日本医疗险运作经验启示

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在对传统的劳保与公费医疗保险制度进行改革的几十年间，我国在城镇职工医疗保险制度的建设与发展方面取得了巨大成就，为社会主义市场经济体制改革的深化、满足人民基本的医疗健康需求做出了不可磨灭的贡献。然而，不可否认的是，在现实运营中仍然存在着很多问题：费用过快增长、卫生资源配置不合理、财务负担公平性、对人群期望的反应性等等。不仅如此，在当今世界经济低迷、国内经济发展面临巨大挑战、人口老龄化，慢性病不断增加以及先进昂贵的医疗措施的出现的大背景下，如何筹措到充足资金，满足人们对优质的、可负担的卫生服务的渴求，这需要对我国的城镇职工医疗保险制度进行进一步的反思与变革。虽然，并不存在某种复杂、精细的制度设计在任何条件下都行之有效，但我国的医保制度需要适应目前经济并不发达、人口基数大、老龄化进程加快以及地区差异较大等客观情况。这就需要借鉴其他国家的实践经验，为我国的城镇职工医疗保险的基金运作提供思路。日本的医疗保险以“人人皆健康”为口号，覆盖全体国民。根据世界卫生组织2000年的报告统计，日本国民的健康水平位居世界第一位，卫生筹资的公平性位居8-11位，卫生系统的总体绩效居世界第10位，这些均应当归功于日本的全民医保制度。在1922年，日本就制定了《健康保险法》，宣布开始实施医疗社会保险制度。在当时，这项法案仅适用于雇员10人以上的企业。在这之后，日本又先后制定了针对其他人群的健康保险法案，进一步发展和完善社会医疗保险制度。到今天，按照其具体覆盖人群的不同，日本一共建立了8种社会医疗保险制度：中小企业雇员健康保险、大企业雇员健康保险、企业日工健康保险、船员健康保险、国家公务员健康保险、地方公务员健康保险、私立学校教职员工健康保险以及国民健康保险。

一、日本医疗保险资金的筹措模式

日本社会医疗保险资金的筹措，因覆盖人群的差别而有所区分。其中，中小企业雇员健康保险的基金，是由国库资助、受保人用人单位强制缴纳而形成；大企业（指雇员人数在700名以上的企业）的雇员社会医疗保险资金则主要由雇员和企业双方共同缴纳，并规定了雇主多缴，国库只是酌情资助。这主要是由于相比较中小企业，大企业和雇主的经济实力雄厚，相应的其应当承担更多社会责任；公务员医疗保险基金，是由公务员与用人机构缴纳而成，国库不需拨款资助，而由于公务员用人机构主要是政府机关，因此主要是靠国家预算拨款；国民健康保险基金是以家庭为单位，不在其他同类职域范围类的在职或具有劳动能力的人作为法定参保对象，其家属作为被抚养者加入。其资金主要是靠国库资助，但是国家仍然以“国民健康保险税”的形式向农民、自营者等征收保险费，保险税一般根据投保者的人数、收入、资产和被抚养人数进行计算，并规定了缴税上限。除此之外的其他参保人员则是按照户定额收取保费，以保证及时、可靠的筹集到所需费用。日本政府还规定，对无工作能力、无收入来源、无法交纳保险者，经核实可划为生活保护范围，免交保险费，享受免费医疗。收入低下的农民和自营业者可享受免交一半保险费的待遇。可见，日本的医疗保险基金的负担是多元化的，但是在不同的健康保险制度下，资金的主要负担力量根据客观情况具有十分明显的倾向性。

二、日本社会医疗保险基金的管理

在社会医疗保险制度的建立与不断变革过程中，日本一直都做到了法律先行。无论在二战之前《健康保险法》（1922）、《国民健康保险法》（1938）等等各项健康保险立法的制定，还是战后健康保险和国民健康保险的重建与修订，均是在充分论证的基础上制定了法律，再依据法律作出相应的制度安排。目前，日本已经形成了完善的社会医疗保险法律体系，针对医疗保险基金的筹措、管理以及支付方面的合理安排，充分考虑到了社会各阶层的利益诉求，加上法律的强制性，因而在现实生活中得到极好的贯彻与实施。日本的社会医疗保险体系还有一个重要特点，就是8种不同的健康保险，其负责基金筹措与管理的机构也不同：中小企业、日工、船员的健康保险是由政府直接管理；大企业雇员、地方公务员、国家公务员以及私立学校教职员工的健康保险基金管理机构为各自的互助组合；国民健康保险则是由市町村政府管理。市町村负责征集本地区居民的保险费，以市町村为单位形成基金，各自运营，征缴的保险费越多、患者越少，积累的储备金越多。不过自2003年起，日本政府已经决定有计划地推进都道府县以及市町村国民健康保险的整合，通过广域联合，实现保险运营的稳定。尽管日本的医疗保险体系十分复杂，各类健康保险计划的管理主体并不统一，但是其建立了一套完整的行政管理系统、监督控制机构及专门业务执行机构，而且各部门的职、权、责都有明确的法律规定。各机构配合默契，从而使复杂的医疗保险体系运行有序。

三、日本社会医疗保险基金的支付

在2003年4月，日本对于各项社会医疗保险制度法案进行了修订，统一了各制度下的支付比率，从而避免因为医疗待遇的差异而给个人划上等级的标签。按规定，各参保人的个人支付比例为30%，2岁以下儿童的个人承担比例为20%。除此之外，针对老龄化问题严重、老年人医疗费用较高的问题，日本政府提出要把享受老年人保健制度的对象由原来的70岁每年提高1岁，到2007年提至75岁，并提高个人负担限度额的上限，向高收入老年人征收20%的个人医疗费用负担。待2007年老年人医疗保险的对象提高到75岁以后，从2008年开始再正式转入“老年人医疗制度”，将75岁以上老年人的医疗费单独结算。除此之外，从2003年起，日本开始在82所特定机能医院实施新的医疗保险诊疗报酬方式（DPC）—以诊断群分类为基础的定额支付制度。该支付制度依据国际疾病分类标准和临床处置方式（例如手术），制定了2500个疾病诊断群分类组，对医院每个住院床日的费用支付标准因疾病诊断群分类组的不同而不同，从而达到降低过长的平均住院床日数，抑制医疗费增加的目的。

四、日本医疗保险基金运作的借鉴意义

首先，关于医疗保险缴纳费率方面，我们可以借鉴日本的方式对不同类型及规模的用人单位进行分类，规定不同的缴纳费率与政府的资助比例。用人单位的状况千差万别，有的主要是通过财政拨款，有的主要是靠市场盈利，后者有的生存压力较大，有的经济实力较强。相应的，职工的个人收入状况也与用人单位的状况紧密相关，或高或低。依据不同规模及类型对用工单位进行细分，规定不同的缴纳费率与政府资助比例，有助于增强相对困难企业的参保积极性，增强市场活力，也不会为财政增加过大负担。其次，在医疗服务提供方面，应当适时的引入市场与竞争机制。从医疗保险制度在各国的时间情况来看，国家分配卫生资源并且直接组织和提供医疗服务虽然具有公平性，但是医疗服务的效率并不高。引入市场与竞争机制，将迫使医疗机构提高医疗效率，提升医疗服务质量。第三，关于支付方式中，日本的以诊断群为基础的定额支付制度（DPC）与加拿大的总额预付制，均可以相对有效的控制医疗费用过快增长。我们可以效仿美国的按疾病诊断分类（DRGs）和日本的以诊断群为基础的定额支付制度（DPC）,开发出我国的按疾病种类支付系统。最后，对于政府在基本医疗保险基金运行中的作用，我们应当更加强调政府的管理作用，将管与办分开。应当完善医疗保险以及医疗的基金立法，强调政府的政策制定与监督职能，引入私营化管理，而不是政府大包大揽。