临床药师范文10篇

摘要:目的：查找大量的相关文献，并对其内容进行整理和研究，再结合临床药师实际工作的开展情况，对临床药师服务的基本途径和方法进行分析，分析临床药师在临床药学应用中的价值。

关键词:临床药师；临床医学；服务

造成临床不科学用药的主要因素包括以下几种：①药品的繁多，选用不当；②药物搭配的不合理，禁忌突出。所以，要想保证临床药师用药的正确性和准确性，相关的医学人员仅是简单了解药物说明书是远远不够的，还需要一些经过系统性教学、具备专业药学知识的人员来进行控制，只有这样，才可以更好地提高患者在临床治疗的有效性。

一、临床药学的服务内容

药物的不良反应检测：对于临床用药而言，药物的不良反应不仅对患者的疾病治疗起到了严重的影响，严重的还会为患者的生命安全造成威胁，所以，临床药师必须要能够深入了解每1个临床用药的不良反应，除了要对特殊的药品进行重点关注以外，还要能够及时地处理患者的不良反应现象，并且对频繁发生不良反应的患者进行重点的病情讨论，并采用有效的措施及时地进行临床的处理工作，此外，应用预防性的药物来减少不良反应的发生也具有较好的应用价值。有针对性的指定给药方案：给药方案的制定都是具有较强针对性的，是一种因人而异、充分考虑患者的性别、年龄、身体病情状况以及各项所服用的药物而制定的一种治疗方法，临床医师主要通过对患者的用药效果以及临床反应来调整药物的治疗方案，并发挥出个人的专业优势而提出更好的治疗方法、剂量等建议，应用药物经济学的原理，让所建立的治疗药物能够更加的经济、有效，从所有的治疗方案中选出最佳的治疗方式进行治疗。咨询服务：临床药师除了要能够对患者的临床用药进行指导，还要能够对患者、医师以及护士的用药问题进行解答，尽力帮助医护人员查找最佳方案以及相关文献，随时解答药品相关的问题，并定期向医护人员普及药理知识，保证临床用药的合理性，此外，还要能够向患者提供用药指导，增强患者治疗的依从性，除了要让患者掌握正确的服药方式外，还要能够提醒其注意事项和不良反应，医师还要能够做好咨询记录，以便定期的进行总结和分析，并有所重点地进行回访。不良反应事件的处理：常见的不合理用药主要表现在用药的不对症以及药剂量的不精准上，药物治疗时间的长短以及抗生素药物的普及应用也是较为常见的问题之一，临床药师要能够依据患者的反应为有关的医护人员提供药物的选择，避免此类事件的再次发生。本院在抗生素方面患者临床治疗比例的调整，在药师干预前，患者的药物应用情况明显不够合理，在经过医师的检查之后，有很大一部分的药物应用应该得到调整，其主要调整的药物有头孢替安、头孢曲松钠、头孢美唑钠、左氧氟沙星、甲硝唑以及奥硝唑。

二、药师深入临床的方法

1我院临床药学开展工作的现状

1.1抗菌药物合理使用监控临床药师每月负责收集出院病历50份、门诊处方400张，统计每月抗菌药物使用情况，进行抗菌药物合理应用评价工作。根据《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》的指导精神，本院成立了抗菌药物专项整治活动领导小组，对各科室应用抗菌药物的数量、金额排名、抗菌药物使用百分率和使用强度等进行整理。对排前十名的品种进行跟踪，在进行药物数量排名时对数量出现异常增加的药物进行标记，对连续3个月数量异常增加的药物进行跟踪，发现不合理用药现象立即反馈给临床科室主任。同时，对外科Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率及门诊抗菌药物处方比例进行定期分析与评价，并将评价结果和存在的问题及时反馈，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平。

1.2药品不良反应(事件)监测工作及时收集和上报药物不良反应，为用药积累原始数据提供科学依据。药物不良反应的上报，不仅是药监部门的要求，更是提高医院医疗质量和医疗安全的有力措施，是综合评价药物安全性的有力依据。我院为鼓励临床医护人员上报药物不良反应的积极性，科室或个人每报1例不良反应，年底综合考核就加0.1分。

1.3临床药师参与查房和临床会诊临床药师深入临床一线，和医师一起查房，利用自身的专业优势与临床医师进行沟通，参与医师治疗方案的制定与调整，把药学知识与临床医学紧密结合起来，从经济学角度帮助医师分析用药的合理性，调整用药比例，提出用药建议或优化建议，纠正不合理用药，提高患者用药的安全性和有效性。

2我院临床药学的努力方向和展望

2.1药师参与危重、疑难病案讨论、会诊，以及临床治疗方案的拟定作为二级甲等医院，由于受到临床药师自身水平等多方面的制约，展开此项工作还比较困难。为了多渠道、多途径开展临床药学工作，目前我院积极引进高学历药学尤其是临床药学人才，分批次到临床药学培训基地学习，临床药师队伍。

1我国药师工作内涵的变化

20世纪70年代，我国药师的工作内容以药房内业务为主，包括调剂、制剂配制和药品管理等。进入80年代中期，除了调剂、制剂配制和药品管理外，又引入了“临床药学”的概念，要求药师既要了解患者信息，进行处方审核，为患者用药提供指导，又要开展治疗药物监测工作。此外，还要求药师开始提供药品信息管理与服务，创立医院药讯、药学学术期刊，向医疗从业者提供药物相关信息。进入21世纪初，药师的工作内涵又有了进一步扩大，增加了高危药品管理、静脉药物配置、临床药师走向病房、个体化药学服务、专科临床药师和住院药师培训、循证药学研究和药物临床试验等内容。至今，药师的工作除了上述内容外，还包括门诊、住院部与急诊的全方位药学服务和自带药品管理、超说明书用药管理、输液管材管理；参与临床路径、规范和指南制订；开展个体化调配、药物基因检测、药物治疗管理、医嘱重整；药物经济学研究、循证药学、药品上市后评价研究等多项药学相关内容。

2药师在促进合理用药中的作用

药品是一把双刃剑，既可以防治疾病，又可能带来不良反应和不良事件。据世界卫生组织提供的数据资料显示，各国住院患者的药品不良反应发生率为10％～20％，5％因用药不当死亡。在美国，因用药不当导致的死亡人数居心脏病、癌症、中风之后，排在第4位。在我国，不合理用药人数占总用药人数的11％～26％；我国每年有5000多万人次住院，其中因发生药品不良反应而住院的有250多万人次，因此而死亡的患者近20万人次[2]。数量惊人的药品不良事件的发生，迫切要求临床必须合理用药。合理用药由“安全、有效、经济、适当”四个元素组成：安全是指风险-获益比最小，是合理用药的首要条件；有效即达到预定的治疗目标；经济并不是指使用廉价药物，而是单位获益-成本比尽可能低；适当是指药品、剂量、时间、途径、患者、疗程和治疗目标适当。出现不合理用药的原因，既可能是由于政策法规不合理、药品虚假广告宣传等社会因素所致，又可能是由于医师诊断错误、用药不对症、药物知识掌握不全面、信息更新不及时、与患者沟通不充分等医师因素造成，还可能是由于患者不遵医嘱所致。在诊疗过程中，医师和药师的关注点并不相同。医师主要考虑的是疾病的病因、发病机制、临床表现、鉴别诊断、治疗、预后、预防等，为患者提供临床诊疗服务。而药师则需要重点考虑发病机制、药物选择、用药剂量、用药方法、联合用药与药物相互作用、治疗药物监测、不良反应与防治等，以合理用药为中心为患者提供临床药学服务。药师作为保障药品安全、促进合理用药的主体，是医疗团队中不可缺少的重要部分。诊疗过程中一旦出现不合理用药，会直接影响医疗质量、降低药物治疗效果，导致发病率和死亡率上升；浪费医疗资源，导致一些重要药物短缺；使非预期用药风险增加，如药品不良反应和耐药率增加；造成药物费用显著增长，增加患者和医保负担；导致信任危机，降低医务工作者的威信。药师是各种有关药事管理法律法规的执行者、合理用药的指导者、不良反应的监测者、用药信息的反馈者、医师处方和医嘱的审核者，已经成为医疗团队中的重要一员，其作用是不可替代的。

3我国临床药学发展存在的问题及解决方案

目前，我国临床药学发展存在的问题主要可归纳为以下几点：（1）“重医轻药”，忽视药师作用；（2）药师数量不足，学历偏低，知识结构单一；（3）药师未能在医疗保险中发挥应有的作用；（4）激励机制不完善导致人才流失严重。为此，笔者提出如下解决方案。

随着医疗水平的不断发展，临床治疗水平得到了有效提升，减轻了诸多患者的疾病痛苦，具有划时代的意义［1］。但就目前来看，临床不合理用药问题日渐成为医疗服务的一大“毒瘤”，这为人类的健康埋下了严重的安全隐患，成为除疾病外威胁人们健康的重大隐患。统计发现，全球约有三分之一的患者死于不合理用药，形势严峻。临床药师对患者进行药学干预能减少不合理用药情况的发生，对患者的用药安全有着重要作用。本文旨在研究临床药师对患者临床不合理用药的药学干预效果，报道如下。

1资料与方法

1．1一般资料。选取2015年1月－2016年12月在我院接受治疗的患者160例，其中2015年1－12月收治的患者80例为对照组，其中男48例，女32例;年龄25～70(45．3±7．3)岁;2016年1－12月收治的患者80例为观察组，其中男43例，女37例;年龄27～68(46．3±8．1)岁。2组的患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。1．2方法。对照组患者未给予药学干预措施。观察组患者给予药学干预，具体的实施方法如下:(1)临床药师在患者的治疗康复期间，应用药学干预的方法，参与患者的用药治疗，并为患者制订了合理的药物使用方案，及时与患者进行沟通，以便掌握其药物治疗的效果与用药后的恢复情况，对患者进行细心指导。(2)定时给有关的医护人员讲解药物的有关专业知识，时常开展培训课。目的在于让医护人员掌握药物治疗的方法，规范临床用药，以此避免不合理用药在患者药物治疗中的危害，提高医疗服务质量。(3)认真准确记录患者在临床药物治疗期间的用药不合理情况并加强管理，以便于统计与参考。此外，对医护人员的临床用药情况进行定期抽查，加强用药的合理性。(4)临床药师要对药方进行审核，加强与患者的沟通，向患者讲解药物治疗的相关知识，使患者临床用药的依从性得到相应的提高，从而保证患者用药的安全性。1．3观察指标。对2组的患者进行临床不合理用药的观察与统计分析，包括药物使用方法不合理，服用剂量不合理，药物与患者病症不相符，缺少专治药品，重复用药，未对症下药等临床用药不合理的情况。1．4统计学方法应用SPSS20．0统计软件处理数据。计量资料以x珋±s表示，组间比较采用t检验;计数资料以率(%)表示，组间比较采用χ2检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

观察组的患者临床不合理用药的发生率为17．5%明显低于对照组的45．0%，差异有统计学意义(χ2=15．629，P＜0．05)，见表1。

3讨论

摘要：探索临床药师培养模式对工作胜任力的影响，为优化临床药师的培养方案提供参考依据。研究表明，临床药师的教育模式影响其工作胜任力，为了推动临床药师硕士研究生培养，应结合临床药师工作需求设置理论课程与临床实践相结合的培养方案，从而有助于提高临床药师工作胜任力。

关键词：临床药师；培养模式；工作胜任力

国家卫健委和国家中医药管理局在联合印发的《关于加快药学服务高质量发展的意见》中指出，需要加强药师队伍建设，加快药学服务转型，不仅要提供高质量的药学服务，还要为疑难复杂患者解决药物治疗问题[1]。这对临床药师的工作胜任力提出了更高的要求，但当前临床药师的工作胜任力差异较大，尤其是科研胜任力相对较差[2]。临床药师的工作胜任力与其培养方案密切相关，但是，目前我国临床药师培养模式仍处于探索阶段，存在培养标准不统一、缺乏系统的培训知识体系以及培训内容与临床实践相脱节等问题[3]。因此，本文拟通过调查问卷了解临床药师工作胜任力的现状以及其教育背景，探讨影响临床药师工作胜任力的因素，旨在为临床药师培养方案的制定提供参考依据。

1对象与方法

1.1调查对象

调查时间为2020年12月—2021年1月，采取近似随机抽样的方法，以湖南、上海、广东等地医院工作的临床药师为研究对象。纳入标准：（1）医院在职临床药师；（2）自愿参与本调查。

摘要:目的：探讨临床药师对特殊生理或病理状态患者的药学监护方法，为临床合理用药提供参考。方法：对1例肾移植术后4年发生急性非ST段抬高型心肌梗死患者从药物选择、相互作用、代谢、排泄等方面进行全程的药学监护，为医师的药物治疗提供合理化用药建议。结果：通过药师积极参与下的药学监护，患者好转出院。结论：临床药师参与临床药物治疗过程，为患者制定个体化的药物治疗和监护方案，可以有效保障患者用药安全，提高个体化用药水平。

关键词:临床药师;急性心肌梗死;肾移植术后;药学监护

1病例资料

患者，男，54岁，身高175cm，体重75kg。主因“间断胸痛20d，再发10h”入院。患者20d前于活动后出现心前区闷胀样疼痛，程度剧烈，伴全身大汗及双上肢无力，症状持续不缓解。就诊于中日友好医院急诊，心电图示Ⅰ、aVF导联ST段抬高0.2~0.3mv，V1-V6导联ST段抬高0.3~0.6mv，cTnI13ng/ml。行冠脉造影及支架植入术，于左前降支（LAD）置入支架1枚。术后给予阿司匹林肠溶片100mgqd、氯吡格雷75mgqd抗血小板，依诺肝素6000IUq12h皮下注射抗凝，阿托伐他汀20mgqn调脂、稳定斑块，琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mgqd抗心肌缺血，泮托拉唑钠肠溶胶囊80mgqd保护胃黏膜。7d前再次于回旋支（LCX）置入支架1枚。经治疗，患者好转出院。出院后规律服用药物。10h前患者起床后无明显诱因再次出现心前区压榨样疼痛，伴胸闷、大汗，休息后症状稍缓解。再次入中日友好医院急诊，查心电图示V1-V4导联QS波，V2-V4导联ST段抬高伴T波倒置，cTnI0.72ng/ml。患者既往2012年因“多囊肾”于空军总医院行肾移植术，术后规律口服环孢素75mgbid、麦考酚钠肠溶片540mgbid、醋酸泼尼松5mgqd、百令胶囊2gbid。入院诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性非ST段抬高型心肌梗死，心功能Ⅰ级（Killip分级），广泛前壁心肌梗死恢复期，冠状动脉支架植入术后状态，窦性心律，心脏扩大；②多囊肾，肾移植术后，肾功能不全。

2治疗经过

入院第1天，查体血压108/76mmHg，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界向左扩大，心率87次/min，律齐，心音较低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。心电图较入院时无明显变化。cTnI3.6ng/ml。血生化示：糖8.2mmol/L，肌酐109.9mmol/L，估算肾小球滤过率65.56ml/min，尿酸541mmol/L，钾3.6mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）1.45mmol/L。给予原剂量口服阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片、琥珀酸美托洛尔缓释片、阿托伐他汀钙片、泮托拉唑钠肠溶胶囊、环孢素、麦考酚钠肠溶片、醋酸泼尼松、百令胶囊，加用培哚普利片2mgqd抑制心肌重构。入院第2天，查血栓弹力图示AA抑制率98.9%，ADP抑制率23.7%。提示阿司匹林抗血小板作用较强，但氯吡格雷抗血小板疗效不足。临床药师建议将该患者的氯吡格雷换为替格瑞洛，给予起始负荷剂量180mg，维持剂量90mgbid，医生采纳建议。同时，药师建议行CYP2C19基因检测。入院第3天，CYP2C19基因检测结果示CYP2C19基因检测G681A*1/*1，CYP2C19基因检测G636A*1/*1，为药物快代谢型。排除患者氯吡格雷中、慢代谢可能。患者入院以来血压维持在（90～100）/（60～70）mmHg，今停用培哚普利片。入院第9天，患者使用替格瑞洛片第7天复查血栓弹力图，ADP抑制率95.7%，AA抑制率96.9%，提示目前抗血小板治疗效果好。经治疗，患者未再出现胸痛、胸闷等不适，血压108/76mmHg，心率86次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。血生化示：谷丙转氨酶（ALT）20IU/L，谷草转氨酶（AST）18IU/L，糖5.32mmol/L，肌酐81mmol/L，估算肾小球滤过率94.81ml/min，尿酸344mmol/L，LDL-C1.37mmol/L，钾4.1mmol/L。患者好转出院。

【摘要】目的科学合理地应用调节血脂药，探讨对血脂异常患者药学监护的效果。方法选择内科门诊高脂血症患者164例，随机分为监护组82例和对照组82例，监护组由临床药师进行为期3个月的药学监护，对照组则不接受相关干预。比较两组监护前后胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、用药依从性、药物不良事件（ADE）发生率及患者满意度的变化。结果与监护前比较，经监护两组的胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、ADE发生率均显著降低（P＜0.05），且监护组显著低于对照组（P＜0.05），用药依从性、患者满意度得到显著提高（P＜0.05），且监护组显著高于对照组（P＜0.05）。结论药学监护对于血脂代谢的控制有一定效果。

【关健词】血脂异常；临床药师；药学监护；效果

高脂血症是指血脂代谢发生紊乱、脂肪代谢或转运异常，血中总胆固醇（TC）和/或甘油三酯（TG）过高或高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）过低[1]。在该病的治疗过程中发现，治疗药物产生的不良反应较多、较复杂，因此，临床药师应做好相关监护工作。

1资料与方法

1.1一般资料。选择2014年3月～2015年9月在我院心内科专家门诊就诊的164例血脂异常的患者作为研究对象，其中女73例，男91例；年龄48～75岁。所有患者随机分为对照组（82例）和监护组（82例），对照组中女34例，男48例，年龄49～75岁；监护组中女39例，男43例，年龄48～73岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。1.2监护方法。药学监护目的在于通过监督提高药物的治疗效果和患者的生命质量[2]。对照组不接受相关干预，监护组由临床药师进行为期3个月的药学监护，具体如下。1.2.1建立高血脂患者档案。记录患者包括姓名、年龄、性别、药物过敏史、家族史、既往史、饮食及运动、文化程度、各项检验学检查结果、对药物的认知情况、用药方案、用药依从性、并发症情况及近3个月药物不良事件发生情况等一般情况。1.2.2高血脂健康知识教育。监护组患者采用多种形式的健康知识教育，通过发放血脂异常知识手册了解治疗目的，了解LDL是动脉粥样硬化的危险因素[3]。1.2.3降脂药物的选择和使用降脂药物包括他汀类、胆酸清除剂、烟酸、苯氧酸衍生物、中成药等。目前临床提倡不同作用途径调脂药的联合用药。为规避调节血脂药物同时服用而致的血浆峰期同步，贝丁酸类药晨起服用而他汀类药晚上服用，或隔日分别交替服用[4]。1.2.4日常饮食干预。血脂异常病人的膳食控制在冠心病的防治中起到了重要的作用。建议采用低脂、高膳食纤维饮食。1.2.5降脂药物的药学监护。审查治疗方案是否存在药物配伍禁忌，查看药品质量、保存方法及服用时间和方法。临床药师应结合实际病例向患者进行积极的用药教育，特别是使用他汀类药物的患者，消除患者对药物的疑虑，提高依从性；同时加大对用药的监护，确保安全降脂。1.3评价指标。考察指标包括患者的用药依从性、ADE发生率、患者满意度。用药依从性的调查方法主要采用患者自我报告的用药依从情况[5]，分别从数量依从性和时间依从性两个方面来考察。用药依从性好的评判标准为90%以上的用药日数可按照医嘱用药，反之评定为用药依从性差。患者对药学服务的满意度，分为非常满意、满意、可以、较差、很差几个档次，根据患者对于服务的评价对比分析。

2结果

随着我国医疗改革的深入，国家对药品的监督体制进行了完善，对药师的职责有了更高的要求，这就促使药师的职能发生变化。我国临床药学不断在发展，将药学应用到临床上需要坚实的经验和科学基础，这就要求药师要转变观念，鼓励专业药师在社区开展药学服务，促进临床经验的积累。为了了解目前药学的发展过程和水平，了解当前临床药学的应用水平，掌握药师向社会公众提供的各类信息和服务，包括日常生活中如何用药、药物类型的选择、具体的应用知识等。本文通过了解药师对公众的药学知识的普及，以此来发现药师在社区开展临床药学的水平和成果。

1临床药学服务的发展现状

随着医疗水平的不断提高，人们可以自行买到很多药品，目前存在很多滥用药品的现象，这在一定程度上妨碍了药学专业人员为人们服务的水平。过去的药学发展理念以医生和药师为中心，病人往往对他们保持一种敬畏的态度，药师很难和病人进行同等地位的沟通，药师主要的职责就是配发药品。而在经历一段过渡时期之后，随着社会观念的变化，药师不再是过去人们心中的印象，如今的药师普遍实现了与大众进行更多的沟通和交流，药师的服务理念真正做到了以人为中心［1］。随着医疗改革的深入，药师的职能发生了较大的变化，药师逐渐改变传统的观念，按照药物作用机理对药品进行配制，还要及时向公众传达一些关于药物知识的信息。这些变化极大地改变了人们的传统观念，然而新的问题也随之出现，临床药学的关注点还是集中在药物上，药师对药物药理学的研究更加透彻，但是没有充分将药物的研究与患者个体化进行结合，因此造成药学的研究和在群众中推广的不连贯性，影响药师在社区服务中的形象。

2药房药师的药学服务工作内容

首先，监测医嘱，对不合理用药进行反馈。在医院药房中，合理设立用药监测系统，对医嘱中的药物配伍禁忌、用药剂量、相互作用、给药途径等进行审查，对医嘱中的不良用药现象要及时进行反馈，给予合理的处理意见，药师每天要对医嘱给予审查，准确判断用药的合理性，对不合理用药及时提醒并给出建议，防止不合理用药现象的发生。其次，严格审查处方，确保用药安全。对患者服药的用法用量进行审查，尤其是对需要带出医院的处方用药，药师要严格按照处方管理方法及原则进行仔细核对，确诊没有问题后再给药，同时，对处方用药与临床诊断结果是否相符、是否符合配伍禁忌、是否存在重复用药及特殊人群用药剂量是否合理等信息进行审核。最后，开展药物咨询，提供准确的药物信息。在社区医院中，药房药师应该为临床提供相关药品信息咨询，对临床用药问题应该给予合理解释和建议。

3药师在社区开展临床药学的意义

1资料与方法

资料来源于我院2014年1月至2015年12月呼吸科临床药师的药学服务记录，共258份，其中药物咨询123份，治疗方案优化135份。药品按疾病系统分类，参考第17版《新编药物学》[4]所列药品类别。采用回顾性调查方法，统计、分析258份药学服务记录，对药学服务内容、药学服务涉及药品、药学服务对象进行归类。

2结果与分析

2．1结果。2．1．1药学服务内容258份药学服务中最常见的是治疗方案选择，其次以用法用量、适应证、药品不良反应分析等内容较常见。结果见表1。2．1．2药学服务涉及药品类别258份药学服务记录共涉及10余类药品，其中以抗感染药物最常见，占43．80％；其次为作用于消化系统、呼吸系统、心血管系统、中枢神经系统的药物，分别占12．79％，10．08％，6．98％，6．98％，详见表2。2．1．3药学服务对象258次药学服务中，89．92％的服务对象为医师，其次为药师、患者，而护士和学生极少，详见表3。2．2分析。2．2．1服务内容。258份药学服务包括266项服务内容，这些内容几乎涉及临床用药的各个方面，其中最常见的是治疗方案选择，占19．55％，占比超过10％的还有用法用量、适应证、药品不良反应分析等。临床药师不仅需要全面掌握药物相关知识，还要非常熟悉患者的疾病及病情变化，只有对药物和患者有全面的了解，才能有效地参与临床治疗方案的选择、药品用法用量的确定、药品不良反应的分析，才能为特殊患者（老年、孕妇、哺乳期妇女、肝肾功能不全者）制订个体化治疗方案。例1：患者，女，28岁，G2P1，孕25＋6周。自幼诊断为双侧海绵肾，上次妊娠（5年前）有尿路结石病史。哮喘病史20＋年，此次因“哮喘急性发作”入院。住院期间出现尿路感染，B超提示双肾多发结石、双肾积液，临床医师拟予亚胺培南西司他丁抗感染治疗。临床药师分析，我国尿路感染的病原菌以肠杆菌科细菌居多，其中又以大肠埃希菌最多见[5－6]，而较高的产超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）比例是我国大肠埃希菌感染的重要特点[6－7]，2015年的CHINET中国细菌耐药性监测资料显示，我国产ESBLs大肠埃希菌的检出率已高达51．5％[5]，且该患者具有产ESBLs细菌感染危险因素（如存在结石或梗阻、有糖尿病等基础疾病）[8]，因此其抗感染治疗需经验性覆盖产ESBLs菌。目前，碳青霉烯类药物仍是治疗产ESBLs肠杆菌科细菌所致各种感染最有效和可靠的抗菌药物[7]，因此临床医师拟选用碳青霉烯类药物合理。有研究显示，在大肠埃希菌等肠杆菌科细菌感染治疗有效性方面，美罗培南的抗菌活性最强，优于亚胺培南和帕尼培南[9－10]，而且根据美国食品药物管理局（FDA）妊娠用药危险度分级，亚胺培南西司他丁为C级，美罗培南为B级。综上所述，此患者应用美罗培南在安全性和有效性方面均优于亚胺培南西司他丁。治疗4d后，患者乏力、腰痛等症状改善明显，复查血常规、尿常规均明显好转。例2：患者，女，33岁，5年前行肾移植术，术后长期规律服用吗替麦考酚酯、他克莫司和泼尼松抗排异治疗。此次因“肺部感染、慢性肾功能不全急性加重”入院，予以注射用美罗培南0．5g，每天1次，静脉滴注；注射用替考拉宁0．2g，每天1次，静脉滴注；注射用伏立康唑0．2g，每天1次，静脉滴注。7d后，患者血肌酐水平由243μmol／L升至281μmol／L。临床药师认为，该患者血肌酐升高可能与使用伏立康唑相关。因静脉用伏立康唑制剂中含有环糊精，环糊精是一种常见的药用辅料，用于难溶性药物的增溶，其独特的笼状结构可与药物分子形成复合物，非极性的药物分子位于疏水的笼状结构内部，环糊精外部的多羟基与周围的极性水分子亲和力强，从而达到增溶效果。但环糊精的肾毒性限制了其应用，它可引起肾小管远端空泡样病变，甚至肾小管细胞坏死，肾功能不全患者使用含环糊精药物时，易引起环糊精蓄积，增加肾脏毒性，进一步加重肾脏损害[11]。该患者为中度肾功能减退，用伏立康唑治疗7d后血肌酐水平升高，继续静脉滴注可加重肾脏损害。伏立康唑口服吸收迅速而完全，绝对生物利用度约为96％，给药后1～2h可达血药峰浓度。因此临床药师建议将伏立康唑的用法由静脉滴注改为口服，以减少注射剂中赋形剂环糊精钠对肾脏的损害。医师采纳，将注射用伏立康唑0．2g、每天1次、静脉滴注，调整为伏立康唑片0．2g、每天1次、口服，患者住院期间肌酐水平未再进一步升高。2．2．2涉及药品。258份药学服务共涉及10余类药品，几乎涵盖所有类别的药品，其中以抗感染药物最常见，占43．80％。这可能与呼吸科感染患者较多有关，但抗感染药物是目前大部分医院使用数量最多的一类药物。因此，所有专业的临床药师均需重点关注此类药物。除作用于呼吸系统的药物外，作用于消化系统、心血管系统、中枢神经系统的药物也涉及较多，这与上述系统疾病发生率较高有一定相关性。呼吸科临床药师不仅需掌握呼吸系统药物相关知识，还需掌握其他常用药物相关知识，如抗感染药物、消化系统药物、心血管系统药物等。2．2．3服务对象。258次药学服务中，89．92％的服务对象为医师。医师是治疗方案的决策者，所以药学服务的对象以医师为主。除医师外，药师、患者、护士和学生均较少，总占比不足10％。临床药师密切关注本病区患者用药，针对药物药理作用、用法用量、常见严重不良反应对患者进行用药教育和沟通，但不计入药学服务次数中，故此处针对患者的药学服务次数偏少。针对护士的药学服务占比只有0．78％，一定程度上反映了临床药师与护士沟通交流较少的现状，下一步的工作中需改进。护士掌握着药物治疗的第一手资料，加强与护士的沟通交流，更有利于药师掌握患者的用药反应，提高医嘱执行的正确性。例3：护士反映某患者首日输注伊曲康唑约10min时始诉头晕，整个输注过程持续30min，输注结束后头晕症状自行缓解。临床药师考虑患者头晕很可能由伊曲康唑滴注速度过快所致。研究表明，抗菌药物滴速过快与中枢神经系统不良反应显著相关[12－14]。其机制可能为滴速过快产生一过性药物浓度过高，进入脑内药物相应增多，一定程度上抑制神经递质γ－氨基丁酸A型(GABA－A)合成和转运，或阻断GABA－A与受体结合，从而引起兴奋性氨基酸和细胞因子释放[15]。伊曲康唑可部分穿透血脑屏障，滴速过快可导致脑组织和脑脊液中药物浓度一过性增高，伊曲康唑注射液说明书也明确指出，其使用时需控制滴速至1mL／min，约1h将60mL溶液滴完。因此，临床药师建议将伊曲康唑注射液的滴速减慢至1h以上滴完，医师和护士采纳并减慢滴速后，患者未再诉头晕等不适症状。

3结语

综上所述，随着医院药学模式从“以药品为中心”向“以患者为中心”的转变，药师应“以患者为中心、以药品为手段”，积极寻求切入点，向患者提供全方位、高质量的药学服务将是医院药学工作的核心内容。临床药学工作的发展是一个漫长的过程，而成熟的工作模式需要长期实践摸索才能不断完善。笔者通过对呼吸科临床药师药学服务的总结、分析，筛选呼吸科临床药师工作切入点，为新入科临床药师提供工作思路和参考，具体如下：1）临床药师不仅要全面掌握药物相关知识，还需熟悉患者病情；2）呼吸科临床药师的工作干预点应主要在治疗方案的选择、药品用法用量的确定、药品不良反应的分析等方面；3）呼吸科临床药师不仅要掌握呼吸系统药物相关知识，还需重视其他常用药物知识的学习，如临床应用广泛的抗感染药物、消化系统药物、心血管系统药物等；4）医师是药学服务的主要对象，临床药师应重视与医师的沟通，但也需加强与护士的沟通交流。

1临床药师在医院药学服务中的地位

临床药师的主要是从事药品的处方调剂、制剂制备、浓度监测以及不良反应收集等方面的工作，这就要求药师走向临床，通过与患者面对面，同医师一同了解患者病情，同时参与临床药物治疗的过程。不同于普通药师，医院临床药师有着独立性、自主性以及创造性的特点，主要提供专业服务以及知识服务，通过参与临床药物治疗而推动合理用药，同时改进医疗质量。因此临床药师在治疗过程中的地位举足轻重。一方面临床药师需要提供本院的基本药品目录、药品的通用名以及所属规格、类别、作用机制、药效学特点、配伍禁忌、不良反应和预防等相关信息，另一方面，在药物治疗的过程当中遇到同药品相关的问题时，需要临床药师可以给出解决问题的措施，这就要求临床药师的长期知识积累以及灵活运用。这就要求医院要高度重视临床药师的地位。首先要调动药师的主动性。目前各级医院的临床药师虽然提供一些培训工作，但是药师不够主动，没有发挥出积极效果。这就要求药师改变传统的思维模式以及工作方法，一方面认真学习专业知识，另一方面也要在临床药学工作当中学以致用。医院也需要在薪酬、职务以及职称晋升方面建立同临床药师工作特点匹配的激励机制，从而鼓励药学专业的人才根据临床药师要求来完善自己，同时并选择地培养高素质临床药师。其次是临床药师需要走向临床，主动参与临床实践。临床药师要遵循临床医学的模式，在实践当中养成临床思维的方式，通过面对医师以及患者，不断了解临床知识，同时加强对疾病发生、药品治疗以及不良反应和药品相互作用理解，提高对药学专业知识的应用能力，从而增强指导临床用药的信心。最后是临床药师要想着专科化的方向发展。临床路径模式可以保证医院的临床药师掌握专科医学知识以及用药知识，同时将药物治疗知识同临床医师相结合，在临床药学的服务提供切实有用的指导。

2临床药师在医院药学服务中的作用

临床药师能够为医护人员的用药提供指导，其在医院药学服务中的作用主要体现在以下几个方面。

①抗菌药物使用方面。临床药师能够为抗菌药物的合理使用提供指导。抗菌药物应用的疗程较长，预防用药通常控制在24h内，个别情况会延长到48h。应当在术前给药1次，如果手术超过6h则可以再次给药。在术前预防感染方面可以选用那些广谱抗生素，例如乳腺纤维腺瘤患者就应当选用头孢他啶从而预防切口感染，因为头孢他啶属于三代广谱抗生素，主要抗革兰阴性杆菌，手术过程中引发皮肤切口感染的病菌主要就是革兰阳性菌。一些医师存在选用药物的针对性不强以及预防用药的级别过高问题，临床药师就可以及时发现并同医师进行沟通，从而纠正医师错误同时减轻患者负担。②药物的适应证方面。临床药师能够指出常用药物的适应证，从而为医护人员提供指导。例如银杏达莫注射液能够扩张心血管以及脑血管，从而改善脑缺血导致的症状以及记忆作用，能够用来预防冠状动脉硬化心脏病以及血栓栓塞性疾病，不过要避免同与肝素或者双香豆素抗凝药联合使用，以免引发出血问题。在用药方法方面，临床要是要提醒医护人员硝苯地平控释片在口服的时候应当整片吞服，如果掰开后服用会影响到其效果，并且降血糖药需要在餐前服用等。同时要注意观察药物静脉输液过程中的外漏问题，尤其是那些化疗药物以及收缩血管药物的外漏，从而避免引发患者的组织坏死，降低药害事故出现的概率。

③药物相互作用方面。临床药师应当参与临床治疗，从而避免因为药物相互作用而导致的不良反应，这一方面能够减轻患者病痛，还可以增强患者战胜疾病的自信心。例如胃溃疡患者应当避免联合使用胶体果胶铋以及莫沙必利，前者是胃动力药，不应当同胃黏膜保护药联用，如果配伍则会以为胃动力作用而降低胃黏膜保护作用从而影响疗效。除此之外，强心苷要避免同排钾利尿药以及糖皮质激素联合使用，因为后二者能够促进钾排出，从而降低血钾，提高心脏对强心苷敏感程度，容易导致患者出现心律失常。除此之外，临床医师在发现不良反应后要督促医护人员填写报告，同时指出用药的问题所在，从而保证患者用药的有效性和安全性。