法医学范文10篇

摘要：精斑是性犯罪现场中最常见和最重要的生物检材。精斑检验分为精斑的确证检验和后续精斑的个人识别检验。精斑检验可以为侦查提供方向和线索，为诉讼提供证据，是法医学检验的重点。大多数传统的精斑检验方法，如酸性磷酸酶检验、碘化钾结晶实验和精斑ABO血型测定等，具有一定局限性。因此寻找快速、灵敏度高、不破坏DNA、适用于微量陈旧和污染检材的精斑检验方法一直是法医学精斑检验的研究热点和方向。随着技术发展，有研究将免疫荧光染色和激光显微切割技术等生物化学和分子生物学技术应用于精斑检验并取得成功。新一代测序技术不断发展并逐步应用于法医学的精斑检验的个人识别检测当中，为法医学精斑检验技术开辟了新的途径。

关键词：性犯罪;精斑检验;个人识别;精斑;DNA;分型;新一代测序

精斑是精液射出于体外后浸润或附着于某些载体上随时间变化逐渐干燥形成的一类生物斑痕斑迹［1］。传统检验方法有光谱法、酶催化法、化学法和传统免疫学法等。光谱法包括交替光源照射法、拉曼光谱法等；酶催化法包括酸性磷酸酶检验、乳酸脱氢酶试验等；化学法包括苦味酸结晶试验和碘化钾结晶试验等；传统免疫学法有前列腺特异性抗原检测。这些方法操作简便，但灵敏度和特异性有限，对检材完整性要求高，检验结果不稳定且影响后续DNA检测。现代的精斑检验方法主要分为生物化学方法和分子生物学方法。

1生物化学方法

1.1免疫荧光染色和激光显微切割技术检测目前大多对精子的可视化方法是基于组织学染色，但这些方法对精子并不特异，而且染色会导致DNA损伤。2009年Vandewoestyne等［2］发现一种新的精子染色方法，即使用4,6-二氨基-2-苯基吲哚等对精子头部进行特异性免疫荧光染色［3］，经室温自然干燥后，使用激光显微切割技术（lasercapturemicrodissection,LCM）切割并捕获荧光标记的精子。该技术是目前最先进、自动化程度最高的组织纯化病理技术，可以精确分离精子和阴道上皮细胞。基于该检测技术目前已研发出成品试剂盒，如Hy-LiterTMPI试剂盒。但是该方法切割精子过程易受设备功率、环境湿度和温度以及精子细胞的数量等因素影响。1.2精液蛋白质质谱技术检测传统的蛋白质组学研究主要是通过双向电泳技术，在检测亲脂性蛋白质、相对分子质量过大或过小和微量蛋白上效果不理想。二维微量高效液相系统（2D-HPLC）、多维蛋白鉴定技术的发展解决了传统方法的局限性，在不破坏DNA结构和节约样本的基础上，可以识别混合物中的特定成份，已应用在唾液和精液检测。精斑检测主要利用精子表面蛋白质质谱、精浆蛋白质质谱和差异蛋白质质谱等进行检测。2013年Yang等［4］用基质辅助激光解析电离飞行时间质谱仪检测出48个精液特有蛋白，如精囊蛋白（SEMG1/2）、PSA、前列腺磷酸酶（SAP）、半胱氨酸分泌蛋白等。但是部分蛋白质，如SEMG2等，不存在于无精症患者的精液中，不适用该方法。1.3免疫磁珠法检测通过将特异性的抗体与磁珠进行结合，利用磁性分离技术达到对精液和阴道分泌液混合斑中精子进行捕获和检测。目前，精子特异性抗原对应的单克隆抗体及多克隆抗体的免疫磁珠结合的技术发展也已经很成熟。2011年国内学者利用抗SPAG8抗体和人精子鱼精蛋白抗体成功对精子细胞进行的捕获和分离。免疫磁珠法具备了抗原抗体的较高特异性和其本身的固化性等优点，具有较好的法医物证学进行精斑检验的应用前景。

2分子生物学方法

摘要：随着我国经济发展和国际交流的开放力度不断增大，云南边疆少数民族地区特别是边境口岸地区的对外交往日益频繁，人口流动也大幅度增加。因此，加强云南省留学生法医学国际教育与教学实践，培养通用型国际人才，就显得十分重要，符合国家“一带一路”的战略方针。本文对云南省法医学国际教育与实践问题进行讨论。

关键词：少数民族地区;法医学;国际教育;教学实践;留学生

云南省法医学国际教育与实践，是当前高等医学院校的重要工作，符合国家“一带一路”的战略方针。因此，本文对云南省法医学国际教育与实践问题进行探讨。

一、云南少数民族地区留学生法医学国际教育的现实意义

1.云南省具有多民族及跨境分布的特征。云南是我国民族种类最多的省份，除汉族以外，人口在6000人以上的世居少数民族有25个。云南与周边国家跨境民族的分布及其相互交往形式，具有以下特点：（1）跨境民族数目众多：我国在四千多公里的国境线上就有20个民族跨国界而居，这在世界诸多跨境民族中的确实属少见。（2）分布地域和跨居国家范围广泛：如苗族、瑶族、傣族、哈尼族、拉祜族等少数民族，都是广泛分布于4个以上国家的跨境民族，在人群分布上呈现跨国境、多民族、大范围特点。（3）居住区域基本相连：同一民族虽然分居于不同国家，但仍然具有少数民族共同地域特征的分布格局，各民族间的风俗习惯相近、语言相通、彼此联系与交往十分密切。（4）相对集中交错杂居：各地民族通婚互市、走亲串友、交流信息，这些都将成为经济文化上互利互补的重要因素。（5）历史交往从未间断：尽管每个所在国家的所选制度有别，但国境线两侧的边民依然井然有序。有史以来，已经形成的那些探亲访友、过耕放牧、节日聚会等传统交往，从未间断。2.法医学国际教育培养通用型国际人才的意义。云南高原与东南亚的半岛和岛屿是连成一片的亲缘山地。正是由于这种云南与东南亚的地理亲缘关系，导致了边疆地区的诸多民族跨境而居。随着我国经济发展和国际交流的开放力度不断增大，云南边疆少数民族地区特别是边境口岸地区的对外交往日益频繁，人口流动也大幅度增加。加强云南省留学生法医学国际教育与教学实践，培养通用型国际人才，就显得十分重要。

二、云南少数民族地区留学生法医学国际教育的具体实践

【摘要】目的：对肋骨骨折的法医学鉴定的要点及方法进行探讨。方法：选取肋骨骨折患者100例，调出患者受伤当时病史资料及影像学资料，外伤后多次对胸部X片检查结果为阴性或阳性的患者予以进一步CT扫描检查。结果：CT检查出肋骨的根数多余胸部X片检查的结果。结论：CT检查结果较胸部X片更能清晰、准确显示患者肋骨骨折的位置、形态与数量，且与受伤当时的影像学片对比，能准确地判定肋骨骨折与本次外的因果关系。

【关键词】肋骨骨折；X线；CT螺旋扫描；法医临床学鉴定

胸部损伤在法医临床鉴定工作中较为常见，其中肋骨骨折鉴定更为常见。通常临床对肋骨骨折以X线检查与CT检查为主要的检查方式，对于不典型的骨折或轻微骨折X线检查容易漏诊与误诊。而通过CT三维重建可为肋骨骨折的有效确诊提供更加直观和精确的图像，能够有效对病变结构与形态进行观察，这也为临床鉴定工作提供了良好的影像学依据［1］。肋骨骨折复查的时间一般在外伤后一至两月复查，这更有益于鉴定的准确性。本次研究主要对肋骨骨折鉴定时机及检查方法进行探讨。

一、数据与方法

（一）数据。选取本鉴定所自2018年3月至2019年5月期间100例肋骨骨折法医学鉴定的案例中，男性65例，女性35例，年龄在15岁-85岁，平均年龄在56．43岁。致伤类型：交通事故68例，高坠12例，钝器打击15例，刀刺伤5例。（二）方法。本次研究中100例患者中，有35人初入院时仅接受了胸部正斜位X线检查；有45人患者在初入院时利用胸部CT检查并在伤后4周与8周利用CT进行复查；7人在伤后4周与8周利用胸部X线片检查及复查；13人伤后4周与8周利用胸部CT检查及复查。

二、结果

法医学鉴定是依据法医学专门知识，对与尸体、活体以及与人体上的各种物质有关的问题进行医学分析、鉴别和判断，从而取得死亡原因、伤害程度、凶器种类、血型分析等结论性意见，它在诉讼中具有十分重要的意义，它是查明案件事实，分清案件性质的重要根据，同时又是鉴别案内其他证据是否真实的重要手段，在某些案件中，法医学鉴定结论作为一种证据材料，有着举重轻重的作用，但是由于我国法医学鉴定体制不够完善，在鉴定的复核程序等许多方面没有严格的法律规定，使得法医鉴定具有很大的随意性和可变性，不同鉴定人往往会在同一问题上提出针锋相对的鉴定意见，这样在诉讼中就形成了一个非常奇特的现象：法医学鉴定结论作为最应具有科学性的证据材料，经常会成为当事人提出质疑最多的证据材料。

法医学鉴定结论是通过采用一系列科学手段和科学方法进行严密的科学活动的结果，具有科学性，同时它又是一种法定证据材料，这种证据材料只有经过严格的法定程序进行审查属实，才能作为定案的根据。法医学鉴定结论的科学性与法定性，决定了法医学鉴定体制的建立，必须满足其以上这两方面的要求，即鉴定体制必须有助于达到鉴定结论的科学目标，同时鉴定结论又必须接受法律程序的严格检验，以确定其是否具有严谨的科学性，能否可被接纳为证据，从而在案件审理中得以采用。

我国法医学鉴定体制现状及存在的问题

我国法医学鉴定体制建立于1980年，由于当时我国的法制建设尚处初创阶段，因此未能就法医学鉴定体制的组建进行严格的科学论证，只是依据公、检、法三机关“相互制约、相互监督”的原则，在公安机关、检察机关、人民法院内部都建立了相应的法医鉴定机构，但由于没有具体的法律规定，仅仅依据抽象的制约监督原则，在实践中这种体制难以满足法医鉴定结论的法律要求，同时由于当时我国法医学专门人才较少，故这种体制也不能满足法医学鉴定结论的科学性要求，经过二十年的发展，我国法医鉴定队伍日益壮大，但由于现行体制的制约，法医学鉴定队伍的人才优势无从发挥，难以充分保证鉴定结论的科学性与法律上的要求，随着我国司法制度改革的不断深入，我国现行法医学鉴定体制已越来越不适应司法实践的需要，甚至已严重阻碍了司法工作和司法改革，简要概括表现在如下三个方面：

一、法院法医鉴定职能的存在难以保证鉴定结论的科学性与其法律上的要求。

法院代表国家行使审判权，在案件审理过程中，法院应当始终保持完全中立的公正的立场，在形式上不能受雇于当事人一方或另一方，即原则上要求法院不能具有任何的偏向性，而法院法医则不同，其在对外开展业务活动时，依一定的标准的收取鉴定费用，此时法医是受一方当事人的委托从事鉴定活动，虽然法律对法医学鉴定的要求是其应具有科学性、公正性和中立性，但法医鉴定活动具有社会性质，它是面向社会提供法医学鉴定服务的实验性机构。单纯从形式而言，法医是受一方当事人的委托从事鉴定活动的，它收取当事人的检验费用，为当事人提供服务，因此其具有偏向性，这种偏向性与法律对鉴定活动的中立性要求是并存的，这二者之间的矛盾通过鉴定人自身的主观意志来进行调和，即鉴定人依靠自身良好的道德修养和对科学认真负责的态度进行公正、中立的鉴定活动，但这种在形式上的偏向性存在是无可置疑的。

1案例

1.1案例。11.1.1简要案情及病史摘要。被鉴定人梅某，女，57岁，2017年5月23日骑电瓶车时被小汽车撞伤。入院病史记载：右小腿中下段青紫、肿胀、畸形，可及明显骨擦感、骨擦音，活动受限，右内踝及足背可见2条长约6cm伤口，伴出血；临床诊断为右胫腓骨骨折。5月26日行右胫骨骨折切开复位内固定术。2018年6月13日行右胫骨内固定物取出术等治疗。1.1.2法医学检验。2018年9月21日，被鉴定人梅某右下肢跛行进入检查室。自诉现上下楼梯时仍感疼痛，无法蹲便，阴雨天症状加重等。体格检查：右外踝处见5cm纵形手术瘢痕，右踝关节肿胀明显；右踝关节活动部分受限，右（左）踝关节活动度为背屈10°（左25°）、跖屈15°（左45°）。1.1.3阅片所见。2017年5月24日右胫腓骨CT三维重建片（图1）示：右胫骨中下段、腓骨上段骨皮质中断，见斜形透亮线，断端错位、轻度成角改变；右后踝骨皮质中断，见透亮线，位置可，多条骨折线累及关节面，关节间隙未见明显狭窄；右跟骨见牵引金属影。2018年9月21日内固定物取出术后影像片示：右胫腓骨多发性骨折取内固定术后复查，断端已愈合，局部钉道尚可见，所见关节间隙正常，关节面欠光整。1.1.4鉴定意见。依照《人体损伤致残程度分级》第5.10.612）条之规定，被鉴定人梅某右胫腓骨骨折致右踝关节功能丧失50%以上，构成人体损伤十级残疾。ABA：正位片；B：侧位片。1.2案例。21.2.1简要案情及病史摘要。被鉴定人鲁某，男，26岁，2018年2月5日行走时被他人骑电瓶车撞伤。入院病史记载：左小腿中下段肿胀、畸形，可及明显骨擦感、骨擦音；临床诊断为左胫腓骨及左双踝骨折。当日行左胫腓骨骨折切开复位内固定术。同年10月9日行左胫腓骨内固定物取出术等治疗。1.2.2法医学检验。2018年12月28日，被鉴定人鲁某步入检查室。自诉现阴雨天左踝关节仍有酸胀、隐痛感。体格检查：左膝下方自上而下见3条长度为6、2、2cm的纵行手术瘢痕，左小腿下段外侧见8cm纵行手术瘢痕，左小腿下段内侧见2条分别长2、2cm的纵行手术瘢痕，左内踝见4cm弧形手术瘢痕，左踝关节较右踝关节稍肿胀；左踝关节活动稍受限，左（右）踝关节活动度为背屈25°（右30°）、跖屈25°（右40°）。1.2.3阅片所见。2018年2月5日左胫腓骨X线片（图2A）示：左胫骨中下段骨皮质中断，见透亮线，断端对位对线可；左腓骨中下段骨皮质中断，见透亮线，断端错位；左内踝骨皮质中断，见透亮线，断端对位对线可；左外踝内侧骨皮质不全中断，见透亮线，断端对位对线可。2018年2月5日左胫腓骨CT三维重建片（图2B）示：左胫骨中下段骨皮质中断，见骨折透亮线，断端轻度成角改变，对位可，局部见分离小碎骨片；左腓骨中下段骨皮质中断，见骨折透亮线，断端错位、成角畸形；左内踝骨皮质中断，见骨折透亮线，断端未见明显移位，所见关节间隙正常。2018年12月28日内固定物取出术后影像片示：左胫腓骨下段骨折取内固定术后，位置好，断端骨痂形成，骨折线已消失，局部钉道尚可见。1.2.4鉴定意见。依照《人体损伤致残程度分级》相关条款之规定，被鉴定人鲁某左下肢损伤，其后遗症尚未达到人体损伤残疾程度。

2讨论

2.1踝部骨折。骨折可由创伤和骨骼疾病所致，创伤性骨折可由直接暴力和间接暴力所致[1]。踝部骨折多由间接暴力引起，大多数是扭伤所致，有时直接暴力打击也可发生骨折。致伤物的形态，暴力的大小、方向和速度等因素决定骨损伤的类型。踝部骨折按Danis-Weber和Lange-Hanson分类方法大致分为：Ⅰ型，内翻内收型；Ⅱ型，外翻外展型和内翻外旋型；Ⅲ型，外翻外旋型；Ⅳ型，垂直压缩型（Pilon骨折）[2]。2.2踝部骨折的成伤机制及致伤方式。通过影像学阅片分析踝关节损伤的成伤机制，结合简要案情、推断致伤方式并形成最终的鉴定意见在道路交通事故致踝关节损伤评残中具有重要意义。案例1被鉴定人梅某右胫腓骨骨折，通过影像学阅片提示：（1）右胫骨中下段、腓骨上段骨折符合胫腓骨螺旋形或斜形骨折；（2）右后踝骨折形态符合外翻外旋型踝部骨折。其成伤机制为：（1）足着地，身体发生扭转时，可引起胫腓骨螺旋形骨折或斜形骨折[2]。（2）由于暴力作用传导至踝关节外翻（旋前）时，其内侧副韧带紧张，导致内踝撕脱骨折。若暴力继续作用，经胫腓骨间膜传导，可引起下胫腓韧带平面以上腓骨的斜形或粉碎性骨折，有时暴力传导可达腓骨上段，发生高位腓骨骨折[2]。侯志勇等[3-4]认为，胫骨下1/3螺旋形骨折经力的传导，89%合并后踝骨折，这是一种规律的骨折类型。结合被鉴定人梅某入院病史记载“右小腿中下段青紫、肿胀、畸形，可及明显骨擦感、骨擦音，活动受限，右内踝及足背可见2条长约6cm伤口，伴出血”，可推断被鉴定人梅某右踝关节损伤的致伤方式为胫骨下1/3和腓骨中上1/3螺旋形骨折，骨折不在一个平面且呈螺旋形或斜形，是典型的间接暴力传导致伤的特点，说明人体在与车辆接触过程中足踝部有旋转过程。综上所述，被鉴定人梅某身体呈抛物运动状态跌落，可见本次直接暴力所致撞击力度之大，由直接暴力转化的间接暴力（传导力）向下行走致使多条骨折线累及踝关节面，其损伤形态亦多样化。结合法医临床体格检查，被鉴定人梅某右踝关节被动活动部分受限，经测算构成人体损伤十级残疾。案例2被鉴定人鲁某左胫腓骨及左双踝骨折，影像学资料显示：（1）左侧胫骨、腓骨中下段骨折符合短斜形骨折；（2）左双踝骨折形态符合内翻内收型踝部骨折。其成伤机制为：（1）重物撞击、车轮碾轧等，可引起胫腓骨同一平面的横形、短斜形或粉碎性骨折，为直接暴力所致。（2）由于踝关节在极度内翻位受伤时（旋后），暴力作用通过外侧副韧带传导至外踝，引起下胫腓韧带平面以下的外踝骨折。若暴力作用并未因外踝骨折而衰减，继续传导至距骨，使其撞击内踝，可引起内踝自下而上的斜形骨折[2]。由此可推断案例2被鉴定人鲁某左踝关节损伤的致伤方式为胫腓骨中下段同一平面横行骨折，是典型的直接暴力作用致伤的特点。本案例影像学资料提示其左外踝为不全骨折，断端部位骨折线走行均为同一平面，骨折形态一致。上述损伤的形态单一，直接暴力多为粉碎性骨折且多有移位，由此可推断本次直接暴力程度较低。结合法医临床体格检查，被鉴定人鲁某左踝关节被动活动稍受限，经测算其后遗症尚未达到人体损伤残疾程度。综上，踝关节损伤是法医临床学鉴定实践中较为常见的损伤类型。案例1中被鉴定人梅某踝关节的损伤通常被称为“单踝骨折”，案例2被鉴定人鲁某踝关节的损伤通常被称为“双踝骨折”，案例1的评残与案例2的不予评残都有其各自的特殊性。由于法医临床学鉴定专业性较强，司法鉴定人在回复质询及出庭过程中，通过仔细阅片、明确骨折类型、分析损伤机制从而推断其致伤方式，以此来支持鉴定意见，可增加质询或质疑者对司法鉴定意见的认可度。

作者:刘芳 王俊 单位:1.中国人民解放军第一〇二医院司法鉴定所 2.常州市武进区人民医院司法鉴定所

[摘要]“新医科”背景下对法医学专业的教育理念和专业定位要重新思考，即要培养适应法治中国和健康中国的理念，强化实践性与应用性专业特征，培养具有优秀的专业技能与职业素养的法医学人才，这必须从德育、学习、机制、服务等方面进行改革和探索。

[关键词]新医科；法医学；专业改革

2018年10月17日，教育部印发《教育部关于加快建设高水平本科教育全面提高人才培养能力的意见》等文件，在学科建设上提出了“四新”概念，即新工科、新医科、新文科、新农科。其中对“新医科”的理念诠释是：从治疗为主到兼具预防治疗、康养的生命健康全周期医学。这种新理念虽然适合于绝大多数医学领域，但是对法医学专业来说，仍缺乏针对性与可操作性。为此，有必要结合法医学专业的特点与教学实践，思考在“新医科”背景下如何有效发展法医学专业，并进一步改进其教学模式，这对推动我国的高等教育改革无疑具有探讨的必要性。

1专业特点与改革动因

法医学是综合了生物信息学、医学、药学及其它自然学科的理论与技术，研究并解决法律实践中有关医学问题，提供科学证据的一门医学科学。它融理论性和实践性于一体，强调具体操作应用，致力于培养学生的逻辑思维和实战能力。该专业学生的就业领域也多集中在国家公安部门、司法部门及司法鉴定机构等，专业素养高、综合素养强是对他们今后工作能力的基本要求。因此，法医学专业人才培养模式及教学模式的探究与实践也一直成为学界关心的问题[1-4]。经过问卷调查与访谈分析，大部分学生认为，在法医学专业的课程学习中，理论与实践脱节的问题较为严重。部分学生重理论轻实践、或重实践轻理论，这两种做法的后果都会导致学生基本功不够扎实，在实习或工作中出现问题；其次，部分学生对专业课程认识较为模糊。如停留在简单的好奇心上，只对课堂上列举的案件感兴趣，而不愿意去探索背后原因。以《法医毒物分析》课程为例，该课程内容融合了分析化学、药学和毒理学等多学科知识，理论性强，无疑增加了学生理解的难度。这些问题驱使我们重新思考，如何在“新医科”的全新理念中认识法医学专业的教育理念及界定法医学专业的定位，并以《法医毒物分析》等课程为例，从一线教学实践出发，探寻如何提升学生的专业能力。

2理念重构与定位思考

摘要：在留学生法医学课程中增设司法鉴定相关内容，将真实典型的法医病理、法医临床案例融入留学生法医学教学，助力高素质创新型医学人才培养。

关键词：司法鉴定；法医学；留学生

近年来，人们生活水平日益提高，维权意识明显增强，对医务人员的业务能力和职业素养也提出了更高要求。我校留学生大多来自非洲、巴基斯坦等“一带一路”沿线国家，在“一带一路”倡议推动当地经济、医疗技术发展的同时，急需一批高素质医学人才。从战略高度统筹规划我校留学生学科专业，集中优势资源，做强与“一带一路”倡议密切相关的特色专业，让留学生来华学得好、回国用得上[1]。近几年，医疗纠纷和医闹事件的频繁出现[2]，也引发我们对留学生法医学教育教学方式进行思考，对留学生教学工作进行创新，将司法鉴定融入法医学课程，助力高素质医学人才培养，造就更多的复合型医学人才。宁夏医科大学基础医学院病理系法医教研室借力宁夏医科大学法医司法鉴定中心，在留学生法医学课程中增设司法鉴定相关内容，即在法医学课程开始时带领留学生观摩尸体解剖、法医门诊查体等，增加留学生学习兴趣，导入法医学的概念和基本知识；课程中期将真实典型的法医病理、法医临床案例融入各章节，通过案例讨论强化法医学知识，增强临床思辨能力。同时，对授课教师进行系统培养，提高教师业务水平，助力高素质医学人才培养。

1设置观摩讨论课激发留学生法医学学习兴趣

课中设3次观摩讨论课，分别是法医学第1次课、第4次课、第8次课，每次2学时，共6学时。第1次观摩讨论课的内容为当前医疗形势和典型医疗纠纷案例讨论，由带教教师搜集整理案例，经教研室讨论后再用于教学。第2次观摩讨论课内容为参观法医鉴定门诊和了解法医病理、法医临床报告，由带教教师带领学生参观法医鉴定门诊查体，展示法医临床、法医病理鉴定报告。最后一次课参观尸体解剖室，由带教教师讲解尸体解剖室的布局、器械的用途等，安排感兴趣的留学生参观尸体解剖（取得家属同意）。观摩课的主要目的是加深留学生对法医学的感性认识，让留学生认识到利用在法医学课堂上学到的知识可以高效快速地处理法医病理、法医临床及医疗纠纷案件，激发留学生法医学学习兴趣。3次观摩课结束后，组织留学生座谈，95%以上的留学生认为通过上观摩课，增强了自身成就感，法医学学习兴趣更浓厚了；85%以上的留学生认为观摩课后自己对法医学知识的理解更直观，掌握得更加牢固。

2将案例教学法引入留学生法医学教学

【摘要】目的：观察脊柱损伤法医学鉴定中CT及MRI影像学诊断的临床价值。方法：选取2018年3月—2019年3月于我院就诊的脊柱损伤患者80例进行研究，依据不同法医学鉴定方式分为两组，应用CT检验为对照组（n=80），应用MRI检验为观察组(n=80)，观察其临床价值。结果：两组患者检出结果准确率对比，经由病理检查诊断，压缩骨折28例、爆裂骨折15例、骨折脱位20例、合并骨折损伤17例，经对比，观察组检出结果准确率明显优于对照组（P<0.05），有统计学意义。结论：在法医学鉴定中对脊柱损伤患者予以MRI方式，其诊断结果准确率更高于CT，临床可结合患者具体情况审慎选择。

【关键词】脊柱损伤；法医学鉴定；CT；MRI；影像学诊断

脊柱损伤常由于工矿、交通事故或是自然灾害时，伤情往往严重复杂，并往往伴有严重的并发症症状，一般常见的骨折类型主要有压缩骨折、爆裂骨折、后柱断裂、骨折脱位、旋转损伤等，并造成脊柱骨折以及感觉、运动、神经障碍，还可能导致脊髓以及神经根的损伤，因此结合病因、临床表现及实验室检查结果对患者进行诊断及治疗具有重要意义[1]。本文将结合对脊柱损伤法医学鉴定中CT及MRI影像学诊断进行分析，详情见于下文。

1资料与方法

1.1一般资料。选取2018年3月—2019年3月于我院就诊的脊柱损伤患者80例进行研究，其中男45例，女35例，年龄为20～60岁，平均年龄为（40.65±5.84）岁，将所有患者依据不同法医学鉴定方式分为对照组与观察组，并分别予以患者CT、MRI方式进行检验，并以病理检查诊断结果为金标准.本研究符合相关伦理委员会批准，所有患者均自愿参与本次研究。1.2方法。对所有患者分别予以CT、MRI方式进行检查，对照组应用CT（SOMATOMForce,X射线计算机体层摄影设备）检验，患者取健侧卧位，以患者的损伤部位为核心，对周边位置也予以扫描。观察组应用MRI（飞利浦AChivaX-30，核磁共振）检验，患者取健侧卧位，对患者损伤的病变、不同矢状面影像、横切位影响进行观察，并对伴有的脊髓损伤进行观察分析。1.3观察指标。以病理检查诊断结果为金标准，对比两组患者经由CT、MRI的临床检出结果准确率。CT诊断标准：上椎体移位、颈椎构突明显、椎小关节脱位；MRI诊断标准：T1WI低信号：脊髓振荡伴水肿、T1WI高信号，脊髓挫伤伴髓内出血。压缩骨折：可见椎体前柱或中前柱见不规则骨折线，骨皮质断裂、骨小梁紊乱；爆裂骨折：椎体呈粉碎状，骨折线多累及三柱，还可突入椎管，致使椎管狭窄；骨折脱位：骨折线累及三柱中任何一柱，椎体旋转，小关节骨折、脱位；合并损伤：合并两种及两种以上的损伤类型。1.4统计学方法。数据纳入SPSS17.0软件，计量资料采用t检验，率计数资料采用χ2检验，并分别以（x-±s）、率（%）表示，（P＜0.05）差异显著。

2结果

摘要:生物遗传学、分析化学、影像学等学科的发展带动了法医学鉴定业的发展，法医学鉴定是司法鉴定中专业性很强的一个分类，法医学鉴定所解决的问题通常是责任纠纷、定罪量刑的关键问题。伴随着犯罪形式的日益多样化、专业化、技术化，越来越多的证据需要相关专业技术进行鉴定，鉴定意见在证据中的比例越来重，影响着案件的诉讼和审判。

关键词:法医学;司法实践;鉴定意见;诉讼

我国正处于法制不断完善健全、经济社会转型的改革时期，当事人对鉴定意见的重视程度较以往更严格，司法鉴定纠纷案件的数量也在逐年增长，鉴定难度也随之增加，对鉴定的公正性、客观性和科学性有了更高的要求。法医学鉴定促进了案件真相的侦查，保障了司法体制的建设和诉讼、审判的公正性。本文就法医学鉴定在司法实践应用中的现状、问题和应用展望进行探讨。

一、法医司法实践的现状与问题

随着司法鉴定体制改革不断发展，司法鉴定机构已普遍呈现社会化和市场化的趋势，虽然在程序上避免了“自审自鉴”和“自侦自鉴”等问题，但司法鉴定的科学性和公正性仍然受到挑战，资源浪费、重复鉴定的现象仍然存在。法医学鉴定所解决的问题经常是定罪量刑的关键问题，对医学专业知识鉴定意见的审查超出了一般知识和普通经验的认识和判断能力。司法鉴定不同于审判，法医学鉴定意见如何适用是当代法官普遍面对的问题［1－2］。司法鉴定机构设立于侦查机关之内的弊端:刑事诉讼过程中的鉴定工作基本上都在公安机关内完成，侦查机关自侦自鉴缺乏客观公正性。不少重复鉴定案件得出不同的鉴定意见，这导致刑事司法鉴定的可采信力度大打折扣，同时也会引起社会公众对侦查鉴定工作的质疑。2005年全国人大常委会通过了《关于司法鉴定管理问题的决定》，授权司法部管理社会服务性司法鉴定机构，并规定人民法院不再从事司法鉴定工作，这使得独立于公、检、法机构外的第三方鉴定机构可以单独开展鉴定业务，出具的鉴定意见相对较为客观、公平，但社会化和市场化的利益驱使导致以往存在的重复鉴定、资源浪费诟病无法去除［3］。鉴定意见的证据证明力采纳问题:法医学鉴定的业务范围涉及医学专业知识广，专业的难度对于参与审核的当事人、法官乃至律师显而易见，且以上人员的审查触及不到鉴定依据、鉴定原理和证明力度等影响鉴定意见的根本问题［4］。由于法官对于鉴定意见的非专业审查，就会出现非专业请教法医专业者解决问题，再由法官判断鉴定意见是否正确及是否采信的怪圈现象。当案件审理中出现多份意见不同的鉴定书时，会给案件的审理带来难度，导致诉讼久拖不决。法医工作者同样通过出具鉴定意见书而不是鉴定结论书，来规避相应的风险，市场利益化驱使和重复鉴定问题仍然得不到解决。庭审过程中鉴定人和辅助人出庭问题:诉讼双方对鉴定意见有疑议的，鉴定人应当出庭解释相关鉴定问题，但法律并没有规定法院对异议的审查权。对于参与诉讼的双方而言，都会随意地对对方提出的鉴定意见提出异议，这样会产生一个不良循环，双方不断对鉴定意见提出异议，法院多次地通知鉴定人出庭，鉴定人由于各种业务和出庭费用等原因拒绝出庭，鉴定意见被排除在定案依据之外和反复重新鉴定的恶性后果，导致诉讼中断、效率低下、司法资源浪费［5］。案件中的专门性问题可能由于因缺乏鉴定意见无法得到确认，当事人的合法权益无法得到保障，诉讼目的无法得以实现，影响司法权威和司法公信的实现。专家辅助人与鉴定人不同，主要作用是阐释和说明案件中所涉及的专门性问题，补充一方当事人对专业问题的说明意见，虽不作为证据形式采用，也会导致不采信反复重复鉴定的问题。

二、法医学司法实践应用的展望

20世纪八九十年代，以血管内超声（intravascu⁃larultrasound，IVUS）和光学相干断层成像（opticalcoherencetomography，OCT）为代表的血管内成像技术开始应用于临床[1-2]。其在探讨动脉粥样硬化疾病的发病机制、经皮冠状动脉介入（percutaneouscoro⁃naryintervention，PCI）术前血管评估、术中支架置入指导和术后再狭窄预测方面发挥着重要作用[3]。法医学尸体检验中，涉及血管病变或损伤的案例多见，血管内成像技术可以在微创尸体检验基础上提供与组织病理学分辨率相近的声（光）学图像。通过对冠状动脉病变内部特征评估和存在解剖困难的血管损伤或病变明确性质，血管内成像技术在血管相关猝死案例中复杂死因和伤病关系分析方面优势明显，是对传统尸体检验和新兴虚拟解剖的良好补充。

1IVUS和OCT技术的特点

IVUS以其良好的组织穿透力，在不阻断血流的前提下，穿透深度最高可达8mm，能清晰反映血管壁全层结构[1]。但目前IVUS可用探头频率为20~40MHz，透视深度4~8mm的轴向分辨率仅为100~200μm[4]。虽然各种图像后处理技术通过运算处理不同组织的不同回声频率已达到对斑块的组织成分进行模拟成像和定量分析，但部分钙化斑块对回声遮挡，成像中所形成的伪像、导管直径的大小、数学模型中缺少血栓的算法等对其实际临床应用产生一定限制[5]。OCT作为近十年来新兴的血管内成像技术，主要分为时域OCT和频域OCT两大类。时域OCT通过光学延迟线的快速变化来实现纵向深度扫描（即A扫描），其成像速度受到一定限制；频域OCT，即光学频域成像（opti⁃calfrequencydomainimaging，OFDI），则是通过测量干涉信号的光谱并对其进行快速傅里叶变换来获得纵向深度信息，兼具快速成像能力和OFDI系统简单化和平衡探测优势[6-7]。OFDI轴向分辨率约为IVUS的10倍，可达4~10μm，其探头直径0.014in（1in=2.54cm），仅为IVUS成像探头一半，对一些管腔细小的血管分支和狭窄严重的病变操作更具可行性[8]。虽然OFDI无需球囊完全阻断冠脉血流且可以获得更高的成像速度，但血液及管壁对光波的衰减作用，使其最大透射深度仅为2mm，不能完整评估血管壁的病变情况[8]。OCT当前在我国主要应用于对冠状动脉介入术前病变评估、介入术中支架贴壁情况评价、介入术后内膜覆盖完整性和支架内再狭窄及程度随访等[9]。哈尔滨医科大学附属第二医院、中国人民解放军总医院、阜外医院、上海市东方医院等多家医院的临床研究团队在OCT临床应用方面进行了大量探索，肯定了OCT高分辨率图像在评估易损斑块以及指导支架选择、置入的重要临床意义[10]。涂圣贤等[10]报道，计划融合血管内OCT成像与血流储备分数计算的方法，将高精度影像解剖特征与生理功能相融合同时提供高精度的斑块组织学与血流动力学信息，有望构建应用于介入导管室优化冠心病诊疗的一站式评估系统。目前，已出现两种血管内成像相结合的应用模式，将OCT分辨率高、组织相关性好的优势与IVUS穿透性高、成像范围广的优势相结合，对冠状动脉血管的评价提供更全面准确的信息[11]。IVUS和OCT临床应用的大量可行性数据已在前期源于尸体的评估中证实。实际上，将IVUS和OCT相结合应用于法医学尸体检验中，可以最大程度地发挥其微创尸体检验和特有“声学活检”“光学活检”优势，在保留血管完整性的基础上全面评估冠状动脉病变及内部特征、明确存在解剖困难的血管损伤或病变性质，为法医学中血管相关猝死案例的复杂死因和伤病关系分析提供更加全面、直观的可视化证据。

2传统尸体检验中冠状动脉检查面临的问题

冠状动脉疾病（coronaryarterydisease，CAD）是目前全球的头号死因和非可疑猝死的最常见原因，准确评估CAD的病变范围和严重性至关重要[12-13]。然而，在传统法医学尸体检验中，针对冠状动脉的大体检查主要包括管状动脉开口和血管本身。通过对开口的检查，明确开口位置相对于瓣膜的高度、开口是否存在缺如、开口大小以及开口周围情况等。通过对血管本身的检查，明确左、右冠状动脉及主要分支的分布类型、是否已行冠状动脉手术（如冠状动脉搭桥或支架手术）、管腔是否存在狭窄（包括病变的性质、狭窄的部位和程度）等。CAD的死后诊断主要通过直接观察横断面来确定主要心外膜动脉狭窄的严重程度，是一种基于概率的方法[14]。虽然该方法有利于主干冠状动脉狭窄程度观察，但其针对主干起始段、终末段以及其他重要分支（如窦房结支、房室结支）可操作性差，存在漏诊风险[15]。传统冠状动脉检查局限于病变血管狭窄程度的观察，忽略病变血管狭窄长度的测量，而对已行支架置入术的冠状动脉，由于支架的阻挡，冠状动脉横切检查也将丧失可行性[16]。在活体，扩张的冠状动脉横断面几乎是圆形的，死后由于血液循环停止，冠状动脉壁丧失原有血流和血压支持，管腔可能会出现一定程度塌陷，而减压对正常和异常冠状动脉解剖结构的不同作用将加剧管腔狭窄视觉评估的局限性[14]。此外，间断横切是一种一次性、破坏性的检查方法，而局部的切割、挤压作用也可能造成病变区部分结构和特征信息丢失。常规尸体冠状动脉检查由于受取材方法、取材部位、操作者经验等影响较大，对于冠状动脉无明显狭窄或仅存在轻微病变的冠心病猝死者，斑块性质（是否为易损斑块）和继发病变（如斑块内出血、斑块破裂、血栓形成、钙化、动脉瘤或夹层形成等）的鉴别能力十分有限。传统光学显微镜检查由于受冠状动脉取材部位、操作经验、后期固定以及制片（如脱钙、包埋等）等多个环节影响，实践中经常无法得到更加全面和细微、可以反映冠状动脉病变内部特征或继发改变的组织病理学材料。仅对肉眼可见且病变较严重的有限冠状动脉横断面进行切片观察，无法获取冠状动脉病变涉及的纵向范围特征信息，也无法对冠状动脉病变严重性形成客观统一量化标准，这些是全球法医学家和基层法医病理学工作者无法回避的挑战。

3IVUS和OCT在法医学尸体检验中的应用