头颈范文10篇

【摘要】自2019年底武汉暴发病毒肺炎(COVID-19)以来，在短期内蔓延至全球多个地区，从而引起世界各国的关注。随着COVID-19疫情蔓延，感染患者数量逐渐增加。现已明确的传播途径有飞沫传播、接触传播，气溶胶和粪口传播仍有待考证。耳鼻咽喉头颈外科作为疫情期间的高风险暴露科室，同时又是急诊手术工作量大的科室，避免COVID-19患者急诊手术时的交叉感染是一项重要的工作。参考COVID-19防控诊治指南规范，本文提出了COVID-19患者耳鼻咽喉头颈急诊手术的管理策略，以供参考。

【关键词】病毒肺炎;耳鼻咽喉头颈外科;急诊手术;管理策略

自2019年底武汉暴发病毒感染肺炎以来［1-2］，在短期内快速蔓延至全球多个地区。随着对疾病的认识加深，世界卫生组织初步将该病毒命名为2019病毒(2019novelcoronavirus，2019-nCoV)，2020年2月11日将该疾病命名为coronavirusdisease2019(COVID-19)［3］。为应对疫情，国家及地方卫生部门快速采取多种有效措施防止疫情蔓延。目前已明确COVID-19的传播途径有飞沫传播、接触传播，气溶胶和粪口传播仍有待考证。耳鼻咽喉头颈外科为接触患者咽喉极其密切的科室，属于疾病暴露的超高危人群，且冬季耳鼻咽喉头颈外科急诊手术患者数量较多，面对需要行急诊耳鼻咽喉头颈外科手术的患者，如何预防交叉感染是一项重要的防护工作。依据国家手术感染处置规范，参照国家卫健委发出的指导意见，汇总了我科自2020年1月20日～2月29日期间共计64台急诊手术，总结诊疗经验，提出了在2019-nCoV感染疫情期间进行耳鼻咽喉头颈外科手术的管理策略，供大家参考。

1接诊管理

1．1快速初筛。在患者及其家属进入急诊大门时，运用非接触式快速红外测温计远距离、大范围对移动人群进行快速体温初筛，由专人及专用通道运送体温异常者至发热门诊，并用水银体温计进行精准测量。1．2个人防护。接诊耳鼻咽喉头颈外科急诊患者时，不可避免地对患者口、鼻、咽腔进行检查，极易引发患者咳嗽、咽反射、打喷嚏，从而产生飞沫甚至气溶胶，故耳鼻咽喉头颈外科医师属于高风险暴露，按照国家分级防护标准［4］，应以二级防护为基准，穿戴一次性工作帽、医用防护口罩(N95或N99)、防护眼镜(防雾型)、防护服或防护面屏、工作服(白大褂)外套一次性防护服或一次性防渗透隔离衣、一次性乳胶手套，必要时穿一次性长筒鞋套。而对于存在喷溅风险的患者，应做到三级防护，在二级防护的基础上使用全面型防护面罩、全面型呼吸防护器或正压式头套［5］。1．3流行病学史的采集。对所有就诊患者，应常规询问流行病学史，并详细记录，包括:14d内有无武汉市及周边地区，或有病例报告社区居住史或旅行史，14d内有无武汉或周边地区人员接触史，有无2019-nCoV感染者(核酸阳性)接触史。1．4病情评估。对于就诊的耳鼻咽喉头颈外科急诊患者，应仔细评估病情。原则上对疑似或确诊COVID-19患者，应及时快速转运至定点医院隔离治疗。若生命体征不平稳、不具备转诊条件或需急诊手术者，应立即采取隔离措施，快速上报，联合感染科、呼吸科、麻醉科、重症科等多学科诊疗，对确定需急诊手术患者，快速、及时采取措施进行救治。

2住院管理

关键词：头颈部肿瘤；抗药性；药物疗法

［摘要］肿瘤细胞对多种化疗药物产生交叉抗药性是造成肿瘤化疗失败的主要原因，随着化疗药物在头颈部肿瘤的广泛应用，多药耐药现象在头颈部肿瘤的研究也取得了一定的进展。本文对近年来头颈部肿瘤多药耐药机制及其逆转剂研究进展作一综述。

肿瘤细胞耐药性可分为原药耐药和多药耐药(multidrugresistance,MDR)。目前，大多数人认为MDR是肿瘤化疗失败的主要原因。MDR是指由一种药物诱发，同时对其他多种结构和作用机制完全不同的抗癌药产生交叉耐药［1］；它往往导致联合化疗的失败。目前，头颈部恶性肿瘤术前或放疗前多采用诱导性化疗以及术后和放疗后采用辅助化疗。此外，一些肿瘤也采用联合化疗。但由于MDR现象的存在，头颈部肿瘤化疗效果不满意。因此，MDR机制以及其逆转剂(化学增敏剂)的研究对于头颈部肿瘤化疗具有积极的临床意义。下面仅就近年来对MDR机制和MDR逆转剂的研究进展作一综述。

MDR机制研究

1P糖蛋白(P-gp)介导的MDR机制MDR相关基因过度表达P-gp是目前公认的MDR生物学基础。编码P-gp的基因是MDR基因家族成员中的MDR-1。P-gp是一种细胞膜蛋白。目前发现在具有MDR的细胞株中，P-gp的存在与肿瘤耐药程度和细胞内抗癌药浓度下降有关。结构分析显示P-gp由包括12个跨膜蛋白片段的2个相似区域和2个核苷酸连接区，每个相似区域内有6个疏水区［2］。它是三磷酸腺苷蛋白酶的一种。P-gp功能的准确机制尚不明确，大多数P-gp模型表明其功能是通过细胞膜转运药物，即化疗药物通过一个由P-gp跨膜区域形成的疏水通道泵出，从而出现耐药现象。对于此现象的解释有2种，一种认为可能由于P-gp药物连接区包含多个不重叠的药物连接位点，每个位点对于不同种药或不同类药有不同的亲和力。另一种认为由于每个药物连接区连接不同药物时均采用一个普通的机制，因此产生MDR现象。MDR耐药谱包括蒽环类、生物碱类、表鬼臼类、放线菌素及紫杉醇。MDR-1基因调节可以发生在各个层次，包括DNA复制、转录和翻译。如一个自发从丝氨酸到颉氨酸的突变可伴有明显对抗秋水仙碱的耐药现象。通过对P-gp磷酸化水平的调节也可影响化疗耐药特性。肿瘤细胞本身的分化程度也可影响人类MDR-1基因表达和功能，用维甲酸诱导神经鞘瘤细胞分化可提高MDR-1RNA的水平［3］。

P-gp与MDR-1在头颈部肿瘤中的表达具有一定的临床意义。Rakin等［4］发现口腔鳞癌细胞内P-gp表达程度越低，则病人的生存期越长。此外，分化较好的肿瘤、伴有双倍体DNA的肿瘤以及体积较大的肿瘤，P-gp的表达程度较高。Kelley等［5］研究结果表明头颈部鳞癌病人经过MDR相关药物化疗后P-gp在其鳞癌细胞中表达有明显提高。Jain等［6］对正常、异常及鳞癌不同临床分期的口腔粘膜P-gp表达水平的研究表明生物学特征越差的肿瘤P-gp表达水平越高。

【摘要】目的构建耳鼻咽喉头颈外科护理质量敏感指标体系。方法采用德尔菲法，通过成立研究小组，选取20名函询专家，进行两轮专家函询确定指标体系，应用层次分析法计算指标权重。结果两轮专家函询积极系数均为100％，专家权威系数分别为0．901、0．951，变异系数均＜0．2，协调系数为0～1。所建指标体系包括一级指标3项、二级指标4项、三级指标18项。结论耳鼻咽喉头颈外科护理质量敏感指标体系合理、科学，但仍需在实证研究中不断修正和完善。

【关键词】德尔菲法；敏感指标；护理质量；耳鼻咽喉头颈外科

护理质量敏感指标是指用于定量评价和监测影响患者结果的护理管理、护理服务、组织促进等各项程序质量的标准。构建敏感、科学、实用的专科护理质量敏感评价指标是护理质量管理的关注重点［1－2］。耳鼻咽喉头颈外科病种复杂多样，患者年龄跨度较大［3］。本研究应用德尔菲法构建耳鼻咽喉头颈外科护理质量敏感指标，旨在为护理质量管理与提升提供依据。

1研究方法

1．1成立研究小组

2019年7月成立耳鼻咽喉头颈外科护理敏感指标研究小组，共6名成员组成，其中3名护师，2名主管护师，1名副主任护师。研究小组成员是耳鼻咽喉头颈外科核心质控人员，均从事耳鼻咽喉头颈外科护理工作≥8年，具有较强的管理、科研及业务能力。

【关键词】头颈部肿瘤；摆位误差；电子射野影像装置；数字重建图像【Abstract】AIM:Tomeasurethesetuperrorintheintensitymodulatedradiationtherapy(IMRT)forheadneckneoplasms,andtoanalyzethemarginbetweentheclinicaltargetvolume(CTV)andplanningtargetvolume(PTV).METHODS:Seventysixpatientswithheadneckneoplasmswerechoosedatrandom.Theportalfilmswerescreenedusingtheelectronicportalimagingdevice(EPID),andtheerrorwasanalyzedthroughcomparingtheportalfilmwiththedigitallyreconstrucedradiographs(DRR)inthetreatmentplanningsystem(TPS).RESULTS:Thesetuperrorswere(-0.62±1.46)mm,(-0.41±1.54)mm,(-0.31±1.67)mmandthemarginswere2.27mm,1.87mm,1.98mminlateral,cranialcaudalandventraldorsaldirectionsrespectively.CONCLUSION:ForthepatientswithheadneckneoplasmsundergoingtheIMRT,themarginsbetweentheCTVandthePTVshouldbe2.5mminthelateraldirection,and2mmincranialcaudalandventraldorsaldirections.Moreover,withthetreatmenttimegoesby,theerrorvariedirregularly.【Keywords】headandneckneoplasms;setuperror;electronicportalimagingdevice(EPID);digitalreconstructedlyradiograph(DRR)【摘要】目的：测定头颈部肿瘤在调强放射治疗中的摆位偏差，分析计划设计中从临床靶区（CTV）到计划靶区（PTV）的外扩边界.方法：随机抽取76名头颈部肿瘤患者，在治疗时用电子射野影像装置（EPID）拍摄射野片，将射野片和计划系统中的数字重建射野（DRR）图像片进行误差比较.结果：在左右、头脚、腹背方向的摆位误差分别是(-0.62±1.46)mm，(-0.41±1.54)mm，(-0.31±1.67)mm，外扩边界分别是2.27mm，1.87mm，1.98mm.结论：对于头颈部调强治疗的患者，CTV到PTV的外放边界在左右方向需要2.5mm，头脚方向和腹背方向需要2mm.并且随着治疗时间的递进，摆位误差没有规律性的变化.【关键词】头颈部肿瘤；摆位误差；电子射野影像装置；数字重建图像0引言放射治疗过程中患者的摆位偏差是影响精确治疗的关键因素，越是精确的放射治疗，对照射体位和照射野的准确性要求越高.了解摆位偏差的大小和来源对减少摆位偏差和确定照射野合适的外放边界是非常有意义的.本研究对电子射野影像装置(electronicportalimagingdevice,EPID)拍摄的患者治疗射野图像与计划系统所生成的数字重建射野图像（digitalreconstructedradiography,DRR）进行了比较,对调强放射治疗（intensitymodulatedradiationtherapy,IMRT）的头颈部肿瘤的摆位偏差进行测量和误差分析，并且计算出计划设计时从临床靶区（clinicaltargetvolume,CTV）到计划靶区（planningtargetvolume,PTV）的外扩边界的具体数值.1材料和方法1.1材料200411/200509随机抽取江苏省肿瘤医院放疗科住院患者76例，年龄4~68（中位45）岁，其中鼻咽癌57例，头颈部肿瘤19例，包括喉癌、脑瘤、腮腺瘤等.热塑面罩及底板，比利时Orfit公司产品；MX8000螺旋CT，荷兰Philips公司产品；放疗专用激光系统，德国Lap公司产品；23EX医用直线加速器(配备120叶多叶光栅)，Eclipse治疗计划系统，模拟定位机，PortalVisionTM型电子射野影像装置，图像分析软件Vision6.1均为美国Varian公司产品.1.2方法1.2.1采集图像时间设置76例患者共获取了147组数据.患者调强治疗的时间分布是1wk照射5次，1次/d，休息2d，共计32次治疗.患者第1次治疗时医生参与摆位，核对体位的准确性，每人第1次治疗都拍射野片，总共有76组第1次的数据；其中8例患者在放疗的同时还进行化学治疗，体质量变化比较大，每周都拍1次射野片，每人有7组的数据；其中6例患者同时进行放化疗，体质量变化不大，每隔10d拍1次射野片，每人有4组的数据；其中5例患者也同时进行放化疗，但体质量几乎没有变化，所以只在治疗第1次和最后1次拍射野片，每人2组数据.其余患者只进行放射治疗，只拍摄第1次治疗的射野片.1.2.2图像获取和比较DRR图像是误差比较的基准，在做定位CT时，扫描范围从头顶部到锁骨下端下3cm~4cm，以层厚5mm，层距5mm平扫，通过网络系统将图像传输到计划系统中.治疗计划完成后，设计和治疗野同中心的验证野，正前野和左侧野，大小15cm×15cm，每个野分别设置为骨窗和软组织窗的效果，得到DDR图像存储到图像工作站上.EPID图像是误差比较的参考图像，在加速器治疗时，出束前通过放疗网络系统调出验证野计划，设置机器跳数为2Mu，剂量率调整到100Mu/s，设置机架为0度和90度，启动EPID装置，出束拍下射野图像，存储到图像工作站中.用图像处理软件Vision6.1对图像进行分析，在每个患者的文件目录下，存储了DRR图像和EPID图像.在系统中设为两个窗口，一个放置重合在一起的图像，另一个放置EPID图像.按照射野边界匹配两幅需要比较的图像，使得两幅图像基本吻合.在EPID图像中勾画比较明显的骨性解剖标记点，例如，在正野图像中勾画鼻中隔、眼眶等，在侧野中勾画蝶窦、枕骨、椎体前弓、后弓、椎体后缘等.在重合的两副图像中就显示所勾画的标记点，比较EPID图像中解剖标记点和DRR图像中相应解剖点的位置差异，就得到该平面二维方向上的位置偏移.1.2.3摆位误差的分析摆位偏差来源于分次治疗摆位过程的系统误差和随机误差，用所有误差的平均值表示系统误差Σ，用所有误差的标准差表示随机误差σ［1］.分析误差数值时采用国际辐射单位及测量委员会（ICRU）62号报告［2］中的坐标系，采用矢量表示各方向上的偏移，分别是X（lateral）表示左右方向，左方向为正，Y(cranialcaudal)表示头脚方向，头方向为正，Z(ventraldorsal)表示腹背方向，腹方向为正.使用统计软件Spss10.0进行数据分析.2结果2.1摆位误差的计算统计分析的误差中X，Y，Z分别代表了左右，头脚，腹背方向的误差数值，其中第1组数据表示76例患者第1次治疗时的EPID片和DRR片比较的误差，第2组数据表示所有的测量数据除去第1次测量数据后的EPID片和DRR片比较的误差，第3组数据表示所有的测量数据的EPID片和DRR片比较的误差.正负号表示其矢量性（表1）.表1所有患者统计分析的摆位误差数值对8例患者统计分析结果（图1），每隔1wk进行1次拍片，共32次治疗，每人有7组数据，将8例患者的第1次到第7次的数据分别进行分析，得到每次治疗时的x±s.X，Y，Z分别代表左右，头脚，腹背方向的误差数值；每幅图中的点表示每次的平均值，竖线表示（x±s）.2.2CTV和PTV间应扩边界的计算Stroom等［3］采用DVH和靶区覆盖可能性分析,指出为保证至少95%的剂量包含99%体积的CTV，CTV到PTV边界至少应为（2Σ0.7σ）mm（其中数据取正值，不带有方向性），用表1中第3组所有的误差测量数据进行计算，得到X2.27mm，Y1.87mm，Z1.98mm.3讨论ICRU50号报告提出光子线照射的靶体积概念,主要包括实体肿瘤区(grosstumorvolume,GTV),CTV和PTV［4］.ICRU62号报告又对此进行了补充,指出PTV是一个集合概念,指所有可能几何变化所确定的,使由此所设定野的大小和分布能使CTV获得规定剂量的容积,包括CTV本身、照射中患者器官移动(internaltargetvolume,ITV)以及由于日常摆位不确定引起的治疗中靶位置和靶体积变化(setupm[1][2]argin,SM)等因素引起的扩大照射的组织范围［2］.对采用适形放疗、使用多叶光栅的患者,其照射野中心移位误差严格控制在3mm以内［5］，说明设备的精度很高；而随机误差在1mm左右，说明每次摆位的重复性高.结果表明摆位所带来的偏差主要来源于随机误差.从表1数据可看到，单方向误差≥3mm的在10%以内，只有极个别的几个数值超过了5mm.本研究是对头颈部肿瘤进行研究，调强治疗属于精确治疗，对摆位的要求很高，若拍片时发现误差>3mm，就到模拟机重新核实，保证体位一致性，确保治疗效果.通过图1可以发现，三个方向的系统误差和随机误差没有随着治疗时间的递进，逐渐变大或是变小，没有规律性的变化.分析原因可能是对于有的患者，在治疗过程中体质量减轻，导致面罩不能很好的和身体保持一致，带来摆位的不准确，但有些患者体质量没有变化，并且在治疗过程中始终保持体位的精确性，这样误差就很小.头颈部肿瘤的调强治疗中，靶区和危及器官之间很邻近，照射靶区的精确性是疗效的保障.我们使用EPID验证系统，进一步提高了摆位的精度，保证靶区得到高剂量而周围关键器官受到保护，这对于局部控制率的提高和并发症发生率的降低都有很重要的作用.【参考文献】［1］戴建荣.射野影像系统［A］//胡逸民.肿瘤放射物理学［M］.北京：原子能出版，1999:463-466.［2］CommissiononRadiationUnitsandMeasurements(ICRU)［R］.Reports62.ICRUPublications，1999:1097-1120.［3］StroomJC,BoerHC,HuizengaHK,etal.Inclusionofgeometricaluncertaintiesinradiotherapytreatment，planningbymeansofcoverageprobability［J］.RadiatOncolBiolPhys,1999,43(4):905-919.［4］InternationalPrescribing,RecordingandReportingPhotonBeamTherapy(SupplementtoICRUReport50)［R］.ICRUPublications，1999:5-16.［5］胡逸民.调强适形放射治疗［A］//胡逸民.肿瘤放射物理学［M］.北京：原子能出版社，1999:595-598

关键词：头颈部肿瘤；抗药性；药物疗法

［摘要］肿瘤细胞对多种化疗药物产生交叉抗药性是造成肿瘤化疗失败的主要原因，随着化疗药物在头颈部肿瘤的广泛应用，多药耐药现象在头颈部肿瘤的研究也取得了一定的进展。本文对近年来头颈部肿瘤多药耐药机制及其逆转剂研究进展作一综述。

肿瘤细胞耐药性可分为原药耐药和多药耐药(multidrugresistance,MDR)。目前，大多数人认为MDR是肿瘤化疗失败的主要原因。MDR是指由一种药物诱发，同时对其他多种结构和作用机制完全不同的抗癌药产生交叉耐药［1］；它往往导致联合化疗的失败。目前，头颈部恶性肿瘤术前或放疗前多采用诱导性化疗以及术后和放疗后采用辅助化疗。此外，一些肿瘤也采用联合化疗。但由于MDR现象的存在，头颈部肿瘤化疗效果不满意。因此，MDR机制以及其逆转剂(化学增敏剂)的研究对于头颈部肿瘤化疗具有积极的临床意义。下面仅就近年来对MDR机制和MDR逆转剂的研究进展作一综述。

MDR机制研究

1P糖蛋白(P-gp)介导的MDR机制MDR相关基因过度表达P-gp是目前公认的MDR生物学基础。编码P-gp的基因是MDR基因家族成员中的MDR-1。P-gp是一种细胞膜蛋白。目前发现在具有MDR的细胞株中，P-gp的存在与肿瘤耐药程度和细胞内抗癌药浓度下降有关。结构分析显示P-gp由包括12个跨膜蛋白片段的2个相似区域和2个核苷酸连接区，每个相似区域内有6个疏水区［2］。它是三磷酸腺苷蛋白酶的一种。P-gp功能的准确机制尚不明确，大多数P-gp模型表明其功能是通过细胞膜转运药物，即化疗药物通过一个由P-gp跨膜区域形成的疏水通道泵出，从而出现耐药现象。对于此现象的解释有2种，一种认为可能由于P-gp药物连接区包含多个不重叠的药物连接位点，每个位点对于不同种药或不同类药有不同的亲和力。另一种认为由于每个药物连接区连接不同药物时均采用一个普通的机制，因此产生MDR现象。MDR耐药谱包括蒽环类、生物碱类、表鬼臼类、放线菌素及紫杉醇。MDR-1基因调节可以发生在各个层次，包括DNA复制、转录和翻译。如一个自发从丝氨酸到颉氨酸的突变可伴有明显对抗秋水仙碱的耐药现象。通过对P-gp磷酸化水平的调节也可影响化疗耐药特性。肿瘤细胞本身的分化程度也可影响人类MDR-1基因表达和功能，用维甲酸诱导神经鞘瘤细胞分化可提高MDR-1RNA的水平［3］。

P-gp与MDR-1在头颈部肿瘤中的表达具有一定的临床意义。Rakin等［4］发现口腔鳞癌细胞内P-gp表达程度越低，则病人的生存期越长。此外，分化较好的肿瘤、伴有双倍体DNA的肿瘤以及体积较大的肿瘤，P-gp的表达程度较高。Kelley等［5］研究结果表明头颈部鳞癌病人经过MDR相关药物化疗后P-gp在其鳞癌细胞中表达有明显提高。Jain等［6］对正常、异常及鳞癌不同临床分期的口腔粘膜P-gp表达水平的研究表明生物学特征越差的肿瘤P-gp表达水平越高。

本文作者：王刚工作单位：河南省许昌市中心医院放射科

FAI最早由瑞士医师Ganz[1]于1999年首先报道，并于2003年正式提出FAI的概念，以髋关节解剖结构轻度发育异常为发病基础，解剖结构的异常导致股骨近端和髋臼盂唇间的撞击，引起髋关节慢性疼痛，最终导致髋关节骨性关节炎，是中青年髋关节疼痛的主要原因。3.2FAI的撞击分为静态和动态2种形式，静态形式不因运动而改变，如儿童股骨头缺血性坏死（Perthes病）、股骨头骨骺滑脱、创伤后畸形等出现的头臼不匹配；撞击的动态形式来源于细微的解剖异常，仅在运动中某一特定位置髋关节出现不匹配。根据解剖的异常，FAI可分为股骨头源性的凸轮样撞击（camtype）及髋臼源性钳样撞击(pineertype)，这两种类型的撞击很少单独发生，多数合并存在，称为混合型撞击(mixedtype)[1-3]。本文只针对髋关节动态撞击进行分析。凸轮样撞击的X线影像及测量：股骨头源性的凸轮样撞击常见于活动量较大的年轻男性，平均发病年龄为32岁，一般由股骨头颈交界处骨性结构异常所致，这一类型的特征是股骨头的非球形部分在股骨头颈连接处呈异常骨性突起，异常骨性突起造成股骨颈和髋臼之间屈曲运动终末期的空间减小，当髋关节终末运动时，股骨头颈交界处骨性突起与髋臼相应区域产生撞击，对关节软骨产生间断或持续的压力和剪切力，从而造成关节软骨磨损继而发生关节的退变。髋关节X线正位片可观察到股骨头颈之间的凹陷度不足，表现为股骨头突起部向外侧伸延、头与颈间的凹陷减少或消失而呈“手枪柄样”畸形（见图1，2）。侧位片可见股骨头颈交界处骨性隆起，即股骨头呈“手枪柄样”改变，是凸轮样撞击综合征的典型影像特征，可以非常直观的诊断这一类型的髋关节撞击综合征，本组9例。另外，股骨颈α角是定量反映股骨头颈交界处凹陷程度的客观指标，具体测量方法为：在股骨颈斜轴位片上以股骨头中心O点为圆心，股骨头正常最大半径画圆，从股骨头颈连接处骨质与这个圆的交点（A点）到股骨头中心点作直线OA，此直线与股骨颈中轴线OB的交角为α角。α角越大，越容易发生前上方股骨头颈与髋臼唇的撞击。有研究[4，5]表明，在FAI组中该角平均为74.0°±5.4°，而在正常对照组为42.0°±2.2°，因此，提出α角>50°是诊断FAI的临界值。所有由于股骨头颈交界处骨性结构异常引起的撞击（如股骨颈增宽、骨赘、股骨头后移）都能引起这一角度的增大，股骨颈α角大于50°提示股骨头颈交界处骨性结构异常，本组中股骨颈α角显示异常13例。另一个反映股骨头颈交界骨性结构异常的指标为股骨头颈偏距（femoralhead‐neckoffset），是指股骨头前缘最大半径与邻近股骨颈半径的差值，正常股骨头颈偏距值为(11.6±0.7)mm[5]，头颈偏距影像表现为股骨头颈交界处稍微圆滑的下凹弧线形，当其消失时，会造成髋臼缘和头颈交界处撞击的概率增大，而凸轮样撞击征患者股骨颈向前偏移距离减小，为(7.2±0.7)mm；一般而言，股骨头颈偏距值小于10mm，就应怀疑FAI，本组中股骨头颈偏距减小12例。3.2.2钳样撞击的X线影像及测量：髋臼源性钳样撞击常见于活动较多的中年女性，平均发病年龄为40岁。

这一类型的患者股骨头颈交界处形态正常，股骨头和髋臼运动终末不正常接触是由髋臼解剖异常所致，髋臼过深被认为是钳样撞击的主要原因，一般由髋臼局限性或普遍性过度覆盖所致。髋臼解剖异常中可以反映髋臼对股骨头的覆盖程度的重要征象为LCE角。髋臼延伸、过度覆盖股骨头会引起LCE角的增大，LCE角的测量是以股骨头中点与髋臼外侧缘连线和水平线垂线的夹角，正常值为25°～39°[6]，LCE角大于39°，提示髋臼过度覆盖（见图1，2）。另外，可以反映髋臼过度覆盖的因素为AI。其测量是以髋臼顶硬化区的最低点与髋臼外侧缘的连线和水平线的夹角，正常AI为正值，髋臼过深时AI为0或负值（见图2）。此外，还有一些重要的X线征象可以提示髋臼的解剖异常：①在骨盆前后位片上，正常髋臼前壁和后壁边缘投影线呈不相交的“人”字形，后壁边缘投影线应在前壁边缘投影线外侧，如果髋臼前后壁投影线交叉呈“8”字征（交叉征）[7]，则提示髋臼前方过度覆盖（见图3）；②如果髋臼后壁缘线位于股骨头中心的外侧，即出现后壁征，则提示髋臼后壁过度覆盖（见图1，4）；③股骨头与髂坐线相交，则提示髋臼前突；④髋臼窝线位于髂坐线内侧，提示髋臼过深（见图5）。本组7例显示髋臼过度覆盖，LCE角均大于40°，呈“8”字征（交叉征）2例，AI为0或负值6例。3.2.3Beck等[3]对149个髋关节的凸轮钳夹撞击综合征的研究中，发现仅26个髋关节单独发生凸轮撞击，16个单独发生钳夹撞击，表明凸轮撞击和钳夹撞击很少独立发生，FAI的大部分情况为这2种撞击形式的复合体，并把这种复合体归类为凸轮钳夹撞击综合征。在影像诊断时，股骨颈α角、股骨头颈偏距的测量较为复杂，可作为诊断FAI的进一步检查手段，而“手枪柄样”畸形、LCE角增大、“8”字征（交叉征）、后壁征等较为直观，这些重要征象及髋关节先天发育异常的表现，可为诊断FAI提供有力的帮助。

FAI其他影像学表现：髋关节由股骨头和髋臼组成，其关节面覆盖透明软骨及纤维软骨（髋臼盂唇软骨），因解剖异常而在运动终末出现撞击时，相应关节面软骨变薄，软骨面撕裂、剥离和脱落，当髋关节软骨面下骨裸露时，就会发生关节面骨质硬化、边缘增生及髋臼盂唇变性骨化。由于髋臼的撞击，股骨头颈交界处还能出现骨性凹陷或囊性改变，即股骨颈疝窝，X线可清晰地显示股骨颈疝窝。关于股骨颈疝窝的形成原因目前尚不明确，大部分学者[8]认为股骨颈疝窝的形成和髋关节前方关节囊与股骨头颈部前方皮质之间的长期磨损及关节囊内压力增高有关，最近有学者认为股骨颈疝窝的形成与Cam型FAI有一定相关性。本组中，髋臼缘增生硬化14例，髋臼缘游离骨赘5例，股骨颈疝窝5例，表明关节解剖异常处的骨质硬化改变及股骨颈疝窝是FAI影像诊断中十分重要的相关征象。髋关节撞击综合征鉴别诊断：①髋关节退行性变。其影像学改变和FAI相似，关节间隙均可变窄，但其发病年龄明显大于FAI。②股骨头缺血坏死。股骨头变形，股骨头内可见多发小囊状透亮影，周围可见硬化，股骨头囊变及变形为主要影像改变，FAI无股骨头的变形，股骨头骨质密度均匀，无囊变。综上所述，FAI是中青年髋关节疼痛的重要原因，最终可导致髋关节骨性关节炎，X线检查是确诊FAI解剖形态异常的重要、实用、高效的手段。只要应用骨盆标准正位片，合理结合髋关节蛙式位和水平侧位片，全面了解临床和影像表现，根据FAI基本征象和相关征象的特点，即可明确FAI的影像诊断。

[摘要]全科医学是新兴的、处于发展和探索阶段的临床二级学科,是分级诊疗实施的关键,其主要任务为在基层医疗单位中开展预防保健、患者康复和健康管理、常见病及多发病的诊疗和转诊等。因此所掌握的知识较为广泛,培养模式与专科医生不同。本文结合耳鼻咽喉头颈外科的专业特点及全科医学规培生在耳鼻喉科轮转学习时间较短而教学任务较重的实际情况,就如何运用合适教学方法在较短时间内取得良好的教学成果作以分析和阐述。

[关键词]耳鼻喉科;教学;规培生;全科医学

全科医学是培养综合程度较高的复合型临床医学人才的学科,承担着基层常见病及多发病诊疗、预防保健、慢性病管理等连续性医疗服务,为我国医疗卫生保健队伍的中流砥柱,随着生活水平的不断提高、其重要性逐渐凸显。耳鼻咽喉头颈外科是指诊断、治疗耳、鼻、咽喉及其相关头颈区域的临床二级学科,常见病包括“四炎一聋”,亦是眩晕症状的主要鉴别学科。近年耳鼻喉科疾病发病率增高,成为严重影响患者生活质量的疾病群[2],并且随着学科发展,诊疗范围逐渐扩大。住院医师规范化培训是培养合格临床医师的必经途径,是加强卫生人才队伍建设、提高医疗卫生工作质量和水平的治本之策,是深化医药卫生体制改革和医学教育改革的重大举措。郑州大学第二附属医院作为三级甲等综合性医院,具有医教协同的实践资源和独特优势,为全国首批全科医学培训基地和住院医师规范化培训示范基地,自2016年开始承担全科规培生的教学工作[1],截至2020年共接收了161名全科医学规培生,由于耳鼻咽喉头颈外科专业性较强而全科医学规培学员轮转时间短,检查所需专业仪器设备较精,教学难度较大,在带教过程中无模板可循,本文就全科规培生带教体会及遇到的一些问题作以梳理和探讨。

1全科规培医师耳鼻咽喉头颈外科轮转存在的问题

1.1轮转时间较短

因全科医师临床实践中着重形成全科的诊疗思维、培养全科服务的能力,工作后主要承担社区和家庭的常见病、多发病、慢性病诊疗及疾病管理任务[3]。因此其轮转时间主要集中于心、脑血管、急诊科及全科医学病房等。以郑州大学第二附属医院为例,耳鼻喉科作为专科培训,轮转时间较短,为3周,而耳鼻咽喉头颈外科系统专科培训需要2a,时间差异非常大。耳鼻咽喉头颈外科教材内容较多,涉及器官解剖复杂、隐蔽,因此短时间内对全科医学规培生进行系统、全面的培训,不仅课程紧张、课业繁重,势必影响临床实践[4]。

资料与方法

一般情况：本组病人95例，男36例，女59例。年龄60～87岁，平均71.5岁。新鲜骨折89例，陈旧骨折6例(病程1个月以上)。按Evans分型：Ⅰ型18例，Ⅱ型16例，Ⅲ型32例，Ⅳ型12例，Ⅴ型17例。致伤原因：行走时跌倒61例，骑自行车摔伤16例，车祸伤18例。

术前准备：术前常规血尿检查、血糖、肝、肾功能的生化检查及血凝五项检查。备血。摄胸片、心电图检查，有呼吸系统疾病者应行血气分析或肺功能检查。作心脏彩超评价心功能。存在并发症的患者请内科、麻醉科专科医师会诊，协助处理，尽早使病人达到能够耐受麻醉与手术要求。有脑梗塞病史者术前常规作脑CT。术前准备应尽量在1～4天内完成。

手术方法：Ⅰ、Ⅱ型股骨粗隆间骨折病人采用闭合复位空心加压螺丝钉固定11例。Ⅰ、Ⅱ型13例，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型60例选择DHS固定。11例Ⅳ、Ⅴ型严重粉碎骨折，估计术中复位困难，不能达到坚强固定早期功能煅炼且年龄超过75岁者，选用骨水泥型人工股骨头置换。

术后处理：所有病人术后均穿防旋鞋，维持患肢外展，稍外旋位。鼓励健肢活动。患肢用静脉泵，促进血液回流，防止下肢静脉血栓形成。常规低分子肝素钙皮下注射。视骨折类型及牢固程度决定何时下地活动，一般内固定术后3～6周扶双拐患肢不负重下地活动，人工股骨头置换术后3天下地活动。

结果

随着时代的发展，临床越来越需要具有较高综合素质、较强分析与处理问题能力、较新护理观念的新型护理人员，而循证护理正是针对临床工作中存在的有探讨价值的问题，通过查阅相关文献寻找实证，对文献结果进行科学分析．最后将可信的、有价值的研究结果应用于临床实践，以达到最佳的护理效果[1]。耳鼻咽喉-头颈外科护理学是一门专业性强、精细操作多且要求较高的学科，而临床护理带教是护生实现角色转变的重要阶段[2]。为提高实习生的综合素质和临床护理质量，对我院耳鼻咽喉-头颈外科实习生进行了啫证护理的临床带教，效果显著，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择我院2008年5月-2009年5月期间在耳鼻咽喉-头颈外科实习的60名护理实习生，其中本科生8名，大专生52名，年龄19-24岁。将实习生随机分为观察组和对照组,每组30名。两组护理实习生在入学条件和教学环境以及教学设备等方面比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1教学方法：对照组采用传统的护理方法进行教学，观察组采用循证护理方法教学。

摘要：随着医学发展进步，老年人的手术范围不断扩大，老年人的俯卧位手术不断增多，因此需要医护人员针对老年人的生理特征，采取安全的方法提高老年人俯卧位手术的耐受力，降低术后并发症，从而进一步提高手术成功率。本文从两个方面即术前准备和术中护理阶段阐述了正确、稳定地安置老年人俯卧位手术体位，便于术者操作，充分暴露手术视野以及使麻醉师正确地观察病人生命体征，为病人营造一个安全舒适的环境，让病人平稳渡过手术期是一名手术室护士的责任和义务。

关键词：老年人全麻俯卧位手术护理

据资料报道，我国现在已经步入老龄化社会，老年患者越来越多。随着医学的发展进步，老年人的手术范围不断扩大，手术适应证逐步放宽，因此老年人俯卧位的手术也在增多。老年人器官功能减退、病患(论文网)较多、营养不良、血容量不足等不利因素，对麻醉和手术耐受力降低，尤其对全麻俯卧位手术耐受力更为减低，故加强手术中护理，对提高手术成功率非常重要［1］。天津环湖医院2003～2006年需全麻俯卧位手术的老年患者316例，现将护理体会介绍如下。

1临床资料

本组316例，男201例，女115例；年龄65～92岁，平均78.5岁，其中>70岁者77例；手术时间最长10h，最短2.5h。

2术前准备