医疗保险基金管理策略论文

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摘要:医疗保险基金是群众的“保命钱”。因此，作为医疗保险管理部门应该加大基金征缴的力度，扩大基金征缴的范围，壮大基金规模，加强医疗保险基金管理，确保其安全有效运营，做到平衡收支，确保待遇支付，为构建和谐社会，实现可持续发展服务。

关键词:监督；管理；扩面；保障；待遇；支付

医疗保险基金是保障整个基本医疗保险制度正常运转的基础，事关参保人员的切身利益，是群众的“保命钱”。随着医疗保险覆盖范围的扩大，基金管理使用信息的公开化，如何加强医疗保险基金管理，确保其安全有效运营，已成为当前研究的一个重要课题。加强医疗保险基金管理，当务之急应做好两件事，一是做好外部基金监管，二是加强内部基金控制。通过制定规则、加强监督、信息公开等一系列制约手段来保护参保者的利益，从而为基金管理创造良好的外部环境，以确保基金安全运行。

在医疗保险基金管理的过程中，有效的行政监督将对基金运转方向起到正确的引导作用。《社会保险基金财务制度》中明确规定“劳动保障、财政和审计部门等要定期或不定期地对基金收支和结余情况进行监督检查，发现问题及时纠正，并向政府和基金监督组织报告。”这一规定界定了基金监督的主要部门、基金监督的范围以及基金监督结果的处理过程。

医疗保险制度建立之初，国务院[1998]44号文件就明确提出“统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，以加强对基本医疗保险基金的社会监督”，这项规定体现了基金监管的社会化职能，如何运用好这项职能，对于加强医疗保险基金管理具有深远的意义，因为这种来自于不同群体的基金监督组织可以从不同的角度审视监督医疗保险基金管理使用情况，促使经办部门更全面的管理老百姓的“治病钱”。随着医疗保险覆盖范围的扩大，基金管理使用信息公开化作为参保人员有权了解基金收支动向，监督基金使用，以维护自身的利益，这种合理知情权，要求医疗保险经办部门及时向社会公告基金收支和结余情况，做到基金管理透明化、使用合理化，以便于接受社会监督。因此，笔者认为主要从以下几个方面入手:

一、扩面征缴，不断扩大基金规模

一抓缴费基数的申报稽核，保证缴费基数“应报尽报”，保证基金的合法来源；二抓基金收缴，采取灵活缴费形式，确保基金“应收尽收”，增强基金抗风险能力。要确保扩面征缴数据的真实性，扩面征缴任务制定不合理，尤其是任务指标偏高将可能导致数据虚高而失真，为避免此状况的出现，应着重抓好“两个结合”。一是扩面征缴需结合不同地方实际。各地工农业发展规模不同，经济水平参差不齐，导致医疗保障各险种发展态势不一致，工业发达地区职工医保容易扩面征缴，农业为主地区新农村合作医疗容易扩面征缴，老城镇居民医保容易扩面征缴，而相对来说流动性大，工作不稳定的人群基金征缴的难道就大一些。二是制定扩面征缴任务需结合不同时段的实际，根据情况变化做相应的调整。扩面征缴随时间发展态势当为抛物线形，即早期由于政策了解少，医疗保障险种少，扩面征缴有一定难度；中期，随着政策的广泛宣传，广大民众医保参保意识的增强，扩面征缴相对容易。但是，目前随着医疗保障逐渐走向全覆盖，加上金融危机的负面影响，扩面征缴难度再次加大。

二、加强管理，确保医保基金安全运行

(一)医保基金是“救命钱”，应谨慎科学使用。

城镇职工基本医疗保险基金由用人单位及个人按比例缴纳筹集。基金筹集后，一部分划入个人账户用于门诊治疗，其余部分用于职工住院治疗；城镇居民基本医疗保险基金由各级财政补助和个人分不同情况缴纳筹集，基金筹集后一部分用于居民门诊治疗，其余部分用于居民住院治疗。由此可见，医保基金的总数是有限的，其作用为参保对象出现疾病时用于疾病治疗是“救命钱”，不可以滥用。一定要明白基金必须慎之又慎的使用，保证每一分钱都用在刀刃上，用在人们群众最需要的时候。

(二)加强监察的力度，及时查堵漏洞。

目前由于种种原因，在医疗保险基金的管理上确有骗取医保基金、滥用医保基金现象的存在。当前通过超剂量用药、自行加收费用、不合理检查、将自费项目改为医保内服务项目、造假病历挂床、分解住院等手段骗取医保基金、允许个人账户刷生活用品滥用医保基金等违规现象屡禁不止。因此有关管理部门应该加强监察的力度，注重从源头上及时查堵漏洞，确保保险基金每一分钱的使用都必须做到公正、透明，既不能搞暗箱操作，也不容许有骗保、诈保的现象出现。

(三)用制度规避风险，科学实施监管。

医保基金的管理是整个医疗保险工作的核心问题，实行全民医保后，将有大量高风险人员进入社会统筹，对医保基金支付能力是巨大挑战，最大限度地保证医保基金合理使用，成为顺利推行全民医保工作的关键之一。有无健全的医疗保险基金管理机制，有无人品正、业务熟、作风硬、守规矩的基金管理队伍，能否对医保基金实行有效的监督管理，是医疗保险能否健康运行的关键环节。能否管好、用好、控制好医保基金，从某种意义上说，可能比征缴还难、还重要，“三分征缴、七分管理”，就是精辟的概括。在稳步推进医疗保险健康发展过程中，必须自始至终把基金监督管理作为各项管理的核心和重中之重来抓实抓好抓到位。公务员之家:

(四)明确基金管理要求，保障基金使用安全。

基金管理是手段，实现医疗保障是目的，基金管理部门应该结合国家有关规定，进一步明确管理要求。一是医疗保险基金要纳入财政专户管理，做到专款专用，收支两条线，任何单位和个人不得挤占挪用，任何一级领导都无权乱批条子，不能搞“体外循环”，医疗保险基金只能用于保障参保人员的基本医疗，结余部分除留一定的储备金、周转金外，只能用于购买国债和定期存款，不能用来搞投资、买股票；二是统筹基金要以收定支，量入为出，保证收支平衡；三是医疗保险经办机构的事业经费不能从基金中提取，由各地财政预算解决；四是建立健全基金的预决算制度、财务会计制度和审计制度；五是要设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗方代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，并定期向社会公布基金收支情况，加强社会监督。

三、做到平衡收支，确保待遇支付

在“以收定支、量入为出、收支平衡”的前提下，为了应对医疗保险制度改革的需求和参保者老龄化的趋势，适当提高一定的结余率是必要的。如企业改制期间退休、大龄人员一次性缴费的问题，我市医保基金自2003年以来有一定结余，但此部分结余基本是企业改制预缴的10年医疗保险费，是负责一次性缴费退休人员以后多年的个人账户支出和住院统筹支出，实际每年收支只能保持基本平衡，只是略有结余。

总之，加强医疗保险基金管理的内容是广泛的，它深入到医疗保险经办的每一个环节，在实际工作中，必须放眼全局，把握细节，保障基金不出风险。作为医疗保险经办部门，担负着对医疗保险基金收支、管理和运营的重任，必须从内到外全方位管理好群众的“保命钱”，为医疗保险可持续发展做好“铺路人”，为落实科学发展观，构建和谐社会贡献出全部的力量。