民事反诉状

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反诉人（本诉被告）：写明基本情况

被反诉人（本诉原告）：同上

反诉请求：

事实与理由：（写明事情具体起因、经过、内容、及有关法律、政策依据等）

证据和证据来源：

此致

人民法院

附：本反诉状副本份

反诉人：

年月日