护理病历范文10篇

1临床资料

抽查我院2006年1月至2006年6月已提交部分病历4180份，对照《广东省病历书写规范》的标准进行终末质控，发现有1531份病历存在不同程度的缺陷，占抽查病历总数的36．62％。具体为：体温单为641份，占缺陷病历总数的41.86％；护理记录单504份，占缺陷病历的32.91％；危重特护单211份，占缺陷病历13．78％；医嘱单为132份，占缺陷病历8.62％；出入院评估表、宣教表及承诺书95份，占缺陷病历6．20％。

2病历缺陷存在的主要问题

2．1体温单入院四测与入院评估表及护理记录不一致，或者不按要求记录；药物皮试结果漏填或记录不规范；各种引流量记录欠完整；尿管、洗肠标志漏填；出入院、转科时间书写不规范或漏写等。

2．2护理记录单护理记录缺乏连续性；医学术语使用不确切；护理记录内容过于简单，对病情变化观察的记录不详细，不能客观反映患者病情发生发展与诊疗护理过程，不能正确判断和发现病情；护理记录还经常出现乱复制、乱粘贴现象。

2．3出入院评估表欠签名，入院宣教表及承诺书填写不完整。

［摘要］为了进一步提高我院护理病历的书写质量。本文通过对我院2006年1月至2006年6月已提交病历对照《广东省病历书写规范》的标准进行终末质控，发现存在不同程度的缺陷，并对缺陷的成因进行分析，提出干预措施。

［关键词］护理病历；缺陷；干预措施

护理病历是护士对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是护理人员在护理活动中的真实情况的反映。随着人们的法律意识不断增强，人们在享受医疗服务过程中，对维护自身权益提出更高的要求，尤其是新的《医疗事故处理条例》与其他相关法规的颁布实施，护理病历已被列为处理医疗纠纷的法律依据。因此，规范的病历书写和管理有利于增强举证的效果，提高护理病历的书写质量，是护理人员维护自身权益和实现自我保护的坚实基础。本文通过对我院2006年1月至2006年6月已提交病历进行终末质控，发现存在不同程度的缺陷，并对缺陷的成因进行分析，提出干预措施，以进一步提高我院护理病历的书写质量。

1临床资料

抽查我院2006年1月至2006年6月已提交部分病历4180份，对照《广东省病历书写规范》的标准进行终末质控，发现有1531份病历存在不同程度的缺陷，占抽查病历总数的36．62％。具体为：体温单为641份，占缺陷病历总数的41.86％；护理记录单504份，占缺陷病历的32.91％；危重特护单211份，占缺陷病历13．78％；医嘱单为132份，占缺陷病历8.62％；出入院评估表、宣教表及承诺书95份，占缺陷病历6．20％。

2病历缺陷存在的主要问题

摘要:目的探讨电子病历质量控制对减少血管外科电子病历不良事件的应用效果。方法选取2017年8月1日-2018年12月31日期间，某院血管外科病历134份，以电子病历质量控制实施时间为节点，分为实施前组(61份)和实施后组(73份)，比较实施前后不良事件发生率和护理缺陷发生率，并比较电子病历质量控制实施前后环节质控结果反馈耗费时间和病案质量评分情况。结果电子病历质控实施前后分别发生缺陷记录28份和7份。电子病历质控实施后护理缺陷记录发生率(9.59%)明显低于实施前(45.90%)，差异有统计学意义(χ2=22.707，P=0.000)。质控实施后，环节质控结果反馈耗费时间明显少于实施前，病案质量评分明显提高，差异有统计学意义(t=34.860、-13.370，P=0.000)。结论对血管外科实施电子病历质量控制有助于减少不良事件，减少护理缺陷，有全面、高效、及时、互动等优点，提高了护理电子病历质量，值得进一步推广。

关键词:电子病历；质量控制；血管外科；护理工作；应用价值

1随着医院信息化不断发展，电子病历系统已逐

渐取代了传统纸质病案，具有书写快捷、格式规范、记录清晰等特点，护理电子病历可减轻护士工作强度，规范护士行为，提高护理文书书写水平[1-2]。护理电子病历是患者入院后护士护理患者的全部活动过程所形成的资料总和，是病案的重要组成部分之一，主要包括文字、图案、符号、表格等资料，护理电子病历的使用减少了护理人员的工作量，大大减少了字迹潦草、涂改、页面不整洁、重抄现象，体温单也不存在图案不齐、刀片划痕修改、连线不整齐等现象，但在运行后发现护理电子病历在给临床工作带来便利的同时，仍然存在一定程度的缺陷和不足，电子病历进行质量控制是提高护理电子病历质量的关键，同时也是护理质量管理的重要环节[3-5]，血管外科患者大多属于高龄患者，且合并基础性疾病较多，且术后对患者创伤较大，增加了护理工作的难度，也对护理电子病历质量提出了更高的要求，本研究探讨电子病历质量控制在血管外科护理工作中的应用价值，现报道如下。

1资料来源与方法

1.1一般资料。选取2017年8月1日-2018年12月31日期间，某院血管外科病案134份，以电子病历质量控制实施时间(2018年3月1日)为节点，分为实施前组(61份)和实施后组(73份)，本科室书写病历护士共30名，年龄21~35岁，平均年龄(28.31±3.05)岁；职称：主管护师3例，护师6例，护士21例；学历：大专14名，本科16名。病案资料情况：实施前组男35例，女26例，年龄42~76岁，平均(69.36±8.27)岁，病程1~5年，平均病程(2.35±0.91)年；对照组男42例，女31例，年龄41~83岁，平均(66.12±7.39)岁，病程1~6年，平均病程(2.09±0.71)年。患者年龄、性别、病情手术方法、等一般资料无统计学意义，具有可比性(P＞0.05)。1.2研究方法。实施前组采用常规流程书写、核对电子病历，每月由护理部进行运行病历抽查，病案室进行终末病案抽查，对电子病历出现错误及时进行纠正。实施后组建立个人-科室-医院三级质量控制体系，具体措施如下：(1)个人控制。对血管外科全体护士进行规范化培训，并建立考核制度，尽可能减少缺陷病案发生，在将电子病历归档时，应再次核对后进行提交，确保病案完整性和有效性。(2)科室内部控制。成立血管外科质控小组，由护士长和经验丰富的3名主管护师组成，每周应至少检查两次，对医嘱处理记录、病历书写情况进行详细检查监督，应密切关注血管外科患者病情，并根据相应动脉血管和静脉血管疾病进行核查，密切关注患者临床指标，科室内部采用一班对一班、夜班对日间的对接方式，且质控小组应重点对病重、病危、病情复杂大手术患者病案进行特殊监控。(3)医院质控组控制。由医院成立专门质控小组，通过信息管理系统对病案进行实施监督并抽查，由于血管外科性质特殊性，手术创伤较大，后遗症较多，故确保每个星期抽查病案份数在五份以上，其中应至少包含两份危重病例，并对检查结果进行评分，发现问题及时对科室进行反馈，并定期开展护理电子病历讲评制度，对优秀和缺陷病案进行对比展开讨论，找出其中的差距，不断提高和改进护理电子病历质量。1.3观察指标。(1)护理记录缺陷，包括记录不及时、记录不一致、缺手工签名、代签、复制粘贴。(2)环节质控结果反馈耗费时间和病案质量评分。1.4统计学处理。使用SPSS21.0进行统计分析。反馈耗费时间和病案质量评分为计量资料，采用t检验。不良事件和护理缺陷发生率为计数资料，采用χ2检验。P＜0.05表示组间有统计学差异。

1资料及方法

1.1一般资料

本次研究的对象为2013年1月～2013年6月期间我院妇产科收治的480例患者的护理病历。在这480份护理病历中，有186份进行剖宫产患者的病历，有195份进行阴道分娩患者的病历，有48份发生异位妊娠患者的病历，有51份患有其他疾病患者的病历。我院妇产科共有31名护理人员，均为女性护理人员，她们的平均年龄为（32.1±2.3）岁。在这31名护理人员中，有13名护士，占护理人员总数的41.94%；有8名护师，占护理人员总数的25.81%；有3名主管护师，占护理人员总数的9.68%；有7名实习护士，占护理人员总数的22.58%。这31名护理人员的学历情况为：有4名持有中专学历的护理人员，有20名持有大专学历的护理人员，有7名持有本科以上学历的护理人员。

1.2方法

我院对这480份护理病历进行了检查，重点检查其中的护理记录单、体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、长期医嘱执行单及危重患者的护理单。我们以山东省卫生厅制定的《病历书写规范手册》与山东省临床护理质量评价标准为参考标准，分析这480份护理病历是否存在项目填写不正确、不完整，护理记录的连续性不良，护理记录书写不及时，医学术语使用不正确以及护理结果不详等问题。

2结果

神经内科护理论文-神经内科整体护理病历存在的问题及对策

关键词：整体护理

整体护理病历是护理文件书写的一项重要内容，也是医院开展整体护理，实行辨证施护的真实记录。随着现代护理学的不断发展。对护理病历书写质量提出了更高的要求，病历书写质量的好坏，直接反映了一个科室乃至整个医院整体护理水平的高低。2003年5月~2004年

5月对全科整体护理病历进行了随机抽查，共108份（每位护士每月1份），现就在检查中发现的共性问题讨论如下。

1存在的问题

1.1部分护士收集病史不认真不深入病房询问病史及查体，有的护士甚至照抄医师病历或凭想象书写，主观臆断，使所写内容记录不够真实。

【摘要】随着新的《医疗事故处理条例》的颁布实施，护理人员在工作中面临的责任和风险逐渐增多。面对新的形势和新的规则，有必要重新认识护理工作中存在的许多做法，以进一步完善护理工作流程及规章制度。本文主要通过学习《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》及相关的法律、法规以减少骨科护理记录书写缺陷。目的是在维护患者权益的同时，用法律保护自己的合法权益，预防杜绝因护理工作而引发的医疗纠纷。抽取学习前后各100份骨科病历进行原因分析与对策。通过学习书写缺陷明显降低。通过学习增强了护士法律意识并减少了医疗纠纷。

【关键词】骨科；护理记录；缺陷

临床护士在书写护理记录时涉及许多潜在的法律问题，特别是“举证责任倒置”及新的《医疗事故处理条例》［1］的出台，对护理病历的书写提出了更高的要求，为了提高病历书写质量，每个合格的护理人员不仅应该熟知国家法律条文，而且更应明白在自己实际工作中与法律有关的潜在性问题，以便自觉地遵纪守法，必要时保护自己的一切合法权益，维护法律的尊严。为了提高病历书写质量，笔者抽取我院骨科病历200份，对护理记录中有关涉及法律问题的书写缺陷进行分析，并提出防范对策。现介绍如下。

1资料与方法

1.1一般资料抽取2002年5月～2003年5月骨科病历200份，其中四肢骨折病历68份，手外伤55份，骨关节疾病41份，颈、腰椎病36份。手术病历142份，非手术病历58份。患者住院时间5～35天，平均11天。200份病历按住院时间顺序分为两组，2002年5～11月为学习前，2002年12月～2003年5月为学习后，各100份。

1.2方法

【摘要】随着新的《医疗事故处理条例》的颁布实施，护理人员在工作中面临的责任和风险逐渐增多。面对新的形势和新的规则，有必要重新认识护理工作中存在的许多做法，以进一步完善护理工作流程及规章制度。本文主要通过学习《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》及相关的法律、法规以减少骨科护理记录书写缺陷。目的是在维护患者权益的同时，用法律保护自己的合法权益，预防杜绝因护理工作而引发的医疗纠纷。抽取学习前后各100份骨科病历进行原因分析与对策。通过学习书写缺陷明显降低。通过学习增强了护士法律意识并减少了医疗纠纷。

【关键词】骨科；护理记录；缺陷

临床护士在书写护理记录时涉及许多潜在的法律问题，特别是“举证责任倒置”及新的《医疗事故处理条例》对护理病历的书写提出了更高的要求，为了提高病历书写质量，每个合格的护理人员不仅应该熟知国家法律条文，而且更应明白在自己实际工作中与法律有关的潜在性问题，以便自觉地遵纪守法，必要时保护自己的一切合法权益，维护法律的尊严。为了提高病历书写质量，笔者抽取我院骨科病历**份，对护理记录中有关涉及法律问题的书写缺陷进行分析，并提出防范对策。

一.评价方法

学习内容组织护士学习《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》及相关的法律、法规；加强质控；加强护士骨科专业能力培养。

规范书写内容按照《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》有关规定，依据上海市卫生厅护理文件书写标准及诊疗护理规范，骨科护理常规作为书写标准，一处书写不符合要求为不合格项目。检查护理入院评估单、护理记录单，每份病历合格项目＞96%评为甲级病历；85%～95%评为乙级病历；＜85%评为缺陷病历，甲级病历及乙级病历均为合格病历。

1资料与方法

1.1抽查病历数

2005年9月－2008年10月，我院护理部每年组织两次(每半年一次)护理归档病历集中检查，每次对16个临床病区随机抽取5－10份病历，7次检查共抽取病历数1040份。

1.2检查方法

检查人员由护理部主任及抽调的内外科病区护士长组成。对每份病历采取分组流水检查，为确保检查结果的真实性和公平性，每组均由2－3人组成，分别对护理记录首页、一般护理记录单、危重护理记录单(含围术期护理记录单)的书写质量进行分项检查，依据《病历书写规范》修订版要求及“护理文书质量评分表”实施缺陷项目记录和评分，并分别计算书写合格率。

1.3合格率的计算方法

第一篇

1“八防”标识卡的设制

1．1制作

以护理部整体设计为主，用统一薄而硬的塑料卡片制成颜色不同的长方形标牌，患者床头配有规格相符的标识牌的八个卡座，统一规范使用。

1．2内容

1．2．1“八防”标识卡的应用

摘要目的：通过对2006年至2007年护理记录书写质量检查结果进行调查分析，探讨提高今后护理记录书写质量的对策。方法：由护理部质控组、病区护士长及科室质控成员组成三级质控网落。按照《病历书写基本规范》要求，结合本院实际情况修订的检查评分标准，对运行病历进行随机抽查，并将检查结果及时反馈、整改。结论：对护理记录全过程的管理，使护理文书的质量和护理人员的素质都有显著的提高。

关键词儿科；护理记录；护理管理

护理记录是病历中重要的一部分，而病历又是医疗单位的重要档案，是医疗、教学和科研工作的重要资料。同时是记录病人从入院到出院治疗及护理的全过程，它既反映了病人病情变化、转归情况，也是重要的法律资料，因此，护理记录的客观、准确、及时、全面是十分重要的。为避免或减少儿科护理文书的风险,杜绝医疗纠纷,做好护理质量的细节管理,本人受护理部的委派成立院护理文书质量控制组对全院运行病历进行质控，现将其存在的潜在隐患及管理对策进行探讨。

1儿科护理记录存在的问题

1.1法律意识淡薄，缺乏自我保护意识

①记录不认真，对患儿腹泻致脱水只是以大便的次数而定，未描述患儿皮肤弹性、前囟、口唇情况及尿量等等。②护理数据不一致，当护理数据多次出现时不相符，如体温单所绘制的数据与护理记录描述的不同。③未认真履行告知义务或告知不全，如给患儿进行头皮静脉穿刺时，为了有效固定而给患儿剃头，未征得家长同意。为给高热患儿降温，按医嘱要求给予冷盐水灌肠未告知家长，由于个体差异当患儿发生腹泻时即会引起纠纷。