解剖论文范文10篇

树突状细胞（DendriticCells，DC）是目前体内功能最强的专职抗原呈递细胞，具有启动T细胞介导的免疫反应的功能。本文介绍DC在血液肿瘤中诱导的自身肿瘤杀伤活性、移植免疫、治疗及预后等方面的研究。树突状细胞（DendriticCells,DC）是近年来倍受人们关注的专职抗原呈递细胞（AntigenpresentingCells,APC），能摄取、加工及呈递抗原，启动T细胞介导的免疫反应。DC于1973年首次由Steinman和Cohn发现。近年来关于DC分化、发育及抗肿瘤应用尤其受到人们的关注。本文对血液肿瘤DC的研究作一综述。1DC诱导的自身肿瘤杀伤活性Choudhury等报道，慢性髓系白血病（CML）慢性期患者外周血单个核细胞与细胞因子-粒单核细胞集落刺激因子（CM-CSF）、白介素4（IL-4）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）在体外共同孵育后，产生了形态学、免疫表型具有DC特征的细胞，荧光原位杂交（FISH）表明这些细胞中t（9；22）的存在，说明它们来自白血病细胞。特异的体外测定DC的功能证实这些细胞具有潜在刺激淋巴细胞增殖的作用。体外产生的白血病DC刺激自体T细胞产生了强烈的抗白血病细胞的细胞毒活性，但对主要组织相容性复合物（MajorhistocompatibilityComplex,MHC）匹配的正常异体骨髓细胞表现为低反应。用DC刺激的自体T细胞抗CML靶细胞的细胞毒活性，是体外单用IL-2培养扩增的自体T细胞作用的4～6倍。DC刺激的T细胞也抑制CML克隆前体的生长。这些结果表明，体外细胞因子诱导CML细胞向DC分化，这些DC具有明显的T细胞刺激功能。体外产生的DC通过对白血病特异性抗原的有效传递产生抗白血病作用。Robinson等报道，急性白血病（AL）细胞在上述细胞因子的作用下亦能向DC分化。作者用21例AL患者的外周血单个核细胞与GM-CSF、TNF-α共同孵育，15例细胞成活，其中12例可观察到符合DC典型的形态学特征。流式细胞分析显示，这些细胞有DC特异性抗原CD1a、CD83的表达，成熟DC还有HLA-DR、CD40、CD80、CD86的表达。9/12例中混合淋巴细胞反应（MLR）测定，这些培养的细胞具有很强的抗原呈递功能，经FISH分析证实，一些AML的DC起源于5q-及ph白血病细胞，另外2例髓系和淋巴系双表型白血病CD19持续异常表达。AML恶性转变发生在多能干细胞水平，但是体内随后白血病细胞的分化被局限于某一细胞系、然而体外白血病克隆50%可自然向单核细胞、粒细胞成熟，另外在细胞因子的作用下可进一步终末细胞分化。该研究证实了AL原始细胞衍生的DC是恶性起源的，表明一种恶性细胞向具有潜在抗原呈递能力的细胞转变，这类细胞具有很强的呈递肿瘤相关抗原的能力，因此可以用于诱导抗白血病免疫反应。需指出的是，DC的白血病起源由以下证据支持：①在培养的外周血单个核细胞中白血病原始细胞占90%～98%，细胞数量在整个培养阶段维持稳定且具有恒定的高存活力；②在GM-CSF、TNF-α中培养后观察到的DC占73%～92%，比在相同条件下正常祖细胞衍生的DC比例高；③AL单个核细胞生成的DC与正常DC前体行为不一致。体外来自12/15例AL所产生的潜在抗原呈递DC，这一发现提出的两大重要问题有待于进一步研究：①一种早期干细胞表型是这种现象的先决条件吗？AL与其它白血病的进一步研究，需要确定是否如此，以及该现象的真正频率和生物学重要性；②这种体外成熟能允许假定的白血病相关抗原更有效地呈递到有适当受体的细胞毒T细胞吗？Choudhury等报道，AML包括一组血及骨髓中原始髓细胞克隆积累的疾病，恶性细胞表现为髓细胞分化的变异程度及与许多特征性的细胞遗传异常和基因重排有关，特殊的细胞遗传变化通常与特殊疾病表型和临床后果有关。正常多能造血干细胞与白血病克隆共存于骨髓。成功的抗白血病治疗后，骨髓正常造血干细胞的造血功能得以恢复，但大多数病例，缓解仅为暂时的。因此，对于大多数AML病人的治疗上的挑战就在于防止复发，以期达到长期缓解。为此，Choudhury等开展了体外诱导AML细胞分化成DC的工作，并以此来刺激自体的抗白血病的T细胞反应。他们在体外用GM-CSFIL-4联合TNF-α或CD40配体（CD40L）产生DC，对象19例不同染色体异常的AML病人，除1例外均产生了DC的形态学表型特征及T细胞刺激特性，这些细胞高表达MHC-Ⅰ类、Ⅱ类抗原及共刺激分子CD86和ICAM-1。有3例通过FISH分析染色体异常。自体淋巴细胞与AML衍生的DC共同培养能溶解自体白血病细胞，并注意到少许抗自体的正常细胞的细胞毒活性，这些正常细胞来自于病人缓解期。结果显示有DC表型、功能的细胞能从多数人AML标本中获得。如果已知AML的生物学异质性，就不会奇怪实验结果的变异及偶尔有AML细胞标本未显示有向DC分化。进一步研究这些细胞确保可决定靶抗原而进行被观察到的免疫活性。这些工作潜在治疗上的应用是重要的，白血病DC可潜在地被用作体内细胞的白血病疫苗或体外产生抗白血病的T细胞而用于免疫治疗。它们在免疫治疗上的应用于这种通常致死性疾病可消除微小残余疾病及将暂时的反应转变成持久缓解。据Cao等报道，GM-CSF可诱导鼠红白血病细胞（FBL-3）分化成类单核细胞的细胞来刺激宿主对白血病的免疫反应，即经GM-CSF处理后的FBL-3细胞，DC的特异性标志33D1及NLDC-145的表达阳性率显著升高，同时MHC-Ⅱ类分子，CD80、CD86的表达及血管细胞粘附分子1（VCAM-1）表达显著上调，通过电镜观察到DC典型的形态学。功能上，GM-CSF诱导的FBL-3细胞可明显刺激初始异基因的和自体的T细胞的增殖，并诱导特异的细胞毒T细胞的产生。总之，这些结果对白血病的免疫治疗有重要启示。2DC在移植免疫中的作用Fujii等提出，CD34脐血细胞衍生的DC是可诱导抗肿瘤的细胞毒细胞，如细胞毒T细胞、NK细胞和单核细胞。用射线照射的MHC-Ⅰ类抗原阳性的K562细胞脉冲刺激的DC刺激脐血T细胞能选择诱发清除K562mHC-Ⅰ类抗原，CD8或MHC-Ⅰ抗原T细胞的这种杀伤活性几乎完全被抗体消除，而CD4T细胞则不同。这表明CD34脐血细胞衍生的肿瘤细胞脉冲的DC能诱导抗相应的肿瘤细胞的肿瘤特异性细胞毒T细胞，这些细胞毒T细胞是经MHC-Ⅰ类分子识别肿瘤细胞的CD8T细胞。这个发现具有潜在的重要性，提示DC在脐血移植中及在临床免疫治疗的应用。近来，脐血干细胞移植已被用于治疗致死的先天性或恶性疾病，且取得显著成功[6，7]。积累的实验及临床依据业已证明该临床措施的有效性。脐血移植无需严格的HLA相合，GVHD发生机会少，这可能归因于新生免疫系统的独特性，更能耐受异已抗原。许多研究提示体外各种不同的功能测定中脐血与成人血比较而言缺乏T淋巴细胞、B淋巴细胞、单核细胞及DC。Harris等[8，9]与其他学者[10，11]报道脐血T淋巴细胞表型及功能如此不成熟以至于异基因刺激后很少产生细胞毒T细胞活性。大量证据表明：造血干、祖细胞起源的DC可专门呈递抗原到初始T细胞，因此很有可能DC呈递抗原是脐血初始T细胞激活所必需。对于肿瘤治疗，研究者致力于将肿瘤抗原脉冲的DC用作治疗性的疫苗，同时也用于体外采用T细胞治疗中启动肿瘤抗原特异的T细胞[12，13]。据近来报道，肿瘤抗原负载的DC的免疫作用代表了诱导抗肿瘤免疫的有力措施[14，15]。本研究中，试图用CD34脐血细胞衍生的DC，诱导抗肿瘤细胞毒性活性作为脐血移植后GVL效应的体外模型。在不久的将来，脐血移植可能成为各种不同的致死性恶性肿瘤尤其血液肿瘤的标准治疗手段，因为它优于其它干细胞来源的移植。但在脐血移植中，GVL效应减少将成为一个问题。移植免疫治疗的一个目标是创造一种方法，即可避免GVHD、根除残余肿瘤免疫的策略，也可激活脐血单个核细胞抗未知抗原承载的肿瘤细胞。[1][2]总之，在造血干细胞移植中，正确使用DC可能有益于更特异和更有效的免疫治疗。外周血干细胞移植时，移植物DC可以直接激活宿主残存的T细胞，导致移植物排斥和移植失败。因此，去除移植细胞中DC，保留干细胞（CD34HLA-DR-）的重建活性，将会提高移植的成功率[16]。同种异基因骨髓移植供者来源DC间接呈递受者次要组织抗原，是GVHD发生的主要途径[17]。此外，动物实验表明，骨髓去除性治疗只是去除了大部分，而不是全部的受者DC。临床移植中控制DC策略[18]：DC是刺激T细胞免疫反应的专职APC，调控DC或干扰DC致敏途径，有可能延长移植存活并促进耐受。控制DC的可能策略包括：①去除DC即移植前预处理移植物达到减少或消除移植物内DC的目的，避免直接致敏从而延长移植物存活；②抑制DC移行或成熟，通过进一步研究DC移行机制，选择调节DC移行和成熟的某种因子，有可能阻断致敏途径；③阻断DC与T淋巴细胞共刺激信号，如用CTLA-4-Ig阻断B7/BB1和CD28间作用有可能诱导耐受；④DC耐受作用，耐受与嵌合现象的发现，使人们重新认识DC在移植中作用，随着对DC研究的深入，人们有希望筛选出某一类型DC，用于诱导移植嵌合体形成。3DC治疗肿瘤DC的研究近年来已成为肿瘤治疗研究的热点，其分化发育及抗肿瘤应用尤其受到人们关注。动物实验表明应用多种形式的肿瘤抗原体外冲击致敏DC，少量回输即可诱导机体产生极强的抗肿瘤免疫[19]。DC的临床试用亦有报道，DC回输疗法已试用于非霍奇金B细胞淋巴瘤、黑色素瘤、前列腺癌、多发性骨髓瘤（MM）晚期患者的治疗。对于非霍奇金B细胞淋巴瘤的治疗，是应用抗独特型抗体体外致敏的自体DC，目前已取得良好的临床疗效[15]。德国学者[20]应用独特型蛋白多肽体外致敏的自体DC回输治疗了7例MM患者。其作法是从MM患者血清中分离出独特型蛋白，酶消化降解后用HPLC纯化出多肽，然后用此多肽体外致敏CD34细胞来源的自体DC，将此类DC给MM患者皮下注射，并随后每隔2周皮下注射一次独特型蛋白多肽，连续3次，结果发现在受检查的4例MM患者中，有2例血中抗独特型IgM和IgG抗体的水平分别升高约8倍和12倍，而且还观察到独特型蛋白的特异性T细胞免疫反应，表明该疗法的有效性和临床应用前景。近来有关DC用于白血病治疗研究的报道较多，鉴于未成熟DC具有一定的吞噬能力，Fujii等[21]报道，为了用DC在体外诱导出自体细胞毒T细胞然后用于白血病的免疫治疗，将G-CSF动员的外周血CD34细胞用GM-CSF和TNF-α体外培养出DC，这种DC混合群体（包括典型的成熟DC及未成熟DC）能摄取外源性蛋白抗原——钥孔戚血蓝素（KeyholdlimpetHemocyanin,KLH）并将之提呈给CD4和CD8T细胞，诱导出KLH特异性细胞毒T细胞。并且他们选择3例AML患者，将放射性灭活的白血病细胞与DC、T细胞共同孵育后，结果其中2例诱导出能杀伤白血病细胞的自体细胞毒T细胞，从而为细胞毒T细胞过继免疫治疗奠定基础。4DC判断预后有关这方面的研究报道较少。Baur等[22]报道了滤泡型树突状细胞（FDC）在结节硬化型霍奇金病（NSHD）中的预后价值。霍奇金病Rye分类中已建立的形态学表型、组织学显示一个宽阔的范围，然而这种组织学不同并未被考虑作为预后因素。NSHD病理组织学分级中两个亚型NSⅠ（恶性）及NSⅡ（高度恶性）的预后相关性仍然存在着争议，FDC的分析可提供新的预后参数。对59例NSHD进行研究，平均随访时间8年，按分类41例为NSⅠ，18例为NSⅡ。用耐石蜡的单克隆抗体CD21和CNA42免疫染色FDC，在肿瘤组织中区分出三种形式：FDC1，存在着广义的滤泡样结构（n=20）；FDC2，存在大量被破坏的FDC网状结构（n=25）；FDC3，无或少许孤立的FDC（n=14）。这3组根据复发频率及生存明显不同，发现生存最长的是FDC1组，最短在FDC3组，FDC2组居中（P=0.0025）。FDC状态是一个区别针对所有病人包括不同年龄和分期的预后因素。结合FDC状态和NSⅠ-NSⅡ分级将最佳生存组定义为FDC1-NSⅠ，对于NSHD的传统病理组织学检查，FDC的分析是一种新的预后判断方法。结果表明FDC状态的评估更加准确，其真正的预后价值有待于进一步的随机临床试验应用中加以评估。对于DC的研究正受到人们的青睐。仍有许多问题尚未解决，如：如何调控DC的功能，使其选择性发挥作用。DC用于肿瘤免疫治疗大多仍处于实验研究阶段，但随着研究的深入，人们对DC分化调控及DC活化机制的掌握，DC在肿瘤免疫治疗中将会成为一种很有效的手段，具有广阔的前景而得到广泛的临床应用。5参考文献1ChoudhuryA,GajewskiJL,LiangJC,etal.Blood,1997,89:11332RobinsonSP,EnglishN,JajuR,etal.BrJHematol,1998,103:7633ChoudhuryA,LiangJC,ThomasEK,etal.Blood,1999,93:7804CaoX,ZhaoY,YuY,etal.Immunology,1998,95:1415FujiiS,FujimotoK,OsatoM,etal.IntJHematol,1998,68:1696WagnerJ,KernanN,SteibuchM,etal.Lancet,1995,346:2147SweetmanR,RosenthalJ,SenderL,etal.Blood,1995,86:3888HarrisD,SchumacherM,LocascioJ,etal.ProcNatlAcadSciUSA,1992,89:100069HarrisD,LocascioJ,BesenconF,etal.BoneMarrowTransplant,1994,14:54510RisdonG,GaddyJ,StehmanF,etal.CellImmunol,1994,154:1411RisdonG,GaddyJ,HorieM,etal.ProcNatlAcadSciUSA,1995,92:241312MayordomoJI,ZorinaT,StorkusWJ,etal.NatureMed,1995,1:129713CelluzziCM,MayordomoJI,StorkusWJ,etal.JExpMed,1996,183:28314PorgadorA,SnyderD,GilboaE.JImmunol,1996,156:291815HsuFJ,BenikeC,FagnoniF,etal.NatureMed,1996,2:5216VanLE,VanKM,MormmaasAM,etal.TransImmunol,1996,4:15117FerraraJLM,BoneMarrowTransplant,1994,14:18318孙兆黎，杨贵贞.国外医学免疫学分册,1997,20:12419ZitvogelL,MayordomoJI,TjandrawanT,etal.JExpMed,1996,183:8720曹雪涛.中国肿瘤生物治疗杂志,1998,5:8221FujiiS,FujimotoK,ShimizuK,etal.CancerRes,1999,59:215022BaurAS,Meuge-MorawC,MichelG,etal.Histopathology,1998,32:51

【摘要】为了适应现代化与时俱进的教学，为了弥补解剖学实验教学中尸体不足的矛盾，我系解剖学实验课引入虚拟数字化教学。新的教学方式以真实的标本与虚拟实验相结合的教学模式，共同构筑新的本科人才培养的课程体系，以适应社会发展和学生的需求。本文总结教学过程中的经验，以期为虚拟教学更好地应用、更广泛的推广提供经验。

【关键词】人体解剖学；虚拟数字化教学；虚拟实验；教学软件；教学改革

人体解剖学教学是医学教育中的重要根基［1］，解剖实验教学又是解剖教学中必不可少的组成部分。因此，推进解剖实验教学改革，对培养适应21世纪高素质、复合型人才至关重要，同样也是加快医学院校教学数字化和现代化的必然趋势［2-3］。虚拟实验室为学生们创造了一个先进而又灵活的实验教学环境，课堂教学将不再局限于在有形的实验室中，教学和动手操作实践的空间和时间可得到无形的扩展，资源共享，降低教育成本，激发学生的学习兴趣，提高了教学质量，适合新世纪人才培养模式，是对传统实地解剖人体标本实验室教学的有力促进和有益补充［4］。

1为何引进虚拟数字化教学

传统的解剖学教学，是以课本结合挂图，模型结合标本的方式来对学生进行教学。但随着高新技术的发展，传统的教学方式已经不能满足日常教学的需要。在这种情况下，依托于虚拟仿真技术，数字人虚拟解剖系统应运而生。因此虚拟仿真数字解剖实验室的建设可以有效提高解剖学的教学效果，增强学生对解剖标本的认知能力，减少尸体标本的浪费，已然成为现代解剖学教学中的必要组成部分。临床医学系本科生的培养与其它学生不同之处，也是基础教学中的重中之重，就是局部解剖学。这门课是临床医学专业的必修课，也是检验一所医学院校临床医学教育教学条件和教学效果的重点课程。局部解剖学的特点是每几位学生解剖一具尸体，医学生通过亲自动手逐层解剖尸体，将理论描述与解剖操作紧密结合，掌握正常人体局部结构、层次和毗邻关系，为将来的临床工作打下坚实的基础。局部解剖学这门课程必备的教材，也是最特殊最难获取的教材即是尸体。为了提高临床医疗专业本科解剖学教学的教学质量，为学生提供更先进的学习环境，同时弥补尸体标本的不足，最好的解决方法就是利用软件进行虚拟教学。将人体解剖学知识和计算机技术充分结合在一起，使同学们在计算机上就能完成仿真的局部解剖操作，可能是解决尸体不足，并课前预习、课后复习最好的解决途径。

2虚拟仿真实验教学体系建设的方案和内容

口腔解剖生理学是一门以研究口腔、颅、面、颈部诸部位的正常形态结构、功能活动规律及其临床应用为主要内容的学科，也是一门实践性很强的口腔医学基础课程。充分掌握理论课知识和实验课技能，才能为临床专业课的学习奠定坚实的基础。口腔解剖生理学理论内容多，新专业名词多达百种，而且复杂、琐碎，学生难免会感到枯燥、难记忆。为了激发学生的学习热情，提高学习积极性和学习效率，增强学生的自主学习和团队协作能力，我们总结了以往口腔解剖生理学教学中存在的一些问题，不断地探索适合本学科特点的教学模式。在既往的教学过程中，我们选取不同的内容，分别采用了PBL教学模式、主体性教学模式、双语教学模式，达到了预期教学效果，深受学生及同行教师好评。

1PBL教学模式的应用

PBL(Problem-BasedLearning，PBL)教学模式引进口腔解剖生理学理论教学课教学中，已有多年。授课过程中，学生以分组形式讨论。在教师的指导下，以教学案例作为激发学生学习的动力并引导学生把握学习内容。选择牙合与颌位这部分内容开展PBL教学。教学案例的编写，充分做到了将基础知识和临床实践结合起来，涉及口腔内科学、口腔修复学、口腔颌面外科学等多临床学科内容，甚至与临床医学相联系，充分扩展知识涵盖范围。这种以教学案例为基础，以学生为中心的小组讨论或教学，有利于培养学生的自学能力思维能力、分析能力和独立思考的能力。经过几年PBL教学模式的实施，通过随堂调查问卷显示，我们发现PBL教学法在教学中的应用对提高学生的思维和综合应用知识能力具有重要的作用，学生掌握了自己获取知识的技能。有利于学生加深对理论知识的理解，提高学生的综合能力、主动学习热情、动手能力，学生能够高度参与课堂内外相关知识的学习思考，能为学生营造一个轻松主动的学习氛围，有利于构建和谐宽松的师生关系。另外，我们还对口腔局部解剖部分进行传统教学和PBL教学的比较，并对教学结果进行了分析发现，PBL教学模式相比传统教学模式可以显著提高学生自主学习能力。实施实习考核制度可明显提高口腔解剖生理学教学质量，大大提高对理论课的理解与掌握。当然，教学过程中我们也发现PBL教学模式存在的不足，比如没有充足的教学资源，如详细的临床多学科相关病例资料等；指导教师在角色扮演方面的转换；学生需要分组，查阅资料，请教其他学科老师，制作PPT，一定程度上增加了学习负担等。但是，我们认为PBL教学模式应用到口腔解剖生理学的教学中是可行的。

2双语教学模式的应用

近年来，随着基础医学的飞速发展，在医学院校中，实施双语教学对于培养国际竞争力和高层次医学人才具有重要的意义。在医学专业课中开展双语教学正成为医学院校的热门话题，且教育部已把双语教学，作为高等院校本科教学评估考核重要指[1]标之一。我们考虑到《口腔解剖生理学》是口腔医学专业的重要专业基础课程，涵盖专业词汇非常广泛，若学生能从课程中更多的学习专业英语词汇，将为其他学科的学习带来很大方便。因此我们尝试对2008级口腔医学专业58名本科生实施双语教学，并针对教学方式及效果进行探究。初步尝试性开展得到了绝大部分同学的认可。对于教学手段和方式调查发现，学生认为最合适的双语教学方式为中文教学，结合英文课件，使用中文教材，试卷试题无英文。说明学生认为口腔解剖生理学学习难度大，内容复杂，考试压力也较大，并不希望考试题出现英文题目。因此，我们在今后开展双语教学的过程中，选择学习难度较小的绪论部分，进行双语教学，时长为1学时，尽量减少学生负担。

3主体性教学模式的应用

1对象与方法

1.1研究对象

选择赤峰学院医学院2009级至2012级连续四届蒙古族预科班197名本科学生为研究对象，在系统解剖教学实践中，采用传统的教学方法，称为传统教学组，四届共99人，实施TBL教学方法，称为TBL教学组，四届共98人。

1.2教学方法的实施

1.2.1传统教学方法

传统的教学方法是指根据教学大纲要求，教学目标，课程设计，课堂提问，由带教教师为主，进行填鸭式理论讲授，然后教师对本节课重点、难点提问，学生回答，最后教师根据本节课教学效果进行课后小结。

1在心血管系统解剖学知识讲授中合理运用CPM教学

在心血管系统知识点讲授中，老师在传统的以组成、结构、比邻、功能为主线的基础上要运用关键路径法的思想来进行课程设计。首先让学生明确心血管系统在人体的关键作用，心脏如同“发动机”，血管如同“运输管道”。紧接着围绕“运输管道”应用关键路径法让学生理解大循环和小循环的概念，并对此管道通路上的关键点展开讲述。比如“大循环管道”与“小循环管道”共同经过的器官“心脏”，就心脏的左右心室流入、流出道也同样展开关键路径的讲授。接下来再运用关键路径法将动脉和静脉结合起来，引导学生自己来绘制身体肺循环和体循环的两套“管道网络”。最后同样采用关键路径法帮助学生梳理知识点，突出重点和难点。

2设计问题并引导学生利用CPM自主学习

知识点讲授结束后，为进一步巩固所学知识并灵活加以运用，我们采用PBL教学模式，围绕心血管系统的解剖知识要点精选学生容易切入、知识涵盖丰富的问题，每8个学生为一组进行小组讨论，并在每组选取一名代表进行总结回答，其他学生踊跃补充。主要从以下几个方面做:

①紧扣本章节重点内容设计病例。某患者腿部外伤感染，需口服抗生素，请问药物如何到达患处发挥疗效?引导学生在思考问题、回答问题中运用关键路径法(CPM)抓住问题的重点，梳理要点，融会贯通。从药物如何进入循环系统(消化道毛细血管)、药物如何到达心脏(静脉回流)、静脉血如何换成动脉血(小循环管道)、药物如何到达患处(大循环管道)这几个环节引导学生用关键路径法轻松作答，增加了解剖知识与临床知识之间的联系。

②针对本章节难点内容设计问题。血液是单向流动还是双向流动?从而引导学生运用关键路径法从本章节重点心脏的结构切入，深入理解三尖瓣、二尖瓣的结构特点和功能，以及其他三种瓣膜主动脉瓣、肺动脉瓣、静脉瓣的结构和作用。

一、“解剖背谱法”在高校钢琴教学中的运用探析

1、乐谱识读。正确的识读乐谱是钢琴艺术学习中的重要基础。钢琴学习过程中，学生必须先对乐谱的音符、乐谱符号及休止符等各种不同的符号信息进行认真仔细的审阅，然后再进行分析与具体视奏。这一部分的学习只是视觉上的记忆，但是作品乐谱中每一段落的分布、基本结构、细节等都会在读谱的过程中印入学生的大脑中。因此，读谱的学习过程中，教学者要善于引导学生分析作品的内在规律与逻辑联系，让学生运用适当的方法对乐谱有更深刻的记忆。

2、乐谱分析。“解剖背谱法”属于记忆方法中的理解记忆方法，学生在钢琴艺术的学习中，他们对于作品的理解记忆程度与其思维活动是紧密相关的。而“解剖背谱法”的运用就是建立在理解作品上的。钢琴艺术是一门非常复杂的艺术，对于钢琴弹奏者而言，钢琴的弹奏是一种灵活且变化万千的心智活动。其学习过程需要弹奏者长期对手指进行磨练，弹奏者的思维能力在此过程中也会得到很好的锻炼。而在钢琴弹奏中，弹奏者思想能力水平的高低影响着弹奏者的弹奏水平，因此，养成分析作品的良好习惯对于弹奏者而言是取得良好弹奏效果的重要保障。

3、作品回想。“解剖背谱法”中的作品回想也就是冥想，是学习者在无琴无谱的状态下进行的一种练习。这种联系方法要求学生首先要深刻的了解弹奏作品，并且能够较为熟练的掌握乐谱。作品回想的联系一般分为几个步骤：首先，学生需要看着乐谱在钢琴上进行弹奏练习；其次，以牢记乐谱为前提条件，扔掉乐谱在钢琴上进行弹奏练习；再者，抛开钢琴看着乐谱进行弹奏练习；最后，将乐谱和钢琴都丢开，进入无琴无谱的练习。其中第三步和第四步的联系最能让弹奏者的思维能力得到锻炼，也是最为困难的阶段，这需要钢琴弹奏者对作品有深入的理解和深刻的记忆。

二、“解剖背谱法”在高校钢琴教学中的具体应用

1、“解剖背谱法”与传统的背谱方法进行科学合理地结合

1利用网络与学生互动，引导其围绕问题查阅文献资料

结合了PBL和Sandwich教学法的应用，不单是基于教师对教学内容、教学目的的掌握，更需要提前与学生进行互动。教师在教学实践中建立QQ群，搭建起师生之间的互动网络平台。教师通过网络帮助学生对理论课内容进行简单的复习，对实验课的解剖操作步骤进行预习。与PBL教学法中病例为先导的教学理念结合起来，上传相关病例，引导学生分析病例，增加局解实验教学与临床的密切程度，有利于培养医学生的临床思维能力。还可以上传一些局解与其他学科的交叉内容，这种方式为Sandwich教学法建立了完整的知识体系，可以促进小组讨论顺利进行。如在本节实验课之前，利用网络复习理论课内容，预习甲状腺解剖操作步骤和注意事项等内容。上传甲状腺体检、甲状腺手术的相关视频，以及甲状腺功能亢进病人的病例，发送甲状腺生理功能和国内外医学网站有关甲状腺讲解的链接，随时和学生在网上进行互动交流。

2巧妙设计开场白

PBL和Sandwich教学法相结合教学模式的开场白，不仅要引出本次课程的内容和提出学习目标，还要让学生参与其中，体现病例为先导、教师和学生互动的特点。例如本次课程中的开场白是让学生检查自己和旁边同学的甲状腺，并提问如何辨别颈部的肿块是否为甲状腺疾病，这种方法的解剖学基础是什么?学生在检查过程中，自觉地与临床应用相结合，并且还可以促使学生在实验中重点观察甲状腺的位置和固定装置。这就要求教师在上课之前要系统学习医学诊断的相关内容，并将检查甲状腺的具体内容和手法作为备课的一部分。

3围绕问题小组讨论，教师补充问题

在利用网络进行课前复习、知识补充完善和病例阅读之后，延续PBL教学法中学生提出问题、分析问题的方式，弱化Sandwich教学法中问题完全由教师提出的方式。教师结合实验课教学的重难点，对学生提出的问题进行修改和补充。这一方式将PBL和Sandwich教学法有机结合起来，最终既培养了学生自主学习的能力，又形成了紧扣教学大纲的问题。笔者认为教师在此引导过程中，应该注意以下原则:①从实际应用的角度出发。局解是在学生具备了系统解剖学知识的基础上开展的学科，因此可以较好地和临床结合，又不至于让学生难以理解。例如可以提问为什么病人甲状腺切除术后，出现声音嘶哑的状态。这就要求学生熟练掌握甲状腺的神经支配，在观察标本的时候也应该特别注意。②设计的问题应该是开放性的，不能让学生简单的翻阅课本就找到答案。例如:甲亢病人会出现什么症状以及原因?这就要求学生在实际标本上观察甲状腺的毗邻结构，并结合生理、病理生理等学科的内容进行讨论。③提出的问题不应晦涩难懂，学生通过讨论可以得到答案，过难的问题容易挫伤学生自学的积极性。各小组的问题难度和数量相似，具有一定的独立性，使各个组能够同时完成，又不互相影响。

1材料方法

1．1标本来源:30例均来自宁夏医科大学解剖学教研室，为成年尸体标本，其中男13具，女17具;年龄25～60岁，平均(42±14．7)岁。

1．2跟骨标本的测量:30具60侧跟骨骨骼标本，采用精度为0．02mm的国产游标卡尺进行线性测量，采用普通量角器进行角度测量，精度为1°

1．3载距突周围解剖结构观察:分别观察载距突周围的解剖结构，测量载距突的长、宽、高，上翻角和前倾角，比较男女之间载距突的骨性测量值。

1．4统计学方法:采用SPSS17．0统计软件，计量资料以x珋±s表示，比较用t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

树突状细胞（DendriticCells，DC）是目前体内功能最强的专职抗原呈递细胞，具有启动T细胞介导的免疫反应的功能。本文介绍DC在血液肿瘤中诱导的自身肿瘤杀伤活性、移植免疫、治疗及预后等方面的研究。

树突状细胞（DendriticCells,DC）是近年来倍受人们关注的专职抗原呈递细胞（AntigenpresentingCells,APC），能摄取、加工及呈递抗原，启动T细胞介导的免疫反应。DC于1973年首次由Steinman和Cohn发现。近年来关于DC分化、发育及抗肿瘤应用尤其受到人们的关注。本文对血液肿瘤DC的研究作一综述。

1DC诱导的自身肿瘤杀伤活性

Choudhury等[1]报道，慢性髓系白血病（CML）慢性期患者外周血单个核细胞与细胞因子-粒单核细胞集落刺激因子（CM-CSF）、白介素4（IL-4）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）在体外共同孵育后，产生了形态学、免疫表型具有DC特征的细胞，荧光原位杂交（FISH）表明这些细胞中t（9；22）的存在，说明它们来自白血病细胞。特异的体外测定DC的功能证实这些细胞具有潜在刺激淋巴细胞增殖的作用。体外产生的白血病DC刺激自体T细胞产生了强烈的抗白血病细胞的细胞毒活性，但对主要组织相容性复合物（MajorhistocompatibilityComplex,MHC）匹配的正常异体骨髓细胞表现为低反应。用DC刺激的自体T细胞抗CML靶细胞的细胞毒活性，是体外单用IL-2培养扩增的自体T细胞作用的4～6倍。DC刺激的T细胞也抑制CML克隆前体的生长。这些结果表明，体外细胞因子诱导CML细胞向DC分化，这些DC具有明显的T细胞刺激功能。体外产生的DC通过对白血病特异性抗原的有效传递产生抗白血病作用。Robinson等[2]报道，急性白血病（AL）细胞在上述细胞因子的作用下亦能向DC分化。作者用21例AL患者的外周血单个核细胞与GM-CSF、TNF-α共同孵育，15例细胞成活，其中12例可观察到符合DC典型的形态学特征。流式细胞分析显示，这些细胞有DC特异性抗原CD1a、CD83的表达，成熟DC还有HLA-DR、CD40、CD80、CD86的表达。9/12例中混合淋巴细胞反应（MLR）测定，这些培养的细胞具有很强的抗原呈递功能，经FISH分析证实，一些AML的DC起源于5q-及ph+白血病细胞，另外2例髓系和淋巴系双表型白血病CD19持续异常表达。AML恶性转变发生在多能干细胞水平，但是体内随后白血病细胞的分化被局限于某一细胞系、然而体外白血病克隆50%可自然向单核细胞、粒细胞成熟，另外在细胞因子的作用下可进一步终末细胞分化。该研究证实了AL原始细胞衍生的DC是恶性起源的，表明一种恶性细胞向具有潜在抗原呈递能力的细胞转变，这类细胞具有很强的呈递肿瘤相关抗原的能力，因此可以用于诱导抗白血病免疫反应。需指出的是，DC的白血病起源由以下证据支持：①在培养的外周血单个核细胞中白血病原始细胞占90%～98%，细胞数量在整个培养阶段维持稳定且具有恒定的高存活力；②在GM-CSF、TNF-α中培养后观察到的DC占73%～92%，比在相同条件下正常祖细胞衍生的DC比例高；③AL单个核细胞生成的DC与正常DC前体行为不一致。体外来自12/15例AL所产生的潜在抗原呈递DC，这一发现提出的两大重要问题有待于进一步研究：①一种早期干细胞表型是这种现象的先决条件吗？AL与其它白血病的进一步研究，需要确定是否如此，以及该现象的真正频率和生物学重要性；②这种体外成熟能允许假定的白血病相关抗原更有效地呈递到有适当受体的细胞毒T细胞吗？

Choudhury等[3]报道，AML包括一组血及骨髓中原始髓细胞克隆积累的疾病，恶性细胞表现为髓细胞分化的变异程度及与许多特征性的细胞遗传异常和基因重排有关，特殊的细胞遗传变化通常与特殊疾病表型和临床后果有关。正常多能造血干细胞与白血病克隆共存于骨髓。成功的抗白血病治疗后，骨髓正常造血干细胞的造血功能得以恢复，但大多数病例，缓解仅为暂时的。因此，对于大多数AML病人的治疗上的挑战就在于防止复发，以期达到长期缓解。为此，Choudhury等[3]开展了体外诱导AML细胞分化成DC的工作，并以此来刺激自体的抗白血病的T细胞反应。他们在体外用GM-CSF+IL-4联合TNF-α或CD40配体（CD40L）产生DC，对象19例不同染色体异常的AML病人，除1例外均产生了DC的形态学表型特征及T细胞刺激特性，这些细胞高表达MHC-Ⅰ类、Ⅱ类抗原及共刺激分子CD86和ICAM-1。有3例通过FISH分析染色体异常。自体淋巴细胞与AML衍生的DC共同培养能溶解自体白血病细胞，并注意到少许抗自体的正常细胞的细胞毒活性，这些正常细胞来自于病人缓解期。结果显示有DC表型、功能的细胞能从多数人AML标本中获得。如果已知AML的生物学异质性，就不会奇怪实验结果的变异及偶尔有AML细胞标本未显示有向DC分化。进一步研究这些细胞确保可决定靶抗原而进行被观察到的免疫活性。这些工作潜在治疗上的应用是重要的，白血病DC可潜在地被用作体内细胞的白血病疫苗或体外产生抗白血病的T细胞而用于免疫治疗。它们在免疫治疗上的应用于这种通常致死性疾病可消除微小残余疾病及将暂时的反应转变成持久缓解。

据Cao等[4]报道，GM-CSF可诱导鼠红白血病细胞（FBL-3）分化成类单核细胞的细胞来刺激宿主对白血病的免疫反应，即经GM-CSF处理后的FBL-3细胞，DC的特异性标志33D1及NLDC-145的表达阳性率显著升高，同时MHC-Ⅱ类分子，CD80、CD86的表达及血管细胞粘附分子1（VCAM-1）表达显著上调，通过电镜观察到DC典型的形态学。功能上，GM-CSF诱导的FBL-3细胞可明显刺激初始异基因的和自体的T细胞的增殖，并诱导特异的细胞毒T细胞的产生。总之，这些结果对白血病的免疫治疗有重要启示。

［摘要］伴随社会的全面发展，人民生活水平的逐步提升，对高水平医疗护理人员的需求与日俱增，中职护理学专业是培养与输送护理人员的主要阵地，如何实现中职护理专业教学水平的提升已经成为集中关注的问题。以中职护理解剖教学为研究视角，针对案例教学法在护理解剖教学实践中的应用展开分析讨论，旨在为中职护理解剖教学水平的进一步提升贡献绵薄之力。

［关键词］案例教学法；中职；护理

解剖教学中职护理专业中，解剖学是一门基础性的课程，其对学生能否成为高素质的护理人才十分关键。从解剖学自身的特点来看，内容是比较深奥的，传统教学模式下的解剖学的教学容易导致学生丧失学习兴趣，不利于学生深刻掌握知识体系。所以，现阶段如何提高解剖学的教学时效性已经成为广大教育工作者重点关注的问题。基于此，笔者针对《基于案例教学法下的中职护理解剖教学相关分析》一题的研究具有现实意义。

一、创建生动的教学环境

在中职护理解剖教学中引入案例教学法，构建生动性、客观性教学环境是十分关键的，其对案例教学法的实施具有基础性的作用。首先，教师在教学中所引入的病例案例必须是客观的、准确的，与生活接近的，贴近临床的。这样才可以为学生有效地分析案例做出保障。其次，若想营造生动性的教学氛围，可以对多媒体技术进行有效的应用，利用多媒体向学生展示那些单靠语言无法准确描述的内容，也可以向学生展示更加真实的教学案例。例如，所选择的案例为男，60岁，尿液体内滞留5小时导致膀胱膨胀，通过诱导的方式促进患者排尿没有效果。在该案例展示之后，教师可以开始发问：“面对该情况，你作为值班护士应该做哪些工作呢？”然后给予学生充分的思考时间，之后进行系列的引导，开始导入导尿等相关知识的讲解。这样，通过案例展示让学生带着问题进入学习，教学环境不再抽象，变得客观，从而可以有效地激发学生的学习兴趣。

二、培养学生独立思考的学习习惯