商业健康保险精准扶贫调查报告

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摘要：党的十八大以来，以习为核心的党中央，以高度的政治感、使命感和责任感，把扶贫开发工作提升至治国理政的新高度，把扶贫开发作为实现第一个百年奋斗目标的重点工作，以前所未有的高度和力度大力推进脱贫攻坚战略。中国人寿青海省分公司结合欠发达地区特点，将政策性医疗保险和商业健康保险相结合，实现多层次的医疗保障体系。在助力全面建成小康社会，打赢脱贫攻坚战的过程中起到重要作用。

关键词：精准扶贫;城乡居民;健康保险

党的十八大以来，脱贫攻坚成为我国全面建成小康社会的底线任务和标志性指标。五年来，在以习为核心的党中央的正确领导下，我国扶贫取得举世瞩目的成就，六千多万贫困人口稳定脱贫，贫困发生率从10.2%下降到4%以下。2015年11月，中共中央、国务院颁布《中共中央国务院关于打赢脱贫攻坚战的决定》，提出金融支持脱贫攻坚的一揽子政策，明确要求：“要开展医疗保险和医疗救助脱贫，努力防止因病致贫、因病返贫”。保险作为金融体系的重要支柱，作为扶危济困的行业，在减少因灾因病返贫致贫、优化扶贫资源配置、促进贫困地区产业发展方面有独特优势。2012年12月以来，中国人寿青海省分公司积极参与城乡居民大病等政策性医疗保险，充分发挥商业保险精准扶贫的职能作用，效果明显。

一、商业健康保险在扶贫攻坚中的重要作用

国家提出的精准扶贫政策，以每年脱贫1300万人以上的成就，被誉为“最伟大的故事”。精准扶贫是新时期扶贫工作的战略选择，是对以往扶贫工作的改进与发展，其要求通过“贫困县→贫困村→贫困户→贫困者”的层层深入，以达到“扶贫对象精准、项目安排精准、资金使用精准、措施到户精准、因村派人精准、脱贫成效精准”的目标。党的报告指出：“人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志。要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务”；在全国卫生与健康大会上，强调，要把人民健康放在优先发展的战略地位，普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业为重点，加快推进健康中国建设，全方位、全周期保障人民健康，为实现“两个一百年”奋斗目标、实现中华民族伟大复兴的中国梦打下坚实健康基础；国务院下发了《关于促进健康服务业发展的若干意见》。从现在到2020年，是全面建成小康社会的决胜期。随着“健康中国”战略的实施，健康保险将成为政府加强和创新社会治理的重要手段，在保障和改善民生、助力脱贫攻坚等方面发挥更加重要的作用，具有广阔的发展空间。《中共中央国务院关于打赢脱贫攻坚战的决定》中明确要求：“要开展医疗保险和医疗救助脱贫，努力防止因病致贫、因病返贫”。2016年5月，中国保监会与国务院扶贫办联合印发了《关于做好保险业助推脱贫攻坚工作的意见》，明确提出了坚持定向、精准、特惠、创新的原则，创新保险扶贫体制机制，建立与国家脱贫攻坚战相适应的保险服务体制机制，对保险业做好扶贫开发工作提供了科学指南和理论遵循。保险的本质是互帮互助、扶危济困，与精准扶贫具有天然的内在联系，参与扶贫开发具有独特的机制优势。保险最基本的职能正是在大范围人群中转嫁个人风险，为发生不幸事件的个体提供经济补偿，保险本身即具有精准性，这恰恰与“精准扶贫”的扶贫攻坚要求高度吻合，而商业保险立足保险公司业务特点，依托专业和规模优势，将健康险作为攻坚扶贫主战场，在精准扶贫工作中起到至关重要的作用：（一）以政策性健康险为基础，开创扶贫攻坚新思路。城乡居民基本医疗保障制度是“健康中国”战略下的一项惠民政策，是我国多层次社会保障体系中最基本的医疗保障制度。城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）是对基本医疗保障制度的拓展和延伸，在基本医疗保险报销的基础上，对个人负担的部分再给予一定比例报销。城乡居民大病保险制度是保障和改善民生的重大举措，已经成为中国特色医疗保险体系的重要组成部分，是缓解城乡居民因病致贫、因病返贫，助力精准扶贫的有效手段,是用“中国式”智慧解决医改这个世界性难题的重大理论和实践创新。按照“定向、精准、特惠、创新”的扶贫原则，通过定向致贫重灾区、精准对接贫困户、贫困建档人群保费优惠以及服务内容创新等方式，切实发挥大病保险的兜底保障作用。惠泽人民的医疗保险政策与商业保险公司专业化的服务相结合，极大程度上实现了人民“病有所医”的美好心愿，彰显了社会主义制度的优越性，也巩固了党的执政能力和地位，同时在均衡医疗资源、平衡医患权益方面，也起到了“助推器”的作用。（二）以商业补充健康险产品为助力，拓展扶贫攻坚新举措。中国人寿紧紧发挥主营业务特点和网点优势，不断扩大保险供给，丰富、创新扶贫举措。2016年以来，根据建档立卡贫困户和特定贫困人群的保险需求，在开展政保业务经验的基础上，公司先后开发了针对农村低保户、五保户和孤儿群体的“国寿附加两保一孤团体重大疾病保险”、“国寿附加扶贫意外费用补偿团体医疗保险”等一系列扶贫保险产品，逐渐形成了“扶贫保”系列扶贫专属产品，全面覆盖人身意外、意外医疗、重大疾病及大病补充等，有力地满足了贫困人口的保险保障需求，顺应了供给侧改革背景下保险扶贫的发展方向，提高了保险扶贫的针对性和精准性。

二、青海省商业健康保险扶贫工作基本情况

2016年11月，中央扶贫开发工作会议后，青海省委专题召开了扶贫开发工作会议，并制定出台了一系列打赢脱贫攻坚战的实施意见，全面提出了“四年集中攻坚，一年巩固提升”。为贯彻落实中央和省委、省政府的决策部署，切实把脱贫攻坚摆在头等大事,放在第一民生工程的地位上，省委、省政府出台了《关于打赢脱贫攻坚战提前实现整体脱贫的实施意见》。制定了发展产业、易地搬迁、资产收益、转移就业、医疗保障和救助、发展教育、生态保护、低保兜底等“八个一批”脱贫攻坚行动计划，以及交通、水利、电力、医疗卫生、科技、通信、金融、文化惠民、电商和市场体系建设、农牧民危旧房改造等十个行业扶贫专项方案，形成了“1+8+10”脱贫攻坚政策体系，进一步细化了精准扶贫、精准脱贫的实现路径。在医疗保障和救助方面，青海省卫生计生委与省扶贫开发局召开健康扶贫工作协同推进会，对青海省地方病、传染病、高原病、慢性病这四类疾病患者予以精准扶贫和专项救助，进一步加大健康扶贫的工作力度。省人力资源和社会保障厅出台政策，调整城乡居民大病医疗保险报销政策，提高了贫困人口的医疗待遇保障，向贫困人口进行大幅倾斜，真正做到了贫困人口“看得起病、看得好病、看得上病、少生病”，防止“因病致贫、因病返贫”的发生。通过一整套强有力的“组合拳”，为打赢脱贫攻坚战提供了坚实的政策保障。（一）大力推动大病保险，有效遏制因病致贫、返贫。为做好城乡居民医疗保险工作，提升服务质量，青海省政府积极探索与商业保险公司共同合作的形式，切实做好民生工程。2012年9月，省长办公会通过《青海省扩大城乡居民大病医疗保险实施方案（暂行）》，确定城乡居民大病保险采用“政府主导、商业运作”模式，实行省级统筹，12月1日正式启动大病保险工作，在全国实现两个“率先”，即率先在全省范围内开展了城乡居民大病保险工作，率先实现将大病保险省级统筹模式。经过公开招标，中国人寿青海省分公司承办海南州、黄南州、果洛州及西宁市城乡居民大病保险服务工作，人保财险承办海东市和海西、海北、玉树州城乡居民大病保险服务工作。大病保险工作政策性强、牵扯面广、关注度高，开展大病保险在国内尚属首例，既没有可借鉴的历史经验，也无现实可遵循的实例，青海作为全国第一个先行启动的省份，对全国的大病保险工作具有很强的示范作用，也给公司管理带来巨大的压力和挑战。中国人寿青海省分公司高度重视，站在“讲政治、顾大局、负责任”的高度，将此作为一项政治任务、战略业务来抓，提出立足省情、探索创新，将大病保险业务做成国寿系统模板的目标，探索出一套符合青海省大病保险业务运行模式。公司成立了一把手任组长，负总责的大病保险工作领导小组，分管的领导任副组长，具体抓，并成立了健康保险事业部，具体负责大病保险管理工作。与此同时，在省会西宁成立了省医疗保险管理服务中心，实现业务省级集中审核、专业化管理；在城区10家大型定点医疗机构以及大病医疗保险管理服务中心和县级公司设立了大病医疗保险服务窗口，利用现有的大病医疗保险信息系统，实现参保参合群众在定点医疗机构与基本医保即时结算，形成了省、市、县完整的三级管理机构、服务队伍。大病保险政策实施五年多来，中国人寿青海省分公司累计承保中标地区城乡居民1336.71万人，年均承保222.79万人，并为12.3万人（次）提供大病保险结报服务，累计支付大病保险医疗费用64387.33万元。城乡居民大病患者住院费用报销比例达70%以上，建档立卡贫困人口大病患者住院费用报销比例达90%，个人自付比例较开展大病业务开展前下降16%，中标地区“三州一市”3497名贫困人口已享受倾斜政策，大病结报费用共计1477.67万元，切实解决了贫困人口患者“因病返贫、因病致贫”的民生难点,有病也扛着的老百姓如今敢去医院看病了，人民群众的获得感和幸福感不断增强。例如某藏族老人是达日县莫坝乡萨尔根村五社的建档立卡贫困户，膝下无儿无女，夫妻二人相依为命，靠政府发放的低保金和帮助别人放牧生活。2015年8月23日，由于一场大火将老人烧伤，经过26天的治疗，共花费411400.12元。按规定基本医保最高报销10万元，民政部门为其补助了5万多元。达日县大病保险工作人员在老人出院后第一时间收集病案资料，及时为她报销大病医疗费用242748.7元。老人的老伴拉着工作人员的手老泪纵横地说：“瓜真切！瓜真切！”（藏语意思：谢谢！）（二）积极探索扶贫小额健康险，实现精准健康保障。为扎实推进西宁市精准扶贫、精准脱贫，探索和创新保险扶贫的有效方式，发挥商业保险在助力脱贫攻坚工作方面的良好作用，确保保险扶贫工作取得实实在在的成效，西宁市2016年实施了精准扶贫“健康保”保险项目。2016年，中国人寿保险股份有限公司青海省分公司成功中标精准扶贫“健康保”保险项目。该项目安排了11011.78万元专项资金，为西宁市71881名建档立卡贫困人口提供综合保险，对意外伤害、身故、住院补充医疗实行保险全覆盖；为19332名女性提供女性安康保险，实际参保总金额1011.78万元。对西宁市建档立卡贫困户中的育龄妇女实行多发妇科癌症保险全覆盖，着力解决因意外事故、因病致贫返贫问题。截至2017年底，西宁市精准扶贫“健康保”保险项目共处理赔付案件9316件，赔付金额672.18万元。“健康保”项目的实施，减轻了贫困户的医疗负担，有效地解决了因意外事故、因病致贫返贫的问题，实现了西宁市建档立卡户贫困人口住院医疗费政策内个人自负部分的全兜底，体现了党和政府对于广大贫困户的关心和关爱。为深入贯彻落实各级政府文件精神，将“精准扶贫工作”做实做好，切实解决贫困人口的保险保障问题，为贫困人口提供优质服务。在开展“健康保”工作过程中，组成“健康保”服务团队，在青海省组织的万名干部下基层活动中，派出员工积极协调各乡镇做好“健康保”的宣传、保险服务卡的发放、理赔流程的讲解、理赔案件的收集以及参保对象的咨询工作。根据《西宁市精准扶贫“健康保”保险项目执行手册》的相关要求，熟练掌握保障内容、理赔流程和对接要素，并与乡政府联合开展项目培训，从而使“健康保”项目宣传深入到每一个扶贫户家庭。中国人寿用“客户至上”的精细服务，温暖了贫困客户的心，得到了各地政府及贫困家庭的一致好评。农民日报、西海都市报等媒体多次对我公司优质的“健康保”服务进行宣传报道。

三、青海省商业保险扶贫存在的问题

青海省海拔高、环境艰苦、高原病多、医疗成本高、服务半径大、病程周期长,贫困具有区域性、综合性的特征。主要表现在六个方面：一是贫困面积广。全省98%地区属于国家连片特困地区。藏区连片特困地区六州全覆盖。二是贫困发生率高。全省贫困村1622个，占行政村总数的40%；“两线合一”（扶贫标准和低保标准）建档立卡贫困人口52万，贫困发生率为13.2%，高于全国7.5个百分点。三是贫困程度深。大多数贫困人口居住在东部浅脑山区和高原高寒牧区，气候高寒干旱，生态脆弱，基础设施建设滞后，社会发育程度低，产业结构单一，增收难度大。四是脱贫成本高。贫困人口分布呈小集聚、大分散的特点，扶贫战线长；贫困地区基础设施落后，公共服务水平低，资金投入需求量大。五是致贫原因复杂。贫困人口致贫因素复杂多样且交织叠加，主要致贫因素中因病、因残、缺劳力、缺乏技能占比达55.4%。六是返贫压力大。全省农村牧区贫困与非贫困界限不明显，贫困地区资源禀赋差，抵御自然灾害和市场风险能力弱，贫困群众稳定脱贫难度大。

四、商业健康保险扶贫工作政策建议

（一）探索健康保险扶贫政策优化途径。一是探索针对贫困患者的医保政策优化途径。目前全省大病保险对于建档立卡贫困人口实行政策倾斜，将起付线由5000元降低为3000元，但是仅仅依托起付线降低的倾斜政策，并不能从根本上解决贫困人口的就医压力。根据全省医保扶贫现状，建议通过起付线降低与起付线累加的形式相结合，给予贫困患者更加优惠的起付线政策。二是探索关注脱贫患者的扶贫成果途径。目前全省医保政策实行“脱贫脱政策”，即已脱贫的患者不再享受大病保险倾斜政策。但是由于刚脱贫的贫困户经济承受能力仍处于较为脆弱的程度，一旦发生大病，极大程度上会导致再次因病返贫。因此如何保障脱贫人员的就医问题，防止已脱贫人员因病返贫是一个值得深入探索的问题。（二）探索扶贫专属保险产品多元化创新途径。我国医疗保障制度最初设计原则为“广覆盖，保基本”，而我国社会处于不断发展之中，中国特色社会主义新时代的社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。基于此背景，仅仅依靠社会医疗保险的保障，必然是不充分的。在今后的保险扶贫工作中，商业保险公司需通过政策性健康险业务，将贫困人口的保险需求摸实摸透，发挥公司长期开展医保业务的优势和经验，大力开发推广保障内容涵盖大病补充医疗保险、重大疾病保险、人身意外险、人身意外医疗险及外出务工人员意外险等多元化的商业健康险产品，不断丰富完善扶贫保险保障体系。积极开发适应深度贫困地区的商业补充医疗保险产品，在产品费率上要给予优惠。产品设计做到因地制宜，突出精准、聚焦精准，真正围绕建档立卡贫困人口脱贫来设计产品，提升扶贫攻坚精准度，将商业保险参与精准扶贫工作推向深入。

作者:王兴智 单位:中国人寿保险股份有限公司青海省分公司