医保办范文10篇

各位领导、同事们：

我主要负责医院医保办的工作。这一年来，在院领导和同事们的配合支持下，我紧紧围绕医保办的工作特点和工作规律，认真履行自己的职责，集中大家的智慧和力量，不敢有丝毫的懈怠，扎扎实实地开展了各项工作，较好地完成了工作任务,全年出勤率100%.在今年的社保大检查中，我院第一次考核分在90分以上，并且全年社保局共奖励我院5万余元，这些成绩的取得都离不开院长的支持，下面，将我今年的学习、工作情况向大家作一简要陈述。

一、全年主要工作重点及目标

1、协调好医院同劳动及社会保障部门的关系。

2、对各科室进行定期或不定期的督促检查，发现问题及时解决。

3、进行各科室的人证核对工作，坚决杜决冒名顶替和挂床事件的发生。

为全面做好2013年的医保工作，圆满完成新一年度的目标任务，区医保办结合本部门实际情况，在全面总结以往工作经验的基础上，经过认真研究探讨，制定2013年工作计划：

一、明确目标，突出重点，进一步提升医疗保险管理水平

（一）抓好宣传工作，为圆满完成新一年度的居民医保目标任务夯实基础。结合居民医保工作重点、难点、热点问题，统筹规划，不断创新宣传手段，加大宣传力度，根据新一年的工作目标任务，不断创新宣传手段，统筹规划，加大宣传力度，做到“三个提前”，即提前着手，提前宣传，提前发动，在参保期开始前，做好一切宣传发动工作，利用网站、来信来访咨询、宣传手册、宣传栏以及举办大型宣传活动、深入社区、学校上门讲解等形式进行宣传，使宣传工作真正做到全方位、多层次、广覆盖，力争圆满完成市政府下达的目标任务。

（二）加强沟通协调，进一步扩大灵活就业人员职工医保覆盖面。一是加强养老与医保联动，促进灵活就业人员参保。为进一步引导灵活就业人员参加职工医保，我们将积极协调联系区职介，在灵活就业人员办理养老保险的同时，积极宣传医保政策，引导参保人积极参职工医保，确保只要入养老，就入职工医保。二是加强与市区各部门联系，努力完成我区关闭破产企业退休人员医疗费的清欠任务。积极联系市医保办个人账户处，对我区关闭破产企业退休职工的个人信息及缴费情况进行调查摸底，之后协调区财政局，争取在年底前圆满完成我区破产企业退休职工医疗费300万的清欠任务。

（三）做到两个“重视”，促进工伤管理水平和服务质量全面提升。一是重审查，确保工伤证据扎实有效。牢固树立严、谨、细的工作态度，认真审查每一份工伤待遇申报材料，确保材料报表内容齐全，数据准确，医疗费原始发票真实，就诊医院、用药范围符合规定。二是重调查，确保工伤事实清楚明白。严格企业申报增减制度，同时加强对企业工伤部门的监管力度。向享受定期待遇人员发出一份《享受工伤定期待遇人员情况登记表》和慰问信一封，及时了解定期待遇享受人员的近况，确保定期待遇享受人员正确、真实，从而加大对社会发放人员的审查和监督力度，避免工伤保险基金的流失。

二、以“温馨医保”为载体，开展“岗位明星”评比活动

【摘要】曲靖市医保信息系统建设开始于2003年，经过十几年的发展，目前已建成比较完善的覆盖城乡基本医保、包括异地就医的信息系统，成为曲靖医保改革20年中的一项重要成就。本文立足曲靖市信息化建设实践，重点介绍医保信息化建设在助力全民参保、实施智能审核等方面所发挥的作用，并就信息化建设现存的难点进行分析，提出建议。

【关键词】医疗保险；信息化建设；经办能力；曲靖市

1基本情况

1.1曲靖市医保基本情况。1996年，曲靖市被列为全国58个城镇职工基本医疗保险制度改革扩大试点城市之一，2008年，曲靖市启动城镇居民基本医疗保险试点工作。2017年1月1日，曲靖市按照国家、云南省、市政府对城乡居民医保整合工作要求，完成城乡居民医保制度整合，逐步建立和完善多层次医疗保障体系。目前，全市医保参保人数达588.4万人，其中：城镇职工参保43.2万人，城乡居民参保545.2万人，参保覆盖率96.11%。2018年，全市有3660家医药机构与各级医保经办机构签订了医疗保险服务协议，其中，协议医疗机构总数1993家，协议零售药店1667家。1.2曲靖市医保信息化建设基本情况。根据金保工程建设要求，曲靖市于2011年完成金保工程一期建设验收。目前，曲靖市医疗保险信息系统由全市城镇职工和全市城乡居民两部分医保信息系统构成。前者包括参保管理、基金征缴、医疗待遇、公共业务等几个业务模块；后者包括参保管理、基金征缴、医疗待遇等业务模块。曲靖市医保信息系统建设分三个阶段：第一阶段（2003年-2008年）为筹建曲靖市市本级城镇职工医保信息系统。曲靖市城镇职工医疗保险信息系统自2003年开始建设，采用原劳动部核心平台一版技术标准。因云南省医保信息系统由省医保统一招标，经商谈，曲靖市市本级城镇职工医保信息系统由四川银海软件公司研发，于2004年部署实施，市财政投入340万元。第二阶段（2008年-2015年）新建曲靖市城镇居民医保信息系统及全市城镇职工医保整合系统，于2008年部署实施，采用原劳动部核心平台二版技术标准，2009年中旬完成，市财政投入1200万元。第三阶段（2015年至今）为整合曲靖市城镇职工和居民医疗保险系统。曲靖市医保信息系统实现了医保业务经办流程全程数字化管理，提高了工作效率，为广大参保人员提供了方便、快捷的信息化服务。但随着医疗保险改革的逐步深入，以及系统运行年限的增加，各项医保政策的逐步推出，原有的系统架构越来越难以满足政策调整的要求。根据曲靖市医疗保险城乡一体化发展需要，以及审计系统提出的医保信息系统缺陷整改要求，需要从根本上考虑医保信息系统的业务可回溯性问题、两定机构的数据安全性问题，以及系统操作的可审计等功能要求；还要满足曲靖市医疗保险经办机构出台的各项便民利民医保结算政策在系统中实现的需要，这些因素都要求对系统进行升级改造。2015年起曲靖市开展医保信息系统升级改造工作，通过软、硬件招标，投入升级费用816.8万元。按照曲靖市卫计委、市人社局联合下发的《关于做好城乡居民基本医疗保险整合工作的通知》要求，实现从2017年1月1日起城乡居民基本医疗保险统一信息管理，停止新农合信息系统的住院门诊结报业务，开通医保信息系统。未接通医保系统的原新农合定点医疗机构在2016年12月25日前完成信息系统联通。

2曲靖市医保信息化建设成效探索

2.1升级改造医保信息系统，建立完善覆盖城乡基本医疗保险的管理信息系统。2.1.1升级改造医保信息系统，确保整合后信息系统安全快捷平稳运行。按照曲靖市人民政府《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》的要求，从2017年1月1日起，整合曲靖市城镇居民医保系统和新农合信息系统，建立完善覆盖城乡基本医疗保险的管理信息系统。整合后，把500多万名原新农合参保人员信息迁移至曲靖医疗保险管理信息系统，对原参合人员基础信息缺失或错误的数据进行了比对、修改补充完善，确保参保人员参保信息的准确。全市123家乡镇卫生院（街道卫生服务中心）、1603家村卫生所（卫生服务站）与医保信息系统实现联网，城乡居民看病就医的费用可直接结算。2018年伊始，按照云南省医疗保险基金管理中心《关于全省部署医疗保险事前提醒和事中控制信息系统的通知》的要求，曲靖市医保信息系统事前提醒、事中监控、事后审核全程监控工作有条不紊地开展。目前，全市一级协议住院医疗机构完成事前、事中部署调试138家，达77.9％；二级及以上协议住院医疗机构完成事前、事中部署调试35家，达75％，事后审核系统100%覆盖全市所有协议住院医疗机构。2.1.2探索乡村两级医保经办管理服务新路径，确保城乡居民享有优质服务。曲靖市医疗保险管理局为实现医院管理信息系统（HIS）和医疗保险管理信息系统软件的数据对接，提高村卫生所（社区卫生服务站）的诊疗效率，珠街街道社区卫生服务中心作为首家试点单位，率先上线试运行了曲靖市乡村一体化居民医保信息系统。村卫生所（社区卫生服务站）不需要在医院管理信息系统和医保管理信息系统内重复手工录入处方、诊断记录、用药和治疗明细等操作，只需要在乡村一体化信息系统里直接录入相关诊疗服务项目，就可以即时结算，简化了操作流程，提高了办事效率，方便了参保居民，有利于医保经办部门对医疗机构的实时监管，动态掌握医疗机构的医疗服务行为。在2017年麒麟区珠街街道社区卫生服务中心试点成功的基础上，2018年试点范围进一步扩大到其他县（市、区）。目前，全市有510家村卫生所（社区卫生服务站）开展乡村一体化信息系统管理，实现了医院管理信息系统（HIS）和医疗保险管理信息系统软件的数据对接。2.1.3有效加强医保信息系统操作人员的培训，确保权益告知便民利民。每年分批组织举办全市城乡居民基本医疗保险暨大病保险乡级业务经办培训,全市各级医保管理局、各乡（镇、街道）社会保障服务中心相关负责人及工作人员参加培训。组织医保信息系统管理人员和银海软件公司的工作人员深入乡、村，加强培训和指导，确保医疗机构信息系统操作人员能够进行熟练的业务操作，保证参保人员能及时享受医保待遇。另外，自2016年5月开始，曲靖市医疗保险管理局每月定时对城镇职工参保人员免费发送一条个人权益记录短信。短信内容主要告知城镇职工参保人员个人医疗保险账户当月划账金额及账户余额情况。目前，此项工作在市本级和马龙县试点开展。并且，建设完善网上信息平台，2016年7月1日起,城镇职工参保人员登陆曲靖医保之窗，可以办理医保卡挂失，查询参保信息及费用缴纳明细、个人账户收入、支出明细和余额情况；查询可支持刷卡网点的信息和最新医疗保险政策信息。目前，正在麒麟区、马龙县试点推行医保网上缴费工作。2.2有效推进标准化建设，深入开展异地就医信息系统联网。2.2.1按时按要求接入国家异地就医结算系统。2017年6月8日完成曲靖市医保网络接入全国跨省异地就医直接结算平台。为加快推进定点医疗机构联网工作，曲靖市将市本级三级公立医院、各县（市、区）人民医院和部分中医院等二级公立医院等跨省异地就医任务较重的医疗机构率先纳入国家异地就医结算系统。2017年7月7日，完成了市第一人民医院、第二人民医院、市中医院等15家二级以上公立医院接入国家异地就医结算系统的工作。曲靖市第一批承担异地就医的定点医疗机构覆盖曲靖所辖两区一市六县和一个国家级经济技术开发区，省外参保人员在曲靖就医实现异地就医住院医疗费用直接结算。曲靖市严格按照《跨省异地就医结算系统接口规范（住院类）》、人力资源社会保障部办公厅《关于开展社会保障卡跨省应用工作的通知》等规范要求，开展本地系统改造工作。加快推进《社会保险药品分类与代码》《社会保险医疗服务项目分类与代码》等技术标准的应用。已经接入国家跨省异地就医直接结算平台的定点医疗机构按照云南省人社厅确定的技术接口标准完成机构内HIS系统接口改造。为确保跨省异地就医直接结算业务正常开展，市医疗保险管理局采取借用外省参保人员金融社保卡等多种方式，顺利完成各级医院进行跨省异地就医测试。一是进一步扩大接入国家异地就医结算系统的协议医药机构范围。目前，全市提供省内异地就医持卡联网结算的协议医药机构由2017年的723家（其中零售药店620家）增加到1009家（其中零售药店863家）。全市接入国家异地就医结算系统的医疗机构达26家（包括曲靖市第一人民医院、麒麟区人民医院等17家二级以上公立医院，曲靖市麒麟区南宁街道社区卫生服务中心等9家乡镇或街道医疗机构），每个县（市、区）至少有1家二级以上公立医院和1家乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）接入国家异地就医结算系统，省外参保人员在曲靖任何县（市、区）就医均可实现异地就医住院医疗费用直接结算。2.2.2切实做好跨省异地就医人员备案工作。简化备案程序，取消需就医地提供的所有审批、盖章程序，简化对转诊备案人员的签字盖章限制。跨省异地就医人员在备案时直接备案到就医地市，参保人员可以根据病情、居住、交通等情况，按规定选择就医地市开通的跨省定点医疗机构。建立异地就医临时备案机制，加强应急处理。采取多种形式异地备案，扩充备案渠道，确保备案人员信息及时上传国家跨省异地就医直接结算系统。截至2018年10月31日，上传国家异地就医结算平台备案人员3103人，其中：职工2791人，城乡居民312人。2.3强化智能监控，全力打造“智慧医保”项目。2.3.1个性化定制曲靖市医保智。能监控审核信息系统曲靖市于2016年7月1日起启用医保智能监控审核信息系统，要求全市所有协议医疗机构住院的城镇医疗保险参保人员（包括城镇职工和城镇居民）在规定时间刷卡入院，并上传医疗费用明细,中心系统将启动控制。智能监控审核信息系统项目于2016年1月开始建设，审核系统包括自动审核模块、单据管理模块、规则管理模块。曲靖市医疗保险管理局负责规则收集分析，经分析讨论启用27条规则，其中医保规则23条（涉及药品规则10条），其他医学规则4条。历时6个多月，进行多次数据分析、测试，最后成功上线运行。该系统独立于业务系统运行，对医院上传的明细数据通过中间数据库进行交换，自动化审核，不影响常规业务系统性能，具有安全、高效、实时、智能化的特点。同时可根据医保政策，制定相应的审核规则，大大提高了审核工作效率。启用医保智能监控审核信息系统，医保审核方式发生重大变化，将实现快速、全面审核，解决人工抽查审核的不足、审核标准和扣款尺度的不一致、信息不对称等问题。有效监控医疗服务行为，更好地维护参保人权益，保证医保基金的合理支出。2.3.2医保智能监控审核信息系。统发挥有效功能作用在坚决执行现有医保政策，参保人利益不受影响的前提下，充分利用现有软件和硬件，逐步引进先进的医保费用审核技术和管理方法，提高医保智能审核服务水平和医保基金的使用效率。系统部署、运行于医保内网，与外网物理隔离，保证网络安全。系统定量、定性、定责任主体，逐单、全疗程、全历史综合性审核。基于政策法规、临床规范、临床常规、诊疗行为合理性全方位审核；按照合规、规范、安全、合理、适度达到多层次。审核结果，每一项执行明细，结论明确。在标准化基础上推进本地化，服务于曲靖支付制度，促进基金管理水平、使用效率的提高，保障基金安全，建立评价体系，支撑谈判机制。智能审核系统包括报销规则审核、合理治疗审核、安全用药审核、统计分析。审核内容，一是本地化医保政策审核，包括药品、诊疗项目等。例如基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理办法。二是医疗行为审核，包括住院、门诊、门诊特定治疗等。根据基本医疗保险协议医疗机构评价参考指标以及临床知识数据库资料和本地实际数据标准，通过数据挖掘，筛查有违规嫌疑的异常单据。参考其它地区的医保管理经验和曲靖的管理要求，设定不同就医方式下，医保支付费用异常单据的筛查规则，如超低标准入院、可疑违规转院等。三是临床规范性审核，包括安全性、合理性和适度性。医保智能监控审核信息系统将获取的医院上传数据，根据预先设定好的规则参数，对数据进行逐一检查，筛选出违反规则的数据，打上相应的标记。审核人员进行人工审核时，可参考系统自动审核结果，重点审查系统发现的问题单据，根据人工判断，对单据审核结果做出调整。系统可以多种方式向医保协议医疗机构公示审核结果。通过医保智能审核以及实地稽核，截至2018年10月31日，共稽核住院医疗机构1457家，其中，市本级56家，县级1401家，市本级医疗机构稽核率达100%，县级医疗机构稽核率达65%，共收回违规金额2949万元。市本级共审核结算协议医疗机构住院100249人次，医疗费用90582万元，核对智能审核疑点明细数据15万条，对医疗机构审核扣款265万元。曲靖市通过建设医疗费用智能审核系统，实现事前提示、事中监控和事后责任追溯；通过建设医院网络管理系统，提供完善的医院绩效评价体系，促进监管与绩效并行；通过大病经办系统，人社通APP等建设，提升服务，实现医保业务移动化办理，参保人便捷就医等。随着医保智能监控审核信息系统的启用,进一步完善监控规则、扩大监控范围、提高监控质量与效率，完善相关知识库建设，打造“智慧医保”。

2021上半年以来，医保办在街道党工委、办事处和上级部门的领导和指导下，紧扣“保障民生”主题，积极创新工作措施，各项工作取得了一定成效。

一、认真做好2021年度城乡居民基本医疗保险参保工作

2021年度城乡居民基本医疗保险参保工作自2020年10月启动，2021年2月28日结束。街道办事处高度重视此项民生工作，按照文件要求，协调公安、税务、财政、民政、扶贫、退役军人事务部、计生、组织等部门，先后召开城乡居民基本医疗保险参保工作动员会和推进会，利用宣传栏、宣传条幅、宣传册等广泛宣传，积极引导广大居民参保。区医保局下达2021年度参保任务31000人，居民线上线下共参加城乡居民医疗保险34106人，完成区下达任务的110.01%。

二、认真做好2021年度城乡居民医疗保险发票结报工作

街道办事处共领取医保收据8000份，开具有效票7546份，作废票304份，空白剩余150份。街道线下征缴医保费37744080元。

三、认真做好参保人员错误信息修改工作

2013年即将结束，回顾近一年的工作，在市、区各级领导的关心支持下，我们区医保办根据年初与市、区政府签订的目标责任书要求，紧紧围绕市局“和谐劳动，保障民生”的主题，以“微笑服务”活动的要求为依据，以全面完成上级下达的目标任务为主线，有针对性的开展工作，现将有关工作汇报如下：

一、市、区责任目标完成情况

根据年初与市、区政府签订的目标责任书要求，我区灵活就业人员参加基本医疗保险覆盖率达到70%，截止目前共办理灵活就业人员参保14862人，参保率达到57%；清欠困难企业退休人员2008、2009、2013年度医疗费881.4万元（每年293.8万元），目前已清缴300万元；居民医保参保人数在2009年底的基础上增加8%，参保率达到98%以上，2013年居民医保缴费截止期为12月31日，截止目前居民医保参保人数已完成57377人；机关事业单位参加工伤保险覆盖率达到85%，这项任务指标已经完成。

二、日常工作进展情况

在落实完成好责任目标的同时，努力做好医保、工伤及公费医疗等日常管理工作。职工医保方面：截止目前，已为325名灵活就业人员办理欠费补缴手续，补缴金额共计52393.5元，授理门规429人，组织参保照相3561人次，发放医保卡3622张；居民医保方面：2013年1至11月，共授理现金报销235份，发票总金额323507.67元，实报金额255818.05元；授理门规101人；开具住院无卡证明746份；办理住院备案38人；核实修改人员信息4000余人次；整理健全参保学生档案44928份，重残低保档案3869份。工伤保险方面：截止目前，发放工伤保险待遇783人，共计支付942万元。享受伤残1到4级待遇61人，供养亲属待遇71人，审核伤残和供养亲属待遇1237人次，累计发放待遇金额128万余元。公费医疗方面：截止目前，共办理公费医疗证147本，拨付公费医疗经费1074万元；审核上半年各单位在职及退休人员医药费报销表1019万元，审核离休人员报销单据382万元；大病救助9人，合计救助金额7.4万元；拨付医保协管员工资41.55万元，交纳保险23.88万元；同时认真做好公费医疗管理工作，完善管理制度，在保证享受基本医疗待遇的同时，努力降低经费支出，确保公费医疗经费合理运转。

三、特色工作开展情况

年即将结束，回顾近一年的工作，在市、区各级领导的关心支持下，我们区医保办根据年初与市、区政府签订的目标责任书要求，紧紧围绕市局“和谐劳动，保障民生”的主题，以“微笑服务”活动的要求为依据，以全面完成上级下达的目标任务为主线，有针对性的开展工作，现将有关工作汇报如下：

一、市、区责任目标完成情况

根据年初与市、区政府签订的目标责任书要求，我区灵活就业人员参加基本医疗保险覆盖率达到70%，截止目前共办理灵活就业人员参保14862人，参保率达到57%；清欠困难企业退休人员2008、2009、年度医疗费881.4万元（每年293.8万元），目前已清缴300万元；居民医保参保人数在2009年底的基础上增加8%，参保率达到98%以上，年居民医保缴费截止期为12月31日，截止目前居民医保参保人数已完成57377人；机关事业单位参加工伤保险覆盖率达到85%，这项任务指标已经完成。

二、日常工作进展情况

在落实完成好责任目标的同时，努力做好医保、工伤及公费医疗等日常管理工作。职工医保方面：截止目前，已为325名灵活就业人员办理欠费补缴手续，补缴金额共计52393.5元，授理门规429人，组织参保照相3561人次，发放医保卡3622张；居民医保方面：年1至11月，共授理现金报销235份，发票总金额323507.67元，实报金额255818.05元；授理门规101人；开具住院无卡证明746份；办理住院备案38人；核实修改人员信息4000余人次；整理健全参保学生档案44928份，重残低保档案3869份。工伤保险方面：截止目前，发放工伤保险待遇783人，共计支付942万元。享受伤残1到4级待遇61人，供养亲属待遇71人，审核伤残和供养亲属待遇1237人次，累计发放待遇金额128万余元。公费医疗方面：截止目前，共办理公费医疗证147本，拨付公费医疗经费1074万元；审核上半年各单位在职及退休人员医药费报销表1019万元，审核离休人员报销单据382万元；大病救助9人，合计救助金额7.4万元；拨付医保协管员工资41.55万元，交纳保险23.88万元；同时认真做好公费医疗管理工作，完善管理制度，在保证享受基本医疗待遇的同时，努力降低经费支出，确保公费医疗经费合理运转。

三、特色工作开展情况

摘要：医保经办机构作为“天然”的政府垄断性事务经办组织，随着医保制度的改革完善和“全民医保”时代的来临，其缺陷和弊端日益开始暴露出来。在医疗卫生体制深化完善的过程中，特别是伴随着医院独立法人主体地位的塑造和强化，医、保、患三者关系也面临重构。在这样一个新形势下，医保经办机构需要引入竞争机制，通过探索第三方托管、发展非营利性医保机构和鼓励跨统筹区经办等形式，打破垄断，优化经办，提升能力，构建和谐。

关键词：医疗保险；经办机构；竞争；第三方托管；非营利性

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》）中引入“竞争”的理念，提出“积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。政府购买医疗保障服务彰显了我国政府职能正在向服务型政府的转型，是提高政府投入效率，让群众得实惠的有效措施。《意见》前瞻性的理论指引表明：只有将医保机构推向市场，走有竞争的改革之路，才能提升经办机构能力，提高政府的投入效应。

一、我国医保机构“无竞争”下的经办弊端在我国，由于医保制度改革推进的时间不长，社会医疗保险经办主要由医保部门具体行使政府的“公共职能”，尚不具备“市场化”特征，一直处于“没竞争”、“不敢竞争”的天然优势中，从某种程度上说，医保经办机构就顺势成为了一个“天然”的垄断性事务经办组织。随着我国城镇职工、城镇居民和“新农合”等医疗保障制度框架的构建，公平和效率已逐渐成为评价医保经办服务的一项重要标准，参保人员维权意识和多样化需求的加强，使得医保经办机构依赖于“行政”的管理手段已不能适应服务需求，弊端逐渐显现。

1.1服务理念差医保经办主要是由政府部门的对外服务窗口具体负责，明显带有一定程度的“机关病”：一是窗口设置不合理。经办服务根据职能划分，无法均衡各窗口的业务量，导致了部分窗口闲置，部分窗口忙碌，“排队等待”现象屡见不鲜。二是业务流程不透明。经办流程只停留于单位内部或个别人员清楚，没有建立告知和审核制度，大部分单位需要依靠专人负责具体经办，增加了企业运行成本。三是经办手续繁琐。没有建立有效的经办资格认可制度，所有业务经办均需申请后加盖单位公章，利用网络资源进行经办和支付的手段更是没有应用普及。四是服务手段单一。医保经办没有实行精细化管理，没有针对不同的群体设置不同的服务方式，无法满足社会各类人群的服务需求。

1.2运行效率低一方面经办服务缺乏工作模型研究。岗位设置和部门职能未能按照实际需求设计，往往都带有一定的常规性，导致关联业务常常涉及多个部门，不便于参保人员的业务经办。而且单部门办理时还存在着工作时限的制约，使得业务办理难、效率低下。另一方面人才培养缺乏有效的激励机制。经办机构往往不注重人员技能的培养，使得多数人员技术单一，综合服务能力较差。再加上没有有效的激励措施，服务缺乏主动性和积极性，导致经办队伍专业化不足，人员素质普遍不高，经办机构“养人办事”现象严重，工作效率比较低。

第一篇

为继续加强教育实践活动第一阶段成果，进一步做好第二阶段工作，县医保办召开党的群众路线教育实践活动第一阶段工作总结会议，对第一阶段的学习教育和征求意见情况及活动开展过程中的一些好经验、好做法进行了总结。

一是动员及时、部署周密，制定了实施方案、学习计划、方案和日程安排。经过第一阶段活动的开展，医保办能严格按照方案、计划和日程安排组织安排集中学习和交流讨论，全体干部职工均能按时参加，学习笔记记录认真详细，心得体会撰写认识深刻。通过学习、交流、讨论，进一步统一了干部职工的思想，提升了工作效能和服务质量，切实转变了工作作风。

二是紧紧围绕活动主题。坚持集中学习和个人自学相结合、文字学习和观看教育影片相结合、理论学习和专题讨论相结合，通过通读原文、领导讲学、党员领学、互相督学比学等多种方式，促进干部职工学习的质量，强化学习的效果，深化学习的内容，提升了干部职工学习的动力，激发了学习的积极性，使干部职工充分认识到了开展教育实践活动的重要性和必要性，进一步增强了干部职工开展好教育实践活动的自觉性和主动性，为推动活动的深入开展打下了坚实的基础。

三是归纳总结征求到的意见和建议，积极落实整改措施。通过召开干部职工、定点机构、参保单位及参保群众参与的意见征求座谈会，充分征求对医保工作和活动开展的实质性建议，切实找准存在问题的根源，制定具有针对性的整改方案和措施，限定整改时限，并将其迅速落实到作风转变上来，做到立竿见影，抓到实效，切实提高办事效率和服务质量，彻底转变工作作风。

通过第一阶段活动的开展，统一了干部职工的思想共识，明确了医保工作整改方向，奠定了后续工作基础，坚定了打造为民务实清廉的经办队伍信念，促进了全体干部职工继续保持良好的精神面貌和工作状态，确保作风建设常态化、长效化。在转入第二环节后，医保办将把握好活动主题，把学习教育活动贯穿始终，进一步查摆问题，开展批评与自我批评，落实整改措施，确保教育实践活动取得实实在在的效果。

新农合初级基本医保制度保障待遇的非基本性、局限性，其他多层次农村医保制度保障待遇的选择性和多样性，与受保障农村居民患重特大疾病医疗费用的高额性、健康保障需求的多样性以及医疗费用报销单据的单一性存在天然的矛盾。特别是我国刚刚进入城市化前中期，农村居民的广泛流动和新贫困群体的出现，不仅需要单个的基本医疗风险保障项目，和针对某个群体的补充风险保障项目，更需要由多个相对独立和互相依存的农村医疗保障项目相互衔接形成综合的、可以提供“一站式”的、解决重特大疾病所需要的较为充分、全面的医疗保障服务。事实上，由于覆盖医疗风险领域的一致性、保障目标的一致性、基金运动规律的一致性，特别是新农合与多层次医保制度在保障待遇支付上、保障待遇范围的动态性，使得多层次医保制度具有高度关联性，尽管新农合与多层次医保制度结构不同，保障对象选择不同，但是，因保障待遇衔接达至社会保障水平最大化的需求决定了多层次医保制度在合理分工的基础上，制度衔接、相互促进、协调发展是可行的。新农合和多层次医保制度的性质不同，制度结构不同，基金来源、保障对象、保障范围、保障水平、运营方式、经办方式均不相同，因而，多层次医保制度相关当事人法律关系的性质，权利、义务、责任的配置均存在差异，在立法上多层次医保制度应该分属不同单行立法调整。因此，新农合与多层次医保制度衔接，实际上是不同医保法律制度的衔接。因为不同性质医保法律制度保障待遇的多层次和动态性，就不可能机械性地在每个医保制度上做单项衔接规范设计，需要对多层次医保制度进行统筹规划，在界分多层次医保制度的性质、给付范围、给付水平基础上，明晰多层次医保制度的关联性和衔接的顺序，构建专项的衔接法律制度。至于多层次医保专项衔接法律制度的表现形式，可以单项条例设计，也可以新农合初级基本医疗保险制度为本体，在“新农合管理条例”［4］专项立法中设一章予以规范。

新农合与多层次医保制度衔接的法律规范，是指围绕受保障农民保障待遇的最大化目标，设计新农合与多层次医保衔接的系列操作程序。首先，得明确新农合与多层次医保制度的“衔接点”是医疗服务待遇。新农合作为覆盖全体农村居民的基本医疗保险制度，其广覆盖和保障全体农村居民享受基本医疗服务的普惠性追求，决定了新农合与其他多层次医保服务待遇的衔接，应以新农合保障待遇为基础，辐射衔接其他多层次医保服务待遇。这也是世界各国的做法，多层次医保制度医疗服务待遇的衔接，都是以基本医疗保险待遇为基础和核心，辐射衔接其他多层次医疗保障待遇［5］。新农合与多层次医保制度待遇支付的经办机构不同，因此，新农合与其他多层次医保制度医疗服务待遇的衔接，其操作要求新农合与多层次医保经办衔接。新农合与其他多层次医保待遇的衔接，是以新农合保障待遇为基础辐射衔接其他多层次医保待遇，这就决定了以新农合经办为主体、为“总经办”，以新农合经办为操作平台，辐射衔接多层次医保经办。具体操作时，当受保障的农村居民患病就医时，新农合经办机构首先为其提供新农合基本医疗服务和基本医疗保险待遇报销；遇受保障主体支付新农合基本医疗保险自付部分困难、或者医疗花费超过新农合基本医疗保险待遇支付最高限额时，由新农合经办机构通知医疗救助以及其他多层次医保经办机构，并由他们分别审查受保障主体的享受资格和享受待遇的范围，最后交由基本医疗保险经办机构协调差异、整合保障待遇，为受保障主体提供“一站式”医保服务。新农合与多层次医保待遇衔接，并统一向受保障主体支付待遇后，还要解决新农合与多层次医保待遇的结算顺序。新农合与多层次医保待遇支付结算的排序，应以国家基本医疗保险待遇支付结算为先，衔接两端，低端为医疗救助待遇支付结算，高端为再保险形式的政策性商业保险、各种补充商业保险险以及公益慈善医疗待遇支付结算。具体结算顺序是：新农合保险待遇支付结算为基础和第一顺序，农村医疗救助为第二结算顺序，第三顺序衔接再保险形式的政策性商业保险待遇的结算，第四顺序衔接自主商业保险待遇的结算，第五顺序衔接公益慈善待遇结算。新农合与其他多层次医保制度因为分割建立，也为此分别建立了信息管理平台。因此，新农合与其他多层次医保制度的参保记录、缴费信息、医疗待遇支付信息等保障数据都分割在不同的信息系统。互联网的廉价以及迅速获取和快速传播信息的能力，为“多层次”医保待遇“一站式”提供了可能和技术支持。但是，现代IT技术一旦遇到条块分割的信息系统，即形成垃圾和高额成本，难以发挥其优势。因此，新农合与多层次医保衔接要实现可操作，其基础条件便是统一多层次医保制度的信息平台。统一新农合与多层次医保制度的信息管理平台，并非是让多层次医保信息统一登记，而是指统一信息管理平台并全国联网，统一信息登记口径，统一信息登记的法律和政策规范。在统一信息平台和操作规范的基础条件上，新农合与多层次医保数据分账建立，但是却能够在统一的信息平台上，实现多层次医保数据的信息共享，形成参保记录衔接，打通经办服务衔接通道，为多层次医疗服务待遇的衔接提供基础信息和操作条件。新农合与其他多层次医保制度是从一个一个保障项目干起来的，不仅性质、制度结构不同，管理机构分设也是显而易见的。新农合属卫生部主管，医疗救助和公益慈善救助属民政部门主管，再保险式的政策性商业健康保险属保监会主管等，导致新农合与其他多层次医保制度法律、政策、管理、服务流程、技术支持、信息系统均不统一。但是，多层次医保制度的目标却具有同一性，即保障受保障主体患病时医疗费用风险得以分摊。因此，多层次医保待遇的衔接，医保待遇的“一站式”提供，使得构建综合性、系统性的行政管理体制成了多层次医保制度衔接的必要条件。社会保障管理体制统一是各国社会保障管理的基本原则，它是英国完成社保制度碎片化整合，建立统一管理机构、统一国民资格、统一待遇比例等“三统一”的社保制度的首要原则［6］。“政府是社会保障制度的最终责任承担者，因此，由政府机构对社会保障事务实行统一集中管理既是社会保障理论界公认的一项原则，也是许多国家社会保障发展实践所证实的必由之路［7］。”“社会保障管理的意义在于，它能将社会保障法律制度细化并促使其得到贯彻实施［7］。”只有新农合与其他多层次医保制度行政管理统一，才能对新农合和其他多层次医保制度梳理“编辑”、统筹规划，统一政策、统一法律，统一服务流程和规范，才能保证新农合与多层次医疗保障待遇衔接、兼容，协调多层次的、不同保障范围和不同保障程度的医疗服务待遇，为患重特大疾病的农村居民支付充分的医疗保障服务。

本文作者：孙淑云柴志凯工作单位：山西大学法学院

2020年，市医疗保障局切实落实上级主管部门的各项要求，在市委、市政府重视关心下，紧紧围绕“民生”这个中心任务，牢牢抓住“保基本、稳运行、重监管、强服务、提效率、可持续”的工作总基调，依法依规做好医疗保障各项业务工作，充分履行和发挥医疗保险管理职能作用，实现医保基金运营安全、待遇逐步提高、经办服务优化的基本目标，全面推进各项医保改革工作向纵深发展，不断提升参保人员的获得感和满意度。现将开展情况汇报如下：

一、2020年工作开展情况

（一）牢牢把握正确政治方向，坚定不移加强党的建设。一是坚持把政治建设放在首要位置。牢固梳理“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”，始终在思想上、政治上、行动上与党中央保持高度一致。强化政治担当，充分发挥医疗保障系统基层党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用，全力做好病毒感染的肺炎疫情防控医疗保障工作，为打赢疫情防控阻击战提供坚强政治保证。扎实做好包村联户和第一书记各项工作。二是抓紧抓实党风廉政建设。坚持正作风纠“四风”，认真履行“一岗双责”，扎实开展警示教育，织紧织密制度笼子，牢牢守住廉政底线。召开省委巡视整改专题民主生活会及全市医保系统党风廉政建设工作会议。建立意识形态制度3项，组织党组理论学习10次，主题党日活动12次。召开支部党员大会3次，集中学习21次，观看专题片7次。三是推进党组织标准化规范化建设。认真执行《党支部工作条例》，落实“”、主题党日、民主评议党员等党内组织生活制度。做好培养入党积极分子，发展新党员工作。综合运用“学习强国”“灯塔-党建在线”等学习平台，不断提升政治觉悟和能力素质。积极开展特色党支部创建、到社区“双报到”活动。四是坚持把全面从严治党贯穿医保工作全过程，始终把党建责任扛在肩上、抓在手上、落实在行动上，推动医保系统党风廉政建设全面进步、全面过硬。严格落实中央八项规定精神，驰而不息纠治“四风”，更大力度治理“慵懒散浮”，营造风清气正的政治生态。坚决扛起意识形态工作政治责任，切实管好导向、管好阵地、管好队伍，牢牢掌握意识形态工作的领导权和主动权。严格执行民主集中制，落实落细重大问题请示报告制度，认真履行保密工作责任制。深入推进法治建设，坚持有法必依、执法必严、违法必究。

（二）创新宣传方式和宣传载体，线上线下齐发力，进一步提高医保政策知晓率。灵活运用多种宣传方式，通过报纸、电视台、村村通、LED宣传大篷车、全福元室外宣传屏等渠道，综合运用网站、微信公众号、美篇等新媒体手段，围绕医保政策解读、维护基金安全政策法规、打击欺诈骗保等内容开展大密度、高频次宣传，进一步营造关注医保、支持医保，保障医保基金安全，杜绝欺诈骗保行为的良好氛围。2020年，共印制各类宣传材料近29万份，宣传版面100多块，组织宣讲场次，培训2000多人次。

（三）高点定位，发扬“绣花精神”织密医保元素。在全市医保系统推行落实“首问责任制、一次性告知制、限时办结制”，实现证明材料最少、办事流程最简、办理时限最短、服务质量最优的“四最”改革目标，参保人员医保政策能问、医保疑点可查、医保事项好办。12月10日，在市召开全省医疗保险基金管理和稽核工作会议，省医保局选取了4个地市、1个县级市介绍医保基金管理方面经验，我市作为唯一一个县级市做典型发言。

（四）借水行舟，依托互联网实现医保业务家中办。大力挖掘“互联网＋医保”的路径，推出了企业立户“一链全办”、医保转移“隔空快办”、人员增减“一网通办”、基数年报“全程网办”、慢病申报“线上联办”、异地备案“手机掌办”等“不见面零跑腿”服务，让群众真正感受到了医保服务的优质便捷。8月底，我市高频医保民生事项“网办”实现全覆盖。23项医保业务可以通过小程序随时随地办理。在市范围内率先上线医保微信办理小程序，市政府政务公开2019年第56期专题介绍《市打造“互联网+全域医保”模式助力医疗服务提质增效》经验做法。