深静脉血栓范文10篇

1治疗

主要以非手术疗法为主，临床采用溶栓、抗凝、祛聚药物来消融血栓。手术疗法适用于下肢深静脉血栓形成不超过48h者，主要采用球囊导管取栓术。

1.1非手术疗法的护理

1.1.1下肢深静脉血栓形成急性期患者绝对卧床4周，患肢抬高30°，非急性期可室内轻体力活动。

1.1.2绝对卧床在床上进行一切活动，并要避免咳嗽、深呼吸、剧烈翻身等。这些行为均可使下肢静脉血栓脱落，从而增加肺动脉栓塞的机会。

1.1.3抬高患肢这是为了增加静脉回流，应用患肢抬高架，由专业护士指导使用。

下肢深静脉血栓(DVT)形成是妇科术后严重并发症之一，在妇科恶性肿瘤或其他妇科疾病中术后发生率为7%～45%［1］。尤其是老年妇科患者多数合并有高血压、冠心病及高血脂等，更是发生DVT的高危人群。由于血栓脱落可引起肺栓塞及影响下肢功能，故对妇科老年患者术后深静脉血栓的预防和早期治疗非常重要。本研究对5例老年妇科肿瘤术后下肢深静脉血栓形成原因及早期护理进行了分析。现报告如下。

1.资料与方法

一般资料:2008年8月～2011年7月收治老年患者90例，年龄60～80岁，其中发生下肢深静脉血栓5例，包括子宫内膜癌2例，子宫脱垂1例，卵巢癌2例。患者术前合并高血压2例，窦性心动过缓2例，中度贫血和冠心病1例;术前检查出凝血时间提示，部分活化凝活酶时间均降低。本组经腹行筋膜外全宫+双附件切除术2例，经腹全子宫+双附件+大网膜切除术+盆腔淋巴结清扫术+腹腔顺铂化疗2例，阴式子宫切除1例。手术时间2～6小时，患者术后当天全部应用止血药物。

2.临床表现

本组患者发病时间为术后4～12天，均有不同程度发热，体温37．6～38．5℃，无肺栓塞病例。患者主诉患肢疼痛，站立或行走时疼痛加剧，活动受限。查体发现患肢无肿胀，腓肠肌压痛明显。本组均经彩色多普勒超声血流检查确诊，彩超显示静脉管腔内无彩色血流信号。治疗方法:患者均采用卧床休息，抬高患肢，应用抗生素预防感染，排除抗凝禁忌证后采用抗凝或溶栓治疗。主要用药为低分子肝素钙4100U皮下注射，1次/12小时;复方香丹注射液20ml+5%葡萄糖注射液250ml，静滴，1次/日;口服肠溶阿司匹林25mg。连用10～15天为1个疗程。治疗期间定时查凝血酶原时间及纤维蛋白原时间，以指导用药，测量记录膝上下周径变化，并监测生命体征，加强护理，随时注意有无栓子脱落现象。

3.护理

摘要：目的探讨预见性护理预防骨科围术期患者下肢深静脉血栓（DVT）的效果。方法选取2016年1月至2018年1月我院收治的78例骨科患者为研究对象，随机将其分为对照组与观察组，各39例。对照组采用常规护理，观察组采取预见性护理。比较两组的护理效果。结果观察组的DVT发生时间、住院时间均短于对照组，DVT发生率低于对照组（P<0.05）。干预后，两组的下肢静脉血流速度均加快，且观察组快于对照组（P<0.05）。观察组的其他并发症总发生率低于对照组（P<0.05）。结论预见性护理可有效改善血流速度，减少DVT与其他并发症的发生，缩短住院时间。

关键词：下肢静脉血栓；预见性护理；骨科

下肢深静脉血栓（DVT）指血液在下肢静脉血管内凝结，阻塞血液循环的一种病症，多发于骨科患者。由于骨科患者术后下肢长时间难以进行运动，使血液流动滞缓，形成DVT[1]。术后的有效护理可以降低DVT的形成，预见性护理是一种有效防止并降低DVT产生的护理方式。本研究通过比较两种不同的护理方式，探讨其护理效果及对DVT的影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料。选取2016年1月至2018年1月我院收治的78例骨科患者为研究对象，随机将其分为对照组与观察组，各39例。对照组男26例，女13例；平均年龄（42.13±5.87）岁；股骨颈骨折19例，股骨粗隆间骨折13例，股骨头缺血性坏死7例。观察组男24例，女15例；平均年龄（42.68±5.51）岁；股骨颈骨折20例，股骨粗隆间骨折16例，股骨头缺血性坏死3例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。患者均签署知情同意书。纳入标准：①经影像学检查确诊为骨折患者；②未接受过有创治疗；③单侧手术。排除标准：①伴肿瘤及血液疾病史者；②已使用过抗凝制剂者；③伴精神疾病或沟通障碍者；④不配合研究者。1.2方法。对照组采用常规护理，术前、术后进行健康教育。观察组采取预见性护理，具体内容如下。（1）术前。①对患者进行评估，为病情可能发生的变化以及相关危险因素进行评估并制定相应预防方案，做好术前相关知识的指导与宣教，向患者以及家属介绍DVT发生的原因、处理方法、症状表现以及其他并发症的预防，使患者积极参与护理治疗。②保证患者卧床体位，患肢应抬高于心脏20~30cm，可减轻疼痛、水肿。（2）术中。①手术进行穿刺时尽量一次性成功，降低多次穿刺对患者的伤害。②尽可能缩短止血带的包扎时间。③手术时穿上弹力袜，结束后立即脱掉。（3）术后。①监护患者患侧疼痛的时间、程度，根据患者主诉，进行镇痛、镇静处理，遵医嘱使用止痛药物。给药时经腹壁皮下脂肪注射，密切观察生命体征。②定时查看伤口有无出血或引流现象，定期检查手术切口，查看伤口变化，并更换敷料。③做好饮食护理，指导患者食用粗纤维、高蛋白、高维生素、低脂肪的食物，多饮水，杜绝动物内脏等寒腻食物的摄取。④下肢静脉保护。尽可能避免下肢输液，保持血管内壁完整性，输液时严格执行无菌化操作，并避免同部位的反复穿刺。⑤指导患者进行早期康复训练，腿部肌肉中的比目鱼肌与腓肠肌有很多静脉窦，静脉中血液只有在肌肉泵的作用下，才能向心回流。术后患者可以进行股四头肌和踝关节活动，术后3d进行髋关节与膝关节的屈伸活动，在护理人员的辅助下，进行髋关节内外旋动作练习。1.3观察指标。①比较两组患者的DVT发生时间、DVT发生率及住院时间。②比较两组患者干预前、后的下肢静脉血流速度。③比较两组患者的其他并发症发生情况。1.4统计学方法。采用SPSS19.0统计学软件处理数据，计数、计量资料用n/%、x軃±s表示，用χ2、t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2结果

摘要：目的总结探讨护理干预对骨科术后下肢深静脉血栓的预防作用。方法选择2016年1月至2018年12月在我院接受骨科手术治疗的1500例骨科疾病患者为研究对象，随机分为观察组和对照组各750例，其中对照组应用常规护理，观察组应用护理干预，观察比较两组患者下肢深静脉血栓的发生情况。结果观察组DVT发生率0.80%明显低于对照组DVT发生率2.13%，组间差异显著（P<0.05）；观察组护理满意度评分（92.5±1.6）分明显高于对照组护理满意度评分（86.9±3.1）分，组间差异显著（P<0.05）。结论护理干预有助于预防骨科术后DVT发生，且可提高临床护理满意度，值得推广使用。

关键词：护理干预；骨科手术；下肢深静脉血栓；预防作用

DVT（下肢深静脉血栓）是指血液不能正常凝结与深静脉内而引起静脉回流性障碍的一种疾患，多数DVT患者发生于制动状态，如骨科手术后卧床类患者[1]。分析认为静脉壁损伤、高凝状态、血流缓慢等是DVT诱发因素，一旦血栓形成，除少数发生在局部位置或能自行消除之外，均可能扩散至全部肢体深静脉主干，治疗方法不当或错失最佳治疗时机均会演变为血栓形成后遗症，严重者还可合并肺栓塞而威胁生命安全[2]。我院针对骨科手术患者采用护理干预措施预防DVT发生，取得了满意的效果，详细报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料。选择2016年1月至2018年12月在我院接受骨科手术治疗的1500例骨科疾病患者为研究对象，随机分为观察组和对照组各750例，其中对照组：男性319例、女性431例；年龄23~52岁，平均（45.8±2.9）岁；膝关节骨折128例、股骨骨折212例、髋部骨折271例、胫腓骨骨折139例。观察组：男性352例、女性398例；年龄20~60岁，平均（45.1±2.5）岁；膝关节骨折152例、股骨骨折186例、髋部骨折223例、胫腓骨骨折189例。两组患者的基本资料无统计学差异（P>0.05），具有可比性。1.2护理方法。对照组应用常规护理措施，记录患者各项生命体征，抬高患肢。观察组应用护理干预措施，具体为：①考虑大部分患者对术后并发症了解不多，护理人员要积极开展健康宣教、心理宣导，让患者和家属更多的了解DVT的发生及预防知识。术前要积极与患者沟通，介绍骨科手术注意事项以及术后可能出现的并发症及其危害，告知患者术后长时间卧床是DVT形成的高危因素，要在条件允许下积极进行康复治疗，消除DVT形成风险。对于肥胖、糖尿病、高龄患者要提高警惕；②协助患者正确摆放体位，对四肢定期进行轻柔按摩，促进肢体血液循环。控制手术时四肢及盆腔、静脉邻近等位置操作力度，避免损伤静脉内膜。完成手术后抬高患肢，避免小腿深静脉回流受影响。尽量阶梯使用压差性弹力袜来调整弹力绷带的松紧程度，保证压力合适及局部血液循环畅通；③饮食干预遵循“四低一高”原则，即低脂肪、低胆固醇、低热量、高纤维，控制摄入的热量，肥胖者要严格控制饮食，每天摄入热量要控制在8300kJ以下。骨科术后早期荤素搭配，确保血脂代谢正常。多吃瓜果蔬菜，也有助于保持大便通畅；④指导患者术后积极进行被动活动、主动活动，继发患者主动进行锻炼的积极性，提倡尽早进行肢体功能锻炼，着重锻炼股四头肌。抬高肢体配合肌肉收缩锻炼，但不宜进行不利于术后移植骨瓣愈合的相关活动。1.3观察指标。观察两组术后1个月DVT发生情况及护理满意度，观察患者下肢皮肤颜色、肿胀、疼痛感等发生情况，一旦下肢肿胀发热、沿静脉压痛明显、超声扫描可见大静脉血栓形成则为DVT发生。护理满意度以自制调查问卷进行评估，总分100分，得分越高者满意度越高。1.4统计学方法采取SPSS17.0版本统计学软件进行数据检验与分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，差异在P<0.05时差异显著。

2结果

【关键词】下肢深静脉血栓

1810年Farriar首先报道下肢深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)1例，目前已发展为临床常见病，多发病，严重威胁患者的生命［1］。一旦发生治愈困难，可引起相关器官组织的功能障碍，导致肺栓塞(PE)和深静脉血栓后遗症等严重后果。手术、严重创伤、长期卧床和/或合并高血压心血管病、高龄肥胖、内分泌代谢病的患者是高危人群。自1997年2月至2007年4月，作者收治下肢深静脉血栓形成患者17例，现对其诊断与治疗方法进行总结分析，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组17例患者，男8例，女9例；年龄23～74岁，平均45岁。DVT部位：左下肢11例，右下肢5例，双下肢1例；分型：混合型10例，周围型5例，中央型2例。原发病：高血压心血管病5例，高龄肥胖8例，内分泌代谢病6例，严重创伤3例。DVT发生的时间为入院后7～65d，平均26d。临床表现：一侧肢体的突然肿胀，局部疼痛16例；检查时有患肢肿胀、组织张力增高16例；小腿肌肉、窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉处有压痛12例；Homans征（+）、浅静脉曲张9例。诊断标准：根据患者疼痛主诉，下肢出现肿胀，结合患者发病因素等，应高度怀疑DVT；最后行超声波检查或/和静脉造影确诊。

1.2治疗方法

【摘要】目的观察下肢深静脉血栓形成患者术后使用间歇梯度压力治疗仪对减轻肢体肿胀、疼痛的影响。方法分为照组与治疗组，两组均在术后固定时间测量患肢大腿周径并与健肢比较。对照组行术后常规护理，治疗组在常规护理的基础上使用间歇梯度压力治疗仪对患肢进行辅助治疗。结果治疗组在术后第2、4、6天患肢与健肢大腿周径差值均小于对照组（P＜0.01）。结论急性下肢深静脉血栓形成患者术后应用间歇梯度压力治疗仪辅助治疗，配合积极的护理，疗效明显。

【关键词】下肢；深静脉血栓；间歇梯度压力治疗仪；护理

下肢深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT)是卧床、腹部、骨科手术后常见的并发症，发生率为30%～60%，DVT继发肺栓塞的发病率为1.5%～3.0%。患者临床表现主要是患肢高度肿胀、疼痛以及相应的全身症状，大腿周径明显大于健侧［1］。随着新技术血栓消融术的临床开展，由于其创伤小、恢复快等优点，为患者带来极大的方便。2003年5月起，我科开始用间歇梯度压力治疗仪对急性下肢DVT患者术后进行辅助治疗，增加DVT术后溶栓效果。

1临床资料

1.1一般资料34例均为2003年5月～2005年5月在我科住院患者，男20例，女14例；年龄21～87岁；病程3～15天，临床诊断为急性下肢DVT，左下肢18例，右下肢16例，34例均在下腔静脉滤器置入术后行血栓消融术，术后治疗方案大致相同（抗感染、抗凝、溶栓、补液治疗）。采取随机原则分为对照组16例，治疗组18例，两组患者性别、年龄、患肢肿胀程度均具统计学意义（P＞0.05）。

1.2方法对照组采用传统护理方法，术后患肢梯度抬高15cm（避免膝下垫枕），由护士指导做足部屈伸活动锻炼。治疗组在传统护理方法的基础上，术前1天向患者及家属讲解应用间歇梯度压力治疗仪（美国泰科公司产，6521型）的目的、注意事项，讲解并示范床上主动做足跖屈和背屈运动，足的内、外翻运动及足踝的屈伸、内外翻及环转运动。不能活动者，由护理人员按摩下肢腿部比目鱼肌和腓肠肌及足踝关节活动［2］。术后每3～4h活动1次，每次活动10～20min。治疗组术后即开始应用间歇梯度压力治疗仪，每4h1次，压力为80～10mmHg，连续应用6天。两组患者在术后固定时间测量患肢大腿周径（以髌骨上20cm为界），并与健侧作对比。

【摘要】目的观察下肢深静脉血栓形成患者术后使用间歇梯度压力治疗仪对减轻肢体肿胀、疼痛的影响。方法分为照组与治疗组，两组均在术后固定时间测量患肢大腿周径并与健肢比较。对照组行术后常规护理，治疗组在常规护理的基础上使用间歇梯度压力治疗仪对患肢进行辅助治疗。结果治疗组在术后第2、4、6天患肢与健肢大腿周径差值均小于对照组（P＜0.01）。结论急性下肢深静脉血栓形成患者术后应用间歇梯度压力治疗仪辅助治疗，配合积极的护理，疗效明显。

【关键词】下肢；深静脉血栓；间歇梯度压力治疗仪；护理

下肢深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT)是卧床、腹部、骨科手术后常见的并发症，发生率为30%～60%，DVT继发肺栓塞的发病率为1.5%～3.0%。患者临床表现主要是患肢高度肿胀、疼痛以及相应的全身症状，大腿周径明显大于健侧［1］。随着新技术血栓消融术的临床开展，由于其创伤小、恢复快等优点，为患者带来极大的方便。2003年5月起，我科开始用间歇梯度压力治疗仪对急性下肢DVT患者术后进行辅助治疗，增加DVT术后溶栓效果。

1临床资料

1.1一般资料34例均为2003年5月～2005年5月在我科住院患者，男20例，女14例；年龄21～87岁；病程3～15天，临床诊断为急性下肢DVT，左下肢18例，右下肢16例，34例均在下腔静脉滤器置入术后行血栓消融术，术后治疗方案大致相同（抗感染、抗凝、溶栓、补液治疗）。采取随机原则分为对照组16例，治疗组18例，两组患者性别、年龄、患肢肿胀程度均具统计学意义（P＞0.05）。

1.2方法对照组采用传统护理方法，术后患肢梯度抬高15cm（避免膝下垫枕），由护士指导做足部屈伸活动锻炼。治疗组在传统护理方法的基础上，术前1天向患者及家属讲解应用间歇梯度压力治疗仪（美国泰科公司产，6521型）的目的、注意事项，讲解并示范床上主动做足跖屈和背屈运动，足的内、外翻运动及足踝的屈伸、内外翻及环转运动。不能活动者，由护理人员按摩下肢腿部比目鱼肌和腓肠肌及足踝关节活动［2］。术后每3～4h活动1次，每次活动10～20min。治疗组术后即开始应用间歇梯度压力治疗仪，每4h1次，压力为80～10mmHg，连续应用6天。两组患者在术后固定时间测量患肢大腿周径（以髌骨上20cm为界），并与健侧作对比。

[摘要]目的探究康复护理用于骨科术后患者对预防下肢静脉血栓形成的影响。方法选取本院收治的行骨科手术患者84例，按随机数字表法，分成常规护理组（常规护理干预）和康复护理组（康复护理干预），各42例。比较两组患者下肢深静脉血栓发生率和护理满意度比较。结果康复护理组深下肢深静脉血栓发生率，以及护理满意度均优于常规护理组，有显著统计学差异（P＜0.05）。结论予以骨科术后患者康复护理，能显著预防下肢深静脉血栓形成，提高护理满意度，值得临床上普及和应用。

[关键词]骨科手术；康复护理；下肢深静脉血栓

下肢深静脉血栓是骨科术后一种常见并发症，是指在深静脉系统中血液由液态转化为固态，血液无法回流，而改变静脉壁，形成血栓，对患者健康产生影响[1]。有研究表明[2]，予以骨科术后患者康复护理干预，可有效预防下肢深静脉血栓的形成。基于此，本次研究，以84例行骨科手术患者为例，旨在探究康复护理对预防下肢深静脉血栓形成的影响。

1资料与方法

1.1一般资料。选取于2017年3月～2019年7月，本院收治的行骨科手术患者84例，按随机数字表法，分成常规护理组和康复护理组，各42例。其中常规护理组，男性患者∶女性患者=24∶18；年龄23～62岁，平均年龄（35.74±2.68）岁；骨折类型：小腿骨折12例，大腿骨折15例，盆骨骨折15例。康复护理组，男性患者∶女性患者=25∶17；年龄22岁～64岁，平均年龄（36.14±2.59）岁；骨折类型：小腿骨折14例，大腿骨折16例，盆骨骨折12例。两组患者在参与本次研究前，均有我科室研究人员向其讲解本次研究相关事宜。患者均知情同意参与本次研究，性别、年龄、骨折类型基线资料比较，无显著统计学差异（P＞0.05）。1.2方法。1.2.1常规护理组：即行入院健康指导，严密患者病情，心理护理，饮食指导等。1.2.2康复护理组：①行骨科术后1天，患者取平卧位，按摩由双下肢远端向近端，并给予小腿肱四头肌、三头肌按摩，30min/次，1次/2h；②患者取平卧位，适当抬高双下肢，每隔一段时间帮助患者翻身，并予以压力阶梯长腿压力袜；③行骨科手术后，医护人员需每日对患者进行按摩，并逐渐行双下肢抬高训练，逐渐加强锻炼强度，注意要循序渐进，避免对患者造成二次伤害；④鼓励患者尽早下床活动，并每日坚持锻炼。1.3观察指标。通过下肢深静脉B超，调查并记录患者下肢深静脉血栓发生率情况。发生率=发生例数/总例数×100%。护理满意度比较，采用我科室制作的不记名护理满意度调查问卷，满分120分。①不满意≤80分：②1分≤满意＜100分；③100≤非常满意≤120分。护理满意度=（②+③）/总例数×100%。1.4统计学方法。数据处理SPSS23.0统计学软件，计数资料（%）表示，x2检验，P＜0.05，说明有统计学差异。

2结果

【摘要】目的总结高龄髋关节置换术病人下肢静脉血栓的防护方法及体会；方法43例患者共实施46个髋关节置换术，围手术期采取术前制定健康教育计划、术后严密观察、预防下肢静脉血栓的出现、教会患者功能锻炼方法。结论制定完善的预防、护理方法可明显减少下肢静脉血栓的出现。

【关键词】髋关节置换下肢静脉血栓预防护理

人工关节置换是近30年来矫形外科学中投入最多，发展变化最突出的领域之一。该手术是关节疾患终末治疗的有效方法，尤其是对于高龄老年人常见的股骨颈骨折,人工髋关节置换成为一种公认的有效的治疗方法，但术后高发的下肢静脉血栓却成了老年患者护理的瓶颈。因此，做好人工髋关节置换术围手术期的护理，预防下肢静脉血栓的发生成为手术成败的关键因素之一。

1临床资料

1.1一般资料2006年1月～2009年10月我科行人工髋关节置换术患者43例，其中男20例，女23例；左髋关节19例，右侧髋关节21例，双侧髋关节3例；共46个髋关节；行人工股骨头置换16个，人工全髋关节置换30个；年龄62～88岁，平均75岁。

1.2并存病合并高血压病9例，冠心病9例，糖尿病10例，合并高血压病、冠心病和糖尿病三病者8例，慢性支气管肺气肿5例，肾功能不全2例。

1病例简介

患者，男，70岁，身高165cm，体质量65kg。2015年9月，患者无明显诱因开始右下肢痛，疼痛未向下肢放射，无肩背痛，无尿频、尿急，无下肢麻木及肿胀。无发热，无胸闷、气促，恶心、腹胀，无呕吐、腹痛。2016年2月疼痛加剧，无法行走，2016年3月前转身时突然疼痛加剧，无法站立，到我院就诊，发现右股骨干病理骨折，PET-CT显示右股骨异常放射浓聚，行局部固定术，病理提示浆细胞瘤。为进一步诊治到我院就诊，门诊以“多发性骨髓瘤”收入院。

2治疗经过

患者入院后行血常规示:WBC9．4×109•L－1，Hb126g•L－1，Plt451×109•L－1;纤维蛋白原(FIB)4．6g•L－1，D-二聚体(D-D)3．28mg•L－1，纤维蛋白降解产物(FDP)7．7mg•L－1。生化检查:ALT35U•L－1，AST22U•L－1，SCr122μmol•L－1。血免疫球蛋白G(IgG)25．70g•L－1，κ轻链(KAP)28．40g•L－1。行骨髓检查骨髓瘤细胞占41%。可明确诊断多发性骨髓瘤IgG-κIII期A(DS分期)。入院后于2016年5月4～7日行TAD方案化疗:沙利度胺100mgqn，多柔比星脂质体40mgd1，地塞米松40mgd1～4，过程顺利。医嘱给予阿司匹林100mgqd预防血栓形成。5月9日应用沙利度胺第6日，患者右上肢及右下肢水肿(患者10d前已完善双下肢深静脉彩超，未见明显异常)，并再次行双下肢深静脉彩超。5月10日深静脉彩超示右小腿腓静脉、肌间静脉血栓，D-D3．99mg•L－1，FDP9．9mg•ml－1，主管医生咨询临床药师给药方案，药师考虑下肢静脉血栓可能与多发性骨髓瘤疾病本身和使用沙利度胺联合多柔比星的化疗方案相关，患者Ccr45．8ml•min－1，建议给予低分子肝素钠1mg•kg－1，ih，q12h抗凝治疗，无需调整剂量。主管医生采纳，但降低了给药剂量，给予依诺肝素钠注射液40mg，ih，q12h抗凝治疗。同时，血管外科会诊与临床药师一致，建议低分子肝素严格抗凝治疗，及时复查凝血指标，观察D-D变化，并嘱患者卧床制动，抬高患肢。5月16日低分子肝素钠抗凝治疗1周，患者D-D1．34mg•L－1，FIB441．7g•L－1。5月20日患者复查彩超示右下肢深静脉血栓较前减少，凝血指标D-D1．63g•L－1，FIB451．2g•L－1，医嘱继续予依诺肝素钠注射注40g，ih，q12h治疗。

3讨论

3．1患者血栓形成的原因肿瘤患者VTE与多种因素相关，美国临床肿瘤学会AS-CO指南［2］指出肿瘤患者VTE危险因素主要包括肿瘤相关因素，治疗相关因素、患者因素和生物标记4大方面，其中包括的危险因素与国内2015年肿瘤相关静脉血栓栓塞指南［3］和NCCN在2016年的肿瘤相关静脉血栓栓塞指南［4］基本一致。(1)肿瘤因素:肿瘤本身是VTE发生的重要高危因素。恶性肿瘤细胞及其产物与宿主细胞相互作用产生高凝状态，引起机体防御血栓形成的功能减低。恶性肿瘤患者多有凝血机制异常，表现为FDP增高、血小板增多、血小板聚集功能亢进、纤维蛋白溶解低下和高FIB血症等。普通人群中静脉血栓栓塞包括深静脉血栓和肺栓塞的年发病率为0．1%［5］。肿瘤患者发生VTE的风险较非肿瘤患者至少增加4～7倍［6，7］，并导致其存活率显著下降。该患者多发性骨髓瘤，高黏滞血症，发生VTE的风险增加［8］。(2)治疗因素:主要包括化疗、放疗、使用糖皮质激素、免疫调节药、促红细胞生成素、输血、手术、深静脉置管等。本例患者的化疗方案为TAD方案，含有沙利度胺和地塞米松。沙利度胺为免疫调节药，可多靶位攻击浆细胞微环境，使细胞凋亡、抑制血管生成和细胞因子环路，并产生其他抑制作用，在初诊和复发难治性多发性骨髓瘤的治疗中均有显著疗效，而且价格便宜，国内2015版指南［9］将其推荐为初始治疗方案的药物，但是NCCN2017V2版多发性骨髓瘤指南认为沙利度胺毒性较大(包括血栓风险等)，已不再推荐，仅保留DT-PACE一个含有沙利度胺的方案。沙利度胺促使血栓形成的可能机制如下:①在沙利度胺治疗的第1个月内，抗凝途径辅因子血栓调节蛋白的血清水平出现暂时性降低，并在随后的2个月逐渐恢复［10］;②暴露于蒽环类药物后，沙利度胺可增加内皮细胞表达蛋白酶激活受体-1(proteaseactivatedreceptor-1，PAR-1)［11］，可导致与血管内皮结合的凝血酶增加，并可部分解释沙利度胺与某种蒽环类药物联用时所见的血栓形成风险增加;③一项研究表明，接受沙利度胺治疗的MM患者血管性血友病因子抗原和FⅧ的水平极高，而在普通人群中，已知这两者与发生VTE的风险增加有关［12］;④单核苷酸多态性(singlenucleotidepolymorphisms，SNPs)的基因分析显示，在药物转运/代谢、DNA修复和细胞因子平衡方面重要的基因和通路中富含与MM患者的沙利度胺相关性VTE事件有关的那组SNPs［13～15］;⑤通过免疫调节衍生物(如沙利度胺和来那度胺)下调PU．1可导致骨髓成熟阻滞，进而引起早幼粒细胞蓄积，而早幼粒细胞的嗜天青颗粒含有较高水平的组织蛋白酶G［16］。组织蛋白酶G是一种血小板功能激动药，可促进VTE的风险。然而，研究证实，沙利度胺单药治疗并不会显著增加血栓形成风险［8］。但是，多发性骨髓瘤采用基于沙利度胺的联合化疗方案(包括高剂量地塞米松、多柔比星和其他多药联合方案)会使VTE风险增加［8］。该研究指出与地塞米松合用VTE发生率可达26%，与多柔比星合用可达27%。美国东部肿瘤协作组(EasternCooperativeOncologyGroup，ECOG)一项大型随机试验，在102例接受thal/dex方案治疗的患者中，17例(17%)患者出现DVT发作;而在102例仅接受地塞米松治疗的患者中，仅有3例(3%)。另有报道多发性骨髓瘤患者使用糖皮质激素联合沙利度胺治疗的方案，VTE风险明显增高约35%，并与糖皮质激素的剂量呈相关性［17］。值得注意的是，糖皮质激素单药也与VTE风险增加相关［18］。一项基于人群的病例对照研究对比了将近39000例VTE患者与无VTE的年龄性别匹配对照组中糖皮质激素使用的比率。相对于之前使用过糖皮质激素(使用时间为VTE前超过3个月)，最近使用(少于3个月)与VTE风险增至前者的1．2到2倍相关。该风险在初次使用者中最高(发生率比3．06，95%CI2．77～3．38)，且随着累积剂量而增加(以泼尼松龙等效剂量计，泼尼松龙1～2g的发生率是小于10mg的2倍)。并且，此相关性似乎与基础疾病的严重度和存在已知会增加血栓形成风险的疾病等混杂因素无关。糖皮质激素致血栓形成的机制可能是:使血浆中凝血酶原、血管性血友病因子和抗凝血酶水平增加，纤维蛋白原和纤溶酶原水平下降。此外，Tran等［19］研究报道，在血液肿瘤患者中，中心静脉置管VTE的发生率为7．8%，但发生主要是上肢深静脉血栓。本例患者化疗方案包括了沙利度胺、地塞米松和脂质体多柔比星，而且使用PICC置管，因此VTE发生风险较大。(3)患者因素:主要有高龄、种族(非洲、美洲人高，亚洲人低)、肥胖、既往VTE病史、合并症(感染、肾脏疾病、肺部疾病)、遗传因素等。(4)生物标记:主要包括WBC(≥11×109•L－1)、Hb(≤10g•dl－1)和Plt(≥350×109•L－1)3项，本例患者Plt为451×109•L－1。本例患者年龄70岁，诊断为多发性骨髓瘤，入院时Plt451×109•L－1，FIB4．6g•L－1，D-D3．28mg•L－1，FDP7．7mg•L－1，采用含沙利度胺和地塞米松的多药联合化疗方案，均为VTE的危险因素。患者入院前检查没有静脉血栓，在TAD方案治疗第6日右上肢和右下肢水肿，下肢静脉彩超示右小腿腓静脉、肌间静脉血栓，D-D3．99mg•L－1，FDP9．9mg•L－1较前升高。根据血栓形成的时间及VTE危险因素分析，临床药师认为本例患者右小腿腓静脉、肌间静脉血栓形成与沙利度胺联合地塞米松和多柔比星的化疗方案密切相关。3．2患者抗凝治疗方案评价国内指南鼓励对所有住院肿瘤患者进行VTE风险评估。对于无抗凝治疗禁忌的所有肿瘤住院患者(或临床疑似肿瘤患者)，若患者的活动量不足以减少VTE的危险(例如卧床)或属于VTE高危患者，则应进行预防性抗凝治疗。抗凝治疗应贯穿整个住院期间。对于联合使用沙利度胺、地塞米松和多柔比星化疗的患者推荐预防性抗凝治疗，低危患者推荐使用阿司匹林预防，高危患者推荐使用低分子肝素或足量华法林。目前主要推荐的VTE风险评估量表主要有Khorana预测模型和Caprini量表等，在ASCO及NCCN指南中推荐Khorana预测模型用于预测肿瘤患者静脉血栓栓塞风险，而该模型仅包括了危险因素中肿瘤相关因素及生物学标记2部分6项内容，临床药师认为此模型方便操作，但缺少患者因素及治疗因素，存在一定的不足，对于门诊或初始治疗患者的评估可能更合适，而NCCN肿瘤相关静脉血栓栓塞指南引入了Palumbo［20］提出的针对使用沙利度胺、来那度胺或泊马度胺的多发性骨髓瘤患者的VTE危险因素的风险评估模型，适用于本例患者。在Palumbo的评估模型中，使用含沙利度胺方案治疗的患者，对于无危险因素或只有1个危险因素推荐阿司匹林预防;而≥2个危险因素的患者则推荐使用低分子肝素或足量华法林。本案例中患者诊断多发性骨髓瘤即为1个危险因素，加上使用多柔比星脂质体(地塞米松160mg每月属于低剂量)，以及血液高黏滞共3个危险因素，应该采用低分子肝素钠或者口服华法林预防性治疗，指南认为新型口服抗凝药用于肿瘤相关静脉血栓栓塞支持的证据不足，因此不推荐使用。医生在开始化疗后给予阿司匹林100mgqd预防静脉血栓栓塞，不大适宜，但是考虑到华法林治疗窗较窄，且与药物食物相互作用较多，需要密切抽血监测，一旦使用不当患者出血风险明显增高，低分子肝素长期使用，需要注射不方便，还会出现皮肤青紫，也会带来出血风险。临床药师认为顾虑到以上情况，患者开始的抗凝治疗方案选择是可以理解的，但也是存在风险的。3．3患者腓静脉和肌间静脉血栓形成后治疗方案的调整该患者发现左腿胫后静脉血栓时，临床药师首先建议医生停用沙利度胺，并给予患者低分子肝素钠治疗，按NCCN和ASCO指南推荐1mg•kg－1ihq12h治疗，国内2015年版指南推荐治疗量需要80～100U•kg－1(0．8～1mg•kg－1)ihq12h，患者体质量65kg，需要剂量为52～65mg，ih，q12h。临床医生认为患者70岁，Ccr45．8ml•min－1，给予40mg，ih，q12h。10d后再次复查患者静脉彩超时未见腓静脉血栓，肌间静脉血栓减少，同时患者D-D1．63mg•L－1，FIB451．2g•L－1，较前下降，可见使用低分子肝素对于肿瘤患者新发血栓治疗作用是肯定的，表明在肿瘤患者新发深静脉血栓的治疗，使用低分子肝素钠40mg，ih，q12h的治疗是安全、可行的，但可能足量给予治疗效果会更加显著。3．4后续防治建议及药学监护通过对既往方案以及患者血栓形成的原因分析，药师建议:沙利度胺作为免疫调节药对多发性骨髓瘤具有很好的反应率，特别是对于经济基础较差的患者，仍是首选药物之一。患者出现静脉血栓栓塞并积极治疗后，可以重新考虑恢复使用沙利度胺，同时积极预防静脉血栓栓塞。如果患者继续使用含沙利度胺的治疗方案，根据Palumbo模型，目前已有多发性骨髓瘤、血液高黏滞、联合使用多柔比星、既往VTE病史4项危险因素，推荐使用低分子肝素钠40mgqd或口服足量的华法林预防，不推荐阿司匹林预防。应注意的是，长期使用低分子肝素需要对患者抗Ⅹa因子活性进行监测，并定期监测血常规及凝血功能，口服华法林需监测INR值，以提高用药安全性;如果患者采用不含沙利度胺的化疗方案，可以考虑使用阿司匹林预防。应嘱患者沙利度胺在睡前服用，如果出现严重皮疹等过敏反应，咳嗽、咳痰、发烧等感染征象，以及严重的头晕等须立即就医。