分级范文10篇

饭桌上他侃侃而谈，中心只有两个：他说他现在每天都得喝路易十三，烦得要命，他还说前两天有一位客户送了他一辆奔驰他没要。

关于吹牛，有三段故事让我铭记终生。

第一段事关我的小学同学，一个长相不算难看的小男生，家境也不错———您别误会，我之所以能一直惦记着他就是因为他吹牛的本领。小学的时候，他就已经练就了一身本领成了远近闻名的“吹牛大王”。他的成名作就是他经常讲起的他姑夫为美国总统开车的经历。后来一个偶然的机会我知道他姑夫原来只是一个卡车司机。去年春节小学同学聚会，再次见到如今已经在银行工作的他。饭桌上他侃侃而谈，中心只有两个：他说他现在每天都得喝路易十三，烦得要命，他还说前两天有一位客户送了他一辆奔驰他没要。

另一段故事的主人公是有一年春节晚会上郭东临塑造的一位“有事您说话”的“二子”。“二子”是因为在单位被人轻看才走上吹牛道路的。用他自己的话来说：“单位发白菜我是那最烂的、发苹果我是那最小的，好不容易发本挂历，分给我的还缺两页，在这种情况下，我不上赶着说我能买到火车票，还有谁能瞧得起我！”于是，他天天晚上去火车站排队、自己加钱买高价票，甚至还吹牛说能帮别人弄到车皮，结果打肿自己的脸也只能归功于生活水平的提高。

接下来，我得说说自己，刚上大学的一个周末，我和室友实在闲得无聊，于是就相约进行了一场别开生面的吹牛比赛。她的参赛作品是关于“补月球”的，而我的主题则是“挖运河”。于是，她修补了人类即将开始新生活的月球上的一个空洞，我则将京杭大运河和苏伊士运河以及巴拿马运河成功地连在了一起。

这场比赛在当时引起了空前的反响，我们还应“群众”的要求在许多宿舍进行了巡回演讲，为刚刚开始的大学生活添上了浓墨重彩的一笔。

1分级诊疗制度的实施现状

1.1国内现状。目前，我国已经在85%以上的城市开展了分级诊疗试点工作，上海、广东、江苏、青海等省市已形成了特定的区域模式。上海模式的政策形式为半引导、半强制，其医疗机构大致分为市级医学中心、区域医疗中心、基层医疗机构、社会医疗机构，采取“1+1+1”（即1名家庭医生、1家区域医疗中心、1家市级医学中心）组合内任意就诊、组合外家庭医生转诊的机制；厦门模式的政策形式为柔性引导，以慢性病为切入点，将区域内医疗机构划分医院、基层医疗卫生机构，采取“三师共管”（即1名医院专科医师、1名基层全科医师、1名健康管理师）的“全程关照网”，医师团队内部转诊；深圳市罗湖区成立医院集团，以医院集团整体打包支付为纽带，建立总额管理、结余留用、合理超支分担的激励机制。安徽省天长市、福建省尤溪县组建医疗共同体（以下简称医共体），在医共体内部实行资金统筹、医保联动、结余留用、合理分配，为居民提供预防、治疗、康复一体，覆盖生命全周期的健康管理服务。青海省从省级层面明确规定推行分级诊疗，参保人群采用医保差额报销方式引导患者自主选择。这些组织形式不同于传统上按照医院等级分级、按照医院隶属关系分级、按照疾病难易程度分级的做法，打破了行政隶属关系、医院等级等方面的限制，涉及服务模式和服务体系的重构，初步形成了小病在基层、大病到医院、康复回基层的合理就医秩序。1.2国外现状。目前多数西方国家均已建立分级诊疗制度体系，并形成风格明显的不同模式。英国模式是政府主导下的分级诊疗模式，实行严格的医疗机构分类，根据医疗服务内容将医疗服务分为初级、二级和三级，实行严格的“守门人”制度和社区首诊制度，并制定相关法律提供制度保障。美国模式是在医疗保险支付方主导下形成了覆盖医保人群的分级诊疗机制，医保支付方从提高自身管理能力和业务效益的方面考虑，实行全科医生（家庭医生）首诊制度，对医生的医疗行为和患者的就诊行为都采用了越来越精细化的管理。由此可见，不论是实行市场体制的国家还是国民卫生服务体系的国家，都高度重视分级诊疗并取得了较好的成效。国外的分级诊疗制度有以下几个共同的特点：一是实行严格的转诊制度。高等级医疗机构几乎不设门诊，患者绝大部分都来自下级医疗机构的转诊。二是基层医疗服务能力强。全科医生和基层医生具备优质的服务水平，这是确保首诊制实现的基础保障。三是明晰的激励约束补偿机制。对基层医疗人员给予较高水平的薪酬待遇，对于越级就诊行为个人支付较高费用等。这些都值得我们关注并充分借鉴[1]。

2我国推进分级诊疗制度建设存在的主要问题

随着医改进入深水区，分级诊疗制度建设的重要性和紧迫性日益凸显。当前，分级诊疗制度进展依然不平衡，公立医疗机构与基层医疗机构之间并不是政府规划下的业务指导关系，医联体大部分也是基于利益的相关性才形成的。面对全面深化医改的新形势、新任务和群众的新期待，还有以下几个亟待解决的问题。2.1缺乏覆盖全面的统一、有序的分级诊疗指导体系。医联体是现阶段实现分级诊疗的一个重要手段。医改政策文件明确要求，三级医院要全部参与医联体建设并发挥主导作用。中国医院协会承担的中国—世卫组织2016—2017双年度合作项目“通过立法推进医药卫生体制改革研究初探”调查结果显示，目前大部分地区的三级、二级及一级医疗机构之间缺乏明确的紧密业务指导关系。实践中，医联体的组织形式还处于探索阶段，不同级别医疗机构的功能定位和作用发挥有待进一步强化。一些地方医联体建设缺乏政府统一规划，大医院根据自身发展需要自发参与组建医联体，这样不能确保辖区内每一家基层医疗机构包括二级医院都能够得到上级医院的技术指导和帮扶。一些地方的企业医院、部队医院、民营医院也没有纳入区域内的医联体体系，在遇到疑难重症手术时，缺少上级医疗机构诊疗指导体系。同时，个别三级医院仍存在“跑马圈地”的思想，加剧了大医院“垄断”基层资源和患者的现象。下级医疗机构患者需要转诊至上级医疗机构时没有预留的专家门诊名额，住院患者的治疗过程不能及时得到上级医疗机构专家的指导，仍需患者家属自行寻找专家，难以使患者选择前去基层医疗机构首诊[2]。2.2缺乏规范的上下转诊标准和流程。分级诊疗制度是一个综合、系统的建设工程，其中健全转诊机制至关重要。实践中，一些试点地区根据老百姓的需求，界定不同级别医疗机构的功能定位，明确其能够诊治的疾病的目录；对需要住院治疗的急危重症患者、手术患者，制定和落实入、出院标准和双向转诊原则。上海市实施家庭医生1+1+1组合式签约，上级医院给基层预留50%的专家号源，安徽省城市三级医院预留不低于40%的专家门诊号源供下级医疗机构开展预约转诊服务，有效地确保基层医疗机构的转诊需求。但与此同时，多数地方仍缺乏明确的转诊标准和流程，医联体内部转诊机制不畅，形联而神未联，存在上转容易下转难的问题；患者医治到哪种程度就可以下转不明确，当患者不愿意转诊时，医生也不能强制转诊，否则可能会出现医疗纠纷或医疗安全问题；一些三级医院没有专门的机构或人员负责分级诊疗相关工作，信息化大数据等手段应用不够，下级医院的就诊患者需要转诊时，仍需自行到上级医疗机构挂号，没有达到上下转诊的实际效果，患者对医联体的认同感和获得感不强。2.3家庭医生培养不足。基层医务人员水平是决定基层医疗服务质量、确保实现分级诊疗的客观基础。现阶段我国的家庭医生主要由以下人员承担：一是基层医疗卫生机构注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生）；二是具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生；三是符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师。全科医生是综合程度较高的医学人才，被称为居民健康的“守门人”，是家庭医生的主体。《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》要求，到2020年我国要基本实现城乡每万名居民有2~3名合格的全科医生，力争让每个家庭都能享受到全科医生的服务。近年来，国家也不断加强以全科医生为重点的基层人才队伍建设，大力开展家庭医生签约服务，但是全科医生仍存在近10万左右的缺口，成为医疗卫生服务体系短板。从培养培训上看，针对全科医学的高等教育很少，现在一些高校虽然有全科医学专业，但全科医学科目、教研室、学院等教学体系不完备，很多大医院里面没有全科医学科。从使用上看，全科医生岗位吸引力差，收入水平不高、职称晋升空间有限、职业发展路径不清晰，严重制约了全科医生队伍的快速优质发展。2.4经济杠杆和政策导向作用没有充分发挥。实践中，财政投入和医保基金总额分配向基层倾斜力度有限，大医院依然能够获得较多的财政投入和医保基金；不同级别医疗机构之间的比价关系没有完全理顺，三级医院依然热衷于从常见病、多发病的诊疗中获得收入，三级医院规模扩张的发展模式没有得到有效遏制；一些适合在基层做的服务项目不能报销，医联体内部缺乏与其功能定位相适应的合理的利益分配机制；医务人员薪酬水平受到事业单位绩效工资总额限制，加之分配制度不合理，大医院愿意放、基层愿意接、群众愿意去的动力机制尚未形成[3]。

3立法推进分级诊疗制度建设有效落实

3.1通过立法强化分级诊疗的制度保障。3.1.1明确政府责任。政府应将本辖区内分级诊疗制度建设纳入区域卫生规划或医疗机构设置规划中统筹考虑，通过政府对区域内各类各级医院的功能定位，统一规划，合理布局，有序联动，职责清晰，分级明确，立法保障，形成区域内的所有医疗机构上下联动指导的医联体，同时有专门部门负责上下转诊的联络，上级医疗机构为下级医疗机构预留专家门诊的名额，方便患者就诊，通过采取多种形式的医联体，把大医院的专家和技术服务真正地下沉到基层，通过政策有效引导和信息化手段，使上下级医疗机构拧成一股绳，优化转诊流程，建立绿色通道，实现居民健康信息共享。3.1.2明确运行机制。科学界定医联体不同级别医疗机构的功能定位，制定和落实入、出院标准和双向转诊原则，为分级诊疗提供技术支撑。逐步破除行政区划、财政投入、医保支付、人事管理等方面的壁垒和障碍，建立有利于优质医疗资源上下贯通的考核和激励机制，结合医保支付方式等改革的推进，逐步建立、完善医疗机构间的分工协作机制。3.1.3建立全覆盖的分级诊疗指导体系。强化三级医院的诊疗指导作用，三级医院要从过去提供医疗服务的主体转变为组织实施分级诊疗、为基层培养和提供全科医生、强化慢病防控等新的功能定位。发挥三级医院在医学科学、技术创新和人才培养方面的引领作用，逐步减少常见病、多发病复诊和诊断明确、病情稳定的慢性病等普通门诊量，分流慢性病患者，缩短平均住院日，提高运行效率。3.2通过立法加强医保的杠杆引导和激励约束作用。国际上多数国家通过医保政策导向对分级诊疗采取强制方式，未经基层全科医生或家庭医生首诊并转诊，到上级医38卷第2期（总第439期）2018年2月ChineseHospitalManagementVol.38No.2(SUMNo.439)Feb.2018院医保基金不予支付。我国的分级诊疗制度目前是采取自愿原则，必须通过建立机制才能激励居民和患者到基层就医。我国基本医保已经基本实现全覆盖，医保资金具有较强的调控资源、引导服务流向和规范服务行为的能力。医保成为推进和支持分级诊疗的最重要的机制。为此，宜通过予以立法明确。3.2.1建立差异化的医保报销政策。对不同地区、不同级别医疗机构明确不同的功能定位，实行不同的医保报销政策，引导居民选择适宜的医疗机构。以青海省实施分级诊疗的历程为例，最初该省试图通过政策强制来推进分级诊疗，因群众意见较大，调整为通过医保政策引导分级诊疗，规定基层医疗机构报销90%、转诊至二级医疗机构报销80%、再转诊至三级医疗机构报销70%、从基层跨过二级直接转诊至三级医疗机构的报销60%。这种差异化的医保报销政策，解决了政府强制和政府规划相结合的问题，患者自行分流。课题组发放的问卷调查以及实地调研结果也表明，对于分级诊疗的落实方面，支持强制政策的占15%，支持政策引导的占29%；支持通过医保政策引导的占51%；支持扩大基层医疗机构医保报销范围的占74%；支持加大不同医疗机构之间报销比例的占67%。结果显示，上述政策有效落实需要完善立法保障。3.2.2推进支付方式改革建立激励机制。安徽省天长市、福建省三明龙溪县均探索以医保基金打包支付为纽带，建立总额管理、结余留用、合理超支分担的激励机制。如天长市根据人口数和历年医疗费用支出等情况，将医保基金统筹打包给医联体，资金出现结余由医联体内部医疗机构按一定比例进行分配，出现亏损由医联体牵头医院承担责任。这一机制使牵头医院主动将基层能诊治的病人向下沉，同时做好健康管理相关服务，既节约了医疗费用，又促进了医疗和预防康复的有机融合。3.2.3实行有利于分级诊疗的医保基金总额分配机制随着分级诊疗效果日渐显现，更多的患者在基层治疗，相应的基层医疗卫生机构的医保额度应动态增长，大医院的医保额度应相应减少。对基层医疗机构医保基金总额实行动态管理，为分级诊疗制度建设立法提供支撑。3.3通过立法促进家庭医生培养使用制度有效落实。针对基层能力不强、积极性不够的问题，通过实施全科医生特岗计划、助理全科医生培训、定向免费培养、转岗培训等多种途径，加大全科医生培养和引进力度，既补齐资源的短板，又打牢制度的根基[4]。3.3.1基层医疗卫生机构标准化建设是政府的职责为基层。医疗机构配置适宜设备，必须立法保证经营可持续性支持。以强化乡镇卫生院基本医疗服务功能，提升急诊抢救、二级以下常规手术、正常分娩、高危孕产妇筛查、儿科等医疗服务能力，确保90%以上的疾病在基层得到解决，使群众在家门口能够享受大医院服务[5]。3.3.2人事制度改革必须通过立法实现建立符合我国医疗卫生特点的人事制度，采取医师身份注册，允许有经验的医生开办个体诊所，并与大医院签约，扩展家庭医生的途径。加强全科医生人才队伍培养和建设，完善与医联体相适应的绩效工资政策和薪酬分配机制，完善有利于人才下基层的政策，使医学生毕业以后愿意接受培训成为全科医生，并通过工作得到很好的待遇，激励他们提供更好的服务。3.3.3立法保障家庭医生、护士签约服务制度建设的有效落实立法应明确家庭医生、护士签约服务的权利、义务、职责、薪酬待遇，才能使该签约服务制度建设有效落实。让群众得到一体化、便利化的疾病诊疗、康复、长期护理连续性服务，从而更好地满足群众渴望获得更优质、更便捷的医疗服务的新期待。3.4通过立法鼓励医疗机构之间通过互联网进行分级诊疗在分级诊疗制度下，医疗信息化的主要作用是通过建立信息平台，汇聚医疗资源，增强基层医疗人员的服务能力，同时支持全科医生首诊制度的实现，推动引导整体医疗资源的下沉。信息技术会成为推动医疗资源下沉的“利器”。3.4.1立法明确互联网信息平台的合法性。使用分级诊疗的平台实现医院与社区、上级医疗机构与下级医疗机构的双向转诊、诊间预约、会诊指导等方面的业务协同，发挥远程医疗指导作用。3.4.2立法明确资源共享的合法性建立统一的患者健康信息、病历、医学影像、检查检验、消毒供应等中心，实现电子病历、个人健康档案、人口健康信息、医疗影像等系统的信息互联互通和资源共享。以慢病管理为例，当患者首诊在。三级医院诊断开药之后，可以在基层通过扫描识别码获得处方、拿药治疗，方便了患者也避免占用有限的大医院资源。资源共享涉及各方利益调整，涉及共享机构的合法性确认，涉及诊疗责任的担当，必须通过立法明确保障有效实施。3.4.3立法明确互联网诊疗行为的界定。通过大数据、云计算来助力基层医生开展诊疗工作，并根据病情复杂程度、紧急程度等，提供是否需要向上级医院转诊的决策建议；医师通过健康管理App，随时用手机对签约群众进行数字化评估和随访，实时更新健康管理信息，针对患者健康数据分析及时提出建议，定时推送信息。患者可以在手机App上查看个人健康档案和慢病随访规划，及时接收家庭医生的临床提示和建议，实现与家庭医生的实时交流，可以有效促进分级诊疗的实施。目前，互联网迅猛发展，涉及诸多诊疗行为问题，急需对互联网平台、医疗集团、互联网云医院、互联网在线医生的诊疗行为，选择App诊疗服务等多种方式尽快作出法律界定，明确互联网诊疗行为和医疗咨询行为的界限，确保患者的医疗安全及医疗机构的正常诊疗秩序。

[摘要]目的探讨医护共同制定分级护理级别的可行性。方法采用随机数字表法，将某综合性医院的223例成年住院患者分为试验组和对照组。试验组采用医护共同制定分级护理级别来对惠者护理进行护理，对照组按现行标准遵医嘱进行分级护理。采用Barthel指数评定量表评定患者的自理能力，以《基础护理评价标准》《患者对护理工作满意度调查表》《直接护理项目和时间》作为护理质量评价指标。结果两组相同护理级别之间，以及相同的病情观察级别，不同的生活自理能力（ADL）之间直接护理时间、满意度、基础评分的比较差异有统计学意义；试验组一级病情观察，不同ADL之间的直接护理时间、满意度、基础评分的比较差异有统计学意义；对照组一级护理、不同ADL之间的直接护理时间、满意度、基础评分的比较差异有统计学意义。结论患者的需求具有个体化特征；现行的分级护理制度不完善，不能反映患者的病情和生活自理能力，不能满足患者的需求；医护共同制定分级护理级别能体现不同病情和生活自理能力患者的需求，在目前人力资源紧缺的现状下，能使护士的时间分配更合理。

[关键词]病人医护管理；可行性研究

分级护理是指根据患者病情的轻、重、缓、急及患者的自理能力的评估，给予不同级别的护理。我国的分级护理制度由护理前辈张开秀、黎秀芳1954年提出并一直沿用至今，分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。分级护理制度为我国护理事业的发展做出了很大的贡献，但随着现代护理理论的发展，以往分级护理制度的内容显得相对陈旧、滞后，如：医师下达的分级护理医嘱缺乏严谨性；分级护理要求缺乏可行性Ⅲ；收费标准与劳动价值不一致等。针对以上的问题，专家提议：护士决定分级护理的级别；制定切实可行的护理规范；借鉴国外的护理模式，制定新的分级护理方法，如建立因素型儿科患者分类系统等。针对目前存在的患者护理级别与病情、生活自理能力不吻合的矛盾，本研究尝试借鉴日本的分级护理模式，并结合我国的具体国情，由医生和护士共同制定护理级别。并在一所三甲医院的4个病区进行了可行性研究，现报告如下。

一、对象与方法

1.1研究对象

以便利取样的方法，选择2008年5—8月在广州市某三级甲等医院神经外科、肝胆外科、神经内科、呼吸内科4个病区住院的普通成年患者223例，其中手术科室2个113例，非手术科室2个110例，不包括加强护理病房（ICU）的患者。采用随机数字表法分为试验组和对照组，试验组男68例，女43例，平均年龄46.19岁；对照组男61例，女51例，平均年龄47.43岁，两组之间性别和年龄差异无统计学意义。

各街道办事处、纺织产业园、机械制造（加工）产业园：

依据《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号）要求，为切实加强生产经营单位的安全生产监督管理工作，促使其认真履行企业安全生产主体责任，创新安全生产监管模式，及时消除安全生产隐患，确保区冶金、机械等九大工贸行业生产经营单位安全生产形势的持续稳定。根据《中华人民共和国安全生产法》、《省安全生产条例》、《省冶金、机械等行业企业安全生产分级管理意见》等法律、法规及有关标准规定，经研究决定，对全区冶金、机械等工贸企业实行安全生产分级监管，现就有关事宜通知如下：

一、实行分级监管的范围

在区行政区域范围内从事生产经营活动的冶金、建材、有色、机械、电力、轻工、纺织、烟草、贸易等工贸行业的生产经营单位（以下简称为生产经营单位）实行分级监管。

二、企业等级的划分

根据生产经营单位的安全生产规章制度、安全管理机构及人员、安全生产培训教育、安全设施“三同时”（建设项目的安全设施与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用，下同）执行情况、生产现场安全管理、设备设施安全管理、应急救援管理和事故控制管理等主体责任实际落实情况，制定分级评审百分制考评细则（见附件）进行评审定级，根据评定结果将生产经营单位分为A、B、C、D四个安全状况等级，并对生产经营单位实行分级管理、重点监管的安全生产监管模式。

消费分级背景特征

目前，我国城市进行着社会、经济和文化教育等各个领域的转型，城市的主导功能已开始从生产型城市向生活型城市转变，教育消费、居住环境等多层次文化生活需求增大，城市消费呈现出从简单消费到复合性消费、从使用价值到符号价值、从经济活动到社会文化活动的多样化特征的转变（李玲和许学强，2001）；从空间维度角度看，我国东部沿海中小城市地区的消费实力总体要高于中西部地区，东部沿海地区消费实力排名提升较快，部分中西部地区存在消费崛起情况，如桂林、柳州、吉林等地，但部分中西部城市排名明显下降，如克拉玛依、乌鲁木齐等地（黄王丽和李帅，2015）。消费分级，指的是由于消费群体地域、文化、年龄及收入的不同，从高消费的奢侈品到日常生活用品，涉及社会生活的衣、食、住、行等方方面面，是针对不同客户群体的品牌产品。消费分级不仅体现在消费水平方面，其更体现在消费规模、消费环境、消费结构及消费行为方面。具体而言：第一，消费分级具有地域区域差异。地域区域差异包括地势差异、南北差异及城乡差异等。如在全国各地火爆的共享单车，其不适用依山而建、号称“山城”之称的重庆；在南方常见的代步交通工具电动车，难以适应东北的冰天雪地；在农村拥有庞大市场的拖拉机、收割机等农用机械设备，在城市没有用武之地。以地域差异的城乡差异为例，2013—2018年我国城镇居民及农村居民人均消费支出都呈现逐年上升趋势，但城镇居民人均消费支出增长率要低于农村居民人均消费支出增长率，且二者均呈现逐年下降趋势。同时，消费分级的城乡差异不仅体现在消费规模和消费水平方面，其还体现在消费环境、消费行为及消费结构方面。第二，消费分级具有社会阶层及收入差异。社会阶层与收入差异主要体现在收入、学历及阶层群体等方面。高学历群体和低学历群体、高收入群体和低收入群体的差异包括但不限于：思维方式、审美方式、收入购买能力、认知能力、偏好喜好、阶层群体等。以消费分级的学历差异为例，2002-2017年期间我国大专及以上人口占比不断上升，但2017年这一群体占比仅为13.87%，具体如图1所示。从社会阶层及收入差异的角度来看，高收入群体眼中的低档次商品，可能就是中产阶级群体所追求的奢侈象征，更可能是低收入群体未曾听说过的产品或服务。第三，消费分级具有人群年龄结构及代际差异。我国每个年龄层都形成了极具个性化消费特征的群体，每一代消费者都有自己的爱好或者消费圈。比如，在年轻消费群体中兴起的“盲盒”，其单价59元，单价虽低，但想要集齐某一系列“盲盒”，其需要有很高的消费数量和消费频率，因此集齐“盲盒”可以为这些年轻消费群体带来满足感。“盲盒”的兴起不仅体现了年龄结构和代际差异，同时也体现了社会阶层和群体差异。第四，“互联网+”时代的电子商务改变了人们的消费方式及消费行为，其促进了消费分级的发展。“互联网+”背景下消费者的消费行为逐渐表现出渠道数字化和网络社交化的新特征，其消费行为呈现出消费个性化及支付移动化特征，购买行为也呈现出品质化与体验化特征。一方面，互联网+”时代下的新型消费理念逐步由价格导向向品质和消费体验导向转变，这极大地促进了消费分级的发展；另一方面，“互联网+”时代下的大数据技术更清晰地展现了消费分级，其使得消费分级更容易被商家发现和获取。

消费分级背景下精准营销技术框架及应用

不同地域区域、不同社会阶层、不同收入、不同年龄结构及不同群体下的消费市场具有不同的消费环境、消费结构、消费行为、消费规模及消费水平。三四五线城镇市场及农村消费市场不等于“穷”，被调侃坐拥3亿“穷人”市场的拼多多，弥补了电子商务的市场空白点，其获得了迅速崛起，市值直逼京东。营销学的经典理论包括4P理论（product、price、promotion、place），4C理论（customer、cost、communication、convenience），4R理论（relationship、retrenchment、relevancy、rewards）和4I理论（interesting、interests、interaction、individuality）。精准营销作为一种新型的营销模式，由美国学者Lester Wunderman在1999年首次提出；2005年，Philip Kotler系统性地提出了精准营销的概念。结合传统的营销学理论和精准营销的概念，针对零售市场消费分级的大环境，精准营销技术框架与应用研究主要包括四方面，即客户数据平台（Customer Data Platform）、客户互动管理平台（Customer Engagement Management）、营销自动化平台（Marketing Automation Platform）、数据分析中心（Data Analytics Center）。（一）客户数据平台。客户数据平台是在大数据技术的基础上，建立全渠道客户数据来源，基于全自动化处理技术，实现数据标签化、数据行为预测及数据人群细分，并支持外部输入及内部输出接口，不断进行数据收集、汇总、整理、处理及储存的数据平台。客户数据平台根据大数据中人群的地域差异、社会阶层及收入差异、年龄结构及代际差异、消费性格及购买行为等特征，通过对大数据的不断处理、加工挖掘，实现人群细分、人群识别及人群管理等行为。1.全渠道客户数据来源。建立全渠道客户数据来源，是实现大数据信息共享的必然要求。全渠道客户数据来源是灵活可扩展的，其支持各种主流媒介的客户数据来源，包括电子商务平台数据、线下实体交易数据、各种App数据、小程序数据及人工识别输入数据等。据艾瑞咨询最新的2019年9月App月度独立设备数显示，前十的分别是微信、QQ、支付宝、手机淘宝、新浪微博、爱奇艺、搜狗输入法、腾讯视频、高德地图和百度。2.数据全自动处理。由于每个客户在不同渠道、不同APP上的数据规模、数据信息，甚至身份信息都存在着差异，因此数据全自动处理结合身份信息自动识别技术和全自动汇总合并技术，把所有电子商务平台数据、线下实体交易数据、各种APP数据、小程序数据进行汇总与整合，从而实现了全渠道客户数据的全自动化处理。3.数据标签化管理。基于数据全自动处理的后续工作，数据标签化管理包括人群的地域位置、社会阶层标签、收入标签、年龄结构及代际标签、消费性格标签及购买行为标签等，其提供手工批量处理类似数据行为标签、自动化生成多层次标签两种行为。4.数据行为预测。基于数据标签化管理，汇总和分析不同生命周期客户数据标签、不同地域位置标签、不同客户群体标签，分析大数据中客户的地域位置趋势、收入趋势、年龄及代际群体特征、消费群体特征及购买行为趋势，来对客户的行为及未来趋势进行预测。5.数据人群细分。在数据标签化管理及数据行为预测基础上有效地进行人群细分，是精准营销的基础工作之一。人群细分需具灵活性，对不同地区、不同收入、不同年龄、不同行业、不同的消费行为及不同群体等标签可以任意组合筛选。以年龄层次人群细分为例，我国65岁以上人口数占比最高，为11.39%；15—19岁人口数占比最低，为5.17%。不同年龄层次的人群消费行为、消费心理、消费偏好及购物需求也是不一样的。年龄人群细分可以根据某消费者的年龄，来预测出该消费者的消费行为、消费心理、消费偏好及购物需求。如在年轻群体中兴起的“盲盒”，不适合营销于65岁以上的老人。另外，以家庭周期阶段为例，单身群体整体积蓄较少，其消费观较为超前，消费欲望强烈，月光、入不敷出较为常见的，这一群体偏向于社区群体性消费；年轻家庭群体普遍拥有积蓄，其消费主要集中在婴幼儿方面，如奶粉、尿不湿、早教班等；中年群体积蓄稳定增长，其消费主要集中在子女教育和家庭医疗等方面；老年群体积蓄较为稳定，消费较低，其消费主要集中在医疗方面，同时经济能力强的会为子女添置房产。（二）客户互动管理平台。客户互动管理平台是基于客户数据平台的全渠道客户数据来源、全自动处理、数据标签化管理、数据行为预测及数据人群细分，其运用人群导向、多触点沟通及定时执行等技术，与全渠道目标客户进行及时、精准、全渠道营销的沟通。1.定向广告Re—targeting。企业可通过客户数据平台中人群细分下客户群体的识别，精准圈选目标客户群体，对接该客户群体接触的主流媒介，从而通过精准的广告投放，提升广告投放的有效性及转化率。2.App消息推送。App消息推送是最为基础的沟通渠道。企业可结合App的客户使用情况，通过动态内容、消息管理推送、定时定点推送，对已有客户进行精准广告消息推送。3.支付宝生活号。根据艾瑞咨询最新的《2019Q2中国第三方移动支付交易规模市场份额》，支付宝在第三方移动支付交易规模市场份额中稳居第一，达到54.20%。利用支付宝移动支付的消费者市场，可通过生活号授权、生活号消息编辑与发送、卡券推送与管理等形式，进行精准营销的沟通与服务。4.微信公众号及微信小程序。根据艾瑞咨询最新数据显示，微信在2019年9月App月度总使用次数占比稳居第一，占据总使用次数的25.90%。2019年8月微信小程序综合指数TOP10依次为同程艺龙、小年糕+、拼多多、美团外卖、携程、大众点评等。与支付宝生活号类似，企业可通过微信公众号及微信小程序中的个性化菜单、图文消息推送、个性化服务、卡券推送与管理等形式，进行与客户群体的互动及沟通。5.短信、邮件、电话等多媒介营销。短信、邮件、电话媒介营销方式较为传统，短信营销具有稳定及速度的优势，邮件营销有内容丰富、完整的优势，电话营销最为直接，该模式通过语言的力量实现对客户精准营销。（三）营销自动化平台。营销自动化平台被赋予了强大的客户互动能力，其能够与营销客户群间实现及时性、多样性及个性化的互动和沟通。营销自动化平台包括五方面：第一，全场景营销，支持主动式营销、触发式营销、纪念日营销及周期性营销等多种自动化营销方式，可支持所有营销场景；第二，全渠道控制，包括客户行为编辑器及建议、实时监控与管理，支持时刻修改和控制；第三，A\B测试，对全场景及全渠道中的各个因素（目标人群、营销内容、营销时间、沟通方式和渠道）进行测试验证，寻找出最优方案；第四，强大的引擎及扩展能力，其支持千亿级客户群体常年之稳定运行；第五，全方位评估，每一次与目标群体的精准营销，可通过定性分析和定量分析获得执行效果统计，随时进行实时监控及全方位评估。（四）数据分析中心。数据分析中心能够通过行为角度、客户角度、交易角度、活动效果、营销转化等多维度分析消费者需求，其为企业提供了强大灵活的自定义分析功能，从而能够满足其日常运营及精准营销需求。数据分析中心的功能主要有：第一，客户及行为分析，即对人数、次数及变化趋势等客户特征及客户行为分析，可支持精准营销做出有效的判断，如“近期下单量最多的客户群体及客户行为”；第二，时间分布分析，可直观了解和掌握客户群在不同时间上的数据行为特征；第三，订单分析，可以有效分析客户交易行为的特征，如订单分析、退单分析及重复采购分析；第四，“漏斗”分析，主要用来衡量客户转化及客户流失情况，从而优化精准营销过程的设计，如“淘宝首页的广告入口点击率及下单率多少，下单率占点击率的比重是多少”；第五，路径及转化间隔分析，用以研究和了解客户群体消费行为发生次序，并对潜在关联性行为进行相关分析，如“客户的下单行为前后有哪些关联行为”、“微信公众号粉丝完成关注注册后，多长时间会下单”等。

参考文献

1.甄峰，王波，陈映雪等.基于网络社会空间的中国城市网络特征——以新浪微博为例［J］.地理学报，2012（8）

1对象与方法

1.1对象

选取某军队三级甲等医院11个病区,包括创伤骨科中心、内分泌儿科、消化神经内科、神经外科、五官科、妇产科、心胸普通外科、干部科、心血管呼吸内科、肿瘤科、泌尿外科,发放调查表71份,收回有效问卷63份,其中男性46名,女性17名,年龄24~59岁,平均年龄(38.03±9.99)岁。文化程度:大专1名,本科51名,硕士11名。职称:医师19人,主治医师25人,副主任及主任医师19人。工作年限1~35年,平均(16.62±11.28)年。同时选取以上11个病区的住院患者(≤6岁的患者、ICU及特级护理的患者除外)共188例,男性118例,女性70例,年龄7~86岁,平均年龄(41.98±15.06)岁。

1.2方法

1.2.1问卷调查

采用自行设计的住院患者分级护理内容认知调查表,共17项分3个等级,对63名住院医师知晓《常规》中分级护理制度的相关知识进行调查,问卷信度为0.79,效度为0.80。

摘要:突发疫情防控下分级诊疗制度研究正逐渐成为热点问题。在分析分级诊疗应对突发疫情防控现状的基础上，认为突发疫情防控过程中分级诊疗制度暴露出一些问题：基层首诊难堪重任，双向转诊亟待通畅，急慢分治难以落实，上下联动缺乏保障。提出应当加大基层医疗机构建设，落实双向转诊制度安排，发展远程医疗在线诊疗，制定配套的法律等建议。

关键词:突发疫情；防控；分级诊疗；制度

我国自2009年开始推进的“新医改”具有丰富的内容。其中，“分级诊疗”因其全面涉及整个医疗资源的配置格局和效应，直接关切到众多主体的利益，深刻影响民众看病就医的可及性、公平性与效率，具有“牵一发而动全身”的特点，而被认为是新医改的核心内容，从推行之初便被寄予厚望并受到广泛讨论［1］。近年来，作为实施医疗服务供给侧改革的制度安排，全国各地有关分级诊疗的实践探索方兴未艾，由此带给医疗服务供给模式以巨大而深刻的变化。随着健康中国战略的实施，分级诊疗也在慢性疾病诊疗、社区或居家养老康复，以及覆盖社会成员生命周期的健康保健实践中发挥着重要作用［2］。突发疫情防控背景下分级诊疗制度研究也逐渐成为热点问题。

一、分级诊疗应对突发疫情防控的现状

（一）分级诊疗的理论内涵。医疗资源作为高度稀缺的社会资源，却被患者无限需求。但由于市场机制调节失灵，大量优质医疗资源呈现“趋利式”聚集，部分患者无法顺利获得优质医疗资源。作为准共物品，医疗资源的供给必须保证其公平性，因此在市场价格调节机制失灵的情况下，政府有责任实施行政手段进行干预。分级诊疗正是作为解决这一问题的重要对策和工具被提出。具体而言，可以从两个层面来认识分级诊疗：从实质内涵来看，分级诊疗是一种医疗服务市场供求有序、资源合理配置的“理想状态”。在这种状态中，医疗卫生体系能够合理高效运行，形成一种不同级别不同类型的医疗机构，承担不同难易程度的疾病诊疗工作，医疗服务信息无障碍流动，患者按需求就诊的诊疗格局。从实施机制来看，分级诊疗是明“分”实“合”。“分”体现在对疾病轻重缓急程度的分类、不同医疗机构职能的分工以及患者诊疗的分流；“合”包含两个层次，一是内容的整合，包括人才、技术、服务、基础设施等资源的整合，二是结构的整合，包括区域整合、产业链整合和医疗机构间协作模式的整合。（二）我国分级诊疗制度与。在突发疫情防控中的应用我国分级诊疗始于20世纪80年代。基于城乡二元化资源分布特点，在城市建立的三级诊疗体系标志着分级诊疗雏形初现。改革开放后，市场机制被引入，大型医院迅速扩张并对基层医疗机构形成强烈的挤出效应，为改变医疗资源分布的“倒金字塔”这一不平衡状态，国家先后出台了一系列相关政策推动了分级诊疗的成熟。2006年，我国首次提出建立分级医疗和双向转诊制度，并开展了社区首诊的试点，随后系列关于试点的意见中鼓励医疗资源整合、倡导一般医疗下沉到基层，实现社区首诊。2015年，为进一步深化医疗卫生改革，国务院了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，明确分级诊疗的制度内涵、基本原则和发展目标，提出“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”基本方略，宣告了分级诊疗制度体系在中国正式建立并开始运作［3］。新中国成立至今，我国突发过几起危害人民生命健康并影响经济社会发展的疫情，如“非典”、“甲型H1N1流感”、“H7N9型禽流感”、“病毒肺炎”等，这些突发疫情多表现为未知的烈性传染病，并具有突然性、复杂性、破坏性和不可预测性的共同特点。疫情防控关系到人民生命安全和社会稳定，需要及时甄别、科学处理，实现有效管控［4］。我国于2015年正式建立分级诊疗制度体系，虽然制度正式建立之前在应对突发疫情防控案例中多多少少体现过分级诊疗的思想，但将分级诊疗制度较为成熟地应用于突发疫情防控的案例当2019年末突发的“病毒肺炎”疫情防控莫属。2019年12月，我国湖北武汉陆续发现2019病毒（2019－nCoV）感染的肺炎患者。随着疫情的蔓延和感染例数的增加，国家卫生健康委员会将其纳入乙类传染病，采取甲类传染病的预防、控制措施［5］。疫情防控中，基层医疗机构发挥了极为重要的作用，全国范围内400多万的基层医疗卫生机构医务人员全出动、齐上阵，通过社区初筛，确诊再转诊，极大地缓解了大型医院所面临的压力，提升了整体的工作效率。同时，疫情防控期间各级医院通过互联网实现预约挂号以及互联网医疗等，既可以将有限的医疗资源倾斜于疫情防控，又可以减少患者在医院的等待时间和交叉感染的风险。分级诊疗制度在突发疫情防控中的应用虽然颇有成效，但由于突发疫情的未知性，应用中也暴露出一些问题，探讨突发疫情防控下分级诊疗制度暴露的问题以及相应的解决对策，不仅可以为突发疫情防控提供经验借鉴，也为分级诊疗制度的发展完善带来新的思路。

二、突发疫情防控下分级诊疗制度暴露的问题

军队医院住院病人的分级护理等级,是由医师根据中国人民解放军《医疗护理技术操作常规》[1]中分级护理制度的内容为依据,结合病人的具体病情,以医嘱形式下达。护理等级设特级、一级、二级、三级护理并分别设统一标记,由护士根据护理等级所对应的临床护理要求为病人提供相应的护理服务。为了解军队医院病人的各项护理服务要求与病人的护理等级、护士所付出的劳动强度、时间以及护理服务的效果是否一致,分级护理与“以人为本”护理服务是否相适应,对某军队医院住院医师知晓分级护理制度相关内容的程度进行了调查,对危重及卧床病人进行了日常生活活动能力评估并进行量化分析,旨在为临床护理服务提供较为准确客观的护理等级评定方法,以满足病人需求为目标的系统的临床护理服务。

1对象与方法

1.1对象选取某部队医院内科、外科系统11个病区的住院患者,排除年龄≤6岁、ICU及特级护理病人,共188例,男118例,女70例,年龄7岁~86岁,平均年龄41.9岁。

1.2方法

1.2.1问卷调查由一名护士对内科、外科系统11个临床科室的63名住院医师(有处方权),采用自行设计的《医生对住院患者分级护理认知调查表》,调查表内容依据中国人民解放军《医疗护理技术操作常规》分级护理制度的相关知识。

1.2.2级别护理评定首先由1名中级职称以上的护师随机对内、外科系统11个临床科室当日、次日连续两天按医嘱确定为1级~3级护理的病人进行逐个登记(医嘱护理等级);其次根据中国人民解放军《医疗护理技术操作常规》中的护理分级依据,评估实际需要的护理级别(标准护理等级);再根据Barthel指数分级法[2],进行三级10大项日常生活活动能力评估(Barthel指数计分)。

分级护理制度是一项基本的医院管理制度,也是护士实施临床护理的重要依据。我国的分级护理工作模式始于1956年,一直沿用至今。随着现代医学模式的转变,系统化整体护理的开展“以人为本”的服务理念的渗透,分级护理的内涵更深刻,外延更广泛,再沿用20世纪50年代的分级护理标准及护理内容存在一定的局限性。近年不少同道对目前实行的分级护理制度实施中的问题和改进方法进行了研究,笔者现将其成果和观点综述如下。

1分级护理制定的方法和标准

1.1国外对分级护理的相关研究20世纪50年代以来,国外护理专家以病人护理需要为依据,提出了病人分类系统(patientclassificationsystems,PCSs)根据病人每天所需要的护理时数(nursinghoursperpatientday,NHPPD),量化护理活动并划分护理等级,达到观察护理人力需求并指导护理人力配置的目的[1]。例如美国将护理程序运用到护士排班和护士每班工作之中,护理部每天2次分别根据病人病情轻重分Ⅳ级,并将每项护理操作规程所需时间输入电脑经过计算从而得出每班所需护士数,根据各级护理人员的工作能力和病人的要求分配分管护士,真正做到人员落实,有效的保证了分级护理质量的落实;1954年莱特将病人按病情分为十分紧急、中度及轻度3等级,后又有人对此修改,根据病人对护理的需求量将病人分为3类以上[3]。随着医学模式的改变,系统化整体护理模式的广泛开展,以人为本的护理理念渗透到护理活动的细微之处,体现人性化管理及人文关怀的特点。日本分级护理从患者的生活自由度分1,2,3,4四级;从需观察的程度分A、B、C三度。这两个方面组合为12级。如:A1,B2……[3]。德国的养老机构则根据老人身体各系统功能状态、生活自理能力及社会交往能力等定出护理级别,分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级和Ⅲ级以上护理。每一护理级别都有相同的基本护理内容,包括基础护理、精神心理护理、运动与康复[4]。新加坡老人院对老人的护理包括:功能锻炼、生活护理、医疗护理及心理护理[5]。

1.2国内分级护理的制定我国的分级护理工作模式始于1956年,由张开秀等前辈倡导而成,一直沿用至今,成为我国护理环节质量控制的内容和医院评审的项目指标之一,其分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理等四个等级[6]。具体的制定方法和护理标准[7]。

1.3分级护理(1)特级护理。适用对象:病人病情危重,需随时观察,以便进行抢救。如严重创伤、复杂疑难的大手术后、器官移植、大面积灼伤,以及某些严重的内科疾患等。护理内容:①安排专人24h护理,严密观察病情及生命体征变化。②制定护理措施,及时准确逐项填写特别护理记录。③备好急救所需药品和用物。④做好基础护理,严防并发症,确保病人安全。(2)一级护理。适用对象:病人病情危重,需要卧床休息,如各种大手术后、休克、昏迷、瘫痪、高热、大出血、肝肾功能衰竭和早产儿等。护理内容:①每15~30min巡视病人1次,观察病情及生命体征变化。②制定基础计划,严格执行各项诊疗及护理措施,及时准确填写特别护理记录。③做好基础护理,严防并发症,满足病人身心需要。(3)二级护理。适用对象:病人病情较重,生活不能自理,如大手术后病情稳定者,以及年老体弱、慢性病不宜多活动者、幼儿等。护理内容:①每1~2h巡视病人1次,观察病情。②按护理常规护理。③给予必要的生活及心理协助,满足病人身心需要。(3)三级护理。适用对象:病人病情较轻,生活能基本自理,如一般慢性病、疾病恢复期及选择手术前的准备阶段等。护理内容:①每日巡视病人2次,观察病情。②按护理常规护理。③给予卫生保健指导,督促病人遵守院规,满足病人身心需要。

2国内分级护理的局限性

摘要：目的通过评估成年住院患者自理能力，测量24h所需的直接护理时问，比较直接护理时间与分级护理、生活自理能力之问的差异，探讨三者之『日j的关系。方法以便利取样的方法选择138例成年住院患者，记录病人的护理级别，用ADL表评估病人的自理能力，用自行设计的直接护理时间表来测量患者24h的直接护理时间。结果（1）不同自理能力病人之问的直接护理时间有差异；（2）不同护理级别病人之间的直接护理时间无显著差异；（3）患者直接护理时问与分级护理、自理能力无明冠相关性，结论现行的分级护理不铯反映病人的病情和生活自理能力。

关键词：直接护理时间；分级护理；自理能力

所谓分级护理，是指根据病人病情的轻、重、缓、急及病人的自理能力的评估，给予不同级别的护理。我国的分级护理制度由护理前辈张开秀、黎秀芳1954年提出，并一直沿用至今，共分四个级别：

特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。护理时间分为直接护理时间和间接护理时问，直接护理即为任何需要直接与病人接触或需病人在场方能进行的操作。蔡虻等指出：直接护理时间与自理能力负相关，与疾病严重度呈正相关。本研究试从直接护理时间和分级护理以及病人自理能力的关系出发，进一步探寻三者之间的关系。

一、对象和方法

1.1研究对象