医保范文10篇

一、苏州模式

苏州市位于长江三角洲中部，东临上海，南接浙江，全市面积8488平方公里。2011年，全市户籍人口642.3万人，市区居民人均可支配收入33070元，比上年增长13.2%，农村居民人均纯收入17070元，比上年增长13.2%。①苏州市围绕保障惠民和改善民生，按照“统筹城乡，全民保障”的指导思想，设置“建立人人享有医疗保险制度”的目标，不断创新、完善现行的医疗保险制度，积极扩大医疗保险覆盖面，稳步提高保障水平，已经初步建立起覆盖城乡居民的多层次的医疗保险体系。

（一）苏州基本医疗保险制度的发展沿革

苏州是“苏南模式”板块的典型代表，早在1983年，就开始探索社会保险制度改革。首先从企业养老保险制度开始，实行国营企业职工养老金社会统筹，随后逐步扩大到失业、医疗、工伤、生育等各种社会保险险种和各类用人单位及城乡居民。经过多年努力，目前苏州市已经初步建立起覆盖范围全员化、执行制度规范化、基金来源多元化、管理操作社会化的社会保险体系，在全国率先实现了党的十七大提出的建立覆盖城乡居民的社会保险体系的目标，社会保险制度创新领先于全国，参保覆盖率稳步增长，城乡社会保障水平逐步提高，率先实现人人享有社会保险的目标。苏州市是国务院确定的全国医保制度改革扩大试点城市之一，从1997年4月开始试点，2000年11月，城镇职工基本医疗保险制度在苏州全面实施，并逐年逐步提高待遇水平。2010年，符合医疗保险报销范围的超过起付线以上的住院医疗费用的报销比例为90%～95%，不设置封顶线。①2005年，苏州市政府出台《苏州市社会基本医疗保险管理办法》，继续提高农村医疗保障的统筹层次和水平，积极推动新农合制度向城镇居民医疗保险制度过渡。部分统筹地区建立起医疗保险接轨互换的渠道，所有参保人员能根据自己的就业状态及时办理居民医疗保险与职工医疗保险转移手续，通过个人账户转移实现险种衔接，保证农民能顺利转入城镇职工社会医疗保险。2007年11月市人民政府颁布102号令，修订出台《苏州市社会基本医疗保险管理办法》。经过十多年的不懈努力，苏州市已形成以三项基本医疗保险和学生医疗保险为重点，覆盖面比较广、功能比较齐全和制度间相互对接的社会医疗保险体系，为苏州市经济社会发展发挥重要作用。2009年开始，苏州大力推进农保转城保，因此农保参保人数显著下降（见图1）。截止2010年，苏州市已经建立了以职工医疗保险、城乡居民医疗保险为主代表的多层次的社会医疗保险体系，全市城镇职工参保覆盖率达到98.6%，职工医疗保险以中断且无力续保人员中的下岗失业、灵活就业人员等为重点，制定专项扩面措施，继续实行劳动合同备案人数与社保参保人数进行比对等办法，在金融危机蔓延的背景下，不断提高扩面征缴。由人社部门管理的城乡居民参保覆盖率达到99.5%，全市实现医疗保险全覆盖的九个统筹区中已有七个（除吴中区和相城区）实施城乡一体化的居民医疗保险制度，将本统筹地区户籍的全体城乡居民纳入保障范围。为保障本统筹地区长期居住的外来人口，部分统筹地区将其纳入城乡居民医保，其中吴江在本市居住满2年的新吴江居民、太仓持有2年以上暂住证的外来务农人员、张家港持1年以上暂住证并在本市从事农副业生产的非本市籍居民均可通过个人全额缴纳居民医疗保险费享受当地居民医保待遇。通过职工医疗保险制度、城乡居民医疗保险制度和医疗救助制度的推行，扫除全市所有户籍居民基本医疗保险的盲点，实现人人享有基本医疗保险的目标。

（二）苏州城乡医保制度的主要做法和特点

1．建立统一的社会基本医疗保险制度一是统一全市职工医疗保险制度框架：根据中共中央国务院《关于深化医药卫生体制的意见》和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009～2011年）的通知》精神，按照省厅工作要求和市委、市政府关于统筹城乡一体化发展综合配套改革的整体部署，苏州市通过2009～2011年三年的工作推进，统一全市职工医疗保险制度框架，努力实现职工医疗保险在覆盖范围、保障项目、待遇支付标准、医疗救助办法和内外管理制度的“五个统一”。②二是建立城乡居民基本医疗保险制度：七个统筹地区全面实施城乡居民基本医疗保险制度，逐步完成由新农合向社会基本医疗保险制度衔接与转换工作。吴中区、相城区正在加快推进新农合向城乡居民医疗保险过渡。2010年苏州市政府出台相关政策，通过三年的时间，坚持以政府资助为主的原则，逐步提高新农合筹资标准和保障水平，争取到2013年，实现由覆盖城乡居民的医疗保险制度完全取代居民医疗保险、新农合、征地人员医疗保险等多险种并存的局面。2010年，全市城乡居民医疗保险（新农合）平均筹资每年约400元/人，其中各级财政补助每年约280元/人。2011年，全市各统筹区城乡居民医疗保险人均筹资水平达500元左右。城乡居民医疗保障水平稳步提高，各统筹地区均建立了居民医保门诊统筹，门诊、大病及住院政策性报销，比例达到61.02%。三是实行城乡一体化的医疗救助制度：将由卫生、民政、总工会、残联等部门分散管理的医疗救助对象统一纳入社保部门管理，整合政府医疗救助资源，对参加职工医疗保险、城乡居民医疗保险制度之一的所有参保人员，均按同一标准认定救助对象，按同一救助程序、同一救助方式，享受同一标准的医疗救助待遇。①通过建立社会医疗保险和医疗救助制度的衔接机制，对各类社会基本医疗保险实行统一医疗救助制度，使全市参保居民和参保职工享受同等的医疗救助待遇。2．实现城乡居民医保和城镇职工医保的贯通一是苏州市各统筹地区在社会基本医疗保险制度设计时，充分考虑居民医保与职工医保接轨运行：凡参加居民医保的人员进入用人单位就业的，可转移参加职工医保；与单位解除用人关系后，可转移参加居民医疗保险。二是部分统筹地区积极探索城乡居民医保和城镇职工医保的转换衔接机制：如太仓市从居民的角度出发，做好三大险种的衔接和延续工作，从而确保居民参保无险种转换困难的顾虑，太仓市政府出台《关于社会医疗保险险种衔接的有关规定》，针对基本医疗保险、住院医疗保险（仅限被征地农民）、居民医疗保险三大社会医疗保险险种的转换衔接及转换后的待遇享受问题做出具体规定：基本医疗保险、住院医疗保险、居民医疗保险的缴费年限折算比例为1：2：4，做到险种衔接规范，待遇享受明确。它的推行体现灵活性、人性化的特点，有效地保障全民参加医疗保险，并且参保后不断保、能续保，不仅从制度上填补居民医疗保险与其他险种间转换衔接的空白，也促进了统筹城乡的发展。昆山市实现城乡居民医保和职工医保的贯通：对已按月领取社会养老金的参保人员，按城镇职工医保的最低缴费年限（男25年，女20年）一次性补缴，居民医保缴费年限暂按四年折算一年的办法进行抵扣；对还不到法定退休年龄的参保人员，按灵活就业人员的形式进行参保，待到达法定退休年龄办理退休手续时，进行实际缴费年限、居民医保缴费年限折算后合并计算，不满城镇职工医保最低缴费年限的（男25年、女20年）进行一次性补缴，补缴后即可享受城镇职工医保待遇。3．建立城乡一体化的医保管理服务体系一是充分利用信息资源。对参保人员进行有效地整合，建立统一的信息平台，统一的医疗保险诊疗目录、药品目录和特殊医用材料目录。做到无论参加哪类医疗保险的人员，在同一经办服务流程、同一定点医疗机构和零售药店、同一稽查管理模式的基础上，完成所需的医疗消费，享受相应的医疗保险待遇。二是建立统一的管理服务制度。主要通过制定《苏州市社会基本医疗保险转外和居外人员医疗管理办法》、《苏州市社会基本医疗保险门诊特定项目管理办法》等政策文件，进行统一的医保管理。三是实现社会基本医疗保险和医疗救助的同步结算。被救助人员参保后，社保经办机构在其医疗保险IC卡上加注救助身份标记，相关信息资料进入统一的社会基本医疗保险网络。在医疗保险“一卡通”基础上，纳入苏州市社会基本医疗保险信息网络的万余名被救助参保人员，凭手中的一张医疗保险IC卡，可以在市区任何一家定点救助医疗机构“划卡”享受基本医疗保险待遇，同时得到医疗费用的实时减免救助，完成社会基本医疗保险与医疗救助的同步结算。4．建立城乡医保基金的衔接通道苏州市计提社会医疗保险基金收入的5%作为风险准备金，列入财政专户管理，专款专用。②社会医疗保险风险准备金的建立打通各类医疗保险制度基金之间的通道，任何一种社会医疗保险基金收不抵支时，均可予以调剂使用，极大地增强社会医疗保险基金的抗风险能力。例如2009年苏州市区居民医保人均基金支出已经超出550元的缴费标准，基金赤字1921万元，2009年12月，从社会医疗保险风险金中提取2500万元给予弥补，保证参保居民待遇享受。2005年，苏州市政府出台《苏州市城镇社会基本医疗保险管理办法》，建立城乡医保基金的通道，解决农村居民的社会医疗保险问题，办法要求各统筹地区建立居民医疗保险制度，积极推行新农合制度向城镇居民医疗保险制度过渡，开始探索对农村医疗保险制度的改革。之后，一些地区的新农合保险向城乡居民医疗保险转变取得突破性进展，昆山市、太仓市、苏州工业园区、苏州高新区、吴中区等县市区的农民，实现凭医保卡看病，两种医疗保险成功转轨。具体规定：（1）农村居民医疗保险参保对象：未享受职工医疗保险待遇的具有本市户籍，女年满50周岁、男年满60周岁以上的从事种植业、养殖业的纯务农人员。（2）农村居民医疗保险的筹资标准：按每人每年200～260元的标准筹集资金，其中农村居民个人负担60元，其余部分由政府财政和村集体经济组织负责，居民医疗保险基金中当年不足支付的部分，由市、区二级财政统一弥补。医疗保险中的个人账户用于支付参保人员门诊医疗费用，医疗保险统筹基金用于支付参保人员的住院医疗补助、住院大病医疗补助、门诊大病医疗补助、门诊医疗补助和医疗救助支出。（3）农村居民医疗保险的报销待遇。在医保年度内，参保农民发生的各项符合医疗保险报销范围的门诊医疗费用可以连续累计计算，先从个人账户中划卡结付，余下部分①由医保统筹基金在门诊医疗定额内按比例补助支付，在医保年度内发生的，符合医疗保险报销范围的超过起付线以上的住院医疗费用，由统筹基金分别给予55%～75%的比例支付，封顶金额在10～20万元之间。（4）建立城乡居民医疗保险与城镇职工医疗保险两种制度接轨互换的渠道。根据自己的就业状态，所有参保人员可以随时办理转移手续，通过个人账户在两个险种之间转移实现衔接，以保证农民进入各类企业就业时，能顺利转入城镇职工社会医疗保险。2010年，苏州纳入由社会保险管理的居民医疗保险的纯农民已有100多万人；由卫生部门管理的新农合人员为161.1万人。

编者按：本文主要从城镇居民医疗现状及存在问题；街道社区医疗保险工作的对策思考进行论述。其中，主要包括：建立城镇基本医疗保险制度和农村建立合作医疗制度之后又一重大举措、社区卫生服务模式、社区医保管理平台建设滞后、城镇居民医疗保险试点的推开，是医疗保险制度改革迈向全民医保、完善目标关键性的一步、城镇居民医保试点基本原则、构筑预警、监管、处理三大网络体系、建立执法、维权机制、强化基础设施，提高服务能力、全面推进基层平台建设、加强医疗保障队伍建设、转变基层政府管理服务职能等，具体请详见。

全国城镇居民基本医疗保险工作会议召开后，已有79个城市作为流动城镇基本医疗保险试点城市，并计划在近几年覆盖全体城镇非从业居民。这是建立城镇基本医疗保险制度和农村建立合作医疗制度之后又一重大举措，是医疗保障制度建设和完善社会保障体系的重要组成部分，也是构建和谐社会的必经之路。国务院下发的《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》明确要求开展城镇居民基本医疗保险试点工作要充分发挥城市社区服务组织的作用。整合、提升、拓宽城市社区服务组织的功能。加强社区服务平台建设，做好基本医疗保险管理服务工作，大力发展社区卫生服务和社区医保是社区居民医疗保险制度改革，能否顺利进行的重要保证。

一、城镇居民医疗现状及存在问题

(一)社区卫生服务模式社区卫生服务是随着现代医疗需求而产生的一种全新的卫生服务模式，在推行城镇居民医疗保险试点的过程中

由于参保人员大多为老人、小孩、并轨转制企业的弱势群体、失业或无业人员，因此社区医疗服务便上升为人们关注的焦点。但是眼下大多数社区卫生服务仍然不能满足居民的各种需求，呈现处“叫好不叫座”的尴尬场面。究其原因，有以下几点：

第一，较多的患者对社区医疗服务能力缺乏信心。胜利街道居委会的xx主任告诉我们，居民们普遍认为社区医疗服务机构的医生医术不高，设备简陋，生怕在社区就诊“小病拖成大病，感冒治成肺炎”。尤其对全科医生持怀疑态度。

（一）、总体要求

紧紧围绕全市“一个突出，四个加快”工作大局，重点抓好职工、居民医疗、工伤、生育四险扩面工作，切实提高参保对象的医疗待遇，不断提高经办运行质量和服务水平，努力开创我市医疗保险事业新局面，为建设“红色故都、七彩”城市发展形象作出新贡献。

（二）目标任务

2013年，城镇医疗保险参保人数达到137100人，其中城镇职工医疗保险参保人数达到27100人，城镇居民医疗保险参保人数达到110000人；工伤保险参保人数达到11000人；生育保险参保人数达到11000人。

（三）工作重点

做到“六个加强”：

2013年，我局将坚持以科学发展观为指导，全面贯彻落实十八大精神和《若干意见》，围绕十八大提出的全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系目标，把握大局，立足实际，全面推进2013年的医疗、工伤、生育保险各项工作。

1、进一步推进城镇基本医疗保险（即城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的合称，以下简称“城镇医保”）市级统筹工作，完善城镇医保大病医疗保险制度，全面落实医疗保险待遇政策，切实保障城镇医保参保人员医疗待遇，提升参保人员的健康指数。

2、进一步健全和完善省属四矿城镇职工医疗保险管理模式，因地制宜，建立定点管理服务模式，切实保障省属四矿城镇职工医保参保人员的医疗待遇。

3、进一步完善城镇职工医疗、工伤、生育保险统一合并（即三险合一）经办模式，切实维护用人单位参加社会保险和享受社会保险待遇的合法权益，促进社会和谐稳定。

4、全面做好在校学生参保平台转移工作。在积极做好2013年度城镇居民参保续保工作的同时，主动与教育部门协作，取消学校参保平台，将城镇户籍在校学生全部纳入街道居委会和乡镇劳动保障事务所管理。

5、加强对“两定”机构的监督和基金的监控，确保医保基金运行平稳。

一、09年的总结

我院医保工作于2009年2月底正式展开，到现在已经运行年，现将这一年的工作情况向院内作出汇报。

﹙一﹚09年的工作

1、从2月份开展工作至今院内医保系统运行良好，期间在五月份进行医院his系统改造，做好医保门诊住院接口顺利的完成医保病人直接his录入然后导入医保工作计算机的工作。

2、在医保单机运行开始阶段收费员在门诊操作中试验数据每人达到二十五次，操作正确无误，到12月21日底共计门诊结算医保1250人次，门诊数据上传准确，无上传错误信息。医院his系统改造后收费员积极的进行医保病人的收费操作练习，每人达到一百人次，6月份以后通过his系统完成医保病人收费720人次，数据录入准确，能够顺利的导入医保工作单机并上传。

医院全年接待医保住院病人52人次，顺利结算49次，现有医保住院病人2人，需要细致的做好病人病历、费用的审核工作。

院领导和同事们配合支持下，紧紧围绕医保办的工作特点和工作规律，认真履行自己的职责，集中大家的智慧和力量，不敢有丝毫的懈怠，扎扎实实地开展了各项工作，较好地完成了工作任务,主要负责医院医保办的工作。这一年来。全年出勤率100%.今年的社保大检查中，院第一次考核分在90分以上，并且全年社保局共奖励我院5万余元，这些成绩的取得都离不开院长的支持，下面，将我今年的学习、工作情况向大家作一简要陈述。

一、全年主要工作重点及目标

1协调好医院同劳动及社会保障部门的关系。

发现问题及时解决。2对各科室进行定期或不定期的督促检查。

坚决杜决冒名顶替和挂床事件的发生。3进行各科室的人证核对工作。

完善各项考核指标。4起草本科室的各项规章制度。

今天，市政府召开加快推进城镇居民基本医疗工作座谈会。主要任务是，贯彻落实今年2月召开的国务院城镇居民基本医疗保险扩大试点工作电视电话会议和今年5月召开的全省加快推进城镇居民基本医疗保险工作座谈会精神，对开展试点工作以来，特别是去年12月全市会议以来的工作进行一次回顾总结，梳理分析工作中的困难和不足，研究解决存在的突出问题，加快推进全市城镇居民基本医疗保险的参保扩面工作。刚才，玉环县路桥区、临海市作了经验交流，市劳动保障局、市财政局、市教育局、市卫生局分别就进一步做好下一步工作提出了明确的要求。下面，我就加快推进我市城镇居民基本医疗保险工作，再讲四点意见：

一、充分肯定试点工作取得的成绩

试点工作开展以来，各地积极落实市委市政府部署要求，政策制度框架已经基本建立，组织机构和工作机制已经基本形成，试点工作取得了阶段性成果，正向着全面推进和深化完善的方向发展。

（一）初步形成了符合城镇居民参保特点的管理服务机制。各地普遍成立了试点工作领导小组，并建立相应的工作机制，加强对试点工作的统一领导和组织协调。同时加强管理资源整合。玉环县、临海市将原由卫生部门管理的新农合调整到劳动保障部门，路桥区等地则将城镇居民医疗保险的具体经办业务统一交由卫生部门负责，从而有利于政策的衔接和各项具体制度之间的选择和转换。在经办能力建设上，各地在充分发挥原有管理资源的基础上，增加人员编制和经费投入，玉环县还按保险基金的5%由财政安排工作经费；在信息化建设管理上，各地充分利用农医保管理工作体系及计算机网络，实现经办机构与医疗机构联网管理和直接结算，既方便了群众的医疗费用报销，又提高了办事效率；在参保登记上，各地落实工作责任，建立考核制度，并通过以奖代补等激励政策，充分发挥基层社区在参保动员方面的积极作用。进一步简化参保手续，优化参保流程，方便城镇居民办理参保登记。

（二）基本形成部门配合的工作协调机制。各级财政部门大力支持试点工作，确保政府补贴资金及时到位，为制度平稳运行、试点工作正常开展提供了有力的资金保障。教育部门密切配合劳动保障部门、采取中小学校统一办理参保的方式，大大加快了参保进度。人事编制部门为医保管理部门或经办机构增加了一定数额的编制，进一步增强了城镇居民基本医疗保险工作的管理服务力量。卫生、民政、公安等部门在各自职责范围内，加强沟通，协同配合，及时了解掌握城镇居民的人数、医疗消费水平、低保人员和困难家庭情况等，在参保扩面方面做了大量积极有效的工作。

（三）努力实现了由试点探索向全面推进的转变。根据省政府确定的各市在20****年底前选择1-2个县（市）进行试点，20****年将城镇居民基本医疗保险试点面扩大到50%以上的统筹地区的工作要求。市政府将城镇居民医疗保障制度建设列为20****年为民办实事中的重要内容，按照全面推进的要求提出所有县（市、区）在20****年底前都要出台城镇居民基本医疗保险制度并组织实施。经过市县两级的不懈努力，9个县（市、区）都按时在年底前出台了城镇居民基本医疗保险政策，同时根据“因地制宜、实事求是、统筹城乡、分类保障”的原则，不断探索研究城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险的衔接问题。截止今年6月底，已有23.5万名城镇居民参加医保，占应覆盖人数的43%，其中参加城镇居民医疗保险制度的有8.65万人，选择参加新农合的有14.85万人。

编者按：本文主要从09年的总结；10年工作计划进行讲述。其中，主要包括：从2月份开展工作至今院内医保系统运行良好，期间在五月份进行医院his系统改造，做好医保门诊住院接口顺利的完成医保病人直接his录入然后导入医保工作计算机的工作、在医保单机运行开始阶段收费员在门诊操作中试验数据每人达到二十五次，操作正确无误、关于持卡就医、实时结算的工作，全年共计参加市区组织的持卡就医工作、实时结算工作会五次，按照市区两级的要求顺利进行每一项工作、对于院内的医保单机及时的进行补丁的更新安装，在4月份由于系统原因导致医保单机不能正常工作、我院现在医保住院病人少，对于医保住院结算这一部分收费人员没有细致的操作机会，操作不熟悉、医保和his系统的数据对照工作还不能顺利的操作，导致医院的药房在有新的药品录入后不能及时的对照、医院新入职人员对医保工作不太熟悉，药品分类和诊疗项目不清楚、对于持卡就医、实时结算工作了解较少，政策和操作方法不了解等，具体材料请详见：

我主要负责医院医保办公室的工作。这一年来，在院领导和同事们的支持配合下，我紧紧围绕医保工作特点和工作规律，认真履行自己的职责，集中大家的智慧和力量，扎扎实实地开展了各项工作，较好地完成了工作任务。

一、09年的总结

我院医保工作于2009年2月底正式展开，到现在已经运行年，现将这一年的工作情况向院内作出汇报。

﹙一﹚09年的工作

1、从2月份开展工作至今院内医保系统运行良好，期间在五月份进行医院his系统改造，做好医保门诊住院接口顺利的完成医保病人直接his录入然后导入医保工作计算机的工作。

一、09年的总结

我院医保工作于2009年2月底正式展开，到现在已经运行年，现将这一年的工作情况向院内作出汇报。

﹙一﹚09年的工作

1、从2月份开展工作至今院内医保系统运行良好，期间在五月份进行医院HIS系统改造，做好医保门诊住院接口顺利的完成医保病人直接HIS录入然后导入医保工作计算机的工作。

2、在医保单机运行开始阶段收费员在门诊操作中试验数据每人达到二十五次，操作正确无误，到12月21日底共计门诊结算医保1250人次，门诊数据上传准确，无上传错误信息。医院HIS系统改造后收费员积极的进行医保病人的收费操作练习，每人达到一百人次，6月份以后通过HIS系统完成医保病人收费720人次，数据录入准确，能够顺利的导入医保工作单机并上传。

医院全年接待医保住院病人52人次，顺利结算49次，现有医保住院病人2人，需要细致的做好病人病历、费用的审核工作。

人劳局党组的正确领导下，一年来。上级业务部门的关心支持下，医保中心其他职工的配合下，中心以高度的责任感和饱满的工作热情，认真学习，踏实工作，发挥自己的职能作用，与中心职工共同努力，各项工作成效显著，较好地履行了岗位职责。根据中共县委办公室关于印发〈县乡镇领导班子和领导干部综合考核评价办法的通知〉按照县委的要求，现将本中心的党风廉政责任制职责和廉洁自律情况述职如下，不妥之处，请各位领导批评指正。

一、加强学习，不断提高自身的政治业务素质

一年来，我们中心一直重视政治理论学习和业务知识的学习。

（一）加强政治理论学习，认真学习党在新时期的各项路线、方针、政策，我们们充分利用业余时间系统的学习了党的十七大、十七届四中全会、省委届次全会和市委届次全会精神，使自己对党的各项方针政策有了深刻的理解和把握，开拓了思路，增强了科学发展规律的理性认识；

（二）加强业务知识的学习，认真学习法律法规，我们始终注重学习各类政策和法律法规，严格按照有关政策和法律法规的规定来指导自己的工作，努力做到依法行政，依法办事。

二、履行职责情况