骨髓瘤范文10篇

多发性骨髓瘤（MM）是较为典型的疑难重症，西药治疗效果不佳，预后不良，而中医治疗该病倒是显示了很好的前景，有些病人已治愈十年以上。本文试就相关的几个问题作一简单探讨，谬误之处请同道不吝指正。

一、中医可以根治多发性骨髓瘤

髓为奇恒之府，比较而言，较五脏发病更易治疗。大量临床也证实多发性骨髓瘤是完全可以治愈的。

多发性骨髓瘤是浆细胞恶性增生所致的恶性肿瘤，主要侵犯骨髓，以溶骨性损害为主。常见症状为骨痛、病理性骨折、贫血、出血、发烧等。中晚期则多伴以反复感染、肾功能损害等。值得注意的是，该病早期骨痛常呈游走性，中晚期则多为固定部位。而其骨折，多为腰椎压缩性骨折，及肋骨骨折，也可见肱骨骨折。

本病起病在骨，而其根在髓。肾主骨而生髓，故治疗上以补肾为第一要务，辅以益气养血、活血通瘀，或佐以清化痰浊。肾气壮而精气生，正胜则邪退，不治瘤而瘤细胞自消；瘤细胞消退，则骨髓功能恢复，气血自生，其病自愈。笔者创立的中药复方涣膈饮系列，2号工于补益元气、化瘀血、逐痰浊，而涣膈5号则有调理气血、补肾壮骨之功效，故与多发性骨髓瘤正相吻合。而涣膈3号长于祛瘀生新，并能醒脾开胃，起到了很好的辅助作用。该系列方在多发性骨髓瘤的治疗上显现了诸多独特之处：一是见效快，一至三个疗程即可使瘤细胞下降，血像好转，体质增强。二是基本无毒副作用，除个别人，尤其是化疗后者，可能出现恶心、呕吐、轻度腹泻外，未见其它不良反应。山东省医工所及山医大药理教研室的药理实验也证实“无明显不良反应”。三是具有根治的作用。由于无毒，无副作用，适于连续治疗，很多患者在服用6-12疗程之后（多者可达24个疗程），症状消除，浆细胞正常，血像正常，骨损害恢复，宣告治愈所以说，治愈多发性骨髓瘤并非万难之事，在治疗之初树立起坚定的信念是治好本病的前提

二、治骨痛、骨折不可漫用活血、“接骨”药

多发性骨髓瘤（MM）是较为典型的疑难重症，西药治疗效果不佳，预后不良，而中医治疗该病倒是显示了很好的前景，有些病人已治愈十年以上。本文试就相关的几个问题作一简单探讨，谬误之处请同道不吝指正。

一、中医可以根治多发性骨髓瘤

髓为奇恒之府，比较而言，较五脏发病更易治疗。大量临床也证实多发性骨髓瘤是完全可以治愈的。

多发性骨髓瘤是浆细胞恶性增生所致的恶性肿瘤，主要侵犯骨髓，以溶骨性损害为主。常见症状为骨痛、病理性骨折、贫血、出血、发烧等。中晚期则多伴以反复感染、肾功能损害等。值得注意的是，该病早期骨痛常呈游走性，中晚期则多为固定部位。而其骨折，多为腰椎压缩性骨折，及肋骨骨折，也可见肱骨骨折。

本病起病在骨，而其根在髓。肾主骨而生髓，故治疗上以补肾为第一要务，辅以益气养血、活血通瘀，或佐以清化痰浊。肾气壮而精气生，正胜则邪退，不治瘤而瘤细胞自消；瘤细胞消退，则骨髓功能恢复，气血自生，其病自愈。笔者创立的中药复方涣膈饮系列，2号工于补益元气、化瘀血、逐痰浊，而涣膈5号则有调理气血、补肾壮骨之功效，故与多发性骨髓瘤正相吻合。而涣膈3号长于祛瘀生新，并能醒脾开胃，起到了很好的辅助作用。该系列方在多发性骨髓瘤的治疗上显现了诸多独特之处：一是见效快，一至三个疗程即可使瘤细胞下降，血像好转，体质增强。二是基本无毒副作用，除个别人，尤其是化疗后者，可能出现恶心、呕吐、轻度腹泻外，未见其它不良反应。山东省医工所及山医大药理教研室的药理实验也证实“无明显不良反应”。三是具有根治的作用。由于无毒，无副作用，适于连续治疗，很多患者在服用6-12疗程之后（多者可达24个疗程），症状消除，浆细胞正常，血像正常，骨损害恢复，宣告治愈所以说，治愈多发性骨髓瘤并非万难之事，在治疗之初树立起坚定的信念是治好本病的前提

二、治骨痛、骨折不可漫用活血、“接骨”药

【关键词】骨髓瘤

多发性骨髓瘤（Multiplemyeloma，MM)是血液系统常见肿瘤之一，多见于中老年人。许多研究表明白介素-6（IL-6）MM的疗效及预后有重要意义，它可以促进骨髓瘤细胞增殖，并抑制其凋亡，介导细胞耐药；另外，还参与骨质破坏、肾功能损害等。笔者通过临床检测MM治疗前后血清中IL-6表达水平的变化以探讨其作为临床判断疗效和预后指标之一的意义。

1资料与方法

1.1研究对象11例标本均来自我院住院的MM患者，诊断符合《血液病诊断及疗效标准》，其中男8例，女3例，年龄52～69岁，中位年龄63岁。按Durie-Salmon分期标准：Ⅱ期5例，Ⅲ期6例。其中有7例患者获得部分缓解后出现疾病进展。正常对照为11例体检健康中老年人，男9例，女2例。MP方案治疗4例，VAD方案治疗7例。

1.2方法

1.2.1检测方法分别取11例患者初诊时和治疗后的静脉血1.5ml，静置分离血清。试剂盒购自北京晶美生物工程有限公司，采用ELISA双抗体夹心法检测IL-6的水平。操作按说明书提供步骤进行。

【摘要】目的：观察益肾活血饮联合沙利度胺治疗难治复发多发性骨髓瘤的近期疗效。方法：25例难治复发多发性骨髓瘤患者随机分为中西医结合组15例和西药组10例。西药组口服沙利度胺100mg,每晚1次，中西医结合组在口服沙利度胺的基础上加服中药益肾活血饮，共治疗6个月。结果：中西医结合组15例中，完全缓缓解1例，部分缓解8例，稳定4例，进展2例，总有效率60％。西药组10例中，完全缓解1例，部分缓解3例，稳定1例，进展5例，总有效率40％。中西医结合组临床疗效优于西药组（P＜0.05）。与治疗前比较，两组治疗后血清血管内皮生长因子（VEGF）水平均明显下降，但中西医结合组的作用更强（P＜0.05）。结论：益肾活血饮联合沙利度胺治疗难治复发多发性骨髓瘤疗效较好，且有降低血清VEGF水平的作用。

【关键词】多发性骨髓瘤益肾活血饮沙利度胺VEGF

多发性骨髓瘤为恶性浆细胞疾病，属于血液肿瘤，其发病率逐年上升，以贫血、骨痛、肾功能衰竭为主要表现。骨髓瘤细胞容易产生耐药导致疾病难治及复发，化疗或骨髓移植乃至分子靶向治疗的疗效均有限，中位生存期为3年。研究表明，骨髓瘤患者血清血管内皮生长因子（VEGF）水平升高，与疾病的恶性程度及预后相关。笔者应用益肾活血饮联合沙利度胺治疗难治复发多发性骨髓瘤，取得较好的疗效，报道如下。

1临床资料

25例为本院2004年～2007年住院及门诊患者，均符合《血液病的诊断和疗效标准》[1]中多发性骨髓瘤的诊断标准，拒绝或不具备条件进行化疗及干细胞移植，心肝肾功能正常。排除病情危重，不配合治疗。25例均为复治者，既往曾用MP(马法兰、泼尼松)和VAD(长春新碱、阿霉素、地塞米松)等不同方案多疗程化疗但未缓解或缓解后复发。按3∶2随机分为中西医结合组15例，男9例，女6例，年龄62～78岁，中位年龄67岁；病程9个月～2年，中位病程13个月；IgG型11例，IgA型4例;Ⅱ期2例，Ⅲ期13例。西药组10例，男6例，女4例，年龄59～79岁，中位年龄68岁；病程10个月～2年，中位病程14个月；IgG型7例，IgA型3例；Ⅱ期1例，Ⅲ期9例。两组一般资料比较无显著性差异，具有可比性。

中医辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则》[2]相关标准拟定。中西医结合组15例中肾虚血瘀型13例，肾虚湿热型2例。

多发性骨髓瘤（MM）是较为典型的疑难重症，西药治疗效果不佳，预后不良，而中医治疗该病倒是显示了很好的前景，有些病人已治愈十年以上。本文试就相关的几个问题作一简单探讨，谬误之处请同道不吝指正。

一、中医可以根治多发性骨髓瘤

髓为奇恒之府，比较而言，较五脏发病更易治疗。大量临床也证实多发性骨髓瘤是完全可以治愈的。

多发性骨髓瘤是浆细胞恶性增生所致的恶性肿瘤，主要侵犯骨髓，以溶骨性损害为主。常见症状为骨痛、病理性骨折、贫血、出血、发烧等。中晚期则多伴以反复感染、肾功能损害等。值得注意的是，该病早期骨痛常呈游走性，中晚期则多为固定部位。而其骨折，多为腰椎压缩性骨折，及肋骨骨折，也可见肱骨骨折。

本病起病在骨，而其根在髓。肾主骨而生髓，故治疗上以补肾为第一要务，辅以益气养血、活血通瘀，或佐以清化痰浊。肾气壮而精气生，正胜则邪退，不治瘤而瘤细胞自消；瘤细胞消退，则骨髓功能恢复，气血自生，其病自愈。笔者创立的中药复方涣膈饮系列，2号工于补益元气、化瘀血、逐痰浊，而涣膈5号则有调理气血、补肾壮骨之功效，故与多发性骨髓瘤正相吻合。而涣膈3号长于祛瘀生新，并能醒脾开胃，起到了很好的辅助作用。该系列方在多发性骨髓瘤的治疗上显现了诸多独特之处：一是见效快，一至三个疗程即可使瘤细胞下降，血像好转，体质增强。二是基本无毒副作用，除个别人，尤其是化疗后者，可能出现恶心、呕吐、轻度腹泻外，未见其它不良反应。山东省医工所及山医大药理教研室的药理实验也证实“无明显不良反应”。三是具有根治的作用。由于无毒，无副作用，适于连续治疗，很多患者在服用6-12疗程之后（多者可达24个疗程），症状消除，浆细胞正常，血像正常，骨损害恢复，宣告治愈。所以说，治愈多发性骨髓瘤并非万难之事，在治疗之初树立起坚定的信念是治好本病的前提。

二、治骨痛、骨折不可漫用活血、“接骨”药

1病例简介

患者，男，70岁，身高165cm，体质量65kg。2015年9月，患者无明显诱因开始右下肢痛，疼痛未向下肢放射，无肩背痛，无尿频、尿急，无下肢麻木及肿胀。无发热，无胸闷、气促，恶心、腹胀，无呕吐、腹痛。2016年2月疼痛加剧，无法行走，2016年3月前转身时突然疼痛加剧，无法站立，到我院就诊，发现右股骨干病理骨折，PET-CT显示右股骨异常放射浓聚，行局部固定术，病理提示浆细胞瘤。为进一步诊治到我院就诊，门诊以“多发性骨髓瘤”收入院。

2治疗经过

患者入院后行血常规示:WBC9．4×109•L－1，Hb126g•L－1，Plt451×109•L－1;纤维蛋白原(FIB)4．6g•L－1，D-二聚体(D-D)3．28mg•L－1，纤维蛋白降解产物(FDP)7．7mg•L－1。生化检查:ALT35U•L－1，AST22U•L－1，SCr122μmol•L－1。血免疫球蛋白G(IgG)25．70g•L－1，κ轻链(KAP)28．40g•L－1。行骨髓检查骨髓瘤细胞占41%。可明确诊断多发性骨髓瘤IgG-κIII期A(DS分期)。入院后于2016年5月4～7日行TAD方案化疗:沙利度胺100mgqn，多柔比星脂质体40mgd1，地塞米松40mgd1～4，过程顺利。医嘱给予阿司匹林100mgqd预防血栓形成。5月9日应用沙利度胺第6日，患者右上肢及右下肢水肿(患者10d前已完善双下肢深静脉彩超，未见明显异常)，并再次行双下肢深静脉彩超。5月10日深静脉彩超示右小腿腓静脉、肌间静脉血栓，D-D3．99mg•L－1，FDP9．9mg•ml－1，主管医生咨询临床药师给药方案，药师考虑下肢静脉血栓可能与多发性骨髓瘤疾病本身和使用沙利度胺联合多柔比星的化疗方案相关，患者Ccr45．8ml•min－1，建议给予低分子肝素钠1mg•kg－1，ih，q12h抗凝治疗，无需调整剂量。主管医生采纳，但降低了给药剂量，给予依诺肝素钠注射液40mg，ih，q12h抗凝治疗。同时，血管外科会诊与临床药师一致，建议低分子肝素严格抗凝治疗，及时复查凝血指标，观察D-D变化，并嘱患者卧床制动，抬高患肢。5月16日低分子肝素钠抗凝治疗1周，患者D-D1．34mg•L－1，FIB441．7g•L－1。5月20日患者复查彩超示右下肢深静脉血栓较前减少，凝血指标D-D1．63g•L－1，FIB451．2g•L－1，医嘱继续予依诺肝素钠注射注40g，ih，q12h治疗。

3讨论

3．1患者血栓形成的原因肿瘤患者VTE与多种因素相关，美国临床肿瘤学会AS-CO指南［2］指出肿瘤患者VTE危险因素主要包括肿瘤相关因素，治疗相关因素、患者因素和生物标记4大方面，其中包括的危险因素与国内2015年肿瘤相关静脉血栓栓塞指南［3］和NCCN在2016年的肿瘤相关静脉血栓栓塞指南［4］基本一致。(1)肿瘤因素:肿瘤本身是VTE发生的重要高危因素。恶性肿瘤细胞及其产物与宿主细胞相互作用产生高凝状态，引起机体防御血栓形成的功能减低。恶性肿瘤患者多有凝血机制异常，表现为FDP增高、血小板增多、血小板聚集功能亢进、纤维蛋白溶解低下和高FIB血症等。普通人群中静脉血栓栓塞包括深静脉血栓和肺栓塞的年发病率为0．1%［5］。肿瘤患者发生VTE的风险较非肿瘤患者至少增加4～7倍［6，7］，并导致其存活率显著下降。该患者多发性骨髓瘤，高黏滞血症，发生VTE的风险增加［8］。(2)治疗因素:主要包括化疗、放疗、使用糖皮质激素、免疫调节药、促红细胞生成素、输血、手术、深静脉置管等。本例患者的化疗方案为TAD方案，含有沙利度胺和地塞米松。沙利度胺为免疫调节药，可多靶位攻击浆细胞微环境，使细胞凋亡、抑制血管生成和细胞因子环路，并产生其他抑制作用，在初诊和复发难治性多发性骨髓瘤的治疗中均有显著疗效，而且价格便宜，国内2015版指南［9］将其推荐为初始治疗方案的药物，但是NCCN2017V2版多发性骨髓瘤指南认为沙利度胺毒性较大(包括血栓风险等)，已不再推荐，仅保留DT-PACE一个含有沙利度胺的方案。沙利度胺促使血栓形成的可能机制如下:①在沙利度胺治疗的第1个月内，抗凝途径辅因子血栓调节蛋白的血清水平出现暂时性降低，并在随后的2个月逐渐恢复［10］;②暴露于蒽环类药物后，沙利度胺可增加内皮细胞表达蛋白酶激活受体-1(proteaseactivatedreceptor-1，PAR-1)［11］，可导致与血管内皮结合的凝血酶增加，并可部分解释沙利度胺与某种蒽环类药物联用时所见的血栓形成风险增加;③一项研究表明，接受沙利度胺治疗的MM患者血管性血友病因子抗原和FⅧ的水平极高，而在普通人群中，已知这两者与发生VTE的风险增加有关［12］;④单核苷酸多态性(singlenucleotidepolymorphisms，SNPs)的基因分析显示，在药物转运/代谢、DNA修复和细胞因子平衡方面重要的基因和通路中富含与MM患者的沙利度胺相关性VTE事件有关的那组SNPs［13～15］;⑤通过免疫调节衍生物(如沙利度胺和来那度胺)下调PU．1可导致骨髓成熟阻滞，进而引起早幼粒细胞蓄积，而早幼粒细胞的嗜天青颗粒含有较高水平的组织蛋白酶G［16］。组织蛋白酶G是一种血小板功能激动药，可促进VTE的风险。然而，研究证实，沙利度胺单药治疗并不会显著增加血栓形成风险［8］。但是，多发性骨髓瘤采用基于沙利度胺的联合化疗方案(包括高剂量地塞米松、多柔比星和其他多药联合方案)会使VTE风险增加［8］。该研究指出与地塞米松合用VTE发生率可达26%，与多柔比星合用可达27%。美国东部肿瘤协作组(EasternCooperativeOncologyGroup，ECOG)一项大型随机试验，在102例接受thal/dex方案治疗的患者中，17例(17%)患者出现DVT发作;而在102例仅接受地塞米松治疗的患者中，仅有3例(3%)。另有报道多发性骨髓瘤患者使用糖皮质激素联合沙利度胺治疗的方案，VTE风险明显增高约35%，并与糖皮质激素的剂量呈相关性［17］。值得注意的是，糖皮质激素单药也与VTE风险增加相关［18］。一项基于人群的病例对照研究对比了将近39000例VTE患者与无VTE的年龄性别匹配对照组中糖皮质激素使用的比率。相对于之前使用过糖皮质激素(使用时间为VTE前超过3个月)，最近使用(少于3个月)与VTE风险增至前者的1．2到2倍相关。该风险在初次使用者中最高(发生率比3．06，95%CI2．77～3．38)，且随着累积剂量而增加(以泼尼松龙等效剂量计，泼尼松龙1～2g的发生率是小于10mg的2倍)。并且，此相关性似乎与基础疾病的严重度和存在已知会增加血栓形成风险的疾病等混杂因素无关。糖皮质激素致血栓形成的机制可能是:使血浆中凝血酶原、血管性血友病因子和抗凝血酶水平增加，纤维蛋白原和纤溶酶原水平下降。此外，Tran等［19］研究报道，在血液肿瘤患者中，中心静脉置管VTE的发生率为7．8%，但发生主要是上肢深静脉血栓。本例患者化疗方案包括了沙利度胺、地塞米松和脂质体多柔比星，而且使用PICC置管，因此VTE发生风险较大。(3)患者因素:主要有高龄、种族(非洲、美洲人高，亚洲人低)、肥胖、既往VTE病史、合并症(感染、肾脏疾病、肺部疾病)、遗传因素等。(4)生物标记:主要包括WBC(≥11×109•L－1)、Hb(≤10g•dl－1)和Plt(≥350×109•L－1)3项，本例患者Plt为451×109•L－1。本例患者年龄70岁，诊断为多发性骨髓瘤，入院时Plt451×109•L－1，FIB4．6g•L－1，D-D3．28mg•L－1，FDP7．7mg•L－1，采用含沙利度胺和地塞米松的多药联合化疗方案，均为VTE的危险因素。患者入院前检查没有静脉血栓，在TAD方案治疗第6日右上肢和右下肢水肿，下肢静脉彩超示右小腿腓静脉、肌间静脉血栓，D-D3．99mg•L－1，FDP9．9mg•L－1较前升高。根据血栓形成的时间及VTE危险因素分析，临床药师认为本例患者右小腿腓静脉、肌间静脉血栓形成与沙利度胺联合地塞米松和多柔比星的化疗方案密切相关。3．2患者抗凝治疗方案评价国内指南鼓励对所有住院肿瘤患者进行VTE风险评估。对于无抗凝治疗禁忌的所有肿瘤住院患者(或临床疑似肿瘤患者)，若患者的活动量不足以减少VTE的危险(例如卧床)或属于VTE高危患者，则应进行预防性抗凝治疗。抗凝治疗应贯穿整个住院期间。对于联合使用沙利度胺、地塞米松和多柔比星化疗的患者推荐预防性抗凝治疗，低危患者推荐使用阿司匹林预防，高危患者推荐使用低分子肝素或足量华法林。目前主要推荐的VTE风险评估量表主要有Khorana预测模型和Caprini量表等，在ASCO及NCCN指南中推荐Khorana预测模型用于预测肿瘤患者静脉血栓栓塞风险，而该模型仅包括了危险因素中肿瘤相关因素及生物学标记2部分6项内容，临床药师认为此模型方便操作，但缺少患者因素及治疗因素，存在一定的不足，对于门诊或初始治疗患者的评估可能更合适，而NCCN肿瘤相关静脉血栓栓塞指南引入了Palumbo［20］提出的针对使用沙利度胺、来那度胺或泊马度胺的多发性骨髓瘤患者的VTE危险因素的风险评估模型，适用于本例患者。在Palumbo的评估模型中，使用含沙利度胺方案治疗的患者，对于无危险因素或只有1个危险因素推荐阿司匹林预防;而≥2个危险因素的患者则推荐使用低分子肝素或足量华法林。本案例中患者诊断多发性骨髓瘤即为1个危险因素，加上使用多柔比星脂质体(地塞米松160mg每月属于低剂量)，以及血液高黏滞共3个危险因素，应该采用低分子肝素钠或者口服华法林预防性治疗，指南认为新型口服抗凝药用于肿瘤相关静脉血栓栓塞支持的证据不足，因此不推荐使用。医生在开始化疗后给予阿司匹林100mgqd预防静脉血栓栓塞，不大适宜，但是考虑到华法林治疗窗较窄，且与药物食物相互作用较多，需要密切抽血监测，一旦使用不当患者出血风险明显增高，低分子肝素长期使用，需要注射不方便，还会出现皮肤青紫，也会带来出血风险。临床药师认为顾虑到以上情况，患者开始的抗凝治疗方案选择是可以理解的，但也是存在风险的。3．3患者腓静脉和肌间静脉血栓形成后治疗方案的调整该患者发现左腿胫后静脉血栓时，临床药师首先建议医生停用沙利度胺，并给予患者低分子肝素钠治疗，按NCCN和ASCO指南推荐1mg•kg－1ihq12h治疗，国内2015年版指南推荐治疗量需要80～100U•kg－1(0．8～1mg•kg－1)ihq12h，患者体质量65kg，需要剂量为52～65mg，ih，q12h。临床医生认为患者70岁，Ccr45．8ml•min－1，给予40mg，ih，q12h。10d后再次复查患者静脉彩超时未见腓静脉血栓，肌间静脉血栓减少，同时患者D-D1．63mg•L－1，FIB451．2g•L－1，较前下降，可见使用低分子肝素对于肿瘤患者新发血栓治疗作用是肯定的，表明在肿瘤患者新发深静脉血栓的治疗，使用低分子肝素钠40mg，ih，q12h的治疗是安全、可行的，但可能足量给予治疗效果会更加显著。3．4后续防治建议及药学监护通过对既往方案以及患者血栓形成的原因分析，药师建议:沙利度胺作为免疫调节药对多发性骨髓瘤具有很好的反应率，特别是对于经济基础较差的患者，仍是首选药物之一。患者出现静脉血栓栓塞并积极治疗后，可以重新考虑恢复使用沙利度胺，同时积极预防静脉血栓栓塞。如果患者继续使用含沙利度胺的治疗方案，根据Palumbo模型，目前已有多发性骨髓瘤、血液高黏滞、联合使用多柔比星、既往VTE病史4项危险因素，推荐使用低分子肝素钠40mgqd或口服足量的华法林预防，不推荐阿司匹林预防。应注意的是，长期使用低分子肝素需要对患者抗Ⅹa因子活性进行监测，并定期监测血常规及凝血功能，口服华法林需监测INR值，以提高用药安全性;如果患者采用不含沙利度胺的化疗方案，可以考虑使用阿司匹林预防。应嘱患者沙利度胺在睡前服用，如果出现严重皮疹等过敏反应，咳嗽、咳痰、发烧等感染征象，以及严重的头晕等须立即就医。

【摘要】目的观察碘伏溶液及洗必泰溶液对外周血干细胞移植患者的皮肤护理效果。方法将患者25例随机分为两组，观察组予0.05%碘伏溶液而对照组予0.02%洗必泰溶液作移植前药浴及移植期间的皮肤护理。结果观察组皮肤不适及感染发生率为18.18%，对照组为85.71%，两组比较差异有高度显著性（P＜0.01)。结论碘伏对外周血干细胞移植患者皮肤护理效果优于洗必泰。

【关键词】干细胞移植碘伏皮肤护理

外周血干细胞移植是治疗白血病、恶性淋巴瘤等恶性疾病的重要手段。无论是自体移植还是异体移植，在移植前均需接受预处理，即超大剂量的放疗和化疗，使患者骨髓造血功能和免疫系统明显受到抑制，此时极易发生出血和感染等并发症，而皮肤感染是移植患者常见的并发症之一。2002年8月～2006年12月我科对25例外周血干细胞移植患者分别采用0.05%碘伏溶液及0.02%洗必泰溶液作皮肤护理，并进行效果观察，现将结果报告如下。

一、资料及方法

1.1一般资料

2002年8月～2006年12月在我科作外周血干细胞移植患者25例，其中观察组11例，男4例，女7例，年龄13～52岁，平均38.6岁；急性白血病6例，慢性白血病3例，多发性骨髓瘤2例；行异体干细胞移植2例，自体干细胞移植9例。对照组14例，男6例，女8例，年龄21～56岁，平均41.2岁；急性白血病8例，慢性白血病3例，多发性骨髓瘤2例，淋巴瘤1例。行异体干细胞移植2例，自体加异体干细胞移植1例，自体干细胞移植11例。两组患者移植前均采用马利兰/环磷酰胺(BU/CY)或马利兰/阿糖胞苷(BU/Ara-C)作预处理，男女构成、年龄、病情方面差异无显著性（P>0.05），具有可比性。

【摘要】目的研究中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）活性测定在血液病鉴别诊断中的应用价值。方法采集215例血液病患者和30名健康人的静脉血制备血涂片，经Kaplow偶氮偶联法进行NAP细胞化学染色，显微镜油镜观察100个成熟中性粒细胞，以五级积分值记录结果。结果急性淋巴细胞白血病(ALL)、类白血病反应(LR)、再生障碍性贫血(AA)、慢性淋巴细胞性白血病(CLL)、多发性骨髓瘤(MM)，真性红细胞增多症(PV)6组疾病NAP积分明显高于对照组(P<0.01)；CLL、恶性组织细胞病(MH)、骨髓增生异常综合征(MDS-RAEBT)、阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)4组疾病NAP积分明显低于上述6组疾病和对照组(P<0.01)；AMLNAP积分略低于对照组，但差异无显著性(P>0.05)，与ALL比较差异有高度显著性(P<0.01)。结论NAP活性测定可支持血液病的鉴别诊断。

【关键词】碱性磷酸酶；血液病

碱性磷酸酶主要见于成熟中性粒细胞、网状细胞和吞噬细胞，其他细胞皆为阴性反应。总结我院血液科215例血液病人的中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)活性观察，进行对比分析，以探讨NAP在血液病中鉴别诊断的应用价值。

1资料与方法

1.1一般资料本组215例血液病均来源于我院血液科2002～2007年经骨髓涂片细胞学分析、病理检查及有关实验室检查并结合临床参照文献［1］确诊病例，其中再生障碍性贫血(AA)47例、骨髓增生异常综合征(MDS-RAEBT)5例、真性红细胞增多症（PV）4例、急性髓细胞白血病(AML)69例、急性淋巴细胞白血病(ALL)50例、恶性组织细胞病(MH)3例、类白血病反应（LR）13例、阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)4例、慢性粒细胞白血病(CML)13例、多发性骨髓瘤（MM）4例、慢性淋巴细胞性白血病（CLL）3例。健康人群30例为对照组，其中男18例，女12例。患者和健康人群均采集静脉血制备血涂片2张。

1.2试剂Kaplow偶氮偶联法：①固定液：25%甲醛乙醇溶液；②丙二醇缓冲液：0.05mmol/L2-氨基-2-甲基-1，3-丙二醇溶液(pH9.75)；③基质孵育液(pH9.4-9.6新鲜配制)：α-磷酸萘酚钠20mg溶于缓冲液20ml，再加入坚牢蓝RR20mg；④苏木素复染液。细胞染色方法:新鲜血片用固定液冷固定(4～10℃)30s，水洗、晾干后放入基质孵育液(按上述方法新鲜配制)中，37℃温浴30min，流水冲洗，晾干后苏木素复染液复染5min，水洗、晾干。显微镜油镜观察100个成熟中性粒细胞，按每个细胞浆内颗粒多少分成五级：(-)、(1+)、(2+)、(3+)、(4+)，用半定量记分法，以积分值记录结果［2］。

【摘要】从非特异性免疫及特异性免疫两个方面对中西医结合抗肿瘤机制进行了综述。

【关键词】中西医结合抗肿瘤免疫学

在众多的对肿瘤治疗方法的探索中，各种治疗方式的结果大多不如预期有效［1］，而传统的化疗药具有明显的毒副作用及耐药性，从天然产物中提取可以用于临床的有效成分激发机体免疫系统的活性一直是多年来学术界感兴趣的重要研究课题。我国传统医学不但具有独特的优势，而且与西医相比，中医更重视整体认识疾病发生的条件，强调“治未病”。中医认识到正虚是疾病的重要内因，即所谓“邪之所凑，其气必虚”。正虚学说已被现代医学认识和承认。西医比较能融合现代科学成就，认识病症具体、深入。越来越多的意向认为中西医应当互相补充，但如何互相补充又是摆在人们面前的一个迫切需要解决的难题。我们认为，这种结合或补充，不但在于临床实践中的摸索，而且还应同时解决理论上的问题，只有这样才能被国际医学界认可。现将中西医结合抗肿瘤的免疫学机制研究综述如下。

1对非特异性免疫抗肿瘤的影响

机体免疫机能状态的异常及肿瘤免疫逃逸是肿瘤发生的重要原因，同时肿瘤细胞及其产生的肿瘤性免疫抑制因子往往导致荷瘤机体免疫机能低下，由于肿瘤细胞抗原性较弱或抗原调变等因素导致肿瘤特异性免疫往往难以奏效，因此非特异性免疫在机体抗肿瘤免疫方面发挥着重要作用。机体的非特异性免疫包括单核巨噬细胞及NK细胞所构成的机体肿瘤免疫监视中的第一道防线。

1.1中西医联合对巨噬细胞抗肿瘤的影响榄香烯是从姜科植物温郁金中提取的抗癌有效成分。将其用专利方法制备出Hca-F榄香烯复合瘤苗HSP70（HSP70HTCV），分析其对小鼠腹腔或脾脏巨噬细胞功能的影响及抗免疫作用的机制，发现HSP70HTCV免疫小鼠脾脏巨噬细胞分泌TNF的能力高于HSP70BCG免疫小鼠的脾脏巨噬细胞，且巨噬细胞吞噬中性红的能力亦明显增强，由此得出结论［2］，HSP70HTCV免疫诱导的巨噬细胞对肿瘤细胞有更强的杀伤活性。

慢性中性粒细胞白血病（chronicneutrophilleukemia，CNL）是一种极为少见的BCR－ABL阴性骨髓增殖性肿瘤（myeloproliferativeneoplasms，MPN），其特征是持续地外周血成熟中性粒细胞明显增多、骨髓粒系增生和肝脾肿大，无髓系细胞发育异常形态改变和BCR－ABL1、PDGFRA、PDG－FRB、FGFR1重排。以往由于缺乏特定的分子标志，本病的明确诊断很大程度上取决于仔细地鉴别反应性粒细胞增多和表现相近的其他髓系肿瘤，基本属于排除性诊断。随着2013年发现大多数患者具有集落刺激因子3受体基因（CSF3R）突变［1］，并经严格定义的CNL中验证，确认其为CNL发病分子基础，2016年WHO淋巴与造血组织肿瘤分类中纳入CSF3R突变作为CNL诊断主要指标［2］，使得CNL不再是排除性的诊断，而成为一种形态学和分子遗传学定义的髓系肿瘤。现就CNL分子诊断研究进展介绍如下。

1CSFR

CSF3R基因定位于染色体1p34．3，含有17个外显子，编码813个氨基酸的集落刺激因子跨膜受体，为粒细胞提供增殖和生存信号，并有助于其分化和功能。CSF3R是一单链细胞表面受体，属于细胞因子受体Ⅰ型超家族，其胞质部分包括有不同的功能区，即近膜区域有丝分裂信号传导，行使增殖功能；远端区域羧基末端与成熟信号传导有关，行使分化和增殖调节功能［3］。CSF3R与其配体G－CSF结合后，通过经典的下游途径，包括JAK－STAT，SRC家族激酶（尤其是LYN），非受体酪氨酸激酶SYK、Ras／Raf／MAP激酶和PI3K／Akt通路发挥作用，诱导中性粒细胞分化、增殖、存活，并刺激中性粒细胞功能。研究证明CSF3和CSF3R在粒细胞生成过程起着非常重要作用，小鼠缺乏CSF和CSF3R基因缺陷可表现严重的粒细胞缺乏。在严重先天性粒细胞缺乏患者，除了明确的遗传性致病基因（如ELANE或HAX1）突变外，有报道40％可伴有获得性造血干细胞CSF3R胞质远端羧基末端过早截断的基因无义突变，通过与其它癌基因共同作用延长细胞生存，增加克隆优势，被认为与高急性白血病转化相关［4－5］。另外，CSF3R基因胚系突变尚可导致显性遗传的先天性中性粒细胞增多或家族性慢性中性粒细胞白血病［6－7］，偶尔在急性髓系白血病也报道检出这种类似突变。

2CSF3R突变与CNL诊断

为了查找潜在的分子发病原因，2013年Max－son等［1］采用原代细胞深度测序结合酪氨酸激酶特异的小干扰RNA或小分子激酶抑制剂作用的方法，对传统临床诊断的CNL和不典型慢性髓系白血病（aCML）进行研究，27例患者中16例（59％）检出CSF3R突变，其中9例CNL患者中8例（89％）检出CSF3R突变，均涉及位于外显子14的胞外近膜结构域点突变，7例（78％）为CSF3RT618I突变，1例为CSF3RT615A突变。这些近膜结构域点突变单独发生更为多见，少部分与另一类导致CSF3R胞质尾部过早截断的移码突变或无义突变共同存在，形成复合突变。胞外近膜结构域点突变和胞质尾部过早截断突变两种类型突变分别通过下游JAK－STAT通路和SRC酪氨酸激酶通路介导，均具有体外转化能力，并相应地对激酶抑制剂芦可替尼和达沙替尼呈现不同敏感性。以CSF3RT618I表达的造血细胞进行移植，小鼠发生致死性的MPN，表现为突出的成熟粒细胞增多、骨髓明显活跃和肝脾成熟粒细胞浸润［8］。Pardanani等［9］在按照严格WHO标准诊断的12例CNL患者中更是100％检出CSF3R基因突变，10例为CSF3RT618I突变；而aCML、浆细胞病相关CNL、原发性骨髓纤维化症（PMF）和慢性粒－单细胞白血病（CMML）患者无一例检出该突变。这些均表明CSF3R突变在CNL非常常见，是CNL一致性的生物学特征；CSF3RT618I是CNL敏感而特异的分子标志，应纳入CNL诊断标准。2016年修订的WHOCNL诊断标准将CSF3RT618I和其他激活突变纳入诊断［2］，即：①外周血白细胞计数≥25×109／L，分叶核＋带状核中性粒细胞≥80％，前体中性粒细胞（早幼、中幼和晚幼粒细胞）＜10％，原粒细胞少见，单核细胞＜1×109／L，无粒系形态发育异常；②骨髓增生活跃，中性粒细胞比例及数量增多，中性粒细胞形态正常，原粒细胞占有核细胞比例＜5％；③不符合WHO定义的BCR－ABL1阳性慢性粒细胞白血病（CML）、真性红细胞增多症（PV）、原发性血小板增多症（ET），或原发性骨髓纤维化（PMF）；④无PDGFRA、PDGFRB或FGFR1基因重排，无PCM1－JAK2融合基因；⑤CSF3RT618I或其他活化CSF3R基因突变，或持续性（≥3个月）的中性粒细胞增多、脾肿大，且没有可识别原因的反应性中性粒细胞增多，包括无浆细胞肿瘤，或者如果存在浆细胞病，须有髓系细胞细胞遗传学或分子学研究证实的克隆性证据。

3继发性或反应性粒细胞增多的排除更为方便