医疗险基金长期风险预测

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一、天津市基本医疗保险基金运营现状

“十一五”期间，天津医保事业发展迅速。2008年，天津社保局将原塘沽区、开发区、中央驻津大企业的职工医保纳入全市统筹;2009年，在整合新农合和城镇居民医保的基础上，建立了城乡居民基本医疗保险制度;2010年，建立了与医疗保险制度相衔接的医疗救助制度;2011年又在基本医疗保险的基础上建立了全民意外伤害附加保险制度。在保障水平方面，职工医保待遇封顶线从4.4万元提高到15万元，大额救助封顶线从15万元提高到30万元，门诊特殊病和住院起付线合并，从3000元降低到1700元，社区医院门诊报销比例从55%提高到75%。城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的住院报销比例分别达到80%和60%，百姓医保待遇在全国居较高水平。基金覆盖面的扩大增加了基金缴费总额，而保障水平的提高势必增加基金的预期支出，由于基金缴费率并没有提高，因此基金支出水平的增长明显快于基金收入的增长。2007到2010年，天津市医保基金收入年均增长24%，而支出年均增长40%。支出增长快于收入增长虽然给老百姓带来切实的福利，但却给基金的长期稳定经营带来一定的风险，直接的体现就是基金当期结余的减少和累计结余的缩水。2007年医保基金当期结余12.45亿元，2010年锐减到0.9亿元，累计结余仅够4.7个月的基金支付(全国的平均水平是17.8个月)。按照这样的趋势，基金将很快面临收不抵支的困境。而人口老龄化和医疗费用增长的大趋势必将加速这种危机的到来。在现行政策下，退休人口不必向医保基金缴费，而从医疗开支来讲，老年人的医疗开支又明显高于年轻人，因此，随着全社会老年人口的增多，医保基金将面临无形的压力。医疗费用的增长虽然在近两年得到一定的控制，但是随着医疗技术的提高和物价水平的上涨，医疗费用增长是一个必然的趋势。医保基金支出不断增长，而基金的缴费率具有一定的刚性，不宜频繁变动，因此基金的长期风险控制迫在眉睫。

二、天津市基本医疗保险基金长期风险预测

定量测算基本医疗保险基金的长期风险，需要考虑基金支出和基金收入两个方面。基金支出方面主要涉及参保人平均医疗费用、参保人数、基金报销比例等因素;基金收入主要涉及缴费人数、缴费工资、缴费率和缴费额度等，城乡居民基本医疗保险还涉及政府财政补贴额度。

(一)参保人数和缴费人数测算

2010年天津市户籍人口总数984.85万人，常住人口1299.29万人(数据来源:《天津统计年鉴2011》表3－1)，城镇职工基本医疗保险参保人数470万人，城乡居民基本医疗保险参保人数490万人(数据来源:天津市人力资源与社会保障局)，二者之和占户籍人口总数的97.48%，占常住人口总数的73.89%。由于在本市工作的职工都应参加城镇职工基本医疗保险，而城乡居民基本医疗保险的参保是以户籍为依据的，所以我们分别考虑二者的增长率。假设城镇职工基本医疗保险参保人数按照常住人口1995－2010年平均增长率2.19%增长，城乡居民基本医疗保险参保人数按照户籍人口1995－2010年平均增长率0.64%增长，得到未来20年参保人口的预测值(如表1)。按照《天津市城镇职工基本医疗保险规定》，退休职工不用缴费，用人单位按照职工个人缴费基数之和的9%缴费。用人单位缴费按照下列标准划入个人账户:不满45周岁的职工按照用人单位月人均缴费工资的0.8%划入;年满45周岁的职工按照用人单位月人均缴费工资的1.2%划入;不满70周岁的退休人员按照本市职工月人均缴费工资的3.8%划入;年满70周岁的退休人员按照本市职工月人均缴费工资的4.4%划入。按照国家规定，男性退休年龄为60岁，女性工人退休年龄为50岁，女性干部退休年龄为55岁。根据这些政策中涉及到的年龄门槛，运用联合国《世界人口展望2010》中预测的分性别、分年龄人口比例，可以得出天津城镇职工未来20年内关键年龄段的人口数(假设20岁参加工作，女性退休年龄为55岁)。按照《天津市城乡居民基本医疗保险规定》，学生、儿童筹资标准为每人每年个人缴纳50元、政府补助50元。成年居民筹资标准分为三档，由本人自愿选择，家庭中符合参保条件的成员(不含学生、儿童)应选择同一档次的筹资标准:每人每年560元，其中个人缴纳330元、政府补助230元;每人每年350元，其中个人缴纳160元、政府补助190元;每人每年220元，其中个人缴纳60元、政府补助160元(测算中统一假设为第二档)。重度残疾、享受低保待遇和特殊困难家庭人员以及城镇低收入家庭60周岁以上的老年人，个人不缴费，政府按照220元缴费档次给予全额补助。根据这些政策中涉及到的年龄门槛，运用联合国《世界人口展望2010》中预测的分性别、分年龄人口比例，可以得出天津城乡居民未来20年内关键年龄段的人口数(假设20岁以下为学生、儿童)。考虑到成年人中城镇就业人数大约占到一半，因此对城乡居民中成年人口占比进行相应调整。

(二)缴费工资和缴费总额测算

2010年，天津市城镇就业单位人均劳动报酬51489元，从1995－2010年，年均增长14.85%。考虑到工资增长受很多其它因素影响，我们做三种工资增长率假设，即年均增长12%，年均增长13%和年均增长14.85%，以此作为工资测算的基础，测算城镇职工基本医疗保险2011－2030年的缴费总额。城乡居民按照学生儿童每人缴费100元，成人每人缴费350元，60岁以上老人220元(政府补贴)的缴费规则测算2011－2030年的筹资总额。两项测算值加总如表2。

(三)医疗费用补偿总额测算

根据《中国卫生统计年鉴2011》，天津市2010年门诊病人人均医药费用226.9元，出院病人人均医药费用11718.7元，医疗卫生机构门诊诊疗人次数74971541人次，平均每人5.77次，门诊就诊率住院治疗人数1093004人，住院率8.41%。从1995－2009年全国出院病人人均医药费用年均增长9.51%，全国门诊病人人均医药费用年均增长8.92%，参照这些经验数据以及相关文献资料，我们假设2011－2030年住院和门诊人均医药费用年增长率为10%。假设参保人群的门诊就诊率和住院率保持不变。根据这些数据可测算出2011－2020年门诊医疗费用总额和住院医疗费用总额。按照门诊报销比例60%，住院报销比例70%测算出医疗费用补偿总额如表3。

(四)基本医疗保险基金结余测算

根据三种不同的工资增长率假设，得出基金的收入和支出情况如图1，得出基本医疗保险基金结余状况如图2。从这两个图表中可以看出，当工资保持现在的增长率时，基本医疗保障基金在20年内可以持续保持结余状态;当工资增长率下降到13%，基金会在2026年出现亏损，并且亏损规模逐渐扩大;当工资增长率下降到12%，基金会保持亏损状态。

三、结论与政策建议

对天津市基本医疗保险基金长期风险的预测说明，基金经营的长期风险是存在的，而且对工资增长的敏感程度较高。现行的城镇职工基本医疗保险基金筹资体系是以职工工资为基础的，而城乡居民基本医疗保险筹资体系是定额筹资。这两种筹资机制都对基金的长期稳定存在不利的影响。以职工工资为基础的筹资机制面对人口老龄化的趋势，必然会出现危机，因为缴费的人会越来越少，而享受待遇不缴费的人越来越多，当老龄化发展到一定程度时，现有的缴费率就不再能满足筹资的需要。解决这一问题有以下几种方案可以考虑。第一，以基金的长期平衡为依据重新对基金的缴费率进行精算设计，适当调整缴费率，增加基金结余，以备将来之需。这种方案并不是最佳的方案，因为首先，增加费率会给职工和用人单位带来额外的负担，新费率实施的阻力较大;其次，基金的过多结余也给基金的管理和保值增值带来压力，造成不必要的积压和浪费。第二，增加缴费年限或者退休人员适当缴费，退休人员缴费部分可以由中央或地方政府给予补贴，也可与基本养老保险配合，适当提高基本养老保险的年金给付，用于缴纳基本医疗保险费。增加缴费年限和提高费率一样会面临很大的阻力，不是最优的方案。退休人员缴费并由政府进行补贴可以从根本上应对老龄化问题。第三，开设特种税收用于基本医疗保险。比如设置特种增值税或者对烟草等影响健康的行业和汽车等造成环境污染的企业征收特别税，这样的税收会随着整体经济的增长而增长，而不受老龄化的影响，很多世界卫生组织成员国，都正在进行类似的尝试。城乡居民基本医疗保险的定额缴费缺乏稳定的增长机制，虽然实践中每年都有适当的上调，但是增长模式并不规范。针对这个问题可以考虑如下解决方式。第一，城乡居民的缴费以居民实际收入为基础，按照一定比例征收。城乡居民的收入核算是一个难题，但是国际上也不乏先例，可以参考借鉴。以收入为基础缴费不仅可以建立稳定的筹资增长机制，而且也有利于增加筹资的公平性。第二，设计一套合理的筹资增长机制，比如参照经济增长的某个指标的增速同步增长。这种方案可以应对筹资需求的逐年增加，但在筹资的公平性上不及上一方案。不论建立何种筹资增长机制，加强基金的精算和运营管理都是十分必要的。另外，还应当与基金支出控制相结合，加快支付方式改革，控制医疗费用增长，筹资和支付两个方面的改革协调同步，才能从根本上解决基金长期支付压力的问题。