医保管理范文10篇

基于平衡计分卡的顾客、流程、学习与成长、财务4个维度综合考核的思想，结合医院医保管理及医院绩效评价相关内容，参考其他学者研究医院医保管理绩效考核时所用指标，初步建立了包含医疗费用、医保患者、医保管理和学习与发展四个层面的医院医保管理绩效评价指标体系，其中一级指标4个（医疗保险医疗费用层面指标、医疗保险患者层面指标、医疗保险管理层面指标、学习与发展层面指标）。二级指标10个（医疗总费用指标、病人费用指标、药品费用指标、患者知情同意情况、行风评价指标、医保管理制度建立执行情况、医疗质量指标、工作效率指标、优势学科指标、医保科研指标）。三级指标55个。本研究选请的专家总共20人，其中副高以上职称12人，中级职称8人；社保行政人员6人，教研人员4人，医院人员10人。邀请专家各自对初选指标体系提出建议和修改意见，并请专家就每个指标进行筛选和重要性打分，重要性打分按1～5分的等级进行，1代表最低，5代表最高。以指标同时满足重要性赋值均数大于4.00，变异系数小于0.20的筛选标准，经课题小组集体评议，最终确定评价指标。我们发现政府医保管理人员、高校卫生理论研究人员以及医疗机构人员对BSC所涉及的医保管理指标兴趣点不一样：政府医保管理人员关注医疗总费用指标、医保管理指标和参保患者个人负担率指标；高校卫生理论研究人员重视医保科研指标、医保次均费用指标和门诊住院率指标；医疗机构管理人员关心医疗总费用超支率指标、医疗质量指标、工作效率指标；这些与被咨询专家各自的工作任务、所承担的职能职责和所养成的职业习惯有关。大多数专家（20名专家中有19名）认为医院医保管理绩效评价指标体系中，指标的数量在30个以内较为适宜。应遵循全面性和重要性相结合的原则选取评价指标，不过分强调指标体系的严密和完整，突出重点、简化程序、提高效率。多数专家（20名专家中有12名）认为优势学科指标中研究生联合培养点数量不能完全代表优势学科指标指数，建议采用医院市级以上重点学科或专科中心数量这一指标进行替换。部分专家（20名专家中有8名）认为医保门诊费用控制不是医院医保管理的重点，在管理精力有限的情况下应抓大放小，抓住主要矛盾，重点研究医保住院费用控制。少部分专家（20名专家中有1名）认为定量数据采集方便，定性数据采集相对困难，但因为医院医保管理的政策性较强，定性指标必不可少，建议设置1～2个关键性的定性指标为宜。最终确定下来的指标是：一级指标4个，二级指标9个，三级指标24个。运用群组层次分析法确定指标体系中的各层次、各指标的权重。根据第二轮专家问卷调查数据作为判断矩阵数据来源，共有二十名专家参与了本研究的问卷调查，于是共获得了二十个判断矩阵。在专家权重设置方面，十二个副高以上职称的专家权重值均设定为0.06，八个中级职称的专家权重值均设定为0.035。计算判断矩阵每一层因素的乘积，作AW=W。所得W归一化处理后，即得同一层次因素相对应于上一层次某一因素重要性的权重向量。归集专家结果权重这里采用加权几何平均法。具体计算结果见表。

一是没有成熟的指标体系可借鉴。关于医院绩效管理的指标体系有大量的文献资料可参考，关于医疗保险运行的指标体系也有不少前人已做过研究，但是针对医院医保管理的研究开展得比较少，研究的深度也不够，基本停留在现场考核、主观评分的初级阶段。二是需要结合医院管理和医保管理两方面内容。医院管理和医保管理在理论上不一致，在方法上有差异，虽然终级目标都是为病患提供优质服务，但是很显然两者的关注点不一样，医院管理偏向于医疗质量的提高，医保管理偏重于医疗费用的控制。三是专家意见往往不相一致。由于关注点的不同，医院管理专家和医保管理专家在某些指标重要性的认同上很容易产生分歧，因此在综合专家意见时往往需要多次、反复、循环地沟通，并在实践中加以验证和进行调整。一是基于平衡计分卡设计的医院医保管理绩效评价方法是一种新的医院医保管理方法，大多数人都没有这方面的经验。医院的医保管理者多为医、药、护、技人员半路改行，可能在管理理念上有较大差异，双方的观点不易协调一致，因此在筛选指标时可能会出现较大分歧。采用德尔菲法可消除或降低这方面的影响，因为专家组成员没有面对面一起开会，从而各成员可以独立作出判断，避免相互干扰和盲从。二是医院医保管理绩效评价体系专家小组成员来自医院内部医务人员、管理人员，来自医院外部的医保管理专家、卫生研究人员两个方面四种类型。医院内部专家对医院医保管理的直观认识比较深刻，但相关理论研究相对欠缺，因而筛选指标应尽量简单易行，而德尔菲法满足了这一特点。本研究的医院医保管理绩效评价指标体系，包含了医院医保管理目标的主要内容，可直观反映医院医保管理的主要特点。“医保检查中违规费用占比”和“参保患者住院费用超支率”等指标，来源于医疗保险管理部门的反馈，这是一种外部评价的结果；另外，“住院次均费用增长率”、“药品比例”及“个人负担率”等指标的设立，既能反映参保患者经济负担情况，又能发挥控制医疗费用过快增长的作用，对保证医保基金的合理使用以及解决老百姓“看病贵”等问题，有着积极的现实意义。本文确立的医院医保管理绩效评价模型，方法比较可靠，资料容易收集，计算比较简单，所选取的指标有层次性、少而精、敏感性高，能够比较全面地反映医院医保管理情况，有一定的借鉴意义。本文采用的层次分析法原理简单，通过相互比较的方式确定各层次中各个因素在层次结构里的相对重要性，能充分显示权重的作用、对原始数据不用另做变量变换、不用担心削弱原始信息量、能够客观检验并判断思维全过程的一致性等优点。但在权重的确定上，评价结果难免受评价人主观因素的左右，而且存在无法明确评价对象之间差距实际大小等缺陷，还有就是层次分析法的应用需要一套确定的指标体系，而指标体系的选取基于德尔菲法，本身就带有一定的主观性和随意性，从而使得层次分析法的运用有可能是在并非科学的指标体系之上的量化。因此，层次分析法有一定的局限性。这有待于进一步研究。

国内外应用平衡计分卡进行医院绩效管理的成功案例很多，但在实际应用中也发现了许多不足之处。本文应用平衡计分卡设计医院医保管理绩效评价指标体系的初步框架，应用德尔菲法对评价指标进行筛选，应用层次分析法确定指标权重，对建立一套科学的、客观的、全面的评价体系进行有益的尝试和探索。建立的指标是否真正达到了研究的目的，还需在实践中进一步验证和筛选。

本文作者：胡进秋刘其芹王标王卫兵周绿林工作单位：解放军第101医院经管办

“十二五”期间，我国已经基本构建了覆盖城乡居民的基本医保体系，实现了“低水平，广覆盖”的全民医保目标。但随着医改的纵深进行和城乡一体化的持续推进，主体林立、职权配置不当、责权不一的管理体制越来越掣肘，严重制约着基本医保制度的公平性和可持续性，城乡医保管理体制的整合成为医保制度整合的难题和关键所在。基于此，我国十八大三中全会、“十三五”规划均将整合城乡医保制度，理顺医保管理体制作为本时期政府在社会保障领域的工作重点和难点。为此，本文在梳理分析基本医保管理体制的历史与现状的前提下，深入分析其“分割”与“整合”的内在逻辑，以期构建医保管理体制的整合路径，为医保制度的整合乃至整个医卫体系的优化研究奠定基础。

一、“分割”的我国基本医保管理体制

20世纪80年代，为了适应新时期发展的需要，我国针对传统医疗保障制度的弊端进行了一系列改革，最终建立了囊括城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度的全民医保制度，实现了制度覆盖全国的目标。但随着整合城乡居民基本医疗保险制度工作的不断深入，基本医保管理体制的问题日益显现，成为基本医保制度整合的症结所在。（一）管理主体分割，医保资源浪费。政出多门导致规则冲突。现今，部门决策仍是医疗保险决策的主体，这样的决策方式为部门利益法律化留下了“空间”，提供了“便利”。当前，卫生部门与人社部门之间的管理权争夺僵持不下，两个部门往往从自身业务出发制定有利于本部门的医疗保险政策，造成政出多门。政策差异直接导致城乡居民重复参保、信息系统重复建设、财政重复补贴，管理成本极高，管理效率难以提升，有限的医保资源被浪费在不合理的制度损耗中，损害国家和人民的利益。（二）职权分散与交叉并存，运行机制不畅。我国现行基本医保管理体制在职责配置方面存在分工不明确，交叉与分割并存、缺乏统一的协调机制等突出问题，是阻碍其发挥效能的重要因素。一方面，医保经办机构依附于政府部门，独立性差。改革开放以来，我国探索建立经办机构独立法人地位的脚步从未停歇，从1993年的社会保险事业管理局到2000年社会保险事业管理中心，主管都体现了管办分开的改革思路。然而，归根结底，这些事业管理中心均为所属部门的直属事业单位，管理和经办仍未严格分开，真正意义上的管办分离迄今仍未实现。另一方面，缺乏有效的协调机制，整体效能低下。基本医保制度的特殊性及管理的复杂性使得部门职权的交叉成为必然，协调机制成为各部门有效合作的必然要求。我国早在1992年和1996年就成立过国务院领导下的多部门参与的医疗体制改革小组，但是该协调小组总是暂时性的，工作结束后就会被撤销，不具备常设机构的特征。协调机制的缺乏使管理体制难以发挥整体效能，浪费现有的管理资源。（三）责权不一，监督实效缺乏。第一，我国法律制度的缺失与规定的模糊性，以及职责同构的行政建制导致我国中央政府与地方政府的事权划分不明晰，基本医保制度的管理权划分亦是如此。虽然法律规定由地方和政府一同承担这些相关职责，但在实际运作中却并非如此，地方政府才是真正的职责履行者，责权不一成为制约地方政府发挥管理职能的阻碍之一。第二，双重领导体制使行政监督机关被迫夹在上级主管部门和地方政府两者中间，监督效果大大折扣。人社部门只能采取在二者之间不断权衡的方式来履行职责，而非单纯的公共利益目标，就是一个鲜明的例证。

二、基本医保管理体制“分割”的本质

基本医保管理体制的分割局面不是偶然的，更不是一蹴而就的，有它的历史和现实的原因，但深究其因，又能发现部门利益纠葛是其分割的本质所在。（一）旧有体制的路径依赖。从历史层面来看，多家分管的历史传统阻碍了基本医保管理体制的统一。20世纪50年代，以计划经济体制为背景，我国建立了总工会、劳动部与卫生部三家分管医疗保险的局面。20世纪80年代，随着医保制度的变革和政府机构改革的推进，又相继出现了劳动人事部与卫生部分管、劳动部与卫生部分管、劳动和社会保障部（人力资源和社会保障部）与卫生部分管的三个历史阶段。长期的历史传统已经形成了一定程度的“惯性”，无论是业务熟练度的优势，还是部门利益作祟的劣势，它们都已经融为一体，形成了制度惯性，这种惯性使基本医保管理体制锁定在“分割”的局面，难以整合。（二）基本医保立法缺乏整体规划。基本医保立法的部门化、分散化、渐进化是“分割”的根源所在。“分割”的路径依赖延续至今，中央层面缺乏统筹规划、地方立法和部门立法主导，已经成为制约医保整合的瓶颈。2010年颁布的《中华人民共和国社会保险法》依循了以上立法逻辑，其在基本医保行政管理机构的规定上存在矛盾的条款，既赋予了人社部管理全国社保工作的职责，又将新农合的管理办法由国务院规定的法律条文写入社会保险法。这种过分迁就制度现实的规定，为医保管理体制的“分割”留下了“依据”。（三）管理体制分割的实质是部门利益纠葛。管理体制分割的实质是行政管理分割与部门利益的驱动所致。法律法规是国家和政府层面的意志表达，法律分割的局面的原因归结于部门利益化。我国社会保障领域85%以上的政策都是国务院及其各行政管理部门制定的。而传统行政体制中条条管理的特点，以及缺乏对行政规范性文件的监督，职能划分不明晰，决策、执行与监督三者合一，“政府权力部门化”“部门职权利益化”与“部门利益法定化”三者形成一个完整的实践运作逻辑，并且互相强化。正是在这种逻辑之下，卫生部门与人社部门之间的管理权争夺僵持不下，体制整合难以推进，体制分割局面难以终结。

三、我国基本医保管理体制的政策建议

总额预付制即政府或医保基金管理机构与医疗供给方协商，在综合医疗费用、人口、医院等级等多方面的实际情况提前测算医疗服务费用总额，然后由医保基金管理机构核定并支付。总额预付方式有助于控制诊疗费用，但受到预算限制，也会在一定程度上影响到医疗服务的积极性。所以，如何加强总额预付方式下公立医院医保管理工作是公立医院医疗保险部门面临的重要问题，需合理分析总额预付支付下医保基金管理现状，以推进公立医院改革。

1总额预付价值

总额预付是医保结算方式之一，经办机构定期拨付，实行总额控制、超支分担的支付方式。医保结算方式主要包括3种，即按服务项目、单病种、按总额预付结算，目的是掌握、合理控制医院医疗费用，强效控制医疗费用超标，避免医院以检查、用药等名义随意违规收费的情况。

2总额预付下医院管理情况

2.1医护人员压力变大总额预付条件下，医院综合科室下达年度、月度的基金指标，并进行考核，以达到控制医院基金增长的目的。医护人员工作时需计算患者费用，而随着患者就诊人次的增多、医疗服务要求的增高，基金计划显然无法满足患者的需求，无疑增加了医护人员的工作压力。2.2正常运营受影响目前，人们保健需求的提高、社会人口老龄化趋势、各类慢性病增多等现状，导致诊疗患者一直呈递增趋势。另外，医疗技术水平的提升、公立医院规模扩大等因素，均导致总额预付后，医疗保险管理部门无法及时偿付超额部分基金，进而影响医院内部资金流通以及医院的长期发展。2.3服务效率下降因缺少市场作用，医院医疗服务水平、效率下降，失去发展的自主性，这显然无法满足患者对医院、科室的需求，进而增加了医患、护患纠纷问题。

3加强医疗保险管理的措施

随着我国医改工作的不断深化，在各项基本工作运行中，对于我国的医保相关工作开展来看，它会直接影响到医院运转时的经济利益，并且也会影响到参保人的实际利益。对此，这就需要医院在开展医保管理与医保会计核算工作中，实现提升其精准性，并进一步加快改革工作的有效落实，这样才能以全面的管理来实现优化各项工作开展的实际力度，以此才能为医院自身的运行与发展做好基本保障。

一、医院医保管理的实际意义

随着我国全民参与医保的覆盖范围逐渐扩大，我国在进行基本医改政策的深入过程中，使得各项工作的落实更加地全面，所以人们对于看病就医而言，则会有着更高质量的要求。因此，医院自身在运转的过程中，就需要通过加大垫付医保资金来满足各项工作的运转，而这在无形之中，就会给医院的医保各项工作的处理增添了难度。同时，在过去的体制运行下，为保证整体工作的运转效率，各医院在实际发展的过程中，也以制度应用为主来进行基本工作的优化，但是对于当前庞博的信息应用总量来看，已经无法适用于医院自身发展的需求，而医院自身在建设发展的过程中，也无法实现以自身基础设施优化为主来提升患者的便利性，这也导致医院在运转的过程中，必然就需要以实践为基础来进行优化建设，这也需要医院在医改形势下，实现对医保制度的有效应用，并以基层发展为主，实现技术创新与设备优化，这样才能实现在医保范围覆盖面积不断扩大的同时，为医院自身的运行发展做好保障。除此以外，对于医保管理工作落实的实际质量来看，它会对医院有着直接性的影响，因此医院也只有通过加强管理，并以正确的会计核算应用模式进行运作，从而才能提高其服务质量，这样才能通过透明度的有效增加，显现出医院的管理成果，并确保在各项基本政策应用的过程中，发挥其积极作用，以此才能有效规避不良问题带来的弊端影响。

二、医院医保会计核算的现状

对于我国的医保体系建立来看，它是以试点为基础进行逐步推广，从而实现制度的建立，所以在进行各项基本工作运转的过程中，为保证医院医保会计核算工作落实的有效性，则需要根据相关政策的应用来实现基本工作的开展。在实际运转的过程中，医院自身也要强调自我发展的实际情况，并根据自身的需求来实现对科目体系以及其他内容的有效整理。但是，在实际运作的过程中，由于缺乏了统一标准，这也会使得医院在进行具体操作时，就会出现差异性较大的问题，这也导致在制度的应用上，往往存在着执行力相对较弱的问题。与此同时，当前医院在运转的过程中所应用的账务处理方式比较简单，这也导致在进行后续工作运转的过程中，就会出现种种矛盾问题，从而也会影响到医院整体的运行效率。并且，针对医院医保部门的统筹规划来看，在进行项目核算工作开展的过程中，会由于会计核算科目过于单一而无法准确地反映出医院医保部门的实际欠款金额，而且在具体操作的过程中，也会由于种种误差问题而导致账目出现混乱的情况，进而就无法真实有效地反映出会计业务中所体现的特殊情况和具体内容，也无法通过直接性联系来实现对各部门实际账目的有效对应，这就使得医院在运行的过程中，无法真正满足医院会计业务核算工作开展的实际需求。

三、医院医保管理中存在的问题与解决对策

摘要：随着社会的不断发展，我国信息化水平不断提高，医保档案在管理的过程中有效地利用信息化技术可以提高档案管理的效率和水平，推动医保档案管理模式的先进化发展，信息化技术是提高医保档案管理工作效率和档案资源综合利用率的重要途径，提高了档案资源的价值和利用率。文章对医保管理信息化建设的思路进行了浅要的分析，根据医保档案发展的实际情况，对其发展提出了新的建议。

关键词：医保管理;信息化;建设思路;分析

一、医保档案管理信息化建设的必要性

随着信息时代的不断发展，其发展的信息类型、结构、数量在不断地完善、改进，在应用信息化技术的过程中，需要加强对信息化技术的全面开发，将信息化技术的作用有效的发挥出来，加强对信息化技术的不断推进，对传统模式的发展需要不断进行改进，将信息化技术有效的融合传统模式中，来迎合时展的需求，医保档案信息化建设的工作开展需要以下几个要求进行，第一，国家在发展的过程中，需要加强对医保档案管理发展的重视度，加强和信息化技术的结合，逐渐满足社会发展的需求。有效地利用信息化技术可以提高医保档案管理的效率，帮助档案信息进行整合和利用。相关的医保单位需要对医保档案信息化建设进行深入的分析，结合社会发展的形式和医保单位发展的实际情况有效地使用信息化技术，探索信息化技术的作用为医保档案的管理提供技术支持，进而可以全面的提升医保管理的质量水平，确保其管理的科学化水平。第二，需要加强医保档案管理信息化体系的建设，医保档案管理信息化建设工作的发展不是随意进行的，需要在发展的过程中根据医保档案发展的情况，对医保档案信息化技术进行统一的规范和要求，建立各级部门的加强体系，可以保证医保档案信息化管理工作发展的稳定性，有效地提高医保档案管理的水平和质量。医保档案工作在开展的过程中利用信息化技术，来建设档案管理服务平台，确保医保档案管理的水平和质量，提高医保档案管理工作的效率，对于医保档案资料包括很多的内容，随着社会的不断发展信息内容逐渐增多，对档案管理工作的压力逐渐增大，工作人员的工作量逐渐增多，对于技术的要求越来越高，相对于传统的医保档案管理工作存在工作效率低下、时间长、管理混乱等缺点，满足不了现代社会发展的需求，需要引进信息化技术，加强医保档案信息化建设，可以提高档案管理工作的效率，实现医保档案信息自动化采集、生成和共享，降低了工作人员的工作压力，对于医保档案的发展有很大的作用。利用信息化技术可以实现医保档案管理的全面共享，提高医保档案管理的科学性，借助相关的技术载体对档案的相关信息进行即时地采集和生成，可以提高档案管理的工作效率，档案管理的工作人员根据档案管理的实际情况对信息进行整合、编制、分析等，建立合理的信息化管理体系，将医保档案资料的作用有效地发挥出来，不断提高档案资料的价值。除去内部的医保档案信息化管理平台，国家的医疗部门在发展的过程中需要全面结合医保档案的信息化建设，建立有效地信息化管理平台，逐渐实现信息采集和利用，可以提高科学决策的水平，提高医保档案管理的水平和质量。

二、常见的信息系统的设计流程和实现异地医保结算信息系统的重要环节

1.可行性研究。对于医保档案管理中所提出的问题是否具有可行性的答案，对于问题提问的环节是信息化系统建设的关键所在，在医保档案信息化建设的过程中发挥着很大的作用，但是经常会被人忽视。对于我国发展的医保单位发展的现状，各地医保单位的发展都是出于各自为政的阶段。各地医保档案的相关信息较少，工作人员没有太大的工作压力，依据相关工信部门的规定和要求，信息化系统的建设必须要留出升级的空间，确保信息化系统的建设能够满足各地医保单位发展的需求，满足社会发展的要求。因此，建立有效的市级医保信息档案系统，并将其统一标准，可以提高管理的效率。进而后面可以为升级为国家级的医保档案管理信息化系统，促进其可持续发展。2.概要分析。对于社会各行业的发展，建设信息化系统可以提高其发展的速度，其中顶层路径的设计是信息化建设的第一步，对于其发展具有很大的作用，医保档案管理在进行信息化建设的过程中，需要明确几个方面：第一，规范业务流程，在进行建设时需要根据医保单位当地的具体标准进行建设，不同地区标准也会不同，但是对于业务流程基本统一的，在其发展的一段时间内，业务流程只能是优化，不可以大改，大改会影响其发展。目前医保档案管理的主要任务是对业务流程进行有效地规范和统一，对于各地城乡居民的基本医疗保险政策进行优化，对登记业务进行全面的优化。第二，明确医保档案信息化建设的内容。档案资料的内容是比较的复杂的，对档案信息的提炼和信息属性的明确，需要在信息化体系建设的过程中确定，可以提高档案信息化建设的质量。第三，医保档案的信息和业务信息具有很大的关联性，相关的设计人员应该多走访，对业务进行实地了解，了解业务发展的需求和要求，并对其进行实现，提高医保单位的发展水平。第四，在医保档案建设的过程中需要预留新技术的接口，例如：大数据、人工智能、数据挖掘等相关的技术需要积极地采用，并融合到医保档案管理的过程中。无论其发展的情况怎样，有没有技术和资金的限制，都需要在信息系统建设的过程中预留新技术的接口，为后续系统的升级奠定有效的基础。

一、实现目标重在日常

锁定经办管理目标，注重日常经办工作，勤政务实服务于民，是医保人的一贯作风。根据《关于印发市城镇居民大病补充医疗保险暂行办法的通知》、《市城镇居民大病补充医疗保险经办业务流程（试行）》、《市城镇居民大病补充医疗保险业务操作办法》的规定和相关会议精神，我们积极探索、果断实施，发现问题、分析问题、解决问题，把困难消弭在平时，把问题化解在日常，从而保证了各项经办管理目标的圆满完成。

二、精心组织责任到人

我们及时下发了崇医保字[2013]21号《关于认真做好2013年度全市城镇居民大病补充医疗保险经办管理目标考核工作的方案》。一是成立了目标责任考核小组，负责全局居民补充医保目标责任考核的领导和综合考评工作，甘东升局长任组长，朱丽华副局长任副组长，成员由邓家清、刘秀玲、谢建文、黄学斌、赖开红、易晖组成。二是明确了“股室自查—全局综合考评—市局考核”的考核程序。三是责任到人，根据各自业务工作的关联度，明确与经办管理考核目标“交会对接”的相关股室，层层落实。四是奖惩分明。

三、目标任务完成良好

（一）扩面征缴

摘要：当前我国各个省市都进入到国家异地就医结算系统中，并且也实现了联网运行,系统覆盖了所有参与医保的人员。在这种情况下，基于国家标准，不管是省内，还是跨省，医疗费用都能直接支付，大大方便了广大患者就医。国家明确提出要扩充联网定点医疗范畴，把基层医疗机构融合到异地就医结算中；通过对医疗保险信息整合，全面实现对医保审核和监管。而达成上述目标并不是一蹴而就的，由于各医保机构数据格式、业务流程均不一致，导致不同管理机构数据对接相当有难度。本文尝试解决异地就医结算过程中出现的一些典型问题，展望医保信息化建设的后续发展，进而探讨医保管理信息化建设的几点思路。

关键词：医疗保险；异地结算；信息化建设

一、我国医保信息系统建设的历史沿革

随着金保工程的逐步实施，人社部建立了社保信息系统核心平台，先后了《社会保险药品分类与代码行业标准》和《社会保险医疗服务项目分类与代码行业标准》。面对各自为政的医保信息系统建设格局，人社部提出三步走的思路：首先是实行市级统筹；其次是解决省内异地就医问题；此外是解决跨省异地就医问题。因此，对于建立医保全国联网和异地就医直接结算工作其实是对应三个工作：市内县级数据对接；省内市级数据对接；省间数据对接。其中，市内县级数据对接是基础，省内市级数据对接是核心，省间数据对接是最终目的。

二、常见的信息系统的设计流程与实现异地医保结算信息系统中重要的环节

一个信息系统是有典型的生命周期的，一般在软件设计领域将其分为以下几个阶段。（1）可行性研究。顾名思义，面对所提出的问题是否可行的答案。该问题是整个信息系统最为关键、最为重要也是最容易被人所忽视的阶段。前文提到虽然我国由于历史问题，各地方医保信息系统处于各自为政的状态。但是，由于各地方信息系统相对数据较少，系统复杂性先对较小，且按国家工信部的相关规定相关信息系统必须留有后续升级的空间。因此建成统一标准的市级医保信息系统是可靠的。在建成统一标准的市级医保信息系统后，标准的省级、国家级医保信息系统将指日可待。（2）需求分析。这一阶段首先要完成的任务是准确地回答“目标系统必须做什么”这一问题。但是，在此过程中，也包含了其他任务，也就是通过应用正式文档，实现对目标系统需求信息记录。通常情况下，正式文档也被称之为规格说明，需求分析则是系统分析和软件设计的平台。一方面，需求分析可以把系统规格要求当作分析活动的切入点，同时也可以站在软件视角实现整合分析。另一方面，需求规格说明也是软件设计的基本要素，准确的分析活动，可以减少失误现象出现，提升软件生产效率，减少设计成本。（3）概要设计。这一阶段的基本任务是解决“怎样实现目标系统”这一问题。首先，要设计出能够实现目标系统的几种可行的方案。概要设计还有另一项主要任务，就是要设计出程序的体系结构，确定程序系统该由哪些模块组成以及各个模块之间的关系。因此，在这一阶段不仅仅是把各个医保点的职能、权责、权限等多方面予以理顺，还要在制度上予以明确，不能出现职责不清、模块指向模糊等情况。在该阶段，对于各个行业的信息化系统建设来讲，顶层路径设计是信息化建设的第一步，也是最核心的内容。回到医保信息化系统的建设，在该阶段，应当明确以下节点。一是规范业务流程。具体标准不同地方可有不同，但主要业务流程必须要确定并统一，且在相当长的一段时期内，业务流程只宜优化，不宜大改。所以，当下的主要任务是统一、规范业务流程。尤其是各地城乡居民的基本医疗保险政策和经办管理都一一规范登记。二是明确信息内容。信息是繁多复杂的，如何提炼这些信息，明确信息属性，之间关系都应当在此阶段尽快确定。三是医保信息与业务信息相关联。在此阶段，设计人员应当多走访，实地参与业务当中去，了解第一线的需求，并应予以实现。四是应预留新技术接口。像大数据、人工智能、数据挖掘这些新兴IT技术应当积极采用。即使受技术或者资金限制，也应当预留相关接口，以便后续升级。（4）详细设计阶段。详细设计阶段的任务就是把解法具体化，也就是回答“应该怎样具体地实现这个系统”这个关键问题。这一阶段的任务是设计出程序的详细规格说明。在此阶段，我们前文提出的国家统一信息标准就显得特别重要。系统之间的数据采用什么格式，数据端口如何设计，数据间通信的标准是什么等等这些问题都必须予以明确。类似的《社会保险药品分类与代码行业标准》和《社会保险医疗服务项目分类与代码行业标准》这些标准法规的制定不仅仅需要医保部门重视，还需要工信部、卫计委以及全社会的关注和参与。（5）实现。这个阶段的关键任务是写出正确的容易理解、容易维护的医保信息系统程序模块。（6）测试。这个阶段的关键任务是通过各种类型的测试(及相应的调试)使软件达到预定的要求。（7）维护。维护阶段的关键任务是通过各种必要的维护活动使系统持久地满足用户的需要。

1资料与方法

1.1临床资料。选取2016年1月至2018年1月本院收治的98例医保患者。纳入标准[3]：①在本院住院的患者；②了解本研究的医保患者；③知情同意并签署知情同意书。排除标准[4]：①不愿参与研究或临床数据不完善的患者；②伴有心绞痛或急性心肌梗死的患者；③精神障碍患者。98例患者中男58例，女40例，年龄20～65岁，平均年龄（45.7±7.4）岁，住院时间5～24d，平均（10.2±3.5）d。本研究经医院伦理委员会批准同意。1.2方法。首先，对医保患者进行分类管理，对患者的身份进行标识，主要包括医保属性、使用基金支付范围和使用药物目录等。能够通过电子处方对患者的类型进行显示，有利于对患者身份的了解，进而使医生依据患者的具体医保类型进行相关处理。针对基金支付范围以外的自费项目，应将具体情况告知患者和家属，并进行签字，目的是对医患双方的责任进行明确[5]。自付项目实行知情告知书签字，明确医患双方的责任。医保办能够对网络数据进行随时监控，主要包括患者入院信息、用药和出院带药等一系列的环节，各个环节需要按照严格的规定和制度进行落实。另外，医院对患者的医疗费用进行实时监控，医院与医保办进行积极的信息合作，进而对医保信息平台的建设起到了有效的完善作用，同时对全院数据进行检测，保证了数据的真实性和完整性[6]。另外，医保办将各月的考核标准发送到医院各个病区，各病区依据患者的住院费用和指标数据进行分析，有利于查找超标原因，进而采取有效的干预措施。通常包括以下问题，例如，人均材料费的不断增加，去年同期大手术开展的例数低于今年，新项目、新技术的开展引起“三费”增加等[7]。因此，应以有效的考核体系为标准，降低各个科室的费用，进而减轻患者的经济负担，见表1。对药品预警进行有效管理，主要是借助数据平台对每床日药品费进行控制，对每月金额在前20位的药品品名进行排列，并通过内网进行公示[8]。把各个病区上年的每科每床每日用药品类和数量进行有效的监控，并进行季度考核。对超标科室，进行相应的罚款，加强用药管理，提高患者用药意识，见表2。并对抗菌药物的具体分级进行管理，对各个管理级别抗菌药物处方权进行一定的规定，通过网络对抗菌药的使用权限进行设定，目的是避免实行越级处方行为[9]。同时，分别对用药合理和不合理的前10名医师进行公示，并将处方结果作为医护人员考核的具体标准。对点评过程中出现的问题，应用网络对其进行干预和跟踪管理，进而进行有效地改进。1.3观察指标。①比较医保出院患者费用控制指标，主要包括各个病区、人均药品费、病区人均材料费、人均手术普通材料费、人均手术药品费、病区人均检查费、出院人均“三费”、高值耗材总额、人均高值耗材和出院（或手术）人次等；②比较床日药品费用，主要包括各个病区当月床日、当月药品费、当月平均药费、上年平均药费和扣减药品费用等。1.4统计学方法。采用SPSS17.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用“x±s”表示，予以t检验，计数资料采用率（%）表示，予以c2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1医保出院患者费用控制指标。脑外科病区人均药品费用、人均检查费用、出院人均“三费”最高，分别为2691、923、4112元，外科病区人均材料费、高值耗材总额、人均高值耗材最高，分别为308、108895元；骨科病区人均高值耗材最高，为2226元，见表1。2.2床日药品费用。骨科病区当月床日费用最高，为2255元，脑外科病区当月药品费、当月平均药费、上年平均药费最高，分别为607722.98、299.55、319.73元，儿科病区扣减药品费最高，为2671.86元，见表2。

3讨论

随着经济的快速发展，已经步入全民医保时代。医院医保种类越来越多，主要包括新农合、商业保险、社会保险等。医保方式不同，决定了患者就医政策、待遇补偿、结算方法和流程结算的不同[10]。就医人数的不断增加，增加了医护人员的工作难度。过去，主要采取手工结算和粗放式经营思想，因此，工作效率较低，同时准确度较低，使得该方法逐渐被淘汰。当前，对医保政策的实施提出了具体的要求，并且随着信息化技术的不断提高，为医保和信息化的有机融合提供了更大的机会[11]。在医院数字化建设中，医疗质量控制管理系统是其有效组成部分。该系统通过对医院管理的相关需求，以自定义方式对管理者需要的信息和数据进行相关转换，进而为管理层数据分析、评价和统计提供有效的理论依据，保证医院数据挖掘的成功应用。该系统在医院广泛应用后，对基础数据的及时性和准确性进行了有效的提高，保证了信息系统数据的完整性、可控性和真实性。同时，该系统会依据医疗规章进行智能审核的数据为管理层提供违规条目统计和质量控制数据支持，摒弃依靠人工单纯审核方法，进而形成数据评价、质控、分析的信息化模式。同时，能够对医疗费用单据进行审核，提高了审核速度和准确性。并且能够对药物的禁忌证、适应证和输注信息等进行显示。还能够对不合理的医疗费用进行筛选，进而降低医院的相关损失，对群众利益进行保护，确保提高医保管理工作质量[12]。另外，民政部门配合医保部门进行数据互通，为城乡医疗救助建立了“一站式”管理服务平台，进而达成了与民政部门数据一致性。大数据分析对贫困人群的医疗补助提供了极大的方便，对结报程序进行简化。研究结果显示，人均材料费不断增加，2017年同期大手术开展的例数低于2018年，新项目、新技术的开展引起“三费”增加。脑外科病区人均药品费用、人均检查费用、出院人均“三费”最高，分别为2691、923、4112元；外科病区人均材料费、高值耗材总额最高，分别为308、108895元；骨科病区人均高值耗材最高，为2226元；骨科病区，当月床日费用最高，为2255元，脑外科病区当月药品费、当月平均药费、上年平均药费最高，分别为607722.98、299.55、319.73元，儿科病区扣减药品费最高为2671.86元，表明脑外科耗材较高，儿科病区扣减药品费用较高。应用大数据对医保工作进行管理，能够有效提高患者的医保额度，进而促进医保管理工作高效合理的进行。其次，大数据管理还能够对患者的利益、医院的利益进行保障，对医保基金有效、安全运行提供了保障。

第一条为深入贯彻落实“三个代表”重要思想，初步建立农村医疗保障体系，解决农村“因病致贫、因病返贫”问题，促进经济发展和社会稳定，根据中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，国务院办公厅转发的卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》及中共市委、市人民政府《关于深化医药卫生体制改革的意见》等有关规定，结合本区实际，制定本办法。

第二条新型农村合作医疗保险工作实行“政府领导、资金统筹、管办分离、保险参与、定额报销、略有结余”的原则。

第三条新型农村合作医疗保险工作采取政府领导，部门监管，政府、集体和个人三方投入，专业公司承办的模式。

第二章参加对象

第四条具有本区户籍的农村居民，可以自愿参加新型农村合作医疗。

已经参加城镇职工基本医疗保险或者城镇居民基本医疗保险的农村居民，不得同时参加新型农村合作医疗。

目前，我国城乡医疗保障体系主要有三种形式，一是城镇职工基本医疗保险，主要覆盖城镇各类用人单位；二是城镇居民基本养老保险，制度覆盖具有本市城镇户籍的各类城镇居民。三是新型农村合作医疗，简称“新农合”，主要覆盖对象是农民。

1现存三种模式差异比较

1.1面对人群不同城镇职工医疗保险主要面向城镇各类企业。城镇居民医保主要面向城镇职工基本医疗保险覆盖范围以外的本县城镇户籍居民，包括未满十八周岁的居民（未成年人），中小学生、未享受公费医疗的大中专及技工、职业学校全日制在校学生等。“新农合”是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，主要面向的是农民。

1.2缴费来源不同城镇职工医保由用人单位和职工个人共同缴纳，不享受政府补贴。城镇居民医保缴费标准总体上低于职工医保，在个人缴费基础上政府给予适当补贴；新农合基金统筹方式为：参合农民个人缴费，省、市、县三级财政补助，中央财政补助。

1.3医疗保险待遇不同城镇居民医保由于筹资水平较低，医疗待遇标准总体上略低于职工医保。新农合的医疗待遇最低，报销的范围也最小。

1.4缴费要求不同城镇职工医疗保险设立最低缴费年限，达到缴费年限(男25年、女20年)的，退休后不再缴费即可享受基本医疗保险待遇；城镇居民医疗保险不设立最低缴费年限，必须每年缴费，不缴费不享受待遇。农村合作医疗保险是当年购买，次年生效享受报销待遇，其最低档费用为20元/年/人。