制度建设范文10篇

一、制度建设与公民社会

（一）制度与制度建设

制度是“一个社会的游戏规则，更规范的说，它们是为决定人们的相互关系而人为设定的一些制约”【1】，现代制度更多是指博弈规则，是国家对资源的权威分配。

制度建设是政府为了保证社会各阶层合法、合理、有序的工作而设计的一整套程序性、规范性规则，是具有法律效力的，国家的各项工作顺利开展离不开制度建设，社会的各种利益和谐调整也离不开制度建设，制度是国家、社会发展的稳定器和串珠线，没有制度，国家和社会将会是一堆没有线的珍珠，无法正常运作。

（二）公民社会定义

公民社会(Civilsociety)，又称市民社会，对公民社会的定义众多，伦敦政治经济学院(TheLondonSchoolofEconomics)公民社会研究中心给出工作性定义：“公民社会是指围绕共同利益、目标和价值的，非强制的行动团体。理论上，其制度机构与政府，家庭和市场不同，但实际上，政府、公民社会、家庭和市场之间的界限是复杂、模糊，并且可商榷的。公民社会一般包括不同的场所、人物和组织机构，以及多种程度的正规性、自治性和权力结构。公民社会通常运作于慈善机构、非政府组织、社区组织、妇女组织、宗教团体、专业协会、工会、自助组织、社会运动团体、商业协会、联盟等之中。”【2】

同志在**大报告中指出，加强和改进党的建设，“一定要把思想建设、组织建设和作风建设有机结合起来，把制度建设贯穿其中，既立足于做好经常性工作，又抓紧解决存在的突出问题”。把党的制度建设贯穿于党的建设全过程这一重要思想．高度慨括了我们党的建设经验，指明了党的制度建设的重要性，为开创新时期党的建没新的伟大工程指明了方向。本课就这一问题谈几点认识，与大家交流。

一、党的制度建设的内涵和党的制度的特点

㈠党的制度建设的内涵。

1．什么是制度?从哲学的角度讲，制度一般是指使事物的内容和本质得以存在和发展的具体形式。没有一定的形式，事物就不能存在和发展。在社会生活中，制度通常是指要求社会成员共同遵守的行为规范。

2．什么是党的制度建设?党的制度建设，就是总结和概括党的领导工作和党内生活的经验教训以及规律，形成党员必须遵守的党内法规、条例、规则等党的制度，以调节党内关系，指导党内生活，规范党员行为，保证党的事业顺利发展。

㈡党的制度的特点。

同志在庆祝中国共产党成立**周年大会上的讲话中，对我们党**年的光辉历程和基本经验作了全面回顾和系统总结，对党的干部工作和干部制度也作了深刻论述。认真学习领会同志重要讲话精神，总结**年来干部制度建设的基本经验，围绕干部制度改革新的实践进行理性思考，对于全面加强党的干部队伍建设、推进干部制度改革，具有重要意义。

一、党的干部制度建设的历史回顾

干部制度是指党和国家关于干部工作的规章制度的总称。它包括干部管理体制和干部管理的具体的规章制度两个部分。我们党的干部制度形成于革命战争年代，在社会主义革命和建设中不断丰富和发展，在建设有中国特色社会主义的伟大实践中不断改革与创新。

新中国成立前28年，党对干部制度建设进行了认真探索，干部制度建设从起步到逐步发展，形成了一套较为系统的适应革命战争需要的干部制度。

——确立了正确的干部路线和干部政策。1935年瓦窑堡会议，强调干部的决定作用和枢纽作用，提出了一系列正确的干部政策。1938年党的六届六中全会，提出了要使“组织工作中国化”的重要思想，提出了“德才兼备”的干部标准和“任人唯贤”的干部路线。运动期间和党的七大，又提出了团结干部、爱护干部、识别干部、使用干部、教育干部等一系列方针政策。

——初步形成了一套集中统一管理干部的体制。为了适应对敌斗争形势的需要，1938年，中央决定在敌后方的各中央分局、区、地、县、市、分区的党委设立组织部，集中管理干部的考察、征调和分配等工作，并且开始出现了地方干部与军队干部在管理上的分工。1941年10月，中央进一步明确规定，除了军队干部由军委总政治部管理外，中央与各地的干部由中央组织部统一管理。

近年来，随着推进国家创新体系建设，推动国家科技管理体制改革的进展，全国各省开始建设科技报告制度，取得了显著的成效。2014年，安徽省作为首批国家科技报告制度建设试点省份之一，启动了科技报告制度建设工作，出台了安徽省科技报告制度建设实施方案，上线了安徽省科技报告共享服务系统，并与国家科技报告共享服务系统完成对接，向国家科技报告共享服务系统提交了1300份省属科技计划项目科技报告，报告范围涉及省自然基金项目、科技攻关项目、新兴产业项目、年度重点科研项目、农转资金项目等。本文拟对安徽省开展科技报告制度建设工作以来若干问题进行思考，希望能够对全国科技报告制度的建设起到一定的参考作用。

1安徽省科技报告制度建设取得的成效

1.1统一制度，建设规范标准体系。在国家大力推进科技报告制度建设的形势下，2014年12月，根据《国务院办公厅转发科技部关于加快建立国家科技报告制度的指导意见的通知》的精神，安徽省科技厅印发了《安徽省科技报告制度建设实施方案》的通知，对安徽省科技报告制度建设工作进行部署，明确了安徽省科技报告制度建设的总体目标、建设内容、时间安排和保障措施。2016年8月，安徽省科技厅、安徽省财政厅出台的《关于整合优化省级财政科技项目和资金管理的实施意见》以及安徽省财政厅、安徽省科技厅、安徽省教育厅出台的《关于改革完善省级财政科研项目资金管理等政策的实施意见》提出建立省级科技报告制度。2015年12月，《安徽省科技计划管理改革实施办法》明确提出建立科技报告制度。2016年4月，在《安徽省科技重大专项项目管理办法（暂行）》中提出要求项目验收时需提交科技报告。目前，国家已颁布《科技报告编写规则》《科技报告编号规则》《科技报告保密等级代码与标识》和《科技报告元数据规范》等相关标准规范[1]。参照科技报告相关国家标准，根据省科技计划项目的特点，安徽省科技厅科技报告管理中心研究设计了省自然科技基金项目、省科技厅社会发展处项目、省科技厅农村处项目科技报告编写规范，并编写了各类科技计划项目科技报告撰写模板和安徽省科技报告工作流程图。这些规范标准体系的建设对安徽省科技报告制度建设发挥了积极的作用。1.2明确责任主体，建立系统化的组织管理体系。为了进一步推进科技报告制度的建设，安徽省建立了较为完善的组织管理体系。安徽省科技厅负责全省科技报告工作的统筹规划、组织协调和监督检查，研究制定相关政策措施，并委托安徽省科学技术情报研究所成立安徽省科技厅科技报告管理中心，承担科技报告的日常管理工作，负责全省科技报告的收集、收藏、管理和开放共享服务，开展省级科技报告共享服务系统的开发、运行、维护和管理工作。省级有关部门将科技报告工作纳入了本部门科研管理范畴，在项目合同或任务书中明确项目承担单位须呈交科技报告的具体要求。。各市科技行政主管部门将市级科技项目纳入省科技报告建设体系。各项目承担（主持）单位建立科技报告工作机制，按要求呈交科技报告[2]。1.3构建流程化的工作系统，提升工作效率安徽省科技报告工作系统包括科技报告呈交系统和科技报告审核系统（图1），主要是由省科技厅科技报告管理中心将项目信息导入科技报告数据管理平台生成授权码，项目承担人通过授权码登录呈交系统提交科技报告，工作人员将呈交系统中的科技报告导入审核系统，并组织全国范围内具备科技报告咨询、指导和培训工作资格的人员进行审核改写。由管理中心工作人员进行最终审核后在省级科技报告共享服务系统中，并提交给国家科技报告管理中心[3]。流程化工作系统的构建，在一定程度上提升了工作效率。1.4建立互联互通的系统，确保科技报告充分共享。为了开展科技报告服务，发挥科技报告的作用，安徽省科技厅科技报告管理中心建立了安徽省科技报告共享服务系统。将收集到的科技报告经过改写审核后在安徽省科技报告共享服务系统中进行，按照“分类管理、受控使用”的原则，系统采用实名注册机制和身份认证机制，实施用户管理和权限管理方案，对不同的用户赋予不同权限，提供分级、分层次的服务，实现科技报告资源的安全管理和充分共享[4]。面向社会公众，主要提供科技报告检索、信息导航等服务；面向科研人员，主要提供科技报告的全文浏览、原文传递服务；面向科技管理部门和科技决策人员，提供科技报告统计分析、行业、领域深度分析、主题挖掘等深层次的决策支持服务[5]。与国家科技报告共享服务系统实现互联互通，实现了用户对科技报告资源的统一检索，从而提升了科技报告的利用率。1.5多环节采取措施，严格控制科技报告质量。安徽省科技报告制度建设工作启动之初就将科技报告质量控制放在重要位置，通过一系列措施确保科技报告的质量。第一，人才储备。自国家科技报告制度试点工作开展以来，安徽省科学技术情报研究所就指派专门人员全程参与国家科技报告指导人员培训、国家科技报告审核改写、国家科技制度建设研讨等相关工作，并陆续组织人员参加国家科技报告指导人员研修班培训。第二，试点领域选择。经过调研与论证，安徽省科技报告工作选择在科研人员素质较高的省自然科学基金项目和科技含量较高的科技攻关项目中开展，确保了科技报告撰写的水平。第三，针对性培训。在科技报告提交之前，工作人员专门针对具体项目类型组织项目主要负责人进行科技报告撰写培训。第四，审改人员。安徽省科技厅科技报告管理中心在全国范围内从首批参加国家科技报告指导人员研修班并负责本省科技报告工作的学员中聘请审核改写人员，从而确保了安徽省科技报告的质量。

2科技报告制度建设存在的问题

2.1政策欠缺，尚未出台省级层面纲领性文件。自2014年以来，国务院办公厅转发科技部《关于加快建立国家科技报告制度的指导意见》，2016年科技部印发《中央财政科技计划（专项、基金等）科技报告管理暂行办法》，专门针对科技报告制度建设工作进行了总体部署。2014年，安徽省启动了科技报告制度建设工作，省科技厅印发了《安徽省科技报告制度建设实施方案》。该实施方案主要针对省科技厅实施的科技计划项目开展科技报告制度建设工作。尽管安徽省财政厅、安徽省教育厅、安徽省科技厅联合的《关于改革完善省级财政科研项目资金管理等政策的实施意见》中提出建立科技报告制度，但仍缺少省级层面的科技报告工作的总体部署，尚未出台安徽省科技报告管理办法。2.2工作脱节，科技报告工作未纳入项目管理流程。科技部《关于加快建立国家科技报告制度的指导意见》中明确指出，科技报告工作要完全纳入科研管理程序，实现强制呈交。在实际操作中就是将科技报告工作纳入到科技计划项目的立项、中期检查、结题验收等过程管理中去[6]，具体实现方式就是在科技计划项目管理系统中，添加科技报告呈交这一环节。未在规定节点提交科技报告的项目就无法进行下一环节的工作。为此，安徽省科技厅印发了《安徽省科技计划管理改革实施办法》，提出建立科技报告制度，并于2016年4月出台了《安徽省科技重大专项项目管理办法（暂行）》，提出在项目验收时需提交科技报告的具体要求。但是，在项目任务书签订时并未对提交科技报告的类型、数量、时限以及内容等提出具体的要求。另外，目前正值安徽省推进省级科技计划管理改革，现有的安徽省科技计划项目管理系统面临调整或重建。而安徽省科技报告呈交系统和审核系统都是独立于省科技计划项目管理系统，还无法嵌入到科技计划项目管理系统中，科技报告工作与科技计划项目管理仍是处于脱节状态，从而造成科技报告收缴工作占用时间较大，效率较低。2.3激励不足，科技报告未充分发挥作用。目前，安徽省科技报告共享服务系统已上线运行，但科技报告证书发放、科技报告作者阅点奖励以及科技报告原文传递等系统功能尚未完善。这样就造成对已提交的科技报告利用不够，科研工作者撰写科技报告的积极性不高，更难以保证科技报告的质量。同时，科技报告及其所涉及的创新性研究结果未形成产权标识，未与论文、专著、科技成果同等对待，尚未形成一种新型的著作权形式。没有与科技报告作者的个人奖励、技术职务晋升、申请科技奖励等工作建立关联，影响了他们撰写和提交科技报告的积极性。2.4职责不明，科技报告工作未形成体系。尽管目前建立了系统化的组织管理体系，安徽省科技厅委托安徽省科学技术情报研究所成立安徽省科技厅科技报告管理中心，承担科技报告的日常管理工作，负责全省范围内科技报告的接收、收藏、管理和共享服务，但是缺少省级层面的纲领性文件，科技报告工作仅在省科技厅科技计划项目中开展，尚未延伸至省属其他部门，且省科技厅科技报告管理中心也是部分工作人员兼职，还没有设立专人或专门的部门负责科技报告的收集、审核等工作。

3对策与建议

为切实加强基层组织建设，规范县直机关基层党组织各项规章制度和办事程序，巩固和提高先进性教育已取得的成效，**县以制度建设为突破口，建立先进性建设的长效机制。县直机关工委首先从自身抓起，以贯彻落实《中国共产党党和国家机关基层组织工作条例》为重点，一方面对机关工委现有的规章制度进行全面的修改和完善，使其更加符合工作实际，另一方面根据新情况、新需要，针对机关党组织建设上的薄弱环节，对原有的机关党组织制度进行了整理分类，对已经不适应形势需要的制度予以废除，对与现实有出入的进行了修改，对于空白的方面制定了新的制度，有针对性地制定了《**县直机关基层党组织规章制度汇编》。制度汇编共分三大部分，即机关工委内部管理制度、基层党组织党建工作制度，包括县直党委、党总支、党支部工作制度，基层党组织工作程序等。制度汇编的出台对**县直机关基层党组织制度建设和规范化建设以及建立先进性建设长效机制将起到积极的推动作用。

1问题提出

1.1研究背景。2016年3月，《中华人民共和国国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》中指出要推进全科医生（家庭医生）能力提高。2017年辽宁省医改办印发了《辽宁省关于建立家庭医生签约服务制度的实施意见》（辽医改办发〔2017〕3号），提出到2017年底，辽宁省所有城市都要开展家庭医生签约服务。1.2国内外发展综述。20世纪70年代，美国医生Engle提出了“生理—心理—社会”的新模式，最根本的改变就在于人们对疾病的救治开始尝试采用新的全方位的治疗办法。20世纪80代后期，全科医学引入我国，在发展中，学者发现了我国全科医生制度面临的困难。

2辽宁省全科医生制度建设出现的问题

2.1全科医生数量少且年龄结构不合理。从辽宁统计年鉴了解到，2016年辽宁省在社区卫生服务机构中工作的执业医师和执业助理医师只有3万人，注册护士仅有2万人，其中仅有1%获得了全科医生执业证书。根据笔者的调查问卷统计结果来看，年龄梯队过于老龄化，占比最大的是46～55岁的全科医生已经达到了80%。2.2全科医生业务素质低。据问卷调查以及访谈显示，目前辽宁省90%的全科医生都是由专科医生转过来的，其掌握的全科知识少，且知识更新慢。在调查中，有一位糖尿病患者表示为其诊病的全科医生告诉他缓解糖尿病症状最好的办法就是平时少喝水，而这一说法早在10年前就被专家否定了。2.3全科医生岗位缺乏吸引力。辽宁省正式编制的全科医生工资大都在2800元/月。而目前合同制全科医生占多数，其工资为2500元/月。对于提升提拔，全科医生的机会更是少之又少，其需要跟大医院的专科医生一起比拼来获取更高的职称，对于奋斗在基层的全科医生没有任何优势。

3辽宁省全科医生制度建设出现问题的原因

3.1未建立全科医生教育制度。辽宁省高等医学教育机构主要为大医院培养专科医生，而高校关于全科医学的教育理念也不完备，多半学校没有设立全科医学教学机构，也没有相应的全科医生实战学习的地方。辽宁省目前虽然已经开始培养定向全科医生，但是等到他们毕业还需几年的时间，而且一毕业的大学生并不能很好的给病人看病，需要不断的磨炼，那么这个空白期的填充急需寻求办法予以解决。3.2未正确认识全科医生。社会各界大都觉得全科医生其实就是什么科都了解一点但却达不到精通水平的“万金油”大夫，当然，也有很大一部分全科医生本人对全科医学的理论以及概念都认识不清。其实，所谓的全科医生，是可以诊断基础疾病的卫生工作者。同时因为其在社区卫生服务机构工作，而又拥有了方便性。但从现实情况来看，目前社区卫生服务机构的全科诊室基本上是从原有某个专门科室转变而来的，改变的只是科室标牌，不变的是工作的实质内容。3.3未建立合理激励机制。全科医生是要在基层工作的，所以其本身就不具有吸引力，而目前仍未建立合理的激励机制。全科医生干多干少所得工资是一样的，想要晋升更是难上加难，社会地位也远不如医院的医生，这些因素严重打击了在职全科医生的积极性，所以很多处于实习生的全科医生不愿注册为全科医师。但是我们再来看日本等一些全科医生开展的比较好的国家，其全科医生的收入至少是医院专科医生的两倍，各种待遇无一不向全科医生倾斜。

摘要：中国社会正在经历一段快速老龄化时期，农村居民养老问题日益引起全社会关注。目前，全国各地农民养老模式主要依赖家庭或个人，农民对社会养老保障模式虽然存在强烈的需求，但社会养老保障组织供给问题正面临严峻的挑战。本文将对中国农村社会养老保险制度可持续发展的制度建设和财政责任进行深入分析。

关键词：财政责任；制度建设；农村社会养老保险制度；可持续发展

一、问题的提出

相对于1992年的《县级农村社会养老保险基本方案(试行)》的“老农保”而言，2009年9月出台的《关于开展新型农村社会养老保险试点的指导意见》的“新农保”在惠农上更加倾向于更多的农民。从经济来源角度衡量，农村社会养老保险实行国家财政全额支付最低标准基础养老金，筹资方面实行个人缴费、集体补助、政府补贴相结合的方法。以往人们在谈及农村社会养老保险资金获取时，一般都着眼于老年人一生的积累，或主要着眼于子女收入来源。但是，城市化过程中，少于老龄化、农村劳动力转入城市、城市迁居趋势和家庭结构核心化LlJ等因素导致农村老年人口的生存风险正日益凸显。风险的客观性、偶然性、损害性、不确定性、可变性等是影响家庭和社会稳定的重要因素，这足以引起全社会重视并希冀采取措施加以规避。

收入再分配功能是政府介入养老保险业务的主要理由之一(另外两个理由是纠正市场失灵和克服个人的短视行为)，直接体现了养老保险制度的公平性，并决定着养老保险制度的政治支持度和可持续性。因此，政府参与可持续发展的农村社会养老保险制度的建立是必然选择。可持续发展指的是一种注重长远发展的经济增长模式，最初于1972年提出，指既满足现代人的需求，又不损害后代人满足其需求的能力，是科学发展观的基本要求之一。农村社会养老保险制度的可持续发展主要是经济上的可持续，国家应当通过各方面的制度安排，除了要保证现代农民能够老有所养，更要使子孙后代能够永续发展和安居乐业。如何建立可持续发展的农村社会养老保险制度?政府该如何给予农村老年人养老的财政支持?这就有必要选取科学合理的方法对上述问题进行探讨。

二、政府对农村社会养老保险制度建设责任

一、党内法治理念、制度意识与制度建设

法治理念“是指人们以法治理想为中心形成的全部观念的总和，是法治实现的精神条件和观念启蒙”［1］。制度意识，是指人们关于制度的思想和观点的总和，包括人们对制度的基本看法和态度［2］。法治理念和制度意识的强弱，直接影响法治和制度之治的实现程度。一方面，法治理念和制度意识是法律制度制定的中介，离开法治理念和制度意识，法律制度制定者就无法开展制定工作，正如黑格尔在论述法律意识时所说的，“通过法律意识，也正是法律意识，立法者才捕捉到时代精神，并将之反映到法律文件中”［3］320。另一方面，人们的法治理念、制度意识是学习、执行法律制度的思想和心理保证，是推动人们自觉实施法律制度的内在驱动力，“只有具备了内在的、自发的法意识，人们才会绝对地、无条件地遵守法律”［4］。因此，加强法治理念和制度意识，对于法律制度建设具有重要的意义。

二、当前党内法治理念和制度意识的现状

中国共产党党内的法治理念和制度意识，是较为薄弱的。由于中国社会长期以来是专制体制，法律主要是统治者制定出来统治子民的，因而社会本质的治理方式是人治，这造成我国社会长期以来缺乏法治理念。正如郭亚丁教授所指出的，“任何政党的建立和发展都受到社会文化的制约和影响。社会文化‘包围’着政党系统，政党系统体现着文化的特质。”［5］371－372中国共产党不可避免地受到传统政治文化的消极影响。在井冈山时期，就指出，群众乃至于一般党员的头脑中，还深藏着封建时代独裁专断的恶习，不喜欢麻烦的民主制度［6］184。建国初，董必武也指出，由于历史上的原因，人民群众守法意识差，党内的守法情况也令人担忧。［7］342在探索如何执政的过程中，中国共产党也曾经注重法律与制度的建设。例如，为了进行法治，亲自主持，精心制定了“五四宪法”;为了实现党内的制度之治，党的八大郑重地修改了党章。但是，由于长期的人治传统影响，在1957年前后，当国内外局势发生重大变化时，党内治国理政的思想观念也开始发生重大转变，到“”时期，更是完全用人治取代法治。十一届三中全会后，这种状况虽有很大改变，但仍还存在不少问题。彭真在1985年7月的一次讲话中就说:“有的人没有当‘长’的时候对民主和法制还觉得重要一点，当了什么首长就对民主和法制不那么热心了，甚至有点嫌麻烦了。”［8］534为此，邓小平1986年明确地提出，“要通过改革，处理好法治和人治的关系。”［9］177党的十七届四中全会也指出，“一些党员干部法治意识、纪律观念淡薄”［10］。因而，党内法治理念和制度意识淡薄，至今仍是较为普遍的现象。党内法治理念和制度意识薄弱，对党的制度建设的消极影响是很大的。一是解决问题首先想到的不是建立或完善制度，因而导致制度供给不足;二是即使勉强建立制度，也不遵守、不执行，导致制度无效，或者有利的就执行，不利的就不执行或变通执行;三是对制度的实施结果漠不关心，缺乏进行制度监督的意识和责任感。总之，法治理念和制度意识薄弱，极大地影响到党的制度建设科学化水平的提高。正如所指出的，“我们虽有了比较健全和完善的法律和制度，但如果人们的法律意识和法律观念淡薄，思想政治素质低，再好的法律也会因为得不到遵守而不起作用，甚至会形同虚设。”［11］

三、以积极的宣传教育加强党内法治理念和制度意识

孟德斯鸠曾经说:法律教育“我们做公民”，教育可以培养共和政体所需要的公民的政治品质［12］29。因此，积极的宣传教育工作，是培养党内法治理念和制度意识的重要途径。

当前，国土资源管理事业正处于非常关键的时期。随着经济增长方式的转变和经济结构的调整，国土资源部门在经济社会发展中的作用越来越重要，国土资源财务工作越来越受到当地政府的重视和支持，国土资源财务会计工作者要认真贯彻党的十七大会议精神，以科学发展观统领国土资源财务管理工作全局，以《会计法》及单位各项财务制度为依据，认真学习国土系统财务知识，加强内部控制制度建设，强化会计基础工作，勤政廉洁，依法理财，不断提高国土资源部门财务会计工作水平。进一步规范财务管理，促进基层国土事业发展

一、深入学习相关法规、政策，拓展国土资源系统财源渠道

近几年来，我省相继转发了财政部、国土资源部《关于规范土地使用权出让收支管理办法》《关于建立国有土地收支统计报表体系》《关于探矿权采矿权价款收入管理有关事项》《关于调整新增建设用地土地有偿使用费政策有关问题》制定出台了《安徽省国土资源财务管理办法》《安徽省国土资源厅专项资金管理办法》《安徽省土地开发复垦整理项目资金财务管理办法》等一系列国土资源财务会计管理及专项资金征收使用的文件。这些文件的出台无疑是对国土资源系统最大的政策支持。不仅从财政政策上强化了国土资源系统的职能，同时也将给国土资源事业的发展注入资金活力。我们要认真学习研究，充分利用好这些政策，拓展资金渠道，加强系统财源建设。不仅要研究征收的政策，同时更要研究使用政策。只有这样，收不会违规乱收，用不会挤占挪用。既能办好事，又能搞活经济。

二、用心抓好财务管理

切实改变国土资源财务管理不适应新形势、新任务、新要求的状况。用新形势和新要求来重新审视国土资源财务管理工作，还存在不少问题：一是缺乏对法规政策的深入研究。由于对每项收费缺乏深入研究，因此，该收的费不敢大胆收，造成财源的流失。不该收的又收了，造成了乱收费。该用的得不到财政部门支持，因缺乏资金，要办的事办不成。不该用的用了，造成挤占挪用专项资金。二是缺乏严格的征收管理。为了我县发展经济建设，我局在不同程度上存在着规费漏收；违法案件处理难到位，罚没收入减少的现象。新增建设用地土地有偿使用费的减缓、实行税费统征后矿产资源补偿费的地方截留等致使国土资源财源大量流失。这里有客观原因，也有主观原因，缺乏严格管理是主要原因。三是财务工作人员对国土资源各项收费的征收范围和标准、管理方式、使用方向、申报使用等一些政策规定还不熟悉。财务管理机构不健全、制度不落实、管理不规范，致使经常出现这样那样的问题。

三、开拓财源多渠道增加收入

1分级诊疗制度的实施现状

1.1国内现状。目前，我国已经在85%以上的城市开展了分级诊疗试点工作，上海、广东、江苏、青海等省市已形成了特定的区域模式。上海模式的政策形式为半引导、半强制，其医疗机构大致分为市级医学中心、区域医疗中心、基层医疗机构、社会医疗机构，采取“1+1+1”（即1名家庭医生、1家区域医疗中心、1家市级医学中心）组合内任意就诊、组合外家庭医生转诊的机制；厦门模式的政策形式为柔性引导，以慢性病为切入点，将区域内医疗机构划分医院、基层医疗卫生机构，采取“三师共管”（即1名医院专科医师、1名基层全科医师、1名健康管理师）的“全程关照网”，医师团队内部转诊；深圳市罗湖区成立医院集团，以医院集团整体打包支付为纽带，建立总额管理、结余留用、合理超支分担的激励机制。安徽省天长市、福建省尤溪县组建医疗共同体（以下简称医共体），在医共体内部实行资金统筹、医保联动、结余留用、合理分配，为居民提供预防、治疗、康复一体，覆盖生命全周期的健康管理服务。青海省从省级层面明确规定推行分级诊疗，参保人群采用医保差额报销方式引导患者自主选择。这些组织形式不同于传统上按照医院等级分级、按照医院隶属关系分级、按照疾病难易程度分级的做法，打破了行政隶属关系、医院等级等方面的限制，涉及服务模式和服务体系的重构，初步形成了小病在基层、大病到医院、康复回基层的合理就医秩序。1.2国外现状。目前多数西方国家均已建立分级诊疗制度体系，并形成风格明显的不同模式。英国模式是政府主导下的分级诊疗模式，实行严格的医疗机构分类，根据医疗服务内容将医疗服务分为初级、二级和三级，实行严格的“守门人”制度和社区首诊制度，并制定相关法律提供制度保障。美国模式是在医疗保险支付方主导下形成了覆盖医保人群的分级诊疗机制，医保支付方从提高自身管理能力和业务效益的方面考虑，实行全科医生（家庭医生）首诊制度，对医生的医疗行为和患者的就诊行为都采用了越来越精细化的管理。由此可见，不论是实行市场体制的国家还是国民卫生服务体系的国家，都高度重视分级诊疗并取得了较好的成效。国外的分级诊疗制度有以下几个共同的特点：一是实行严格的转诊制度。高等级医疗机构几乎不设门诊，患者绝大部分都来自下级医疗机构的转诊。二是基层医疗服务能力强。全科医生和基层医生具备优质的服务水平，这是确保首诊制实现的基础保障。三是明晰的激励约束补偿机制。对基层医疗人员给予较高水平的薪酬待遇，对于越级就诊行为个人支付较高费用等。这些都值得我们关注并充分借鉴[1]。

2我国推进分级诊疗制度建设存在的主要问题

随着医改进入深水区，分级诊疗制度建设的重要性和紧迫性日益凸显。当前，分级诊疗制度进展依然不平衡，公立医疗机构与基层医疗机构之间并不是政府规划下的业务指导关系，医联体大部分也是基于利益的相关性才形成的。面对全面深化医改的新形势、新任务和群众的新期待，还有以下几个亟待解决的问题。2.1缺乏覆盖全面的统一、有序的分级诊疗指导体系。医联体是现阶段实现分级诊疗的一个重要手段。医改政策文件明确要求，三级医院要全部参与医联体建设并发挥主导作用。中国医院协会承担的中国—世卫组织2016—2017双年度合作项目“通过立法推进医药卫生体制改革研究初探”调查结果显示，目前大部分地区的三级、二级及一级医疗机构之间缺乏明确的紧密业务指导关系。实践中，医联体的组织形式还处于探索阶段，不同级别医疗机构的功能定位和作用发挥有待进一步强化。一些地方医联体建设缺乏政府统一规划，大医院根据自身发展需要自发参与组建医联体，这样不能确保辖区内每一家基层医疗机构包括二级医院都能够得到上级医院的技术指导和帮扶。一些地方的企业医院、部队医院、民营医院也没有纳入区域内的医联体体系，在遇到疑难重症手术时，缺少上级医疗机构诊疗指导体系。同时，个别三级医院仍存在“跑马圈地”的思想，加剧了大医院“垄断”基层资源和患者的现象。下级医疗机构患者需要转诊至上级医疗机构时没有预留的专家门诊名额，住院患者的治疗过程不能及时得到上级医疗机构专家的指导，仍需患者家属自行寻找专家，难以使患者选择前去基层医疗机构首诊[2]。2.2缺乏规范的上下转诊标准和流程。分级诊疗制度是一个综合、系统的建设工程，其中健全转诊机制至关重要。实践中，一些试点地区根据老百姓的需求，界定不同级别医疗机构的功能定位，明确其能够诊治的疾病的目录；对需要住院治疗的急危重症患者、手术患者，制定和落实入、出院标准和双向转诊原则。上海市实施家庭医生1+1+1组合式签约，上级医院给基层预留50%的专家号源，安徽省城市三级医院预留不低于40%的专家门诊号源供下级医疗机构开展预约转诊服务，有效地确保基层医疗机构的转诊需求。但与此同时，多数地方仍缺乏明确的转诊标准和流程，医联体内部转诊机制不畅，形联而神未联，存在上转容易下转难的问题；患者医治到哪种程度就可以下转不明确，当患者不愿意转诊时，医生也不能强制转诊，否则可能会出现医疗纠纷或医疗安全问题；一些三级医院没有专门的机构或人员负责分级诊疗相关工作，信息化大数据等手段应用不够，下级医院的就诊患者需要转诊时，仍需自行到上级医疗机构挂号，没有达到上下转诊的实际效果，患者对医联体的认同感和获得感不强。2.3家庭医生培养不足。基层医务人员水平是决定基层医疗服务质量、确保实现分级诊疗的客观基础。现阶段我国的家庭医生主要由以下人员承担：一是基层医疗卫生机构注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生）；二是具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生；三是符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师。全科医生是综合程度较高的医学人才，被称为居民健康的“守门人”，是家庭医生的主体。《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》要求，到2020年我国要基本实现城乡每万名居民有2~3名合格的全科医生，力争让每个家庭都能享受到全科医生的服务。近年来，国家也不断加强以全科医生为重点的基层人才队伍建设，大力开展家庭医生签约服务，但是全科医生仍存在近10万左右的缺口，成为医疗卫生服务体系短板。从培养培训上看，针对全科医学的高等教育很少，现在一些高校虽然有全科医学专业，但全科医学科目、教研室、学院等教学体系不完备，很多大医院里面没有全科医学科。从使用上看，全科医生岗位吸引力差，收入水平不高、职称晋升空间有限、职业发展路径不清晰，严重制约了全科医生队伍的快速优质发展。2.4经济杠杆和政策导向作用没有充分发挥。实践中，财政投入和医保基金总额分配向基层倾斜力度有限，大医院依然能够获得较多的财政投入和医保基金；不同级别医疗机构之间的比价关系没有完全理顺，三级医院依然热衷于从常见病、多发病的诊疗中获得收入，三级医院规模扩张的发展模式没有得到有效遏制；一些适合在基层做的服务项目不能报销，医联体内部缺乏与其功能定位相适应的合理的利益分配机制；医务人员薪酬水平受到事业单位绩效工资总额限制，加之分配制度不合理，大医院愿意放、基层愿意接、群众愿意去的动力机制尚未形成[3]。

3立法推进分级诊疗制度建设有效落实

3.1通过立法强化分级诊疗的制度保障。3.1.1明确政府责任。政府应将本辖区内分级诊疗制度建设纳入区域卫生规划或医疗机构设置规划中统筹考虑，通过政府对区域内各类各级医院的功能定位，统一规划，合理布局，有序联动，职责清晰，分级明确，立法保障，形成区域内的所有医疗机构上下联动指导的医联体，同时有专门部门负责上下转诊的联络，上级医疗机构为下级医疗机构预留专家门诊的名额，方便患者就诊，通过采取多种形式的医联体，把大医院的专家和技术服务真正地下沉到基层，通过政策有效引导和信息化手段，使上下级医疗机构拧成一股绳，优化转诊流程，建立绿色通道，实现居民健康信息共享。3.1.2明确运行机制。科学界定医联体不同级别医疗机构的功能定位，制定和落实入、出院标准和双向转诊原则，为分级诊疗提供技术支撑。逐步破除行政区划、财政投入、医保支付、人事管理等方面的壁垒和障碍，建立有利于优质医疗资源上下贯通的考核和激励机制，结合医保支付方式等改革的推进，逐步建立、完善医疗机构间的分工协作机制。3.1.3建立全覆盖的分级诊疗指导体系。强化三级医院的诊疗指导作用，三级医院要从过去提供医疗服务的主体转变为组织实施分级诊疗、为基层培养和提供全科医生、强化慢病防控等新的功能定位。发挥三级医院在医学科学、技术创新和人才培养方面的引领作用，逐步减少常见病、多发病复诊和诊断明确、病情稳定的慢性病等普通门诊量，分流慢性病患者，缩短平均住院日，提高运行效率。3.2通过立法加强医保的杠杆引导和激励约束作用。国际上多数国家通过医保政策导向对分级诊疗采取强制方式，未经基层全科医生或家庭医生首诊并转诊，到上级医38卷第2期（总第439期）2018年2月ChineseHospitalManagementVol.38No.2(SUMNo.439)Feb.2018院医保基金不予支付。我国的分级诊疗制度目前是采取自愿原则，必须通过建立机制才能激励居民和患者到基层就医。我国基本医保已经基本实现全覆盖，医保资金具有较强的调控资源、引导服务流向和规范服务行为的能力。医保成为推进和支持分级诊疗的最重要的机制。为此，宜通过予以立法明确。3.2.1建立差异化的医保报销政策。对不同地区、不同级别医疗机构明确不同的功能定位，实行不同的医保报销政策，引导居民选择适宜的医疗机构。以青海省实施分级诊疗的历程为例，最初该省试图通过政策强制来推进分级诊疗，因群众意见较大，调整为通过医保政策引导分级诊疗，规定基层医疗机构报销90%、转诊至二级医疗机构报销80%、再转诊至三级医疗机构报销70%、从基层跨过二级直接转诊至三级医疗机构的报销60%。这种差异化的医保报销政策，解决了政府强制和政府规划相结合的问题，患者自行分流。课题组发放的问卷调查以及实地调研结果也表明，对于分级诊疗的落实方面，支持强制政策的占15%，支持政策引导的占29%；支持通过医保政策引导的占51%；支持扩大基层医疗机构医保报销范围的占74%；支持加大不同医疗机构之间报销比例的占67%。结果显示，上述政策有效落实需要完善立法保障。3.2.2推进支付方式改革建立激励机制。安徽省天长市、福建省三明龙溪县均探索以医保基金打包支付为纽带，建立总额管理、结余留用、合理超支分担的激励机制。如天长市根据人口数和历年医疗费用支出等情况，将医保基金统筹打包给医联体，资金出现结余由医联体内部医疗机构按一定比例进行分配，出现亏损由医联体牵头医院承担责任。这一机制使牵头医院主动将基层能诊治的病人向下沉，同时做好健康管理相关服务，既节约了医疗费用，又促进了医疗和预防康复的有机融合。3.2.3实行有利于分级诊疗的医保基金总额分配机制随着分级诊疗效果日渐显现，更多的患者在基层治疗，相应的基层医疗卫生机构的医保额度应动态增长，大医院的医保额度应相应减少。对基层医疗机构医保基金总额实行动态管理，为分级诊疗制度建设立法提供支撑。3.3通过立法促进家庭医生培养使用制度有效落实。针对基层能力不强、积极性不够的问题，通过实施全科医生特岗计划、助理全科医生培训、定向免费培养、转岗培训等多种途径，加大全科医生培养和引进力度，既补齐资源的短板，又打牢制度的根基[4]。3.3.1基层医疗卫生机构标准化建设是政府的职责为基层。医疗机构配置适宜设备，必须立法保证经营可持续性支持。以强化乡镇卫生院基本医疗服务功能，提升急诊抢救、二级以下常规手术、正常分娩、高危孕产妇筛查、儿科等医疗服务能力，确保90%以上的疾病在基层得到解决，使群众在家门口能够享受大医院服务[5]。3.3.2人事制度改革必须通过立法实现建立符合我国医疗卫生特点的人事制度，采取医师身份注册，允许有经验的医生开办个体诊所，并与大医院签约，扩展家庭医生的途径。加强全科医生人才队伍培养和建设，完善与医联体相适应的绩效工资政策和薪酬分配机制，完善有利于人才下基层的政策，使医学生毕业以后愿意接受培训成为全科医生，并通过工作得到很好的待遇，激励他们提供更好的服务。3.3.3立法保障家庭医生、护士签约服务制度建设的有效落实立法应明确家庭医生、护士签约服务的权利、义务、职责、薪酬待遇，才能使该签约服务制度建设有效落实。让群众得到一体化、便利化的疾病诊疗、康复、长期护理连续性服务，从而更好地满足群众渴望获得更优质、更便捷的医疗服务的新期待。3.4通过立法鼓励医疗机构之间通过互联网进行分级诊疗在分级诊疗制度下，医疗信息化的主要作用是通过建立信息平台，汇聚医疗资源，增强基层医疗人员的服务能力，同时支持全科医生首诊制度的实现，推动引导整体医疗资源的下沉。信息技术会成为推动医疗资源下沉的“利器”。3.4.1立法明确互联网信息平台的合法性。使用分级诊疗的平台实现医院与社区、上级医疗机构与下级医疗机构的双向转诊、诊间预约、会诊指导等方面的业务协同，发挥远程医疗指导作用。3.4.2立法明确资源共享的合法性建立统一的患者健康信息、病历、医学影像、检查检验、消毒供应等中心，实现电子病历、个人健康档案、人口健康信息、医疗影像等系统的信息互联互通和资源共享。以慢病管理为例，当患者首诊在。三级医院诊断开药之后，可以在基层通过扫描识别码获得处方、拿药治疗，方便了患者也避免占用有限的大医院资源。资源共享涉及各方利益调整，涉及共享机构的合法性确认，涉及诊疗责任的担当，必须通过立法明确保障有效实施。3.4.3立法明确互联网诊疗行为的界定。通过大数据、云计算来助力基层医生开展诊疗工作，并根据病情复杂程度、紧急程度等，提供是否需要向上级医院转诊的决策建议；医师通过健康管理App，随时用手机对签约群众进行数字化评估和随访，实时更新健康管理信息，针对患者健康数据分析及时提出建议，定时推送信息。患者可以在手机App上查看个人健康档案和慢病随访规划，及时接收家庭医生的临床提示和建议，实现与家庭医生的实时交流，可以有效促进分级诊疗的实施。目前，互联网迅猛发展，涉及诸多诊疗行为问题，急需对互联网平台、医疗集团、互联网云医院、互联网在线医生的诊疗行为，选择App诊疗服务等多种方式尽快作出法律界定，明确互联网诊疗行为和医疗咨询行为的界限，确保患者的医疗安全及医疗机构的正常诊疗秩序。