多发性范文10篇

骨软骨瘤又名外生骨疣，也属软骨肿瘤，最为常见，有单发性及多发性两种，单发性多见，多发性较少见，常合并骨骼发育异常，最多发生于膝关节及踝关节附近，常为二侧对称性并有遗传性，又称遗传性多发性外生骨疣。发生于关节附近骨端的叫做骺生骨软骨瘤，位于趾末节趾骨的叫作甲下骨疣。骨软骨瘤由纤维组织包膜、软骨帽和骨性基底构成。其基底可为细长呈蒂状，也可为宽广的基底。在生长年龄内，骨软骨瘤本身有其自己的骨骺板。多发生于青少年随人体发育增大。当骨后线闭合后，其生长也停止［1］。所以到生长年龄结束时，骨软骨瘤的生长也停止。在骨软骨瘤与周围组织之间，可因摩擦而产生滑囊。约有1%的单发性骨软骨瘤可恶变，但多发性骨软骨瘤发生恶变为软骨肉瘤者为10%～20%。我科于2008年4月3日成功为1例遗传性多发性右髂骨巨大软骨瘤患者实施了手术，术后患者康复顺利，现报告如下。

1病例介绍

患者，男，43岁。缘于3年前，该患者右臀部肿物入我院，当时诊断“右髂骨软骨瘤”给行瘤体切除术，术后切口按期愈合。病人2年前发现肿物又复发，由小变大，出现疼痛，并下肢放射疼。于2008年3月3日入院，病人父亲及妹妹为多发性软骨病病人，查体：生命体征平稳，一般状态良好，心、肺、胆、腹未见明显异常。右臀部明显可见肿物隆起，光滑不活动，无压痛，膝关节周围可见隆起包块，关节活动尚可，下肢肌力5级，皮肤感觉良好，足背动脉搏动良好，局部隆起包块达25cm×20cm，双膝关节周围小隆起，DR、MRJ，股骨颈变宽，颈干角变小，瘤体局部侵入髂骨。

2护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理由于患者病情反复，心理负担重，而且肿瘤较大，出血量较大，危险性大，加之担心手术成功率，术后功能恢复情况、费用、效果等的担忧而表现焦虑、恐惧，术前应向患者耐心讲解，手术重要性和手术、麻醉的方法及手术设备，鼓励家属给予心理上的援助和生活上的关心，以增加病人的安全感。

多发性骨髓瘤（MM）是较为典型的疑难重症，西药治疗效果不佳，预后不良，而中医治疗该病倒是显示了很好的前景，有些病人已治愈十年以上。本文试就相关的几个问题作一简单探讨，谬误之处请同道不吝指正。

一、中医可以根治多发性骨髓瘤

髓为奇恒之府，比较而言，较五脏发病更易治疗。大量临床也证实多发性骨髓瘤是完全可以治愈的。

多发性骨髓瘤是浆细胞恶性增生所致的恶性肿瘤，主要侵犯骨髓，以溶骨性损害为主。常见症状为骨痛、病理性骨折、贫血、出血、发烧等。中晚期则多伴以反复感染、肾功能损害等。值得注意的是，该病早期骨痛常呈游走性，中晚期则多为固定部位。而其骨折，多为腰椎压缩性骨折，及肋骨骨折，也可见肱骨骨折。

本病起病在骨，而其根在髓。肾主骨而生髓，故治疗上以补肾为第一要务，辅以益气养血、活血通瘀，或佐以清化痰浊。肾气壮而精气生，正胜则邪退，不治瘤而瘤细胞自消；瘤细胞消退，则骨髓功能恢复，气血自生，其病自愈。笔者创立的中药复方涣膈饮系列，2号工于补益元气、化瘀血、逐痰浊，而涣膈5号则有调理气血、补肾壮骨之功效，故与多发性骨髓瘤正相吻合。而涣膈3号长于祛瘀生新，并能醒脾开胃，起到了很好的辅助作用。该系列方在多发性骨髓瘤的治疗上显现了诸多独特之处：一是见效快，一至三个疗程即可使瘤细胞下降，血像好转，体质增强。二是基本无毒副作用，除个别人，尤其是化疗后者，可能出现恶心、呕吐、轻度腹泻外，未见其它不良反应。山东省医工所及山医大药理教研室的药理实验也证实“无明显不良反应”。三是具有根治的作用。由于无毒，无副作用，适于连续治疗，很多患者在服用6-12疗程之后（多者可达24个疗程），症状消除，浆细胞正常，血像正常，骨损害恢复，宣告治愈。所以说，治愈多发性骨髓瘤并非万难之事，在治疗之初树立起坚定的信念是治好本病的前提。

二、治骨痛、骨折不可漫用活血、“接骨”药

【关键词】任继学多发性子宫肌瘤并乳癖

某女，53岁。初诊日期：20030607。因月经过多1年就诊。患者1年前出现月经量多，经期延长，遂就诊于市某医院，诊断为“多发性子宫肌瘤”，曾服用中药治疗而无效。现症：月经量多，经期延长，心悸，乏力，手足心热，盗汗，夜寐多梦，舌淡红，苔薄白，脉弦滑数。诊断：多发性子宫肌瘤。治法：补气养血调经，凉血活血止血。方药：生绵芪20g，当归头15g，丹皮10g，生地炭20g，大黄炭10g，桂枝15g，茯苓15g，黑芝麻15g，苎麻根20g，益母草10g，莲房炭15g。水煎服。

按：急则治其标，该患者月经过多虽由“多发性子宫肌瘤”所导致，但肌瘤并非一日所生成，亦非一日可消除，且其随着天癸的衰竭而有渐消缓散的趋势，故可暂时不予治疗，而以止血调经为要务。生绵芪、当归头补气养血止血；生地炭、大黄炭、苎麻根、莲房炭凉血止血而不留淤；桂枝、茯苓、丹皮三者伍用化裁于“桂枝茯苓丸”，取缓消癥块之义；益母草活血调经；黑芝麻补肝肾、益精血。全方以炭类止血见长，共奏调经止血之功。

二诊至三诊：20030614~20030621。药后乏力好转，心烦，舌红少苔，脉沉弦有力。此阶段治法不变，或加炒海螵蛸、荆芥炭以止血，或加阿胶、枸杞以补血扶正。

四诊：20030629。自初诊药后，月经至今未潮，体力增加，但胸闷，心悸，舌淡红，少苔，脉沉弦有力。方药：制香附15g，岷当归15g，枳壳15g，桔梗10g，生地15g，茯神木15g，远志15g，大黄炭10g，炙芪15g，丹皮15g，贯众炭15g，桂元肉10g。水煎服。

按：患者冲任失调，肝气郁滞故胸闷；气血不足，血不养心故心悸。制香附疏肝解郁而不耗气伤阴；枳壳、桔梗理气宽胸；炙芪、岷当归、生地、桂元肉补气滋阴养血；茯神木、远志安神定悸；大黄炭、贯众炭、丹皮凉血止血而不留淤。全方以理气扶正为主，兼以止血。

【摘要】目的：观察益肾活血饮联合沙利度胺治疗难治复发多发性骨髓瘤的近期疗效。方法：25例难治复发多发性骨髓瘤患者随机分为中西医结合组15例和西药组10例。西药组口服沙利度胺100mg,每晚1次，中西医结合组在口服沙利度胺的基础上加服中药益肾活血饮，共治疗6个月。结果：中西医结合组15例中，完全缓缓解1例，部分缓解8例，稳定4例，进展2例，总有效率60％。西药组10例中，完全缓解1例，部分缓解3例，稳定1例，进展5例，总有效率40％。中西医结合组临床疗效优于西药组（P＜0.05）。与治疗前比较，两组治疗后血清血管内皮生长因子（VEGF）水平均明显下降，但中西医结合组的作用更强（P＜0.05）。结论：益肾活血饮联合沙利度胺治疗难治复发多发性骨髓瘤疗效较好，且有降低血清VEGF水平的作用。

【关键词】多发性骨髓瘤益肾活血饮沙利度胺VEGF

多发性骨髓瘤为恶性浆细胞疾病，属于血液肿瘤，其发病率逐年上升，以贫血、骨痛、肾功能衰竭为主要表现。骨髓瘤细胞容易产生耐药导致疾病难治及复发，化疗或骨髓移植乃至分子靶向治疗的疗效均有限，中位生存期为3年。研究表明，骨髓瘤患者血清血管内皮生长因子（VEGF）水平升高，与疾病的恶性程度及预后相关。笔者应用益肾活血饮联合沙利度胺治疗难治复发多发性骨髓瘤，取得较好的疗效，报道如下。

1临床资料

25例为本院2004年～2007年住院及门诊患者，均符合《血液病的诊断和疗效标准》[1]中多发性骨髓瘤的诊断标准，拒绝或不具备条件进行化疗及干细胞移植，心肝肾功能正常。排除病情危重，不配合治疗。25例均为复治者，既往曾用MP(马法兰、泼尼松)和VAD(长春新碱、阿霉素、地塞米松)等不同方案多疗程化疗但未缓解或缓解后复发。按3∶2随机分为中西医结合组15例，男9例，女6例，年龄62～78岁，中位年龄67岁；病程9个月～2年，中位病程13个月；IgG型11例，IgA型4例;Ⅱ期2例，Ⅲ期13例。西药组10例，男6例，女4例，年龄59～79岁，中位年龄68岁；病程10个月～2年，中位病程14个月；IgG型7例，IgA型3例；Ⅱ期1例，Ⅲ期9例。两组一般资料比较无显著性差异，具有可比性。

中医辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则》[2]相关标准拟定。中西医结合组15例中肾虚血瘀型13例，肾虚湿热型2例。

【关键词】骨髓瘤

多发性骨髓瘤（Multiplemyeloma，MM)是血液系统常见肿瘤之一，多见于中老年人。许多研究表明白介素-6（IL-6）MM的疗效及预后有重要意义，它可以促进骨髓瘤细胞增殖，并抑制其凋亡，介导细胞耐药；另外，还参与骨质破坏、肾功能损害等。笔者通过临床检测MM治疗前后血清中IL-6表达水平的变化以探讨其作为临床判断疗效和预后指标之一的意义。

1资料与方法

1.1研究对象11例标本均来自我院住院的MM患者，诊断符合《血液病诊断及疗效标准》，其中男8例，女3例，年龄52～69岁，中位年龄63岁。按Durie-Salmon分期标准：Ⅱ期5例，Ⅲ期6例。其中有7例患者获得部分缓解后出现疾病进展。正常对照为11例体检健康中老年人，男9例，女2例。MP方案治疗4例，VAD方案治疗7例。

1.2方法

1.2.1检测方法分别取11例患者初诊时和治疗后的静脉血1.5ml，静置分离血清。试剂盒购自北京晶美生物工程有限公司，采用ELISA双抗体夹心法检测IL-6的水平。操作按说明书提供步骤进行。

【摘要】目的观察五福心脑清对多发性脑梗死大鼠的保护作用。方法采用同种大鼠自然干燥血凝块颈内动脉注入制备多发性脑梗死性痴呆大鼠模型，测定多发性脑梗死大鼠血清SOD、MDA的含量，观察脑组织形态学改变。结果模型组血清SOD的含量下降，MDA的含量增高；复方丹参滴丸和五福心脑清各剂量组均可增高SOD的含量，降低MDA的含量。五福心脑清可减轻多发性脑梗死大鼠脑组织形态学改变。结论五福心脑清对多发性脑梗死性痴呆大鼠模型具有保护作用。

【关键词】五福心脑清；多发脑梗死性痴呆；SOD；MDA

EffectofWuFuXinNaoQingoncerebralmulti-infarctiondementiaratmodel

【Abstract】ObjectiveTostudytheprotectiveeffectsofWUFUXINNAOQINGoncerebralmulti-infarctiondementia(MID)ratmodel.MethodsThemulti-infarctiondementiamodelwasinducedbyinjectingcruorembolusofthesamekindratsintotheinternalcarotidartery.TheSODandMDAofserumwasmeasured.Andthepathologyofbrainwasobserved.ResultsComparedwiththecontrolgroup，thecontentofSODinserumofthemulti-infarctiondementiaratswasreduced，thecontentofMDAwasincreased.FuFangDanShenDiWanandWuFuXinNaoQingcanreversethecontentofthem.Moreover，themorphologydemonstratedthatFuFangDanShenDiWanandWuFuXinNaoQingcandecreasethepathologicaldestroyofthebrain.ConclusionTheresultsofthisstudysuggestthatWuFuXinNaoQinghaveprotectiveeffectsonmulti-infarctiondementiaratmodel.

【Keywords】WuFuXinNaoQing；cerebralmulti-infarctiondementia；SOD；MDA

血管性痴呆是一系列脑血管因素导致脑组织损害而产生的痴呆症状的总称。在血管性痴呆中，以多发梗死性痴呆(MID)发病率最高，且有不断增高的趋势。MID是由于反复多次脑缺血发作，或多发性脑梗死、或一次严重的脑血管病引起的智能减退。由于患者的生活能力下降，严重威胁着老年人的健康和生存质量，给家庭和社会造成了巨大负担，随着血管性痴呆的发病率绝对及相对地增多，使血管性痴呆的防治研究具有实际应用前景。五福心脑清由精制红花油、冰片等组成，具有活血化瘀、通络开痹等功效。故本实验通过用大鼠自体血栓造成的多发性脑梗死模型，观察五福心脑清对此模型的保护作用。

多发性骨髓瘤（MM）是较为典型的疑难重症，西药治疗效果不佳，预后不良，而中医治疗该病倒是显示了很好的前景，有些病人已治愈十年以上。本文试就相关的几个问题作一简单探讨，谬误之处请同道不吝指正。

一、中医可以根治多发性骨髓瘤

髓为奇恒之府，比较而言，较五脏发病更易治疗。大量临床也证实多发性骨髓瘤是完全可以治愈的。

多发性骨髓瘤是浆细胞恶性增生所致的恶性肿瘤，主要侵犯骨髓，以溶骨性损害为主。常见症状为骨痛、病理性骨折、贫血、出血、发烧等。中晚期则多伴以反复感染、肾功能损害等。值得注意的是，该病早期骨痛常呈游走性，中晚期则多为固定部位。而其骨折，多为腰椎压缩性骨折，及肋骨骨折，也可见肱骨骨折。

本病起病在骨，而其根在髓。肾主骨而生髓，故治疗上以补肾为第一要务，辅以益气养血、活血通瘀，或佐以清化痰浊。肾气壮而精气生，正胜则邪退，不治瘤而瘤细胞自消；瘤细胞消退，则骨髓功能恢复，气血自生，其病自愈。笔者创立的中药复方涣膈饮系列，2号工于补益元气、化瘀血、逐痰浊，而涣膈5号则有调理气血、补肾壮骨之功效，故与多发性骨髓瘤正相吻合。而涣膈3号长于祛瘀生新，并能醒脾开胃，起到了很好的辅助作用。该系列方在多发性骨髓瘤的治疗上显现了诸多独特之处：一是见效快，一至三个疗程即可使瘤细胞下降，血像好转，体质增强。二是基本无毒副作用，除个别人，尤其是化疗后者，可能出现恶心、呕吐、轻度腹泻外，未见其它不良反应。山东省医工所及山医大药理教研室的药理实验也证实“无明显不良反应”。三是具有根治的作用。由于无毒，无副作用，适于连续治疗，很多患者在服用6-12疗程之后（多者可达24个疗程），症状消除，浆细胞正常，血像正常，骨损害恢复，宣告治愈所以说，治愈多发性骨髓瘤并非万难之事，在治疗之初树立起坚定的信念是治好本病的前提

二、治骨痛、骨折不可漫用活血、“接骨”药

多发性骨髓瘤（MM）是较为典型的疑难重症，西药治疗效果不佳，预后不良，而中医治疗该病倒是显示了很好的前景，有些病人已治愈十年以上。本文试就相关的几个问题作一简单探讨，谬误之处请同道不吝指正。

一、中医可以根治多发性骨髓瘤

髓为奇恒之府，比较而言，较五脏发病更易治疗。大量临床也证实多发性骨髓瘤是完全可以治愈的。

多发性骨髓瘤是浆细胞恶性增生所致的恶性肿瘤，主要侵犯骨髓，以溶骨性损害为主。常见症状为骨痛、病理性骨折、贫血、出血、发烧等。中晚期则多伴以反复感染、肾功能损害等。值得注意的是，该病早期骨痛常呈游走性，中晚期则多为固定部位。而其骨折，多为腰椎压缩性骨折，及肋骨骨折，也可见肱骨骨折。

本病起病在骨，而其根在髓。肾主骨而生髓，故治疗上以补肾为第一要务，辅以益气养血、活血通瘀，或佐以清化痰浊。肾气壮而精气生，正胜则邪退，不治瘤而瘤细胞自消；瘤细胞消退，则骨髓功能恢复，气血自生，其病自愈。笔者创立的中药复方涣膈饮系列，2号工于补益元气、化瘀血、逐痰浊，而涣膈5号则有调理气血、补肾壮骨之功效，故与多发性骨髓瘤正相吻合。而涣膈3号长于祛瘀生新，并能醒脾开胃，起到了很好的辅助作用。该系列方在多发性骨髓瘤的治疗上显现了诸多独特之处：一是见效快，一至三个疗程即可使瘤细胞下降，血像好转，体质增强。二是基本无毒副作用，除个别人，尤其是化疗后者，可能出现恶心、呕吐、轻度腹泻外，未见其它不良反应。山东省医工所及山医大药理教研室的药理实验也证实“无明显不良反应”。三是具有根治的作用。由于无毒，无副作用，适于连续治疗，很多患者在服用6-12疗程之后（多者可达24个疗程），症状消除，浆细胞正常，血像正常，骨损害恢复，宣告治愈所以说，治愈多发性骨髓瘤并非万难之事，在治疗之初树立起坚定的信念是治好本病的前提

二、治骨痛、骨折不可漫用活血、“接骨”药

1病例简介

患者，男，70岁，身高165cm，体质量65kg。2015年9月，患者无明显诱因开始右下肢痛，疼痛未向下肢放射，无肩背痛，无尿频、尿急，无下肢麻木及肿胀。无发热，无胸闷、气促，恶心、腹胀，无呕吐、腹痛。2016年2月疼痛加剧，无法行走，2016年3月前转身时突然疼痛加剧，无法站立，到我院就诊，发现右股骨干病理骨折，PET-CT显示右股骨异常放射浓聚，行局部固定术，病理提示浆细胞瘤。为进一步诊治到我院就诊，门诊以“多发性骨髓瘤”收入院。

2治疗经过

患者入院后行血常规示:WBC9．4×109•L－1，Hb126g•L－1，Plt451×109•L－1;纤维蛋白原(FIB)4．6g•L－1，D-二聚体(D-D)3．28mg•L－1，纤维蛋白降解产物(FDP)7．7mg•L－1。生化检查:ALT35U•L－1，AST22U•L－1，SCr122μmol•L－1。血免疫球蛋白G(IgG)25．70g•L－1，κ轻链(KAP)28．40g•L－1。行骨髓检查骨髓瘤细胞占41%。可明确诊断多发性骨髓瘤IgG-κIII期A(DS分期)。入院后于2016年5月4～7日行TAD方案化疗:沙利度胺100mgqn，多柔比星脂质体40mgd1，地塞米松40mgd1～4，过程顺利。医嘱给予阿司匹林100mgqd预防血栓形成。5月9日应用沙利度胺第6日，患者右上肢及右下肢水肿(患者10d前已完善双下肢深静脉彩超，未见明显异常)，并再次行双下肢深静脉彩超。5月10日深静脉彩超示右小腿腓静脉、肌间静脉血栓，D-D3．99mg•L－1，FDP9．9mg•ml－1，主管医生咨询临床药师给药方案，药师考虑下肢静脉血栓可能与多发性骨髓瘤疾病本身和使用沙利度胺联合多柔比星的化疗方案相关，患者Ccr45．8ml•min－1，建议给予低分子肝素钠1mg•kg－1，ih，q12h抗凝治疗，无需调整剂量。主管医生采纳，但降低了给药剂量，给予依诺肝素钠注射液40mg，ih，q12h抗凝治疗。同时，血管外科会诊与临床药师一致，建议低分子肝素严格抗凝治疗，及时复查凝血指标，观察D-D变化，并嘱患者卧床制动，抬高患肢。5月16日低分子肝素钠抗凝治疗1周，患者D-D1．34mg•L－1，FIB441．7g•L－1。5月20日患者复查彩超示右下肢深静脉血栓较前减少，凝血指标D-D1．63g•L－1，FIB451．2g•L－1，医嘱继续予依诺肝素钠注射注40g，ih，q12h治疗。

3讨论

3．1患者血栓形成的原因肿瘤患者VTE与多种因素相关，美国临床肿瘤学会AS-CO指南［2］指出肿瘤患者VTE危险因素主要包括肿瘤相关因素，治疗相关因素、患者因素和生物标记4大方面，其中包括的危险因素与国内2015年肿瘤相关静脉血栓栓塞指南［3］和NCCN在2016年的肿瘤相关静脉血栓栓塞指南［4］基本一致。(1)肿瘤因素:肿瘤本身是VTE发生的重要高危因素。恶性肿瘤细胞及其产物与宿主细胞相互作用产生高凝状态，引起机体防御血栓形成的功能减低。恶性肿瘤患者多有凝血机制异常，表现为FDP增高、血小板增多、血小板聚集功能亢进、纤维蛋白溶解低下和高FIB血症等。普通人群中静脉血栓栓塞包括深静脉血栓和肺栓塞的年发病率为0．1%［5］。肿瘤患者发生VTE的风险较非肿瘤患者至少增加4～7倍［6，7］，并导致其存活率显著下降。该患者多发性骨髓瘤，高黏滞血症，发生VTE的风险增加［8］。(2)治疗因素:主要包括化疗、放疗、使用糖皮质激素、免疫调节药、促红细胞生成素、输血、手术、深静脉置管等。本例患者的化疗方案为TAD方案，含有沙利度胺和地塞米松。沙利度胺为免疫调节药，可多靶位攻击浆细胞微环境，使细胞凋亡、抑制血管生成和细胞因子环路，并产生其他抑制作用，在初诊和复发难治性多发性骨髓瘤的治疗中均有显著疗效，而且价格便宜，国内2015版指南［9］将其推荐为初始治疗方案的药物，但是NCCN2017V2版多发性骨髓瘤指南认为沙利度胺毒性较大(包括血栓风险等)，已不再推荐，仅保留DT-PACE一个含有沙利度胺的方案。沙利度胺促使血栓形成的可能机制如下:①在沙利度胺治疗的第1个月内，抗凝途径辅因子血栓调节蛋白的血清水平出现暂时性降低，并在随后的2个月逐渐恢复［10］;②暴露于蒽环类药物后，沙利度胺可增加内皮细胞表达蛋白酶激活受体-1(proteaseactivatedreceptor-1，PAR-1)［11］，可导致与血管内皮结合的凝血酶增加，并可部分解释沙利度胺与某种蒽环类药物联用时所见的血栓形成风险增加;③一项研究表明，接受沙利度胺治疗的MM患者血管性血友病因子抗原和FⅧ的水平极高，而在普通人群中，已知这两者与发生VTE的风险增加有关［12］;④单核苷酸多态性(singlenucleotidepolymorphisms，SNPs)的基因分析显示，在药物转运/代谢、DNA修复和细胞因子平衡方面重要的基因和通路中富含与MM患者的沙利度胺相关性VTE事件有关的那组SNPs［13～15］;⑤通过免疫调节衍生物(如沙利度胺和来那度胺)下调PU．1可导致骨髓成熟阻滞，进而引起早幼粒细胞蓄积，而早幼粒细胞的嗜天青颗粒含有较高水平的组织蛋白酶G［16］。组织蛋白酶G是一种血小板功能激动药，可促进VTE的风险。然而，研究证实，沙利度胺单药治疗并不会显著增加血栓形成风险［8］。但是，多发性骨髓瘤采用基于沙利度胺的联合化疗方案(包括高剂量地塞米松、多柔比星和其他多药联合方案)会使VTE风险增加［8］。该研究指出与地塞米松合用VTE发生率可达26%，与多柔比星合用可达27%。美国东部肿瘤协作组(EasternCooperativeOncologyGroup，ECOG)一项大型随机试验，在102例接受thal/dex方案治疗的患者中，17例(17%)患者出现DVT发作;而在102例仅接受地塞米松治疗的患者中，仅有3例(3%)。另有报道多发性骨髓瘤患者使用糖皮质激素联合沙利度胺治疗的方案，VTE风险明显增高约35%，并与糖皮质激素的剂量呈相关性［17］。值得注意的是，糖皮质激素单药也与VTE风险增加相关［18］。一项基于人群的病例对照研究对比了将近39000例VTE患者与无VTE的年龄性别匹配对照组中糖皮质激素使用的比率。相对于之前使用过糖皮质激素(使用时间为VTE前超过3个月)，最近使用(少于3个月)与VTE风险增至前者的1．2到2倍相关。该风险在初次使用者中最高(发生率比3．06，95%CI2．77～3．38)，且随着累积剂量而增加(以泼尼松龙等效剂量计，泼尼松龙1～2g的发生率是小于10mg的2倍)。并且，此相关性似乎与基础疾病的严重度和存在已知会增加血栓形成风险的疾病等混杂因素无关。糖皮质激素致血栓形成的机制可能是:使血浆中凝血酶原、血管性血友病因子和抗凝血酶水平增加，纤维蛋白原和纤溶酶原水平下降。此外，Tran等［19］研究报道，在血液肿瘤患者中，中心静脉置管VTE的发生率为7．8%，但发生主要是上肢深静脉血栓。本例患者化疗方案包括了沙利度胺、地塞米松和脂质体多柔比星，而且使用PICC置管，因此VTE发生风险较大。(3)患者因素:主要有高龄、种族(非洲、美洲人高，亚洲人低)、肥胖、既往VTE病史、合并症(感染、肾脏疾病、肺部疾病)、遗传因素等。(4)生物标记:主要包括WBC(≥11×109•L－1)、Hb(≤10g•dl－1)和Plt(≥350×109•L－1)3项，本例患者Plt为451×109•L－1。本例患者年龄70岁，诊断为多发性骨髓瘤，入院时Plt451×109•L－1，FIB4．6g•L－1，D-D3．28mg•L－1，FDP7．7mg•L－1，采用含沙利度胺和地塞米松的多药联合化疗方案，均为VTE的危险因素。患者入院前检查没有静脉血栓，在TAD方案治疗第6日右上肢和右下肢水肿，下肢静脉彩超示右小腿腓静脉、肌间静脉血栓，D-D3．99mg•L－1，FDP9．9mg•L－1较前升高。根据血栓形成的时间及VTE危险因素分析，临床药师认为本例患者右小腿腓静脉、肌间静脉血栓形成与沙利度胺联合地塞米松和多柔比星的化疗方案密切相关。3．2患者抗凝治疗方案评价国内指南鼓励对所有住院肿瘤患者进行VTE风险评估。对于无抗凝治疗禁忌的所有肿瘤住院患者(或临床疑似肿瘤患者)，若患者的活动量不足以减少VTE的危险(例如卧床)或属于VTE高危患者，则应进行预防性抗凝治疗。抗凝治疗应贯穿整个住院期间。对于联合使用沙利度胺、地塞米松和多柔比星化疗的患者推荐预防性抗凝治疗，低危患者推荐使用阿司匹林预防，高危患者推荐使用低分子肝素或足量华法林。目前主要推荐的VTE风险评估量表主要有Khorana预测模型和Caprini量表等，在ASCO及NCCN指南中推荐Khorana预测模型用于预测肿瘤患者静脉血栓栓塞风险，而该模型仅包括了危险因素中肿瘤相关因素及生物学标记2部分6项内容，临床药师认为此模型方便操作，但缺少患者因素及治疗因素，存在一定的不足，对于门诊或初始治疗患者的评估可能更合适，而NCCN肿瘤相关静脉血栓栓塞指南引入了Palumbo［20］提出的针对使用沙利度胺、来那度胺或泊马度胺的多发性骨髓瘤患者的VTE危险因素的风险评估模型，适用于本例患者。在Palumbo的评估模型中，使用含沙利度胺方案治疗的患者，对于无危险因素或只有1个危险因素推荐阿司匹林预防;而≥2个危险因素的患者则推荐使用低分子肝素或足量华法林。本案例中患者诊断多发性骨髓瘤即为1个危险因素，加上使用多柔比星脂质体(地塞米松160mg每月属于低剂量)，以及血液高黏滞共3个危险因素，应该采用低分子肝素钠或者口服华法林预防性治疗，指南认为新型口服抗凝药用于肿瘤相关静脉血栓栓塞支持的证据不足，因此不推荐使用。医生在开始化疗后给予阿司匹林100mgqd预防静脉血栓栓塞，不大适宜，但是考虑到华法林治疗窗较窄，且与药物食物相互作用较多，需要密切抽血监测，一旦使用不当患者出血风险明显增高，低分子肝素长期使用，需要注射不方便，还会出现皮肤青紫，也会带来出血风险。临床药师认为顾虑到以上情况，患者开始的抗凝治疗方案选择是可以理解的，但也是存在风险的。3．3患者腓静脉和肌间静脉血栓形成后治疗方案的调整该患者发现左腿胫后静脉血栓时，临床药师首先建议医生停用沙利度胺，并给予患者低分子肝素钠治疗，按NCCN和ASCO指南推荐1mg•kg－1ihq12h治疗，国内2015年版指南推荐治疗量需要80～100U•kg－1(0．8～1mg•kg－1)ihq12h，患者体质量65kg，需要剂量为52～65mg，ih，q12h。临床医生认为患者70岁，Ccr45．8ml•min－1，给予40mg，ih，q12h。10d后再次复查患者静脉彩超时未见腓静脉血栓，肌间静脉血栓减少，同时患者D-D1．63mg•L－1，FIB451．2g•L－1，较前下降，可见使用低分子肝素对于肿瘤患者新发血栓治疗作用是肯定的，表明在肿瘤患者新发深静脉血栓的治疗，使用低分子肝素钠40mg，ih，q12h的治疗是安全、可行的，但可能足量给予治疗效果会更加显著。3．4后续防治建议及药学监护通过对既往方案以及患者血栓形成的原因分析，药师建议:沙利度胺作为免疫调节药对多发性骨髓瘤具有很好的反应率，特别是对于经济基础较差的患者，仍是首选药物之一。患者出现静脉血栓栓塞并积极治疗后，可以重新考虑恢复使用沙利度胺，同时积极预防静脉血栓栓塞。如果患者继续使用含沙利度胺的治疗方案，根据Palumbo模型，目前已有多发性骨髓瘤、血液高黏滞、联合使用多柔比星、既往VTE病史4项危险因素，推荐使用低分子肝素钠40mgqd或口服足量的华法林预防，不推荐阿司匹林预防。应注意的是，长期使用低分子肝素需要对患者抗Ⅹa因子活性进行监测，并定期监测血常规及凝血功能，口服华法林需监测INR值，以提高用药安全性;如果患者采用不含沙利度胺的化疗方案，可以考虑使用阿司匹林预防。应嘱患者沙利度胺在睡前服用，如果出现严重皮疹等过敏反应，咳嗽、咳痰、发烧等感染征象，以及严重的头晕等须立即就医。

摘要：50例外伤致多发性颌面骨骨折行微型钛板坚强内固定，其中6例术中配合行牙弓夹板外固定，术后行颌间弹性牵引术。临床效果良好，尤其是对个别极复杂的多发性颌骨骨折，配合牙弓夹板外固定术治疗效果更理想。

关键词：颌骨骨折；内固定；夹板

从2003年9月～2007年9月我们对50例极复杂多发性颌骨骨折采用外固定系统辅助骨折复位，取得了满意的临床治疗效果，现报道如下。

一、临床资料

1一般资料本组男性45例，女性5例；年龄19～58岁，体重56～82kg。全部病例心、肺、肝肾功能及水电解质无明显异常，无手术禁忌证，均存在不同程度的面部畸形和咬合紊乱。

2材料设备采用美国OSTEOMED坚硬固定系统，MINI系列型钛板，厚度1.0mm(下颌骨用)和0.8、0.6mm（上颌骨用），钛钉2.0mm螺丝；带钩不锈钢牙弓夹板通用型，为上海齿科器械公司出品；动力系统为德国生产的通用型KaVa动力系统。