医疗保险体系范文10篇

摘要:各国的医疗保险体系究其实质都是政府安排与市场机制的某种混合体，政府作用权重的大小以及政府介入的途径在事实上塑造了不同模式的医疗保险体系。那么，究竟什么样的政府与市场组合是最理想的?要回答这个问题，必须首先明确是什么因素决定了一国医疗保险体系中政府和市场的定位。本文将综合历史的和静态的视角，深入研究英国和美国的医疗保险体系，以期很好地理解是哪些因素、以何种方式决定了一国的政府与市场在医疗保险体系中的角色定位，由此对中国医疗保险体系问题的研究提供一些帮助。

关键词:医疗保险体系，医疗保险，政府，市场

一、引言

无论是从世界范围来看，还是从历史来看，综合商业医疗保险和社会医疗保险在内的医疗保险体系总是政府干预和市场制度的某种组合，但是研究者对政府与市场所应该扮演的角色一直有所争论。NeudeckandPodczeck(1996)指出，政府担当保险人，提供某种形式的社会医疗保险，或者在由市场提供医疗保险的同时建立强制性的共济基金等措施，可以在满足效率要求的同时，实现一定的再分配功能。亦有研究表明，社会医疗保险削弱了家庭进行预防性储蓄的动机，从而平滑了其一生中的消费，带来了福利改进(Chou，Liu，andHammitt，2003)。但是，BlomqvistandJohansson(1997)的研究表明，在社会医疗保险和商业医疗保险同时面临道德风险时，“政府市场”体系任一均衡解的效率总是严格地低于纯粹商业保险体系的均衡解效率。而Feldstein(2005)的研究则表明，社会保险在美国并没有改善穷困人口对医疗服务的可及性，亦即其一直被众人所期许的再分配功能还有待商榷，同时，此类计划可能造成行为扭曲，并难以实现动态效率。也有学者认为，政府主导建立社会医疗保险体系，虽然有很多好处，但是，政府机构的官僚作风以及其对病人愿望的低响应度却是周知的、难以克服的弊端(NeudeckandPodczeck，1996)，而且会受到可用资源的限制；对很多国家、特别是发展中国家而言，政府建立并运作一个有效、高质量的社会医疗保险体系，可能比其对商业医疗保险市场实施有效监管的难度更大(SekhriandSavedoff，2005)，因此，市场应该发挥更大的作用。

总体来看，已有的研究往往是基于对市场或政府的评判推出另一方的作用范围，在方法论上遵从实证主义、在本体论上奉行规范主义。尽管很多学者认识到政府与市场的角色定位以及医疗保险体系的具体模式与一国自身特殊的社会环境、社会组织等因素有关，但是，对于现有医疗保险体系的形成过程及其决定因素的系统性研究却相对缺乏。例如，现有文献并没有很好地解释各国医疗保险体系之间的差异为什么会存在，以及这种差异是如何形成的。由SekhriandSavedoff(2005)的研究可以推断，商业医疗保险在一国医疗保险体系中重要性的上升与该国财富水平的提高和制度发育的逐步成熟相关，但是，这至多只能解释目前许多转轨经济中出现的普遍趋势——政府在医疗保险体系中的融资角色都有不同程度的削弱，商业保险的重要性日渐上升，而很难解释发达国家的医疗保险制度模式为什么会有显著的差别。

一个典型的对比即是英国和美国。在英国，医疗保障的受益资格被认为是一种普遍的公民权利，由政府出面组织制度化的全民健保制度(NationalHealthService，NHS)，商业医疗保险只是一种有益的补充，一些支付能力较高的个人为了确保能够及时地获取所需的医疗服务，会选择到私立医院就诊，并购买商业医疗保险提供相应保障。而美国则是当今世界上唯一一个没有建立全民社会医疗保险体系的工业化国家，近70%的人口通过雇主安排的商业医疗保险计划或个人直接购买的医疗保险获得保障，政府只是扮演“补缺”的角色，针对市场失灵的领域——老年、伤残及贫困人口——出面组织社会医疗保险，同时，其社会医疗保险的大部分运作主要依靠已有的市场机构实施，医疗保险市场所受到的监管也是最为松散的，可以说，自由竞争的市场在美国医疗保险体系中占主导地位。那么，在自由主义发源地的英国，为什么没有出现像在美国那样对强制性全民医保计划的抵制?为什么只有在美国才会形成高度自由主义的医疗保险体系?为什么在美国建立全民医疗保障制度的努力一直不能得到成功?探寻这些问题的答案，无疑可以为我们更深刻地理解一国医疗保险制度的成因提供一个有益的思路，这不仅可以帮助我们理解和应对医疗保险制度中存在的问题，对医疗保险政策的制定和实施也有非常重要的意义。

摘要：医疗保险是社会保险的重要组成部分。上海铁路局医疗保险体系是在城镇职工基本医疗保险的基础上，由上海铁路局社保处建立的企业补充医疗保险和工会建立的“三不让”助医共同组成的。医疗保险涉及到广大职工的切身利益，关系着企业的安全、稳定和发展。本文就上海铁路局医疗保险体系具体情况进行分析研究，为完善我局医疗保险体系提供建议，同时给其他铁路企业和行业提供借鉴。

关键词：医疗保险；铁路企业；保险体系

一、上海铁路局企业医疗保险体系现状

1.上海铁路局企业医疗保险体系的形成和发展。2005年1月，上海铁路局职工基本医疗保险体制改革全面完成，全局职工基本医疗保险分别在十七个地市参保，并由原五个铁路分局分别制定政策，建立与之相配套的企业补充医疗保险，补助对象涵盖了在职职工，退休职工和职工供养的直系亲属等。通过2009年和2015年两次修改，对上海铁路局企业补充医疗保险进行完善，实行全局统一管理，并提高了在职职工的医疗补助标准和部分统筹地区退休人员的医疗补助标准。2006年，经九届一次职代会审议通过，上海铁路局工会下发《上海铁路局落实“三不让”承诺管理办法》（上铁工会保字[2006]10号），明确了职工在享受国家基本医疗保险和企业补充医疗保险的基础上，通过工会建立的职工互助合作保障，得到及时有效地补偿。路局工会在2008年至2015年多次对“三不让”助医政策进行修改完善，同时加强与企业补充医疗在流程上进行合并简化，实行统一管理，简化申报程序，给职工报销提供便利。通过多年的不断完善，上海铁路局基本形成了由国家基本医疗保险、企业补充医疗保险和工会“三不让”助医的多层次、多形式的职工医疗保险体系。2.上海铁路局医疗保险体系的优点。一是基本解决了职工患病的就医问题。对于门诊，职工可以在统筹地区所有的医保定点机构治疗；对于职工患病的住院治疗，虽然暂时还不能在所有医保定点医疗机构治疗，但铁路规定的定点医疗机构不但数量众多，医疗水平也是医疗机构所在地相对先进的。同时，铁路社保部门仍在继续努力，继续增加铁路定点医疗机构的数量。这些政策和措施，对于解决铁路地区“点多线长”、职工居住分散，定点医院数量有限且资源相对不足而产生的矛盾，具有非常重要的现实意义。二是基本解决了职工看不起病的问题。通过城镇职工基本医疗保险，可以解决职工在基本医疗的问题；企业补充医疗保险对于属于基本医疗保险目录内的药品，实行二次补助，减轻了职工的负担；剩余部分超过1500元的，不足10000元部分，工会助医给予50%的补助，超过10000元以上部分给予80%补助，而且上不封顶；住院时发生的不在医保目录内的药品费用和其他自费费用，以及大病门诊的自费费用，也都在工会助医的补助范围内。同时，对于规定的大病病种，工会还根据病种类型给予5000或10000元一次性病种补助。通过这三个层次的医疗保险体系，基本解决了职工看不起病的问题，尤其对于患有大病的职工，可以在很大程度上减轻职工的负担，使得职工看得起病，确保职工不会因病返贫，解决了职工的后顾之忧，对稳定铁路职工队伍具有重要的意义。三是减轻了职工治疗费用的资金压力问题。根据国家的政策，基本医疗保险在全国基本实现联网结算，职工不必再垫付巨额的住院费用。尤其对于异地住院的职工，极大地减轻了垫付医疗费用的资金压力，同时也加强了异地住院的监管。企业补充医疗保险和工会“三不让”通过采取一体化的职工补助信息系统，通过直接和省市医保办进行数据对接等技术手段，简化了职工报销的手续，缩短了报销时间，减轻了职工垫付医疗费的压力；同时，各站段工会建立起医疗保险金周转制度，通过提供医疗周转金，预支给职工部分报销款，缓解了职工报销期间的就医垫付资金问题，解决了职工的实际困难。3.上海铁路局医疗保险政策存在不足。上海铁路局医疗保险体系是在各参保地城镇职工基本医疗保险的基础上，路局社保处、路局工会分别制定政策并管理的。由于基本医疗保险是属地参保，牵涉到三省一市的人社部门，而各参保地区经济发展不均衡，导致医疗资源和医保待遇差异较大，往往越是经济发达地区，医疗资源越丰富，医保待遇也越高。面对众多地区的不同基本医疗保险待遇政策，由路局社保处和路局工会分别制定的企业补充医疗保险政策和“三不让”助医政策，很难有机的结合在一起，存在各自为政的现象。比如按照工会“三不让”助医规定，“医疗补助范围：主要指职工在参保地的医保定点医疗机构治疗，经基本医疗保险结算和企业补充医疗保险补助后，个人负担的符合‘三不让’医疗补助规定的费用”（上海铁路局关于印发<上海铁路局“三不让”帮扶救助工作管理办法>的通知》（上铁会发[2015]85号）附件《上海铁路局“三不让”帮扶救助工作管理办法》第六章第二十三条）。对安徽统筹地区来说，因尚未对门诊实行基本医疗保险结算，严格意义上所有门诊费用都不在工会“三不让”助医补助范围内。企业补充医疗则明确规定未实行基本医疗结算地区暂用原政策，因此基本上所有符合规定的门诊费用在企业补医政策规定的补助范围内。实际操作中，安徽统筹地区在参保地定点医疗机构的门诊，视为经过基本医疗保险结算，在经过企业补充医疗保险补助后可以在“三不让”助医中补助。这虽然解决了安徽统筹地区职工大部分医疗门诊报销问题，但是对于患有重大疾病职工，尤其是需要转诊到异地就医时，如果遇到床位紧张且病情紧急时，一旦在门诊治疗，工会是不予补助的。这一政策未考虑到安徽统筹地区基本医疗保险的政策和管理水平，也没有考虑到企业补充医疗保险可以补助异地门诊的实际情况，导致路局内各部门之间的政策不一致，事实上造成最需要救助的大病反而得不到救助，有违“三不让”助医理念。4.上海铁路局医疗保险经办人员的执行力存在不足。对于基层站段，往往由人劳科医保经办人员负责基本医保和补充医保，党群办工会经办人员负责工会“三不让”助医。经办人员隶属不同部门，沟通协调存在困难，医保管理工作的及时性和有效性受到影响。城镇职工基本医疗政策、企业补医政策与工会“三不让”助医的政策有差异，而医保经办人员不熟悉工会“三不让”助医政策，工会经办人员不熟悉基本医疗保险和企业补充医保政策，尤其是遇到政策调整时，企业补医政策调整只传达至医保经办人员，工会“三不让”助医政策只传达至工会经办人员，缺乏有效沟通与交流，难以及时知晓和掌握政策变化情况，可能会影响到职工的待遇，容易引产生矛盾。

二、完善铁路企业医疗保险体系的建议

1.完善各项医疗保险政策。第一，要站在全局的高度，从整体上制定政策。企业补充医疗保险政策和工会“三不让”助医政策，一定要在各地市基本医疗保险政策的基础上，站在全局的高度，从整体上制定。要充分考虑到各个统筹地区的实际医疗状况，结合自身能力，制定出有公平、有效率、符合实际的政策，用细致的政策衔接三个层次的医疗保险体系，使各项政策有机的结合在一起，重点保障患大病职工的医疗费用。第二，要积极与安徽省人社厅协调，争取尽快实现安徽统筹地区基本医疗保险的门诊结算。目前，对于安徽统筹地区，企业补充医疗保险政策是沿用原有规定的。工会“三不让”助医无此规定，从而导致医疗补助范围的差异。如果安徽统筹地区实现了基本医疗保险的门诊结算，那么这一差异也就不存在了，安徽地区职工的利益也可以得到保障。又或者，在安徽统筹地区实现基本医疗保险门诊结算之前，要制定符合实际的暂行规定，维护职工合法权益。“三不让”助医政策的目的是为了保障重病职工看得起病，对大病的保障使其最重要的目标，也是铁路企业制度优越性的体现。2.增强医保经办人员的执行力。一是要加大对医保经办人员和工会经办人员的培训。通过举办培训班等形式，对医保经办人员进行培训，同时严格考核，使得医保经办人员和工会经办人员的业务水平可以迅速得到提高。二是要合理设置培训课程。对于医保经办人员培训，要设置工会“三不让”助医政策的课程；同样，对工会经办人员的培训，也要设置基本医疗保险和企业补充医疗保险政策的课程。必须让医保经办人员和工会经办人员都了解相关的医保政策，才能保障医保政策的准确执行。三是加强医保经办人员和工会经办人员的交流。可以通过加强日常沟通，定期举办地区协调会等形式，加强医疗经办人员和工会经办人员的交流，及时了解到医保政策和工会助医政策，统一宣传口径，避免因政策变化宣传不及时甚至宣传错误，避免问题和矛盾。四是规范报销手续和程序，严格执行政策，符合政策规定时，及时上报；遇到不符合政策规定的情况时，要坚决执行政策，杜绝好人主义。五是优化职工医疗费用补助信息系统。要定期对系统进行维护，尤其是遇到政策调整时，更要及时维护信息系统，修复信息系统中的漏洞，避免因系统漏洞而导致政策执行不利。医疗保险关系着每一个职工切身利益。完善铁路企业医疗保险体系，可以切实维护铁路职工的合法权益，有利于铁路企业吸引和留住人才，保持铁路职工队伍的和谐稳定，提高企业的核心竞争力。同时，完善铁路企业医疗保险体系，也是铁路企业文化的内在要求，是铁路企业实现安全、稳定和发展的必要保障。

一、社会医疗保险体系存在的问题

1.缺乏公平，覆盖率低

由于个人或企业的支付能力不同，对于保险持有的支付意愿也不同，导致参保的覆盖面远远不够，继而出现很多公民的医疗需求得不到保障的状况。类似于下岗人员、无业人员、低收入家庭以及很多特殊的人群，他们参与社会保险的比例非常之低，外来务工人员也基本没有社会医疗保险，也就是说，我国的社会医疗保险制度覆盖率较低，在一定程度上缺乏公平性，再加上我国特殊的国情，这个问题一直未得到妥善解决。

2.保险水平不高，个人负担仍然偏重

在2010年底，我国的城乡基本医疗保险体系已实现大范围覆盖，医疗保险支付水平以提高至百分之七十，但在城镇中却存在不足。例如，根据基本医疗保险规定可知，在部分家庭中，尤其是基本社会医疗保险仅覆盖部分家庭成员的家庭中，所规定的起付标准和最高限额都不够完善，前者较高，后者较低，导致个人承担的费用较高，家庭的医疗支出压力并未得到很大缓解。

3.医疗费用上涨趋势日益增加

一、英美医疗保险体系成因研究

(一)英国

全民健保制度在英国的建立和发展，可以说是取决于英国政治文化的特点以及其社会经济和医疗卫生体系的历史发展轨迹。

1.社会经济发展路径使得对社会福利问题的政府干预在英国有更好的社会接受性

在英国本土，长期弥漫着紧张的气氛，特别是在漫长的资本主义萌芽和发展时期，因圈地运动而出现的大量流民以及社会结构分化的加剧严重地威胁到社会秩序，各种非政治的暴力行为、骚乱和起义始终没有停息过。统治阶层对“秩序”的强烈渴望以及民众对赈济的要求，都促使政府伸出“扶持之手”，开始立法济贫，父权主义由此滋生出来。所以，到20世纪初，当英国朝野意识到工业化带来的社会问题已然威胁到英国在世界的地位时<u(汪行福，2003)，不难理解，“政府越来越被认为是有适当的职能，甚至有义务不仅解除穷人，而且解除社会所有阶级的紧张与痛苦……通过各种社会援助机构为那些接受贫困救济的人提供一个固定服务的做法已被认为是不够的了”(汪行福，2003)。同时，费边社会主义、集体主义和新自由主义等社会理论的发展为英国建立现代社会保障制度提供了理论基础。在第二次世界大战期间，英国对整个社会生产和全体劳动力实行了准军事化的集中管理和统筹调度，甚至对主要生活用品实行了全员定量分配。这种“公平分享”的“大锅饭”原则非但没有降低生产效率，反而使英国社会各阶层达到了前所未有的团结一致。根深蒂固的贵族家长制理念和政府干预的良好效果大大增加了政府干预的社会接受性。

(2)战争、特别是第二次世界大战直接为NHS奠定了基础

摘要：社会医疗体系的建设对于我国的社会发展来说极为重要，随着我国近年来社会医疗保险体系的不断发展与投入，无论是体制本身还是管理制度，在运行过程中都出现了越来越多的不足之处，在一定程度上限制了医疗保险的发展。本文中，针对我国医疗保险的具体难点进行分析探讨其中存在的问题，提出了相应的对策，旨在为我国现代社会医疗保险体系的发展提供帮助与参考。

关键词：社会医疗保险；体系建设；问题分析；对策研究

社会医疗保险体系在建设过程中涉及到的内容较多，并且随着我国社会的不断发展，医疗保险体系已经成为了我国居民日常生活中十分重要的一项保险内容，看病难以及看病贵的问题，受到了国家和人民群众的高度重视，而在我国的社会环境中也越来越突出在发生疾病时人们往往难以支付各种高昂的医疗费用，导致人们的日常生活受到了极大的影响，所以我国需要建立一套完整的医疗保障体系，并且明确其中存在的一系列问题，强化对于医疗环境的监督与管理，这样能够在一定程度上使我国的医疗消费价格得到控制，通过这种方式有助于维护人们的基本利益，使现代人群的生活质量和身体健康得到保障。

一、社会医疗保险的难点分析

就目前来说，我国的社会医疗保险在运行过程中总体来说存在一定的难点，首先来说，我国的医疗保险保障对象均有较高的普遍性，随着近年来社会的不断发展，我国社会医疗保险的覆盖对象将会变得更加全面，但这也就导致我国在进行相关法律法规的设置时难点较为明显，相关工作人员需要进一步对不同的参保人进行分析了解，针对不同参保人的需求做出相应的保险调整，这样才能有助于建立良好的社会保险制度，但想要完全达到这样的效果，需要对管理工作和医疗保险的等级设置进行进一步的优化。医疗保险的发展与我国社会的经济发展来说极为重要，除此之外，我国的社会医疗保险设计范围较广，其中包含医疗机构以及企业单位等多个主体，所以在进行社会医疗保险的活动是一系列的工作，各个主体在进行工作时，都需要按照我国相关规定进行。值得注意的是，医疗保险在发展过程中，相关工作人员需要意识到目前社会经济发展的主要方向，并且了解涉及到的覆盖面，而想要达到这样的要求，需要了解我国的整体医疗环境和医保缴费制度，这样才能使覆盖面更为广泛，使各行各业中的不同主体单位都能够参与到我国的医疗保险中。赔付短暂性也是医疗保险在运行过程中的一个主体特征，社会医疗保险的赔付形式以短期赔付形式为主，一旦被保人出现了疾病或者事故，就能够获得一定的赔付，这种赔付方式并不像其他保险一样具有较长的赔付周期，所以在运行过程中依旧存在一定的问题，并不能够受到被保人的认可。这类因素都是社会医疗保险在整体运行过程中存在的难点，工作人员需要建立完善的管理体系，并且做好难点的进一步优化，这样才能使现代化的医疗保险管理质量得到优化，使我国现代化的医疗保险发展质量得到提升。

二、社会医疗保险体系存在的问题

摘要：21世纪以来，我国经济飞速发展，人们对自身身体健康状况的关注也与日俱增。但是我国医疗卫生体制改革尚未完全完成，医疗保险的覆盖面较小，很多居民的健康需求不能得到满足。从医疗保险机构构建定点医疗机构管理体系出发，为解决“治病难”这一问题提供相应的建议如；第一，设置特定的管理机构以及人才基地，与定点医疗系统良性互动；第二，重视服务管理，完善全程服务管理机制建设；第三，进一步引进信息技术、完善医师信用体系建构。

关键词：医疗保险；定点医疗机构；管理体系

从历史的角度观望，我国现行的医疗保险制度改革已经取得了可观的效果，但是纵观全球医疗体系的建构和发展，现在的制度建设只是处于初级阶段，对于真正解决医疗问题依旧力不从心，而只有在医疗保险制度的实际应用能够有效使得人们的身体健康得到保障，体系建设才算完善。

一、研究背景及研究意义

截至90年代末期，我国农村合作医疗制度建设依旧存在很大的缺口，这就导致体系很难发挥其应有的作用，进一步深化改革势在必行。1997年7月，我国开始大规模的医疗制度改革，起初主要是针对城镇职工基本医疗保险的制度改革，直到后来的十年间，改革范围逐渐扩展到了山区、农村等各个群体，基本实现了全民医保，切实可行的保障了我国全体居民的医疗健康需求。医疗保险整体覆盖范围大大扩张后，我国的医疗保障费用支付也在不断攀升。从其他医疗保险制度先进的国家经验来看，如果有一个有效的保险制度，不但参保人的医疗费用支出将占只到医疗总费用的20%，可以大大缓解参保人的医疗费用负担，同时，医疗基金也能得到更高效的利用。实际情况中，屡见不鲜的问题是国内许多定点医疗机构会出现在提供医疗服务时诱导需求或是合谋参保人骗取医疗基金的情况。这就会导致由于医疗保险系统中的各方因其视角的不同而盲目追求片面利益，导致整个服务系统的运行效率大大降低。

二、国内医疗保险机构构建现状概述

【摘要】随着我国市场化程度的不断加深，社会医疗保险（以下简称医保）的各主体趋于理性，更符合“经济人”假设的特征，为了追求利益的最大化，产生了诸多不诚信行为，造成了医疗资源的浪费和分配的不均等问题。本文从经济建设以及医保的发展中寻找医保诚信建设的现状，道德风险产生的原因和危害，并从中探索出医保体系的构建路径，为医保诚信体系的构建提出政策性建议。

【关键词】“经济人”假设；社会医疗保险；诚信体系建设

一、我国社会医疗保险诚信问题现状

1、医疗机构角度的不诚信行为

首先，虚高药价。尽管我国一再降低药品价格但并未触及医疗机构运行的利益机制。开具药品的依据并非是效果而是从中获利程度，甚至将价格高的药品放在醒目位置。对于有着同样疗效的廉价药非问不提等。其次，治疗费用不透明。医疗机构作为医药资源的垄断方处于地位和掌握药品信息的优势。作为病人不完全了解每种药品药效，一些医疗机构就会在费用处理上增加或延长并未操作的项目或药品。最后，医疗机构作为中间机构联合个人骗取医保。乱开医保发票行为，将一些并不属于医保范畴的治疗服务项目例如美容，篡改成医保内项目。医院通过采取虚报住院病历、虚报门诊医药费处方等行为骗取医保。医院存在着“串用药名”的违规行为，即将不符合医保目录的药品串名为医保目录之内的药品，甚至这种行为已经成为了医患双方公开的秘密。

2、政府经办机构角度的不诚信问题

摘要：城乡居民医疗保险是涉及近十二亿人口的医疗保险，基金稳健长效使用是我国医保事业发展的关键。近几年，城乡居民医疗保险基金累计结余和当年结余呈明显下降趋势，基金风险呈现可能，因此做好城乡居民医疗保险基金风险防控工作是非常重要的，基金风险防控将会给医疗保险体系运营发展带来直接影响。本文结合城乡居民医疗保险基金风险防控意义，重点分析城乡居民医疗保险基金风险产生原因，提出加强城乡居民医疗保险基金风险防控的相关对策。

关键词：城乡居民；医疗保险基金；风险防控

城乡居民医疗保险作为覆盖除职工医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民的医疗保险，其目的在于改变我国城乡居民社会福利状况，提高城乡居民社会福利水平。城乡居民医疗保险待遇支出涉及基本医疗保险、大病保险、医疗救助三个层次，且城乡居民医疗保险基金是城镇居民医疗保险和新农合医疗保险合并而来，基金盘面较大、管理错综复杂，因整合时间短还未形成科学监管的模式，因此城乡居民医疗保险基金风险防控工作应是医保基金管理的重点工作。

一、城乡居民医疗保险基金风险防控的意义

（一）提高医院医疗机构管理服务水平。通过加强城乡居民医疗保险基金风险防控，找到这个风险防控因素，使医疗机构认识到基金无漏洞可钻，要想分得这块“蛋糕”，只有从提高医疗机构管理服务水平着手，吸引患者就医。同时保证了城乡居民医疗保险基金使用的合理性和合法性。（二）提高城乡居民医疗保险基金使用效率。城乡居民医疗保险基金，作为我国重大的一项社会民生工程，通过群众个人缴费和各级政府补助及其他集体资金补充的方式筹集基金收入，为城乡群众治病看病提供医疗报销服务，缓解城乡居民就医压力，在改善社会服务质量，提高社会服务水平方面发挥的重要意义。通过做好城乡居民医疗保险基金风险防控工作，发挥基金的最大增值效益，规范医疗基金使用，将医疗基金应用到具体位置，提高基金使用效率。（三）保护城乡居民医疗保险基金参保人利益。在近年频发的套取医保基金案件中，不少患者因为一时冲动，提供虚假信息或者虚假材料，骗得医疗保险基金，导致城乡居民医疗保险基金没有应用到实处，造成基金的流失，使本身的参保人变成了“犯法人”。为了改变这种状况，通过加强城乡居民医疗保险管理，颁布一系列法律法规，如果存在套取城乡居民医疗保险基金现象，相关人员应受到国家法律的制裁。所以，加强城乡居民医疗保险基金风险防控，杜绝参保人员自身铤而走险违法套取医疗基金，维护医保基金参保人合法权益有着重要意义。

二、城乡居民医疗保险基金风险产生原因

社会属性和强制性原则使社会医疗保险与营销之间似乎缺少某种纽带和联系。然而，在多层次医疗保险体系构建和社会医疗保险由“城镇”向“全民”跨越的过程中，以营销的观念和手段来推动“广覆盖”目标的实现，不失为非常之举。

1对社会医疗保险需不需要营销的讨论

社会医疗保险的营销，就是将多层次体系下的各险种，通过创造、传递和传播优质的顾客(参保者)价值，获得、保持和发展参保人群。当“使推销成为多余”，营销目的便得以实现，医疗保险扩面工作也变得简单有效，“广覆盖”、“大数法则”等迎刃而解。

1.1从市场角度看，医疗保险和其他保险一样，是非渴求商品

医保经办机构必须主动推销和积极促销，善于使用各种推销技巧寻找潜在顾客，甚至采用高压式的方法说服他们接受其产品，从而使更多的人群加入到社会医疗保险体系中来。

1.2从医疗保险的需求特性看，疾病发生的随机性造成对医疗保险需求的随机性和不确定性

1对社会医疗保险需不需要营销的讨论

社会医疗保险的营销，就是将多层次体系下的各险种，通过创造、传递和传播优质的顾客(参保者)价值，获得、保持和发展参保人群。当“使推销成为多余”，营销目的便得以实现，医疗保险扩面工作也变得简单有效，“广覆盖”、“大数法则”等迎刃而解。

1.1从市场角度看，医疗保险和其他保险一样，是非渴求商品

医保经办机构必须主动推销和积极促销，善于使用各种推销技巧寻找潜在顾客，甚至采用高压式的方法说服他们接受其产品，从而使更多的人群加入到社会医疗保险体系中来。

1.2从医疗保险的需求特性看，疾病发生的随机性造成对医疗保险需求的随机性和不确定性

我国医疗保险起步迟，保险制度不完善，医疗保险市场处于短期非均衡状态。受收入、保险意识、效用偏好等因素的影响，相当一部分人群还没有被纳入医保体系。由于潜在的医疗需求没有得到释放，医院的市场化取向得不到有效满足，其利益、运营效率甚至是社会福利都受到了损害。营销就是善于为医疗保险刺激出需求，促进市场的均衡运动。医疗保险的经办机构应该通过营销试图去影响需求的水平、时机和构成。