医保规章制度范文10篇

第一章总则

第一条为加强对医疗保险定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）的管理，规范服务行为，根据国家、省、市医疗保险相关政策及《医疗机构管理条例》、《省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（暂行）》等有关规定，特制定本办法。

第二条县卫生局、县劳动和社会保障局依据《医疗机构管理条例》及本办法的规定，负责对定点医疗机构的管理与监督。

县、乡（镇）新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站负责对定点医疗机构的相关业务实施管理、检查和指导。

第二章定点医疗机构的认定

第三条定点医疗机构的审查认定。

【摘要】在医疗保险管理机构的工作体系中，医保档案管理是非常基础的组成部分，却能够反映医疗保险基金的实际管理水平及服务质量。医疗保险基金与人民群众的切身利益存在着紧密的关系，医保档案管理人员必须要意识到自身工作的重要性，并探索有效的管理与服务优化策略。因此，本文主要针对医疗保险档案管理水平和服务能力的有效提升策略。

【关键词】医疗保险；档案管理；保险基金；服务质量

如今人们对医疗服务的需求正在不断上升，医疗保险档案数量也在不断增加。新时期医疗行业已经针对医疗服务需求采取了应对措施，医疗保险档案管理部门也要跟上脚步，加深自己的认识，探寻提升医疗保险档案管理水平与服务能力的重要路径。

一、医疗保险档案与档案管理的基本概述

医疗保险是一种补偿患病就诊费用的保险，其涉及面比较广，而且业务管理比较繁杂，后来产生的医疗保险档案则是参保单位及参保人员的基本信息记录，是人们享受医疗保险待遇的重要依据。而且医保档案凝结着医疗保险工作者的智慧结晶与经验总结，其中蕴含着医疗保险工作的客观规律。而医疗保险档案管理则是主要以医疗保险档案为管理对象的一项基本管理工作，却能够在较大程度上影响着整体医疗档案管理的质量。因为医保档案与患者和医疗系统之间存在较紧密的关系，与人民群众的医疗保障方面的根本利益息息相关。如今在医保改革的环境下，人们的医疗服务需求不断上升，对于医保档案部门而言，其最重要的工作就是提高档案管理水平和服务能力。

二、医疗保险档案管理与服务的现状分析

一、组织机构控制方面执行情况

在组织机构控制方面，目前我局下设统筹股、基金管理股、审核股、办公室四个股室，通过制度建设做为组织机构控制的基础，对每个工作人员的职责进行了明确；建立了财务管理、档案管理、信息管理等制度，对每项业务的岗位职责进行了明确；建立了《业务办理流程》，对各项医保业务的操作规程进行了明确；建立了限时办理制度，做到业务限时办结，权责关系明确；严格实施授权管理，按照规定分配权限，信息系统管理明确；落实岗位责任制度，责任到人，职工之间相互监督、秉公办事，同时不定期开展岗位轮换，既熟悉了各岗位的业务，又避免了一个人长期在一个岗位工作带来的弊端。通过各项制度的建立、执行，做到了有章可循，为内部控制的整体打下坚实的基础。

二、业务运行控制情况

在业务运行控制方面，注重突出医疗保险关系建立和保险待遇享受中的牵制、制约关系，按照医疗保险政策相关规定，制定了职工医保、居民医保的参保缴费、待遇享受相关制度，明确管理，严格缴费基数，加强定点医疗机构管理，严格待遇报销支付，实行岗位控制。同时，认真学习整理上级部门关于业务规范管理方面的文件或操作步骤，加强业务知识学习和交流，严格操作规范，实行程序控制，各项业务办理流程均按上级要求的规定执行。

三、基金财务控制情况

在医保基金管理过程中，我们自始至终注意思想建设，认真严格执行各项政策及规章制度，并不断完善各项制度和监督机制，按照医保基金的管理政策，严格执行“收支两条线”管理，会计人员依据合法、有效的会计凭证进行财务记录，会计记录按照规定的要素完整准确地反映各项业务活动，会计报表由会计人员独立编制，会计档案按照要求及时整理归档，印章管理符合要求，基金账户开设符合规定，做到帐帐、帐表、帐单相符，会计核算没有出现违规操作现象，会计科目设置符合财务会记制度要求。

医保公务员2006年个人总结

一年来，在局党政的正确领导下，在单位领导及同志们的帮助、支持下，我以“服从领导、团结同志、认真学习、扎实工作”为准则，始终坚持高标准、严要求，认真完成了领导安排的各项工作任务，自身的政治素养、业务水平和综合能力等都有了很大提高。现将一年来的思想和工作情况汇报公务员之家版权所有!如下：

思想上,我坚持把加强学习作为提高自身素质的关键措施。积极参加政治学习,关心国家大事,认真学习“三个代表”的重要思想,自觉遵守各项法律法规及各项规章制度。在加强理论学习的同时，重点加强了工作业务知识和法律法规的学习，为做好本职工作打下了坚实的基础。

工作上,认真履行岗位职责，严格要求自己，始终把工作的重点放在严谨、细致、扎实、求实、苦干上,较好地完成了各项工作任务。在工作中，以制度、纪律规范自己的一切言行，严格遵守各项规章制度，尊重领导，团结同志，谦虚谨慎，主动接受来自各方面的意见，不断改进工作；坚持做到为参保患者提供优质服务,维护参保人员的切身利益.为营造全社会关注医保、参加医保的良好氛围，在领导的带领下,我们利用“五一”前夕的劳动保障政策宣传日、十月份的劳动保障宣传周，走上街头，v公务员之家版权所有!采取咨询、宣传单、等多种形式，就医疗保险的参保对象、缴费办法、医疗待遇、困难群体参保的优惠政策等进行了大力宣传，取得了较好的效果.

在今后的工作中，我将发扬成绩，克服不足,进一步强化学习意识，强化职责意识，强化服务意识，以对工作高度负责的精神，脚踏实地，尽职尽责地做好各项工作，为树立医保机构的新形象努力工作.

2007.1.4

为认真贯彻落实《*区加强机关工作作风建设三年行动计划》（南委［20*］1号）的文件精神，提高我中心作风建设工作水平，根据区委、区政府和区卫生局关于机关作风建设的总体要求，制定如下工作实施方案。

一、工作目标和主要任务

工作目标：夯实基础，初显成效。不断提高素质修养，增强服务意识、改善服务形象、提升服务水平，努力遏制不良陋习和行为的发生，积极养成文明礼貌、主动热情、廉洁勤政的好习惯。

主要任务：

1、规范工作人员的办公和执法行为。公务活动中做到文明接待、热情服务、规范操作、依法办事；严格遵守学习、作息等规章制度。

2、切实端正会议风气。严格遵守会议制度，提高会议的组织工作质量，合理精简会议数量，严肃会场纪律，增强会议实际效果。

一年来，在局党政的正确领导下，在单位领导及同志们的帮助、支持下，我以“服从领导、团结同志、认真学习、扎实工作”为准则，始终坚持高标准、严要求，认真完成了领导安排的各项工作任务，自身的政治素养、业务水平和综合能力等都有了很大提高。现将一年来的思想和工作情况汇报如下：

思想上,我坚持把加强学习作为提高自身素质的关键措施。积极参加政治学习,关心国家大事,认真学习“三个代表”的重要思想,自觉遵守各项法律法规及各项规章制度。在加强理论学习的同时，重点加强了工作业务知识和法律法规的学习，为做好本职工作打下了坚实的基础。

工作上,认真履行岗位职责，严格要求自己，始终把工作的重点放在严谨、细致、扎实、求实、苦干上,较好地完成了各项工作任务。在工作中，以制度、纪律规范自己的一切言行，严格遵守各项规章制度，尊重领导，团结同志，谦虚谨慎，主动接受来自各方面的意见，不断改进工作；坚持做到为参保患者提供优质服务,维护参保人员的切身利益.为营造全社会关注医保、参加医保的良好氛围，在领导的带领下,我们利用“五一”前夕的劳动保障政策宣传日、十月份的劳动保障宣传周，走上街头，采取咨询、宣传单、等多种形式，就医疗保险的参保对象、缴费办法、医疗待遇、困难群体参保的优惠政策等进行了大力宣传，取得了较好的效果.

在今后的工作中，我将发扬成绩，克服不足,进一步强化学习意识，强化职责意识，强化服务意识，以对工作高度负责的精神，脚踏实地，尽职尽责地做好各项工作，为树立医保机构的新形象努力工作.

［提要］医保基金一直以来被视作人民群众的“救命钱”，关系到每一名参保群众的利益，医保基金监督管理对医保基金安全至关重要。本文将广西壮族自治区作为研究对象，通过分析其医保基金监管工作现状，挖掘存在的问题，并提出相应建议。

关键词：医保基金；监督管理；医疗保障

一、广西医保基金监管现状

（一）医保基金监管现行政策。通过查询有关部门官网，梳理相关政策文件，发现目前广西关于医保基金监管的相关政策主要是根据国家层面出台的政策而制定，主要围绕医保基金社会监督员、举报奖励、基金追回等方面，激发了社会大众对医保基金的监督热情，切实规范了基金追回后的管理，进一步明确了符合广西实际的具体监管措施。（表1）

（二）医保基金监管举措1、基于大数据支撑，全过程监管。自治区级层面，医保局通过建立三大监管平台对住院、购药、获得医疗服务进行全流程智能化监管。市级层面，南宁市医保局通过构建智能信用监管平台，实时采集医保定点医疗机构医药服务信息，并对其行为实时监控，对其结果进行实时评价，形成全过程动态监管，有效打击了“骗保”行为。在推动大数据应用于定点医药机构的监督工作中，广西医科大学第一附属医院施行《安全使用医保基金奖惩条例》，事前利用信息系统对管控类药品的使用进行提醒等方式形成事前提醒；事中对重复用药进行监控，全年只查出10个重复用药处方，避免医保基金浪费；事后对费用进行分析以及使用医保智能监控系统对不规范行为进行定期筛查，检查医疗保障基金的使用情况，及时纠正医保基金使用的不规范行为。通过以上措施形成“事前提醒，事中干预，事后评价”的医保基金全过程监督管理。在医保智能监控系统运用于对参保人的监督中，使用管理信息系统对入院患者身份进行确认，对处方最大疗程进行限制，单次取药疗程不超过14天，单次住院超过90天会对其进行医嘱限制，逾期未办理出院就不能新开医嘱等措施对参保人的就医行为进行管理，极大地避免了出现借证就医、过度就医的现象发生。2、动员群众力量，营造良好监管环境。广西医保基金监管工作十分注重调动社会大众的力量，《医疗保障基金使用监督管理条例》出台后，自治区启动医保基金监管集中宣传月活动，区、市、县三级共同开展大型主题宣传活动。同时，采取开展培训班的方式对相关人员进行培训，培训对象分别为负责医保基金监管的行政执法人员、经办机构人员、定点医药机构。通过展示打击欺诈骗保工作成果和曝光典型案例，营造了“人人知法、人人守法”的良好监管环境。完善医保基金社会监督员制度，出台《广西壮族自治区医疗保障基金社会义务监督员管理办法（试行）》，向社会招聘义务监督员并要求各地建立义务监督员库，鼓励动员社会各界参与医保基金监管工作。建立举报奖励制度，畅通举报投诉渠道，出台《广西欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则（试行）》，其中明确了欺诈骗取医疗保障基金行为，把奖励等级细化为三个等级。社会大众可以通过电话举报、扩充网站、邮件、App等多种方式进行举报，也可以利用当地公共服务信息平台进行实名或匿名举报。充分调动了人民群众在医疗保障基金监管中的积极主动性。3、引进第三方专业技术，提高监管专业度。第三方监管机构属于外部社会机构，其具有专业性与独立性，能够客观地开展监督与管理工作。2019年，《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》（医保办发［2019］17号）提出积极引入信息技术机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方社会力量参与监管工作，广西积极响应，借助第三方专业力量，通过政府购买手段购买2020年医疗保障基金监管服务及打击欺诈骗保委托第三方技术支撑服务。南宁市作为国家医保基金监管信用体系建设试点城市，设立第三方参与医保基金监管试点，市医保局公开招标委托第三方专业机构承担2020年南宁市医疗保障基金监管购买服务，受托方组成定点医疗机构检查组、定点零售药店检查组对南宁市本级定点医药机构、县（区）部分定点医疗机构进行全市基金监管现场监督检查工作。借助第三方机构的专业人员运用专业技术手段提供的专业服务，促使医保基金监管的专业性、精准性、效益性得到极大提升，对提升基金监管效能，切实保障基金安全发挥了重要作用。4、部门“纵横”协同，提升监管效率。广西以行政机构作为监管主体，政府和医保相关部门积极推进各项关于医保基金政策监管的政策出台，并由自治区医保局牵头，财政、卫生健康、中医药管理、市场监管、药品监管等有关部门协同参加医疗保障基金综合监管，打出部门联合“组合拳”，实现了部门横向协同监管。作为医保基金监管的主要负责部门，自治区医保局采取飞行检查、现场检查、“百日攻坚”等行动，检查定点医药机构，处理违法违规个人，追回医保资金。加强信息披露，每年度发布本地区医疗保险事业发展公报，并对骗取医疗保障基金的行为进行曝光。严格压实地方监管责任，治理医疗乱象，组织各级医保部门对辖区定点机构开展全覆盖检查，避免监管“漏洞”“死角”的出现，实现部门纵向协同监管。

二、广西医保基金监管中存在的问题

2011年在我院领导高度重视下，按照医保局安排的工作计划，遵循着“把握精神，吃透政策，大力宣传，稳步推进，狠抓落实”的总体思路，认真开展各项工作，经过全院医务人员的共同努力，我院的医保、新农合工作取得了一定的成效，现将我院医保科工作总结如下：

一、领导重视，宣传力度大

为规范诊疗行为，控制医疗费用的不合理增长，以低廉的价格，优质的服务，保障医疗管理健康持续发展，我院领导班子高度重视，统一思想，明确目标，加强了组织领导。成立了由“一把手”负总责的医院医保管理委员会。业务院长具体抓的医保工作领导小组。各临床科室相应成立了以科主任为组长，护士长为副组长的工作小组，来负责本科医保、农合工作的全面管理，重点负责本科医保制度具体实施及奖惩制度落实工作。

为使广大干部职工对新的医保政策及制度有较深的了解和全面的掌握，我们进行了广泛的宣传教育和学习活动，一是召开全院职工大会、中层干部会议等，讲解新的医保政策，利用会议形式加深大家对医保工作的认识。二是举办医保知识培训班、黑板报、发放宣传资料、闭卷考试等形式增强职工对医保日常工作的运作能力。三是加强医院信息化管理，在医院信息中心帮助下，通过医保软件管理，能更规范、更便捷。大大减少了差错的发生。四是通过电视专辑来宣传医保政策，让广大医保人员，城镇居民、学生等朋友真正了解到参保的好处，了解二医院的运作模式，积极投身到医保活动中来。

二、措施得力，规章制度严

为使医保、农合病人“清清楚楚就医，明明白白消费”，我院一是在院外公布了医保、农合就诊流程图，医保、农合病人住院须知，使参保病人一目了然。并在大厅内安排专职导医、负责给相关病人提供医保政策咨询。二是配置了电脑触摸屏、电子显示屏，将收费项目、收费标准、药品价格公布于众，接受群从监督。三是全面推行住院病人费用“一日清单制”，并要求病人或病人家属在清单上签字，并对医保帐目实行公开公示制度，自觉接受监督。使住院病人明明白白消费。在省领导及市物价局领导来院检查时，得到了充分的肯定。四是由医院医保管理委员会制定了医保管理处罚条例，每季度召开医院医保管理委员会，总结分析近期工作中存在的问题，把各项政策措施落到实处。为进一步强化责任，规范医疗服务行为，从入院登记、住院治疗、出院补偿三个环节规范医保服务行为，严格实行责任追究，从严处理有关责任人。五是医院职工开展星级服务,刷卡制度,以文明礼貌,优质服务,过硬技术受到病人好评.

院领导和同事们配合支持下，紧紧围绕医保办的工作特点和工作规律，认真履行自己的职责，集中大家的智慧和力量，不敢有丝毫的懈怠，扎扎实实地开展了各项工作，较好地完成了工作任务,主要负责医院医保办的工作。这一年来。全年出勤率100%.今年的社保大检查中，院第一次考核分在90分以上，并且全年社保局共奖励我院5万余元，这些成绩的取得都离不开院长的支持，下面，将我今年的学习、工作情况向大家作一简要陈述。

一、全年主要工作重点及目标

1协调好医院同劳动及社会保障部门的关系。

发现问题及时解决。2对各科室进行定期或不定期的督促检查。

坚决杜决冒名顶替和挂床事件的发生。3进行各科室的人证核对工作。

完善各项考核指标。4起草本科室的各项规章制度。

院领导和同事们配合支持下，紧紧围绕医保办的工作特点和工作规律，认真履行自己的职责，集中大家的智慧和力量，不敢有丝毫的懈怠，扎扎实实地开展了各项工作，较好地完成了工作任务,主要负责医院医保办的工作。这一年来。全年出勤率100%.今年的社保大检查中，院第一次考核分在90分以上，并且全年社保局共奖励我院5万余元，这些成绩的取得都离不开院长的支持，下面，将我今年的学习、工作情况向大家作一简要陈述。

一、全年主要工作重点及目标

1协调好医院同劳动及社会保障部门的关系。

发现问题及时解决。2对各科室进行定期或不定期的督促检查。

坚决杜决冒名顶替和挂床事件的发生。3进行各科室的人证核对工作。

完善各项考核指标。4起草本科室的各项规章制度。