髋臼骨折范文10篇

一非手术治疗指征

(一)患者因素

患者年龄较大、有严重的骨质疏松、骨折粉碎严重、有严重的内科疾病难以耐受手术，均应行非手术治疗。

(二)骨折因素

髋关节稳定、头臼匹配良好的患者应行非手术治疗，具体的讲有以下几种情况。

1.无移位或移位不大的髋臼骨折裂缝骨折或移位<3mm的骨折，通常采用非手术治疗，尤其是牵引，在非手术治疗期间必须定期拍床边X线片，密切观察骨折端的移位情况，因为即使是很小外力造成的骨折，也有可能在保守期间发生移位，一旦移位>3mm，若符合其他的手术指征，应及时改手术治疗。牵引时间需要持续8～12周直到骨折愈合为止。

[论文关键词]髋臼骨折；切开复位；内固定

[论文摘要]目的：对髋臼骨折的分类﹑手术适应证及内固定方法的选择和操作要领进行探讨。方法：2000年1月~2006年9月，对23例髋臼骨折采用切开复位内固定。其中，新鲜骨折21例，陈旧性骨折2例；18例采用后方切口，3例前方切口，2例采用前后联合切口；17例单纯采用加压螺钉固定，6例采用钢板固定。术后均采用下肢皮牵引3周，术后开始肌肉与关节的主动活动，结合使用CPM机进行功能练习，2~3个月后进行负重活动。结果：本组23例随访1~6年。18例后方切口的患者中有3例发生关节周围骨化，但不影响关节活动。本组无一例发生股骨头坏死，23例采用内固定治疗的优15例，良5例，可3例，优良率为86.9％。结论：髋臼骨折采用切开复位及内固定治疗，疗效明显，值得临床推广。

髋臼骨折是一种常见的严重创伤，属负重关节内骨折。髋关节是人体最主要的负重关节，髋臼部位解剖深在又特殊，骨折类型复杂，手术复位及内固定难度大，影响治疗效果的因素繁多，外科医师应有充分的认识[1-3]。我院2000年1月~2006年9月共收治髋臼骨折42例，其中23例采用切开复位及内固定治疗，收到较好的效果，现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

本组42例中，男29例，女13例；年龄19~78岁，平均年龄39.5岁；受伤原因车祸撞击35例、高空坠落伤5例、行走摔伤2例；39例新鲜骨折，3例陈旧骨折；多发骨折25例，失血性休克5例，脑外伤3例，并发坐骨神经损伤2例。

【摘要】目的评估髋臼骨折的手术疗效及影响手术疗效的相关因素。方法回顾整理1999年3月至2004年10月期间63例因髋臼骨折在我院行手术治疗患者的流行病学及并发症资料。结果52例患者(82.54％)至少合并1个其他部位的损伤。14例患者(22.22％)有坐骨神经损伤表现。29例患者(46.03％)有术后并发症但大多数没有影响手术效果。再手术率4％。59例患者(93.65％)有门诊随访和X线片复查结果，平均随访时间为2年4个月。44例患者(69.84％)的疗效为优/好。结论疗效优/好的与早期手术和解剖复位等因素相关。疗效差的与手术延迟、复位失败或内固定不牢靠以及受伤时合并股骨头骨折等因素相关。【关键词】髋臼骨折；解剖复位；内固定EvaluationoftheOutcomeofOperativeManagementofAcetabularFracturesandRelatedFactorsLINing，DUYuanli，LIANGJie，etal(DepartmentofOrthopaedicsTheFirstPeople′sHospitalofYichangCity，Yichang443000，China)Abstract：ObjectiveTheaimofthisstudywastoevaluatetheoutcomeofoperativemanagementofacetabularfracturesandrelatingfactors.MethodsWereviewedtheepidemiologyandcomplicationsof63patientswhohadoperativetreatmentforacetabularfractureundertakenatourhospitalfromMay1999toOctober2004.ResultsFiftytwopatients(82.5％)hadaninjuryofatleastoneothersystem.Fourteenpatients(22.22％)hadasciaticnerveinjuryonpresentation.Twentyninepatients(46.03％)hadapostoperativecomplication，butthisdidnotaffecttheoutcomeinthemajority.Thereoperationratewas4％.Fiftyninepatients(93.65％)hadclinicalandradiologicalfollowupforameanof2.4years.Fortyfourpatients(69.84％)hadagoodorexcellentresult.ConclusionGoodorexcellentoutcomewasassociatedwithearlyoperationandanatomicalreduction.Pooroutcomewasassociatedwithdelaytosurgery，failuretoachieveormaintainreduction，andfemoralheadfractureatthetimeofinjury.Keywords：fractureofacetabulum；anatomicalreduction；internalfixation髋臼骨折的治疗在过去的数十年内有了不少变化，有移位的髋臼骨折现在主张早期手术治疗［1］。骨盆和髋臼骨折在所有骨折里占2％，但是因为高能量的损伤，患者往往同时伴随其他系统的外伤，如内脏器官的损伤、神经血管和关节的损伤等，所以骨盆有髋臼骨折总是伴随着相对高的致残率和死亡率［2］。有移位的髋臼骨折手术治疗能缩短患者卧床的时间和住院天数，降低并发症的概率，降低致残率。很多学者报道了髋臼骨折的精确复位和手术疗效的显著相关性［3］。1资料与方法1.1一般资料1999年3月至2004年10月期间所有在我院行髋臼骨折开放复位内固定手术的患者都包含在内，外院手术后转入我院或非手术治疗的病例除外。本组中59例(93.65％)患者获得随访及X线片复查资料。手术后患者门诊复查及X线片检查的时间为：手术后第12周，6个月，12个月，然后是每年1次。另有4位患者无法长期随访，其资料由患者出院时的情况代替。1.2诊断方法髋臼骨折的患者入院时常规急诊处理，待病情稳定后行骨盆正位及患髋髂骨斜位和闭孔斜位X线片，CT平扫及三维重建双侧骶髂关节及髋臼。1.3手术适应证60岁以下成年患者，骨折移位大于2mm，关节内有骨碎片；关节后壁不稳定；合并有骨折且手法复位失败的髋关节脱位；为后期全髋关节置换而需重建髋臼窝者。1.4术后功能及复位评估术后功能按Matta疗效标准评定。手术后X线片的复位标准：解剖复位为关节面无跳跃，骨折间隙从任何角度观察小于2mm。满意复位关节面有小于2mm的跳跃，骨折间隙有2mm。比这更大的间隙定义为骨折复位差。1.5结果统计采用SPSS13.0统计软件对数据进行分析，两组间比较采用卡方检验，以P＜0.05为有统计学意义。2结果本组共有63名患者，年龄16～61岁，平均36岁，男女比例6∶10。受伤机制：交通事故74％，坠落伤26％。52名患者(82.54％)合并有一个或更多的其他部位外伤，具体情况见表1。其中12名患者(19.05％)是单纯的髋臼骨折。最常见的合并伤为一个或多处四肢骨折(31.75％)。表1创伤类型一览表创伤部位n所占比例(％)髋臼及其他肢体骨折2031.75髋臼及内脏/脑外伤1828.57复合伤1422.22单纯髋臼骨折1219.05髋关节后脱位2438.10坐骨神经损伤1422.22股骨头骨折46.35髋臼骨折用Letournel分类法分类，最常见损伤为双柱骨折和横行/后壁骨折，占所有骨折的47.62％(见表2)。表2髋臼骨折的分类髋臼骨折的平均术前时间为(8.95±6.93)d(1～36d)。34名患者(53.97％)无手术并发症。其余患者局部和/或全身并发症见表3。17名患者(26.98％)因为外伤和/或手术原因在局部出现21种并发症，但只有3名患者(4.76％)因为严重的并发症需要在手术后3个月内再次手术，3例(4.76％)伤口感染，其中2例经伤口扩创换药、清创、抗生素等治疗而完全康复，1例患者需要再固定。6例患者(9.52％)。表3术后并发症情况术后出现异位骨化，但经随访只有3例因为关节僵硬而出现临床症状。5例患者(7.93％)在术后6个月出现股骨头缺血坏死，其中4例术前诊断有股骨头骨折。7例(11.11％)在术后2年行全髋关节置换术。14例(22.22％)患者有18种全身并发症。1例复合伤患者在手术后3周因多器官功能衰竭而死亡。本组有59例患者的随访资料。随访时间6个月～5年，平均2年4个月。59例患者中，25例(42.37％)无任何症状，功能良好，X线片正常。10例患者(16.95％)有轻度功能障碍，有轻微临床症状，X线片正常。9例患者(15.25％)有轻度功能障碍或临床症状，早期影像学有骨关节炎表现。7例患者(11.86％)有中等功能障碍。8例患者(13.56％)有严重的功能障碍，其中7例行人工全髋关节置换术，详细情况见表4。表4髋臼骨折术后中长期功能恢复的结果表5显示复位的精确性与结果之间的关系：87.5％的解剖复位患者术后得到优或好的结果，相对应的复位欠佳的患者只有80.77％，复位差的患者只有22.22％。解剖复位与差的复位的手术结果之间具有统计学意义(χ2＝10.69，P＜0.01)。表5髋臼骨折的复位情况与功能恢复之间的关系表6显示手术时机与结果之间的关系：手术在伤后14d内实行的患者中，手术结果为优/好的为80.0％，而手术在伤后14d以后实行的患者中，手术结果为优/好的只有44.44％(χ2＝6.68，P＜0.01)。表6手术时机与手术后功能恢复的结果之间的关系(例)3结论在本组研究中，手术治疗效果优/好的为69.84％，同其他报道［4］相似，死亡率和手术并发症的概率也相似。在没有股骨头骨折或髋关节脱位以及坐骨神经损伤的患者中，早期手术、解剖复位并可靠内固定的患者往往有较好的结果。早期手术和精确复位的重要性在先前的一些文献中可得到支持。在疗效中等或差的患者中，合并有股骨头损伤、髋关节脱位、坐骨神经损伤、复位差及内固定松动等并发症的概率较高，而与是否合并骨盆或髋臼骨折、复合伤、局部或全身并发症以及是否为单纯的髋关节脱位(无神经损伤)等无明显相关性，提示关节面损伤、复位差以及复位后内固定的松动是导致骨关节炎和功能差的重要因素。总之，手术后功能恢复优/好的相关因素为：受伤后14d内手术、解剖复位及可靠的内固定。手术后效果差的相关因素：严重的原发损伤、手术因素、股骨头损伤、合并坐骨神经损伤的髋关节脱位以及复位差固定不牢靠。【参考文献】［1］常敏，苏开荣，李群辉，等.髋臼骨折的治疗［J］.中华骨科杂志，1996，16(4)：215217.［2］LetournelE.Diagnosisandtreatmentofnonunionsandmaluni[1][2]onsofacetabuarfractures［J］.OrthopClinNorth(Am)，1990，21(4)：769788.［3］MattaJM，AndersonLM，EpsteinHC，etal.Fracturesoftheacetabulum.Aretrospectiveanalysis［J］.ClinOrthop，1986，(205)：230240.［4］MayoKA.Openreductionandinternalfixationoffracturesoftheacetabulum［J］.ClinOrthop，1994，(305)：3137.

【关键词】髋臼骨折

髋臼骨折多为高能量损伤，是一种复杂、严重的关节内骨折。髋臼骨折是否能解剖复位、坚强固定，直接影响着髋关节的功能。手术治疗是目前较为可靠、有效的方法。我科自2001年3月至2004年10月收治髋臼骨折52例，其中39例采取手术治疗，术后随访疗效较为满意，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组39例，男28例，女11例，年龄17～71岁，平均35.2岁。致伤原因都为高能量损伤，其中车祸31例，高空坠落伤8例，15例有合并伤：8例股骨头、或四肢骨折，1例尿道损伤，2例坐骨神经损伤，4例脑外伤。

1.2骨折分类39例按Letourne分类法进行分类：12例后壁骨折，7例移位横行骨折，8例横行加后壁骨，5例T型骨折，7例双柱骨折。骨折移位8～32mm，平均15mm。

1.3手术方法后柱加后壁粉碎性骨折选用Langenbeck—kocher入路，横行、T型及双柱骨折采用延长的髂股切口或联合切口，显露髋臼骨折处，将碎骨块尽量复位，用克氏针或复位钳临时固定，再行内固定。前柱骨折复位后用拉力螺钉固定；前柱较为粉碎且合并臼底粉碎骨折需用4～10孔重建钢板固定；后柱及后壁骨折常规采用钢板加螺钉固定。对髋臼后壁粉碎严重的骨折，后壁的缺损可取髂骨修补，以加强其稳定性。复位、固定完成后，检查关节活动度及关节是否有摩擦、弹响，内固定是否牢固。并且术中复查X线，了解骨折复位及内固定情况。15例合并伤分别给予相应处理，如：2例合并坐骨神经损伤，探查证实为神经挫伤，周围给予松解；3例股骨头骨折，给予可吸收固定；2例股骨粗隆下骨折，给予DHS固定。

【摘要】目的报告应用预制模板法塑形钛板内固定治疗髋臼骨折的临床疗效。方法28例髋臼骨折患者，经骨盆前后位、闭孔斜位、髂骨斜位片及CT三维重建扫描明确分型后，在髋臼标本上预制模板塑形重建钛板，分别采用KocherLangenbeck入路19例，髂腹股沟入路6例，前后联合入路3例，进行复位，预制钛板固定；对术后复位X线片表现按Matta标准评价，随访按改良的Merled′AubignePostel18分法评价。结果随访3个月～3年，优例，良14例，可3例，差2例，优良率83.2％。结论预制模板塑形钛板内固定，术中贴附良好，手术时间短，复位质量高，临床疗效满意。【关键词】塑形钛板；内固定；髋臼骨折骨盆髋臼部位血管神经解剖复杂，没有一个理想入路能够满足髋臼骨折的显露要求，手术复位困难。LetournelJudet将髋臼窝分为两个骨性支柱。前柱由髂嵴、髂棘、髋臼前半和耻骨组成，后柱由坐骨、坐骨棘、髋臼后半和形成坐骨切迹的密质骨组成。柱的概念是LetournelJudet骨折分型、手术入路和内固定的核心［1］，由于手术显露全貌困难，手术中钛板塑形的贴附程度及耗费时间严重影响到复位质量，骨折复位质量的好坏直接影响着临床效果。2005年3月至2007年9月，我院应用预制模板法塑形钛板内固定治疗28例髋臼骨折患者，取得满意疗效。1材料与方法1.1一般资料本组28例，男25例，女3例；年龄19～56岁，平均38岁。右侧11例，左侧17例。受伤原因是交通伤23例，高处坠落伤3例，摔伤2例。合并股骨头脱位6例。所有病例均摄骨盆前后位片、髂骨斜位、闭孔斜位三张标准X线片，同时行多层螺旋CT扫描和三维重建。1.2预制模板法塑形钛板选取中等身高的男女骨盆标本各一具(由河南煤炭卫校解剖教研室提供)，市售医疗器械厂生产的直形和弧形软质铝合金模板各2块。国产或进口直形或弧形重建钛板。根据术前三维CT重建影像资料决定骨折分型及手术入路［2］。术前在决定了性别的骨盆标本上画出髋臼骨折线的走行及骨折块的大小，取软质铝合金模板在骨盆髋臼标本上预制出服帖良好的模型，比照预制出的模型来塑形重建钛板，直至在骨盆髋臼标本上帖附良好并裁剪钛板长短，以保证内固定的稳定为宜，送手术室消毒待用。1.3手术入路a)KocherLangenbeck入路，提供了髋臼后壁及后柱的显露，适应于后壁骨折、后柱骨折、横形伴后壁骨折、后柱伴后壁骨折，共19例；b)髂腹股沟入路，适用于前柱骨折，前壁骨折，前方伴后半横形骨折，共6例；c)KocherLangenbeck入路加髂腹股沟入路，适用于双柱复杂骨折3例。2结果预制模板法塑形的重建钛板术中完全贴附25例，占90％，3例大部分贴附。根据Matta制定的影像学评估标准［3］进行评价，在标准的三位片上任意一处(前后位、髂骨斜位、闭孔斜位)，解剖复位(0～1mm)8例，良好复位(2～3mm)15例，一般复位(移位大于3mm)5例。本组28例均得到随访，时间为3个月～3年，根据改良的Merled′AubignePostel髋臼骨折临床结果评分标准进行疗效评定，本组优9例，良14例，可3例，差2例，优良率82.1％。3讨论骨盆髋臼骨折是高能量损伤，受伤机制复杂，合并伤较多，且髋臼解剖部位深，血管神经结构复杂，骨折复位困难。对手术医师的解剖知识、骨折复位技术和三维立体感有较高的要求，临床上有比较长的学习曲线。随着影像学、手术技术及手术器械研制的不断深入，髋臼骨折的手术疗效有较大的进步，但各家医院仍有较大差异。髋臼骨折的严重程度及合并伤是影响疗效的重要因素［2，4］，骨折复位质量直接影响患者的临床疗效。手术中钛板塑形的贴附程度及手术时间往往影响到临床疗效的提高，成为一种医源性因素。3.1髋臼骨折的分型髋臼骨折的分型诊断［5，6］对手术入路的选择和临床治疗评估有重要意义。按LetournelJudet分类描述，髋臼骨折分为简单骨折和复杂骨折两类。简单骨折累及一个骨柱的部分或全部，本组22例，包括后壁骨折7例、后柱骨折9例、前壁前柱骨折3例、横形骨折3例；复杂骨折为前、后两柱以上的简单骨折，本组6例，其中后壁合并后柱2例。双柱骨折1例、前柱加前壁骨折2例，T型骨折1例。术前常规拍摄骨盆前后位及Letournel等描述的45°斜位片即髂骨斜位、闭孔斜位3张标准片，并行CT扫描。但仅凭X线平片和二维CT图像很难对髋臼骨折进行全面的诊断，无法得到比较确切的手术入路。多层螺旋CT三维重建技术能够立体、直观地显示髋臼骨折的特征和全貌，在三维立体空间显示骨盆髋臼骨折的形态，确定骨折线走行与大小、移位方向，使术前得到正确分型与手术入路，并预制模板，塑形钛板，达到手术中复位满意和内固定贴附的效果。3.2髋臼骨折的复位标准与评估髋臼骨折为关节内骨折，骨折有无移位、移位方向及程度对临床治疗十分重要。无移位和微小移位的骨折可以采用保守治疗而不必手术。有明显移位的髋臼骨折，骨折复位程度与预后直接相关。Matta制定了影像学评估标准［3］，在标准三位片任意一处，骨折移位0～1mm为解剖复位，2～3mm为满意复位，大于3mm为一般复位。髋臼骨折的疗效评定标准较多，治疗目的是重建髋臼，恢复关节的完整性和稳定性。Matta等改良的Merled′AubignePostel的功能评定从疼痛、行走、活动范围三个方面的三项6分、满分18分的评估方法应用本组病例，优9例，良14例，优良率为82.1％。3.3数字技术的应用髋臼骨折类型复杂，切开复位技术有相当难度，强调必须根据每个病例的情况仔细分析和制定手术计划［7］，帮助手术者了解手术步骤，确定内固定物，从而缩短手术时间和降低失败率。目前手术前计划仅为预制模板法塑形钛板。随着计算机技术、图像处理技术、医学物理的迅速发展，数字骨科学［8］将现代解剖学知识、影像诊断技术、先进固定技术有机结合起来，高速螺旋CT扫描及图像后处理技术可提供精确清晰的三维立体图像，并应用数字技术进行虚拟的手术设计，帮助手术者对内置物的种类、放置位置、塑形、螺钉的长短、直径和方向进行设计，为骨折手术提供个体化治疗方向，数字骨科学将成为我们下一步努力的方向。【参考文献】［1］卢世璧.坎贝尔骨科手术学［M］.第9版.济南：山东科学技术出版社，2001：21812193.［2］苗卫东，王斌，曹湘豫.多层螺旋CT三维重建在髋臼骨折LetournelJudet分型诊断及手术选择中的应用［J］.新乡医学院学报，2006，23(1)：9192.［3］MattaJM.Fracturesoftheacetabulum：Reductionaccuracyandclinicalresultsoffracturesoperatedwithinthreeweeksofinjury［J］.JBoneJointSurg(Am)，1996，78：16321645.［4］苗卫东，王明君，曹湘豫，等.手术治疗髋臼骨折18例［J］.临床骨科杂志，2004，7(4)：307308.［5］纪斌平，韩晓鹏.髋臼及骨盆骨折的治疗评估［J］.实用骨科杂志，2007，13(5)：285287.［6］王君鹏，卫小春.髋臼骨折手术入路介绍［J］.实用骨科杂志，2007，13(10)：602605.［7］腾范文，王淑和，冯运垒，等.复杂髋臼骨折的手术治疗及疗效分析［J］.实用骨科杂志，2007，13(11)：651653.［8］扈延龄，金丹，苏秀云，等.基于三维CT数据的髋臼骨折计算机辅助虚拟手术设计［J］.中华创伤骨科杂志，2008，10(2)：135137.

【摘要】目的研究不同比例髋臼后壁骨折不同内固定方法的固定强度，以确定最理想的内固定方法。方法将18具骨盆标本制成左右配对的髋关节，随机分成三组，然后人为造成髋臼后壁关节面1/3骨折、2/3骨折、3/3骨折。用两枚皮质骨螺钉、重建钢板以及重建钢板加两枚皮质骨螺钉三种内固定方式固定每一组骨折，屈髋90°对模型分别进行生物力学测试，测量各组骨折块的分离位移及分离3mm时的载荷，以比较不同比例后壁骨折不同内固定方法的固定强度。结果统计显示1/3比例骨折螺钉组与钢板、钢板加螺钉组间差别无意义(P＞0.05)，2/3、3/3比例骨折螺钉组与钢板、钢板加螺钉组间差别有显著意义(P＜0.01)，而钢板组与钢板加螺钉组之间差别无意义(P＞0.05)。结论髋臼后壁1/3比例骨折，单用两枚皮质骨螺钉固定已经足够；2/3和3/3比例骨折以重建钢板内固定较为理想，在钢板之外再加两枚螺钉并不能增加内固定强度，反而增加了手术创伤及难度。【关键词】髋臼后壁；骨折；内固定；生物力学BiomechanicalEvaluationontheThreeFixationsoftheSimulatedDifferentScaleFracturesontheposteriorWallofAcetabulumLIKelun，XUGang，CHENZhihao，etal(DepartmentofOrthopaedics，YueqingFirstHospital，Zhejiang325600，China)Abstract：ObjectiveTodefinetheoptimalinternalfixationmethodbymeansofstudyingthestrengthofvariousinternalfixationsofsimulateddifferentscalefracturesOnposterioracetabularwall.MethodsEighteencadavericpelvisweremadeintohipjioints，dividedintothreegroupsrandomly.Thencausethefractureof1/3，2/3and3/3articularsurfaceoftheposteriorwallofacetabulum.Themodelswerefixedwithoneofthethreedifferentmethods：twocorticalscrews(CS)，reconstructionplate(RP)，andreconstructionplateplustwocorticalscrews(CS＋RP).Thentestswereperformedoneachmodelwith90flexionofthehip.Measurethedisplacementsofthefragmentsandtheloadingswhenthedisplacementswere3mm.ResultsThereisnosignificantdifferencebetweentheCSandRPorRP＋CS(P＞0.05)inthegroupof1/3fracture，butwithsignificance(P＜0.01)inthegroupsof2/3and3/3fractures，andnosignificancebetweentheRPandRP＋CS(P＞0.05).ConclusionItisenoughstabilitywhenfixthe1/3fracturewithCSonly；theidealmethodofintemalfixationof2/3and3/3fractureoftheposteriorwallofacetabulumisRP，whileRP＋CSisnotstrongerthanRPonlyanditmayaddmoreoperativetraumaanddifficultytooperate.Keywords：posterioracetabularwall；fracture；internalfixation；biomechanics髋臼骨折常由高能量创伤引起，随着交通与工伤事故的增加，其发病率日趋增多。后壁骨折是最常见的一种髋臼骨折(屈膝位损伤)，大约占所有髋臼骨折的1/4～1/3，Letournel［1］将其归为基本的髋臼骨折之一。对于移位的髋臼后壁骨折，近年来众多学者均主张手术治疗，目的是通过恢复关节面的正常解剖位置来保持关节的稳定以及恢复关节面的正常压力分布，从而减少创伤性关节炎的发生。但对不同面积的髋臼后壁骨折，究竟选择何种内固定方法，目前仍无定论［2］。为此，本实验用截骨法建立不同比例面积的后壁骨折模型，分别用三种常用的内固定方式加以固定，然后进行生物力学稳定性测试，并予比较研究，以确定理想的内固定方法，为临床选择及早期功能锻炼提供参考。1材料与方法1.1髋臼后壁骨折模型的建立选18具经防腐保湿处理的成人骨盆，包括髋关节和近侧1/3股骨干，排除骨骼疾病或髋臼发育不良，去除附骊的肌肉、关节囊、韧带等组织。从骶髂关节和耻骨联合处将骨盆分成左右两个髋关节，随机分成三组，每组12髋。上缘从髋臼顶点30°开始，沿髋臼缘向后基金项目：浙江省温州市医药卫生科学研究计划资助项目(2007013)到90°为骨折下缘，将这60°范围的后壁关节面纵向分为三等份。第一组髋关节用摆动锯做外侧1/3截骨，建立后壁1/3骨折模型；第二组髋关节截去外侧2/3，制成后壁2/3骨折；第三组去除外侧3/3，形成后壁3/3骨折。见图1。图1髋臼后壁不同面积骨折示意图1.2内固定方法每一组12具髋臼骨折模型中随机取出4具，将后壁骨折块单纯用两枚皮质骨螺钉(corticalscrew，CS)固定，或直接用直径3.5mm的8孔髋臼重建钢板(reconstructionplate，RP)固定，或除了髋臼重建钢板之外另加两枚皮质骨螺钉(RP＋CS)固定。这样在各组中，每4具髋臼骨折模型均由同一种内固定方法固定，并且都采用两枚直径3.5mm和长度40mm皮质骨螺钉固定后壁骨折块。在直接用重建钢板固定中，板孔内共需拧入6枚皮质骨螺钉，其中远端两枚位于坐骨结节处，两枚固定骨折块，两枚位于骨折上方；而在钢板加螺钉的方式中也需要六枚皮质骨螺钉，首先单独用两枚皮质骨螺钉固定骨折块，再将8孔重建钢板置于螺钉的内侧，远近端板孔内同样各拧入两枚螺钉。内固定由同一人操作，髋臼重建钢板在使用前应塑形，以获得与骨表面的良好匹配；固定骨折块的两枚皮质骨螺钉需背离髋臼盂唇平面30°～40°，从而避免进入关节腔内(见图2～3)。图2髋臼后壁2/3比例骨折螺钉固定示意图图3髋臼后壁3/3比例骨折螺钉固定示意图1.3力学测试将髂骨嵌夹于可作不同方向调节的万能旋转夹具中，再将股骨干用夹具固定于加载平台上。力学测试采用WE100万能材料试验机。将髋关节模型屈曲90°、内收外展及旋转中立位加载，使载荷直接作用于髋臼后壁上。载荷按200N分级加载至800N，加载速率控制在1.5mm/min，采用高精度数字显示光栅位移传感器和千分表同时测量骨折块的分离移位(精度达0.01％)，根据骨块分离位移的程度确定各种内固定的强度。分级加载测试结束后改为连续加载，记录使骨块分离3mm时所用的载荷(见图4)。图4WE100万能材料试验机加载实验1.4统计学处理用配伍组设计方差分析进行数据分析，Bartlett法进行方差齐性检验。NewmanKeuls法(q检验)进行均数间两两比较。P＜0.05为差别有显著性意义。2结果2.1不同比例的骨折与内固定的稳定性对不同比例面积的后壁骨折模型采用三种方式内固定后进行分级载荷实验(见表1)。在不同的载荷作用下，相同比例相同内固定方式的髋臼骨折位移随载荷的增加而增大。同一载荷条件下，相同比例不同内固定方式的骨折位移程度为CS＞RP＞RP＋CS经q检验，1/3比例骨折的CS、RP以及RP＋CS组间差异无统计学意义(P＞0.05)，而2/3比例和3/3比例骨折的CS组分别与RP、RP＋CS组比较，骨块分离程度有高度统计学意义(P＜0.01)，但RP与RP＋CS间差别却无统计学意义(P＞0.05)。表1髋臼后壁不同比例骨折不同内固定后载荷与位移关系2.2轴向刚度与内固定的稳定性内固定的轴向刚度是指载荷下内固定抵抗形变保持关节稳定的能力，轴向刚度越大，则抗形变能力越强，髋关节也越稳定。其力学公式是：轴向刚度EF＝P/△L，其中P为载荷，△L为形变位移。对后壁骨折模型进行不同的内固定，其轴向刚度必然不同，稳定性也随之发生改变。AO学组把骨折移位超过3mm作为内固定失败的标准，因此本文把骨折移位3mm所能承受的载荷作为最大载荷(见表2)，由此可得出相同比例面积后壁骨折三种内固定方式的轴向刚度。在1/3比例骨折时，CS的轴向刚度为(266.59±3.93)N/mm，RP为(269.62±2.38)N/mm，RP＋CS为(269.68±2.27)N/mm，经检验发现CS、RP和RP＋CS三种内固定之间差异无统计学意义(P＞0.05)。而在2/3比例骨折与3/3比例骨折模型中，CS的轴向刚度和RP、RP＋CS组间差别有显著统计学意义(P＜[1][2][3]0.01)；而RP与RP＋CS之间差别无统计学意义(P＞0.05)。从表示内固定稳定性的轴向刚度来看，上述结论和分级加载所获得结论是一致的。表2不同比例骨折不同内固定后分离3mm承受的最大载荷(±s)3讨论在所有的髋臼骨折中，后壁骨折所占比例最高。Letournel［1］报导在940例髋臼骨折中，孤立的后壁骨折占24％，另有26％合并有其他类型的后壁骨折。Chiu［3］报道在其研究的111例髋臼骨折中36例(32.4％)为孤立性后壁骨折。后壁骨折作为一种常见髋臼骨折，主要是在外力的作用下，股骨头与髋臼后壁撞击引起，如处理不当，易导致创伤性关节炎和关节功能障碍，从而降低了临床疗效。髋关节是人体的负重关节，其稳定性的维持主要依赖于髋臼的骨性阻挡作用，尤其是后壁阻挡作用更为重要。正常髋臼为一半圆形深窝，前倾20°，外倾53°，在后上方最强最深，股骨头被容纳其中并处于稳定的位置。髋臼后壁骨折后，分离移位造成后壁对股骨头的阻挡作用下降，必定会发生髋关节不稳；如果仅仅通过牵引等保守治疗既不能使关节内骨折解剖复位，也不能恢复后壁的阻挡作用和关节的稳定性，更无法进行早期功能锻炼［4］。而髋关节不稳使头臼关节接触面积减小，出现应力分布不均，从而加速关节磨损和退变，最终将引起创伤性关节炎和关节功能障碍。Moed［5］发现，髋关节不稳患者创伤性关节炎的发生率明显升高；Letournel［6］的临床研究也证实，髋关节不稳是导致关节软骨发生退变的重要原因。只有通过手术切开复位内固定治疗，可使移位的髋臼后壁骨块获得解剖复位，促使关节早期活动和磨造，进而有利于关节内软骨的愈合并提高疗效。Epstein［7］对150例髋臼后壁骨折进行长期随访发现，保守治疗者88％疗效不满意，而手术治疗者仅为37％。在Pantazopoulos等［8］治疗观察的病例中，经手术解剖复位后90％的患者有较好的临床疗效(术后2～15年，平均7年)，而留有1～3mm错位者仅有50％的患者有较好的疗效。所以，Letournel［6］认为后壁骨折中如果骨折块足够大，即使股骨头复位，但由于缺少后部骨块的阻挡，仍有向后滑脱不稳的倾向；只有手术复位内固定，才能维持其完整性和稳定性，否则创伤性关节炎将不可避免。然而后壁骨折块究竟多大才能达到足够大，以往的文献中无统一标准。1988年Keith［9］首次用CT对尸体髋臼后壁骨折与关节的稳定性作相关研究，提出后壁骨折块在20％以下时关节稳定，超过40％则稳定性受累，应手术治疗；Vailas［10］模拟髋臼后壁骨折进行生物力学测试，结果骨折小于25％关节稳定，大于50％则关节不稳，并发现在稳定与不稳定骨折之间有一过渡区。他认为当骨折处于此区时，髋关节的稳定性将取决于后侧关节囊的完整性，若关节囊撕裂，则关节失去稳定性；而Olson［11］发现，髋臼后壁骨折达1/3比例时已明显地改变了髋关节的载荷和接触特征，关节接触面积下降，髋臼顶部的接触压明显上升，表明髋臼后壁骨折使应力集中到了臼顶部，临床上这种情况如不加纠正，将不可避免地发生创伤性关节炎；宋朝晖等［12］通过研究人体在单足站立骨盆中立位时髋关节的受力情况，认为后壁骨折对髋关节生物力学影响从1/3骨折就已经开始，1/3骨折时骨折片的大小约为2.1cm×0.7cm，占后壁实际面积的16.45％。由于1/3骨折主要涉及后壁内外表面的皮质部分，骨折后破坏了皮质的完整性，导致负荷应力不能正常分散，局部应力集中，造成对髋关节生物力学行为影响率最大，因此主张将后壁骨折块占整个后壁的1/3以上作为手术标准。上述研究结果之间存在明显的差异，对其进一步分析可以看出：在Keith［9］的实验中，关节不稳的评定是靠实验者徒手进行，比较粗糙，带有相当大的主观性；Vailas［10］在实验中将髋关节在Keith的基础上增加内旋20°，在此位置髋关节更具不稳倾向，故而其实验中不稳定关节比例偏大；而Olson和宋朝晖的实验设计主观成分较少，其结果较为客观可信。因此，我们也赞同将髋臼后壁1/3比例骨折作为手术与非手术的界限。然而，对于1/3比例面积以上的髋臼后壁骨折，究竟选择何种内固定方式才能最大程度地恢复髋关节的稳定性，临床上判断较为困难。倪善军［4］建立髋臼后壁大块骨折模型，分别用CS、RP和RP＋CS固定，屈髋90°进行生物力学测试，以确定其固定强度。实验表明：RP和RP＋CS明显强于CS，与临床观察相吻合；RP和RP＋CS间的差别则无统计学意义(P＞0.05)。而孙玉强［13］用RP＋CS固定髋臼后壁骨折50例后，认为钢板至少覆盖50％的骨折块，结合拉力螺钉的作用，能对抗轴向的压力，具有更强的生物力学强度。Olson［14］也提出，髋臼后壁骨折除用重建钢板外，需另外再加用两枚螺钉固定，才能真正达到坚强而有效的内固定，但尚无相关临床报道。本实验吸取了以往教训，用截骨法建立了三种不同比例面积的后壁骨折模型，同样采用了临床上常见的三种内固定方法(CS、RP、RP＋CS)固定，屈髋90°在万能材料试验机上进行生物力学测试，测定不同内固定方法的固定强度。结果发现：在1/3比例髋臼后壁骨折中，CS、RP以及RP＋CS之间差异无统计学意义(P＞0.05)；但在2/3比例以上的后壁骨折内，RP和RP＋CS的固定强度明显大于CS，RP和RP＋CS之间差异无统计意义(P＞0.05)。1988年Davy［15］测得直腿抬高及扶单拐行走时髋臼后壁承受的载荷为体重的1.5倍，也就是说，一个50kg体重的人其髋臼后壁受到的载荷大约是735N。在本实验中，固定2/3比例和3/3比例后壁骨折的皮质骨螺钉仅能承受600N以下的最大载荷，显然不能满足内固定的需要。因此我们认为，后壁骨折块在1/3比例面积时，单纯用两枚皮质骨螺钉固定已经足够；而在2/3比例以上的骨折中，单用螺钉固定骨折块不够坚强，无法维持髋关节的稳定性，也无法早期进行功能锻炼。理想的内固定是用重建钢板，在钢板之外再加两枚螺钉并不能显著增加内固定的强度，反而将会增加手术创伤和手术时间，影响疗效并对患者无益。此外，临床上还有一类后壁骨折为粉碎性或压缩性骨折，内固定除用重建钢板外，还需加用弹性钢板［2］。总之，为了减少医源性损伤，缩短手术时间，增加髋关节的稳定性，以及早期进行功能锻炼，对于不同比例面积的髋臼后壁骨折应当选用不同的内固定方法固定。本实验为临床上内固定方式的选择提供了生物力学依据。【参考文献】［1］LetournelE.Acetabulumfractures：classificationandmanagement［J］.ClinOrthopRelatRes，1980，(151)：81106.［2］GouletJA，RouleauJP，MasonDJ，minutedfractureoftheposteriorwalloftheacetabulum［J］.JBoneJointSurg(Am)，1994，76(10)：14571463.［3］ChiuFY，LoWH，ChenTH，etal.Fracturesofposteriorwallofacetabulum［J］.ArchOrthopTraumaSurg，1996，115(5)：273275.［4］倪善军，孙俊英，王以进.髋臼后壁骨折内固定稳定性的生物力学研究［J］.医用生物力学，2004，19(1)：3134.［5］MoedBR，CarrSE，WatsonJT.Openreductionandinternalfixationofposteriorwallfracturesoftheacetabulum［J］.ClinOrthopRelatRes，2000，(377)：5767.［6］LetournelE，JudetR.Francturesofacetabulum［M］.2ed.NewYork：SpringerVerlag，1993：138140.［7］EpsteinHC.Posteriorfracturedislocationsofthehip：Longtermfollowup［J］.JBoneJointSurg(Am)，1974，56(6)：11031127.［8］PantazopoulosT，NicolopoulosCS，BabisGC，etal.Surgicaltreatmentofacetabularposteriorwallfractures［J］.Injury，1993，24(5)：319323.［9］KeithJE，BrashearHR，GuilfordWB.Stabilityofposterior[1][2][3]fracturedislocationsofthehip：Quantitativeassessmentusingcomputedtomography［J］.JBoneJointSurg(Am)，1988，70(5)：711714.［10］VailasJC，HurwitzS，WieselSW.Posterioracetabularfracturedislocations：fragmentsize，jointcapsule，andstability［J］JTrauma，1989，29(11)：14941496.［11］OlsonSA，BayBK，PollakAN，etal.Theeffectofvariablesizeposteriorwallacetabularfracturesoncontactcharacteristicsofthehipjoint［J］.JOrthopTrauma，1996，10(6)：395402.［12］宋朝晖，张英泽，潘进社，等.髋臼后壁骨折对髋臼与股骨头之间应力的影响［J］.中华创伤杂志，2002，18(2)：9193.［13］孙玉强，鲍琨，金东旭，等.髋臼后壁骨折的手术治疗［J］.中华创伤骨科杂志，2007，9(3)：205209.［14］OlsonSA，FinkemeierCG.PosteriorWallacetabularfractures［J］.OperativeTechniquesinOrthopeadics，1999，9(2)：148160.［15］DavyDT，KotzarGM，BrownRH，etal.Telemetricforcemeasurementsacrossthehipaftertotalarthroplasty［J］.JBoneJointSurg(Am)，1988，70(1)：4550.

【论文关键词】外侧小切口人工全髋关节置换老年股骨颈骨折

【论文摘要】目的探讨外侧小切口全髋关节置换术在治疗高龄股骨颈骨折的临床疗效。方法采用外侧小切口全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折30例。GardenⅢ型17例，Ⅳ型13例。其中男18例，女12例，年龄70～82岁，平均75.3岁。结果手术切口长6～10cm，平均8cm，手术时间为56～80min，平均为68min，术中出血量为200～500ml，平均380ml。随访12～24个月，平均随访16个月，术后一年Harris评分平均为95.1分，无切口感染、骨折、神经血管损伤、深静脉血栓形成、髋关节脱位、假体松动等并发症。结论外侧小切口全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折是一种理想的方法,具有手术切口短，创伤小，出血少，瘢痕少，术后功能恢复快等特点。

【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheclinicaleffectwithlateralmini-incisionTHRfortreatmentthefemoralneckfracturesinsenilepatients.MethodsThirtysenilefemoralneckfracturescaseswerecollected，whichisincludingGardenⅢ17andGardenⅣ13.Therewere18malesand12females，andtheaverageagewas75.3year.Allpatientsweretreatedwithlateralmini-incisionTHR.ResulteIncisionis6～10cm，average8cm，operationtime56～80min，average68minute，theaverageintraoperationbloodlosswas380ml(rangefrom200～500ml),Allpatientswerefollowedupfrom12～24months(average16months)..TheclinicaleffectwasevaluatedaccordingtoHarrisscoresystemafterayear，averageis95.1，Allpatientshavenocomplicationsincludingincisioninfection，bonefracture，injuryofbloodvesselandnerve，deepvenousthrombosis，dislocationofhipjointprosthesisetc.ConclusionLateralmini-incisionTHRfortreatmentofthefemoralneckfracturesinsenilepatientsisaidealmethod,whichhasadvantagesofrecoveryandfewcomplicationsbecauseoffewscar，littletraumaandbloodloss.

【KeyWords】Femoralneckfractures;Lateralmini-incision;THR;Senile

老年股骨颈骨折卧床时间长，骨折不愈合和股骨头坏死发生率较高。人工全髋关节置换术是治疗老年股骨颈骨折的有效治疗手段，可以早期活动，早期负重行走，提高生活质量。临床应用越来越广泛，对其要求也在不断增加。除对提高植入物的使用寿命外，还要求减少手术的创伤性，缩短康复时间。本文报告了采用外侧入路小切口人工全髋关节置置换术在治疗老年股骨颈骨折的临床疗效。

1临床资料与方法

摘要：目的：探讨CT扫描并三维重建在创伤骨科中的诊断学意义和价值。方法：比较12例骨关节损伤患者的X线片、CT扫描、CT三维重建，对照手术所见，显示各自的诊断意义及价值。结果：X线片是骨科最常用、最基本的检查方法，但对于复杂骨关节损伤易漏诊，不易确定骨折类型；CT扫描可明确显示骨折的部位、范围、程度，但不够直观；CT三维重建可显示骨关节损伤直观情况，成像效果好，是目前比较理想的骨关节损伤诊断方法，对临床制定手术计划有一定的诊断学指导意义。

关键词：骨关节骨折CT三维重建

随着社会的发展，各类交通工具的急剧增加，骨关节损伤在临床就诊所占比例有所上升，

如何在手术前对病人较复杂的骨关节损伤作出全面、直观的显示，在临床上有十分重要的诊断学意义，可使医生避免术前漏诊，选择最佳的治疗方案。作者收集了12例复杂骨关节损伤的病例，行常规X线片，CT扫描，CT三维重建（CT—3D）检查，结合手术资料，比较三者的诊断应用价值。

1临床资料

1.1材料与方法：本组12例，男8例，女4例。年龄：25~71岁。其中髋关节损伤5例，膝关节损伤3例，胸腰椎损伤4例。治疗前均行X线片、CT、CT—3D检查，X线片为常规正侧位片，CT为横断面平扫，CT—3D采用表面轮廓重建（SSD）。CT扫描仪为皮克PQ6000

【摘要】目的比较改良小切口与常规全髋关节置换术的手术经验及短期临床随访结果。方法采用改良小切口对15例15髋进行全髋关节置换术(totalhiparthroplosty，THA)，男10例，女5例；年龄65～75岁，平均72岁，体重指数20.5～26.5kg/m2，平均23.5kg/m2。股骨颈骨折10例，股骨头缺血性坏死3例，骨关节炎2例。术前Harris评分平均33.5分。同期采用常规后外侧入路行THA15例15髋，男11例，女4例；年龄66～78岁，平均73岁，体重指数20.8～25.8kg/m2，平均23.8kg/m2。股骨颈骨折12例，股骨头缺血性坏死3例。术前Harris评分平均33.8分。两组年龄、性别及体重指数均衡(P＞0.05)，疾病谱相似。对两组病例的术中出血量、手术时间、切口长度、术后早中期的功能锻炼情况及影像学评价进行比较。结果术后随访6～10个月，平均8.2个月。改良小切口THA组切口长度平均9.5cm，较常规THA组短(P＜0.05)；术中出血量(318±223.1)mL，引流量(252±169.1)mL，均较常规THA组少(P＜0.05)；平均手术时间两组并无统计学意义。小切口THA组术后早期功能恢复较常规THA组快，而中期结果相似。术后及随访时两组假体位置均良好。小切口THA组除有2例患者术中发生切口近端皮肤擦伤，无并发症，常规THA组有1例患者术后脱位。结论改良小切口技术可选择性用于部分病例的人工全髋关节置换术，创伤小，围手术期出血少，切口小且不影响假体位置，术后早期功能锻炼。但应严格选择手术适应证，由拥有相应设备条件的医院及有一定经验的医生开展。【关键词】关节成形术；置换；髋；外科手术；小切口；随访研究RetrospectiveComparisonofTotalHipArthroplastyThroughaModifiedMiniincisionVersusStandardPosterolateralApproachYEXiaoyu，LAIXianliang，SHENXinsheng，etal(DepartmentofOrthopaedics，WenzhouHospitalofChineseTraditionalCombinedWesternMedicine，Wenzhou325000，China)Abstract：ObjectiveTosummarizeandreportthesurgicalexperienceandclinicaloutcomeofTHAthroughamodifiedminiincisionposterolateralsurgicalapproach.MethodsFifteencasesofTHAwereperformedthroughamodifiedminiincisionposterolateralsurgicalapproach(MISgroup).Amongthem，therewere10malesand5femalesthemeanagewas72yearsrangingfrom65to75years.Theaveragebodymassindex(BMI)was23.5kg/m2rangingfrom20.5to26.5kg/m2.AndthemeanHarrisscorewas33.5.Forcomparison，another15casesofTHAwereperformedthroughastandardposterolateralatthesameperiod(standardgroup).Themeanage，BMIandHarrisscoreweresimilartotheMISgroup.Operationtime，bloodloss，incisionlength，functionalrecovery，andprostheticpositionwereanalysedandcomparedbetweentheabovetwogroups.ResultsThesepatientswerefollowedupforaverage8.2months.Theaverageincisionlengthwas9.5cminMISgroup，whichisshorterthanstandardgroup.Thedifferencewassignificantstatistically(P＜0.05)；andamountofbleedingwas(318±223.1)mL，Thepostoperativedrainagewas(252±169.1)mL，P＜0.05intwogroups.Theoperationtimewassimilarintwogroups.FunctionalrecoveryofMISgroupwasrapidthanstandardgroupattheearlystage，butthefunctionsofjointweresimilarinbothgroupssixmonthsafteroperation.Followupperiodafteroperation，theprosthesispositionwasgoodbothinMISandstandardgroup.TherewasnocomplicationinMISgroup，buttwoskinabrasioninMISgroup.Onedislocationappearedinstandardgroupafteroperation.ConclusionTheMISTHAcanbeindicatedinselectedpatientswithhipdisorders.TheadvantagesofMISTHAarelesstrumatic，lessbloodloss，goodcosmeticincisionandrapidrecoveryoffunction.TheMISTHAcanonlybeusedbysurgeonsrichinexperienceinTHAandinhospitalsprovidedwithnecessaryinstruments.Keywords：arthroplasty；replacement；hip；surgicalprocedures；miniincision；followupstudies小切口全髋关节置换术是近十年来出现的一种新的手术技术，它是在传统的全髋关节置换术(totalhiparthroplasty，THA)的基础上通过对手术入路、操作技术和手术工具进行改进，在相对较短的切口(＜10cm)和较小的软组织损伤范围内完成人工关节假体的置换。文献报道，小切口THA和传统的THA相比，具有损伤小、出血少、疼痛轻、恢复快及住院时间短等优点［1，2］。2007年5至10月我科对15例15髋关节病变患者行改良小切口THA，并与同期采用常规切口完成的15例15髋进行比较，以探讨两种手术在手术时间、出血量、切口长度、并发症、术后疼痛程度、术后功能康复及影像学评价等方面的差异。1临床资料1.1一般资料采用改良小切口THA患者15例15髋，男10例，女5例；年龄65～75岁，平均72岁，体重指数20.5～26.5kg/m2，平均23.5kg/m2。疾病分类：股骨颈骨折10例，股骨头缺血性坏死3例，骨关节炎2例。术前Harris评分10～45分，平均33.5分。同期采用常规后外侧入路行全髋关节置换术15例15髋，男11例，女4例；年龄66～78岁，平均73岁，体重指数20.8～25.8kg/m2，平均23.8kg/m2。股骨颈骨折12例，股骨头缺血性坏死3例。术前Harris评分25～42分，平均33.8分(见表1)。表1改良小切口THA组与常规THA组的一般资料(±s，n＝15)分组例数(髋)年龄(岁)男：女体重指数(kg/m2)术前Harris评分(分)改良小切口THA15(15)53.2±15.510∶523.4±3.332.9±3.56常规THA15(15)54.8±10.811∶426.1±5.133.2±3.83P值P＞0.05P＞0.05P＞0.05两组病例均采用非骨水泥假体。入组特征：a)体形偏瘦，体重指数低于28kg/m2；b)初次置换手术，髋关节解剖无明显异常。排除标准：a)肌肉发达或过肥胖，体重指数高于30kg/m2；b)既往有髋关节手术史，髋关节严重创伤或髋关节解剖有明显异常的患者；c)有传统THA禁忌证的患者。2治疗方法2.1改良小切口组的手术方法2.1.1术前准备a)术前骨牵引：术前进行有效骨牵引，尤其是对股骨头缺血性坏死晚期病例或陈旧性股骨颈骨折，尽可能达到正常长度。b)髋关节正位X线测量颈干角，选取颈干角较小的患者。c)充分了解解剖参数，选择假体类型以获得最佳匹配和颈长的假体。d)特殊器械：椎板拉钩3个，股骨撬1个。2.1.2手术方法本组病例由同一主刀医师完成，选用非骨水泥假体。患者腰硬联合麻醉后取半仰卧位，患侧垫高60°。手术切口(见图1)自髂前上棘到大粗隆前缘画直线，在此线上作一略呈弧形切口长约10cm，使切口40％位于大粗隆上缘远端，60％位于其近端。手术步骤：a)关节囊的暴露：沿切口方向切开皮肤及皮下组织，确定臀中肌和阔筋膜张肌的间隙。沿此间隙切开深部筋膜，远近端分别超出皮肤切口长度1cm左右，在大粗隆尖端前缘、骨膜下剥离臀中肌止点的前1/3。将阔筋膜张肌和臀中肌分别向前后方牵开显露髋关节囊。b)股骨颈截骨：切开关节囊并向下分离显露小转子，根据术前测量和计划于小转子上方约1.0cm处用摆锯将股骨颈切断，随后用取头器或将股骨头碎成几块后取出；股骨颈骨折根据具体情况，用摆锯切断股骨颈或直接将头取出，并将股骨颈断端修整至合适长度。c)髋臼的准备：将股骨近段充分向前下牵引，椎板拉钩配合髋臼拉钩暴露髋臼，沿髋臼周边暴露其骨性边缘。切除股骨头圆韧带并刮除枕区残留软组织，从最小号髋臼锉开始磨削髋臼壁至有新鲜出血的软骨下骨床，刮除臼底残留的软组织并切除悬于髋臼周缘的软组织。d)髋臼假体的植入：用不同[1][2]型号假臼试模判断假体植入理想之后的匹配及骨性覆盖程度。合适后，置入真髋臼杯，呈外展45°，前倾20°左右，必要时加用螺钉1～2枚固定，装入试模内衬。e)股骨假体的植入：保持患肢极度内收位，用股骨撬将股骨近端翘起并保护好切口近端皮肤。开槽扩髓，至合适大小，将股骨试模打入股骨髓腔，选择颈长合适的假体，装上股骨头，复位髋关节。检查下肢长度，臀中肌张力，髋关节活动度及稳定性。满意后再更换上真的髋臼内衬和股骨假体，复位髋关节(见图2)。f)切口关闭：用直径2.0mm克氏针在大粗隆前方原先剥离处钻3～4个孔，用可吸收线缝合固定被剥离的臀中肌部分止点。置负压引流管一根，逐层缝合切口。2.2术后处理改良小切口THA手术的术后处理与常规THA手术相似。由于软组织创伤小，故改良小切口THA术后3d即可抬高患肢，术后1周可用双拐或步行器辅助行走，患肢负重约为体重的50％，术后3～8周再逐步弃拐行走。3统计学处理采用SPSS10.0统计学软件，对两组手术时间、术中出血量、引流量、输血量及切口长度进行t检验，P值确定为0.05。4结果4.1手术切口、出血量及假体位置改良小切口THA组15髋，切口长度平均9.5cm(8.0～10.0cm)(见图3)，术中出血量平均350mL(250～850mL)，引流量平均252mL(100～450mL)，输血量85mL(0～400mL)，手术时间平均100min(90～120min)。术后X线片测量髋臼杯外展角平均44.4°(40°～46°)，前倾角为18°～23°，平均19.8°，假体位置良好。术后3个月Harris评分88～94.5分，平均91.5分。常规THA15髋，切口长度平均为16.8cm(14～20cm)，术中出血量平均523mL(300～850mL)，引流量平均507mL(320～980mL)，输血量平均355mL(0～800mL)，手术时间平均107min(95～125min)。术后X线片上髋臼杯外展角平均44.8°(42°～47°)，前倾角18°～23°，平均20.2°。术后3个月Harris评分88.5～94.3分，平均91.3分。改良小切口组与常规THA临床治疗结果资料见表2。结果显示，小切口组与常规组的切口长度、术中出血量、引流量及输血量的差异有统计学意义，小切口组均优于常规组；而两组患者手术时间、术后影像学评价、髋臼角测量及术后3个月Harris评分，差异无统计学意义。4.2关节功能恢复情况小切口THA组的大多数患者术后第3天即可直腿抬高患肢，术后1周可在床边扶拐或步行表2改良小切口THA组与常规THA组的临床治疗指标器辅助行走，术后3个月Harris评分88～94.5分，平均91.5分。常规THA组患者在术后1周左右才能直腿抬高患肢，术后10d左右可扶拐在床边下地活动，两组患者术后均无伤口感染。常规THA组中1例术后屈髋俯卧活动时出现后脱位，经切开复位并牵引2周开始功能锻炼，恢复良好。术后2～3个月两组患者均可弃拐行走，术后3个月Harris评分88.5～94.3分，平均91.3分。小切口THA组和常规THA组各15例15髋，各随访6～10个月，平均8.2个月，小切口THA组和常规THA组术前Harris评分分别为33.5分及33.85分，术后6个月分别提高为95分及93分，两组之间差异无统计学意义(t＝1.404，P＞0.05)5讨论THA能有效解除患髋疼痛，恢复关节功能。40多年来，假体设计和人工髋关节技术得到迅猛发展，其中小切口技术的应用代表了手术技术和器械的最大改进。自Berger等于2001年在芝加哥采用小切口技术完成第1例全髋置换术起，国内已有部分医院采用小切口进行髋关节置换手术，但切口大小报道不一，位置也不尽相同［3～7］，我们在解剖学研究的基础上，设计应用改良小切口，外侧入路行全髋关节置换术，临床应用15例15髋，手术顺利，效果满意。5.1改良小切口外侧入路THA的优点5.1.1切口的设计利于手术操作髋臼的开口存在一个前倾角，髋臼准备和假体的植入要求保持这一前倾角。因此，切口近端向前倾斜有利于髋臼锉的放置和假体的植入。患肢在内收时由于健侧肢体的存在，势必出现轻度的屈曲，而切口下端向后的弧度和向后的倾斜确保髓腔准备及股骨假体植入的顺利进行。5.1.2手术切口小，出血少，外形美观本组全髋切口长度8～10cm，平均9.5cm，术后恢复快，住院时间短，围手术期出血少，软组织创伤小，手术时间短且切口外形美观。通过对比了9cm与16cm切口THA两组的临床资料，前组出血量平均为350mL，后组出血量平均507mL，两组差异有统计学意义(P＜0.05)。5.1.3创伤小，愈合快，并发症少充分的术前准备，包括有效的牵引、解剖参数的精确测量、假体的准确选取、解剖入路的熟练掌握及特殊器械的应用，可使手术过程非常顺利，术中无需过多牵引周围软组织。本组患者手术均在术前设计的切口下顺利进行。无一例发生全身或局部并发症，术后1周即可扶拐部分负重行走，4～6周可正常行走，说明改良小切口THA是安全可行的。手术野的有效缩小、组织剥离损伤的有效减少，是减少出血、减轻术后疼痛和术后关节恢复迅速的主要原因。而常规THA组术后体位变动时出现1例髋关节脱位，经切开复位并牵引2周后才开始功能锻炼，影响早期功能恢复。5.1.4对外展和内外旋肌张力的影响常规THA组为增加术中显露以便操作，常选择性地切断部分髋周肌，致术后外展及内外旋肌肌力下降，影响术后功能。小切口THA组于臀中肌附着点处切断部分前部肌纤维，术后予以缝合，对术后肌力无影响。本组结果显示，改良小切口THA术后股四头肌肌力、下地行走及术后早期恢复情况均优于常规THA组。5.2注意事项采用改良小切口技术作髋关节置换，对技术要求较高。小切口与生俱来的手术野小的限制，要求手术者有良好的技术和合适的器械，不能执意应用小切口而牺牲或忽视治疗效果。由于改良小切口技术和暴露范围小，并不适合有髋关节畸形、僵硬、旋转明显受限或过度肥胖的患者(体重指数低于22为首选)，若一味追求小切口，只会延长手术时间，增加创伤和失血量。因此要严格掌握手术的适应证。总之，在术前准备充分，解剖入路熟悉的前提下，采用改良小切口进行THA确实可行，且具有创伤小、愈合快及瘢痕小外形美观等优点，是值得提倡的一种手术方法。【参考文献】［1］BergerRA，JacobsJJ，MeneghiniRM，etal.Rapidrehabilitationandrecoverywithminimallyinvasivetotalhiparthroplasty［J］.ClinOrthopRelatRes，2004，(429)：239247.［2］BerryDJ，BergerRA，CallaghanJJ，etal.Minimallyinvasivetotalhiparthroplasty：development，earlyresults，andacriticalanalysis［J］.JBoneJointSurg(Am)，2003，85(11)：22352246.［3］张先龙，何耀华，王琦，等.小切口微创全髋关节置换术初步报告［J］.国外医学·骨科学分册，2003，24(2)：118124.［4］陈文浩，王君鳌，葛洪庆，等.人工髋关节置换术中的小切口应用［J］.中华创伤骨科杂志，2004，6(11)：12931294.［5］李子荣，史振才，郭万首，等.后外侧入路小切口人工全髋关节置换术［J］.中华骨科杂志，2005，25(5)：263267.［6］赵风朝，马超，熊传芝，等.外侧微创切口全髋关节置换术［J］.实用骨科杂志，2006，12(5)：399401.［7］沈彬，裴福兴，杨静，等.微创与常规全髋关节置换术的比较研究［J］.中华骨科杂志，2007，27(10)：726730.[1][2]

股骨颈骨折治疗方法很多，但因股骨颈骨折的非凡解剖特征，极易出现股骨头坏死和骨折不愈合［1］。我院自1998年1月～2005年1月收治股骨颈骨折84例，在C臂X线下经皮空心加压螺钉治疗32例，失败8例，回顾分析，总结其失败原因及采取相应策略。

1临床资料

1.1一般资料本组32例，其中男18例，女14例，年龄27～82岁，平均46岁。交通伤21例，跌伤9例，高处坠跌伤2例。骨折类型Garden分型，Ⅱ型3例，Ⅲ型19例，Ⅳ型10例。全部病人均为低龄不适宜关节置换或年龄高合并有高血压糖尿病等。

1.2手术方法病人就医后，均行持续性患肢皮牵引后，在硬膜外麻下C臂X线监测，闭合复位，经皮于股骨粗隆下2cm，打入3枚斯氏针，略入髋臼，选择位置较理想，1枚拧入空心加压螺钉，留下1枚斯氏针空心加压螺钉旁，缝切口，术后连续皮牵1～2周。

2结果

本组32例均随访6～64个月，平均24个月，关节功能评定标准摘要：优，髋关节活动正常，行走无疼痛；良，髋关节屈伸活动范围90°～120°行走疼痛；可，髋关节屈伸活动范围60°～90°活动时疼痛，生活能自理；差，髋关节屈伸活动范围＜60°，双拐行走，生活不能自理。优摘要：12例，良10例，可2例，差8例，其中股骨头坏死6例，骨折不愈合3例，螺钉穿出股骨头5例，髋内翻3例。