国内重疾险分析论文

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【摘要】重疾险定义的出台是我国第一个行业规范性操作指南，它不仅有利于消费者深入了解重大疾病险产品，也有利于我国积累重疾保险的经验数据，更能使罹患重大疾病的被保险人得到保险保障和人道关怀，对发展我国保险事业具有积极的意义。

【关键词】重疾险重疾险定义重疾险保障功能

2007年4月3日，中国保险行业协会在北京召开新闻会，引起广泛关注和诸多争议的重大疾病保险的疾病定义终于敲定,从4月3日起,中国保险行业开始执行统一的重大疾病保险疾病定义及《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，这是我国针对重大疾病保险建立的第一个行业规范性操作指南。至此,我国成为英国﹑新加坡﹑马来西亚后第四个制订并使用行业统一重疾定义的国家。

一、重疾险的起源

重疾险是重大疾病险的简称,1983年在南非问世,其根本宗旨是为了给疾情严重,花费巨大的疾病治疗提供经济支持，最先由外科医生马里优斯·巴纳德提出,起因是当他看到许多病人在实施了心脏移植手术或其他重大手术被救活后,却因承担大量债务使生活陷入困境,因而无力维持后续康复治疗而再度面临生命危险,随后他与南非一家保险公司合伙开发了重疾保险，此后重大疾病保险被陆续引入英国、加拿大、澳大利亚、东南亚等国家和地区,并得到迅速发展。

重大疾病险对于那些社会保障体系还不完善的国家显得尤为重要,它不仅能够帮助被保险人支付高昂的重疾治疗费用,即使是在社会治疗体系比较成熟完善的国家,重大疾病保险对社会医疗保险保障也可起到很好的补充作用,因而逐步得到广泛认可和肯定,市场潜力巨大。

二、我国重疾险定义的出台

1995年,我国内地引入重大疾病保险，随着其保障范围逐渐扩大,保障功能日趋完美,已发展成为人身保险市场上重要的保障型产品，但随后实施过程中问题也逐渐显露出来,其原因是大多国内保险公司对产品的设计都是“各自为政”,而对于赔付标准和原则大部分移植的是国外数据,造成重疾险产品定义混乱,订立赔付标准不符合我国临床医学标准,并由此引发一系列争议，如2006年2月,深圳6名重疾险投保人以“没有履行如实告知义务”为由告状某知名保险公司,要求撤销合同,全额退保,引起消费者对保险行业的信用危机,不久之后又有25名投保人再次状告该保险公司,集体要求退保，由此,制定统一的重疾险行业标准已势在必行。

为了保证重大疾病保险中的疾病定义与医学发展紧密衔接.减少各保险公司独自操作带来的争议,也为了便于消费者比较和选择该险种,2006年4月,中国保险行业协会专门成立了重大疾病定义办公室，经过了一年的努力,2007年4月3日，中国医师协会和中国保险行业协会正式对外公布了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称《规范》）。《规范》要求，各保险公司启用行业统一的重大疾病定义，按行业相关规定开发和管理重疾险产品，并要求8月1日后市场销售的所有重疾险产品必须遵照新定义使用行业统一的重疾定义。一方面，有利于消费者深入了解重大疾病保险产品，保护消费者权益；另一方面，有利于我国自行积累重大疾病保险的经验数据，着手解决长期困扰我国健康保险发展的数据难题，促进重疾险产品健康发展。

三、制定重疾险定义必须考虑的因素

保险合同关于重疾险的定义与定价基础是相对等的,保险公司必须对重大疾病作出明确规定,才可能在发生保险理赔时,保持保险公司与客户之间具有公平一致的判定标准,从而才能真正保障被保险人利益,最大程度维护保险人的诚信。因此，规定重疾险定义必须考虑的因素有:

1﹑重大疾病定义必须依据现代医学的科学定义。重大疾病保险所定义的“重疾”指的是严重的、可能造成死亡的、显著加速生存者提前死亡的,直接影响生存工作能力和生活能力的疾病,这些疾病可能导致死亡,或在死亡之前的某个生理过程中体现，因此,重大疾病保险和健康险有本质区别,这是重疾险设计初衷。

2﹑重疾险是以经济救助为宗旨。重疾险的目的是帮助那些因罹患重大疾病而使经济陷入困境或无力支付后续治疗费用的病人支付高昂的重疾治疗费用,使他们得到充分的治疗,获得生存下去的希望。

3﹑重大疾病的定价基础。重大疾病的定价基础是重大疾病的风险发生率,而该风险发生率的确定必须与合同中规定的重大疾病的定义及其限定条件相对应,必须客观、明确，避免主观性的模糊概念并具有明确的可操作性。重疾险风险发生率的确定是对符合重疾定义及其限定条件的重大病疾的实际赔付的长期数理统计和科学计算而得到。

4﹑便于消费者准确了解产品。我国重大疾病保险是在起步阶段,但其产品形态和保障功能与国外重疾险发展成熟国家非常相似,它包括重疾险所涵盖的重疾定义，重疾种类和限定范围,使重疾险中疾病定义与医学发展紧密衔接,减少了保险公司独自操作带来的差异,便于消费者准确深入了解该产品,使得重大疾病保险在我国逐步得到人们的认可和肯定。

四、重疾险定义及保险功能

1、重疾险定义。重大疾病保险是当被保险人在保险期间内发生保险合同约定的疾病,并达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时,给付保险金的健康保险产品，其目的是为病情严重、药费巨大的疾病治疗提供经济支持。重大疾病保险产品是健康保险中疾病保险产品的一种,该保险产品只有在被保险人发生符合重疾险定义的风险事故时,保险人才履行给付保险金义务。重疾险所承保的必须是真正“重大的”、能够明显地影响寿命和生活方式的疾病。这也是为什么在“重大”疾病定义中加入了一些限定条件，甚至除外责任。例如在临床医学中，一系列的症状和检查结果如果符合某种疾病的诊断标准就可做出临床诊断，但是，某种疾病处于不同的阶段，其对整个身体的影响可能截然不同。如部分原位癌，虽然也称为“癌”，但它的治疗和预后与其他阶段的恶性肿瘤大为不同，大部分均可临床治愈，必须能真正体现重大疾病保险的宗旨与意图，合同中的重大疾病必然不同于临床的诊断，必须能真正体现重大疾病保险的“重大”，被保险人因此而得到的补偿才是合理的、公平的、有依据的。

2、重疾险保障条件。重疾险保障的“重大疾病”要满足两个条件:一是治疗药费巨大,此疾病需要进行较为复杂的药物或手术治疗,需要患者支付高昂的医疗费用;二是病情严重,会在较长一段时间内影响到患者及其家庭正常的工作与生活。

3﹑重疾险保障功能。重疾险保障功能有两个方面,一是为被保险人支付因疾病,疾病状态或手术治疗所花费的高额医疗费用;二是为被保险人提供经济保障,尽可能减少或避免被保险人家庭经济困难,以维持其正常生活和后续治疗。

4﹑重疾险保险金给付判定标准。从重疾险的起源、目的和它所承担的主要保险责任来看,重疾险保险金给付的判断标准为被保险人在保险期间内是否发生合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术,与被保险人发生的其他医疗费用无直接关系。

5﹑重疾险对“重疾”种类明确规定。此次由中国保险行业协会与中国医师协会合作,根据成年人重大疾病保险的特点,对我国重大疾病保险产品中最常见的25种疾病作了明确表述和统一规定。这25种产品所包括的都是一些对我国人群威胁较大的疾病，如癌症、心脏病、中风等。

6、重疾险确定六种必保疾病。为何6种疾病必保？因为在重疾险所保障的多种疾病中,发生率和理赔率较高的疾病主要集中在6种,这些疾病对重疾险产品价格影响最大。因此为了保护消费者权益,充分发挥重疾险的保障功能，本次特别规定重疾险保障范围必须包括25种疾病中发生率最高的6种疾病——恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）、重大器官移植手术或造血干细胞移植术、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；《规范》范围内的其他疾病，保险公司也可以选择使用，但必须符合此次统一的定义要求。

五﹑规划重疾险的理由

1、重疾险是一张保活的保单。重大疾病保险,是一张保活的保单,它的生效并不在于生命的终止,相反地,它与被保险人站在同一个阵线，共同对抗病魔，当被保险人不幸罹患重大疾病时,只要凭籍医师诊断书及相关文件就可以申请理赔,被保险人可以利用这笔理赔金,得到最有利的治疗,从而延续宝贵的生命，彻底消除了以往许多消费者认为重疾险“保死不保病”的质疑。

2、保障内容包括了25种对人们威胁较大的疾病，其中6种高危疾病为必保疾病。根据医学资料显示,恶性肿瘤(癌症)﹑脑血管疾病(脑中风﹑瘫痪)、心脏疾病(导致心机梗塞﹑冠状动脉旁路手术)﹑糖尿病(引发肾衰竭)﹑肾炎﹑慢性肾衰竭是现代人群中的高发病和多发病，也是导致死亡的主要原因,据统计，全世界死亡人数中,66%的人死于疾病,30-45岁患重大疾病的机率超过50%.而重大疾病保险正是承保这类发病率高的疾病的。因此,重大疾病保险几乎可以说是一张人人用得到的保单。

3、弥补社会保险的不足。在目前的社会医疗保险体系下,除一部分可以享受基本的医疗保障外，仍有许多部分必须自费，例如指定用药、检查费差额,还有病房费用差额等,这些都是不给付的部分；尤其在医疗科技日新月异的今天许多新的医疗技术或是药品都不在社会保险的给付范围内,当一个人一旦不幸罹患了重大疾病，就意味着必须承担高额的医疗费用，由此而使家庭经济陷入困境，如果再加上失去工作能力,病人的基本生活将立刻面临危机,更不用说是维持后续治疗了，在此种情况下，重大疾病保险的理赔正好可以弥补其不足之处，使被保险人不仅可以获得新生的机会，而且更可以避免家庭经济崩溃，这是目前的社会保险、终身保险、储蓄保险所无法做到的。

虽然重大疾病保险出现不过短短20年，但在很多国家发展迅速，也深受居民欢迎。从其起源看，重疾险从诞生的第一天起就是为了借助商业保险的力量来实现人道保障和关怀，在后来各国的实践中，这一目的也从来没有丧失过，这一险种在作为社会医疗保障体系补充以及在重病患者的经济救助方面发挥了突出的作用。

重疾险定义的标准化有助于实现其初衷。但是，依然还有许多问题等着我们。重疾险说到底是个商业保险，市场会有什么反应，市场会用什么方式来接受这一规范，最终将决定投保人能否得到真正的保障以及保险人能否真正履行自己的保险义务。