保险公司数据治理方案

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摘要：保险公司数据失真是阻挠现代保险业发展所存在的一个突出问题，严重影响保险公司经营管理，影响到保险业的健康、稳定、持续发展。同时由于此问题产生的时间长、范围广，影响力大，很难在短时间内得到有效的根治，因此，研究保险公司数据治理方案，提高保险公司数据真实性，是化解经营风险，促进行业健康发展的重要课题。

关键词：保险公司；数据治理

一、目的及背景

现代保险制度的起源可以追溯到14世纪80年代，我国保险行业迅速发展从1929年开始。尤其是21世纪，我国保险行业更是蒸蒸日上，我国人民每年投入的保费迅速增加，甚至超过了同一时期国内GDP的增长。由此可见我国的保险行业已成为我国经济发展的一股中坚力量。与此同时，由于受粗放式经营管理的影响，保险公司的业务、财务数据不真实的问题非常突出，已经影响到保险业的持续、健康发展。目前，数据不真实问题在国内保险业普遍存在，它的存在已严重影响到保险公司正常经营，但由于体制、机制以及历史原因导致其短期内难以得到有效根治。2008年保监会制定下发了《中国保监会关于进一步规范财产保险市场秩序工作方案》（保监发〔2008〕70号），这是保险业规范市场秩序，防范化解风险，营造一个公平、规范、有序竞争的保险市场的划时代文件。70号文的出台，标志着保险业前期的粗放式经营阶段已经结束，保险经营进入一个全新阶段。同时，从2009年开始，中国保险监督委员会开始组织对于保险公司业务数据真实性是否真实的检查工作。这项工作自开展至今已连续进行三次，不仅是针对保险公司业务财务数据是否真实，还调查了保险公司财务数据管理制度是否健全、是否符合规定、是否有效，由此来了解保险公司财务业务数据管理制度是否能够执行与是否有违规现象。2012年保监会下发了《关于进一步加大力度规范财产保险市场秩序有关问题的通知》（保监发〔2012〕39号），加大了对破坏保险资源、扰乱保险市场秩序、侵蚀行业可持续发展等行为的监管处罚力度。这些均表明，规范财产保险市场秩序，治理数据不真实问题，切实防范化解风险已成为当前监管重点。保险公司发展战略的出台都是建立在对行业、公司经营数据分析研判的基础上，数据质量的高低、数据真实与否将直接影响公司决策的正确性。因此研究治理方案是公司当前的重要课题之一。

二、数据失真的表现形式

广义的数据涉及保险公司经营的各个领域，因此数据不真实问题也相应涉及保险公司财务、承保、理赔、销售、综合及电子信息系统等全流程，结合外部监管检查以及公司内部检查，数据不真实主要表现形式有：保费数据失真：如通过虚挂应收保费、虚假批退、撕单埋单、阴阳单，减少入账的实收保费。在70号文出台前，公司存在大量的应收保费，这些应收保费绝大多数都是被保险人或投保人已缴款，而被业务员或机构将资金挪作他用；或者对已经生效的保单虚假批退，挪用保费等。虚列中介业务：在中介渠道的列支上存在大量的不真实现象，如将直销业务挂为专业、兼业或个人的；开发没有资质的个人或者不符合要求的机构作为，像其支付费用，或经过其他渠道把支出费用记为成本费用等。虚列营业费用：出于规避个税，或手续费超过协议比例等，一些费用只能通过列支营业费用方式解决，主要表现为使用虚假发票或虚假报销事项的等。虚假赔案、虚列理赔费用：为了一些利益，保险公司利用制作假赔案，虚列理赔费用等手段，骗取资金。或者在年末为了达到跨年调整利润的目的，人为控制赔款的支付及入账时间。其它：诸如不足额提取准备金、小金库、账外账、虚假人力成本、虚列工资薪金以及向保险监管机构提供虚假的报告、报表或资料等其他虚假行为。

三、方案及建议

保险公司依法合规经营，从销售、承保、理赔、财务和综合管理等各层面完善公司内控体系建设。（一）销售方面。一是制定销售管理办法实施细则，规范公司各类销售行为。销售管理部、计财部和业务部门应共同制定销售管理办法，打造一个法律关系明确、管理责任清晰、权利义务对等、合法规范、渠道多元化和充满活力的保险销售新体系和新团队。在销售费用，人员日常管理、管理流程和管控原则等方面明确并加大对销售人员误导销售、私挪保费、虚挂业绩等违规销售行为的处罚力度。二是在制定考核政策和费用政策时应注重差异化。可以以效益为目的，建立或者修缮保险公司的绩效考核制度与费用制度。减少现有考核制度中保费规模的比重，同时增加效益指标的比重与合规指标的比重。使新的考核制度以注重效益为标准，这样的考核机制对于减少分支机构作假的现象有利。为了减少各个分支机构存在套取现金的现象，在分支机构的费用政策这一块，可以给予其特殊的待遇，比如费用“弹性化”，让分支在实际经营时可以根据需求控制自己的支出和流向。针对分支机构较为优质的业务和渠道，可以根据实际情况增加相对的业务推动费和一些用于公关的费用。同时也得加强管理内部审计，加大力度对其进行检查，可以通过同级之间相互检查、上下级之间互相监督、随时随机抽样检查等方式以做到加大对内部审计的检查。三是加强中介管理。要求各分支机构要详细了解合作中介机构的业务规模，业务来源和中介费用去向，确保做到心中有数，有底可查。上收中介合作审批和监管权限，严格按照上报的具体情况执行，一旦发现业务来源有偏差，应立即检查并整改。在中介费用上，严格执行监管部门和总公司的费用比列，对于超预算部分，及时上报上级主管部门，在业务情况真实和监管部门允许范围之内，可根据实际需要，给予一定的差异化补贴费用。在政策和费用方面加大对分支机构直销业务的支持力度，保证直销业务的发展，这既有利于公司长期稳健发展，又可以降低虚挂中介业务发生的概率。四是加强对远程出单点的管理，防止虚挂中介业务。当前监管部门已推出了中介“IC卡”管理制度，力求通过信息技术手段防止虚挂中介业务、虚开中介发票等违法、违规行为的发生，确保数据的真实性。五是加大电销、网销发展力度，条件成熟的情况下，可考虑成立专属销售公司，不断拓宽销售渠道，确保保险销售专业化、职业化，真正做到中介业务来源真实、数据准确。（二）承保方面。一是加强批改、注销和退保（批注退）管理，制定责任追究处罚制度，加强“批注退”权限的管理、发生“批注退”业务必须上传批改申请及相关证明资料报核保人审核、对批退资金支付账户做出明确要求，责任到人，严禁在资料不齐全或手续不符合要求时先行退保，防止非正常退保的发生。二是推行全险种“见费出单”和手续费“跟单”制度，防止虚挂应收保费。目前各地区对见费出单的具体险种和要求差异较大，除车险市场能较好地执行见费出单制度外，其他险种如企财险，工程险等仍允许分期付款或是其他付款方式的，易导致虚挂应收保费现象的发生。建议公司应对非车险业务逐单进行售后回访，使用保单签收回执单，由被保险人签章后返还公司保存，防止阴阳单等违规现象的发生。三是加强对出单和核保岗位的考核。防止因出单员和核保人员的工作失误或对政策理解偏差而导致多收或少收保费的现象发生。定期由上级部门对出单员和核保人员进行业务技能培训和考核，每月对出单质量进行现场或是系统检查，对于录单错误率较高或是技能考核未达标的人员给予处罚或辞退。严格执行总分公司制定的投保资料规范管理办法和实施细则，对于资料不全的，要求限时补传到业务影像系统，从源头上保证数据的真实性。（三）理赔方面。一是加强理赔人员尤其是查勘、定损人员管理，实行理赔岗位轮换制。查勘、定损人员素质的高低、职业道德的好坏直接影响赔案的质量，数据真实性问题中虚假赔案的产生基本上都与之有直接关系。建议必须坚持双人查勘、定损，同时分时实行岗位轮岗；严格界定定损标准；超标准额度的定损，必须要有分管理赔工作的领导参加；务必做到每案有照片，损失部位、换件材料有照片、有实物，无论赔案大小都必须附有整个事故全貌、局部损失照片，凡无照片的个案，核损人员不予受理并形成制度；推行“高薪养廉”。适当提高理赔人员薪酬待遇，确保薪酬水平处于行业平均水平甚至高于行业平均水平，增强理赔人员对公司的归属感和认可度；同时应加强对定损人员的爱岗敬业、服务意识和廉洁从业教育，提高其政治素质，增强员工的“免疫力”，积极引导员工树立高尚的职业道德，做到遵法、学法、守法、依法办事。同时对发生不良行为的应及时予以警告，调离甚至开除，情节严重的应依法追究其法律责任。二是强化第一现场查勘率考核。未及时进行第一现场勘查，易给骗赔者提供作案空间，同时易引起理赔纠纷。因为事故车辆现场的痕迹、标的事故部位、状况等，既是分析事故原因、确定事故程度、种类及责任归属的重要依据，也是解决理赔诉讼案的有力证据。进一步提高事故第一现场查勘率，掌握事故现场情况第一手资料，不仅有利于明辨事故责任、公正理赔，更有利于识破事故中隐藏的虚假赔案，各级机构应将第一现场查勘率做重要的指标进行考核，并与查勘人员的薪酬挂钩，同时应加大回访跟踪力度，确保第一现场查勘数据的真实性，真正使第一现场查勘落到实处。三是加强赔款支付管理，严禁将赔款支付给修理厂或人，防止虚假赔款的发生。应规范赔款支付，严格依照监管的要求，实行零现金支付，并将赔款支付到与被保险人、道路交通事故受害人等符合法律规定的人员名称相一致的银行账户。四是建立查勘督察制度，防止虚假赔案的发生。加强与公、检、法合作，实行综合治理。各级机构应设立案件查勘督查制度，积极主动与公、检、法联系、合作。会同当地公安等部门联合办案，取得第一手资料，对堵塞骗赔行为是一条重要途径。加强对伤人案件特别是重特大伤亡案件的调查取证，对伤残鉴定、医药费监管、被抚养人情况的调查,保险公司要做到了提前介入。（四）财务方面。首先是要废除费用定额管理这一制度。这个制度可以说是保险行业数据不真实的源头。许多保险公司都有在费用定额范围之内使用符合法律规定的发票向公司报销费用来套取现金。在许多报销的项目里，只有一部分是真实的费用，还有一部分费用属于虚假经济事项。所以，取消定额管理制度，发票一律按照实际销售和支出项目开出，在这个过程中加强控制，这样可以确保财务数据的真实性。然后再对省级的分公司的财务加强监督与管理，对其财务进行集中管理，包括资金、支付的管理。务必在各分公司支付时进行严格监督，对其每一笔费用进行严格检查，从而使分公司能够严格遵守与执行财务管理制度。最后使预算更精确从而防止出现预算不足，也能够使由于预算不足而产生的用其他费用填补预算不足这一现象得以解决，避免出现“拆东墙补西墙”在一定程度上也能使财务数据更真实。

参考文献

［1］郭捷.新形势下汽车保险理赔减损策略［J］.汽车实用技术,2017（9）.

［2］金乐.浅谈保险企业会计信息失真的原因及对策研究［J］.现代经济信息,2011（20）.

作者:董才 单位:对外经济贸易大学保险学院