椎体范文10篇

【摘要】目的探讨和评估经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的临床效果及注意事项。方法自2005年3月以来，应用椎体后凸成形术治疗老年椎体压缩骨折34例40个椎体，术后进行临床和影像学评估。结果所有患者获得6～24个月(平均12.2个月)随访。其中31例术后胸背部疼痛消失，3例疼痛明显减轻，无一例神经系统并发症发生。术后X线片及CT提示伤椎内骨水泥填充部位满意，无椎管内占位。后凸畸形矫正情况：术前平均37°，术后平均16°，改善角度平均21°。随访观察疼痛无复发，X线片未见椎体高度丢失。结论经皮椎体后凸成形术具有微创、安全、临床疗效良好的优点，是治疗老年椎体压缩骨折理想方法之一。严格掌握适应证、准确穿刺、关键步骤中严密透视监测及病人自我监测等可有效避免严重并发症的发生。【关键词】经皮椎体后凸成形术；椎体压缩骨折；骨质疏松症ApplicationofPercutaneousKyphoplastyintheTreatmentofOsteoporoticVertebralBodyCompressionFracturesXIANGLiangbi，ZHOUDapeng，TIANJing，etal(DepartmentofOrthopaedics，ShenyangGeneralHospitalofPLA，Shenyang110016，China)Abstract：ObjectiveTodiscussandevaluatetheclinicaleffectsandvalueofthepercutaneouskyphoplasty(PKP)inthetreatmentofvertebralbodycompressionfracture(VCF)inagedosteoporosis.Methods34oldpatientswithVCFweretreatedbyPKPfromMar.2005.Therewere14menand20women，Altogether40vertebraweretreated.Clinicalandradiologicalevaluationsweredone.ResultsThemeanfollowupwas12.2months.Ofthe34cases，31obtainedimmediatereliefofpian，Allpatientsweredischargedwithin5days.Followupfoundnorecurrenceofthesymptoms，XrayandCTfilmsshowednolossofthevertebralheight.ConclusionThePKPisarecommendablemethodwhichissafeandeffectiveforVCF.Keywords：percutaneouskyphoplasty；vertebralbodycompressionfracture；osteoporosis椎体压缩骨折是临床上较常见的骨折类型，随着老龄化社会的到来，骨质疏松性椎体压缩骨折发病率亦逐年增加。以往对此类骨折多采用保守治疗，但存在疗程长、疗效差及并发症多等弊端。近年来，经皮椎体后凸成形术(percutaneouskyphoplasty，PKP)在国内外先后应用于临床并取得令人满意的疗效［1，2］，但此类技术需要较高的手术技巧且具有一定的手术风险，在一定程度上限制其临床推广。我院自2005年3月以来应用PKP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折34例40个椎体，获得满意疗效。现将有关临床应用体会报告如下。1资料与方法1.1一般资料本组34例，40个椎体。其中男14例，女20例；年龄55～73岁(平均66.3岁)，均为单纯椎体压缩骨折。伤因：跌倒致伤19例，坐位车辆、船舶颠簸致伤6例，无明显外伤史9例。其中28例为单椎体骨折，6例为2个椎体骨折。伤椎部位：胸椎15例，腰椎25例。其中T62例，T82例，T114例，T127例，L18例，L27例，L36例，L44例。椎体前缘压缩程度30％～70％(平均45％)。术前MRI提示椎管容积正常，脊髓无受压。1.2手术方法俯卧位，胸部及髂嵴、大腿处垫高使胸腰段适度背伸，调整并记录数字减影机投射角度，得到伤椎标准的正侧位图像。1％利多卡因穿刺部位局部浸润麻醉。在透视引导下，采用KyphXR成套工具操作，经皮沿伤椎椎弓根穿刺至椎体前中1/3处并建立工作通道。依次扩孔、置入球囊并扩张、骨折复位、全程透视监控下灌注骨水泥。同时密切观察肢体节段感觉、运动变化。待骨水泥完全固化后改平卧位，送回病房。1.3术后处理待局部疼痛症状消失后当天或次日在床上坐起、腰围保护下离床活动。术后应用抗生素预防感染1～3d。术后3d可出院休养。术后常规应用抗骨质疏松和促进骨折愈合药物，作者采用的是鼻喷降钙素和口服骨愈灵。2结果本组术中发生椎体前缘骨水泥渗漏2例，伤椎上间隙骨水泥渗漏1例，穿刺针道骨水泥渗漏2例，均未出现明显不良反应及并发症。31例术后胸背部疼痛立即消失，另外3例术后疼痛明显减轻。27例术后6h后在床上坐起，次日在腰围保护下离床行走，全部病例均于术后3d内离床行走并出院。术后X线片及CT提示伤椎内骨水泥填充部位满意，无椎管内渗漏。后凸畸形矫正情况：术前平均37°，术后平均16°，改善角度平均21°。本组全部病例均获得6～24个月(平均12.2个月)随访。观察期间疼痛无复发，X线片未见椎体高度丢失。3讨论3.1骨质疏松性椎体压缩骨折的特点及治疗选择骨质疏松性椎体压缩骨折具有如下特点：a)多为轻微暴力所致，以顽固性腰背部疼痛为主要表现。b)由于伤椎骨质疏松，使复位容易，但对内固定把持力较差。c)多为老年人且合并有多种内科疾患，耐受常规麻醉、手术能力下降。以往，对老年骨质疏松所致椎体压缩骨折患者，除卧床休息、口服药物和佩戴支具外，无其他积极的治疗方法，常常遗留严重的胸背部后凸畸形并顽固性疼痛，使许多患者生活及工作质量急剧下降，死亡率上升。目前较常用的手术治疗方法如椎弓根钉系统撑开复位、植骨融合、内固定术能够较满意恢复椎体的高度及脊柱的生理弧度，但压缩破坏的骨小梁不能完全恢复到原来的骨小梁间隙，容易在椎体内留下空腔。加之内固定器械的应力遮挡使骨质疏松更进一步加重，从而增加了内固定物的松动、断裂以及术后矫正度丢失等并发症发生的概率。可见，该术式并不是治疗老年性骨质疏松椎体压缩骨折的最佳选择。PKP是近年来出现的治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的一种微创手术方法，通过对伤椎椎弓根穿刺建立工作通道，将特制球囊送入病椎松质骨内，通过球囊扩张、挤压上下终板使伤椎高度恢复、后凸畸形矫正，然后通过向伤椎内灌注骨水泥增加伤椎支撑力而达到稳定脊柱、缓解疼痛的治疗效果。根据目前国内外文献结合本组34例40个椎体的临床疗效，均表明相对传统手术来说PKP不仅能大大降低手术损伤，而且还能改善伤椎的承重能力并同时获得良好的止痛效果［1～3］。因此，PKP是目前治疗老年性骨折疏松性椎体压缩骨折较好的方法之一。3.2PKP操作要点及体会3.2.1体位术中合适的体位可以起到事半功倍的效果。Lee等［4］在行PKP前利用体位进行复位，发现椎体高度恢复率［(复位后椎体高度－压缩时椎体高度)/(正常椎体高度－压缩时椎体高度)］和后凸畸形矫正率均较好，前柱高度恢复率达(61.4±20.6)％，中柱高度恢复率达(51.1±24.8)％，后柱高度恢复率达(51.3±23.1)％，后凸畸形矫正率达到(61.6±23.7)％，可见闭合复位可以有效恢复椎体高度并矫正椎体后凸畸形。我们使用自制的马蹄形床垫，使患者胸部、腹部能够悬空，锁骨及髂骨处抬高使脊柱能够维持在适当背伸位，这样既能减少体位对病人胸部呼吸幅度的影响，又能通过适度的背伸使伤椎得到一定程度的复位，有利于术中穿刺针的顺利进入并减少球囊扩张复位和和骨水泥灌注时压力，从而减少并发症发生并能获得良好效果。3.2.2麻醉选择本组病人均采用了局麻，除1例合并骨盆骨折的病人因术中难以耐受骨盆处疼痛而仅行单侧椎弓根穿刺、骨水泥灌注外，其余病人均能耐受手术全程。局麻便于手术中医患间的交流和配合，在椎弓根穿刺、球囊扩张及骨水泥灌注等关键步骤，医生能够得到患者及时、准确的反馈。进而调整穿刺方向和深度，掌握球囊扩张复位的幅度并及时发现骨水泥灌注过程中有无渗漏等，最大程度地保证手术的安全性。3.2.3进针点和进针方向建立正确的工作通道是下一步扩张复位骨折、准确灌注骨水泥的基本前提。理想进针点应在正位透视时位于椎弓根影的外上缘10点或2点，侧位透视时位于椎弓[1][2]根的后上缘。进针方向：当正位穿刺针头到达椎弓根内壁时，侧位穿刺针头应进入椎体后缘。当正位穿刺针头接近棘突时，侧位穿刺针头应位于椎体前缘后方2～3cm。如术中透视发现正侧位穿刺针不协调时应及时进行相应调整。作者体会正位选择9～10点和2～3点之间，穿刺针方向指向9点或3点，能获得的侧位进针方向更好地位于骨折的终板上下并与之平行，相对而言能更有利于骨折的复位。3.2.4球囊应用球囊应用的目的：a)使上终板复位而最终获得椎体的正常高度。b)使椎体内形成空腔能较安全注入骨水泥而增加伤椎的支撑力。c)将椎体后缘的骨质打密以减少骨水泥向后渗漏而造成神经和脊髓的损伤。术中应注意如何正确使用并防止气囊破裂：a)勿达到球囊最大容积量，一般来说15mm球囊应小于等于4mL，20mm球囊应小于等于6mL。b)当球囊压力达到300Psi时，切勿继续加压。c)当球囊压力在某一高点迟迟不能下降时亦停止加压。d)当球囊接触任何一侧骨皮质时应停止继续扩张以防造成新的骨折。3.2.5骨水泥的使用骨水泥的注入是为了伤椎能获得有效的支撑力。理论上讲骨水泥注入量越多伤椎支撑强度越大，症状缓解也越好，但大量的临床研究表明，骨水泥注射量与骨水泥在椎体内的填充百分比与临床止痛效果无直接关系［5、6］。因此骨水泥使用时应注意：a)一旦有渗漏现象应停止注入并询问患者有无不良反应。b)若感阻力加大应立即停止注入并通过透视来分析可能原因。c)一旦骨水泥达到椎体边缘应停止注入。d)若术前怀疑椎体后壁有破裂可能，术中骨水泥注入应在透视动态监测下进行并且骨水泥硬度应稍硬些为宜。3.3并发症预防随着PKP在临床越来越多的应用，由此引起的相应并发症亦日益增多。在全部临床并发症中，大多数与骨水泥的渗漏有关［7］。有报道PKP术中骨水泥的渗漏率高达30％～70％［8］。绝大多数的骨水泥渗漏不会引起明显的临床症状，但少数情况下会导致灾难性的后果——神经根或脊髓损伤［9］。本组病例中术中发生脊柱旁软组织渗漏2例，椎间隙渗漏1例，穿刺针道渗漏2例。但均未引起明显的临床症状。我们认为，采取积极的预防措施可以有效防止骨水泥渗漏。3.3.1严格掌握适应证椎体爆裂性骨折，由于后壁有破裂，应慎重选择。3.3.2正确进针，力争一次成功，减少反复穿刺机会在开展PKP的初期由于经验和配合等方面因素，术中出现反复调整进针点和进针方向等情况，2例出现骨水泥经穿刺针道渗漏，中后期随着术者经验的积累，大多数穿刺均能一次成功，或仅需于进针点处微调，基本避免了骨水泥经穿刺针道渗漏的并发症。骨水泥经椎间隙渗漏，亦与进针方向过于靠近上终板有关。因此，穿刺进针时应尽量避免针道过于靠近上终板。3.3.3骨水泥灌注过程中全程动态透视下监控及医患之间密切配合是减少骨水灌注严重并发症的关键穿刺、球囊扩张等过程中出现的偏差往往能够弥补或纠正，但骨水泥一旦发生渗漏，则容易造成难以挽回的后果。为此，在骨水泥灌注的整个过程中应全程动态监视下进行，一旦发现骨水泥进入椎体后缘或病人自诉出现相应节段的神经刺激症状，应立即停止灌注。若出现椎体前缘或椎间隙渗漏时，可暂停灌注，在询问病人证实未出现明显不适的情况下，适当回缩进针套管调整其进入的深度，然后继续进行骨水泥的灌注，注意不可推注过快。本组有2例发生前纵韧带下方及椎间隙的骨水泥渗漏，经该方法均最终完成了骨水泥的有效灌注，临床效果满意。另外，在完成椎体内骨水泥灌注后不要急于拨出工作套管，可适当旋转套管，将套管保留在椎弓根内片刻直至骨水泥完全固化，可有效的避免骨水泥沿椎弓根穿刺针道向后方渗漏。3.4其他大部分老年性骨质疏松所致的陈旧骨折多能获得满意的复位，但作者发现骨折越陈旧，复位效果越差。本组6例7个椎体陈旧性骨折，骨折时间均在半年以上，术中发现复位均不很理想，而且骨折时间越长复位高度越差。然而，这6例尽管术中复位不满意但术后疼痛均获得较满意的缓解，这可能与后凸畸形有部分矫正以及骨水泥注入使伤椎获得满意支撑力有关。因此，对于此类患者，手术是有必要的。但术中应防止为了获得满意复位而过度对球囊进行施压，否则有造成球囊破裂的危险。总之，PKP是近年来发展较快的微创脊柱外科技术，具有创伤小、安全性高及止痛效果好等优点，已经成为治疗椎体压缩性骨折的重要方法之一。严格掌握适应证、准确穿刺、关键步骤中严密的透视监测及病人自我监测等可有效避免严重并发症的发生。【参考文献】［1］DudeneyS，LiebermanIH，ReinhardtMK，etal.Kyphoplastyinthetreatmentofosteolyticvertebralcompressionfracturesasaresultofmultiplemyeloma［J］.ClinOncol，2002，20(9)：23822387.［2］王岩.骨质疏松性椎体压缩骨折的微创治疗［J］.中华创伤骨科杂志，2004，6(9)：995998.［3］BouzaC，LopezT，MagroA，etal.Efficacyandsafetyofballoonkyphoplastyinthetreatmentofvertebralcompressionfractures：asystematicreview［J］.EurSpineJ，2006，15(7)：10501067.［4］LeeST，ChenJF.Closedreductionvertebroplastyforthetreatmentofosteoporoticvertebralcompressionfractures［J］.JNeurosurg.2004，100Suppl4：392396.［5］郑召民，李佛保.经皮椎体成形术和经皮椎体后凸成形术—问题与对策［J］.中华医学杂志，2006，86(27)：18781880.［6］KomemushiA，TanigawaN，KariyaS，etal.Percutaneousvertebroplastyforcompressionfracture：analysisofvertebralbodyvolumebyCTvolumetry［J］.ActaRadiol，2005，46(3)：276279.［7］HulmePA，KrebsJ，FergusonSJ，etal.Vertebroplastyandkyphoplasty：asystemativreviewof69clinicalstudies［J］.Spine，2006，31(17)：19832001.［8］RaoRD，SingrakhiaMD.Painfulosteoporoticvertebralfracture.Pathogenesis，evaluation，androlesofvertebroplastyandkyphoplastyinitsmanagement［J］.JBoneJointSurg(Am)，2003，85：20102022.［9］StrickerK，OrlerR，YenK，etal.Severehypercapniaduetopulmonaryembolismofpolymethylmethacrylateduringvertebroplasty［J］.AnesthAnalg，2004，98(4)：11841186.

【摘要】目的探讨椎体成形术治疗肿瘤及骨质疏松性椎体压缩骨折的护理。方法应用经皮椎体成形术治疗脊柱疾病，实施术前心理护理，术前检查配合，术中密切配合，加强生命体征的观察及术后护理等综合系统的措施。结果术后4~12h疼痛明显缓解，甚至完全消失。结论经皮椎体成形是治疗骨质疏松引起椎体压缩性骨折的有效、安全的方法。它疗效可靠，微创，不需开刀，可以减轻患者痛苦，易于接受，而细致周到的护理配合是手术成功的保障。

【关键词】

经皮椎体成形是1984年由法国人（Deramond和Galibert）发明的一种新的脊柱微创手术，它主要用于椎体肿瘤及骨质疏松性椎体压缩性骨折的治疗。其方法是经皮椎体内注射骨水泥到病变椎体，达到增强椎体强度的目的，消除或减轻腰部疼痛，预防椎体再骨折的发生［1］。我科于2004年3月开始应用PVP进行脊柱介入微创治疗，它具有安全可靠、操作相对简单、疗效好等特点，现将操作配合和护理体会报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组52例，男22例，女30例，年龄39~81岁，平均66.9岁，入院诊断多发性脊柱肿瘤10例，骨质疏松压缩骨折35例，脊柱血管瘤7例。主要症状为腰背部疼痛，无明显神经压迫症状，经CT检查无椎管内明显占位病变，入院后常规检查后行PVP治疗。

1.2手术方法手术一般在局麻下进行，术中采用俯卧位，在C型臂X线监视下进行操作，于手术床上先予手法复位后，常规消毒铺巾，透视下明确椎弓根位置，确定进针点，用0.5%～0.75%利多卡因做局部浸润麻醉至椎板骨膜，手推穿刺进针点为椎弓根，X线透视影像中心，穿刺方向几乎垂直。手推穿刺进针困难时，可在确定方向后用锤子轻击，进行过程中要反复X线透视，确保进针方向和位置。穿刺针尖理想位置应位于椎体前中1/3处。穿刺针的斜面应对着需注射部位，拔出针芯，注射3~5ml造影剂，观察椎体静脉丛的位置。若针尖位置理想即可用专用加压注射器注射骨水泥，注射量3~7ml，推进骨水泥阻力较大或X线透视提示骨水泥有向椎管漏的情况，应停止注射。注射完毕，放置针芯拔出穿刺针，局部按压数分钟，保持体位10min，手术结束。

老年人尤其是女性易引发骨质疏松，轻微受伤即可造成脊柱的压缩性骨折，骨折后腰背部持续疼痛及活动受限明显降低了患者的生活质量。笔者所在医院应用经皮穿刺椎体成形术治疗老年人骨质疏松椎体压缩性骨折，辅以综合全面的护理，效果满意，现将护理体会总结如下。

1临床资料

选取笔者所在医院2009年10月～2011年8月骨科住院治疗的老年患者30例（37个椎体），其中男11例、女19例，T11～L2椎体，年龄58～76岁，平均（65.0±1.3）岁，1个椎体24例，2个椎体5例，3个椎体1例。患者均有不同程度的腰背部疼痛，被动体位，活动困难，并伴有各器官功能异常，如高血压、肺心病、哮喘、糖尿病，其中1例卧床达半年。经术前各器官功能指标纠正后，在C型臂X光机监控下行经皮椎体成形术治疗。本组均顺利完成手术，无并发症发生，平均住院7d，电话回访6个月，均恢复正常的生活状态，疗效显著。

2护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理进入老年后，由于机体机能减退，个别患者病程较长，心理负担较重，既怕拖累他人，又担心经济负担，更有对手术的恐惧，故有针对性、更实效的心理护理，可以解除患者顾虑，并积极主动配合治疗与护理。

【关键词】,骨转移癌；放疗；护理

［关键词］骨转移癌；放疗；护理

骨是肿瘤转移的常见部位，尤其是椎体转移更为多见，其常见症状是骨痛、自发性骨折和由于骨破坏塌陷或骨外广泛扩散而导致相应脊髓和周围神经受压所致的神经系统症状，骨转移的放疗作用又快又好，同时也有延长生存期的作用［1］，如何在放疗中给予患者恰当的护理，使患者能顺利完成放疗计划，是治疗过程中非常重要的环节。现将护理体会报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料2001年1月至2006年1月我科共收治各类椎体转移癌58例，男37例，女21例，年龄35岁~82岁，平均年龄61岁，其中肺癌29例，乳腺癌15例，前列腺癌5例，卵巢癌2例，胃癌2例，肾癌1例，甲状腺癌4例。肿瘤侵犯单节椎体31例，单节以上27例。

1.2治疗方法依照CT、CR或MRI，在X线模拟定位机下行模拟定位，划定照射野范围，6MVX线直线加速器外照射。对估计寿命≥1a的，给予肿瘤吸收剂量4000cgy~5000cgy/4周~5周/20次~25次，对估计寿命短的止痛性放疗，给予肿瘤吸收剂量3000cgy/2周或1500cgy~2000cgy/1周~2周/3次~5次.结果80%~90％患者可以获得持久的止痛效果，保持满意的生存质量。

【摘要】目的探讨治疗青少年先天性半椎体脊柱侧凸畸形的手术方法及治疗效果。方法对19例先天性半椎体脊柱侧凸患者，按照术式分为前路半椎体切除、短节段固定；前路切除半椎体、后路切除残余半椎体的关节突、椎板、矫形固定；后路半椎体切除、矫形固定。结果19例患者中侧凸平均矫正角度35.4°，矫正率63％，经6～24个月随访，2例出现交界区“附加”现象，其余病例半椎体切除区骨愈合良好，无断棒、脱钩等并发症，达到满意的矫形效果。结论小儿半椎体畸形应早期手术治疗。【关键词】先天性脊柱侧凸；半椎体；手术SurgicalTreatmentofCongenitalScoliosisofHemivertebraYANGGuicheng(DepartmentofOrthopedics，SecondHospitalofShanxiProvince，Taiyuan030012，China)Abstract：ObjectiveToexploretheoperationandclinicalresultsofsurgicaltreatmentofcongenitalscoliosisofhemivertebra.Methods19casesofcongenitalscoliosisofhemivertebraweretreatedbyhemivertebraexcision，internalfixationthroughanterior，posteriororanteriorandposteriorapproach.ResultsTheaveragefollowupwas10months，witharrangeof8～24months，2casesoccurredaddingonphenomenon，17caseshadsatisfactorycorrectionandfusionresults.TheaverageCobb′sangleofcorrectionwas35.4，therateofcorrectionwas63％.ConclusionCongenitalhemivertebrashouldbetreatedsurgicallyearlier.Keywords：congenitalscoliosis；hemivertebra；operation先天性半椎体脊柱侧凸畸形是发生在三维空间上的结构畸形，半椎体会导致导致严重的脊柱畸形。我科自2004年6月至2006年9月收治先天性半椎体脊柱侧凸畸形患者19例，通过前路半椎体切除固定；前路半椎体切除、后路矫形固定；后路半椎体切除并固定，取得了较满意的临床效果，现报告如下。1临床资料1.1一般资料本组19例，男8例，女11例；年龄5～16岁，平均10.2岁。共21个半椎体，T5、6、8及L4、5各1个，T9、11、12及L1、2各2个，T10、L3各3个，其中2例各有2个半椎体，1例为T8、9半椎体，1例为L3、5半椎体。术前Cobb′s角30°～95°，平均52°，术前常规行椎管造影、CT三维重建检查，发现脊髓纵裂畸形3例，脊髓栓系1例。1.2术前准备a)完善手术前各项检查：血常规、凝血系列、肝肾功能、电解质、血糖、心电图等检查。b)术前常规拍全脊柱站立正侧位及仰卧位左右Bending位X线片，准确测量Cobb′s角，判断需要矫正的主弯，评价脊柱代偿弯的柔韧性，确定融合及内固定节段，预测矫正度数。c)术前行椎管造影、CT三维重建等检查，确定半椎体位置及与相邻椎体的关系，了解椎管内有无畸形及脊髓纵裂。d)肺功能检查，评估对手术、麻醉的耐受性，指导围手术期处理。1.3手术方法气管插管全麻，根据手术方式选择体位。a)前路半椎体切除、矫形固定：患者侧卧位，凸侧在上。根据半椎体的位置可采用开胸、经第10肋的胸腹联合入路、经第11肋的胸膜外腹膜后联合入路或腹膜后入路。显露脊柱，结扎节段血管，充分显露半椎体及其上下椎间盘。用骨刀及刮匙将半椎体、上下椎间盘和相邻椎体的软骨终板切除，后方切至硬膜，并将切除后的残留间隙修整为“V”形，若畸形僵硬，则同时行多节段松解。凸侧椎体侧面椎体螺钉植入，连接杆塑形后进行旋转三维矫正，做纵向加压、合拢并锁紧螺栓固定。用明胶海绵保护硬膜，将咬除的松质骨剪为碎骨块稀疏地植于“V”形间隙，用胸膜或腰大肌覆盖后关闭切口。b)前路切除半椎体、后路矫形固定：患儿侧卧位，先从前路显露胸椎或腰椎，切除半椎体前侧的椎体和椎间盘，方法同前。关闭前路切口后，改俯卧位，以半椎体为中心，后正中切口，显露棘突、椎板、小关节和横突，切除半椎体的横突、棘突、椎板和残留的部分椎弓根。适当咬除上下椎体的椎板，以免加压时椎板压迫硬膜和脊髓。将适宜长度的棒预弯后与凸侧钉钩相连并加压，直到椎板间隙基本闭合。加压过程中应随时观察硬膜有无明显褶皱，产生褶皱时应停止加压，并进一步咬除椎板，以防脊髓损伤，行唤醒试验或在加压过程中行脊髓监测，确定脊髓功能无影响后锁定装置，再于凹侧放棒锁定，行椎板、关节突关节及横突间植骨后关闭切口。c)后路一期半椎体切除、矫形固定：患者俯卧位，以半椎体为中心，后正中切口，长短根据固定节段而定。暴露双侧椎板至小关节外侧，经X线准确定位半椎体后，胸椎半椎体应显露肋骨近端约4cm。于半椎体上、下相邻脊椎安放椎弓根钉或钩，胸椎或胸腰段半椎体先剥离取出内侧段肋骨以备植骨，切除半椎体棘突、椎板和横突，骨膜下剥离至半椎体侧前方，暴露半椎体，行“蛋壳样”半椎体刮除，选适宜长度棒，预弯矢状面生理弧度，与钉、钩连接加压固定，半椎体软骨壳内、椎板植骨。1.4术后处理术后24～72h拔引流管，抗生素使用5～7d预防感染，3～7d起床活动根据内固定稳定情况，选择支具固定3～6个月，术后每6个月拍站立位全脊柱正侧位X线片一次。2结果手术时间为130～370min，平均176min；术中出血400～1700mL，平均750mL。长节段固定11例；短节段单侧固定2例，短节段双侧固定6例。固定融合节段为2～11个椎体，平均4.8个椎体。术后侧凸Cobb′s角为0～45°，平均为35.4°，平均矫正率63％。身高增加0.5～7.5cm，平均5.2cm。围手术期并发症：2例下肢感觉过敏，经脱水、激素等治疗，出院前症状消失；1例L3、4椎体钉松动，经再次手术调整固定，1例发生切口感染，经清创、闭式冲洗引流等处理，感染控制、切口愈合。全部病例随访6～24个月，平均10个月，2例出现交界区“附加”现象，其余病例，半椎体切除区骨愈合良好，无断棒、脱钩等并发症。3讨论3.1手术时机的选择先天性半椎体导致脊柱生长不平衡，脊柱为了平衡，在半椎体所形成的畸形段的上下发生代偿性变化，并随着病程的推移将发生结构性变化。因此早期的手术介入不仅能防止神经受累，而且能在脊柱出现结构性代偿前，最大限度纠正畸形［1］。Callahan等［2］认为在患儿4岁前行半椎体切除术可获得较好的矫形效果。Lazar等［1］报告一组病例的平均手术年龄为18个月，矫形率为77％，他们认为3岁前手术可获得更好的矫形效果。仉建国等［3］认为，小儿由于骨质较软，且受内固定器械的限制，主张4～6岁手术。盛伟斌等［4］认为，对半椎体所致脊柱畸形，在观察和随访中综合考虑各种因素，在其未发展至严重畸形、代偿性侧后凸无结构性改变、尚能达到局部短节段矫形和良好效果的前提下，可等待患儿年龄较大时手术，以降低手术风险，因此建议在5岁以上进行手术较为合适。本组手术时平均年龄为10.2岁，与病人就诊较晚有关。3.2固定融合范围的选择固定节段依据患者年龄、侧凸程度、是否存在代偿性弯曲及代偿性弯曲是否出现结构性改变等因素来决定。若患儿年龄小、畸形程度轻、无明显代偿性弯曲或代偿性弯曲尚未出现结构性改变及半椎体切除后稳定性较好，可使用短节段固定。即固定的顶端和远端分别位于半椎体上、下各一个椎体，偶尔扩大为两个椎体(邻近节段内固定失败或稳定性不佳者)；若患儿年龄大、畸形程度重及代偿性弯曲伴有明显结构性改变时，通常需进行双侧长节段固定，固定节段不局限于半椎体上、下各1～2个椎体，一般远端应固定至稳定椎或稳定区，以达到脊柱的稳定和矫形，其中远端融合固定位置的选择非常关键，即在最小融合固定范围的前提下，维持脊柱矢状和冠状面的平衡。所以，术前除对全脊柱站立正侧位X线片进行仔细观察和评估外，还应拍摄仰卧位左右侧屈X线片，以判断融合固定范围。一般来说，其远端融合固定至稳定椎，如明显少于稳定椎，可能会由于融合固定远端出现“附加”现象而导致脊柱失平衡。若明显超过稳定椎，不仅扩大了融合固定范围，丢失活动节段，而且在年龄较小的患儿可能产生“曲轴”现象或前凸。3.3半椎体切除的意义由于半椎体的存在，导致脊柱两侧椎体生长不同步，出现脊柱侧弯或后凸，通过半椎体的切除，直接去除了致畸原因，同时可使脊柱得到松解，减小了矫正的阻力，增加矫正效果，降低神经损伤的风险。半椎体切除后，椎体间可得到良好的植骨融合，避免生长过程中“曲轴”现象的发生。3.4手术中注意的问题脊柱侧凸矫正后，脊柱的最终矫正效果要靠良好的骨性融合来维持，因此，矫正固定后，骨融合显得特别重要。切除部位常残留有间隙，此时必须进行植骨融合增加脊柱的稳定性，但植入的碎骨块有可能移位压迫脊髓，必须对脊髓加以保护。一般对于间隙不大的用明胶海绵保护，对间隙比较大的用钛网加以保护。本组只有1例用了钛网植骨。矫正冠状面畸形时，不能忽视矢状面的平衡，否则，将影响矫形效果，使脊柱失去平衡，要恢复和维持胸椎生理性后凸和腰椎生理性前凸。术中要控制出血。术中病人腹部避免受压，降低腹压；半椎体切除过程中，椎体松质骨创面渗血较多，应边切边用骨蜡封闭骨面止血，软组织渗血用明胶海绵压迫止血。麻醉选择控制性低血压可减少术中出血。【参考文献】［1］LazarRD，HallJE.Simultaneousanteriorandposteriorhemivertebraexcision［J］.ClinOrthop，1999，(364)：7684.［2］CallahanBC，GeorgopoulosG，EilertRE.Hemivertebralexcisionforcongenitalscoliosis［J］.JPedatrOrthop，1997，17(1)：9699.［3］仉建国，邱贵兴，刘勇，等.前后路一期半椎体切除术矫治脊柱侧后凸［J］.中华骨科杂志，2004，24(5)：257261.［4］盛伟斌，华强，艾尔肯，等.一期后路半椎体切除治疗半椎体所致先天性脊柱畸形［J］.中华骨科杂志，2004，24(7)：408413.

【扼要】经皮球囊扩张椎体后凸成形术（PKP）是治疗骨质疏松性椎体压缩骨折（VCF）的一种新方法，即通过经皮穿刺向椎体内放置可膨胀性气囊（IBT），扩张后再注进骨水泥。PKP手术不仅可以迅速缓解病人疼痛症状，而且可以部分恢复被压缩椎体的高度，矫正椎体后凸畸形，增强椎体的强度和硬度，进步术中灌注骨水泥的安全性。目前经皮球囊扩张椎体后凸成形术的护理技术在不断地进步，护理中应留意的题目主要是围绕术前、术中、术后、康复四个阶段进行。

【关键词】经皮球囊扩张椎体后凸成形术围术期护理进展

骨质疏松所致的胸、腰椎压缩骨折为临床常见的老年性疾病，经皮球囊扩张椎体后凸成形术（PKP）是经皮向压缩骨折的椎体注进骨水泥来增强椎体的强度和硬度，并部分恢复压缩椎体的高度，减轻疼痛，矫正后突畸形［1］。术后能早期下床活动，防止长时间卧床而导致骨质疏松的加重，从而进步生活质量。年轻病人因暴力引起的非骨质疏松性椎体压缩性骨折一般不主张应用PKP［2］，因此经皮球囊扩张椎体后凸成形术的治疗对象以老年病人为主。

随着微创技术的发展，经皮球囊扩张椎体后凸成形术的技术应用已日趋成熟，这类微创手术的相关护理作为一项新的护理技术在不断完善，现就经皮球囊扩张椎体后凸成形术围术期的护理进行综述如下。

1术前护理

1.1心理护理PKP作为一种新的技术，病人及家属由于缺乏相关的知识了解，担心手术安全性及预后，从而产生紧张、焦虑的心理。因此，针对病人及家属的顾虑及接受能力，病房护士向其耐心讲解手术的原理、手术方法、预期效果及成功的病例，使其对疾病相关知识有较充分的了解［3］。另外，请手术成功者现身说教，消除顾虑，增强信心，使病人有充分的心理预备，保持情绪稳定［4］，主动配合术前预备。术前一个晚上，由手术室护士往病房访视病人，全面查阅病案，了解病情及相关情况，帮助病人了解手术过程、优点、疗效，增强病人和家属的信心，并简单先容手术配合的方法［5］。

【摘要】目的探讨微创经皮椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折的可行性及其疗效。方法自2003年9月至2007年9月，选择15例损伤平面以下无神经功能损害，无需进行椎板减压的单纯胸腰椎骨折患者，在C臂X线机定位下确定需要固定的椎弓根根部，做4个1.5cm长的切口，固定与复位均在4个小切口内完成。结果所有病例均获随访，时间10～30个月，平均18个月。术后患者均恢复椎体高度并矫正椎体后凸畸形。手术时间约1.5h，出血量约80mL。结论微创经皮椎弓根螺钉内固定技术操作简便、安全可靠，具有创伤小、出血少、疼痛轻、恢复快、住院时间短等优点。【关键词】经皮；胸腰椎骨折；微创手术胸腰椎骨折后路椎弓根系统内固定已被临床证实是安全可靠的。传统的开放手术方式须做广泛的软组织剥离，手术创伤大，出血多，住院时间长。我院自2003年9月至2007年9月对15例腰椎骨折行经皮穿刺椎弓螺钉内固定(minimallyinvasivepercutaneouspediclescrewsosteosynthesis，MIPPSO)，取得满意的疗效［1～3］，现报道如下。1临床资料本组15例，男10例，女5例；年龄28～65岁，平均48.2岁。受伤至手术时间3～7d，平均4.5d。受伤原因：交通事故伤5例，高处坠落伤8例，重物砸伤2例。损伤节段：T111例，T123例，L16例，L24例，L31例。根据Denis分型，压缩性骨折13例，爆裂性骨折2例。X线片显示：椎体受压占原有椎体高度1/2有9例，1/3有6例；成角畸形均大于20°。CT片显示：椎体后缘骨块突入椎体小于1/4有13例，1/4～1/3之间有2例，所有病例均无下肢和大小便障碍。2手术方法麻醉成功后，俯卧位行体外牵引复位。首先用C臂机定位骨折椎体，用记号笔做体表标记，再在C臂机下体表标记上下2个相邻的椎弓根部，以这4个椎弓根根部的点为中心，各做4个1.5cm长的切口，在C臂机引导下拧入4枚椎弓根螺钉，在同侧相邻切口间打隧道，将折弯后与骨折处胸腰椎生理曲度一致的棒沿隧道穿入，并在4个小切口内将棒与椎弓根螺钉稍做固定。锁紧下位椎弓根螺钉与棒结合处，安装椎弓根螺钉延长棒，皮肤外在C臂机引导下予撑开上位椎弓根螺钉以复位，直至矫正后凸畸形、恢复骨折椎体及椎间隙正常高度。去除椎弓根螺钉延长棒，将4个钉棒结合部拧紧，横联接未安装，再次用C臂机确定固定后的位置。冲洗并缝合4个小伤口。3结果本组各例均在经皮穿刺下完成操作，无微创手术失败而改行开放手术者。所有病例均获随访，时间10～30个月，平均18个月。手术时间70～150min，平均90min；术中出血量50～200min，平均80min。术后3d带腰围下床活动，1周后出院，1个月后恢复轻重度工作。患者术后功能恢复好，恢复的骨折椎体高度和椎体间隙高度无丢失。4讨论4.1MIPPSO技术要点MIPPSO术前须认真进行C臂X线定位，正位像两侧椎弓根投影对称、棘突居中，侧位像椎弓根显示清楚。进针点为椎弓根两“眼睛”中点外侧缘，正位投照时，导针进入后其针头距离上终板约1.0cm，距棘突中线约1.0～1.5cm。椎弓根轴心位投射时，定位克氏针针尖不超越椎弓根“眼睛”周边；侧位像上应在椎弓根中轴线上，与上终板平行。进针点不能太偏中线，如夹角大于15°时，正位投照像针尖接近或超越中线，或椎弓根轴心位投照像针尖超越椎弓根“眼睛”，提示进入椎管，应退出导针。皮下肌肉隧道沿肌纤维钝性分开，隧道要宽松，两螺钉尾端“U”型开口相对，并在同一直线上，以便于钉棒安装。4.2MIPPSO手术的适应证与禁忌证手术适应证：脊柱骨折后，椎体高度丧失，高度低于原有的1/2，脊柱不稳定；或脊柱生理曲线丧失，后凸20°，但无损伤平面以下的神经功能损害，无需进行椎板减压。如脊柱骨折严重同时伴有损伤平面以下神经功能损害，需进行彻底的椎管减压，则不能采用该微创技术。手术禁忌证：伴有两个以上椎体压缩性骨折，伤椎至相邻椎的椎弓根有骨折，有出血倾向，不能耐受手术。4.3MIPPSO技术治疗胸腰椎骨折的机制后纵韧带在椎体后中央处最厚，在椎间盘与椎骨相连处向两侧逐渐变薄，椎间盘水平宽于椎体水平，L1～3宽于L4～5和胸段，因此下腰椎产生的间断复位作用不如胸腰段，胸腰段间接复位作用效果佳。除后纵韧带外，能使椎体后壁骨折间接复位的另一结构是位于后纵韧带深部的椎体后壁与椎间盘的连接，其作用可能较后纵韧带更重要。Harrington的实验表明，单纯靠后纵韧带产生的间接复位在L1水平最多能使35％受压椎管得以恢复，再加上后路器械和过伸体位依靠后纵韧带和椎体后壁与椎间盘的连接等，能使非D型爆裂骨折椎管受压恢复到较好程度。因此，利用后纵韧带、椎间关节软骨及椎间盘轴向撑开力使椎管内占位小骨块有限闭合复位回纳原理和经皮椎弓根螺钉结合皮下遂道和垂直安装原理，达到使伤椎恢复椎体及椎间隙正常高度的目的，进而恢复脊柱的生理曲度，维护节段完整性和稳定性。但一般适用于神经症状较轻、以前柱压缩为主、椎管内占位小于1/4～1/3矢状径的胸腰段脊柱骨折。其优点为最大程度地减少对后柱稳定性的破坏，减少组织损伤和肌肉剥离，可以减少椎旁肌血管神经的破坏，维护脊柱软组织的平衡，避免影响脊柱活动。无论是住院时间还是术中出血均大为减少，并具有术后恢复快、住院时间短、切口小、平整美观、费用少等优点，目前经皮椎弓根螺钉内固定系统应用于胸腰椎骨折前景看好，但缺少长期的随访资料证实其远期疗效。总之，MIPPSO手术治疗胸腰椎骨折具有以下优点：a)切口小；b)出血少；c)手术所累及或损伤的组织小；d)患者术后恢复快；e)住院时间短。本组患者手术时间为1.5h，出血量约80mL，患者第2天即可下床活动，1周后出院。【参考文献】［1］LoweryGL，KulkarniSS.Posteriorpercutaneousspineinstrumentation［J］.EurSpineJ，2000，9(1)：126130.［2］池永龙，徐华梓，林焱，等.微创经皮椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的初步探讨［J］.中华外科杂志，2004，42(21)：13071311.［3］董杨，徐建广，陈砀，等.微创技术治疗胸腰椎骨折［J］.临床骨科杂志，2005，8(1)：56.

摘要：脊柱是人体的中轴，具有承载、运动与保护的功能。脊柱损伤时常呈现互为因果、相互作用的联系，导致脊柱损伤后的法医学鉴定因果逻辑关系复杂，增加了鉴定难度。本文从脊柱损伤法医学鉴定实际出发，对脊柱损伤程度鉴定进行了简要的分析和总结。

关键词：脊柱损伤；损伤程度；法医学鉴定

脊柱损伤是指脊柱受到直接或间接暴力所致的脊柱骨、关节及相关韧带伤，常伴有脊髓损伤，部分伴有脊神经损伤。是否形成脊柱损伤取决于以下几个因素：脊柱的材料与结构特性、载荷形式及其大小以及加速度。其中材料特性所涉及的主要包括椎间盘、椎体、韧带等构造及其力学性能；而结构特性指的是脊柱的位置、形状、分布和所形成的脊柱稳定性等；载荷对脊柱形成损伤的因素是以其形式、大小及其加速度等为主，主要有屈曲、抻拉、压缩、扭转、剪切。脊柱损伤两种及以上的载荷形式相互作用形成，当载荷量大于脊柱所能承受的临界值时，在一定程度上会破坏脊柱的稳定性，失去稳定性后会造成损伤。

一、脊柱损伤程度鉴定标准

一是坚持实事求是的准则，结合致伤因素直接导致人体原发性损伤以及因损伤而导致的一系列不良后果，全面综合分析进行科学有效鉴定。二是鉴定依据参照原发性损伤以及因损伤而导致的并发症的，在进行鉴定时要以损伤发生时的伤情为主要判断依据，次要依据为损伤造成的后果，全面科学鉴定。三是鉴定依据参照组织器官功能障碍的，在进行鉴定时要以损伤造成的后果为主要依据，次要依据为损伤发生时的伤情，全面科学鉴定。四是鉴定依据参照原发性损伤的，鉴定可在损伤发生后进行；主要依据为损伤引发的并发症的，在伤情稳定后给予鉴定。五是鉴定依据为容貌损伤或其他组织器官功能障碍的，自损伤发生日起90天后给予有效鉴定；部分特殊状况发生时，鉴定意见可参照原发性损伤以及因损伤而导致的并发症填写，需要注意的是，对后期可能发生的后遗症要加以解释，必要时需申请复检并进行补充鉴定。六是对于疑难损伤和比较复杂的损伤，鉴定可于临床治疗终结时进行，也可待其伤情稳定后进行。七是伤病关系处理相关标准：例如，强调伤病共存时，主要作用为本次损伤而次要作用为既往伤/病的，鉴定需以标准相应条款为依据。对于损伤同既往伤/病一起作用的，且作用相同的，可以参照标准对应的条款，适当减少损伤程度等级，即鉴定重伤时为轻伤，鉴定轻伤时为轻微伤。主要作用为既往伤/病时，鉴定不宜进行，需解释因果联系。八是医疗因素排除相关标准：损伤程度鉴定不可因及时就医而减轻，针对存在医疗损害因素介入的，鉴定不能加重原发损伤程度等级。

二、脊柱损伤程度鉴定分析

【摘要】目的评价前路分节段减压植骨融合术治疗多节段颈椎病的临床疗效。方法对40例连续3或4个节段病变的颈椎病患者采用分节段椎间隙减压或配合单椎体次全切除减压加植骨融合内固定术治疗，分析手术时间、术中出血量、术后3个月植骨融合率、3月时的JOA评分改善率、颈椎曲度的改变。结果患者手术时间平均为135min(80～240min)，术中失血量平均为350mL(30～700mL)。术后3个月随访时JOA评分均有不同程度提高，改善率(57.18±19.28)％；3个月植骨融合率为100％，所有患者的颈椎畸形矫正后曲度明显恢复，有些恢复正常，无植骨块延期融合、内置物下沉等并发症发生。结论颈前路分节段减压植骨融合术治疗多节段颈椎病是较好的手术方式。【关键词】多节段颈椎病；分节段减压；植骨；融合ObservationoftheClinicalEffectsofSegmentalAnteriorCervicalDecompressionwithFusiononTreatingMultilevelCervicalMyelopathyXUMin，LIUBaoxin(DepartmentofSpinalSurgery，theThirdAffiliatedHospitalofGuangxiTCMCollege，Liuzhou545001，China)Abstract：ObjectiveToevaluatetheclinicaleffectsofsegmentalanteriorcervicaldecompressionwithfusiononmultilevelcervicalmyelopathy.Methods40patientsofmultilevelcervicalmyelopathywith3or4consecutivesegmentswhoweretreatedwithanteriordecompressionandfusion.Theparametersincludingoperationtime，bloodloss，graftorimplantsfusionrateandimprovementofJOAscore3monthspostoperativelywerecollected.ResultsInourseries，theaveragetotaloperativetimewas135min(80～240min)andaveragebloodlosswas350mL(30～700mL).JOAscoresinallpatientswereimproved3monthsafteroperation.Therateofgraftbonefusionwas100％.Allpatients′kyphoticdeformitywascorrectedandsomerestorednormally.Nocomplicationssuchasdelayedgraftorimplantsfusionandgraftsubsidenceoccurred.ConclusionSegmentalanteriorcervicaldecompressionisarecommendabletechniqueformultilevelcervicalmyelopathy.Keywords：multilevelcervicalmyelopathy；segmentaldecompression；bonegraft；fusion多节段颈椎病是指在影像学上多个连续或不连续的颈椎节段存在椎体后缘的骨质增生、骨赘及椎间盘变性、突出等多种病理改变，造成对颈脊髓硬膜囊前方多个平面的压迫，并有相应临床表现的一类颈椎病［1］，以脊髓型及混合型多见。目前，手术是治疗这类颈椎病最直接有效的方法，本文总结我院2004年6月至2006年11月采用前路分节段减压植骨融合手术治疗多节段颈椎病40例，报告如下。1资料与方法1.1临床资料本组共40例，其中男27例，女13例；年龄48～76岁，平均为58.2岁，病史2～10年不等。其中病变节段于C3～4、C4～5、C5～6者19例，C4～5、C5～6及C6～7者16例，C3～4、C4～5、C5～6及C6～7者5例。其中脊髓型颈椎病26例，混合型14例。病例选择的标准：a)临床上诊断为脊髓型及混合型颈椎病，3个以上的节段不同程度受累，临床表现主要为四肢麻木，双手握力弱，双下肢活动欠灵活，行走时有踩棉花感，跟腱反射活跃或亢进，病理征阳性及神经根的症状与体征。b)MRI示：颈椎多个节段椎间盘变性突出，C3～7脊髓多节段明显受压，脊髓横断面呈新月状，前方有压迹并可见黄韧带增生肥厚褶皱内陷、后纵韧带肥厚等。c)CT示：有后纵韧带的部分骨化并伴椎管狭窄或椎体后缘骨质增生。1.2手术方法根据患者病情及影像学改变，全部行颈前路减压植骨内固定术，主要手术方法有两种：a)单个椎体次全切除加多节段椎间盘摘除椎管减压植骨加钢板内固定术，主要针对某一椎体后缘压迫广泛者。其中行C4椎体次全切除加C5～6椎间盘摘除减压自体髂骨植骨颈前路钢板固定者11例；行C5椎体次全切除加C6～7椎间盘摘除减压自体髂骨植骨颈前路钢板固定者6例；行C4椎体次全切除加C5～6、C6～7椎间盘摘除减压自体髂骨植骨颈前路钢板固定者1例；行C5椎体次全切除加C3～4及C6～7椎间盘节段减压钛网异体骨植骨前路钢板固定者3例。b)多节段椎间盘摘除椎管减压加植骨加钢板内固定术，主要针对椎间隙水平压迫，椎体后缘无明显压迫者。行C3～4、C4～5、C5～6或C4～5、C5～6、C6～7或C3～4、C4～5、C5～6、C6～7等多节段椎间盘摘除加扩大减压植骨融合者共19例。手术过程：在气管插管全麻下，患者取仰卧位，双肩略垫高，颈部自然仰伸。取右侧颈部胸锁乳突肌前缘斜形切口，长度视病变范围而定，切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，钝性分离颈深筋膜。沿血管神经鞘与内脏鞘之间进入，达椎体前方，用脑膜剪剪开颈前筋膜后暴露椎体前缘及颈椎间盘。插入克氏针，C型臂X线机透视下定位，在病变椎间盘处，用尖刀切开椎间盘组织，取除部分椎间盘，利用椎体撑开器撑开狭窄的椎间隙，将椎间盘全部切除，椎管前方达后纵韧带，两侧达钩椎关节，并将椎体边缘的骨赘刮除。用同样方法，将其他病变节段的椎间盘与椎体边缘的骨赘全部切除。若行椎体次全切除，在切除椎体两侧椎间盘后，用撑开器撑开上下椎间隙，用磨钻或咬骨钳将椎体及后缘的致压物逐步咬除，显露出后纵韧带，充分减压。术后常规使用广谱抗生素、利尿剂及糖皮质激素3～5d，并行雾化吸入3d。术后24h酌情拔除引流管，患者可在颈托保护下坐起或离床活动，术后1周内复查颈椎正侧位X线片，患者术后颈部围颈制动3个月左右。1.3疗效评价1.3.1一般情况观察观察患者术后的一般情况，有无喉返神经、喉上神经损伤，记录患者的手术时间、术中出血量。1.3.2影像学观察收集所有病例的术前颈椎正侧位X线片，术后1周内及3、6、12个月复查颈椎正侧位、侧位伸屈X线片，观察钛网、钛板有无移位、断裂及植骨融合情况，并于术后3个月～2年行MRI检查减压情况，并测量患者术后侧位X线片融合节段的Cobb′s角，了解颈椎的生理曲度。融合情况评价从颈椎过伸过屈侧位X线片判断，融合节段棘突间距变化小于2mm为融合。1.3.3神经功能评分按日本矫形外科学会(Japanorthopedicassoctation，JOA)评分法分别对术前及术后3个月时的神经功能进行评分。记录患者术后6个月JOA评分改善率，改善率＝(术后评分－术前评分)/(17分－术前评分)×100％。1.4统计学处理采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析，以P＜0.05为有统计学意义。2结果2.1一般情况本组患者手术时间平均为135min(80～240min)，术中失血量平均为350mL(30～700mL)。患者随访时间为12～41个月，平均14.2个月。本组患者均无感染，切口均一期愈合，无喉返神经及喉上神经损伤及死亡。手术后脊髓损害程度均有不同程度的减轻，神经根性疼痛完全消失，优29例，良10例，可1例，总优良率97.5％，其中可1例手术后症状稍改善，但颈椎生理曲度恢复不良，3个月后再行后路减压症状明显改善，颈椎活动度均可以满足日常生活需要。2.2影像学评价随访期间X线片示钛板、钛网无移位及松动。根据术后X线片随访，40例患者术后3个月植骨块全部骨性融合，39例颈椎生理曲度恢复正常，颈椎稳定性好。1例颈椎轻度反张，临床症状未完全缓解。其中，23例行MRI复查，示植骨块融合好，椎管有效矢状径明显扩大。融合节段Cobb′s角：术前(1.42±0.28)°，术后3个月(4.94±0.67)°，术后9个月(4.89±0.61)°，治疗前与术后3个月、9个月的差别有显著性差异(P＜0.01)，颈椎生理曲度恢复且维持良好。2.3神经功能评价神经功能评价按日本JOA评分法进行评分，术前评分6～12分，平均9.03分；术后3个月评分10～16分，平均13.65分，患者术前术后评分有显著差异(P＜0.01[1][2])，术后平均改善率(57.18±19.28)％。3讨论对于多节段颈椎病的治疗，若患者身体条件适宜，手术是其治疗方法中最直接有效的方式，其目的旨在彻底解除病变节段对脊髓的压迫，防止病情进一步恶化，并重建颈椎序列的稳定性，最大限度地改善症状。目前，手术方式主要分前路和后路两种，其选择主要根据患者的临床表现、致压物来源及手术者的习惯。若致压物来自前方，则宜行前路手术直接去除压迫，若有明显的黄韧带肥厚内褶、后纵韧带广泛骨化，前路无法减压者，则行后路手术，若前后路均有明显压迫，可行前后路联合手术［2］。对于多节段颈椎病的前路手术方式，目前主要有椎体次全切除术与单间隙减压术两种。减压部位的选择要根据脊髓压迫的程度，椎体平面压迫重的进行椎体次全切除，间隙平面压迫重进行椎间隙减压。两种减压方式结合应用能够取长补短，既能达到充分的减压，又可减小长节段植骨钢板固定后骨块和内固定物移位的可能性，对于多节段颈椎病是一种理想的手术治疗方法。前路分节段减压术是综合了两种手术手术方式的优点而设计的手术方式，已成为目前治疗多节段颈椎病的最为推崇的前路手术方式之一［3］。分节段减压植骨融合术的注意事项：a)随着影像学技术的进步，特别是MRI的出现，对多节段颈椎病的认识已经越来越深入。多节段颈椎病虽然存在多个平面的椎体、椎间盘、椎管及脊髓的病理改变，但是否均引起临床症状，是否都需要手术减压，尚没有一致的认识。且颈椎椎管径上宽下窄，不是每个椎间盘病变均引起脊髓受压，临床上多节段颈椎病大多也是1～2个椎间盘突出对脊髓压迫最严重。因此，术前应对患者临床表现与影像学表现进行充分的分析，确定需要减压的节段［4］。b)仔细操作，彻底减压，为脊髓与神经根的功能恢复创造条件。分节段减压虽减小了创伤，但操作的视野不如长节段减压的清晰，对术者的要求增高，需仔细操作防止脊髓与神经根的损伤。c)牢固的固定是术后颈椎稳定与植骨融合的保证。内置物及内固定物的放置应准确，防止因位置放置不当导致仅边缘与椎体终板接触，应力集中而突破终板发生下沉，内置物大小应合适，放置时要防止过于靠后，以免突入椎管造成脊髓压迫。d)在减压方式方面，应根据临床与影像学表现，选择节段性椎间盘摘除椎间隙入路减压或配合单椎体次全切入路进行减压。对椎体后方脊髓存在压迫者应采取椎体次全切除术为佳，采用椎体次全切除术和椎间盘切除术联合术式以能达到彻底和充分的减压为目的［5］。本组40例影像学研究显示，通过这种术式的减压，脊髓矢状径均有显著的恢复，达到了彻底减压的目的。e)术中注意椎间隙高度的恢复，目前研究认为植骨融合术后椎体间隙高度的保持是确保颈椎前路减压手术疗效的关键要素。椎间植骨融合可使术后椎间隙高度长期保持，既保证了颈椎椎体的支柱作用，又可重新获得颈椎的生理性前凸，使头颈部的生物机械应力得以正常分散及传导，既保护脊髓及脊神经根免受非生理性刺激或损伤，同时亦能明显减缓临近节段退变［6］。同时椎间隙高度恢复也可明显降低植骨块及内固定物松动、移位的可能，从而使颈前路减压植骨内固定术的疗效得以长期保持［7］。【参考文献】［1］AshkenaziE，SmorgickY，RandN，etal.Anteriordecompressioncombinedwithcorpectomiesanddiscectomiesinthemanagementofmultilevelcervicalmyelopathy：ahybriddecompressionandfixationtechnique［J］.JNeurosurgerySpine，2005，3(3)：205209.［2］徐盛明，张涛，袁文.多节段颈椎病手术治疗方法进展［J］.国外医学·骨科学分册，2004，25(6)：337338.［3］许卫兵，吕刚，贾连顺，等.多节段颈椎病前路两种手术方式探讨［J］.脊柱外科杂志，2005，3(3)：170172.［4］羊明智，叶晓健，贾连顺，等.选择性减压椎间融合器植骨治疗老年多节段颈椎病［J］.中国矫形外科杂志，2003，11(15)：10131016.［5］王雷，田纪伟，李家顺，等.选择性前路椎体次全切治疗脊髓型颈椎病［J］.中国矫形外科杂志，2006，14(17)：13541356.［6］SinghK，VaccaroAR，KimJ，etal.Enhancementofstabilityfollowinganteriorcervicalcorpectomy：abiomechanicalstudy［J］.Spine，2004，29(8)：845849.［7］BolestaMJ，RechtineGR2nd，ChrinAM.Oneandtwolevelanteriorcervicaldiscectomyandfusion：theeffectofplatefixation［J］.Spine，2002，2(3)：197203.

【摘要】目的探讨前路减压、植骨融合及钛钢内固定治疗胸腰椎骨折其中的临床效果。方法2002年1月至2006年12月，采用前路减压、植骨及钛板固定术治疗胸腰椎骨折46例，合并截瘫34例，椎管骨性占位，硬膜受压，但无神经症状12例。观察其神经功能的恢复情况和局部脊柱的稳定性。结果46例随访1～4年，平均2.3年。伤椎高度恢复90％30例，恢复80％16例，X线片显示植骨均已融合，无钢板螺钉断裂和松动现象。34例截瘫者术后脊髓神经功能按Frankel分级，除A级3例未能恢复外，其余恢复1～2级。结论对来自椎管前方压迫的胸腰椎骨折，前路减压植骨钛板固定具有减压彻底、神经功能改善率高、一期固定融合成功率高及脊柱稳定性好等优点，是治疗胸腰椎骨折的有效方法。【关键词】胸腰椎骨折；前路减压；内固定TreatmentofFractureofThoracolumbarVertebralBodybyAnteriorDecompressionCombinedwithAutograftsandPlateInternalFixationQINZuen，LIYuehui，CHENYun，etal(DepartmentofOrthopedics，thePeople′sHospitalofZiyang，Sichuan，Ziyang641300，China)Abstract：ObjectiveTostudytheclinicaloutcomeofthoracolumbarfracturestreatedbyanteriordecompression，autograftsandinternalfixationbyplatesystem.MethodsFromJan2002toDec2006，fourtysixcasesofthoracolumbarfracturewerestudied.Thirtyfourofthemaresufferedwithspinalcordinjuries.Allcaseswereoperateduponbyanteriordecompression，reduction，autogenousiliacgraftingandfixationbyplatefixationsystem.ResultsAllcaseswerefollowedupfor1～4yearswithanaverageof2.3years.Nocomplicationsoccurred，suchasbreakingoftheplateandscrew，30casesoftheheightoffracturevertebrawererecovered90％，16caseswererecovered80％.Allthepatientswererecovered1to2Frankelgrades，except3caseswhosespinalfunctionwereAgrade.ConclusionTheanteriordecompressionisaneffectivewayforthoracolumbarfracturescombinedwithspinalinjuries，foritcanattaincompletedecompression，highrecoveryratetothenervefunction，highrateoffixationandfusionatonestageandgoodspinalstability.Keywords：thoracolumbarfracture；anteriorroutedecompression；internalfixation胸腰椎骨折是最常见的脊柱骨折，由于受伤机制的不同，骨折类型及手术方式较多，前后路手术各有其优缺点和适应证。我院2002年1月至2006年12月采用前路减压植骨融合、钛板固定治疗胸腰椎骨折46例，疗效满意，现对胸腰椎骨折合并脊髓损伤前路减压的手术适应证、手术时机及操作要点分析总结如下。1材料与方法1.1一般资料本组46例中，男28例，女18例；年龄20～61岁，平均37.8岁。新鲜骨折37例，陈旧性骨折9例。骨折部位：T112例，T126例，L123例，L210例，L35例。骨折类型：爆裂型骨折23例，屈曲压缩骨折16例，骨折脱位7例。致伤原因：坠落伤24例，重物压砸伤7例，车祸伤15例。术前都摄X线片及CT或MRI检查，结果显示损伤椎体的椎管前方有骨性物占位40％～50％26例，50％以上20例。46例中合并不完全性截瘫31例，完全性截瘫3例，骨性椎管占位，硬膜受压，无神经症状12例。脊髓神经功能按Frankel分级：A级3例，B级6例，C级14例，D级8例，E级3例。1.2手术方法气管内插管全麻，侧卧位，一般以椎管前方骨折块压迫较重的一侧逐层进入。T11、12骨折切除第10肋骨经胸入路，L1、2骨折则切除第12肋骨经腹膜后入路，L3、4骨折经腹膜后入路。暴露损伤椎体及上、下各一正常椎体的侧前方，结扎切断腰动脉、静脉或肋间动静脉，切除损伤椎上下两个椎间盘、骨折椎体的椎弓根，明确椎管前壁的位置，切除伤椎体后1/2骨质。根据前方压迫情况，小心去除突入椎管内的骨折块及椎间盘组织，使硬脊膜囊充分减压。在距上位正常椎体的上缘8mm作终板平行线与椎体后缘8mm作后缘平行线，两线相交处为上位椎体螺栓进钉点。在距下位正常椎体的下缘8mm作终板平行线与后缘8mm作后缘平行线，两线相交处为下位椎体螺栓进钉点。按与椎体终板平行且向前倾斜10°方向置入螺栓，以螺栓尾部为支点，用撑开器将椎体间适当撑开，在伤椎相邻上下椎中间部位开1.2cm宽的骨槽。在撑开伤椎间隙的情况下，将合适长度的髂骨嵌入，使骨块在矢状位上距离椎管前缘约5mm，在冠状位上应达到椎体的中心。松开撑开器，将合适长度的钛板置于螺栓上，将螺帽拧入螺栓，暂时不拧紧，并将带套起子原位留置；以带套起子为支点，用压缩钳向中间压缩，拧紧螺帽；松开压缩钳与带套起子，于钛板前部、螺栓前方拧入螺钉各1枚。冲洗，置入引流管，逐层缝合。术中出血量600～1000mL，平均850mL，输血500～800mL，平均500mL。手术时间2.5～3.5h，平均2.8h。1.3术后处理术后引流24～48h，预防性应用抗生素4～5d，镇痛3～4d，输液维持水电解质平衡，补充营养。无神经症状者术后14d佩戴支具下床；截瘫者选用神经营养药，注意截瘫护理、防治截瘫并发症，待截瘫恢复后佩戴支具下地，均用支具保护直到影像学检查证实坚强融合为止。2结果46例术后X线片复查，骨折椎体高度恢复90％30例，恢复80％16例。经过1～4年的随访(平均随访时间2.3年)，螺钉钢板无断裂及松脱现象，椎体间植骨均融合良好，脊柱稳定。34例截瘫者，神经功能除3例A级未能恢复外(术后只有截瘫平面的下降)，其余均有1～2级的恢复。随访期内A级3例，C级6例，D级10例，E级15例。3讨论3.1前路减压内固定手术的优缺点前路减压优点：a)经前路减压手术暴露充分，能直视下切除椎体后2/3，去除椎管前方的骨折块，直视下容易分辨硬脊膜与骨块的分界，向远离脊髓方向用力，术中损伤脊髓的风险降低［1］。充分解除脊髓神经根的压迫，为脊髓马尾神经功能恢复创造了有利条件，减压效果明显［1，2］。本组46例术后神经损伤无1例加重，31例不全截瘫均有1～2级神经功能恢复；b)不破坏脊柱的后柱结构，同时可创造良好的植骨床，植骨融合率高，减压、植骨及固定可同时进行，达到一期重建脊柱稳定性的目的，符合生物力学特点。前路减压仅破坏了一侧中柱，有时一侧的椎弓根亦受到破坏，但多数作者认为不会明显影响脊椎的稳定性［2～4］；c)固定牢靠，力学性能好，脊椎的运动中轴在椎体和椎间盘的中部，站立时躯干的负重力线在中轴腹侧，做前路内固定则由于在生物力学上正处于运动节段的负重线上，因而可恢复脊柱的负重功能［3～5］。前路减压的缺点：较后路手术创伤大、出血多，手术时间长，因此，要求掌握好手术技巧、熟练操作，可明显减少手术的创伤和出血。本组平均出血850mL，平均手术时间2.8h。3.2胸腰椎前路减压内固定手术适应证由于外科技术和医学影像学的迅速发展，特别是CT、MRI的广泛应用，使人们充分认识到胸腰椎骨折中脊髓神经所受的打击或压迫大多来自硬脊膜前方。前路手术可以直接切除突入椎管内的致压物及充分解除脊髓压迫，减压、植骨和固定可同时进行，达到一期脊柱重建的目的；加重脊髓损伤的机会小，减压彻底，截瘫恢复率高；钛板内固定牢靠且固定节段短，有利于术后椎体间植骨融合及脊柱活动功能的恢复；某些陈旧性脊柱骨折在截瘫恢复保持恒定后，行前路减压术后神经功能有恢复，即使晚期的减压手术也有效［4～9］。根据本组临床总结，我们认为前路手术适应证主要有：a)胸腰椎爆裂型骨折合并脊髓损伤，经CT、MRI证实致压物来自椎管前方，而后方无骨块进入椎管者；b)胸腰椎爆裂型明骨折虽无神经症状，但椎管受累胸椎大于40％，腰椎大于50％者；c)已施行后路手术，但脊髓前方致压物仍未解除或脊柱仍存在不稳定者；d)陈旧性胸腰椎骨折有迟发性神经损伤者。3.3前路减压的手术时机从理论上讲，脊柱骨折合并神经损伤患者越早减压，越有利于神经功能恢复［7，8］，但宋跃明等［9］曾经观察减压时间与神经功能恢复的关系，发现伤后1周、3个月、6个月内减压后神经功能恢复率差异无统计学意义。因此，本组无1例施行急诊手术减压。其原因主要为：a)急诊手术技术力量难以保证。b)目前此类患者中高能量损伤的比例较高(如交通伤、高处坠落伤)，且常合并多发伤，在观察期内可以发现和及时处理合并损伤，避免医源性并发症，而伤后1周左右椎管前静脉丛血管栓塞、手术出血明显减少，手术也较清晰，操作更安全。因此本组37例新鲜骨折均在伤后5～8d行手术减压，不全截瘫均有1～2级恢复。3.4前路减压内固定术的操作要点a)必须90°侧卧位并牢靠固定，防止前后倾斜以保证螺钉和螺栓方向准确；L1以下骨折采用腹膜后入路，T12骨折采用经胸腹膜后入路，T11以上骨折采用经胸入路；减压前切除上下椎间盘及骨折椎体的椎弓根，明确椎管前壁的位置。b)要小心游离切断、结扎肋间动、静脉及横跨在椎体上腰动、静脉。c)减压时，要用髓核钳、刮匙和尖嘴咬骨钳，蚕食法将硬膜外的骨片一一切除，使椎管前方左右上下角无残留骨碎片及椎间盘组织。并用神经探子能探入椎管内2cm左右无梗阻，部分可见硬膜囊搏动。d)上位椎体下缘和下位椎体上缘开槽时不宜切除过多，以免影响螺钉植入后的牢固性。上、下位椎体置入螺栓后，用撑开器适当撑开使损伤椎体高度恢复，避免过度撑开而加重脊髓损伤。应根据开槽长度修整植骨块，一般比植骨槽长1～2mm，使其植入槽内后能嵌紧和牢靠，植骨块太长易损伤脊髓；太短小则脊柱后凸畸形不能矫正，而且植骨块的上下端与椎体接触不牢固或接触面太小，影响植骨块稳定性融合率。e)根据上下椎体螺栓间的距离和椎体宽度，正确选择钢板和螺钉的长度；注意置入螺钉方向，避免螺钉过长损伤椎体对侧血管或方向不准而误入椎间盘或椎管。【参考文献】［1］KanedaK，TaneichiH，AbumiK.Anteriordecompressionandstabilizationwithkanedadeviceforthoracolumbarburstfracturesassociatedwithneurologicaldeficits［J］.JBoneJointSurg(Am)，1997，79(1)：6983.［2］TrclnNT，WatsonNA，TencerAF，etal.Mechanismoftheburstfractureinthethoracolumbarspine［J］.Spine，1995，20(18)：19841988.［3］谭伦，郭勇.前路减压植骨K形钛板固定治疗胸腰椎骨折并截瘫［J］.实用骨科杂志，2005，11(6)：495497.［4］GhanayemAJ，ZdeblickTA.Anteri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