医疗险范文10篇

各镇人民政府，各管理区，县政府各部门：

为了进一步完善我县城镇医疗保险制度，提高参保人员待遇水平，根据《市人民政府办公室关于调整我市城镇基本医疗保险有关政策的通知》（政办发[]42号）精神，现就调整我县城镇医疗保险有关政策通知如下：

一、调整城镇职工基本医疗保险有关政策

（一）调整最高支付限额。将我县城镇职工基本医疗保险统筹基金在一个年度内的最高支付限额从7万元调到12万元，职工大额医疗保险报销起付标准相应调整到12万元。

（二）调整转外住院起付标准。将我县城镇职工基本医疗保险转外就医起付标准调整为1000元。

二、调整城镇居民基本医疗保险有关政策

各县市区人民政府，市政府各部门：

年是全面深化医药卫生体制五项重点改革的关键之年，也是推进全民医保的落实之年，为巩固参保成果，进一步扩大参保人群，加强全民医疗保障的工作力度，现就进一步抓好城镇医疗保险参保扩面工作通知如下：

一、目标任务

年城镇医疗保险参保扩面工作总体以巩固为主，采取有效措施保障已参保人群接续参保，重点突破未参保人群参保，确保年底城镇医疗保险参保人数达到94万人，参保率超过90%。

二、工作责任

扩大城镇医保覆盖面是各级政府的责任。扩面工作由各级政府负总责，人力资源和社会保障部门组织协调，教育、工商、地税、财政等部门各司其职，各负其责，整体联动，密切配合。要进一步落实《市人民政府办公室关于加快推进城镇中小学生参加居民基本医疗保险的通知》（政办发〔〕55号）和《市高等学校大学生参加城镇居民基本医疗保险办法》（政办发〔〕127号）精神，强化学校组织学生整体参保的主体责任，切实将居民医保的主要对象大中小学生全部纳入医疗保障范围。

随着社会医疗保险的规模越来越大，医疗参保人员逐渐增加。而随着社会医疗保险规模和覆盖面的扩大，医疗保险基金管理和核算问题也显而易见，如何控制好医疗保险基金是社会保障体系的重要组成部分。社会医疗保险是是通过一种强制性社会保险方式，由国家、单位和个人共同缴纳保险费，有些企业是员工缴一部分，剩余的由企业补交的方式，作为一种医疗保险制度，是一种医疗资金集资再分配制度，当个人因身体疾病在定点医疗服务机构接受服务所付的医疗费，由社会医疗保险机构提供部分补偿的一种保险制度。

一、医疗保险基金概述

医疗保险基金是指国家为保障人们身体健康的基本医疗补偿制度，有一些医疗保险机构根据国家法规向单位和个人筹集资金的一种保险专项基金。为了规范和加强医疗保险基金的会计核算，财政部于1996年根据《中华人民共和国会计法》、国家有关社会保险基金管理的法律、法规和《社会保险基金财务制度》，制定了《社会保险基金会计制度》，并对医疗保险基金的会计核算起到了积极的作用。随着保险市场的进一步开发，相应很多商业医疗保险应运而生，进一步丰富了社会医疗保险，2003年财政部又制定了《社会保险基金会计核算若干问题补充规定》，这两项保险基金制度的建立有利用医疗保险基金的正常运作，对医疗保险基金风险防范起到了积极的作用。

二、当前医疗保险基金会计核算存在的问题

(一)医疗保险基金收支信息失真，给基金防范造成风险随着医疗技术的进步，重大疾病的康复率不断提升。与此同时，现代的医疗手段也导致医疗费用迅速上升。重大疾病一旦发生会给患者带来沉重的经济负担。有了社会医疗保险会给患者减少康复过程中的部分经济问题。医疗保险基金会计核算基础为收付实现制，当前医疗保险基金的支出可分为:定点零售药店和定点医疗机构的医疗费支出。其中定点医疗机构支出的医疗费是整个医疗保险基金所支出费用的大部分,是当前医疗保险基金支出费用管理的重点。由于医疗经办机构对一些对医疗费用的支付方式不同，但无论采取“预付制”还是“后付制”结算方式,收付实现制已不适用当前的医疗保险制度，不能及时、准确、完整地反映当期医疗费实际支出的总体状况，给医疗基金会计账务和报表造成一定程度上的“失真”,不利于基金会计核算。由于医疗保险基金收支方式的不断创新，医疗保险基金不仅仅是单纯的保险，还包括基金的监督、投资再增值等情况，原始的单纯收付实现制无法满足现代医疗保险基金核算的基础，不能提供详细准确的财务报表，医疗基金的资产、赢利、负债等运作情况不能及时的提供给决策部门，会给社会医疗保险基金安全运作带来一定的风险，给整个社会保障体系造成一定的风险隐患。

(二)医疗保险基金规模不断壮大，会计核算自动化程度较低随着保险基金规模的不断壮大，原始的手工操作管理方式已不能和现今的规模相适应，由于医疗保险地域的不断扩大，参保人员的流动性越来越强，这就要求医疗保险基金的会计核算基础对自动化程度要求越来越高，客观上要求医疗保险基金会计核算数据实现共享，基金会计核算系统的信息化程度和当前医疗保险增长的需求程度不能相适应，这就要求计算机网络技术不断深入到医疗保险基金核算的日程上，需要相关的软件开发和医疗保险核算相适应，需要进一步提高自动化核算信息化的要求。

各县、市、区人民政府，管理区，经济开发区，市政府各部门，各大中型企、事业单位：

为深入推进医药卫生体制改革，健全多层次医疗保障体系，提高医疗保障水平，实现人人享有基本医疗保障的目标，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号）、《省人民政府办公厅转发省人力资源和社会保障厅关于完善城镇职工基本医疗保险制度指导意见的通知》（政办发［］163号）、《省人民政府办公厅转发省人力资源和社会保障厅关于完善城镇居民基本医疗保险制度指导意见的通知》（政办发［］162号）和《中共市委市人民政府关于印发市深化医药卫生体制改革实施方案的通知》（发［］14号）精神，现就进一步完善我市基本医疗保险制度有关问题通知如下：

一、完善参保缴费办法，进一步扩大基本医疗保险覆盖面

市行政区域内，所有用人单位及其职工（含退休人员）都要按照属地管理原则参加基本医疗保险；城乡居民及其灵活就业人员可按照自愿原则参加所在地的基本医疗保险。

（一）基本医疗保险参保缴费设立4个档次：

第一和第二档，以本市上年度城镇居民人均可支配收入为基数，分别按1%和2%的比例缴费（含政府补助）。城乡居民可根据自身经济状况选择第一或第二档参保缴费。学生、儿童按第一档参保缴费。按第一、二档参保缴费的，由各级人民政府根据参保人员的类别分别按城镇居民基本医疗保险补助标准给予补助。

聊城市创新工作思路，健全管理机制，率先开展医保医师管理、单病种结算、惠民病房、异地就医联网结算等工作，稳步推进医疗保险规范化、精确化管理，提升了医保服务质量，减轻了参保人员就医负担，有力促进了医保事业的健康快速发展。截至2011年底，全市城镇医保参保人数达到151.5万人，其中参保职工54.6万人,参保居民96.9万人，覆盖率达到96%以上，年度征缴医保基金近10亿元，较好地保障了参保职工和居民的医疗需求。健全管理机制实现医保医师管理信息化在工作实践中，聊城市充分调动医生参与医保管理的积极性，推行医保医师制度，管好“医生一支笔”，切实从源头上控制医疗费的不合理增长。在制度实施过程中，针对出现的问题，不断完善管理制度体系，积极探索管理手段，大力推进医保医师管理的信息化建设，利用计算机网络进行监管，基本实现了医保医师管理的规范化和信息化。一是建立准入机制，实行医师考试合格上岗制度。

在医保医师的准入上，实行严格的审核与考试制度。各定点医疗机构对所属具有执业医师资格的医师进行先期培训。经培训后，符合条件的医师由定点医疗机构初审报医保经办机构。市县两级医保经办机构对医疗机构申报的医师组织进行统一考试，考试合格的，发放医保医师资格证书。目前，全市共有80余家定点医疗机构的5000余名医师参加考试，有4865名医师获得医保医师资格。二是建立医师数据库和电子诚信档案，医保医师实施微机化管理。为建立统一的医保医师数据库和电子档案，市医保经办机构为取得资格的医保医师统一进行编码，将其个人相关信息录入专门开发的医保医师计算机管理系统，建立医保医师数据库。同时为每名医保医师建立电子诚信档案，详细记录医保医师对患者诊疗过程中，执行医疗保险政策及管理规定情况。一旦这些医师的诚信档案中有了违反相关规定的记录，就会被扣分或被取消资格。未获得医保医师资格的，其开具处方所发生的费用计算机不予确认。三是制定考核标准，引入量化控制指标。

考核标准是规范医保医师医疗行为的标尺，是管理医保医师的依据，考核标准越全面、越细致，对医师的管理就越精确、越有实效。为加强对医保医师的管理，聊城市根据医保医师管理办法，结合医疗机构服务协议和考核标准，制定了比较严格细致的医保医师考核标准，由原有的六大职责、九项违规细化为30余项考核项目，从入出院标准、执行药品诊疗及服务设施目录、医保综合控制指标执行、服务质量、医疗文书管理等五个方面的执行情况进行明确规定，分别明确扣分分值，结合网络监控与日常审核检查情况，对医保医师实行百分制考核，真正做到责任到人、奖惩到人。为使考核更有针对性、更容易操作、更见成效，对部分考核项目进行量化，引入自负比例、自费药品占比、药品占总住院费比例、大型检查使用率、检查费占总医疗费比例等量化监控指标，每个指标设定上下限和扣分分值，在计算机系统中予以设定，由计算机对医保医师自动进行量化考核。四是建立日常管理与考核机制，实现处方上传和动态管理。对医保医师进行管理与考核主要通过三种方式进行，一是对医保医师日常医疗费用和病历的审核；二是对医保医师的日常现场巡查和专项检查；三是制定举报奖励办法，受理举报投诉。其中最有效的方式是通过计算机软件对医保医师的医疗行为进行网上全程监控。医保患者住院期间，主治医师信息及处方通过网络进行上传。通过网络，可以监控到每个处方的开具人姓名、药品、检查、治疗项目等明细情况，如有异常，由稽查人员立即到现场调查。患者出院时，由软件对每张处方进行分类统计，计算汇总量化指标，凡超出设定的上下限时，由软件对该主治医师自动进行扣分。扣分达到一定分值，结合其他方式的考核情况，将暂停医保医师资格。凡被取消或暂停的医保医师开具的处方及费用，软件不予受理。几年来，全市暂停、取消了30余名医师的医保医师资格，对其他医师震动很大。五是建立协议管理机制，把医保医师管理写入定点医疗机构协议。

为提高医疗机构参与管理的主动性和积极性，聊城市把医保医师管理纳入到定点医疗机构协议管理范围，与定点机构年度考核和信用等级挂钩。一是在处罚违规医师的同时，相应扣除医疗机构年度考核分数，与兑付年度保证金挂钩；2011年，因医保医师违规处罚定点医疗机构11家，累计扣除保证金160万元。二是将医保医师管理情况作为定点医疗机构信用等级评定的条件之一，当年有违规行为记录的医保医师人数占本单位医保医师总数2%以上的，降低医疗机构信用等级，列为重点监督检查对象。六是细化药品、诊疗项目，实施精确化管理。将原有的几百条诊疗项目及服务设施细化为3万多条，对医保药品按商品名进行细分，统一逐个编号，逐一确定首负比例。要求定点医疗机构将医保诊疗项目、药品与本院一一对应，并严格按照统一编制的号码上传，规范定点医疗机构上传的费用信息，做到对医保医师用药、诊疗的精确化管理。通过推行一系列管理措施，聊城市医保医师管理取得明显成效。医师的医保管理意识显著增强，医疗服务行为逐步规范，有效遏制了医疗费的快速增长；2011年人均住院费为9068元，比2010年增长7%，增幅低于10%。医保处管理效率明显提高，既能够全程监控每名医保医师的医疗服务情况，又能及时全面统计量化指标情况，对违规行为及违规人实现精确定位与即时处理。参保人的合法权益得到有效维护，目录内药品使用率由90%提高到95%，自费药所占比例由7%降为5%;药品费所占比例由51%降为46%,检查费所占比例由27%降为19%;参保患者个人负担比例由以前的33%降到25%以内。多年实践证明，医保医师制度已成为深化医保管理的重要抓手，为医保管理向精确化发展打下了坚实基础。

建立团购谈判机制完善单病种结算办法为进一步完善细化结算办法，聊城市探索建立与定点医疗机构的谈判机制，细化单病种结算，降低了血液透析等病种的付费标准，开展医保惠民病房，以精细化管理降低医疗费用支出。一是开展了血液透析等病种的限额付费。为减轻患者门诊医疗负担，针对血液透析等诊断明确、并发症少、诊疗手段确定的一些病种，在核定治疗费、检查费、药品费等费用后，确定一个合理的总收费标准，然后与多家定点医院谈判协商，降低医疗付费标准。目前，血液透析患者无论在哪一个级别的医院做门诊治疗，收费标准由每次500多元降到350元以内；并且对每次血液透析不设起付标准，取消首负比例，参保职工血液透析费医保报销比例由原来的85%提高到95%；参保居民发生的血液透析费，未成年人报销比例提高到75%，成年人报销比例提高到65%,血液透析患者的医疗费在定点医院可通过网络即时结算。通过付费包干，参保职工单次透析费自负部分由100元左右降到17.5元，减负比例达80%以上。实行限额付费的病种除血液透析外，还有阑尾炎、白内障、子宫肌瘤等90余个单病种手术。单病种结算促进了医师因病施治，在保证医疗质量的前提下，减少不合理费用，减轻患者就医负担。二是开展了医保惠民病房。针对不需要住院但需进行输液治疗、费用又比较高的参保人员，开设了医保惠民病房，将急慢性支气管炎、冠心病、脑血管病、阑尾炎保守治疗、急性胆囊炎等12个病种的门诊输液医疗费纳入支付范围。纳入惠民病房的病种，医疗费不设起付标准，职工的支付比例为85%，居民为65%。通过双向谈判协商，确定了5家定点医疗机构开展惠民病房，将惠民病房医疗费用控制在每人次1200元以内，医疗费可以直接联网结算。“五定一审一监控”加强对门诊慢性病管理为提高门诊慢性病统筹金的使用效率，根据门诊慢性病医疗需求情况复杂的特点，聊城市对慢性病人的门诊医疗实行“五定一审一监控”的管理办法。“五定”是：一是定点就医购药。对处于恢复期或维持期、用药品种固定的患者，集中到一至两家的基层定点医疗机构购药治疗，在药品种类上满足慢性病患者的需求，在药品价格上不高于药店零售价格。二是定药品品种。一种病只能用三种药、两种病用四种药、三种病以上不能超过五种药。三是定用药量。治疗用药不得超过规定的用药量，一般在15天左右。四是定时限。根据慢性病的特点和轻重，确定治疗时间和疗程。五是定限额。对高血压、糖尿病等部分门诊慢性病种规定年度限额，对使用量较大的25个药品品种限定价格。每个门诊慢性病人所用药品名称、药品限价、年度医疗费限额都在计算机系统中予以维护；凡是未在计算机系统中核定范围的用药，或者价格超过限额的，自动按自费处理或不允许结算。“一审”是定期年审，实行动态管理。每年6至8月份，对已审批一年以上、享受门诊治疗的患者，临时指定一家定点医疗机构进行全面复查。对已康复的门诊慢性病患者，如高血压、冠心病等只需服用少量药物即可稳定病情，不再符合慢性病门诊治疗准入标准的，终止享受门诊治疗待遇，再复发的必须重新申请认定。“一监控”即加强网络监控，费用联网结算。与门诊慢性病定点医疗机构实行计算机联网，门诊慢性病人就医购药时，直接在定点医疗机构联网结算，本人只支付个人负担部分，同时药品消费明细实时上传。医保处对上传的信息进行审核，监控门诊用药品种、药量和费用总额，设立个人费用台账，进行跟踪管理，做到既减轻参保人医疗费垫付负担，又提高医保管理效率。

加强信息化建设为精确化管理提供技术支撑聊城市在财力紧张的情况下，多方筹集资金，每年平均投资上百万元，不断对医保计算机管理系统进行升级和完善，实现市县两级医保经办机构和80余家定点医疗机构的全面联网。各县（市、区）医保数据全部集中到市级数据中心，全市使用同一个信息平台，开发了集中统一的医保计算机管理软件，全面实现了医保各项业务管理工作的信息化，为医保管理的精确化提供了坚实的技术基础。2011年1月，随着计算机网络系统的集中与统一，全市八个统筹地区同步实施居民医保市级统筹；去年底前，全面实施了职工医保市级统筹，在全市实现了参保范围、筹资标准、医疗待遇标准、基金管理、经办流程和计算机服务网络的六个统一，参保人在全市所有定点医院住院，医疗费可以联网即时报销，个人不再全额垫付。

我国推行医疗保险已经多年，在医疗保险的实际应用中，为广大参保人员带来了不少切实好处。特殊医疗费用作为医疗保险中的一个方面，目前对其具体定义尚不明确，大致上来说，特殊医疗费用是相对于基本医疗的基础上，主要指医疗费用金额较大、基本医疗支付不起的，需要由单位、医疗保险基金、个人这三方共同支付，或需要由三方中的两方共同支付的医疗费用。探讨基本医疗保险的实际情况，分析各地方特殊医疗费用的具体情况，讨论其管理方法和具体措施，不断完善和调整，保障特殊医疗费用发生时，参保人员能得到及时的解决。

一、特殊医疗费用的范围和待遇

特殊医疗费用的范围和待遇，在我国还没有对其进行一个固定的划分，各个地方均是根据自己的实际情况，在不违反国家原则规定的基础上，对适合自己地方特殊情况的特殊医疗费用范围和待遇进行了制定，因此，有特殊医疗费用政策的各个地区之间，也是各不相同的。当然，从总的方面、大原则上还是有很多相通的地方。比如一般情况下，对因病情需要，进行组织或器官移植的，在购买组织或器官的时候，以及对超出《基本医疗保险用药目录》的抗排斥药和免疫调节剂的使用费用，可以采用个人支付20%，单位支付80%的方式来划分特殊医疗费用范围。这里的组织和器官主要是指限于肾脏、心脏瓣膜、角膜、血管、皮肤、骨髓等。另外，因病情需要，在体内安装人工器官、体内置放材料时所需的费用，可以采取个人支付10%，单位支付40%，剩下的一般费用由基本医疗保险基金进行支付的方式来划分特殊医疗费用范围。或者抢救的时候，超出《基本医疗保险用药目录》的费用，可以采用个人和单位各支付一半的方法来划分特殊医疗费用范围。而在确定特殊医疗费用待遇的时候，可以建立特殊医疗补充保险基金，以更进一步的为参保人员提供保障。各个地方在制定相应政策和制度的时候，一定要客观地从实际情况出发，充分考虑本地的各种因素，制度适合本地区的特殊医疗费用范围和待遇。

二、管理特殊医疗费用的措施

特殊医疗费用在实际施行过程中，需要强有力的管理措施来保障其正常、良性运行，对特殊医疗费用的增加加强控制，对分担特殊医疗费用的合理性进行不断改善，逐渐达到完善的效果。首先，管理过程中要实行事前征询制度。在特殊医疗费用产生之前，参保人员一定要在相关单位和结构了解好特殊医疗费用的相关政策，对特殊医疗费用做到了然于胸。参保人员不方便告知或有困难的，则告知其家属，待征得参保人员或者其家属的同意，并且还要在“征询意见单”上签字之后，才能进行特殊医疗。其次，管理中要实行严格的审批制度。在实际管理过程中，对特殊医疗费用产生的审批一定要严格，要一丝不苟地进行。当然，特殊医疗费用的产生往往伴随着很多偶然性，如果参保人员确实有特殊情况不能进行审批程序的，可以在特殊医疗进行过后进行补报，补报的期限在一周之内。在对特殊医疗费用进行报销的时候，需要由相关负责单位进行预审，通过预审的特殊医疗费用，才能由医疗保险经办机构审核报销。第三，在特殊医疗费用中，对人工器官目录、体内置放材料、报销的额度等进行限制，设置一定的界限。参保人员在进行报销的时候，如果产生的特殊医疗费用超过或与设定的界限值相当，则按照最高界限值进行报销，超出最高界限值的部分由个人进行支付。如果产生的特殊医疗费用比最高界限值低，则按照实际产生的费用进行报销。第四，特殊医疗费用的管理中一定要控制好医疗保险基金支付特殊医疗费用的总额。

三、特殊医疗费用管理实践改进

医疗保险是国家和社会为社会成员提供用于患病、受伤、年老的治疗费用、服务和帮助的一种社会保险制度。它是由国家立法强制实行的非盈利性社会事业，关系到人们的健康、人力资本的再生产、社会经济的发展和民族的繁荣昌盛，是我国社会保险制度中的重要一环。但是，由于我国现行的医疗保险体制存在种种缺陷（诸如保险范围窄、社会化程度低；卫生资源在地区上分配严重不合理；缺乏合理的医疗经费筹措机制和稳定的医疗费用来源；医疗资源供需双方的制约机制失控，等等），加上医疗保险市场存在显著的信息不对称，于是就造成了医疗保险市场上严重的道德风险，医生和患者为了私人利益的最大化而过度提供或索取医疗服务，进而造成了医疗卫生资源使用的低效率和医疗费用的不合理增长。在我国如何减少道德风险，提高对有限资源的利用效率，防止对医疗卫生资源的过度消耗，值得我们认真探讨和研究。

一、我国医疗保险市场的现状及存在的问题

（一）我国医疗保险市场的现状。我国的社会医疗保险制度最初是20世纪50年代建立起来的职工医疗保险制度，该制度是适应当时的计划经济发展的形势和需要的，曾起了重要的作用。但是随着我国改革开放和市场经济体制的建立，现行的医疗保险制度已经严重滞后，已不能满足人们对更深层次和更大覆盖面的医疗服务的需求。同时现行的医疗保险制度导致了很多不良的现象，所以社会医疗保险制度的改革势在必行。改革开放以来，我国的社会医疗保险制度改革已经取得了重要的进展，主要标志是：确立了新型的城镇职工基本医疗保险制度和新型的农村合作医疗保险制度。这些制度的建立对我国医疗保险体制的改革起着至关重要的作用，但医疗保险市场的特殊性，导致我国医疗保险仍有很多问题亟待解决。

（二）我国医疗保险市场存在的问题。我国医疗保险市场主要存在两个方面的问题：一是由于我国医疗保险制度本身存在的缺陷导致的不良现象，比如：保险范围窄，社会化程度低，承保范围不足；卫生资源在地区分配上严重不合理；缺乏合理的医疗经费筹措机制和稳定的医疗费用来源；医疗资源供需双方的制约机制失控等。二是由于医疗保险市场存在显著的信息不对称，滋生了严重的道德风险，道德风险的存在扰乱了医疗保险市场的秩序，造成了医疗费用的急剧攀升和医疗资源的巨大浪费。由道德风险引起的问题主要表现在：

（1）投保人过度消费；

（2）医疗服务机构的诱导消费；

一、天津市基本医疗保险基金运营现状

“十一五”期间，天津医保事业发展迅速。2008年，天津社保局将原塘沽区、开发区、中央驻津大企业的职工医保纳入全市统筹;2009年，在整合新农合和城镇居民医保的基础上，建立了城乡居民基本医疗保险制度;2010年，建立了与医疗保险制度相衔接的医疗救助制度;2011年又在基本医疗保险的基础上建立了全民意外伤害附加保险制度。在保障水平方面，职工医保待遇封顶线从4.4万元提高到15万元，大额救助封顶线从15万元提高到30万元，门诊特殊病和住院起付线合并，从3000元降低到1700元，社区医院门诊报销比例从55%提高到75%。城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的住院报销比例分别达到80%和60%，百姓医保待遇在全国居较高水平。基金覆盖面的扩大增加了基金缴费总额，而保障水平的提高势必增加基金的预期支出，由于基金缴费率并没有提高，因此基金支出水平的增长明显快于基金收入的增长。2007到2010年，天津市医保基金收入年均增长24%，而支出年均增长40%。支出增长快于收入增长虽然给老百姓带来切实的福利，但却给基金的长期稳定经营带来一定的风险，直接的体现就是基金当期结余的减少和累计结余的缩水。2007年医保基金当期结余12.45亿元，2010年锐减到0.9亿元，累计结余仅够4.7个月的基金支付(全国的平均水平是17.8个月)。按照这样的趋势，基金将很快面临收不抵支的困境。而人口老龄化和医疗费用增长的大趋势必将加速这种危机的到来。在现行政策下，退休人口不必向医保基金缴费，而从医疗开支来讲，老年人的医疗开支又明显高于年轻人，因此，随着全社会老年人口的增多，医保基金将面临无形的压力。医疗费用的增长虽然在近两年得到一定的控制，但是随着医疗技术的提高和物价水平的上涨，医疗费用增长是一个必然的趋势。医保基金支出不断增长，而基金的缴费率具有一定的刚性，不宜频繁变动，因此基金的长期风险控制迫在眉睫。

二、天津市基本医疗保险基金长期风险预测

定量测算基本医疗保险基金的长期风险，需要考虑基金支出和基金收入两个方面。基金支出方面主要涉及参保人平均医疗费用、参保人数、基金报销比例等因素;基金收入主要涉及缴费人数、缴费工资、缴费率和缴费额度等，城乡居民基本医疗保险还涉及政府财政补贴额度。

(一)参保人数和缴费人数测算

2010年天津市户籍人口总数984.85万人，常住人口1299.29万人(数据来源:《天津统计年鉴2011》表3－1)，城镇职工基本医疗保险参保人数470万人，城乡居民基本医疗保险参保人数490万人(数据来源:天津市人力资源与社会保障局)，二者之和占户籍人口总数的97.48%，占常住人口总数的73.89%。由于在本市工作的职工都应参加城镇职工基本医疗保险，而城乡居民基本医疗保险的参保是以户籍为依据的，所以我们分别考虑二者的增长率。假设城镇职工基本医疗保险参保人数按照常住人口1995－2010年平均增长率2.19%增长，城乡居民基本医疗保险参保人数按照户籍人口1995－2010年平均增长率0.64%增长，得到未来20年参保人口的预测值(如表1)。按照《天津市城镇职工基本医疗保险规定》，退休职工不用缴费，用人单位按照职工个人缴费基数之和的9%缴费。用人单位缴费按照下列标准划入个人账户:不满45周岁的职工按照用人单位月人均缴费工资的0.8%划入;年满45周岁的职工按照用人单位月人均缴费工资的1.2%划入;不满70周岁的退休人员按照本市职工月人均缴费工资的3.8%划入;年满70周岁的退休人员按照本市职工月人均缴费工资的4.4%划入。按照国家规定，男性退休年龄为60岁，女性工人退休年龄为50岁，女性干部退休年龄为55岁。根据这些政策中涉及到的年龄门槛，运用联合国《世界人口展望2010》中预测的分性别、分年龄人口比例，可以得出天津城镇职工未来20年内关键年龄段的人口数(假设20岁参加工作，女性退休年龄为55岁)。按照《天津市城乡居民基本医疗保险规定》，学生、儿童筹资标准为每人每年个人缴纳50元、政府补助50元。成年居民筹资标准分为三档，由本人自愿选择，家庭中符合参保条件的成员(不含学生、儿童)应选择同一档次的筹资标准:每人每年560元，其中个人缴纳330元、政府补助230元;每人每年350元，其中个人缴纳160元、政府补助190元;每人每年220元，其中个人缴纳60元、政府补助160元(测算中统一假设为第二档)。重度残疾、享受低保待遇和特殊困难家庭人员以及城镇低收入家庭60周岁以上的老年人，个人不缴费，政府按照220元缴费档次给予全额补助。根据这些政策中涉及到的年龄门槛，运用联合国《世界人口展望2010》中预测的分性别、分年龄人口比例，可以得出天津城乡居民未来20年内关键年龄段的人口数(假设20岁以下为学生、儿童)。考虑到成年人中城镇就业人数大约占到一半，因此对城乡居民中成年人口占比进行相应调整。

摘要：防范医疗欺诈问题，是研究社会医疗保险的重要课题之一。本文总结了承德市近两年来查处医疗欺诈行为的情况，结合实际提出了防范对策。

关键词：社会医疗保险；医疗欺诈

随着城镇职工基本医疗保险覆盖面的逐步扩大，参保人员结构更为复杂，尤其是随着经济社会的快速发展，参保人员异地居住、就业范围广、流动性大，使医疗保险基金在医疗领域面临欺诈的风险也越来越大。防范医疗欺诈问题，是研究社会医疗保险的重要课题之一。本文总结了承德市近两年来查处医疗欺诈行为的情况，并结合实际提出了相应的防范对策。

一、承德市查处医疗欺诈行为的基本情况

社会医疗保险中的医疗欺诈行为是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构事实、隐瞒真相以及其他方法，向医保基金管理机构骗取医保基金或医保待遇的行为。

承德市近两年来共查处了15起严重医疗欺诈案例，违规金额近80万元。其中“挂床”住院8例；向医保部门传输虚假数据3例；冒名顶替住院2例；虚开住院票据1例；伪造病历等相关材料的1例。此外，以采取“分解住院”方式骗取医保基金的有近200人次；还有一些欺诈行为因金额小、行为方式较为琐碎，未统计在内。

在对传统的劳保与公费医疗保险制度进行改革的几十年间，我国在城镇职工医疗保险制度的建设与发展方面取得了巨大成就，为社会主义市场经济体制改革的深化、满足人民基本的医疗健康需求做出了不可磨灭的贡献。然而，不可否认的是，在现实运营中仍然存在着很多问题：费用过快增长、卫生资源配置不合理、财务负担公平性、对人群期望的反应性等等。不仅如此，在当今世界经济低迷、国内经济发展面临巨大挑战、人口老龄化，慢性病不断增加以及先进昂贵的医疗措施的出现的大背景下，如何筹措到充足资金，满足人们对优质的、可负担的卫生服务的渴求，这需要对我国的城镇职工医疗保险制度进行进一步的反思与变革。虽然，并不存在某种复杂、精细的制度设计在任何条件下都行之有效，但我国的医保制度需要适应目前经济并不发达、人口基数大、老龄化进程加快以及地区差异较大等客观情况。这就需要借鉴其他国家的实践经验，为我国的城镇职工医疗保险的基金运作提供思路。日本的医疗保险以“人人皆健康”为口号，覆盖全体国民。根据世界卫生组织2000年的报告统计，日本国民的健康水平位居世界第一位，卫生筹资的公平性位居8-11位，卫生系统的总体绩效居世界第10位，这些均应当归功于日本的全民医保制度。在1922年，日本就制定了《健康保险法》，宣布开始实施医疗社会保险制度。在当时，这项法案仅适用于雇员10人以上的企业。在这之后，日本又先后制定了针对其他人群的健康保险法案，进一步发展和完善社会医疗保险制度。到今天，按照其具体覆盖人群的不同，日本一共建立了8种社会医疗保险制度：中小企业雇员健康保险、大企业雇员健康保险、企业日工健康保险、船员健康保险、国家公务员健康保险、地方公务员健康保险、私立学校教职员工健康保险以及国民健康保险。

一、日本医疗保险资金的筹措模式

日本社会医疗保险资金的筹措，因覆盖人群的差别而有所区分。其中，中小企业雇员健康保险的基金，是由国库资助、受保人用人单位强制缴纳而形成；大企业（指雇员人数在700名以上的企业）的雇员社会医疗保险资金则主要由雇员和企业双方共同缴纳，并规定了雇主多缴，国库只是酌情资助。这主要是由于相比较中小企业，大企业和雇主的经济实力雄厚，相应的其应当承担更多社会责任；公务员医疗保险基金，是由公务员与用人机构缴纳而成，国库不需拨款资助，而由于公务员用人机构主要是政府机关，因此主要是靠国家预算拨款；国民健康保险基金是以家庭为单位，不在其他同类职域范围类的在职或具有劳动能力的人作为法定参保对象，其家属作为被抚养者加入。其资金主要是靠国库资助，但是国家仍然以“国民健康保险税”的形式向农民、自营者等征收保险费，保险税一般根据投保者的人数、收入、资产和被抚养人数进行计算，并规定了缴税上限。除此之外的其他参保人员则是按照户定额收取保费，以保证及时、可靠的筹集到所需费用。日本政府还规定，对无工作能力、无收入来源、无法交纳保险者，经核实可划为生活保护范围，免交保险费，享受免费医疗。收入低下的农民和自营业者可享受免交一半保险费的待遇。可见，日本的医疗保险基金的负担是多元化的，但是在不同的健康保险制度下，资金的主要负担力量根据客观情况具有十分明显的倾向性。

二、日本社会医疗保险基金的管理

在社会医疗保险制度的建立与不断变革过程中，日本一直都做到了法律先行。无论在二战之前《健康保险法》（1922）、《国民健康保险法》（1938）等等各项健康保险立法的制定，还是战后健康保险和国民健康保险的重建与修订，均是在充分论证的基础上制定了法律，再依据法律作出相应的制度安排。目前，日本已经形成了完善的社会医疗保险法律体系，针对医疗保险基金的筹措、管理以及支付方面的合理安排，充分考虑到了社会各阶层的利益诉求，加上法律的强制性，因而在现实生活中得到极好的贯彻与实施。日本的社会医疗保险体系还有一个重要特点，就是8种不同的健康保险，其负责基金筹措与管理的机构也不同：中小企业、日工、船员的健康保险是由政府直接管理；大企业雇员、地方公务员、国家公务员以及私立学校教职员工的健康保险基金管理机构为各自的互助组合；国民健康保险则是由市町村政府管理。市町村负责征集本地区居民的保险费，以市町村为单位形成基金，各自运营，征缴的保险费越多、患者越少，积累的储备金越多。不过自2003年起，日本政府已经决定有计划地推进都道府县以及市町村国民健康保险的整合，通过广域联合，实现保险运营的稳定。尽管日本的医疗保险体系十分复杂，各类健康保险计划的管理主体并不统一，但是其建立了一套完整的行政管理系统、监督控制机构及专门业务执行机构，而且各部门的职、权、责都有明确的法律规定。各机构配合默契，从而使复杂的医疗保险体系运行有序。

三、日本社会医疗保险基金的支付