护理记录范文10篇

护理记录是病人在医院治疗过程中，护士对病人病情观察、治疗、护理的真实记录，它是病案的重要内容，也是医院医疗、护理、教学、科研的重要文件，能为医院的管理提供科学依据。

根据《医疗事故处理条例》相关规定，护理记录为客观记录，是可以被病人及家属复印保存的，护理记录和其他病历一样具有相当重要的地位。

笔者认为，为了防范医疗纠纷，加强病案管理，维护医院、医护人员、病人的合法权益，应加强护理记录的书写管理。

护理记录之常见问题

护理级别与病情不相符

按照常规，医生会根据住院病人的病情决定护理等级，下达医嘱。护理级别分为特级、一级、二级、三级护理，护理人员根据病情做出标识，并实施相应护理。然而在实际工作中，由于种种原因，病人病情好转，医生未能及时更改医嘱，很可能由此埋下医疗纠纷隐患。

【摘要】随着新的《医疗事故处理条例》的颁布实施，护理人员在工作中面临的责任和风险逐渐增多。面对新的形势和新的规则，有必要重新认识护理工作中存在的许多做法，以进一步完善护理工作流程及规章制度。本文主要通过学习《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》及相关的法律、法规以减少骨科护理记录书写缺陷。目的是在维护患者权益的同时，用法律保护自己的合法权益，预防杜绝因护理工作而引发的医疗纠纷。抽取学习前后各100份骨科病历进行原因分析与对策。通过学习书写缺陷明显降低。通过学习增强了护士法律意识并减少了医疗纠纷。

【关键词】骨科；护理记录；缺陷

临床护士在书写护理记录时涉及许多潜在的法律问题，特别是“举证责任倒置”及新的《医疗事故处理条例》［1］的出台，对护理病历的书写提出了更高的要求，为了提高病历书写质量，每个合格的护理人员不仅应该熟知国家法律条文，而且更应明白在自己实际工作中与法律有关的潜在性问题，以便自觉地遵纪守法，必要时保护自己的一切合法权益，维护法律的尊严。为了提高病历书写质量，笔者抽取我院骨科病历200份，对护理记录中有关涉及法律问题的书写缺陷进行分析，并提出防范对策。现介绍如下。

1资料与方法

1.1一般资料抽取2002年5月～2003年5月骨科病历200份，其中四肢骨折病历68份，手外伤55份，骨关节疾病41份，颈、腰椎病36份。手术病历142份，非手术病历58份。患者住院时间5～35天，平均11天。200份病历按住院时间顺序分为两组，2002年5～11月为学习前，2002年12月～2003年5月为学习后，各100份。

1.2方法

摘要目的：通过对2006年至2007年护理记录书写质量检查结果进行调查分析，探讨提高今后护理记录书写质量的对策。方法：由护理部质控组、病区护士长及科室质控成员组成三级质控网落。按照《病历书写基本规范》要求，结合本院实际情况修订的检查评分标准，对运行病历进行随机抽查，并将检查结果及时反馈、整改。结论：对护理记录全过程的管理，使护理文书的质量和护理人员的素质都有显著的提高。

关键词儿科；护理记录；护理管理

护理记录是病历中重要的一部分，而病历又是医疗单位的重要档案，是医疗、教学和科研工作的重要资料。同时是记录病人从入院到出院治疗及护理的全过程，它既反映了病人病情变化、转归情况，也是重要的法律资料，因此，护理记录的客观、准确、及时、全面是十分重要的。为避免或减少儿科护理文书的风险,杜绝医疗纠纷,做好护理质量的细节管理,本人受护理部的委派成立院护理文书质量控制组对全院运行病历进行质控，现将其存在的潜在隐患及管理对策进行探讨。

1儿科护理记录存在的问题

1.1法律意识淡薄，缺乏自我保护意识

①记录不认真，对患儿腹泻致脱水只是以大便的次数而定，未描述患儿皮肤弹性、前囟、口唇情况及尿量等等。②护理数据不一致，当护理数据多次出现时不相符，如体温单所绘制的数据与护理记录描述的不同。③未认真履行告知义务或告知不全，如给患儿进行头皮静脉穿刺时，为了有效固定而给患儿剃头，未征得家长同意。为给高热患儿降温，按医嘱要求给予冷盐水灌肠未告知家长，由于个体差异当患儿发生腹泻时即会引起纠纷。

摘要：护理记录是医院医疗档案材料的重要形式，如果书写不规范往往存在潜在法律问题。本文旨在通过临床护理工作实践，探讨护理记录的写作要求与书写过程中潜在的法律问题及防范对策。以求减少医疗风险，提高护理质量。

关键词：护理记录；纠纷；质量

随着社会的进步，人们文化生活水平的提高，患者的自我保护意识不断增强，医疗纠纷呈逐年上升趋势因此，人们运用法律武器保护自己的正当权益已成为共识。护理管理者及全体护理人员应不断规范护理行为，增强法律意识，减少或避免护患纠纷及医疗纠纷，维护正常的医疗秩序。

1存在误区与不足

笔者结合多年临床工作经验对手术护理记录单、一般护理记录单、危重患者护理记录单等护理记录进行了统计检查。就各项客观数据记录的及时性和准确性，护理措施记录，护理效果评价等方面作出评估。发现存在不少诸如护理文件书写格式欠正确、字迹有涂改、字迹欠清楚等问题。这些不经意的失误便为潜在的法律责任问题埋下隐患。《病历书写基本规范》中规定严禁涂改、伪造病历。若出现涂改、刮擦或重新抄写的痕迹，将影响医院病历文书的真实性、原始性，导致文书材料不能作为证据。一旦发生医疗损害诉讼，就存在着举证不力的风险。病情评估欠真实。如果缺乏医护沟通或护士对病情观察不够严密，记录不够严谨，便会出现医护对病情记录不一致的情况，或出现记录的内容和形式上的不确定和主观性，在这种情况下，将给可能产生的医疗纠纷造成难以想象的困难。在实际工作中，护士往往忽视了病历书写是一门细致而负责的技术性工作，它由许多共同书写完成，一份完整的护理病历应该反映患者整个住院过程的病情变化。

为了方便护士的操作和患者的监督，大多数医院会输液观察巡视卡放置在患者床旁，便于护士更换患者输液后即时记录，如果护士执行后漏签、少签。或错签，将会影响医嘱执行的及时、准确，而这些现象都明显存在着法律责任的相关性。

1资料与方法

1.1抽查病历数

2005年9月－2008年10月，我院护理部每年组织两次(每半年一次)护理归档病历集中检查，每次对16个临床病区随机抽取5－10份病历，7次检查共抽取病历数1040份。

1.2检查方法

检查人员由护理部主任及抽调的内外科病区护士长组成。对每份病历采取分组流水检查，为确保检查结果的真实性和公平性，每组均由2－3人组成，分别对护理记录首页、一般护理记录单、危重护理记录单(含围术期护理记录单)的书写质量进行分项检查，依据《病历书写规范》修订版要求及“护理文书质量评分表”实施缺陷项目记录和评分，并分别计算书写合格率。

1.3合格率的计算方法

摘要：护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载，是重要的法律文书。为适应《医疗事故处理条例》中“病人有权复印护理记录”的要求，避免由于护理记录不完善引发的医疗纠纷，我院护理部狠抓护理记录书写质量，在院、科、质控护士三级质量控制的基础上，成立了护理记录书写指导组，每月对全院各科护理记录质量进行全面督导检查，以提高质量。现围绕护理记录书写中存在的问题进行分析，并提出管理对策。

关键词：护理记录书写存在问题对策

1资料与方法

由护理部主任任组长，内、外、妇、儿护士长各一人组成指导组。将全院23个护理单元根据专科特点分为4个组。每个成员负责5～6个科室，采取指导组集体检查与成员定点帮扶相结合的方法，对每月运行记录与档案记录进行抽查。随机抽取2004-2006年护理记录2760份，按照《医疗事故处理条例》及我院“护理记录书写规范”要求，进行对照检查，对发现的问题制定相应的分类标准，并统计分析。

存在问题的分类和标准：（1）记录不真实：护理记录不使用规范的医学名词、术语，缺乏科学性，所记录的数据不确切，陈述不够清楚，不能反映病人的客观情况以及护士为病人提供服务的真实过程。（2）记录不及时：当病人发生病情变化时不能及时记录，导致空白记录。（3）记录不客观：护理记录的内容存在主观性描述，不具有客观的存在形式，无数据。（4）记录不严谨：输注特殊药物无起止时间记录、观察重点、效果评价，不能反映疾病的动态变化及转归情况，交接班内容衔接性差。（5）记录不相符：记录中存在执行与实际不符，记录与医嘱不符等事实[1]。

2结果

1护理记录中出现的问题

1．1法律意识淡薄法律观念淡薄，自我保护意识差，虚填观察结果，从抄护理记录、护理措施和过程不全［1］。

1．2记录不及时、欠准确、相符性差病情描述不确切，用词模棱两可，使用非医学术语或语法错误。患者的病情变化没有及时记录，当病情进一步加重，或者差不多交班时再进行回忆性记录，容易导致记录与事实有出入，造成时间上、记录上的不相符。

1．3记录涂改多、漏记、字迹潦草某些护理人员为了书面整洁，或补上漏记的资料，不得已使用涂改的手段，另外字迹潦草、不清，一段时间后连记录者也难以辨认，不利于举证倒置。

1．4特殊性检查没有护理宣教记录及签名在给患者进行特殊检查治疗前，尤其是一些有创伤的侵入性检查前，没有将检查的意义、注意事项、可能发生的不良后果、如何配合检查的方法等知识告诉患者，并请患者或家属确认签名。

1．5危重患者没有时间性记录在抢救患者过程中，护士往往只顾及执行医嘱而忽视了及时记录病情的变化。

［摘要］护理记录是具有法律意义的原始文件依据，是支持医院、医生、护士公正地评价事实的最关键的证据。对护理记录中出现的法律问题，加以剖析，找出发生的原因，针对原因，制定相应的医疗对策，既保护了患者的合法权利，也是护士自我保护的需要，提高医疗护理质量。

［关键词］护理记录；法律问题；对策

随着社会的发展，法制不断完善、健全，人们的法律意识也日益增强。新的《医疗事故处罚条例》内容加大了对患者的保护，加重了医疗机构及医务人员责任。作为高风险职业的医务人员，更需要认真学习，要知法、懂法，更好地为患者服务。护理记录是具有法律意义的原始文件依据，特别是涉及到医疗纠纷案件时，它是支持医院、医生、护士公正地评价事实的最关键的证据，其书写质量就显得尤为重要。

1护理记录中出现的问题

1．1法律意识淡薄法律观念淡薄，自我保护意识差，虚填观察结果，从抄护理记录、护理措施和过程不全［1］。

1．2记录不及时、欠准确、相符性差病情描述不确切，用词模棱两可，使用非医学术语或语法错误。患者的病情变化没有及时记录，当病情进一步加重，或者差不多交班时再进行回忆性记录，容易导致记录与事实有出入，造成时间上、记录上的不相符。

【摘要】目的：加强重视护理书写的法律认知程度，提高护士自我保护意识。方法：选取2005年本院妇产科、综合科、新生儿科病历共130份，对护理文书正确性、真实性、完整性进行评估。结果：护理文书存在如字迹欠清楚、病情评估欠真实、客观数据漏记、护理措施记录不完整等潜在安全防范意识差的问题。结论：重视护理文书的书写，提高对潜在法律问题的认知，对维护自身利益有着极其重要的现实意义。

【关键词】护理文书；法律责任

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录。护理文书书写是关于沟通信息、质量控制、法律依据、科研教育、效益评估的一项重要工作[1]。医疗护理文件反映了病人及时有效治疗的全过程，是临床医疗护理原始记录，是法律证明文件，发生医疗纠纷，在调查过程中要依其中记载，以判断是非[2]。按照现行《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》病人有权复印医嘱、护理记录等病历相关资料。特别是涉及医疗事故“举证责任倒置”条件下，医疗、护理文书的书写质量和法律的关系越来越重要。

1资料与方法

1．1一般资料。选取2005年1—12月病历130份，其中妇产科60份，综合科60份，新生儿科10份。

1．2方法。按照《医疗事故处理条例》和2003年8月版《广东省病历书写规范》的有关规定，以诊疗护理规范、常规作为检查的标准，检查过程中及时纠错反馈。以体温单、长期医嘱执行单、一般护理记录单、危重病人护理记录单为检点。检查内容为护理文书书写的正确性，病情评估的真实性，各项客观记录的及时性和准确性，护理措施记录的完整性，护理效果评价的动态性。

1资料与方法

1.1一般资料

本研究选取本院自2011年1月—2012年12月的骨科住院患者共750份病历资料作为对象。其中属于骨折病历共233份，手外伤患者病历资料180份，骨关节疾病病历共173份，颈、腰椎病病历共164份；手术病历共412份，非手术病历共338份。患者的住院时间为5~30d，平均住院天数为12d。

1.2方法

认真学习《医疗事故处理条例》和《护士条例》、《侵权责任法》及有关的法律法规。以此为参照，严格规范护理文书的书写内容。以骨科护理常规做为护理文书书写的标准，发现有一处书写不规范，则定为不合格。认真检查护理入院评估单和护理记录单，以每份病历合格率大于85%定为合格病例。

2结果