商业健康保险范文10篇

农村健康保障困境呼唤商业健康保险

我国医疗卫生体系的基础是在计划经济时期形成的。20世纪70年代后期开始的经济改革对医疗卫生供给的基本体系提出了严峻的挑战。目前我国农村地区农产主要采取自费医疗的形式，他们用以规避健康风险的安全网主要由土地和家庭自我保障、亲朋好友互助、商业保险、政府和村委会的救济措施构成。越来越多的农民无力承受日益增长的医疗费用，己成为当前农村医疗卫生保障的突出矛盾。

一方面，农民成为几乎毫无保障的群体，另一方面，医疗费用的攀升超过了农民实际平均收入的增长幅度。1990年到1999年，农民平均纯收入由686.31元增加到2210.34元，增长了2.2倍。同期卫生部门统计的每人次平均门诊费用和住院费用，分别由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增长了6.2倍和5.1倍。这样，农村人均医疗保健支出占人均可支配收入和人均消费支出的比重不断提高，医疗费用的增幅大大超过了农民的经济承受能力。

疾病和贫困是一对孪生兄弟。按照国际贫困标准，以年人均收入低于900元作为农村居民的最低贫困线，1999年我国农村的贫困人口仍然高达1.2亿人，其中50%集中在西部。在农村最贫困的农产(约占4%)中，50%左右属于因病致贫或因病返贫。根据1998年调查的5万户农民，贫困率是7%。如果把这些人的医疗费用除去，其净收入贫困率是10%。也就是说医疗费用这一项就使中国农民的贫困率增加了3个百分点。当前农村医疗保障问题，不仅仅是一个道义、公正问题，更是一个需要重视的经济问题。农村医疗保障体系的缺失，削弱了农村经济的健康发展，由此导致的农民健康水平的下降也在一定程度上影响到我国劳动力素质下降。创新农村医疗保障体系显得尤为必要和迫切。

借助于保险机制规避健康风险是农村健康保障体系创新的重要路径。发展农村健康保险既可以拓展和带动目前非常薄弱的农村保险业务，又可以服务于农村居民的健康保障，充分发挥商业保险的经济补偿和社会管理职能。

商业健康保险在农村卫生医疗保障体系中的定位

一、树立专业化经营理念

专业化经营理念是健康险专业化经营非常重要的内容。首先，要认识到健康保险与寿险、财产险有很大区别，精算基础的数据分布不同，定价方法不同，风险管控不同，必须专业化经营；其次，经营健康保险不是要控制住所有的风险，而是要知道哪些风险是可以控制的和怎样去控制，哪些是不可能控制的和怎样去回避；第三，保险要做大、做强、做优，而健康保险则以优为先，在优的基础上做强、做大，不能盲目要规模，我们需要的规模一定是有效益的规模，否则，必然是“规模越大，亏损越多”；第四，由于健康险中道德风险和逆选择的大量存在，所以，不是客户需要什么保障，我们就提供什么，对于该保障的要给予最充分的保障，该控制的要坚决控制。

二、采取专业化组织架构

专业化经营的组织架构有多种形式，可以是专业健康险公司，也可以是集团下的专业子公司，还可以是公司内的一个业务管理系列。

事实上，各种经营模式都各有其优势和不足(见表1)，没有适合所有保险公司的标准模式，保险公司应根据其市场定位战略选择和发展目标选择适合自己的经营模式。

当然，最有效的组织形式是建立专业的健康保险公司。其战略意义在于：一是专业化经营的理念不再受干扰，可以高效地科学决策；二是有利于高素质专业人才的聚集、培养和成长；三是可以高效率地研发专门的风险控制技术、业务流程和信息管理系统；四是有利于形成健康保险的产品体系，有利于真正以客户为中心、真正能满足不同客户多层次的需求；五是有利于适合中国国情的商业健康保险与医疗服务提供者合作模式的探讨。

摘要：2009年，我国新一轮医疗卫生体制改革拉开了序幕，其对商业健康保险发展的影响又将如何?本文分析了医疗卫生体制改革对商业健康保险市场潜力的影响机制，对我国当前商业健康保险潜力进行定量评估，并对此次新一轮医疗卫生体制改革的影响作了预测，最后就我国健康保险监管思路调整给出了建议。

关键词：保险市场；商业健康保险；市场潜力；医疗卫生体制改革

2009年3月，中共中央、国务院颁布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《意见》)，从而拉开了我国新一轮医疗卫生体制改革的序幕。作为医疗保障体系的一个重要组成部分，商业健康保险未来发展前景如何，医疗卫生体制改革又对商业健康保险监管提出什么样的新要求，本文围绕这两个问题进行了探讨。

一、关于商业健康保险市场潜力的认识误区

从国内理论研究和经营实践来看，对商业健康保险市场潜力经常存在认识上的误区，其中最常见的是通过比较我国和欧美发达国家商业健康保险在人身保险中的业务占比或者商业健康险保费收入在卫生总费用中的占比，从比较差距得出我国商业健康险发展滞后、市场潜力巨大的结论。不可否认，欧美国家健康保险经过一百多年的发展其市场已高度成熟，代表了先进水平，其中有许多发展经验非常值得我国借鉴。然而，将欧美国家健康保险市场作为我国健康保险发展坐标的认识事实上脱离了各国医疗保障制度背景的差异，这种差异在经济发展水平相近情况下主要取决于各国不同的政治思想、社会价值、文化理念等因素，而这些因素难有优劣之分，且通常处于动态变化过程中，因此我们不能简单地认为福利主导型的医疗保障制度(以英国为典型)就比市场主导型(以美国为典型)优异，反之亦然。同样道理，我们也不能简单地把某个或某些国家的市场作为我国商业健康保险市场潜力评估的基准。

医疗保障制度选择对商业健康保险的影响主要包括以下两个方面：一是不同制度背景下个人医疗负担责任不同，因而商业健康保险的市场需求也不同。例如在福利主导型的英国，2006年私人卫生支出占卫生总费用的比例仅为12.7％，国民绝大部分的医疗费用由政府买单，个人预付公摊风险计划(Prepaidandrisk-poolingplans，主要是商业健康险)占卫生总费用的比例仅为l％左右；而在市场主导型的美国，2006年私人卫生支出占卫生总费用的比例高达54，2％，政府主要承担老年人(Medicare)、低收入人群(Medicaid)的医疗费用，对于其他人群，几乎所有的医疗费用支出都由私人承担，因而商业健康险的市场潜力非常大，2006年美国个人预付公摊风险计划在卫生总费用中的占比将近36％。二是制度变迁导致个人医疗负担责任的变化，进而造成商业健康险市场需求的变化。以英国为例，私人卫生支出占卫生总费用的比例由2000年的19.1％下降到2006年的12.7％，个人医疗负担进一步减轻，由此导致个人预付公摊风险计划占卫生总费用的比例也由2000年的约3.2％下降到2006年的约1.1％。

1我国商业健康保险市场现状

近几年来，我国健康保险业务量迅速增长。十六大以来，商业健康保险快速发展，年均增长速度高于30%。2006年，健康险保费收入为375.66亿元，同比增长20.28%。2007年健康险保费收入为384.2亿元。健康险在人身险总保费收入的占比由1999年的4.2%增至2006年的8.8%。在业务总量继续增长的同时，健康保险市场和产品结构进一步优化。2006年，近100家保险公司开办了各类健康保险业务，其中包括：人保健康、平安健康等4家专业健康险公司，形成了经营主体多元化的竞争格局，专业健康险公司的保费收入近10亿元，市场份额提升较快。另外，健康保险的产品结构进一步优化。目前已提供健康保险产品近千种，分为医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险和长期护理保险四大类，并开始向居民的健康管理等服务领域延伸。目前虽然产品仍然以疾病保险和医疗保险为主导，但失能收入损失保险和长期护理保险也得到了较快的发展，健康保障功能进一步显现。

2我国商业健康保险发展存在的问题

虽然我国商业健康保险近几年获得了快速发展，但总体而言，目前我国商业健康保险还处于初级阶段，还存在不少亟待解决的问题。集中表现在:一是整体规模小。与国外商业健康保险发展情况相比,我国商业健康保险普及率很低。美国参加各种商业健康保险的人口占85%。我国台湾地区商业健康保险的覆盖率高达96%。2006年我国人均商业健康保险费支出还不到30元,是美国2001年的1/90；2006年我国商业健康保险深度仅为0.293%,低于发展中国家的平均水平(3%)。二是产品单一、同质性严重、市场供求矛盾突出。虽然目前市场上健康险产品近千种,但基本上表现为与基本医疗保险的保障水平具有较强替代性的保险产品,或者是与基本医疗保险相衔接的团体补充医疗保险产品。并且集中在定额给付型的疾病保险产品,短期(如一年期)的产品居多。补偿性的医疗费用保险产品如个人住院费用医疗保险、门诊医疗保险产品少；长期保障的产品少。而这些恰恰是老百姓所需要的。这样,市场上一方面表现出社会公众对健康保险需求迫切,另一方面保险公司有效供给严重不足。三是保险费率偏高,保障程度偏低。老百姓生活确实需要商业健康保险,但事实上它与老百姓的距离却很远。对老百姓而言,目前商业健康保险最突出的问题是价格偏高,造成这一问题的原因是缺乏精算所需的疾病发生率和医疗费用率等基础数据,由于我国不同时期、不同地区的疾病发病率和医疗费用率有很大不同,而且数据变化很快,监管部门要想制定出一张统一的、全国性的发病率表和医疗费用表难度很大，因此国内至今没有一张统一、科学的发病率表和医疗费用表。保险公司为了避免收不抵支在产品定价上偏于保守,而高高在上的价格难以吸引更多的投保人以摊薄风险降低单位保费,从而造成恶性循环。从保障效果来看,保障程度偏低。对于重疾险,保险公司往往把风险控制放在首位,制定出非常苛刻的理赔条件。与普通人对于疾病保险的直观理解不同,市面上的重大疾病保险并非只要得了保险合同上规定的疾病就可以得到赔偿,事实上要获得赔付,不仅要得规定的病,还要按规定的方法诊断与治疗,甚至还要按规定的症状去生病。在很多情况下,当满足了保险合同的赔付条件,患者已经濒临垂死的境地,从而让疾病保险的保险目的失去了价值和意义。而健康保险的另一大类型-费用报销型保险,往往是一年期的短期险种,续保审察严格,并且有投保年龄上限,因而难以满足消费者的医疗保障需要。四是保险条款不严谨、不完善,管理的随意性大,实务操作不规范、缺乏统一标准。造成这一问题的重要原因在于缺乏专业化经营。目前,我国商业健康保险业务基本上采取附加于人寿保险业务由寿险公司统一经营的模式,缺乏专业性。完全用寿险、财产险的经营理念和组织来经营医疗险,造成产品开发、流程设计、风险评估、风险监控、专业培训和市场营销的系统偏差。

3发展我国商业健康保险的几点建议

3.1营造宽松良好的外部经营环境

[摘要]在商业健康保险发展过程中，国家越来越关注健康管理在商业健康保险发展中的作用。如何将健康管理与商业健康保险高效融合，提升对消费者健康状态的管理水平，对商业健康保险稳定发展意义重大。通过对现有文献整理分析，发掘我国健康保险及其与健康管理协同发展存在的问题，对未来我国健康管理与商业健康保险协同发展做出展望。

[关键词]健康保险；健康管理；商业保险；协同发展

在2019年11月的新版《商业健康保险办理办法》中，国家正在更大力度地支持健康管理与商业健康保险协同发展。国家对商业健康保险公司发展健康管理服务功能的政策导向越来越明朗。大力促进健康管理与商业健康保险协同发展，不仅有助于促进健康保险行业良性发展，更有利于全民健康意识的形成。

一、我国健康管理与商业健康保险协同发展文献综述

(一)我国健康保险现存问题研究。从1982年国内恢复保险业务后第一笔健康保险开始发展至今，我国健康保险市场经历了初步发展阶段、快速发展阶段、专业化经营阶段以及综合经营阶段，至今仍有很多制约因素。从政策的角度出发，许飞琼(2019)认为国家政策导向对健康保险发展起到非常重要的作用，在过去几年很多政策的导向性不正确，抑制了健康保险朝健康的状态发展。郑伟(2019)对新修订的《健康保险管理办法》进行分析，指出国家新的政策起到了积极的指引作用，引导健康保险市场逐步走向“健康”轨道。政策的力量对社会各界的影响力量是巨大的。国家树立正确的政策导向对健康保险的发展会起到促进作用。从消费者的角度出发,全国各地对保险的认可程度参差不齐，经济开放程度不同，保险认可度也大相径庭，这对保险业务的开展存在很大程度的影响。同时，尹相娟(2020)指出市场中存在消费者逆向选择与道德风险的问题，消费者的道德风险是导致保险公司亏损的主要原因。李雅诗(2020)指出城市地区、高年龄群体和学历高的群体逆向选择尤为显著。从保险公司的角度出发，张金辉(2011)认为健康保险有其自身经营特点，健康保险必须要专业经营。而我国专业健康保险公司起步晚，还存在很多问题，市场上很多健康保险公司费率计算不够专业。其次，张瑾(2019)许飞琼(2019)等学者指出现存产品难以满足消费者个性化需求，甚至还存在损害消费者利益的险种，且产品结构不合理。市场内存在恶性竞争现象，导致产品同质化严重。张金辉(2011)指出像护理险，失能险这类需求大的险种，保险公司反而没有创新动力。(二)对商业保险公司开展健康管理的重要性研究。对于健康保险市场存在的问题，唐传艳(2019)对出台的《新办法》，突出强调健康管理与健康保险协同发展的重要性及必要性，认为保险公司要承担起健康管理的重任，这对投保双方是共赢的。健康保险成为业内看好的“新赛道”。就健康管理与健康保险协同发展来看，吴涛(2019)、山娜(2019)都对未来健康保险市场抱有积极态度，也指出保险公司要积极与政府和医疗机构合作，为顾客提供多元化服务，在未来打造市场主体多元化。蒋伊石(2019)用案例向我们说明商保公司助推整合医疗的成效显著。吴晓峰(2019)通过重离子放疗与商业健康保险的合作为例，探索出商业健康保险与重离子医疗服务的深度协同发展的可行性。阙川棋(2019)从我国商业健康保险产品创新困境中进行研究，最后在创新对策中，也在大力鼓励产业协同发展。(三)健康管理在健康保险中的应用研究。目前我国商业保险公司提供的健康管理多为事中健康管理，即患病后的诊疗服务。山娜(2020)认为保险公司参与社会办医已成为我国推进医疗服务领域供给侧结构性改革的重要内容。这需要保险公司与医疗行业资源整合共同服务于被保险人，目前主要有三种模式：保险机构与医疗机构合作、收购或控股医疗机构、自建医疗机构平台。这是我国健康管理与商业健康保险协同发展的重点，但发展事前健康管理才应是保险公司主线路，即对参保人“未病”的防控。而我国对事前健康管理的探索仍处于起步阶段，消费者参与度不高，为参保人打造健康的生活状态是我国未来探索的新方向。

二、我国健康管理与商业健康保险协同发展的问题

摘要]我国目前的健康保障体系存在着总体结构不合理、商业健康保险所占比例偏低及发挥作用偏小等问题，这与商业健康保险在国家健康保障体系中的主体地位缺失直接相关。本文对商业健康保险主体地位欠缺造成的发展不足进行了详尽分析，并就如何在国家健康保障体系中建立商业健康保险的主体地位提出了相应的对策建议。

[关键词]健康保障体系，商业健康保险，主体地位，对策

一、现阶段我国健康保障体系基本现状及其国际比较

表1与图1直观地展示出我国自改革开放以来医疗卫生总支出的变动情况，从中可以看到，卫生总费用一直保持着较快的增长速度，在1990—2005年十五年间，基本上每五年卫生总费用就要翻一番左右，尤其在1990—1995年五年中，卫生总费用增长了近两倍。

这里特别要关注的，是卫生总费用的结构变化。从表1、图1与图2中我们看到的一个显著事实是：曾经占据卫生总费用绝大部分比例的政府预算卫生支出和社会卫生支出两项占比明显下降，而居民个人现金卫生支出的占比则显著上升。

这样的健康保障体系结构显然是不合理的，由此会引致一系列经济与社会问题。由于健康医疗支出具有很大的不可预知性，当个人在健康保障方面需要承受很重的经济负担时，不可避免地会加重心理压力而致使不敢或慎于消费，这种行为一旦成为一种普遍的社会现象，其结果便是社会总需求不足，并由此对经济增长形成抑制影响。另一方面，当一笔大额健康医疗支出成为当事者无法回避的现实时，其结果很可能导致当事人因病致贫或因病返贫，这对社会稳定及和谐社会构建无疑会形成负面影响。

摘要]我国目前的健康保障体系存在着总体结构不合理、商业健康保险所占比例偏低及发挥作用偏小等问题，这与商业健康保险在国家健康保障体系中的主体地位缺失直接相关。本文对商业健康保险主体地位欠缺造成的发展不足进行了详尽分析，并就如何在国家健康保障体系中建立商业健康保险的主体地位提出了相应的对策建议。

[关键词]健康保障体系，商业健康保险，主体地位，对策

一、现阶段我国健康保障体系基本现状及其国际比较

表1与图1直观地展示出我国自改革开放以来医疗卫生总支出的变动情况，从中可以看到，卫生总费用一直保持着较快的增长速度，在1990—2005年十五年间，基本上每五年卫生总费用就要翻一番左右，尤其在1990—1995年五年中，卫生总费用增长了近两倍。

这里特别要关注的，是卫生总费用的结构变化。从表1、图1与图2中我们看到的一个显著事实是：曾经占据卫生总费用绝大部分比例的政府预算卫生支出和社会卫生支出两项占比明显下降，而居民个人现金卫生支出的占比则显著上升。

这样的健康保障体系结构显然是不合理的，由此会引致一系列经济与社会问题。由于健康医疗支出具有很大的不可预知性，当个人在健康保障方面需要承受很重的经济负担时，不可避免地会加重心理压力而致使不敢或慎于消费，这种行为一旦成为一种普遍的社会现象，其结果便是社会总需求不足，并由此对经济增长形成抑制影响。另一方面，当一笔大额健康医疗支出成为当事者无法回避的现实时，其结果很可能导致当事人因病致贫或因病返贫，这对社会稳定及和谐社会构建无疑会形成负面影响。

摘要：一个国家的公共医疗保障制度，即国家医疗保障制度和社会医疗保障制度，对商业健康保险会产生一定的“挤出效应”，但仍然存在商业健康保险发展的空间，在我国商业健康保险更有着巨大的发展空间。我国健康保险经营不佳主要是没有进行合适的专业化经营，因此，应采取综合措施推进专业化经营，来提高我国保险公司健康险的水平，促进我国健康险市场的发展。

关键词：商业健康保险,专业化经营,医疗保障制度,赔付率,发展空间

一、我国商业健康保险的发展空间

一个国家商业健康保险的经营和发展与该国医疗保障制度密切相关，从理论上说，一个国家的公共医疗保障制度，即国家医疗保障制度和社会医疗保障制度，对商业健康保险会产生一定的“挤出效应”。但实践表明，即使在公共医疗保障制度保障水平较高的国家和地区，也仍存在商业健康保险的发展空间。

1.国家医疗保障制度。在国家医疗保障制度安排下，国家通过财政预算拨款作为医疗保险资金的主要来源，为国民提供几乎是免费的医疗保障，如英国、加拿大。从理论上说，实行国家医疗保障制度的国家，由于公共医疗保障制度对商业健康保险的“挤出效应”，该国的商业健康保险将受到很大程度的抑制。但由于国家医疗保障制度提供的服务质量不高、等待期长等缺陷，许多国民在国家免费提供的医疗保障之外还另外购买商业健康保险，以提高其健康保障水平。例如，加拿大实行国家医疗保障制度，国民享受免费的医疗保险，但商业健康保险保费收入仍然占寿险保费总收入的22%左右。

2.社会医疗保障制度。在社会医疗保障制度安排下，通过立法强制实施，保险基金主要来自雇主和雇员，国家财政给予补贴，如德国、日本、台湾地区。在社会医疗保障制度安排下，社会医疗保险虽然覆盖面广，但往往保障水平不高，商业健康保险仍然存在很大的发展空间。

【摘要】在我国持续深化医疗卫生体制改革，尤其在推进国家组织药品集中采购常态化制度化以及大力发展多层次医疗保障体系的趋势下，推进商业健康保险与医药产业深度合作势在必行。本文从二者目前发展现状与瓶颈、协作难点、发展方向、建议等四方面展开论述，为今后推动和促进我国商业健康保险与医药产业协作发展提供参考。

【关键词】商业健康险；医药产业；协作发展

1研究背景

一方面，2018年11月，中央全面深化改革委员会第五次会议审议通过《国家组织药品集中采购试点方案》，我国相继启动“4+7”药品集中采购、“联盟地区”药品集中采购以及第二、三、四、五批全国范围内的药品集中采购。不仅如此，各地也陆续开展药品集采，逐步实现药品集采常态化制度化。药品集采为我国医药产业带来巨大的机遇与挑战。对于药品集采中未能中标的药品与生产企业，面对市场份额的骤降与基本医保支付比例的变化，亟须寻找新的支付方。另一方面，2020年印发的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》指出，“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”。目前，我国已实现基本医保制度性全覆盖，但基本医保的建设目标为“待遇公平适度”，面对多元化的医疗需求，“加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给”同样是建设多层次医疗保障体系的关键。在上述背景下，推进我国商业健康保险与医药产业的深度合作与协同发展，不但能够加快实现我国建成多层次医疗保障体系的目标、深化医药服务供给侧改革、减轻医保基金运行压力，更能为我国居民提供多元化、高质量、高效率、可负担的医疗服务。据此，本文就目前我国商业健康险与医药产业的发展现状与瓶颈、协作难点、发展方向、建议等四方面进行讨论。

2商业健康险与医药产业发展现状与瓶颈

2.1发展现状

摘要]深圳地区作为我国改革开放的前沿阵地，由于经济发展水于和居民消费观念与国内其他地区有显著差异，商业健康保险市场呈现出了极其明显的地区特征，如客户需求旺盛，对服务要求较高；外来劳务工形成了巨大市场空间；市区医疗网络比较成熟，有利于搭建健康管理服务网络；地区发展不均衡，关内关外市场差异较大。要推动深圳地区商业健康保险市场的发展，必须大胆进行营销渠道创新；注重产品设计和开发；丰富服务内容，提高服务质量；通过有效的促销方式快速占领声场，形成先入优势；针对不同目标客户群、不同产品、不同市场定位进行区别定价。

[关键词]健康保险，市场特征，客户需求，服务网络，营销渠道，产品开发

深圳地区作为我国改革开放的前沿阵地，经济发展上取得的成就有目共睹，居民收入水平和消费能力远远高于国内其它地区。在商业健康保险市场领域，由于深圳的经济发展水平和居民消费观念与国内其他地区的显著差异，呈现出了极其明显的地区特征。

一、深圳健康保险市场的环境分析

(一)政策环境

深圳市自建市以来，一直把建设现代金融中心城市作为发展方向，保险作为金融市场的重要组成部分，长期以来都受到了深圳市政府相关部门的高度重视，推出了一系列鼓励保险业发展的优惠政策。特别是2004年12月，深圳市政府出台了《推动保险业创新发展若干意见》，提出了五年建成全国“保险中心城市”，使深圳成为六个中心，即保险机构聚集中心、保险市场辐射中心、保险技术和管理经验引进创新中心、保险产品研发中心、保险人才交流培训中心、保险资金运用中心。同时，深圳市政府借助地理优势，加强深港保险业之间的合作和交流，通过多种措施吸引保险公司在深圳设立保险机构，这些措施包括对新设立的全国性总公司一次性奖励500万元，对新设立保险机构地区总部的一次性奖励200万元等等。除此之外，深圳对吸引优秀保险人才也非常关注，出台很多针对境内外保险人才的优待条件，比如优先解决户口、提高待遇水平、解决家属就业等等。