医保险范文10篇

为进一步完善我市社会保障体系，增强医疗保险基金抗风险能力，更好地为参保人员提供优质、高效、便捷服务，根据国家、省深化医药卫生体制改革实施方案要求，结合我市实际，制定本方案。

一、目标任务

按照国家和省要求，结合我市经济社会发展状况和社会保险市县（市、区）两级经办的实际，从年起实行基本医疗保险（含大额医疗费用补助，下同）市级统筹。

二、统一政策标准

（一）按照《市人民政府关于进一步完善基本医疗保险制度的通知》（政发［］23号）要求及有关规定，全市基本医疗保险市级统筹实行统一的参保范围、筹资标准和待遇水平。

（二）药品目录、诊疗项目、服务设施及收费标准和定点医疗机构、定点零售药店管理按照国家、省、市相关规定，全市执行统一办法。

为进一步完善我市社会保障体系，增强医疗保险基金抗风险能力，更好地为参保人员提供优质、高效、便捷服务，根据国家、省深化医药卫生体制改革实施方案要求，结合我市实际，制定本方案。

一、目标任务

按照国家和省要求，结合我市经济社会发展状况和社会保险市县（市、区）两级经办的实际，从年起实行基本医疗保险（含大额医疗费用补助，下同）市级统筹。

二、统一政策标准

（一）按照《市人民政府关于进一步完善基本医疗保险制度的通知》（政发［］23号）要求及有关规定，全市基本医疗保险市级统筹实行统一的参保范围、筹资标准和待遇水平。

（二）药品目录、诊疗项目、服务设施及收费标准和定点医疗机构、定点零售药店管理按照国家、省、市相关规定，全市执行统一办法。

根据《**市人民政府关于印发**市城镇居民基本医疗保险试行办法的通知》，以及市医保局等部门印发的《关于实施〈**市城镇居民基本医疗保险试行办法〉有关事项的处理意见》，制定本操作细则。

一、办理参保登记手续的有关事项

㈠办理参保登记手续的期限与机构

1、符合本市城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）参保条件的人员，应当在每年的登记缴费期内，到下列机构办理参保登记手续：

⑴本市在校学生、在园（所）幼儿应当到所在学校、托幼机构办理参保登记手续。

⑵其他人员应当到本市户籍或《**市居住证》登记的居住地所在街道（镇）的医疗保险事务服务点（以下简称医保服务点）办理参保登记手续。

【摘要】医疗保险精算对于社会医疗保险工作的政策研究、宏观决策、制度建设和持续发展具有重要支撑作用。做好县级医保精算工作，对于提升我国医保工作整体水平具有非常重要的促进作用。本文通过对吉林省梅河口市医保精算工作开展情况的分析，总结县级医保精算工作实践应用的主要做法及成效，以期对县级城市如何加强医疗保险精算体系建设，提升医保经办能力起到一定的借鉴作用。

【关键词】梅河口市；医疗保险精算；实践应用

医疗保险基金是人民群众的救命钱，一旦出现风险，将直接损害群众切身利益，因此加强对医保基金的管理尤为重要。精算作为科学评估医保基金运行风险的基本方法，对于医疗保险政策研究、科学决策和制度可持续发展有着重要的支撑和推动作用。但是，与国外成熟的医疗保险精算体系建设相比，我国医疗保险精算的发展仍处于起步阶段，特别是县级城市的医疗保险精算相对滞后。做好县级城市医疗保险精算工作，对于提升医疗保险整体管理水平具有非常重要的意义。

1梅河口市医保现状

梅河口市作为吉林省扩权强县改革试点市，总人口62万人，其中城镇人口29万人，县域经济综合实力连续4年位居全省县市第1位。梅河口市社会医疗保险工作始终走在吉林省前列，特别是医保精算工作起步比较早，进行了一系列有益探索，对整体提升医保工作水平起到了重要的促进作用。本文以梅河口市社会医疗保险工作现状为基础，重点对医保精算应用进行探析，以期通过总结实践经验提出建议，为县级城市加强医疗保险精算体系建设，提升经办能力提供借鉴。梅河口市于2003年初开始实施城镇职工基本医疗保险。15年来，由最初的城镇职工基本医疗保险单险种，发展形成城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、城镇居民大病保险，工伤保险，生育保险，长期护理保险等多险种、多层次的医疗保障制度体系；参保人数由2003年的2.2万人发展到28.7万人（本文数据截止到2017年底，下同），基本实现了城镇全覆盖。

1.1各险种参保情况

《社会保险法》于2011年7月1日起实施，之后的2周年里，我局在县政府及市县人社部门的领导下，将《社会保险法》作为维护民生、改善民生、发展民生的重要法律加以贯彻落实，扎实开展法律宣传培训，依法扩面征缴，狠抓医保体系建设，维护了参保群众的合法权益；加强财政、审计等部门的监管，确保医保基金的安全。我局的工作得到省市表彰，先后被省社保中心评为“2011年度全省社会保险经办工作先进单位”、被市医保局评为“2012年度全市医疗工伤生育保险工作先进单位”。

一、宣传《社会保险法》情况

通过多角度、多层次、多视点地宣传《社会保险法》，把法律内容普及到各类用人单位和广大劳动者中去，充分调动社会各界学习、宣传、贯彻《社会保险法》的积极性，确保贯彻落实到位；同时扩大了群众的知晓度、提高了的群众参与度，有效地促进了我县医疗、工伤、生育保险的扩面工作。一是通过印发宣传单、播发电视游字广告、刊编宣传栏、开展大型户外咨询活动、举办培训班、发送手机短信、开通咨询热线、政府网站政策等方式，做好《社会保险法》和医疗、工伤、生育保险政策宣传，如：印发城镇职工基本医保宣传单1.5万余份、城镇居民基本医保宣传单2万余份，邮寄未成年人参保宣传新年贺卡1.2万张等；二是组织《社会保险法》宣传队，出动宣传车深入全县18个乡镇、社区进行宣传，并不定期在全县主要集镇利用“圩日”进行现场咨询、释疑解惑；三是通过省、市、县新闻媒体，结合身边人、身边事的典型事例进行宣传，如：工人报、手机报以《<工伤保险条例>彰显更多民生关怀》为题，报道了我县尹某因工伤死亡供养亲属获88万元补助金的事例，在全县引起了一定的反响。

二、医疗、工伤、生育保险参保情况

我局严格按照《社会保险法》的规定，督促引导用人单位参加医疗、工伤、生育保险，及时足额缴纳医疗、工伤、生育保险费，自觉履行法定义务。坚持“广覆盖、保基本、可持续”的基本原则，依法集中组织开展扩面征缴，让医疗、工伤、生育保险覆盖民生的各个角落。2011年7月1日施行《社会保险法》后，在已实现高覆盖的基础上，努力做到应保尽保（详见表一）。2011年底城镇职工基本医疗保险参保单位367家，2013年6月城镇职工基本医疗保险参保单位422家，新增参保单位55家。

加强了农民工的参保工作。《社会保险法》第23条规定：“职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。”对参加职工医保的对象没有界定必须是“城镇职工”。《社会保险法》实施后，我县农民工参保人数达到8693人，其中：城镇职工基本医疗保险1923人、工伤保险6770人。

根据市医保局沪医保[**]**号《**市城镇职工基本医疗保险综合减负实施办法》的有关精神，现制定操作细则如下：

一、关于综合减负的范围

参保人员享受**市城镇职工基本医疗保险期间发生的自负医疗费用，包括个体从业、自由职业人员中按14％比例缴纳医疗保险费期间发生的自负医疗费用，纳入综合减负的范围。

二、关于职工年收入的确定及审核

(一)职工年收入的确定

综合减负所涉及的职工年收入，原则上按上一年度（自然年度）的年收入计算，即本医保年度（当年4月1日至次年3月31日）的综合减负所依据的上一年度年收入，为上一自然年度（1月1日至12月31日）的年收入，下列情况可区别处理：

根据《**市外来从业人员综合保险暂行办法》、《**市劳动和社会保障局关于贯彻〈**市外来从业人员综合保险暂行办法〉的实施细则》，以及**市人力资源和社会保障局、**市医疗保险办公室《关于本市外来从业人员综合保险住院医疗有关事项的通知》，制定本操作细则。

一、外来从业人员住院医疗费用结算的经办管理

外来从业人员住院医疗费的审核、结算经办业务由各区县医保事务中心（以下简称区县医保中心）具体办理。

二、外来从业人员住院医疗待遇范围及结算规定

㈠住院医疗待遇范围

1、在本市医保定点医疗机构发生的符合规定的住院（含急诊观察室留院观察，下同）医疗费用，纳入综合保险住院医疗待遇范围。

为了完善街道（镇）社会保障服务机构的服务内容，优化本市医疗保险的社会服务，便利参保人员就近办理有关医疗保险事务，现就在本市街道（镇）社会保障服务机构内增设医疗保险事务服务点提出如下实施意见：

一、医疗保险事务服务点的设置及管理

医疗保险事务服务点设在街道（镇）社会保障服务机构内，由街道（镇）社会保障服务机构实行统一管理。市医疗保险事务管理中心负责制订相关的服务规范，组织服务人员的录用、培训及工作考核；区县医疗保险事务中心负责具体的业务指导，并与街道（镇）管理机构以及社区保障服务机构建立相应的工作机制。

二、医疗保险事务服务点的服务项目

根据街道（镇）社会保障服务机构现有的基础条件，医疗保险事务服务点暂先提供下列服务项目：

（一）医保政策与经办事宜的宣传、咨询和指导。

《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》公布以来，全国绝大部分地区已启动实施基本医疗保险制度，医疗保险覆盖面逐步扩大，新制度运行平稳，保障了参保职工的基本医疗需求。同时，在改革不断深入的过程中，也遇到一些新情况和新问题。为了妥善解决医疗保险制度改革过程中出现的新问题，需要进一步完善医疗保险政策，强化医疗保

险管理，提高医疗保险服务水平。现就有关问题提出如下意见：

一、积极探索困难企业职工医疗保障办法

（一）高度重视困难企业职工医疗保障问题，在坚持权利和义务相对应原则的基础上，区分不同情况，多方筹集资金，采取不同方式，妥善解决困难企业职工特别是退休人员的医疗保障问题。

（二）对有部分缴费能力的困难企业，可按照适当降低单位缴费率，先建立统筹基金、暂不建立个人帐户的办法，纳入基本医疗保险，保障其职工相应的医疗保险待遇。单位缴费的具体比例由各地根据建立统筹基金的实际需要确定。对无力参保的困难企业职工要通过探索建立社会医疗救助制度等方式，妥善解决其医疗保障问题。

（三）对关闭、破产国有企业的退休人员，要充分考虑这部分人员的医疗费用水平和年龄结构等因素，多渠道筹集医疗保险资金，单独列帐管理，专项用于保障其医疗保险待遇。

为加快完善我县职工基本医疗保险和生育保险制度，进一步减轻参保人的医药费用负担，根据《中共省委省人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（委〔2009〕81号）和《中共县委县人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（委〔2009〕61号）精神，现对我县职工基本医疗保险和生育保险相关政策作出相应调整。

一、关于职工基本医疗保险有关政策的调整

（一）用药管理。

参保人使用《省基本医疗保险和工伤保险药品目录》中“乙类目录”的药品所发生的费用，先由参保人按5%的比例自理，再按基本医疗保险的规定支付。

（二）门诊医疗待遇。

1、门诊起付标准以上部分医疗费，统筹基金的支付比例为：在三级医疗机构发生的，在职人员按65%比例支付；在二级医疗机构发生的，在职人员按70%比例支付；在社区卫生服务机构或零售药店发生的，在职人员按75%比例支付。退休人员每档支付比例比在职人员提高5个百分点，老工人每档支付比例比在职人员提高10个百分点。