健康档案范文10篇

摘要：本文对个人健康档案、个人健康档案的特点以及个人健康档案管理过程中需解决的问题进行了简述。

关键词：健康档案个人健康档案个人健康档案管理

0引言

个人健康档案是个人自我保健过程中不可缺少的医学资料，它记录了每个人疾病的发生、发展、治疗和转归的过程。建立健全公民个人健康档案对完善我国公共卫生和医疗服务体系、加强疾病防治和预防保健等工作具有重要意义。2009年4月13日国务院新闻办公室发表了《国家人权行动计划（2009-2010年）》，其中在健康权利中，就提到了从2009年开始，逐步在全国统一建立居民健康档案。在这里，笔者将就个人健康档案的界定、特点及管理谈一些浅见，愿与业内人士商榷，共同搞好个人健康档案的理论与实际研究工作。

1个人健康档案的定义

为了更为清晰的认识个人健康档案，我们先要对个人健康档案的定义进行一下界定。与广义的档案定义一样，个人健康档案的定义应满足四个构成要件：档案的形成者，主要指医院、社区卫生服务机构、社会健康服务机构等。档案内容，个人健康档案不仅包括个人在医院看病时候所用的病历，还包括与个体健康有关在医疗、保健等过程中产生的更广义信息资料。档案的形式，主要有图、档、卡、册、表。档案的本质即个人在医疗、保健等个人健康管理活动中形成原始的历史记录，它是医疗保健过程顺利进行的依据。个人健康档案，就是个人身心健康（健康状态、亚健康状态的疾病预防与保护、非健康状态的疾病治疗等）过程的规范、科学记录。它是以个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集、管理，满足个人自身需要和健康管理的具有查考利用价值的不同载体和形式的历史记录。

健康档案记录每个人从出生到死亡的所有生命体征的变化，以及自身所从事过的与健康相关的一切行为与事件，具体的内容主要包括每个人的生活习惯、以往病史、诊治情况、家族病史、现病史以及历次诊疗经过，是一个动态、连续且全面的记录。通过信息完整的居民健康档案，全科医师可以充分掌握和了解居民个人及其家庭的健康状况，为社区内高危人群的筛选，开展有针对性的健康管理，采取有效的预防措施奠定基础，是居民享有均等化公共卫生服务的重要体现。建立社区居民健康档案是保障社区卫生连续、方便、综合性服务的前提和基础。所以建立真实的、完整的居民健康档案意义重大，如何建立居民健康档案，保证建档工作能顺利开展，成为社区卫生服务工作面临的首要问题。

1建档过程当中存在的问题

1.1目前政府对社区卫生服务投入不足，相关部门重视力度不够，严重制约了社区卫生服务工作的发展。国务院《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》提出：“社区卫生服务是政府实行一定福利政策的社会公益事业的具体体现，积极推进社区卫生服务是政府的重要职责，各级政府要切实加强对社区卫生服务的领导，要把积极推进社区卫生服务引入政府工作目标；劳动和社会保障部门要把符合要求的社区卫生服务机构作为职工基本医疗保险定点医疗机构，把符合基本医疗保险有关规定的社区卫生服务项目纳入基本医疗保险支付范围；财政和卫生行政部门要调整卫生经费的支出结构，按社区卫生服务人口安排社区预防保健等公共卫生服务经费。”但是，这些政策目前大多没有得到全面落实，使部分社区卫生服务机构向营利性方向发展，很难抽出人力和物力建立和管理居民健康档案，制约了社区卫生服务机构功能的准确定位、服务质量的提高及管理的规范性和有效性。

1.2城镇居民医疗保险制度未完全普及，居民与社区卫生服务机构之间未建立强制性医疗关系，大多数居民不愿到所属社区卫生服务机构体检诊疗，建立这部分人群的健康档案往往成了“死档”，不利于社区卫生服务机构发挥“首诊负责”和“双向转诊”的作用，造成人力、物力的浪费，影响了社区卫生服务机构的建档率和建档质量。

1.3社区卫生服务工作的宣传力度不够，社区卫生服务公益性质未被广大居民信任和认可，目前由于各类上门推销产品活动的泛滥，已经严重干扰了居民的生活，使居民对上门建档和提供服务的社区医护人员持有戒备心理，经常出现不理睬、不开门的现象。

1.4社区居民观念传统，健康意识欠缺，普遍存在“健康时疾病离我很远，生病后再上医院”的观念，对“未病先防”的健康理念十分陌生，大多数居民不懂得许多疾病可以通过改变生活方式和健康行为来预防的，也没有听说过健康档案这一新事物，不理解建档的意义和作用，担心个人信息会被泄露，大多采取避重就轻、隐瞒病史或者回避等方法，大大降低了建档的完整率和真实度。

一、统筹规划，整体推进

创建区域性医疗卫生信息平台是一项全新的工作，是一项复杂的系统工程，涉及面广、技术性强、任务艰巨。如何整体全面推进，避免走弯路，主要取决于正确的目标方向。全省加快推进城乡居民电子健康档案工作会议之后，白山市卫生局高度重视，立即向市政府主要领导做了汇报，争取得到政府领导的支持，成立了以市政府分管市长任组长，各相关部门为成员的白山市居民健康档案信息化建设领导小组，多次组织召开专门会议，研究解决在工作过程中遇到的问题。各县（市）区及相关单位成立信息化建设工作领导小组。明确专人负责，全力推进居民健康档案信息化建设工作。为了实现整体推进的目标，白山市根据各阶段发现的情况，及时下发各项通知和规定，如以市政府的名义下发了明传电报《关于加快推进我市居民电子健康档案信息化建设的紧急通知》和《白山市居民电子健康档案信息化建设工作方案》等文件，明确了工作目标、任务、措施和进度，保证了信息化建设的快速、有序推进。

二、落实责任，确保成效

2011年9月以来，市政府与各县（市）区医改领导小组均签订了《白山市医药卫生体制五项重点改革主要工作任务责任书》，明确健康档案信息化工作任务，各县（市）区卫生局按照责任书工作要求，对信息化建设工作进行跟踪督导、分解任务、落实责任，全面实施本地、本单位社区卫生信息管理系统建设，并及时落实档案信息化所需经费，确保了项目建设按期开展。

三、整体设计，分步实施

一是加快软硬件建设。组织召开了由各县（市）区卫生部门和软硬件供应商参加的专题会议，调查了解信息化建设工作存在的问题和困难，并由软硬件供应商进行产品介绍。经过研究，与各县（市）区统一了思想，确定了由市卫生部门统一建立覆盖全市的居民电子健康档案信息化平台系统的设计原则，并采取政府招标的方式选择价格低、服务好的产品供应商。

近年来，医院信息化改革不断推进，尤其是在HIS、LIS、PACS等系统广泛使用后提高了医院的工作效率，提升了医院的管理水平，促进了医院医、教、研事业的全面发展。然而工业化、城镇化、人口老龄化、疾病谱改变以及生态环境的变化，给居民健康带来新的严峻挑战[1]。同时，随着经济的发展和人民生活水平的不断提高，人民群众对医疗卫生服务将提出更高要求，整合区域内卫生信息资源、实现区域内医疗卫生部门数据共享交换、挖掘医疗数据背后有价信息，“互联网+”背景下区域卫生信息资源整合，共建医疗信息共享平台迫在眉睫[2]。

1区域医疗信息共享平台

1.1区域医疗信息共享平台概述。基于健康档案的区域卫生信息平台以区域内健康档案信息的采集、存储为基础，能够自动产生、分发、推送工作任务清单，为区域内各类卫生机构开展医疗卫生服务活动提供支撑的卫生信息平台。平台主要以服务居民为中心，兼顾卫生管理和辅助决策的需要[3]。区域卫生信息平台作为卫生现代化的重要标志之一，是实现区域内各异构、多源卫生数据交互与共享的平台，也是区域卫生信息化建设的核心内容之一[4]，同时也是新医改中信息化的一个热点和难点，它具有系统庞大、功能复杂、数据异构等特点[5]。1.2区域医疗信息建设目标。首先，规范和统一本地区卫生信息化建设，实现医疗服务业务数据的采集共享和医疗卫生机构间的信息共享。其次，为群众提供最直接和快速便捷的服务，支持辖区内各级各类医疗卫生机构开展业务活动。再次，保障医疗质量和安全性，提升整体医疗服务的可及性、降低医疗费用、减少医疗风险。同时，为省级、国家级综合卫生管理信息平台提供基础信息，对于构建统一高效、资源整合、互联互通、信息共享、使用便捷、实时监管的医药卫生信息系统起着基础性、关键性的作用[6]。1.3区域内各医疗机构间的信息共享。通过区域卫生信息平台建设，形成纵向贯穿市、乡镇、村三级诊疗机构，横向覆盖主要医疗卫生机构，基于居民电子健康档案、电子病历、门诊统筹管理的医疗卫生信息化体系的基本架构，实现区域内跨机构、跨区域、跨部门的卫生信息互联互通、数据共享[7]。为了能够方便应用系统共享、交互平台的数据，平台需要对外提供相应的服务接口，其他应用系统通过平台的服务接口对整个区域内部的资源信息进行共享、使用。平台与应用系统交互的内容和返回值依旧是xml格式的字符串，具体的xml结构，每个服务是不同的，符合国际标准、有很好的扩展性[8]。

2区域医疗信息平台设计与实现

2.1区域医疗信息平台业务结构。平台总体业务分布为6部分：①基层业务，基本医疗和社区公共卫生业务；②区域卫生协同服务，区域双向转诊、检验检查结果查询、诊疗信息查询；③居民健康服务，居民健康记录查询、预约挂号、老年康复、健康体检、健康教育；④公共卫生监管，面向疾控中心、卫生监督所、妇幼保健院、慢性病管理、残联、血站中心的业务；⑤管理支持服务，卫生资源、绩效考核、应急指挥、高值耗材、内部办公、决策分析的业务；⑥建立与卫生相关部门的数据采集、上报业务。2.2区域医疗信息平台系统架构。基于健康档案的区域卫生信息平台系统架构由6部分组成：①最底层信息基础设施，包括软件支持平台、硬件支持平台和网络支持平台，共同对上层应用起到支持作用；②卫生业务支持应用，包括社区业务支持应用、医院业务支撑应用和妇幼保健业务支撑应用；③区域卫生信息平台，包括数据交换、数据存储和数据服务；④直接面向市民、卫生服务人员和公共决策者的应用系统，包括卫生综合管理、卫生协同服务、居民健康服务和公共卫生管理；⑤支持体系层有信息安全和标准规范组成；⑥外部信息交互层，包括和市民卡、医保中心、计划生育等外部部门的接口。区域医疗信息共享平台系统架构图，见图1。2.3区域医疗信息平台系统平台架构。平台应该是在目前各医疗卫生机构信息系统的基础上构建一个基于卫生信息数据的中心，它制定统一的标准有效整合医疗卫生资源，并提高档案数字化管理后保密与泄密工作的措施，形成一个互联互通的医疗卫生业务协作网络[9]，前置机接入过程流程图，见图2。

3区域医疗信息平台系统应用

为全面加强公共卫生服务体系建设，提高公共卫生服务能力，提高人民群众健康意识，体现党和政府对广大农民群众的关怀，为医疗卫生机构提供完整、系统的居民健康数据信息，更好地为居民提供安全、有效、便捷的医疗卫生服务。根据《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，为贯彻落实卫生部、财政部、人口计生委联合印发的《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》及省市县有关建立城乡居民健康档案的文件精神，结合我镇实际，制定本实施方案。

一、工作原则及目标

坚持政策引导、居民自愿，突出重点、以点带面，规范建档、有效使用，资源整合、信息共享的原则。体检和建档对象为当年参加新型农村合作医疗的农村居民。以村为单位，户体检及建档率达到95%以上，以户为单位，个人登记率达到95%以上。

二、实施计划及要求

㈠实施计划

2012年完成10000人居民健康体检；2012―2012年，完成全镇90%以上居民健康档案的建档工作。

摘要：文章分析当前社区居民健康档案管理存在的问题，并提出规范化管理对策，以提升社区居民健康档案综合管理水平，从而推动社区公共卫生事业的健康发展。

关键词：社区居民；健康档案；管理现状；对策

随着我国医疗卫生体制改革不断深入，社区居民健康档案管理工作是其中一项重要的内容，受到了各级部门的高度重视。卫生部早在2009年就配套制定了《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》，该规范对社区居民健康档案管理服务的相关标准要求做了详细的阐述；2011年和2017年卫生部对社区居民健康档案管理服务规范的相关内容又先后进行了修订和完善。当前国家出台的《国家基本公共卫生服务规范（2017年版）》，使社区居民健康档案建设的各个事项得以更加规范完善［1］。社区居民健康档案全方位记录和客观反映了居民个人的健康状况，是实现健康管理的重要资源条件，对提升居民整体健康状况、及时更新公众健康理念、提升公众健康生活意识意义重大。因此，如何有效建设、管理和利用社区居民健康档案，将是今后社区公共卫生的工作重点。由于我国社区公共卫生服务与发达国家比较起步较晚，缺乏科学有限的档案管理体系，健康档案管理质量水平参差不齐，存在居民健康档案信息正确率、完整性不高。居民对健康档案的认识不足，存在建档率不高、健康档案综合利用率低及居民满意度不高等诸多问题。因此社区居民健康档案规范化管理势在必行。

1　当前社区居民健康档案管理现状

（1）社区居民对健康档案管理认识模糊，建档积极性不高。社区居民受传统思想影响，普遍缺乏应有的自身健康保健意识，认为所谓的健康档案侵犯了自己的隐私，不愿透露个人健康状况的详细信息，特别是有传染病、精神病史等患有严重疾病患者，为了保护自身隐私往往采取隐瞒病史或回避的方法，造成健康档案信息采集不真实，及信息完整性得不到保证。另外，社区基本公共卫生服务工作长期以来得不到政府相关部门的足够重视，导致宣传力度不够，社区居民没有意识到健康档案与自己切身利益的联系，没有充分认识到在自身防疫、预防保健过程中个人健康档案所发挥的作用，更没有充分理解规范的健康档案对自身健康状况动态跟踪作用。如此以来导致健康档案规范化管理进展缓慢。（2）社区居民健康档案管理质量水平参差不齐。社区卫生机构自身对该项工作没有足够重视，社区卫生服务人员普遍存在人员不足现象，在社区档案管理人员设置上没有专人管理，流动性过于频繁，往往都是身兼数职，对社区居民健康档案难以集中精力专项管理，严重影响居民健康档案的管理质量。另外档案管理工作没有得到足够重视，管理人员责任心不强，往往将该项工作放到最后，势必造成管理质量的下降。管理人员对档案管理信息的处理、利用、了解等十分浅薄，对档案的管理制度没有严格掌握，没有按照要求对居民的健康信息来整理归档，造成档案的缺项、漏项等现象，对重点人群监管不到位等现象，影响了社区居民健康档案真实性和完整性。上级主管部门缺乏足够重视，没有定期到社区基层检察督导。（3）社区居民健康档案综合利用率低，没有发挥应有的效能。社区居民健康档案管理比较混乱，没有详细归类，没有定期更新居民最新健康信息，对社区特殊群体没有实施健康管理，如0～6岁儿童大部分未做血红蛋白检测。孕妇在早孕、产前及产后健康宣教不够，健康档案没有动态记录相关信息。慢病患者的随访工作受社区医护人员不足及水平限制开展不到位，重点人群的健康管理工作不能规范落实到位的情况，在诊疗、用药、康复等方面没有给予科学指导，长期以来居民对社区医生的信任度普遍较低，没有充分发挥社区卫生服务应有的功能，存在为了建档而建档的表面现象，导致居民健康档案的质量、利用率普遍偏低。当前社区卫生服务机构服务水平与综合医院比较存在很大差距，普遍存在居民有病到大医院，造成社区门诊量普遍较低，导致社区卫生服务机构掌握居民健康相关信息不及时，这也是制约社区居民健康档案管理的关键问题所在。

2　加强和完善社区居民健康档案规范化管理对策

健康教育档案管理是现代医学模式下医院管理工作的一项重要组成部分，对医院的长期发展具有直接影响。目前，大部分医院对于健康教育档案管理工作重视不够，导致档案的应用价值无法得到充分体现，不能在医院运营和发展中发挥其应有的作用。所以，了解健康教育档案的内涵和意义，做好健康教育档案的规范化管理对医院而言至关重要，需要医院领导部门对其给予高度重视。

一、健康教育档案的内涵

所谓健康教育档案，主要是指通过信息传播和行为干预等途径，使个人或群体能够对卫生保健有一定了解，在树立健康观念的同时，能够对卫生资源进行合理利用的过程。而医院健康教育档案则主要指的是在医院开展各类健康教育活动中所形成的，对于医院未来发展有保存价值的文字、图片、表格、音频、视频等材料，这些材料记录了医院开展健康教育活动的全过程，对于医院日后此方面工作的开展具有指导和借鉴作用。

二、健康教育档案规范化管理及其意义

文书档案、专业档案、照片档案和视频档案是医院每次开展健康教育活动过程中必不可少的档案资料。作为档案管理人员，需要对活动的进展情况了如指掌，同时要在活动开展的同时，搜集各个阶段所形成的基础性资料，将其分类汇总后编入档案，然后按照材料的分类建立科学的检索程序，方便日后查找，这种科学的管理方法就是规范化管理。医院实施健康教育档案规范化管理，一方面可以实现档案资料的有序存放，不仅查找方便，而且还能对未来的活动开展提供一定的指导作用，提高健康教育档案使用效率，将其价值充分发挥出来；另一方面可以提高医院的整体管理水平，对医院的长足发展和进步都有直接影响。所以，做好健康教育档案规范化管理工作非常重要。

三、医院健康教育档案的规范化管理

社区健康档案当中记录了人民群众一生当中医疗、健康以及疾病的相关信息，能够为各种医疗工作提供良好的档案依据，使得医疗工作能够有效掌握广大人民群众的健康情况以及疾病的发生趋势，制定对应的医疗应对措施，更好地为人民群众提供计划生育技术指导、健康教育、康复、保健、预防以及医疗等各种医疗卫生服务。我国大部分地区的居民健康档案已经实现了信息化管理，然而在信息化管理的过程中仍旧存在着许多问题，如何有效解决这些问题，从而有效推动居民健康档案信息化高效、有序地发展，这是当前社会各界共同关注的问题。

一、居民健康档案信息化管理现状

（一）信息化水平不均衡。我国仍然属于发展中国家，因人力、空间、物力、资源、资金等各方面因素的影响，现阶段仍旧无法为每一个居民都构建相应的健康档案，即便是当前已经成功构建的一些居民健康档案当中，也难以进行全面的信息化管理，许多经济较为落后的区域仍旧采用传统的管理模式，这就导致各个区域极度不均衡，实现信息化管理的起点差异较为明显。（二）缺乏统一的标准。只有标准统一才能够保障整个居民健康档案进行有效共享。然而，当前关于居民健康档案信息化管理的对应标准明显无法满足其发展的相关需求。各卫生服务机构所应用的软件来自不同的软件企业，因为各个软件缺乏统一的准则，并且不同卫生服务机构的医疗服务也存在较为明显的差异性，这就导致居民健康档案形成了信息孤岛，信息共享极为困难。（三）健康档案采集的难度大。社区卫生院是社区居民健康档案采集的主体。随着医疗卫生事业的改革与发展，社区居民对社区卫生服务机构的技术水平持怀疑态度。认为社区卫生服务机构设施陈旧、服务质量难以保障。有些居民对信息收集认识不足，戒备心理强，不愿意告知自己的真实病情，给健康档案的完整性带来一定的困难。（四）软件利用率偏低。通常来说，居民健康档案管理软件都是动态管理的模式，这就需要工作人员及时将各种随访、追踪的信息录入到系统当中，然而因为工作人员的工作任务较为繁杂，遗忘或者不能及时录入的情况难以避免。此外，因为专业问题，许多医务人员都存在不会使用居民健康档案管理系统，自然也就不能利用软件去进行诊断，导致居民健康档案管理系统利用率不高。

二、加强健康档案信息化管理的措施

（一）加大宣传力度。大力宣传，在台州新闻频道，老百姓都关注的栏目中，开设5分钟的健康知识，宣传健康档案的重要性；在每年的结核病、艾滋病等防治日中，发放宣传资料。（二）加强硬件建设。物质条件是进行居民健康档案信息化建设的先决条件，这就需要从硬件与数据库着手，在采购的时候必须要听取专业人士的建议，不仅要保障硬件的先进性，同时也要尽量避免浪费。卫生局信息中心统一购入健康档案硬件设备，全区医院进行联网，这样病人无论在哪个医院，医生都能看到完整的个人信息，为诊治提供方便。（三）培养引进专业的信息化人才。居民健康档案信息化发展需要一批专业技术过硬、综合素质强的人才队伍，这个队伍应当具备专业的信息技术及一定程度的医学知识。由于社区服务中心人手少，既要调查，又要档案录入，这就需要积极培养或者引进对应的人才，同时加大在职档案工作人员的培训力度，针对全科医生而言，应当构建一个注重实效、多模式、分类型、多层次的信息化人力资源培养体系，尤其是对一些年龄较大的全科医生来说，应当进行重点的培训教育，保障每一个工作人员都可以操作对应的系统，从而有效提升居民健康档案系统的利用率。（四）建立健全信息化标准规范。一套统一的标准规范是推动居民健康档案信息化管理的保障。健康档案成为基层全科医疗服务领域内重要的医疗法律文书。早在2009年的5月，我国卫生部就颁布了《健康档案基本构架与数据标准(试行)》，针对居民健康档案规范化问题提出了较为明确的要求，为居民健康档案信息化标准化发展打下了坚实的基础。

三、结语

摘要：本文针对卫生健康系统业务档案管理工作中存在的问题进行分析，并提出有效的解决对策。通过加强档案人才培养，提高服务意识，完善档案管理体系，以此来促进档案事业的可持续发展。

关键词：卫生系统档案；档案管理；服务职能；信息化

卫生健康系统作为国家卫生健康战略实施的重要系统，主要负责全民就医，维持医疗机构正常运行，贯彻落实卫生健康发展规划和措施，协调推进深化医药卫生体制改革，负责传染病的防治监督。档案管理工作在卫生信息管理中发挥着至关重要的作用。但是，目前我国卫生健康系统业务档案管理工作受历史、机构的影响，存在档案丢失、缺损、重藏轻用等问题。这些问题直接或间接反映出卫生健康系统档案管理中存在的问题以及档案管理服务机构职能弱化的现象。

一、卫生健康系统业务档案管理存在的问题

（一）业务档案管理制度有待完善

首先，电子档案管理制度不完善，电子档案的录入与纸质档案之间存在很大的差异。其次，档案管理责任制未明确，无论是在档案的收集、审批上，还是在电子档案的管理上，都没有明确管理人员的职责，严重降低档案管理效率。任何一个环节出现问题的时候，都不能及时找到相关负责人处理问题，也无法及时追究个人的责任。最后，业务档案管理日常的监督机制不够完善，由于相关管理部门缺乏对档案系统管理的理念，在日常工作中不能重视其相关工作，导致监督机制流于形式，长期处于“空缺”状态。

根据《省建立农村居民健康档案实施方案》和市卫生局有关工作要求，县政府确定自2012年开始，逐步为全县农村居民建立健康档案。为做好全县建立农村居民健康档案工作，特制定本实施方案。

一、工作目标

利用一年时间全面完成农村居民健康档案建档工作，到2013年在全县范围内建立起覆盖农村居民，符合农村实际，统一、科学、规范的健康档案建立、使用和管理制度。

二、基本原则

（一）有所侧重，循序渐进。各乡镇街要先从老年人、孕产妇、儿童、残疾人、慢性病人等重点人群开始建立健康档案，逐步覆盖到全人群。

（二）农民自愿，积极引导。根据各乡镇街、村（社区）的发展水平、医疗卫生服务能力、农民群众健康需求等方面的特点，积极开展建档工作。要坚持农民自愿与积极引导相结合的原则，在医疗服务中积极引导群众主动建档和有效使用健康档案。