肝移植范文10篇

【摘要】目的分析肝移植患者术中压疮发生的原因及探讨有效的预防措施。方法回顾性分析2001年1月～2003年3月65例肝移植手术患者（历史对照组）压疮的发生情况和原因。针对原因对2003年4月～2004年6月57例肝移植患者（预防护理组）在双侧膝关节处垫一小软枕，在小腿腓肠肌处以软枕垫高10cm左右，使双足跟完全悬空。分析行预防措施后压疮的发生情况。结果在历史对照组中，发生水疱的患者手术时间明显长于未发生水疱的患者。局部受压是压疮发生最主要的原因，解除受压后并发症的发生率显著降低。结论术中发生压疮是较难避免的，但积极采取有效的预防措施，可以将压疮的发生率降到最低。

【关键词】肝移植手术；压疮；预防护理

【Abstract】ObjectiveThepurposeofthisstudyistodeterminetheriskfactorsofpressuresoreduringlivertransplantationandworkouttheeffectiveprecaution.MethodsPressuresoremayhappenduringtheoperationofLivertransplantation.Therefore，wepreformedaretrospectiveinvestigationtostudy65patients，whohadundergonelivertransplantationfromJanuaryof2001toMarchof2003.Weanalyzedthemajorcausesandotherrelatedinformation.Anewpremanagementwasthencarriedoutin57patientsfromAprilof2003toJuneof2004.Inthisnewpremanagement，thenursescushionedboththepatients′kneejointsandlegstohangthefeetintheair.ResultsFromthehistoricalstudy，adramaticallyhigherincidenceofblisterhappenedinthosepatientswithlongeroperationtime.Localpressurewasoneofthemajorreasonsforpressuresore.Thiskindofcomplicationwassignificantlydecreasedwhileeliminatingthelocalpressure.ConclusionTheincidenceofoperativepressuresoreishardtobeavoided.However，wecanminimizethisincidenceratethroughtakingactiveandeffectiveprecaution.

【Keywords】livertransplant;pressuresore;preventivenursing

我院从2001年1月开始开展肝移植手术，在临床实践中发现肝移植术患者在术后1天足跟压疮发生率较高。目前国内缺乏相关的研究报道。笔者回顾性分析了肝移植患者足跟压疮发生的原因，并针对原因对2003年4月～2004年6月的57例肝移植患者采用预防性护理措施，效果满意，现报告如下。

1资料与方法

【关键词】肝移植

【摘要】目的探讨肝脏移植围手术期的营养护理。方法对12例肝移植患者的相关资料进行回顾性分析。结果本组12例患者中11例术前体重增加2～5kg，血浆白蛋白上升6～18g/L，术后1例诉腹胀，1例发生腹泻，对症处理后缓解;1例患者因肺部感染死亡，其余11例生活质量良好。结论根据不同疾病的营养代谢特点给予合理的术前营养护理，术后早期肠内营养，减少细菌移位引起的肠源性感染，同时注意长期营养支持，有利于肝移植患者机体的早期康复及长期存活。

关键词肝移植营养护理

随着20世纪80年代末UW液的问世及新一代免疫抑制剂的应用，使肝移植的存活率大大提高。由于肝移植受体多为肝硬化病人，术前均存在营养不良的情况，术后早期机体存在一定程度的代谢紊乱。因此肝移植病人术前术后的营养支持对维持机体内环境稳定、保护重要器官机能以及促进移植肝的功能恢复起着一定的作用。

1临床资料

选择2002年9月～2003年2月开展的12例肝移植患者，其中男8例，女4例，年龄7～21岁，平均年龄41岁。肝豆状核变性者6例，肝炎后肝硬化2例，肝癌3例，胆管癌1例。

1例肝移植术后患儿多发肝脓肿，患儿治疗中涉及抗感染、抗排异反应、抗凝等多方面的内容，笔者在药师介入该患儿的用药治疗，主要针对其抗感染治疗过程中的问题进行分析和干预，协助临床处理患儿的感染问题，取得一定效果。

1病例简介

患儿，男，2岁9个月，因胆道闭锁于2010年1月28日行劈离式肝移植手术。术后病情平稳。入院前1周无明显诱因发热，体温(T)最高39.5℃，在当地医院诊断为反流性胆管炎，先后给予美罗培南、头孢哌酮/舒巴坦抗感染，患儿仍发热，间断腹泻，2010年5月26日转入我院治疗，诊断为反流性胆管炎。入院后查体患儿发热体温T39.2℃，白细胞(WBC)22.1×109?L－1，初步诊断为反流性胆管炎。B超示移植肝实质回声不均，肝内多发低回声区，门静脉流速轻度偏低，肝内胆管扩张，行腹部核磁共振(MRI)检查显示肝内多发异常信号，诊断为肝脓肿。在全麻下由CT引导行S2段肝脓肿穿刺引流术，留取脓液培养回报:大肠埃希菌、铜绿假单胞菌。应用美罗培南抗感染。药师于2010年7月1日介入该患儿的治疗，患儿肌酐(Cr)12.9mmol?L－1，尿素氮(BUN)3.24μmol?L－1，丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)分别为42.5IU?L－1，45.4IU?L－1。考虑患儿的目前状况，药师从几个方面配合医生进行抗菌治疗的药学监护，患儿经过3个多月的治疗，肝脓肿治愈出院。

2药学监护点

2.1明确肝脓肿的治疗现状及患儿的疾病特点细菌性肝脓肿是细菌感染引起的一种起病急、病情重的化脓性疾病，是肝胆外科常见的严重疾病。近年来发病率有上升趋势，以往该病病死率较高，未经治疗的肝脓肿有95%～100%的死亡率［1］。不及时有效治疗，也可威胁患者生命，死亡率达6%～14%［2］。肝脓肿为原位肝移植术后罕见并发症，其发生率为1.0%～2.8%［3］。非移植肝脓肿患者治愈率虽可达90%以上，但Tachopoulou等［4］报道12例原位肝移植后肝脓肿病例治愈率仅为58%。因此对于移植后肝脓肿的治疗至关重要。该患儿的感染特点为年龄小、肝移植术后、长期使用激素及钙调磷酸酶类免疫抑制剂治疗、肝脓肿多发、胆汁反流造成感染反复、病原菌致病力强且不易杀灭、抗菌疗程长等。上述疾病特点造成目前细菌感染的难治性。治疗主要在脓肿穿刺引流的基础上，采取药物抗感染治疗。

2.2对目前患儿抗菌药物治疗方案的评估及分析根据《抗菌药物临床应用指导原则》［5］，对本例肝脓肿患儿的治疗情况进行评估，原则中腹腔感染疾病包括胆道感染和细菌性肝脓肿，通常为肠杆菌科细菌、肠球菌属和拟杆菌属等厌氧菌的混合感染。该患儿脓液中检出的大肠埃希菌为腹腔感染常见病原菌，而铜绿假单胞菌为较难治愈的G－性杆菌，仅用一种美罗培南难以控制感染，经验需要采用联合治疗的方式。由于患者年龄小，不适用于氟喹诺酮类药物，而药敏结果显示对三代头孢菌素类药物耐药，虽然氨基糖苷类药物对小儿有较高耳肾毒性发生的可能性，但患儿感染严重，又为肝移植术后，且入院前已反复应用多种抗菌药物效果不明显，因此在密切监护的情况下，可以使用该类药物与碳青霉烯类药物联用治疗铜绿假单胞菌和大肠埃希菌引起的肝脓肿。在碳青霉烯类抗菌药物中继续选择美罗培南治疗的目的在于其对肝肾的影响弱于亚胺培南/西司他汀钠。

【摘要】目的：观察原位肝移植术后脾功能亢进(脾亢)的变化，探讨脾亢患者肝移植的处理方法.方法：回顾分析5年内我院115例接受肝移植手术、符合入选条件的脾脏切除或脾动脉结扎患者,将15例作为实验组(A组)，其中11例在术前、4例在术中行脾脏切除术或脾动脉结扎术；将68例年龄匹配的同期未切脾肝移植受体随机选为对照组（B组）.分析术后急性排斥反应发生率、血小板计数、肺部感染发生率以及移植肝门静脉肝动脉血流量比（PVF/HAF）的变化规律.结果：急性排斥反应发生率在A组为0，B组为15%，B组明显升高但与A组相比无显著性差异；术后A组肺部感染率为85%，显著高于B组的54%（P<0.05）；A组的血小板峰值为（340±158）×109/L，显著高于B组的（249±93）×109/L（P<0.01）；A组血小板计数在25d达到顶峰，相比B组在21d没有显著性差异.A组的门静脉肝动脉血流量比值显著低于B组（12±8vs24±16，P<0.05）,肝脏动脉血供较为充分.结论：脾亢患者行肝移植术应按照指征行脾切除术.脾动脉结扎或脾动脉栓塞术对于术后顽固性低血小板者、肝动脉盗血综合症者及门静脉血流量过大者有良好的应用前景.

【关键词】肝移植；脾功能亢进；移植物排斥；血小板；肺部感染

0引言

中国肝移植注册2005年度分析报告显示，我国肝移植患者原发病的病因中有78%为HBV感染，肝硬化占到肝移植原发病比例的33%.而肝硬化患者约有64%合并脾功能亢进［1］，不少患者在术前已经行脾脏切除断流手术或术中切除病脾.我们旨在探讨脾脏切除对肝脏移植术后的影响并就肝移植术中、术后脾脏处理的指征和术式进行探讨.

1对象和方法

1.1对象收集200011/200606我院进行的115例原位肝移植患者，其中，乙肝肝硬化48例(42%)，原发性肝癌33例（29%），重症肝炎23例（20%），其它11例（10%）.供体年龄控制在40岁以下,供肝热缺血时间平均6(3～8)min,冷缺血时间平均7(4～18)h.患者中位年龄46（12～65）岁.术后采用他克莫司/环孢素A+骁悉+泼尼松免疫抑制治疗方案.其中术前行脾脏切除者11例(11%),术中行脾脏切除者3例(2%)，术中行脾动脉结扎1例(1%)，巨脾3例，脾脏血管瘤1例.

【关键词】肝移植；脾功能亢进；移植物排斥；血小板；肺部感染Treatmentofhypersplenisminperioperationoflivertransplantation【Abstract】AIM:Toobservethechangesinhypersplenismafterorthotopiclivertransplantation(OLT)andtoinvestigatetheinfluenceofsplenectomyorsplenicarteryligationbeforeorduringlivertransplantationonthetherapeuticoutcome.METHODS:Splenectomyorsplenicarteryligationwasperformedon15(groupA)oftheconsecutive115patientsundergoingOLTin5years,beforeOTCin11ofthemandduringOTCin4ofthem.SixtyeightrandomlyselectedagematchedpatientsundergoingOTCwithinthesameperiodbutwithoutsplenectomyorsplenicarteryligationwereusedascontrols(groupB).Acuterejectionrate,bloodPLTcount,incidenceoflunginfectionandPVF/HAF（portalvenousflow/hepaticarterialflow）werecalculatedandanalyzed.RESULTS:LunginfactionrateofgroupAwas85%,significantlyhigherthanthatofgroupB(54%,P<0.05);acuterejectiondidnotoccuringroupA,butin10casesofgroupB(15%),however,withoutsignificantdifferencesbetweenthem;bloodPLTpeaklevelofgroupAwas(340±158)×109/L,significantlyhigherthanthatofgroupB［(249±93)×109/L,P<0.01］;bloodPLTcountreachedthepeaklevel25daftertheoperationingroupA,and21dingroupB;nosignificantdifferencebetweenthem;PVF/PAFwas12±8ingroupA，significantlylowerthangroupB(24±16,P<0.05).CONCLUSION:Splenectomyshouldbeperformedcautiouslyforhypersplenismbasedontheoperativeindications.Spleenarteryligationorembolizationisbeneficialtotheprognosisofthepatientswithseverethrombocytopenia,arterialstealsyndromeorexcessiveportalveininfusion.【Keywords】livertransplantation;hypersplenism;graftrejection;bloodplatelets;pulmonaryinfection【摘要】目的：观察原位肝移植术后脾功能亢进(脾亢)的变化，探讨脾亢患者肝移植的处理方法.方法：回顾分析5年内我院115例接受肝移植手术、符合入选条件的脾脏切除或脾动脉结扎患者,将15例作为实验组(A组)，其中11例在术前、4例在术中行脾脏切除术或脾动脉结扎术；将68例年龄匹配的同期未切脾肝移植受体随机选为对照组（B组）.分析术后急性排斥反应发生率、血小板计数、肺部感染发生率以及移植肝门静脉肝动脉血流量比（PVF/HAF）的变化规律.结果：急性排斥反应发生率在A组为0，B组为15%，B组明显升高但与A组相比无显著性差异；术后A组肺部感染率为85%，显著高于B组的54%（P<0.05）；A组的血小板峰值为（340±158）×109/L，显著高于B组的（249±93）×109/L（P<0.01）；A组血小板计数在25d达到顶峰，相比B组在21d没有显著性差异.A组的门静脉肝动脉血流量比值显著低于B组（12±8vs24±16，P<0.05）,肝脏动脉血供较为充分.结论：脾亢患者行肝移植术应按照指征行脾切除术.脾动脉结扎或脾动脉栓塞术对于术后顽固性低血小板者、肝动脉盗血综合症者及门静脉血流量过大者有良好的应用前景.【关键词】肝移植；脾功能亢进；移植物排斥；血小板；肺部感染0引言中国肝移植注册2005年度分析报告显示，我国肝移植患者原发病的病因中有78%为HBV感染，肝硬化占到肝移植原发病比例的33%.而肝硬化患者约有64%合并脾功能亢进［1］，不少患者在术前已经行脾脏切除断流手术或术中切除病脾.我们旨在探讨脾脏切除对肝脏移植术后的影响并就肝移植术中、术后脾脏处理的指征和术式进行探讨.1对象和方法1.1对象收集200011/200606我院进行的115例原位肝移植患者，其中，乙肝肝硬化48例(42%)，原发性肝癌33例（29%），重症肝炎23例（20%），其它11例（10%）.供体年龄控制在40岁以下,供肝热缺血时间平均6(3～8)min,冷缺血时间平均7(4～18)h.患者中位年龄46（12～65）岁.术后采用他克莫司/环孢素A骁悉泼尼松免疫抑制治疗方案.其中术前行脾脏切除者11例(11%),术中行脾脏切除者3例(2%)，术中行脾动脉结扎1例(1%)，巨脾3例，脾脏血管瘤1例.1.2方法A组15例为脾脏切除患者，B组68例从同期手术的年龄相近、存活时间超过1mo且未切除脾脏的患者中随机选取，通过比较两组之间排斥反应发生率、肺部感染发生率、PLT（血小板）峰值、平均PLT达峰时间、门静脉肝动脉血流量比来分析脾切除对肝移植的影响.排斥反应以肝活检病理诊断为准，肺部感染以痰培养出阳性菌并有胸部X线片诊断为准.Advia120五分类血球仪检测PLT数量，固定检测者以GEL5多普勒超声测定血管内径结合流速计算血管内血流量.统计学处理：并发症发生率用百分比（%）表示，以χ2检验比较两组间差异；统计数据以x±s表示，以t检验比较两组间差异.由SPSS13.0软件进行统计学分析，P<0.05认为具有显著性差异.2结果A组患者均不同程度存在门脉高压、脾功能亢进.其中乙肝肝硬化占60%（9/15），术前行脾脏切除门体断流术73%（11/15）,术中行脾脏切除术20%（3/15）,行脾动脉结扎术7%(1/15).PLT计数峰值、PLT达峰时间以及门静脉肝动脉血流量有一定差异(表1).表1脾脏切除组的临床资料（略）PVF/HAF:门静脉流量/肝动脉流量.B组急性排斥反应发生率明显升高，但无A组相比无显著性差异；术后A组肺部感染率显著高于B组（P<0.05）；A组的PLT峰值显著高于B组（P<0.01）；A组PLT计数在25d达到顶峰，相比B组无显著性差异.门静脉肝动脉血流量比值表明A组的肝脏动脉血供较B组充分（P<0.05,表2）.表2脾脏切除组（A组）与未切除脾脏组（B组）相关指标的比较（略）aP<0.05,bP<0.01vsB.PLT：血小板；PVF/HAF:门静脉流量/肝动脉流量.3讨论肝移植术后早期PLT减少的发生率为65%［2］.B组中术后第3日PLT计数平均<50×109/L,术后第1周达到最低点，术后第2周随肝功恢复开始自发上升，术后第3周达到或超过正常状态处于高峰.而A组中PLT清除率低,致使PLT异常升高且持续时间长.肝移植术后PLT的减少多是自限性的，常无明显出血倾向.但如其持续存在提示骨髓巨细胞系活力较差，是预后不良的标志，需排除肝移植术后再生障碍性贫血［3］.脾切除术后PLT计数急骤增多可致血栓形成.应监测凝血，调整用药.本组15例脾亢患者无一例出现肝动脉栓塞.保脾肝移植组术后PLT增多的原因可能有：①术后脾瘀血减轻，PLT在脾脏滞留时间缩短，网状内皮细胞对其破坏减少［4］；②肝移植术后肝炎病毒滴度下降，肝炎病毒感染引起的造血障碍减轻；③Adinolfi等［5］证实慢性肝炎、肝纤维化使PLT生成素产生减少.肝移植从根本上改变肝功能,因而也能解决由肝病所致的PLT减少.切除脾脏可增强抗排斥的同时也减弱抗感染能力.Kashu等［6］认为B细胞产生的介导细胞毒作用的抗异体移植物抗体在急性排斥反应中扮演重要角色.脾脏切除等抑制B细胞的措施可作为免疫抑制剂的补充.我们的资料中脾切除组中无一例发生排斥反应，远低于对照组.但脾脏切除对减少排斥反应尚未达成统一意见.本组肺部感染率升高，脾切除可[1][2]能是患者抗感染能力降低的重要原因.Samimi等［7］认为，脾切除受体的败血症相关的死亡率升高是脾切除受体1年存活率低于未切脾组的重要原因.本实验显示脾脏去除可降低PVF/HAF，提高肝动脉灌注量，并可预防肝动脉盗血综合征(arterialstealsyndrome,ASS)［8］.本组经过1例患者的实践认为效果较好.Kumar等［9］认为OLT术中脾切除的适应症有：供受体ABO血型不符；巨脾；脾动脉瘤；特发性血小板减少性紫癜；脾脏依赖性的门脉高压；原发性Warren分流；脾脏肉芽肿；术中脾脏损伤.我们认为，脾脏的处理对肝移植患者的恢复有重要影响，脾亢患者的肝移植应将脾脏的处理列入治疗计划.拟行肝移植的患者应慎行脾切除门体断流术，以减轻腹腔黏连.术中脾切除应严格按指征进行.术后顽固性低血小板、有肝动脉盗血综合症、门静脉血流量过大者可行脾动脉结扎或脾动脉栓塞术.由于其创伤小、可减轻脾亢、保证脾脏抗感染功能并同时平衡入肝血流的优点在肝移植领域有特殊的应用前景.而目前由于病例数有限，因此脾脏对肝移植的影响还需进一步研究.【参考文献】［1］BashourFN,TeranJC,MullenKD.Prevalenceofperipheralbloodcytopenias(hypersplenism)inpatientswithnonalcoholicchronicliverdisease［J］.AmJGastroenterol,2000,95(10):2936-2939.［2］BenHamidaC,LauzetJY,RezaiguiaDelclauxS,etal.Effectofseverethrombocytopeniaonpatientoutcomeafterlivertransplantation［J］.IntensiveCareMed,2003,29(5):756-762.［3］FriendPJ,McCarthyLJ,FiloRS,etal.Transmissionofidiopathic(autoimmune)thrombocytopenicpurpurabylivertransplantation［J］.NEnglJMed,1990,(12):807-811.［4］MunozSJ,CarabasiAR,MoritzMJ,etal.Postoperativethrombocytopeniainlivertransplantrecipients:prognosticimplicationsandtreatmentwithhighdoseof［gamma］globulin［J］.TransplantProc,1989,21(3):3545-3546.［5］AdinolfiLE,GiordanoMG,AndreanaA,etal.Hepaticfibrosisplaysacentralroleinthepathogenesisofthrombocytopeniainpatientswithchronicviralhepatitis［J］.BrJHaematol,2001,113(3):590-595.［6］KashuY,AbeY,MiyauchiK,etal.TheeffectofcombinationsplenectomyandlowdoseFK506therapyongraftsurvivalafterliverallografttransplantationinrats［J］.Transplantation,1996,61(10):1522-1525.［7］SamimiF,IrishWD,EghtesadB,etal.Roleofsplenectomyinhumanlivertransplantationundermoderndayimmunosuppression［J］.DigDisSci,1998,43(9):1931-1937.［8］杨甲梅，朱斌.原位肝移植术后动脉盗血综合征的诊断与治疗［J］.中国普通外科杂志，2005,14（7）:281-282.［9］KumarK，GrantR，MarottaT，etal.Splenectomyandlivertransplantation:outcomeandsepsisrelatedmortality.25thAnnualMeetingoftheAmericanSocietyofTransplantSurgeons(ASTS),Chicago,1999

摘要:总结10例Alagille综合征患儿行肝移植术的围手术期护理经验。护理要点包括:多器官功能评估,做好术前护理;早期营养评估,启动个体化营养干预;精准容量管理,保证脏器最佳灌注;采取多形式隔离措施,加强感染预防与控制;实施预见性心理护理,缓解患儿不良情绪;采用多模式随访管理,提供延续护理服务。经过精心的治疗护理,10例患儿均康复出院,随访2个月至1年,恢复良好。

关键词:Alagille综合征;肝移植;先天性心脏病;皮肤瘙痒;生长发育;营养;围手术期护理;儿科护理

Alagille综合征是一种复杂的累及多系统的常染色体显性遗传性疾病,随着家系研究和基因检测的开展,近年来报道病例逐渐增多,人群患病率可达1/50000~1/30000[1]。Alagille综合征的临床表现多样,常累及多个器官,胆汁淤积发生率高(92%~100%),其余包括先天性心脏病、特殊面容、蝴蝶椎及眼部异常,还可有肾脏异常、生长发育迟缓、胰腺异常等[2]。目前主要是内科对症支持治疗[1]。但对出现慢性肝衰竭、顽固性皮肤瘙痒、生长发育显著落后及反复骨折者,肝移植是当前治疗的唯一有效方法[3-4]。研究表明,多达70%的Alagille综合征患者在儿童时期需要肝移植[5]。由于儿童肝移植手术风险高,并发症多,围术期护理对保障手术效果与促进患儿康复至关重要。我院2021年3月至2022年1月收治10例Alagille综合征行肝移植术患儿,现将围手术期护理介绍如下。

1临床资料

本组10例,男4例,女6例;年龄6个月至12岁,中位年龄28个月。10例均因胆汁淤积皮肤巩膜黄染加重入院。其中1例胸椎呈蝴蝶椎畸形,1例黄色素瘤,2例角膜后胚胎环,2例曾行腹腔镜下胆道探查术。3例已进展为肝硬化,4例特殊面容,6例皮肤瘙痒伴皮疹,6例生长发育迟缓。9例先天性心脏病,其中6例肺动脉狭窄、4例动脉导管未闭、1例房间隔缺损、1例室间隔缺损、1例法洛四联征、1例三尖瓣关闭不全行心脏矫正术。入院后进行营养评估,给予营养支持,完善心肺功能、肝功能及全身脏器功能评估,经多学科联合会诊,确定手术方案。其中劈裂式肝移植5例,经典原位肝移植3例,减体积肝移植1例,活体肝移植1例。经过移植团队的精心护理,10例患儿均康复出院,住院时间21~60d。随访2个月至1年,肝功能均正常,皮肤瘙痒、皮疹均消失,未出现心功能衰竭、感染等并发症,其中1例黄色素瘤体积逐渐减小,5例生长发育出现明显追长。

2护理

【摘要】目的探讨川芎嗪（TMP）对大鼠移植肝的保护作用。方法参照Delriviere和Kamada等方法建立大鼠肝移植模型，将大鼠随机分为3组：A组（假手术组）、B组（肝移植对照组）和C组（TMP干预组）。采用全自动生化分析仪检测术后血清肝功能(AST、ALT、LDH)水平；应用免疫组化SP法结合病理图像分析仪测定肝组织中Bcl-2、Bax的表达情况；HE染色观察其病理形态学变化。结果（1）C组AST、ALT、LDH明显低于B组（P<0.01）。（2）C组Bcl-2或Bcl-2/Bax表达明显高于B组（P<0.05），而Bax表达无明显变化（P>0.05）。（3）A组无明显病理形态改变，B组术后肝组织出现明显的病理损害，C组病理变化明显减轻。结论TMP可能通过上调Bcl-2或Bcl-2/Bax表达而减轻肝移植体的低温保存再灌注损伤，对供肝有保护作用。

【关键词】肝移植；保存再灌注损伤；川芎嗪；Bcl-2；Bax

Protectiveeffectoftetramethylpyrazineonlivergraftinratlivertransplantation

【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheprotectiveeffectoftetramethylpyrazine(TMP)preconditioningonlivergraftinratlivertransplantation.MethodsPerformingtheoperationoflivertransplantationinmaleSprague-DawleyratsreferredtoDelriviereandKamadawithcuffanastomosingmethods，theratswererandomlydividedintothreegroups：Agroup(n=6，shamoperationgroup)，Bgroup(n=30×2，livertransplantationcontrolgroup)，Cgroup(n=30×2，TMPgroup).Theparametersofliverfunction(AST，ALTandLDH)weretestedbyauto-biochemicalanalyseringroupBandCafterreperfusion0.5h，3h，6h，24h，48hrespectivelyviatheplasmasamples；partofthelivertissuewassampledtodeterminetheexpressionofBcl-2andBax.TheparametersingroupAwereexamed3haftertheoperation.TheexpressionofBcl-2andBaxwasdeterminedbyimmunohistochemistytechniquewithpathologicalimaginganalyser.Also，partsoflivertissuesampleswereusedtodetectthehistopathologicchanges.Results（1）ThelevelsofAST，ALTandLDHweresignificantlydecreasedingroupCcomparedwiththatingroupB（P＜0.01）afterreperfusion0.5h，3h，6h，24h，48hrespectively.（2）TheexpressionofBcl-2weresignificantlyincreasedingroupCcomparedwiththatingroupB（P＜0.01）afterreperfusion0.5h，3h，6hrespectively.ThedifferentexpressionofBaxbetweengroupCandgroupBwasnonsignificant.（3）ApproximatelynormallymorphologicstructurewasfoundingroupA，someobvioushistopathologicchangesingroupBcouldbeseenmorphologically.ButingroupC，somehistopathologicchangeswerealleviated.ConclusionTMPcanimproveliverfunctionandalleviatehistopathologicdamageinlivertransplantationinratsduringpreservationandreperfusioninjuryprobablybyup-regulatingtheexpressionofBcl-2orBcl-2/Baxandexertaprotectiveeffectonlivergraft.

【Keywords】livertransplantation；preservationandreperfusioninjury；tetramethylpyrazine；Bcl-2；Bax

肝移植是治疗终末期肝病最有效的手段，肝移植体低温保存再灌注损伤是肝移植术后肝原发性无功能（PFN）的重要原因，与细胞凋亡密切相关。目前人们针对凋亡发生的各个环节，探索各种防治方法，从而减轻肝移植体保存再灌注损伤成为了研究的热点。川芎嗪（tetramethylpyrazine，TMP，四甲基吡嗪）是从中药川芎中分离、纯化的一种生物碱，TMP具有抑制血小板的聚集、改善微循环、保护血管内皮细胞、对抗氧自由基的氧化作用以及钙拮抗作用；TMP作为钙拮抗剂，可能通过激活腺苷酸环化酶及抑制钙离子内流作用而抑制细胞凋亡［1］；TMP还可以影响c-fos表达而抑制细胞凋亡［2］。但目前TMP在细胞内的分子机制研究甚少，需进一步研究。TMP是否影响移植肝保存再灌注损伤细胞凋亡调控基因的表达，尚未见报道。本实验通过建立大鼠肝移植模型，观察TMP对保存再灌注损伤中肝组织Bcl-2、Bax表达的影响，探讨TMP对大鼠移植肝的保护作用。

摘要:总结10例Alagille综合征患儿行肝移植术的围手术期护理经验。护理要点包括:多器官功能评估,做好术前护理;早期营养评估,启动个体化营养干预;精准容量管理,保证脏器最佳灌注;采取多形式隔离措施,加强感染预防与控制;实施预见性心理护理,缓解患儿不良情绪;采用多模式随访管理,提供延续护理服务。经过精心的治疗护理,10例患儿均康复出院,随访2个月至1年,恢复良好。

关键词:Alagille综合征;肝移植;先天性心脏病;皮肤瘙痒;生长发育;营养;围手术期护理;儿科护理

Alagille综合征是一种复杂的累及多系统的常染色体显性遗传性疾病,随着家系研究和基因检测的开展,近年来报道病例逐渐增多,人群患病率可达1/50000~1/30000[1]。Alagille综合征的临床表现多样,常累及多个器官,胆汁淤积发生率高(92%~100%),其余包括先天性心脏病、特殊面容、蝴蝶椎及眼部异常,还可有肾脏异常、生长发育迟缓、胰腺异常等[2]。目前主要是内科对症支持治疗[1]。但对出现慢性肝衰竭、顽固性皮肤瘙痒、生长发育显著落后及反复骨折者,肝移植是当前治疗的唯一有效方法[3-4]。研究表明,多达70%的Alagille综合征患者在儿童时期需要肝移植[5]。由于儿童肝移植手术风险高,并发症多,围术期护理对保障手术效果与促进患儿康复至关重要。我院2021年3月至2022年1月收治10例Alagille综合征行肝移植术患儿,现将围手术期护理介绍如下。

1临床资料

本组10例,男4例,女6例;年龄6个月至12岁,中位年龄28个月。10例均因胆汁淤积皮肤巩膜黄染加重入院。其中1例胸椎呈蝴蝶椎畸形,1例黄色素瘤,2例角膜后胚胎环,2例曾行腹腔镜下胆道探查术。3例已进展为肝硬化,4例特殊面容,6例皮肤瘙痒伴皮疹,6例生长发育迟缓。9例先天性心脏病,其中6例肺动脉狭窄、4例动脉导管未闭、1例房间隔缺损、1例室间隔缺损、1例法洛四联征、1例三尖瓣关闭不全行心脏矫正术。入院后进行营养评估,给予营养支持,完善心肺功能、肝功能及全身脏器功能评估,经多学科联合会诊,确定手术方案。其中劈裂式肝移植5例,经典原位肝移植3例,减体积肝移植1例,活体肝移植1例。经过移植团队的精心护理,10例患儿均康复出院,住院时间21~60d。随访2个月至1年,肝功能均正常,皮肤瘙痒、皮疹均消失,未出现心功能衰竭、感染等并发症,其中1例黄色素瘤体积逐渐减小,5例生长发育出现明显追长。

2护理

随着手术器械的更新和围术期处理的日臻完善,肝移植技术的不断进步,集肝移植、血管外科、冷灌注、冷保存等技术综合应用于肝脏外科,以治疗常规方法无法切除的肝脏占位性病变[1]。2007年至2010年9月,我院对8例肝脏疾病患者行离体肝肿瘤切除及自体肝移植手术。护理配合报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

8例患者,男7例、女1例,年龄51~70岁。其中1例为肝巨大海棉状血管瘤,3例为肝脏恶性肿瘤,2例为肝门部胆管癌,2例为多发性血管瘤。术前肝功能均为Child-PughA级。

1.2手术方法

行气管内插管静吸复合麻醉。常规消毒铺巾,取上腹双侧肋缘下倒“L”字形切口入腹。先游离第一肝门,分别游离胆总管、门静脉及肝动脉,胆总管和肝动脉切断结扎。游离左外叶及右半肝。游离第二肝门,分离出肝上下腔静脉和肝下下腔静脉。门静脉、肝下及肝上下腔静脉分别上阻断钳,切断并移出病肝。立即对病肝用保存液进行冷灌,然后置入含冰无菌盆中进行肝病灶切除。肿瘤切除后将肝脏放回体内,分别吻合肝上下腔静脉、肝下下腔静脉、门静脉、肝动脉及胆总管。在肝下下腔静脉吻合完毕前,经门静脉灌入0~4℃复方氯化钠溶液(500ml加白蛋白10g,1~2瓶),以便将肝内存积的保存液、积血及残余气体冲出。门静脉吻合完毕,恢复血流的同时,用50℃生理盐水复温,用量4500ml左右。吻合胆总管通常放10号T管,分别在右肝上、右肝下及左侧放置3根引流管。止血,关闭腹腔。

摘要：肝脏是人体重要的器官之一，而肝脏免疫学亦成了临床医学的重要分支。该文从严重威胁人类生命健康和生活质量的乙肝病毒以及逐步被重视的肝脏移植两方面入手，阐述了乙肝免疫治疗中的相关事项，以及肝脏移植中免疫学的重要性。

关键字：免疫学肝脏乙肝病毒肝脏移植

免疫学称得上是生命科学发展的前沿学科，其发展日新月异，现已成为一门独立的学科，并广泛渗透到其他基础医学和临床医学的领域之中。而肝脏疾病的诊断和治疗是目前临床面临的重要问题之一,不断提高肝脏疾病免疫学诊疗的质量,可为临床提供必要的诊疗指标。下面笔者就从普遍存在的乙肝病毒和肝脏移植着手，谈一谈对有关免疫学的认识。

一、乙肝免疫治疗之相关事项

乙肝病毒在全球有将近4亿的感染者，每年发生与乙肝相关的肝硬化和肝癌而导致的死亡人数在一百万以上，其数目骇人听闻。现阶段，对乙肝病毒理想的治疗方法应该是激活足够的免疫细胞，尽可能减少肝细胞的损伤，并能中止这种持续的感染。免疫治疗前患者体内抗原与前体DC系统的亲和积处于平衡改造状态，平衡常数L1q1L2q2＝K，假设从体外补给A的替代物对患者进行治疗，其浓度为△X，免疫治疗效果C的增加浓度为N。由于B的群体中个体的亲和力呈正态分布，所以认为B数量的减小倍数等于平均亲和力的减小倍数，假设C的生理流量不受影响，q1不变，那么，N＝L2{1-[L1/（L1＋△X）]1/2},当L1越小,由于L1q1L2q2＝K，所以L2越大，并且当△X越大时，N越大。所以免疫治疗要大剂量给药，同时大剂量给药活化势越大，活化速度也就越大。免疫治疗需先降低血液中HBV-DNA水平，所以有必要使用核苷类似物使L1减小，同时为了加速L2的增大，可能有使用免疫或血液系统兴奋剂的必要。又成熟DC数量＝N×发生体积，所以有静脉给药或者多点皮下给药的必要。在慢性乙肝病人体内，由于存在静息活化平衡常数，那么在抗原浓度和亲和力相同的情况下，前体DC的浓度和亲和力之积为定值。前体DC浓度越大，亲和力越小，此时给药的途径的区别大大缩小。

乙肝病毒的各种抗原都对促进细胞免疫和体液免疫有作用。拉米夫定能使乙肝病毒各种抗原的表达都有不同程度的降低，从而能降低抗体依赖的细胞介导的细胞毒作用（ADCC）；乙肝病毒能通过提高肿瘤坏死因子相关的调亡诱导受体和死亡受体4的表达而增强肿瘤坏死因子相关的调亡诱导配体毒性，人肝细胞中HBV复制水平升高能增强肿瘤坏死因子相关的调亡诱导配体诱导的调亡；HBV感染时肝细胞可强表达CD95L和CD95，相互作用可引起肝细胞调亡。所以拉米夫定的使用能减少肝细胞的调亡。拉米夫定治疗还能降低淋巴细胞的调亡敏感性，并且拉米夫定不会妨碍免疫系统对乙肝病毒的成功清除。在治疗的过程中可以有选择地予以护肝防纤维化治疗。