出生公证书（４）

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（）ΧΧ字第ΧΧ号

根据ΧΧ省ΧΧ市（县）ΧΧ户籍管理机关ΧΧ年Χ月Χ日档案记载（或ΧΧ单位公务人员档案记载或知情人ΧΧ提供的材料），兹证明ΧΧ，男（或女），于ΧΧ年Χ月Χ日在ΧΧ省ΧΧ市出生。ΧΧ的父亲是ΧΧΧ，ΧΧΧ的母亲是ΧΧΧ。

中华人民共和国ΧΧ省ΧΧ市（县）公证处

公证员（签名）

ΧΧ年Χ月Χ日