职工医疗险问题及措施综述

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一、城镇职工医疗保险

《中华人民共和国社会保险法》第二十三条，“职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。”职工医疗保险采取基金统筹及个人账户相结合的制度，基本医疗保险费中个人缴纳的全部和单位缴纳的部分划入个人账户；参保职工个人账户的本金和利息为本人所有，只能用于支付本人的门诊医疗费用和住院医疗费用中个人自负部分。单位缴纳划入个人账户后的剩余部分为统筹基金，由医疗保险经办机构集中管理，用于全体参保人员的特殊的医疗服务。

二、城镇职工医疗保险中存在的问题

1.医疗保险的体系不够完善。各地医疗保险经办机构对基本医疗保险和重大疾病医疗补助都规定了支付比例和最高支付额。最高支付限额难以满足重大疾病的参保人员的需要；支付比例的限制，难以调和不同效益水平的企业职工的需要。比如一些效益好的企业并不满足于基本医疗保险支付水平，而一些效益较差的企业难以承担医疗保险费的缴纳。

2.职工医疗保险的参保率较低。在我国，所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。然而，仍有一部分人群尚未参加医疗保险：一是部分私营企业及个体经济组织，往往以经营状况不好、企业亏损等为由，不为职工办理医疗保险。同时，一些诸如个体户、个体手工业、建筑业等经济组织也存在不缴医疗保险的动机。二是下岗失业人员。虽然国家明确规定对于国企的下岗职工有在当地再就业服务中心领取基本生活费的权利，但失业期间缴纳医疗保险费有一定的困难。三是个别企业为逃避缴纳社会保险，与职工契约式拒保。比如，某企业职工应缴纳2000元的保险，单位缴纳部分1500元，职工缴纳部分500元，企业主发放600元现金给职工，与职工打成约定共同拒保。

3.缺乏强有力的监督机构。正是由于缺乏强有力的监督机制，造成职工基本医疗保险在运行过程中存在以下两方面问题：一是定点医院的不良行为。在利益驱动下，部分定点医院故意增加医疗服务，乱开药、滥开药、滥检查等不良现象严重，造成药价虚高、看病难、看病贵。二是经办机构的稽查工作有待加强。有些职工为了骗取不当利益，采取“冒名住院”、“挂床住院”骗取医疗保险金等行为时有发生。

4.医疗保险机构报销周期太长，长期占用患者医疗费且该部分资金孳息数额惊人。虽然有些地方已实现了联网结算，但多数地区仍手工报销，报销周期偏长。医药费高，导致职工不敢看病、看不起病的现象。要么没钱看，要么难报销。

三、解决对策

1.完善城镇医疗保险体系。在完善城镇职工基本医疗保险的基础上，条件好的企业可以参加企业补充医疗保险。经济发展较好的地区可以推行公务员补助医疗保险。商业保险是社会保险的有力补充，鼓励推动商业保险发展，提高职工的抗风险能力。

2.建立和完善对医保及社保部门的监控机制。目前我国已设立了一些监督机构，比如北京医保中心等。这些部门可定期到定点医院及定点药店进行检查，审查医疗基金的使用情况。仅靠这些部门的监督还不够，还应建立由独立的第三方组成的监督机制，并充分发挥公众和媒体的监督力量。同时加强对医保基金的管理，保障统筹基金的支付能力。严格遵循医院的三个标准展开医疗行为，合理检查、合理治病、合理用药、合理收费。对于那些违规用药、违规收费等现象制定出严格的监督管理办法，一旦发现进行严肃处理。

3.加快信息化建设，提高医疗保险业务管理水平。为了能够及时收集和处理医疗保险信息，应当建设覆盖全市、全省乃至全国的医疗保险信息技术支持体系，加快医疗保险信息化的建设步伐，这对改善医疗服务系统的服务、增加医疗工作的透明度、提高政府的决策能力具有十分重要的意义。

4.加大城镇职工医疗保险的扩面力度。对于那些迟迟不参与保险或拒不参保的企业，应当依法采取强制性措施，强制将其纳入医疗保险。制订相应的管理措施，妥善解决在国企改制过程中的下岗失业人员的医疗保险问题。重点关注如何将乡镇企业、民营企业、城镇个体经济组织业主以及自愿参与医疗保险的所有城镇劳动者都参与到医疗保险的收益范围。