认定公民无民事行为能力申请书

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申请人：（基本情况）

被申请人：（基本情况）

请求事项：

认定ΧΧ为无民事行为能力人。

事实与理由：

（写明被申请人无民事行为能力的事实、根据及其现实表现，并附被申请人的医疗诊断证明或病历资料及其他有关证据材料。）······

此致

人民法院

申请人：

年月日