医疗保障体系范文10篇

【摘要】本文采取实地调研、专家访谈与文献研究相结合的研究方法，对意大利医疗保障体系及其医疗成本管理策略进行系统阐述，以期为完善我国医疗保障体系，加强医疗成本管理提供思考借鉴。基于意大利在健全医疗保障体系、遵循分级诊疗等方面的做法，本文提出，我国可在以下几方面进行借鉴，包括：夯实家庭医生制度推动分级诊疗，开展病种成本管控与精细化管理，完善绩效评价推动医院健康发展，等等。

【关键词】医疗保障；医疗成本管理；启示；意大利

1674-38意大利医疗保障体系被认为是世界上先进的医保体系之一，其在医疗保障制度建设和国民健康水平改善等方面卓有成效。2019年3月至5月，笔者赴意大利锡耶纳大学医院研修，本文通过实地调研、专家访谈与文献研究相结合的研究方法，对意大利医疗保障体系及其医疗成本管理策略进行系统阐述，以期为进一步完善我国医疗保障体系，加强医疗成本管理提供有益借鉴。

1意大利医疗保障体系概况

意大利国家医疗保障体系（SSN）于1978年正式建立，是欧洲继英国以后首个实现国家统一公共医疗服务体系的国家。2018年度数据显示，意大利男性、女性预期平均寿命分别为80.8岁、85.2岁，在世界卫生组织（WHO）开展的191个成员国卫生系统绩效排名中位列第二，仅次于法国。1.1医疗保障体系健全。意大利医疗保障体系覆盖全面，包括：疾病预防和公共卫生、初级卫生保健、门诊治疗、药学服务、住院治疗、慢性病与康复治疗等，为患者提供了全方位、不间断的医疗保障服务。意大利医疗卫生机构自上而下划分为三个层级：国家（nationallevel）—大区（regionallevel）—地方（AOU/AUSLlevel）。2001年起，意大利20个大区在国家统一管理基础上实行区域医疗自治与预算平衡模式，不同大区采取不同的医疗服务保障模式。SSN通过公共资源、经济发展水平确定国家健康计划（PSN），以确保居民医疗水平达到公平、可及和基本统一。锡耶纳大学医院所处的意大利中部托斯卡纳大区，医疗水平和医疗质量良好，综合评价稳居全意大利前两位。当地医院根据居民数量和流行病学情况得到政府全额拨款，大学医院不直接得到拨款。当地根据地域和人口分布设置三个地区卫生局（AUSL）、四所大学附属医院为中心的医疗区（AOU），以及若干二级、一级医院，各级医院之间分工合作，患者信息共享。大学医院（AOU）与地方保健单位（AUSL）定位明确，各司其职，AOU负责复杂和高水平病例处置，以及援助、教学、研究等任务，以住院服务与急诊急救为主；AUSL负责慢性病照护、肿瘤筛查、预防计划、社会健康援助、地区活动等，技术含量相对低，包括家庭医生、多功能门诊部、急性/慢性康复中心、老年人慢性病中心、社区医院、临终关怀病房、植物人康复病房、118紧急调度中心等多个机构。1.2严格遵循分级诊疗。意大利遵循分级诊疗模式，拥有以家庭医生门诊为单位、社区医疗为基础、医院医疗为最后保障的医疗保障框架体系。充足合理的机构设置与资源配置，确保患者获得全方位、不间断的医疗保障服务[1]。家庭医生制度：家庭医生（GP）及儿科医生（PLS）扮演了健康守门人的角色。在意大利，患者必须先寻求GP就诊，由GP根据病情开具转诊或住院建议或检验检查申请单，由患者自行选择到当地门诊部或到大学附属医院就诊，就诊时需携带电子健康卡并提前预约。大多数患者也非常支持这项制度安排，会根据家庭医生的建议理性选择到适合的医院就诊，而不是盲目涌向大医院[2]。普通门诊：意大利实行先全科、后专科的全预约制。大医院门诊管理中心根据患者预约量，并结合病种的发病率、诊疗需求等科学安排预约门诊数，保障患者有序就医，并合理安排医护人员。急诊：在意大利，若患者病情紧急，可直接到大医院急诊科就医，需要付挂号费（根据居民经济情况确定付费标准）。急诊科采取颜色分诊代码，红、黄、蓝、绿、白五个颜色分别代表从紧急到非紧急程度及不同等候时限，如红色代码表示非常关键，危及生命，最优先处理，立即处理；黄色代码表示中等危险，有恶化风险，可能危及生命，15分钟内处理：若患者由医护人员评估的分诊代码为蓝色、绿色、白色（病情非紧急），则需支付少量费用，但如果患者就诊超出规定等待时间，医院就要替患者承担这笔费用。通过多种举措，有效减少了“非急诊或假急诊”患者数量，真正保证急诊的“急优先”功能，防止人满为患，保证绿色通道畅通。住院与出院转归：在意大利，大学附属医院负责复杂和高水平病例处置，住院或手术采取预约制度，保证医疗资源的有效充分利用。对于住院患者，医生会严格按照DRG规定的住院日、费用标准进行诊疗，及时将病情好转或痊愈的病人安排出院，病人不得拒绝出院；如仍需后续康复治疗的，医生可通过“医院—地区联系机构（ACOT）”与地区保健单位联系，根据病情评估选择转归路径。

2意大利医疗成本管控策略

摘要：通过文献资料分析等方法探讨中国医疗保障体系现状，剖析中国医疗保险制度改革和医疗保障事业发展中存在的一些深层次问题，提出了完善我国医疗保障体系的有效途径及政策建议。认为，要使我国医疗保障体系现状得到改善，需要政府部门投入资金，加大管理力度，特别是不断扩大中国城乡覆盖面，仍是推动医疗保险体系不断完善的当务之急。

关键词：医疗保障；医疗改革；服务体系

一、当前我国新型医疗保障体系建设中的主要问题

俗话说：“小康不小康，首先看健康”。在我国开始全面建设小康社会的今天，医疗保障成为公众普遍关注的社会热点问题。经过多年的改革和建设，我国初步建立起了新型的医疗保障制度体系构架，其主要标志就是确立了新型的城镇职工基本医疗保险制度，同时农村地区也逐渐建立起了新型的农村合作医疗制度。尽管我国医疗保险制度的改革和建设已经取得了长足的进展，但总体上看还不尽人意。目前我国医疗保障制度存在的问题主要表现在以下几点：

(一)社会医疗保险覆盖范围狭窄

截止2003年6月底，全国基本医疗保险参保人数已经突破1亿人，但从总量上看，医疗保险覆盖面只相当于2001年城镇就业人口的42％，在三大社会保险中是参保率最低的一种。从结构上看，我国基本医疗保险主要覆盖的是国有企业、一些机关事业单位的职工和部分集体企业的职工，大量其他类型企业的职工，灵活性就业人员，城市弱势群体等，如低收入或下岗、失业职工，残疾人和孤寡老人，进城的农民工，以及较早退休的“体制内”人员等，绝大多数的社会成员还没有享受到制度上的医疗保障，有违社会公平原则。

[摘要]在梳理国际医疗保障体系发展历程的基础上，总结具有代表性国家的做法———以商业健康保险为主体的美国模式、以全民医疗保障为代表的英国模式以及政府主导下引入市场机制的德国模式。当前，我国多层次医疗保障体系已初步形成，但在发展中仍面临政策统筹性不足、各层次以及同一层次内资源衔接效率低、医疗保障与其他保障制度衔接不足等问题。借鉴国际经验，提出我国医疗保障体系应以保底层精细化、主体层一体化和补充层专业化为着力方向，更好地发挥医疗保障功能。

[关键词]医疗保障体系；基本医疗保险；商业健康保险；医疗救助

医疗保障体系建设是我国社会保障体系建设的重要环节，对维护人民群众健康服务的可获得性和公平性起着至关重要的基础性作用。近年来，随着社会经济的高速发展，人口老龄化进程的加快，疾病谱的转变，我国医疗保障体系建设面临新的挑战。《“健康中国2030”规划纲要》明确提出“健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系”。对此，有必要总结不同国家多层次医疗保障体系的做法与经验，为我国医疗保障体系建设提供借鉴。

1医疗保障体系建设的国际经验

国际医疗保障体系萌芽、建立、发展、改革的过程就是多层次发展模式的形成过程。总体来说，国际医疗保障体系主要经历了以下三个阶段。医疗救助阶段（17世纪初到19世纪中下叶）。17世纪初，英国圈地运动导致贫民急剧增加，威胁社会安全。1601年，英国通过《济贫法》（世界上最早的济贫制度），规定对穷人提供医疗救济，使贫困人群的医疗救助成为主流。俄国、德国等也相继实施贫困人群医疗救助，但没有形成体系化的医疗保障计划。主体医疗保障制度阶段（19世纪末到20世纪70年代）。19世纪末，工业革命增加了传染病传播与工伤发生率，劳动力损失严重，国际工人运动爆发后，各国开始采取措施保障和改善工人健康。1883年，德国颁布了世界上首部社会保险立法———《劳工疾病保险法》，建立了社会医疗保险制度，对国际社会产生了广泛影响；20世纪末，全球实施社会医疗保险制度的国家占比达65%以上[1]；二战后，英国以贝弗里奇报告（《社会保险和相关服务》）为蓝本建立了首个全民健康保险制度，直接影响了加拿大、澳大利亚等英联邦国家以及大部分北欧国家；20世纪70年代，各国纷纷建立覆盖全体或大多数国民的主体医疗保障制度（各国制度模式各不相同），医疗救助制度逐渐演变为辅助角色，发挥保底作用。商业健康保险深度参与阶段（20世纪70年代以来）。商业健康保险最早产生于19世纪的英国，20世纪以来，随着工业化和商品经济的高速发展，居民健康风险因素增加，进一步刺激了各国商业健康保险的产生与发展。20世纪30年代，首个真正具有现代意义的商业健康保险计划———美国“蓝十字”和“蓝盾”计划出台。20世纪70年代以来，各国开始进入医疗保障体系的市场化改革时期，为了提升医疗保障体系的运行效率，让商业健康保险参与公共医疗服务的竞争和管理成为各国改革的重要措施，如荷兰、英国、德国的公共医疗保险体系引入了市场化管理和竞争，美国建立了健康维护组织（Health-maintenanceOrganisation,HMO）等[2,3]。近年来,各国卫生费用呈明显上涨趋势，提升医疗保障体系效率是遏制卫生费用不合理增长的有效手段，各国不同程度采取了各项措施优化医疗保障制度，如实施医保支付方式改革，通过病患身份标准化、数据共享与交换等措施优化管理模式，建立更加完善的医疗保障体系。纵观国际医疗保障体系的建立发展，不同国家各有特点，体现了多主体、多层次特征。当前，美国、英国、德国的医疗保障体系发展成熟且具有代表性，对我国多层次医疗保障体系建设具有借鉴意义。

1.1美国：市场为主体的多支柱型

论文关键词：医疗保障；医疗改革；服务体系

论文摘要：通过文献资料分析等方法探讨中国医疗保障体系现状，剖析中国医疗保险制度改革和医疗保障事业发展中存在的一些深层次问题，提出了完善我国医疗保障体系的有效途径及政策建议。认为，要使我国医疗保障体系现状得到改善，需要政府部门投入资金，加大管理力度，特别是不断扩大中国城乡覆盖面，仍是推动医疗保险体系不断完善的当务之急。

一、当前我国新型医疗保障体系建设中的主要问题

俗话说：“小康不小康，首先看健康”。在我国开始全面建设小康社会的今天，医疗保障成为公众普遍关注的社会热点问题。经过多年的改革和建设，我国初步建立起了新型的医疗保障制度体系构架，其主要标志就是确立了新型的城镇职工基本医疗保险制度，同时农村地区也逐渐建立起了新型的农村合作医疗制度。尽管我国医疗保险制度的改革和建设已经取得了长足的进展，但总体上看还不尽人意。目前我国医疗保障制度存在的问题主要表现在以下几点：

(一)社会医疗保险覆盖范围狭窄

截止2003年6月底，全国基本医疗保险参保人数已经突破1亿人，但从总量上看，医疗保险覆盖面只相当于2001年城镇就业人口的42％，在三大社会保险中是参保率最低的一种。从结构上看，我国基本医疗保险主要覆盖的是国有企业、一些机关事业单位的职工和部分集体企业的职工，大量其他类型企业的职工，灵活性就业人员，城市弱势群体等，如低收入或下岗、失业职工，残疾人和孤寡老人，进城的农民工，以及较早退休的“体制内”人员等，绝大多数的社会成员还没有享受到制度上的医疗保障，有违社会公平原则。

摘要：通过文献资料分析等方法探讨中国医疗保障体系现状，剖析中国医疗保险制度改革和医疗保障事业发展中存在的一些深层次问题，提出了完善我国医疗保障体系的有效途径及政策建议。认为，要使我国医疗保障体系现状得到改善，需要政府部门投入资金，加大管理力度，特别是不断扩大中国城乡覆盖面，仍是推动医疗保险体系不断完善的当务之急。

关键词：医疗保障；医疗改革；服务体系

一、当前我国新型医疗保障体系建设中的主要问题

俗话说：“小康不小康，首先看健康”。在我国开始全面建设小康社会的今天，医疗保障成为公众普遍关注的社会热点问题。经过多年的改革和建设，我国初步建立起了新型的医疗保障制度体系构架，其主要标志就是确立了新型的城镇职工基本医疗保险制度，同时农村地区也逐渐建立起了新型的农村合作医疗制度。尽管我国医疗保险制度的改革和建设已经取得了长足的进展，但总体上看还不尽人意。目前我国医疗保障制度存在的问题主要表现在以下几点：

(一)社会医疗保险覆盖范围狭窄

截止2003年6月底，全国基本医疗保险参保人数已经突破1亿人，但从总量上看，医疗保险覆盖面只相当于2001年城镇就业人口的42％，在三大社会保险中是参保率最低的一种。从结构上看，我国基本医疗保险主要覆盖的是国有企业、一些机关事业单位的职工和部分集体企业的职工，大量其他类型企业的职工，灵活性就业人员，城市弱势群体等，如低收入或下岗、失业职工，残疾人和孤寡老人，进城的农民工，以及较早退休的“体制内”人员等，绝大多数的社会成员还没有享受到制度上的医疗保障，有违社会公平原则。

摘要：建立城镇居民医疗保障体系是实现全民医保、构建和谐社会的重要举措。文章以构建城镇居民医疗保障体系的背景为切入点，对当前试点地区运行过程中存在的问题进行了深入的剖析，在此基础上提出了新时期健全完善我国城镇居民医疗保障体系的选择路径。

关键词：城镇居民；医疗保障；构建；路径

Abstract:Theestablishmentoftheurbanresident’smedicalsecuritysystemisanimportantmeasuretoachieveuniversalhealthinsuranceandsocietyharmonization.Takingthebackgroundoftheurbanresidents’medicalsecuritysystemastheentrypoint,andonthebasisofsurveyingandanalyzingthecurrentproblems,theauthorputsforwardtheroutechoiceinconstructingandperfectingurbanresidents’medicalsecuritysysteminthenewperiod.

Keywords:urbanresident;medicalsecurity;construction;route

一、建立城镇居民医疗保障体系的背景分析

“看病难，看病贵”是当今最受关注，也是最棘手、最难以解决的社会问题之一，牵涉多个领域，构成因素纠葛复杂。虽然对其改革路向众说纷纭，但一致的观点认为，医疗保障体系是解决此问题的关键所在，形成一个覆盖面广的医疗保障体系是解开看病贵难题的第一把钥匙。

【内容提要】现行公费医疗和劳保医疗制度的单一性已不适应社会主义市场经济发展的需要，建立多层次的医疗保障体系是医疗保险改革的唯一出路，它适应我国目前生产力和生产关系水平，符合医疗需求本身的客观规律，有利于提高医疗资源使用效率，充分体现社会医疗保险的性质。同时，它是目前以“低水平，广覆盖”为原则的“个人帐户与社会统筹”相结合的基本医疗改革方案实施的前提和基础。多层次的医疗保障体系应当是以基本医疗保险为基本保证、职工大病补充医疗保险为延伸，商业医疗保险、互助医疗基金、老人医疗专项基金为补充的“五位一体”的综合医疗保险体系。

【关键词】城镇职工医疗保障/单一性弊端/多层次体系

【正文】

中图分类号：F840.64文献标识码：A文章编号：1006-0448(2000)01-0050-04

一

现行公费医疗和劳保医疗制度一方面缺乏对医院和个人的有效约束机制，造成医疗资源的大量浪费，国家和企业负担加重；另一方面，又没有覆盖到非公有制单位的职工，使非公有制职工无法享受到医疗保险待遇，满足不了社会主义市场经济体制建立的需要。这些制度本身所存在的缺陷，使得公费医疗和劳保医疗制度难以为继，到了非改不可的程度。那么，到底用什么样的制度来替代50年代建立起来的单一的、高保障、低覆盖的公费医疗制度和劳保医疗制度呢？是用另一项单一的医疗保险制度来代替，还是用一个多层次医疗保障制度体系来代替？很显然，建立多层次的城镇医疗保障体系应该是医疗保险改革的唯一出路。

一、当前我国新型医疗保障体系建设中的主要问题

俗话说：“小康不小康，首先看健康”。在我国开始全面建设小康社会的今天，医疗保障成为公众普遍关注的社会热点问题。经过多年的改革和建设，我国初步建立起了新型的医疗保障制度体系构架，其主要标志就是确立了新型的城镇职工基本医疗保险制度，同时农村地区也逐渐建立起了新型的农村合作医疗制度。尽管我国医疗保险制度的改革和建设已经取得了长足的进展，但总体上看还不尽人意。目前我国医疗保障制度存在的问题主要表现在以下几点：

(一)社会医疗保险覆盖范围狭窄

截止2003年6月底，全国基本医疗保险参保人数已经突破1亿人，但从总量上看，医疗保险覆盖面只相当于2001年城镇就业人口的42％，在三大社会保险中是参保率最低的一种。从结构上看，我国基本医疗保险主要覆盖的是国有企业、一些机关事业单位的职工和部分集体企业的职工，大量其他类型企业的职工，灵活性就业人员，城市弱势群体等，如低收入或下岗、失业职工，残疾人和孤寡老人，进城的农民工，以及较早退休的“体制内”人员等，绝大多数的社会成员还没有享受到制度上的医疗保障，有违社会公平原则。

(二)多层次的医疗保障体系尚未真正形成

尽管目前我国医疗保障体系的框架已经基本形成，但合作还有明显欠缺：一是农村人口的医疗保障问题还没有得到根本解决；二是现有体系中各个层次的运行还没有纳入正轨，成效并不显著。职工补充医疗保险、商业医疗保险、社会医疗救助、农村合作医疗制度和社区医疗服务等还没有得到有效的落实。

摘要：农民工的社会保障问题是当前我国社会保障体系建设的一个重大问题，特别是农民工的医疗保障。本文阐述了农民工医疗保障的现状及现阶段农民工医疗保障的弊端，并从社会制度、经济结构、法律等角度着手，探讨了建设农民工医疗保障体系的重大意义。

关键词：农民工医疗保障制度弊端体制建设

农民工是指拥有农村户口却在城市工作或正在城市寻找工作的群体。农民工是中国特有的群体，是在我国二元结构的夹缝中产生的一种特殊阶层。农民工问题是现阶段我国社会的重大问题。本文在探讨农民工医疗保障问题时使用农民工一词，只是为了行文方便，并不代表作者赞同用农民工一词来定义这一特殊阶层。

一、农民工医疗保障现状与弊端

1．农民工基本上处于无保障状态

据劳动和社会保障部调查分析，截止2005年5月，我国农村劳动力外出务工规模约为1.2亿人，进城务工的农民工约为1亿。据有关专家的预测，未来一段时期内，如果政策不发生大的变化，外出务工农民的数量将以每年500万人的速度持续增长。[1]但是，数量如此庞大的劳动群体的健康状况却已经到了令人担忧的地步。农民工多从事城市里最脏最累和最危险的工作，从这个角度看，农民工是最需要医疗保障的群体，但是这个最需要医疗保障的群体却游离在城市的社会保障体系之外。在农村，新型农村合作医疗刚刚起步还处于试点阶段，在城市他们是“边缘人”无法融入城市，享受不到城镇企业职工的医疗待遇。在他们受到病痛侵扰时，多是拖延病情而不即使就医。据2000年在北京的一份问卷调查显示，36.4％的农民工生过病，13.5％的农民工生病在3次以上，生病以后，59.3％的人没有花钱看病，而是硬挺过来，花钱看病的人均支出是885.46元，就业单位为他们看病的平均支出仅为72.3元，不足实际看病支出的1/12。[2]由此可见，农民工基本上游离于社会保障体系之外，虽然许多大中城市为农民工制定了一些医疗保障政策，但都存在种种弊端。

摘要:建立城镇居民医疗保障体系是实现全民医保、构建和谐社会的重要举措。文章以构建城镇居民医疗保障体系的背景为切入点，对当前试点地区运行过程中存在的问题进行了深入的剖析，在此基础上提出了新时期健全完善我国城镇居民医疗保障体系的选择路径。

关键词：城镇居民；医疗保障；构建；路径

一、建立城镇居民医疗保障体系的背景分析

“看病难，看病贵”是当今最受关注，也是最棘手、最难以解决的社会问题之一，牵涉多个领域，构成因素纠葛复杂。虽然对其改革路向众说纷纭，但一致的观点认为，医疗保障体系是解决此问题的关键所在，形成一个覆盖面广的医疗保障体系是解开看病贵难题的第一把钥匙。

经过长期的探索，我国的医疗保障制度改革已经取得了很大的成绩。目前我国城镇职工医疗保险覆盖范围已从城镇机关、企事业单位的职工及退休人员逐步扩展到非公有制经济从业人员、城镇灵活就业人员、农村进城务工人员。截至2007年底，全国参加城镇职工基本医疗保险人数为17983万人，其中参保农民工人数为3131万人①。一个适应社会主义市场经济的城镇职工医疗保险制度已初步建立，在提高医疗保障能力和职工的健康水平方面发挥了积极的作用。随着各项工作的扎实推进，新型农村合作医疗也取得了显著的成绩，制度框架及运行机制已基本形成。截至2007年底，全国开展新农合的县（市、区）达到2448个，占全国总县（市、区）的85.53%，参加合作医疗人口7.3亿，占全国农业人口的85.7%。新型农村合作医疗基金支出总额为220亿元，累计受益2.6亿人次②。新型农村合作医疗的开展在很大程度上缓解了农民看病难、看病贵的问题，避免了“小病扛，大病拖”现象的发生，对统筹城乡发展、促进农村稳定、保障广大农民权益起到了重要的作用。

从总体来讲，随着市场经济体制改革的深化和人民收入水平的提高，城镇职工医疗保险制度已经日臻完善，新型农村合作医疗制度也顺利实施。但是也应该看到，包括中小学生在内的城镇其他非从业居民尚未被纳入社会医疗保险范围。随着社会转型的日益加快、疾病风险的困扰和经济体制改革过程带来的分配不均等，广大城镇居民对医疗保障的需求越来越迫切。在此背景下，2007年国务院专门颁布了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号），就开展试点的目标、任务、基本原则、主要政策及组织实施办法作出了具体的规定。截至2007年底，我国共有城镇人口5.94亿，占全国总人口的44.9%，其中就业人口2.94亿，非就业人口3亿。城镇已参加基本医疗保险的约2.21亿人（其中参加城镇居民医疗保险的有4068万人），占全体城镇人口的37%，比上年增加6319万人①。尽管取得了很大进步，但我们也清楚地看到，许多城镇居民仍然徘徊在医疗保障体制之外。因此，构建健全完善的城镇居民医疗保障体系，在实践中推动城镇居民医疗保障工作的健康发展，就成了当前的应势之需，也是迫切需要解决的一个现实问题。