临床药师论文范文10篇

1我国药师工作内涵的变化

20世纪70年代，我国药师的工作内容以药房内业务为主，包括调剂、制剂配制和药品管理等。进入80年代中期，除了调剂、制剂配制和药品管理外，又引入了“临床药学”的概念，要求药师既要了解患者信息，进行处方审核，为患者用药提供指导，又要开展治疗药物监测工作。此外，还要求药师开始提供药品信息管理与服务，创立医院药讯、药学学术期刊，向医疗从业者提供药物相关信息。进入21世纪初，药师的工作内涵又有了进一步扩大，增加了高危药品管理、静脉药物配置、临床药师走向病房、个体化药学服务、专科临床药师和住院药师培训、循证药学研究和药物临床试验等内容。至今，药师的工作除了上述内容外，还包括门诊、住院部与急诊的全方位药学服务和自带药品管理、超说明书用药管理、输液管材管理；参与临床路径、规范和指南制订；开展个体化调配、药物基因检测、药物治疗管理、医嘱重整；药物经济学研究、循证药学、药品上市后评价研究等多项药学相关内容。

2药师在促进合理用药中的作用

药品是一把双刃剑，既可以防治疾病，又可能带来不良反应和不良事件。据世界卫生组织提供的数据资料显示，各国住院患者的药品不良反应发生率为10％～20％，5％因用药不当死亡。在美国，因用药不当导致的死亡人数居心脏病、癌症、中风之后，排在第4位。在我国，不合理用药人数占总用药人数的11％～26％；我国每年有5000多万人次住院，其中因发生药品不良反应而住院的有250多万人次，因此而死亡的患者近20万人次[2]。数量惊人的药品不良事件的发生，迫切要求临床必须合理用药。合理用药由“安全、有效、经济、适当”四个元素组成：安全是指风险-获益比最小，是合理用药的首要条件；有效即达到预定的治疗目标；经济并不是指使用廉价药物，而是单位获益-成本比尽可能低；适当是指药品、剂量、时间、途径、患者、疗程和治疗目标适当。出现不合理用药的原因，既可能是由于政策法规不合理、药品虚假广告宣传等社会因素所致，又可能是由于医师诊断错误、用药不对症、药物知识掌握不全面、信息更新不及时、与患者沟通不充分等医师因素造成，还可能是由于患者不遵医嘱所致。在诊疗过程中，医师和药师的关注点并不相同。医师主要考虑的是疾病的病因、发病机制、临床表现、鉴别诊断、治疗、预后、预防等，为患者提供临床诊疗服务。而药师则需要重点考虑发病机制、药物选择、用药剂量、用药方法、联合用药与药物相互作用、治疗药物监测、不良反应与防治等，以合理用药为中心为患者提供临床药学服务。药师作为保障药品安全、促进合理用药的主体，是医疗团队中不可缺少的重要部分。诊疗过程中一旦出现不合理用药，会直接影响医疗质量、降低药物治疗效果，导致发病率和死亡率上升；浪费医疗资源，导致一些重要药物短缺；使非预期用药风险增加，如药品不良反应和耐药率增加；造成药物费用显著增长，增加患者和医保负担；导致信任危机，降低医务工作者的威信。药师是各种有关药事管理法律法规的执行者、合理用药的指导者、不良反应的监测者、用药信息的反馈者、医师处方和医嘱的审核者，已经成为医疗团队中的重要一员，其作用是不可替代的。

3我国临床药学发展存在的问题及解决方案

目前，我国临床药学发展存在的问题主要可归纳为以下几点：（1）“重医轻药”，忽视药师作用；（2）药师数量不足，学历偏低，知识结构单一；（3）药师未能在医疗保险中发挥应有的作用；（4）激励机制不完善导致人才流失严重。为此，笔者提出如下解决方案。

1我院临床药学开展工作的现状

1.1抗菌药物合理使用监控临床药师每月负责收集出院病历50份、门诊处方400张，统计每月抗菌药物使用情况，进行抗菌药物合理应用评价工作。根据《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》的指导精神，本院成立了抗菌药物专项整治活动领导小组，对各科室应用抗菌药物的数量、金额排名、抗菌药物使用百分率和使用强度等进行整理。对排前十名的品种进行跟踪，在进行药物数量排名时对数量出现异常增加的药物进行标记，对连续3个月数量异常增加的药物进行跟踪，发现不合理用药现象立即反馈给临床科室主任。同时，对外科Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率及门诊抗菌药物处方比例进行定期分析与评价，并将评价结果和存在的问题及时反馈，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平。

1.2药品不良反应(事件)监测工作及时收集和上报药物不良反应，为用药积累原始数据提供科学依据。药物不良反应的上报，不仅是药监部门的要求，更是提高医院医疗质量和医疗安全的有力措施，是综合评价药物安全性的有力依据。我院为鼓励临床医护人员上报药物不良反应的积极性，科室或个人每报1例不良反应，年底综合考核就加0.1分。

1.3临床药师参与查房和临床会诊临床药师深入临床一线，和医师一起查房，利用自身的专业优势与临床医师进行沟通，参与医师治疗方案的制定与调整，把药学知识与临床医学紧密结合起来，从经济学角度帮助医师分析用药的合理性，调整用药比例，提出用药建议或优化建议，纠正不合理用药，提高患者用药的安全性和有效性。

2我院临床药学的努力方向和展望

2.1药师参与危重、疑难病案讨论、会诊，以及临床治疗方案的拟定作为二级甲等医院，由于受到临床药师自身水平等多方面的制约，展开此项工作还比较困难。为了多渠道、多途径开展临床药学工作，目前我院积极引进高学历药学尤其是临床药学人才，分批次到临床药学培训基地学习，临床药师队伍。

1临床资料

患者男性，50岁，体重80kg，身高181cm。2011年7月于我院普外科行“腹腔镜直肠类癌根治术（Miles）”，术后病理诊断（直肠）类癌，Ki67阳性细胞数10％，分级为NETG2。术后定期复查，截止2013年7月未见明显复发征象。2014年6、7月复查影像学检查均提示肝转移、盆腔淋巴结转移。考虑该患者病情进展，遂予以24周期奥曲肽微球30mgim，q4w治疗，治疗期间整体病情评估示缓慢进展。2016年7月入院体检诊断2型糖尿病。2016年10月患者于我院复查考虑双肺新发转移，肝脏转移灶较前有所增大，多发性骨转移瘤，评价病情进展。2016年11月12日给予依维莫司片10mg／d治疗，服药期间血糖升高，空腹12～13mmol／L，餐后15～16mmol／L，患者自诉规律口服伏格列波糖＋二甲双胍后，血糖得到控制。2017年5月复查评估示病情稳定，2017年8月患者发生酮症酸中毒急诊入当地医院治疗（尿酮体＋＋＋，随机血糖25mmol／L，血气分析示pH7．13，HCO－39．1mmol／L），患者酮症酸中毒缓解后，电话告知临床药师此事，临床药师与临床医师分析后，考虑药源性可能，建议停用依维莫司（生产厂家：诺华制药有限公司，批号：SER16），患者遵嘱停用依维莫司，自诉出院时血糖控制可（具体不详），出院后未服用降糖药物，后续血糖监测示空腹血糖5～6mmol／L，未再出现血糖较大波动情况。2017年10月复查考虑肿瘤复发，但患者此段时间病情情况较差，未予以化疗。2018年2月患者自行口服1个月依维莫司（10mg／d），期间监测空腹血糖在8～9mmol／L。临床药师药学随访后建议患者停用依维莫司，患者遵嘱，停用依维莫司后未行降糖治疗，后续暂未出现血糖异常升高情况。2018年3月复查胸腹部CT示肺部、肝脏病灶进展、多发骨转移瘤较前增多增大，考虑病情进展。鉴于患者体力活动状态（performancestatus，PS）评分较差（3分），使用卡培他滨1500mgbid单药抗肿瘤治疗。2018年4月复查示病情再次进展，临床药师查阅相关资料发现，目前阿帕替尼用于该患者抗肿瘤治疗的循证证据较充分，建议停用卡培他滨，换用阿帕替尼0．5gqd抗肿瘤治疗。阿帕替尼使用4个月后，2018年8月复查示：双肺结节、纵隔淋巴结均减少；肝脏多发转移瘤，胰腺转移瘤均较前缩小；多发骨转移瘤，较前变化不大，疗效评价为部分缓解（图1）。2018年10、11月患者连续两次影像学评估示肺部、肝脏病灶较2018年4月增大，疗效评估病情进展，使用阿帕替尼的无进展生存期（progressionfreesurvival，PFS）约6个月。上述病情评价均根据RECIST1．1标准。患者全程诊疗过程详见图2。阿帕替尼治疗过程中，主要的不良反应为高血压（使用后约20d左右出现血压升高，血压多在155～170／103～110mmHg左右，2级，予以氯沙坦钾100mg／d口服降压治疗，血压维持在140～145／85～95mmHg）、腹泻（间断出现腹泻，严重时每日约5次，2级，予以蒙脱石散等对症处理后好转）。本文不良反应分级均采用美国CTC标准［3］。

2药学监护与讨论

2．1依维莫司致高血糖。患者出现高血糖主要考虑两方面，一是疾病因素：患者既往患有2型糖尿病，但未服用依维莫司前自诉血糖水平较低，波动较小，故疾病因素可能性较小。二是药源性因素：根据不良反应评价标准，①患者使用依维莫司与其出现高血糖存在时间相关性；②高血糖反应符合依维莫司已知的不良反应；③住院期间停用依维莫司后，未服用降糖药，而患者血糖恢复正常。故推断该患者是依维莫司引起的不良反应。依维莫司致高血糖的机制与其抗肿瘤作用有关，依维莫司是mTOR抑制剂，mTOR通路抑制可引起胰岛细胞功能障碍，胰岛素分泌受损，同时影响葡萄糖代谢，从而导致高血糖［4］。然而，前期患者使用依维莫司化疗效果尚可，多次评估均为病情稳定，是否停用依维莫司或者不停药而选择减量等方式继续服用该药？临床药师查阅文献后给出会诊意见建议停药：①高血糖发生率较高：相关大样本Ⅱ／Ⅲ期临床试验研究［5－6］显示，依维莫司致高血糖在神经内分泌肿瘤治疗中的发生率为10％～22％（其中3～4级高血糖发生率为5％～10％），在糖尿病患者中发生率更高。②目前依维莫司在抗肿瘤治疗中致高血糖与其剂量相关性仍不明确。有研究［7］显示依维莫司致高血糖的发生率与剂量相关，但该研究中高低剂量组依维莫司致严重高血糖的发生率无显著性差异，故推测减量使用也可能无法降低该患者的高血糖风险。③该患者发生高血糖所致的酮症酸中毒并发症，虽然根据随机血糖值（25mmol／L）属3级不良反应，但其已危及患者生命，应归为4级不良反应。依维莫司相关用药建议［8］中，对于4级不良反应，应永久停止使用依维莫司。综上，不建议继续使用依维莫司。嘱患者停用依维莫司，院外每日监测血糖，当空腹血糖高于7mmol／L，建议行口服二甲双胍治疗，并及时就医。2018年2月患者再次自行服用依维莫司，临床药师通过全程化药学服务，及时电话随访建议停用依维莫司，避免血糖异常不良反应的再次发生。2．2阿帕替尼用于晚期转移性直肠神经内分泌瘤。该患者属于无功能性神经内分泌瘤，先后使用长效奥曲肽、依维莫司、卡培他滨治疗后未能抑制进展。目前多线治疗失败患者的后线化疗药物选择仍是一大难题，且此时患者一般情况较差（PS评分3分），迫切需要有效的药物来改善患者的生活质量和延长生存期，而神经内分泌瘤属富血管肿瘤，遂考虑抗肿瘤血管生成制剂种类众多，临床药师查阅文献后发现，目前无大样本临床试验讨论晚期直肠神经内分泌瘤如何选用抗肿瘤血管生成制剂，主要参考胃或胰腺神经内分泌瘤，以及其他富血管肿瘤。血管内皮生长因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）及血管内皮生长因子受体（vascularendothelialgrowthfactorreceptor，VEGFR）均为肿瘤血管生成的关键驱动因素。目前以VEGF为靶点的药物主要分为抗体类VEGF抑制剂和小分子酪氨酸激酶抑制剂（tyrosinekinaseinhibitor，TKI）。抗体类VEGF抑制剂以贝伐珠单抗为代表，相关临床研究显示贝伐珠单抗与卡培他滨［9］、奥曲肽［10］等联用，用于G1／G2进展期神经内分泌瘤均有较好的疾病控制率，但目前暂无贝伐珠单抗单药方案的研究。VEGF主要通过VEGFR的结合和活化显示出促血管生成功能，尤其是VEGFR－2。贝伐珠单抗仅通过靶向外源性相关途径以阻止其与VEGFR－2结合，分析可能是贝伐珠单抗作用靶点单一，而不推荐其单药用于神经内分泌瘤的治疗。近年来小分子多靶点TKI在神经内分泌瘤诊治中的临床研究较多。舒尼替尼是FDA唯一批准用于进展期高分化胰腺神经内分泌瘤（pancreaticneuro－endo－crinetumor，pNET）的抗肿瘤血管生成制剂。该患者目前属于快速进展期，而相关研究显示舒尼替尼对于慢进展型疗效优于快进展型［11］。索拉非尼同属口服多靶点TKI，但相关II期研究结果显示［12］，索拉非尼用于高分化的胃肠胰神经内分泌瘤的临床疗效欠佳。帕唑帕尼是国外近年来批准用于肾癌和软组织肉瘤等富血管肿瘤的小分子TKI，Grande的研究结果显示［13］，帕唑帕尼单药在晚期转移性胃肠胰神经内分泌瘤中均有较好的疾病控制率，但既往使用过mTOR抑制剂（依维莫司等）或其他TKI药物的患者的无进展生存期显著降低。结合患者既往化疗史（既往使用过依维莫司）和病情状态（目前处于快速进展期），上述药物均不适用。阿帕替尼是新一代的小分子TKI，作用靶点与上述几种小分子TKI类似，但主要区别是其对VEGFR－2具有高度选择性从而发挥强效的抗血管作用。2014年被批准用于晚期胃腺癌的治疗，目前在肝癌、软组织肉瘤等富血管实体瘤中均有II／Ⅲ期临床试验结果。最新的一项阿帕替尼用于晚期神经内分泌瘤的真实世界研究［14］中，阿帕替尼作为晚期神经内分泌瘤的后线治疗具有较好的疾病控制率，且阿帕替尼属我国自主研发新药，临床研究人群主要以亚洲人为主，药物获得性高，且药物经济学成本相对较低。综上，结合患者病情、前期化疗史及药物经济学等因素，目前阿帕替尼可能是最佳选择。因此，临床药师与临床医师汇总文献研究结果后，建议选用阿帕替尼靶向治疗。本案例中患者使用阿帕替尼后评估示病情缓解，共获得约6个月的PFS，虽在阿帕替尼治疗中，患者出现了高血压和腹泻（2级），但通过药学监护等均得到缓解。

3结语

本案例是一例肿瘤专科临床药师拓展临床药学服务，参与晚期直肠神经内分泌瘤患者全程化药学监护的案例。尤其在患者出现药源性不良反应以及抗肿瘤药物后线选择循证证据缺乏的情况下，临床药师结合患者病情，查阅相关文献，协助临床医师优化药物治疗方案，发挥了应有的作用。

1熟悉环境寻求切入点

1.1找准定位医院部分临床科室医护人员对临床药师这一职业了解不多，药师在下临床初期难免遭遇误解、冷遇或是质疑。所以药师在一开始应尽量用直观、具象的表述解释自己的工作目的和方式，让临床医护人员对自己将要开展的工作有个基本了解，避免让其产生“药师是来监督用药”的刻板印象。而如果能让医护人员了解到药学工作的服务本质，也就能淡化他们与药学工作者的对立感。

1.2尊重医师年轻药师工作初期以“学习”的心态参与临床查房，谨慎有礼的提出自己的不同意见，以开阔的胸怀多向临床医护请教是融入陌生环境的应有姿态。这种严谨、谦虚的态度更容易获取治疗信息，也便于构建和谐的团队关系。交流过程中，不要好为人师空谈理论，对于比较确定的问题需要和临床医生讨论时，可在合适场合私下找医生用请教的句式提出疑问，在形成了良好的讨论氛围后，顺带提供出自己了解的数据资料或是用药意见，避免让医生产生“药师干预治疗”的不适感。

1.3端正态度临床药师虽然没有分管相应的病人，但下临床后只有保持高度的责任感，才会体现存在感。秉持对病人负责的态度，无论是给病人做癌痛滴定还是协助医生制定抗菌药方案，都应该用心关注和监护病人的病情变化。另外，对一些当下无法立刻解答的问题，应该尽快查阅文献资料做出解答，把握点滴机会，建立医疗团队对药师的信任感。

2结合实际找准立足点

在渐渐融入临床后，药师应该找到自己的立足点，找准方向，有所侧重的开展一些容易取得收效的药学服务工作。

摘要:1例侵袭性肺曲霉病患者，伴随肾功能不全，考虑病情危重，初始抗真菌治疗需兼顾安全性和有效性，结合PK/PD参数和临床案例报道，权衡利弊，药师建议初始伏立康唑静脉给药，但需监测肾功能。当感染得到控制，伏立康唑血药浓度检测在有效范围后立即改为序贯口服，后续需行床旁CRRT治疗时，建议选择对伏立康唑体内药代动力学参数影响相对较小的CVVHDF模式。

关键词:侵袭性肺曲霉病;肾功能不全;药学监护

临床药师侵袭性肺曲霉病是由曲霉侵入肺组织引起深部真菌感染的疾病，其临床表现多样，治疗困难，具有较高死亡率[1]。特别是处于特殊病理状态，如合并肾功能不全或行肾脏替代治疗，伴发的疾病可能影响抗真菌治疗方案的制定，抗真菌药物也可能加重伴发疾病病情，故需要综合评估后制定个体化治疗方案。笔者从1例侵袭性肺曲霉病合并肾功能不全患者的药学监护和干预入手，以药物特性为基础，结合患者病情，协助医师制定个体化的抗真菌治疗方案，并动态监测血药浓度，提供全面的药学监护。

1病史资料

患者，男性，67岁，体重65kg。因“发热、气促24d，少尿19d”入院。患者24d前出现发热，体温最高39℃，肌酐96mmol/L，伴呼吸急促，感胸闷。当地医院急诊予头孢噻肟（具体用法用量不详）治疗4d，效果不佳。胸部CT（入院前20d）示：双侧胸腔积液并两肺下叶节段性膨胀不全。肾功能示：肌酐260mmol/L。24h尿量约330ml（服利尿剂后）。加用莫西沙星（0.4givgttqd）治疗3d，效果不佳。遂转入病房进一步治疗，急查肌酐319mmol/L。胸部CT示：①双侧胸腔积液并两肺下叶节段性膨胀不全；②纵隔及双侧腋窝多发淋巴结肿大；③心影增大。给予利尿（呋塞米40mgivqd）、抗感染（头孢哌酮舒巴坦3givgttq12h、莫西沙星0.4givgttqd）等治疗9d后，病情缓解，24h尿量维持在1000ml左右（服利尿剂后），肌酐逐渐下降至184mmol/L。治疗13d，患者胸闷气促突然加重，伴咳嗽咳痰，白色黏痰，两肺可闻及大量干湿性啰音，24h尿量约1200ml，肌酐206mmol/L，复查CT：①两肺感染；②双侧胸腔积液并两肺下叶节段性膨胀不全；③纵隔及双侧腋窝多发淋巴结肿大。继续治疗4d，病情逐渐加重，遂转入我院呼吸科病房进行诊治。既往高血压病史20余年，最高时达180/100mmHg，服用“卡托普利（12.5mgpotid）、尼群地平（10mgpobid）”降压，血压控制不佳。食物药物过敏史、个人史、婚育史及家族史无特殊。入院体格检查：体温37℃，心率98次/min，呼吸20次/min，血压136/91mmHg。慢性病容，神志清楚，两肺呼吸音粗，双肺可闻及明显哮鸣音和湿啰音。心律不齐，余未见阳性体征。入院辅助检查血常规：白细胞计数（WBC）19.0×109/L，中性粒细胞（N）%80%，血红蛋白（Hb）137g/L，红细胞计数（RBC）4.66×109/L；降钙素原（PCT）：0.49ng/ml；肾功能：尿素氮6.75mmol/L，肌酐176mmol/L；心电图：快速房颤心律（160次/min）；心脏彩超：LVEF42%；胸部CT：①两肺感染，建议治疗后复查；②双侧胸腔积液并双肺下叶膨胀不全；③纵隔多发肿大淋巴结；④心包积液；⑤左、右心房及左心室稍大。入院诊断：肺部感染、急性肾衰竭、心功能Ⅲ级、高血压病（3级，极高危）、心房颤动。入院后给予美罗培南1g+生理盐水（NS）100m1ivgttq12h经验性抗感染治疗。行床旁支气管镜示：化脓性气管支气管炎，曲霉感染？2d后，查肾功能示：肌酐191mmol/L。痰涂片示：WBC（+++）、丝状真菌菌丝（++）。G试验：633pg/mL。GM试验：4.79。临床考虑曲霉感染。故增加伏立康唑注射液200mg+NS250m1ivgttq12h（首日负荷剂量）抗真菌治疗。入院第4天（抗细菌联合抗真菌治疗2d），患者胸闷气促、咳嗽咳痰症状较前好转。查血常规示：WBC14.4×109/L，N%91%。血肌酐进一步上升至263mmol/L。动脉血气分析（经鼻道吸氧）：pH7.32，PaCO240mmHg，PaO255mmHg，血氧饱和度（SaO2）85%。再次行支气管镜灌洗，取病理活检。讨论时临床药师认为患者呼吸道症状明显缓解，但肌酐增高，建议改伏立康唑口服序贯（200mgpoq12h），并停用美罗培南。医生接受，遂按此治疗方案给药。入院第8天（更换方案治疗4d），患者胸闷气促较前减轻，仍全身水肿。血常规：WBC9.5×109/L、N%94%。活检组织病理回报：左肺上叶固有段开口处真菌感染（曲霉）。测伏立康唑血药浓度：3.28mg/ml。血肌酐371mmol/L。胸部CT：①两肺感染治疗后吸收期改变；②双侧胸腔积液并双肺下叶膨胀不全；③纵隔多发肿大淋巴结；④心包积液；⑤左、右心房及左心室稍大；⑥腹腔积液。提示肺部病灶较前有所好转。入院第14天，患者全身水肿无改善，24h尿量降至500ml。测血肌酐391mmol/L。遂行床旁连续肾脏替代疗法（CRRT）治疗（药师建议模式为连续静-静脉血液透析滤过（CVVHDF））。入院第17天（CRRT治疗3d），患者全身水肿较前明显减轻，24h尿量升至1800ml，故停用CRRT。测伏立康唑血药浓度为2.57mg/ml。患者伏立康唑抗真菌治疗共18d，感染症状好转，血常规正常，复查CT抗感染治疗后较前明显好转。准予出院，继续口服伏立康唑治疗，同时肾内科随访肾功能。

2分析讨论

1临床药师的工作内容

1.1参与临床药物治疗方案设计与实施

向临床医师、护士提供药物咨询（包括药物选择、相互作用、服药时间和特殊群体的用药等）；收集药物的不良反应；开展药物血药浓度监测、进行个体化给药，以提高医师、护士药品应用水平和使用质量；提高临床药物治疗水平，使患者不受或减少与用药有关的损害，提升患者生活质量；开展药学信息与咨询服务，进行用药教育、宣传，指导患者安全用药；进行临床药学研究，为提升药物治疗水平提供科学的监测；承担医院临床药学教育和对药师、医师进行培训，开展患者用药教育。

1.2处方集、临床用药指南和治疗规范

可以使患者的药物治疗合理化，促进用药的安全性、有效性和充分性，确保药品的使用符合处方集，并提供处方集和非处方集药品使用的正确程序。向临床提供经过评价的药学信息和建议，及时准确地提供与新的产品和治疗进展相符合的药品信息。临床药师对于新的药品，应该非常熟悉其优缺点，以及在目前临床应用中的变化情况，临床正确选择某类药品中的某一种药品，或者建议特殊患者用药剂量调整等。

1.3记录用药史

1临床药师在医院药学服务中的地位

临床药师的主要是从事药品的处方调剂、制剂制备、浓度监测以及不良反应收集等方面的工作，这就要求药师走向临床，通过与患者面对面，同医师一同了解患者病情，同时参与临床药物治疗的过程。不同于普通药师，医院临床药师有着独立性、自主性以及创造性的特点，主要提供专业服务以及知识服务，通过参与临床药物治疗而推动合理用药，同时改进医疗质量。因此临床药师在治疗过程中的地位举足轻重。一方面临床药师需要提供本院的基本药品目录、药品的通用名以及所属规格、类别、作用机制、药效学特点、配伍禁忌、不良反应和预防等相关信息，另一方面，在药物治疗的过程当中遇到同药品相关的问题时，需要临床药师可以给出解决问题的措施，这就要求临床药师的长期知识积累以及灵活运用。这就要求医院要高度重视临床药师的地位。首先要调动药师的主动性。目前各级医院的临床药师虽然提供一些培训工作，但是药师不够主动，没有发挥出积极效果。这就要求药师改变传统的思维模式以及工作方法，一方面认真学习专业知识，另一方面也要在临床药学工作当中学以致用。医院也需要在薪酬、职务以及职称晋升方面建立同临床药师工作特点匹配的激励机制，从而鼓励药学专业的人才根据临床药师要求来完善自己，同时并选择地培养高素质临床药师。其次是临床药师需要走向临床，主动参与临床实践。临床药师要遵循临床医学的模式，在实践当中养成临床思维的方式，通过面对医师以及患者，不断了解临床知识，同时加强对疾病发生、药品治疗以及不良反应和药品相互作用理解，提高对药学专业知识的应用能力，从而增强指导临床用药的信心。最后是临床药师要想着专科化的方向发展。临床路径模式可以保证医院的临床药师掌握专科医学知识以及用药知识，同时将药物治疗知识同临床医师相结合，在临床药学的服务提供切实有用的指导。

2临床药师在医院药学服务中的作用

临床药师能够为医护人员的用药提供指导，其在医院药学服务中的作用主要体现在以下几个方面。

①抗菌药物使用方面。临床药师能够为抗菌药物的合理使用提供指导。抗菌药物应用的疗程较长，预防用药通常控制在24h内，个别情况会延长到48h。应当在术前给药1次，如果手术超过6h则可以再次给药。在术前预防感染方面可以选用那些广谱抗生素，例如乳腺纤维腺瘤患者就应当选用头孢他啶从而预防切口感染，因为头孢他啶属于三代广谱抗生素，主要抗革兰阴性杆菌，手术过程中引发皮肤切口感染的病菌主要就是革兰阳性菌。一些医师存在选用药物的针对性不强以及预防用药的级别过高问题，临床药师就可以及时发现并同医师进行沟通，从而纠正医师错误同时减轻患者负担。②药物的适应证方面。临床药师能够指出常用药物的适应证，从而为医护人员提供指导。例如银杏达莫注射液能够扩张心血管以及脑血管，从而改善脑缺血导致的症状以及记忆作用，能够用来预防冠状动脉硬化心脏病以及血栓栓塞性疾病，不过要避免同与肝素或者双香豆素抗凝药联合使用，以免引发出血问题。在用药方法方面，临床要是要提醒医护人员硝苯地平控释片在口服的时候应当整片吞服，如果掰开后服用会影响到其效果，并且降血糖药需要在餐前服用等。同时要注意观察药物静脉输液过程中的外漏问题，尤其是那些化疗药物以及收缩血管药物的外漏，从而避免引发患者的组织坏死，降低药害事故出现的概率。

③药物相互作用方面。临床药师应当参与临床治疗，从而避免因为药物相互作用而导致的不良反应，这一方面能够减轻患者病痛，还可以增强患者战胜疾病的自信心。例如胃溃疡患者应当避免联合使用胶体果胶铋以及莫沙必利，前者是胃动力药，不应当同胃黏膜保护药联用，如果配伍则会以为胃动力作用而降低胃黏膜保护作用从而影响疗效。除此之外，强心苷要避免同排钾利尿药以及糖皮质激素联合使用，因为后二者能够促进钾排出，从而降低血钾，提高心脏对强心苷敏感程度，容易导致患者出现心律失常。除此之外，临床医师在发现不良反应后要督促医护人员填写报告，同时指出用药的问题所在，从而保证患者用药的有效性和安全性。

不良反应监测是临床药师日常工作的重要内容之一，发生不良反应后，临床药师如何在药品不良反应处理中发挥作用，如何协助临床医生及时、快速地诊断和治疗疾病，是体现临床药师价值的关键。本文对临床药师参与1例曲马多导致昏迷的案例进行分析总结，探讨临床药师如何深入临床提供药学服务，促进合理用药。

1病例介绍

患者，男，51岁，主因“腰腿痛2周余，加重1天”于2017年5月5日上午来本院外科门诊就诊，患者既往体健，4月17日X光片示:腰2/3椎间盘病变，腰椎退行性病变。余无特殊，否认药物过敏史。查体:腰椎棘突无明显压痛，坐骨神经行程无明显压痛，于11:55肌注曲马多注射剂(石药集团欧意药业有限公司，规格:100mg:2ml，批号:072160522)100mg，后自行返回外科诊室，诉头晕，12:15渐出现嗜睡，昏迷状，呼之不应，压框无反应，急将患者送入急诊留观室，予平卧位，头偏向一侧，低流量吸氧、心电监护。体检:T36．3℃，P72次/min，R26次/min，BP154/84mmHg，血氧饱和度(SPO2)99%。患者浅昏迷状，双侧瞳孔等圆等大，d＞4mm，对光反射存在，颈软，无抵抗，心肺功能未见异常，生理性反射存在，病理性反射未引出。予0．9%氯化钠注射液250ml维持静脉通道，完善血常规、肝肾功能、电解质、血糖等相关检查。12∶30患者头部、四肢出现不自主颤动，2min后自行停止，考虑:意识障碍原因待查，不排除脑卒中或药物所致昏迷。急查头颅CT扫描排除了中枢神经系统器质性病变，血常规、凝血常规、肝肾功能、电解质、血糖等指标均未见异常，确诊曲马多所致昏迷。13:15予纳洛酮0．8mgiv，同时纳洛酮2mg加入葡萄糖氯化钠注射液500ml，静滴维持24h，醒脑静注射液40ml+葡萄糖氯化钠注射液500mlivd促醒，呋塞米20mg+0．9%氯化钠注射液10ml，iv利尿促进药物排泄。经上述治疗后，患者于17:00逐渐清醒，能正常交流对答，肢体活动正常，诉疲倦，送住院部继续观察对症治疗，于5月6日上午痊愈出院，继续门诊治疗腰椎间盘突出。

2临床药师参与过程

因患者使用曲马多后出现昏迷，可疑不良反应表现在临床比较罕见，医生邀请临床药师一起参与患者的救治。临床药师认真分析患者的病情:患者既往体健，本次腰腿痛就诊前并未使用镇静剂、镇痛药以及其他中枢神经抑制的药物，排除了其他药物导致昏迷的可能。患者在肌注曲马多5min即开始出现头晕症状，20min后昏迷、意识丧失，约35min后出现头部、四肢不自主颤动，鉴于患者的既往无癫痫病史，结合相关文献资料，考虑曲马多导致的症状性癫痫的可能，据文献资料报道:静脉和口服曲马多可引起症状性癫痫［1，2］，以初次使用曲马多的人群较为多见［3］，杨天德等［4］发现3253例硬膜外麻醉患者静注曲马多后，有11例出现了癫痫样发作，发生率约为0．3%。本例患者给药途径为肌注，患者上述症状的发生时间与肌注曲马多在体内的药动学时间点基本吻合。曲马多肌注后迅速吸收，45min左右达到血浆药物浓度高峰，组织亲和力高，表观分布容积大，与血浆蛋白结合率低，仅为4%［5］，说明曲马多肌注后在血浆中的游离浓度逐渐升高，通过血液循环迅速到达中枢，引起中枢神经系统不良反应，导致昏迷和症状性癫痫发作。虽然曲马多导致癫痫的发作机制尚不明确，但为了安全起见，临床药师建议:如果患者症状性癫痫持续发作、症状加重时可先静注地西泮治疗，经过观察后患者上述癫痫症状主要表现为头部、四肢不自主颤动，发作程度较轻，持续约2min后自行停止，临床医生表示暂不用药，继续观察。曲马多引起中枢神经系统的不良反应已有文献报道，相关的表现也不尽相同，但引起昏迷的报道较罕见，通过检索发现国内仅有2例曲马多致昏迷的报道，杨莉等［7］报道1例80岁高龄患者骨折术后使用曲马多800mg持续48h泵入导致昏迷，经高压氧舱及营养神经药物的治疗后痊愈，考虑不良反应的发生与患者高龄因素及药物剂量过大有关。林敏佳等［9］报道1例58岁患尿毒症男性在透析后腰痛，肌注曲马多100mg出现昏迷，考虑因患者存在肾功能不全时未能进行曲马多剂量的调整有关。本例患者使用了100mg的剂量后出现昏迷，可能与患者体内的肝细胞色素P450的代谢能力降低有关，80%的曲马多的主要经过P450家族中的CYP2D6代谢，个体间CYP基因的多态性使CYP2D6的效力和数量存在明显差异，表现为代谢速度、积累和清除率不同［10］，CYP2D6为低代谢型的患者曲马多在体内代谢减慢，体内浓度增高，容易导致不良反应的发生。综合上述病例及文献资料，临床药师考虑除外病理性因素，由曲马多所致昏迷的可能性大。回报患者头颅CT及各项生化指标均提示正常，也进一步确证了曲马多所致昏迷诊断，临床医生表示同意，并接受药师建议给予解毒药纳洛酮，以及醒脑静注射液、呋塞米等药物治疗，经过上述治疗后，17∶00患者逐渐清醒并恢复正常，继续对症治疗后痊愈出院。临床药师将曲马多导致上述不良反应的原因告知患者，提醒患者在以后的治疗过程中避免使用曲马多，以免发生严重药品不良反应。

3讨论

1.临床药学服务中对社区药师的要求

在临床药学服务的工作中，社区药师应该具备渊博的药学知识和扎实的实践功底，以便熟练应对部分突发事件。药师应该利用专业知识及技术为病人提供优质的服务，使病人能够通过药物治疗后获得理想的结果，同时为病人尽量节省医疗费用的开支。医师工作不仅需要先进信息技术和医疗工具的支持，而且还需要药师具备广泛的知识、较高的沟通能力和较为丰富的工作经验。医院培养医师的方向，除了要求医师具有扎实的专业知识，还应该要求医师掌握更多更全面的医学知识。社区药师的临床经验一定要丰富，对本院乃至国内的药品信息都应熟练掌握。当病人询问有关的药物需求问题时，医师必须及时准确的回答出来，并解决病人关于药物信息中的疑难问题，为病人能够接收良好的药物治疗而服务。

2.社区药师的工作职责分析

2.1社区药师应提供全方位的药学服务随着医疗及医药改革的不断深化，国家药品的监管体制得到了进一步完善，促进了社区药师职责的根本性变化。社区药师原有的工作内容主要是生产制剂和调配处方，现在的工作方向却是为病人提供临床应用等全方位的药学服务。医院药剂科在进行定期的药品采购中，要求药师保障临床用药的采购、库存、调剂的安全合理以及确保药品的质量等。其中，药师在调剂过程中的准确配方以及耐心的讲解显得至关重要，尤其是针对药品的注意事项，必须及时向病人说明并交代清楚，帮助病人掌握整体用药情况，做到心中有数，以免因用药不当而出现不良反应，并使病人产生消极情绪，降低了对药品的依从性。例如在应用阿托品类药物时，社区药师应该提醒病人使用该类药品会出现的具体反应，如心跳加快、皮肤潮红、口干和瞳孔放大等。因此，在治疗期间，病人应尽量避免行车和进行高空作业，以免出现车祸和工作失误。

2.2社区药师应充分了解药物知识目前，药品更新换代的速度在逐步加快，社区药师应该不断学习进步，使自我的药学知识得到充实。在药学中，要想充分了解一种药物的知识，必须清楚认识药品的药理作用和性质、药物吸收和代谢情况以及与其他药物配伍时的变化情况等。其中，药物的注意事项是门诊调剂以及临床实践中必须重视的关键知识。例如生脉注射液和灯盏花素注射液的说明书上都注明不能和其他药物搭配使用，避免发生配伍变化。然而，临床上经常将这两种药物混用或和其他药物一起使用，医务人员对此也没有给予足够重视。临床上观察药物搭配是否合理的指标为浑浊现象的出现，但是由于社区条件、设备和人员有限，很难做到用试验方法去解决药物搭配的问题。因此，作为社区药师，应该根据药物说明，坚持科学合理用药的原则。

2.3社区药师应把药学知识及时提供给临床对于临床医生来说，对药物理化性质的熟知程度相对比专业药师低下。因此，药师应该把自己掌握的药学知识及时的提供给临床医生，以便进行更好的治疗。例如，外科经常采用红霉素软膏及氧化锌软膏对渗出性伤口进行抗菌收敛，但是油性软膏不能够和渗出液有效融合，使得软膏中的有效成分渗入不到伤口内，致使微生物的大量且快速的繁殖，严重影响了伤口的恢复。此时，药师可以建议医生采用甘油剂、粉剂或湿敷的方法进行治疗，效果更佳。

摘要：探讨临床药师工作的切入点，总结临床药学服务实践经验。

关键词：临床药师药学服务合理用药

临床药师的基本职能是参与临床药物治疗，研究与实践药品的合理使用，提高临床药物治疗水平。笔者对临床药师工作具有如下感想，并对如何开展药学服务工作的切入点及体会总结如下：

一、明确临床药师业务职责

1.1临床思维的建立

临床药师深入临床治疗第一线，熟悉常用药物的合理使用知识，但对医疗和护理方面的知识还存在空缺，需要不断的学习和了解；最好的办法是审核终结病案，在终结病案中可以全程学习临床思维；从患者自诉、体征、辅助检查，结合医生诊断，学习使用药品合理性；结合患者病情的变化，及相关生化指标、影像资料提示等整个变化情况，分析原因，制定个体化给药方案；根据各药的药理、药代动力学特点，不良反应等预测、分析药品使用的合理性来学习临床思维，学习、评价治疗方案。这样可以避免药学人员理论的空洞和实践的脱节。我认为这是临床药师最好的学习办法，也是临床药师掌握临床合理用药的第一手资料，然后总结分析、跟踪。充分利用第一手资料进行以科室为单位的药物利用评审和研究，整理合理用药资料和信息，反馈给临床各部门，同时为医院各管理部门政策的制定提供科学的依据。