成形术范文10篇

【摘要】目的探讨椎体成形术治疗肿瘤及骨质疏松性椎体压缩骨折的护理。方法应用经皮椎体成形术治疗脊柱疾病，实施术前心理护理，术前检查配合，术中密切配合，加强生命体征的观察及术后护理等综合系统的措施。结果术后4~12h疼痛明显缓解，甚至完全消失。结论经皮椎体成形是治疗骨质疏松引起椎体压缩性骨折的有效、安全的方法。它疗效可靠，微创，不需开刀，可以减轻患者痛苦，易于接受，而细致周到的护理配合是手术成功的保障。

【关键词】

经皮椎体成形是1984年由法国人（Deramond和Galibert）发明的一种新的脊柱微创手术，它主要用于椎体肿瘤及骨质疏松性椎体压缩性骨折的治疗。其方法是经皮椎体内注射骨水泥到病变椎体，达到增强椎体强度的目的，消除或减轻腰部疼痛，预防椎体再骨折的发生［1］。我科于2004年3月开始应用PVP进行脊柱介入微创治疗，它具有安全可靠、操作相对简单、疗效好等特点，现将操作配合和护理体会报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组52例，男22例，女30例，年龄39~81岁，平均66.9岁，入院诊断多发性脊柱肿瘤10例，骨质疏松压缩骨折35例，脊柱血管瘤7例。主要症状为腰背部疼痛，无明显神经压迫症状，经CT检查无椎管内明显占位病变，入院后常规检查后行PVP治疗。

1.2手术方法手术一般在局麻下进行，术中采用俯卧位，在C型臂X线监视下进行操作，于手术床上先予手法复位后，常规消毒铺巾，透视下明确椎弓根位置，确定进针点，用0.5%～0.75%利多卡因做局部浸润麻醉至椎板骨膜，手推穿刺进针点为椎弓根，X线透视影像中心，穿刺方向几乎垂直。手推穿刺进针困难时，可在确定方向后用锤子轻击，进行过程中要反复X线透视，确保进针方向和位置。穿刺针尖理想位置应位于椎体前中1/3处。穿刺针的斜面应对着需注射部位，拔出针芯，注射3~5ml造影剂，观察椎体静脉丛的位置。若针尖位置理想即可用专用加压注射器注射骨水泥，注射量3~7ml，推进骨水泥阻力较大或X线透视提示骨水泥有向椎管漏的情况，应停止注射。注射完毕，放置针芯拔出穿刺针，局部按压数分钟，保持体位10min，手术结束。

老年人尤其是女性易引发骨质疏松，轻微受伤即可造成脊柱的压缩性骨折，骨折后腰背部持续疼痛及活动受限明显降低了患者的生活质量。笔者所在医院应用经皮穿刺椎体成形术治疗老年人骨质疏松椎体压缩性骨折，辅以综合全面的护理，效果满意，现将护理体会总结如下。

1临床资料

选取笔者所在医院2009年10月～2011年8月骨科住院治疗的老年患者30例（37个椎体），其中男11例、女19例，T11～L2椎体，年龄58～76岁，平均（65.0±1.3）岁，1个椎体24例，2个椎体5例，3个椎体1例。患者均有不同程度的腰背部疼痛，被动体位，活动困难，并伴有各器官功能异常，如高血压、肺心病、哮喘、糖尿病，其中1例卧床达半年。经术前各器官功能指标纠正后，在C型臂X光机监控下行经皮椎体成形术治疗。本组均顺利完成手术，无并发症发生，平均住院7d，电话回访6个月，均恢复正常的生活状态，疗效显著。

2护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理进入老年后，由于机体机能减退，个别患者病程较长，心理负担较重，既怕拖累他人，又担心经济负担，更有对手术的恐惧，故有针对性、更实效的心理护理，可以解除患者顾虑，并积极主动配合治疗与护理。

风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人施行经皮球囊二尖瓣成形术(PBMV)的护理

1术前准备及护理

1.1详细了解病情，协助医生做好心电图、超声心电图、心功能、血型、出凝血时间等各种检查。

1.2物品准备：备好术中需要的各种导管、无菌器械、生理盐水、造影剂、肝素和心血管病常用的急救药品如利多卡因、阿托品、异丙秦肾上腺素、地塞米松等。

1.3重视病人的心理护理：使病人及家属在理解手术的基础上，解除恐惧心理、紧张情绪，镇定自如地去接受手术治疗，这是获得成功的重要因素之一。

1.4为避免交叉感染，应严格控制探视人员，病床单元消毒，更换病人的床单，室内可用紫外线照射，地面、门窗可用0.1%新洁尔灭擦拭，减少室内细菌的数量。

经皮冠状动脉成形术(PTCA)是80年代以来开展起来的心脏介入治疗技术,它是利用导管技术经皮穿刺将导管插入冠状动脉内,送到靶病变处,对阻塞性病变进行球囊扩张,借助球囊扩张和机械张力将冠状动脉狭窄段的病变内膜和粥样斑块分离,粥样斑块压缩,使内腔扩大,拔除球囊导管后,血压对扩张部的血管壁起到支撑作用,维持内腔通畅,以达到显著缓解心绞痛症状和改善左心室功能,有效地提高冠心病及急性心肌梗塞病人的远期生存率。PTCA的成功与否,关系诸多方面的因素。我院自2006年开展PTCA，其疗效显著，现将护理体会总结如下：

1术前教育

1.1收集与病人的相关信息。包括一般情况,对疾病的认知水平,了解病人的学习需要及是否存在学习上的障碍。具体的评估内容:

(1)病人的一般生理、心理和发育情况。

(2)病人的文化程度和一般社会、经济状况。

(3)对PTCA的了解程度。

【扼要】经皮球囊扩张椎体后凸成形术（PKP）是治疗骨质疏松性椎体压缩骨折（VCF）的一种新方法，即通过经皮穿刺向椎体内放置可膨胀性气囊（IBT），扩张后再注进骨水泥。PKP手术不仅可以迅速缓解病人疼痛症状，而且可以部分恢复被压缩椎体的高度，矫正椎体后凸畸形，增强椎体的强度和硬度，进步术中灌注骨水泥的安全性。目前经皮球囊扩张椎体后凸成形术的护理技术在不断地进步，护理中应留意的题目主要是围绕术前、术中、术后、康复四个阶段进行。

【关键词】经皮球囊扩张椎体后凸成形术围术期护理进展

骨质疏松所致的胸、腰椎压缩骨折为临床常见的老年性疾病，经皮球囊扩张椎体后凸成形术（PKP）是经皮向压缩骨折的椎体注进骨水泥来增强椎体的强度和硬度，并部分恢复压缩椎体的高度，减轻疼痛，矫正后突畸形［1］。术后能早期下床活动，防止长时间卧床而导致骨质疏松的加重，从而进步生活质量。年轻病人因暴力引起的非骨质疏松性椎体压缩性骨折一般不主张应用PKP［2］，因此经皮球囊扩张椎体后凸成形术的治疗对象以老年病人为主。

随着微创技术的发展，经皮球囊扩张椎体后凸成形术的技术应用已日趋成熟，这类微创手术的相关护理作为一项新的护理技术在不断完善，现就经皮球囊扩张椎体后凸成形术围术期的护理进行综述如下。

1术前护理

1.1心理护理PKP作为一种新的技术，病人及家属由于缺乏相关的知识了解，担心手术安全性及预后，从而产生紧张、焦虑的心理。因此，针对病人及家属的顾虑及接受能力，病房护士向其耐心讲解手术的原理、手术方法、预期效果及成功的病例，使其对疾病相关知识有较充分的了解［3］。另外，请手术成功者现身说教，消除顾虑，增强信心，使病人有充分的心理预备，保持情绪稳定［4］，主动配合术前预备。术前一个晚上，由手术室护士往病房访视病人，全面查阅病案，了解病情及相关情况，帮助病人了解手术过程、优点、疗效，增强病人和家属的信心，并简单先容手术配合的方法［5］。

【摘要】目的探讨和评估经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的临床效果及注意事项。方法自2005年3月以来，应用椎体后凸成形术治疗老年椎体压缩骨折34例40个椎体，术后进行临床和影像学评估。结果所有患者获得6～24个月(平均12.2个月)随访。其中31例术后胸背部疼痛消失，3例疼痛明显减轻，无一例神经系统并发症发生。术后X线片及CT提示伤椎内骨水泥填充部位满意，无椎管内占位。后凸畸形矫正情况：术前平均37°，术后平均16°，改善角度平均21°。随访观察疼痛无复发，X线片未见椎体高度丢失。结论经皮椎体后凸成形术具有微创、安全、临床疗效良好的优点，是治疗老年椎体压缩骨折理想方法之一。严格掌握适应证、准确穿刺、关键步骤中严密透视监测及病人自我监测等可有效避免严重并发症的发生。【关键词】经皮椎体后凸成形术；椎体压缩骨折；骨质疏松症ApplicationofPercutaneousKyphoplastyintheTreatmentofOsteoporoticVertebralBodyCompressionFracturesXIANGLiangbi，ZHOUDapeng，TIANJing，etal(DepartmentofOrthopaedics，ShenyangGeneralHospitalofPLA，Shenyang110016，China)Abstract：ObjectiveTodiscussandevaluatetheclinicaleffectsandvalueofthepercutaneouskyphoplasty(PKP)inthetreatmentofvertebralbodycompressionfracture(VCF)inagedosteoporosis.Methods34oldpatientswithVCFweretreatedbyPKPfromMar.2005.Therewere14menand20women，Altogether40vertebraweretreated.Clinicalandradiologicalevaluationsweredone.ResultsThemeanfollowupwas12.2months.Ofthe34cases，31obtainedimmediatereliefofpian，Allpatientsweredischargedwithin5days.Followupfoundnorecurrenceofthesymptoms，XrayandCTfilmsshowednolossofthevertebralheight.ConclusionThePKPisarecommendablemethodwhichissafeandeffectiveforVCF.Keywords：percutaneouskyphoplasty；vertebralbodycompressionfracture；osteoporosis椎体压缩骨折是临床上较常见的骨折类型，随着老龄化社会的到来，骨质疏松性椎体压缩骨折发病率亦逐年增加。以往对此类骨折多采用保守治疗，但存在疗程长、疗效差及并发症多等弊端。近年来，经皮椎体后凸成形术(percutaneouskyphoplasty，PKP)在国内外先后应用于临床并取得令人满意的疗效［1，2］，但此类技术需要较高的手术技巧且具有一定的手术风险，在一定程度上限制其临床推广。我院自2005年3月以来应用PKP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折34例40个椎体，获得满意疗效。现将有关临床应用体会报告如下。1资料与方法1.1一般资料本组34例，40个椎体。其中男14例，女20例；年龄55～73岁(平均66.3岁)，均为单纯椎体压缩骨折。伤因：跌倒致伤19例，坐位车辆、船舶颠簸致伤6例，无明显外伤史9例。其中28例为单椎体骨折，6例为2个椎体骨折。伤椎部位：胸椎15例，腰椎25例。其中T62例，T82例，T114例，T127例，L18例，L27例，L36例，L44例。椎体前缘压缩程度30％～70％(平均45％)。术前MRI提示椎管容积正常，脊髓无受压。1.2手术方法俯卧位，胸部及髂嵴、大腿处垫高使胸腰段适度背伸，调整并记录数字减影机投射角度，得到伤椎标准的正侧位图像。1％利多卡因穿刺部位局部浸润麻醉。在透视引导下，采用KyphXR成套工具操作，经皮沿伤椎椎弓根穿刺至椎体前中1/3处并建立工作通道。依次扩孔、置入球囊并扩张、骨折复位、全程透视监控下灌注骨水泥。同时密切观察肢体节段感觉、运动变化。待骨水泥完全固化后改平卧位，送回病房。1.3术后处理待局部疼痛症状消失后当天或次日在床上坐起、腰围保护下离床活动。术后应用抗生素预防感染1～3d。术后3d可出院休养。术后常规应用抗骨质疏松和促进骨折愈合药物，作者采用的是鼻喷降钙素和口服骨愈灵。2结果本组术中发生椎体前缘骨水泥渗漏2例，伤椎上间隙骨水泥渗漏1例，穿刺针道骨水泥渗漏2例，均未出现明显不良反应及并发症。31例术后胸背部疼痛立即消失，另外3例术后疼痛明显减轻。27例术后6h后在床上坐起，次日在腰围保护下离床行走，全部病例均于术后3d内离床行走并出院。术后X线片及CT提示伤椎内骨水泥填充部位满意，无椎管内渗漏。后凸畸形矫正情况：术前平均37°，术后平均16°，改善角度平均21°。本组全部病例均获得6～24个月(平均12.2个月)随访。观察期间疼痛无复发，X线片未见椎体高度丢失。3讨论3.1骨质疏松性椎体压缩骨折的特点及治疗选择骨质疏松性椎体压缩骨折具有如下特点：a)多为轻微暴力所致，以顽固性腰背部疼痛为主要表现。b)由于伤椎骨质疏松，使复位容易，但对内固定把持力较差。c)多为老年人且合并有多种内科疾患，耐受常规麻醉、手术能力下降。以往，对老年骨质疏松所致椎体压缩骨折患者，除卧床休息、口服药物和佩戴支具外，无其他积极的治疗方法，常常遗留严重的胸背部后凸畸形并顽固性疼痛，使许多患者生活及工作质量急剧下降，死亡率上升。目前较常用的手术治疗方法如椎弓根钉系统撑开复位、植骨融合、内固定术能够较满意恢复椎体的高度及脊柱的生理弧度，但压缩破坏的骨小梁不能完全恢复到原来的骨小梁间隙，容易在椎体内留下空腔。加之内固定器械的应力遮挡使骨质疏松更进一步加重，从而增加了内固定物的松动、断裂以及术后矫正度丢失等并发症发生的概率。可见，该术式并不是治疗老年性骨质疏松椎体压缩骨折的最佳选择。PKP是近年来出现的治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的一种微创手术方法，通过对伤椎椎弓根穿刺建立工作通道，将特制球囊送入病椎松质骨内，通过球囊扩张、挤压上下终板使伤椎高度恢复、后凸畸形矫正，然后通过向伤椎内灌注骨水泥增加伤椎支撑力而达到稳定脊柱、缓解疼痛的治疗效果。根据目前国内外文献结合本组34例40个椎体的临床疗效，均表明相对传统手术来说PKP不仅能大大降低手术损伤，而且还能改善伤椎的承重能力并同时获得良好的止痛效果［1～3］。因此，PKP是目前治疗老年性骨折疏松性椎体压缩骨折较好的方法之一。3.2PKP操作要点及体会3.2.1体位术中合适的体位可以起到事半功倍的效果。Lee等［4］在行PKP前利用体位进行复位，发现椎体高度恢复率［(复位后椎体高度－压缩时椎体高度)/(正常椎体高度－压缩时椎体高度)］和后凸畸形矫正率均较好，前柱高度恢复率达(61.4±20.6)％，中柱高度恢复率达(51.1±24.8)％，后柱高度恢复率达(51.3±23.1)％，后凸畸形矫正率达到(61.6±23.7)％，可见闭合复位可以有效恢复椎体高度并矫正椎体后凸畸形。我们使用自制的马蹄形床垫，使患者胸部、腹部能够悬空，锁骨及髂骨处抬高使脊柱能够维持在适当背伸位，这样既能减少体位对病人胸部呼吸幅度的影响，又能通过适度的背伸使伤椎得到一定程度的复位，有利于术中穿刺针的顺利进入并减少球囊扩张复位和和骨水泥灌注时压力，从而减少并发症发生并能获得良好效果。3.2.2麻醉选择本组病人均采用了局麻，除1例合并骨盆骨折的病人因术中难以耐受骨盆处疼痛而仅行单侧椎弓根穿刺、骨水泥灌注外，其余病人均能耐受手术全程。局麻便于手术中医患间的交流和配合，在椎弓根穿刺、球囊扩张及骨水泥灌注等关键步骤，医生能够得到患者及时、准确的反馈。进而调整穿刺方向和深度，掌握球囊扩张复位的幅度并及时发现骨水泥灌注过程中有无渗漏等，最大程度地保证手术的安全性。3.2.3进针点和进针方向建立正确的工作通道是下一步扩张复位骨折、准确灌注骨水泥的基本前提。理想进针点应在正位透视时位于椎弓根影的外上缘10点或2点，侧位透视时位于椎弓[1][2]根的后上缘。进针方向：当正位穿刺针头到达椎弓根内壁时，侧位穿刺针头应进入椎体后缘。当正位穿刺针头接近棘突时，侧位穿刺针头应位于椎体前缘后方2～3cm。如术中透视发现正侧位穿刺针不协调时应及时进行相应调整。作者体会正位选择9～10点和2～3点之间，穿刺针方向指向9点或3点，能获得的侧位进针方向更好地位于骨折的终板上下并与之平行，相对而言能更有利于骨折的复位。3.2.4球囊应用球囊应用的目的：a)使上终板复位而最终获得椎体的正常高度。b)使椎体内形成空腔能较安全注入骨水泥而增加伤椎的支撑力。c)将椎体后缘的骨质打密以减少骨水泥向后渗漏而造成神经和脊髓的损伤。术中应注意如何正确使用并防止气囊破裂：a)勿达到球囊最大容积量，一般来说15mm球囊应小于等于4mL，20mm球囊应小于等于6mL。b)当球囊压力达到300Psi时，切勿继续加压。c)当球囊压力在某一高点迟迟不能下降时亦停止加压。d)当球囊接触任何一侧骨皮质时应停止继续扩张以防造成新的骨折。3.2.5骨水泥的使用骨水泥的注入是为了伤椎能获得有效的支撑力。理论上讲骨水泥注入量越多伤椎支撑强度越大，症状缓解也越好，但大量的临床研究表明，骨水泥注射量与骨水泥在椎体内的填充百分比与临床止痛效果无直接关系［5、6］。因此骨水泥使用时应注意：a)一旦有渗漏现象应停止注入并询问患者有无不良反应。b)若感阻力加大应立即停止注入并通过透视来分析可能原因。c)一旦骨水泥达到椎体边缘应停止注入。d)若术前怀疑椎体后壁有破裂可能，术中骨水泥注入应在透视动态监测下进行并且骨水泥硬度应稍硬些为宜。3.3并发症预防随着PKP在临床越来越多的应用，由此引起的相应并发症亦日益增多。在全部临床并发症中，大多数与骨水泥的渗漏有关［7］。有报道PKP术中骨水泥的渗漏率高达30％～70％［8］。绝大多数的骨水泥渗漏不会引起明显的临床症状，但少数情况下会导致灾难性的后果——神经根或脊髓损伤［9］。本组病例中术中发生脊柱旁软组织渗漏2例，椎间隙渗漏1例，穿刺针道渗漏2例。但均未引起明显的临床症状。我们认为，采取积极的预防措施可以有效防止骨水泥渗漏。3.3.1严格掌握适应证椎体爆裂性骨折，由于后壁有破裂，应慎重选择。3.3.2正确进针，力争一次成功，减少反复穿刺机会在开展PKP的初期由于经验和配合等方面因素，术中出现反复调整进针点和进针方向等情况，2例出现骨水泥经穿刺针道渗漏，中后期随着术者经验的积累，大多数穿刺均能一次成功，或仅需于进针点处微调，基本避免了骨水泥经穿刺针道渗漏的并发症。骨水泥经椎间隙渗漏，亦与进针方向过于靠近上终板有关。因此，穿刺进针时应尽量避免针道过于靠近上终板。3.3.3骨水泥灌注过程中全程动态透视下监控及医患之间密切配合是减少骨水灌注严重并发症的关键穿刺、球囊扩张等过程中出现的偏差往往能够弥补或纠正，但骨水泥一旦发生渗漏，则容易造成难以挽回的后果。为此，在骨水泥灌注的整个过程中应全程动态监视下进行，一旦发现骨水泥进入椎体后缘或病人自诉出现相应节段的神经刺激症状，应立即停止灌注。若出现椎体前缘或椎间隙渗漏时，可暂停灌注，在询问病人证实未出现明显不适的情况下，适当回缩进针套管调整其进入的深度，然后继续进行骨水泥的灌注，注意不可推注过快。本组有2例发生前纵韧带下方及椎间隙的骨水泥渗漏，经该方法均最终完成了骨水泥的有效灌注，临床效果满意。另外，在完成椎体内骨水泥灌注后不要急于拨出工作套管，可适当旋转套管，将套管保留在椎弓根内片刻直至骨水泥完全固化，可有效的避免骨水泥沿椎弓根穿刺针道向后方渗漏。3.4其他大部分老年性骨质疏松所致的陈旧骨折多能获得满意的复位，但作者发现骨折越陈旧，复位效果越差。本组6例7个椎体陈旧性骨折，骨折时间均在半年以上，术中发现复位均不很理想，而且骨折时间越长复位高度越差。然而，这6例尽管术中复位不满意但术后疼痛均获得较满意的缓解，这可能与后凸畸形有部分矫正以及骨水泥注入使伤椎获得满意支撑力有关。因此，对于此类患者，手术是有必要的。但术中应防止为了获得满意复位而过度对球囊进行施压，否则有造成球囊破裂的危险。总之，PKP是近年来发展较快的微创脊柱外科技术，具有创伤小、安全性高及止痛效果好等优点，已经成为治疗椎体压缩性骨折的重要方法之一。严格掌握适应证、准确穿刺、关键步骤中严密的透视监测及病人自我监测等可有效避免严重并发症的发生。【参考文献】［1］DudeneyS，LiebermanIH，ReinhardtMK，etal.Kyphoplastyinthetreatmentofosteolyticvertebralcompressionfracturesasaresultofmultiplemyeloma［J］.ClinOncol，2002，20(9)：23822387.［2］王岩.骨质疏松性椎体压缩骨折的微创治疗［J］.中华创伤骨科杂志，2004，6(9)：995998.［3］BouzaC，LopezT，MagroA，etal.Efficacyandsafetyofballoonkyphoplastyinthetreatmentofvertebralcompressionfractures：asystematicreview［J］.EurSpineJ，2006，15(7)：10501067.［4］LeeST，ChenJF.Closedreductionvertebroplastyforthetreatmentofosteoporoticvertebralcompressionfractures［J］.JNeurosurg.2004，100Suppl4：392396.［5］郑召民，李佛保.经皮椎体成形术和经皮椎体后凸成形术—问题与对策［J］.中华医学杂志，2006，86(27)：18781880.［6］KomemushiA，TanigawaN，KariyaS，etal.Percutaneousvertebroplastyforcompressionfracture：analysisofvertebralbodyvolumebyCTvolumetry［J］.ActaRadiol，2005，46(3)：276279.［7］HulmePA，KrebsJ，FergusonSJ，etal.Vertebroplastyandkyphoplasty：asystemativreviewof69clinicalstudies［J］.Spine，2006，31(17)：19832001.［8］RaoRD，SingrakhiaMD.Painfulosteoporoticvertebralfracture.Pathogenesis，evaluation，androlesofvertebroplastyandkyphoplastyinitsmanagement［J］.JBoneJointSurg(Am)，2003，85：20102022.［9］StrickerK，OrlerR，YenK，etal.Severehypercapniaduetopulmonaryembolismofpolymethylmethacrylateduringvertebroplasty［J］.AnesthAnalg，2004，98(4)：11841186.

【摘要】目的研究同种异体骨钉在腰椎管扩大术中的应用，探讨棘突椎板复合体回植的方式部位。方法严重腰椎管狭窄症患者20例，行全椎板切除椎管减压术后，把棘突椎板复合体翻转90°横架于椎板峡部，上缘与上关节突及上位椎体下关节突下缘(腰椎小关节下缘处)紧密接触，用1根或2根同种异体骨钉固定，进行临床观察和CT测量。结果20例均获得随访1～5年，11例术后12～24个月做CT复查，有10例达到良好的骨性愈合，1例纤维连接，全部椎管直径较术前扩大50％以上，未见骨块移位及硬膜出现新的压迫，无腰椎不稳，临床效果满意。结论把棘突椎板复合体回植于椎板峡部，用同种异体骨钉固定的椎管扩大成形术，椎管接近术前解剖结构，很好地重建脊柱稳定性，减少了硬脊膜黏连，避免了腰椎不稳，使骨块提早愈合。【关键词】同种异体骨钉；椎管扩大成形；复合体回植椎板切除椎管扩大减压术仍是治疗严重腰椎管狭窄的主要方法，广泛的椎板切除破坏了脊柱的后部结构，易造成新的医源性椎管狭窄和腰椎不稳等并发症［1，2］，近年来主张椎管减压术后重建其后部结构。我们自2002年起采用同种异体骨钉固定骨块行椎管扩大成形术治疗严重腰椎管狭窄症20例，经随访观察，效果满意，报道如下。1临床资料1.1一般资料本组20例，男15例，女5例；年龄36～87岁，平均60.3岁。病程2个月～4年。主要症状为腰痛、下肢麻胀痛、伴间歇性跛行。术前狭窄节段CT或MRI检查L4～5为9例，L4～S1为5例，L3～5为5例，L2～S1为1例，所有病例均有不同程度小关节突增生内聚、黄韧带肥厚、椎板后缘骨赘形成。1.2手术方法1.2.1麻醉与体位本组病例全为硬膜外麻醉，取俯卧位于弓形架上，使腹部悬空，不受压，减少出血。1.2.2切口与显露以病椎与术前定位标志为中心做后正中切口，按需要确定暴露范围，切开皮肤、筋膜，保持棘突完整，显露椎板至小关节突。1.2.3手术要点先行全椎板切除，在棘突根部两侧上下关节突连线内侧截断椎板(见图1)，将椎弓后侧部分(即棘突椎板复合体)整块取下，椎管后壁完全敞开，直视下切除肥厚黄韧带、增生内聚的小关节突内侧缘、椎体后缘骨赘，探查切除椎间盘，使神经根和马尾神经得以充分减压。完成椎管内手术后，剔除棘突椎板复合体上的软组织，用自制手锥在棘突及椎板两头倾斜45°方向各钻一直径4mm孔，去除减压节段残留椎板后软组织，打磨出新鲜骨创面，上位椎板下缘咬出新鲜骨创面，把椎板棘突复合体侧方翻转90°平放于椎板峡部，重塑椎管的后部结构，顺原先复合体上的孔眼向椎弓根钻孔，深约1～1.2cm，打入骨钉。若棘突椎板复合体略短，不宜两端钻孔打钉，则在一端打入骨钉固定，另一端用可吸收线或丝线缝合固定，即可牢固固定(见图2～3)。冲洗伤口，逐层缝合。1.2.4术后处理术后常规引流管引流，24～48h拔除引流管。1.3结果本组20例均获得随访，随访时间1～5年，平均2.5年。其中19例完全恢复正常，1例好转。11例术后CT复查(如图4～图5)，脊柱序列正常，无腰椎不稳或滑脱，有10例植骨块术后完全愈合，1例纤维连接，椎管矢状径较术前扩大50％以上，达到了腰椎管扩大成形重建的目的。图4椎管扩大成形术术前CT片图5椎管扩大成形术术后CT片2讨论后路腰椎管扩大减压术仍是治疗腰椎管狭窄的主要方法，术中不可避免的破坏了腰椎的后部结构，尽管腰椎承受载荷与吸收振荡的功能主要由前中部结构承担，但后部结构也承受一定的压缩载荷及控制腰段脊柱不同类型的活动；况且切除腰椎后部结构后，椎管面是敞开的，硬膜周围纤维化，骨痂形成，周围血肿机化及弹性纤维浸润形成硬的瘢痕压迫硬膜囊及神经根，最终导致新的医源性椎管狭窄或腰椎不稳等并发症。陈之白介绍1990年美国腰痛研究会纪要中提出，椎板切除范围过大会影响下腰椎的稳定，有学者提倡进行椎管成形术，在手术结束时将整块椎板放回原处［3］。近年来国内学者报道了多种不同方式的椎管扩大成形术：a)棘突椎板复合体原位回植；b)棘突椎板复合体翻转90°回植；c)棘突基底前半“人”字劈开再回植；d)棘突植骨椎管扩大成形术；e)半侧棘突椎板截骨再植椎管扩大成形术。亦有应用钛网行椎管成形并脊柱后路融合的报道等，均取得一定临床效果。文献资料报道固定骨块材料均为钢丝或丝线，骨块回植于减压处，钢丝固定操作复杂、困难、费时，日后影响CT或MRI检查，发生折断时还需二次手术取出。丝线缝合固定不够牢固、骨块易产生滑动，卧床时间长，骨块愈合慢，需2～3个月。我们强调把棘突椎板复合体翻转90°回植于椎板峡部，使复合体上缘与上关节突及上位椎体下关节突下缘紧密接触，与上位椎融合，采用1枚或2枚同种异体骨钉固定骨块，起相对坚强的固定，使骨块与骨床紧密接触，利于早期骨愈合。本术式设计的原理：a)根据Denis三柱理论，椎弓后侧部分缺失可引起腰椎不稳，产生腰痛不适症状，重者可产生滑椎，故重建后柱结构十分重要；b)椎板切开时一般保留小关节，如有必要切除，至少要保留1/3。椎板切开的宽度一定小于椎弓根间的距离，腰椎管横径为21.9～22.5mm，棘突高度(棘突至棘突根与椎板交界处的距离)19～23mm。棘突椎板复合体跨度21～25mm，平均23mm。以此跨度横于敞开椎管面，一般都成功，无塌陷之忧；c)棘突与椎板侧面呈浅凹状，翻转90°横跨椎管表面，与原椎管后壁类圆形弓状结构相似，不减少前后矢状径；d)重建的椎体后部与上位椎体的后部融合，大大地增强了脊柱的稳定性；e)本组采用的同种异体骨钉是利用人类合格骨组织经深低温冷冻、成型、清洗、冻干、辐射灭菌及特殊加工而成，保留天然骨形态发生蛋白及其他成骨活性物质，是国际通用的自体骨代用产品；f)骨钉密度与直径在6个月左右开始变化，至18个月完全被自体骨取代，起相对坚强的内固定作用，是理想的生物型内固定物。目前被视为无免疫源性植入物而应用于临床［4］。同种异体骨钉固定骨块行椎管扩大成形术的优点：a)全椎板切除能充分暴露病灶，直视下彻底减压，不遗留残存致压物，保证疗效；b)恢复了后柱结构的连续性，避免腰椎不稳，医源性椎管狭窄；c)棘突椎板复合体覆盖后，减少了血肿形成，不遗留死腔，减少了感染机会；d)采用同种异体骨钉固定棘突椎板复合体，本身为骨组织，生物相溶性好，不易排斥反应，无感染危险，固定可靠，无骨块松动、陷入椎管之虑；e)与用7号丝线缝合固定相比，回植骨面更紧密接触，不产生滑动，利于回植骨早期骨愈合，可早期起床活动；f)同种异体骨钉能有效诱导成骨活性，可与椎弓根、棘突椎板复合体融合，无应力遮挡；g)回植骨块骨性愈合后，可与自体椎板、上关节突融合，同时与上位椎体的椎板、下关节突融合，大大地增强了脊柱的稳定性；h)同种异体骨钉，无需二次手术取出，日后不影响CT和MRI检查；i)同种异体骨钉应用于椎管扩大成形术，手术操作简单，价格低廉，不需要特殊器械，容易掌握。总之，采用同种异体骨钉固定棘突椎板复合体的椎管成形术，强调棘突椎板复合体回植部位不同对脊柱稳定性的影响，使椎管更接近术前解剖结构，很好地重建了脊柱稳定性，减少了硬脊膜粘连机会，长期疗效肯定，值得临床推广应用。【参考文献】［1］胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，1999：15401548.［2］陈其昕，陈维善.腰椎管狭窄后路减压术后的腰椎不稳定及其对手术结果的影响［J］.中华骨科杂志，1997，17(10)：603605.［3］陈之白.腰痛在90年代，老问题，新解决?—1990年美国腰痛研讨会纪要［J］.中华骨科杂志，1991，11(4)：230.［4］CritronAA.Immunologyofboneandcortiilogeallografts［M］∥CritronAA，GrossAE.A1logroftsinOrthopeadicpractice.BaltinaoreMaryland：Willamsandnilkins，1992：15.

1期尿讲成形术医治后天赋尿讲上裂，正50年代中期始较大收铺，目后创用足术方法达200欠类，但尚1类特订术式可适宜于各品类型之尿讲上裂。少数教者以为：术者足术阅历、患者部合1般状况、尿讲覆揭屏障及缝线质质是保证足术成过主要条件。隐依据远几年相关黑献，即远年去常用、疗效较满意几类1期足术方法剖析如上。……1尿讲口后移、阴茎尾成形术(MAGPI)原术式于1981年Duckett尾后报讲［1］，实施200欠例，仅1例收死尿瘘，李衷始［2］演讲用原术式医治阴茎尾型或者冠状沟型尿讲上裂100欠例，效因满意。其方法为：经过龟尾正中切口，及两中正龟尾瓣覆揭，尿讲中口后移到龟尾正位。其特性为：操做简朴，设念开理，足术效因佳，术后中顾完佳，基原与1般相似，并收症少，目后逝世界上已被普遍运用，如异位尿讲口负正皮肤较肥，弹性较佳则后移容易，较少硬组织缝开流静，可躲任后移之尿讲口归伸，如驰力大则后移尿讲口能够负远正畏伸，以致入归至冠状沟。2尿讲口基顶血管皮瓣尿讲成形术(Mathieu术)1932年Mathieu报讲后，已被普遍采用。适用于冠状沟及尿讲口位于阴茎体后1/3阴茎上直后尿讲上裂，足术成过率上，术后阴茎中顾佳，其方法为：正尿讲口远端，以尿讲口基顶为血管蒂形成1皮瓣，揭止，负龟尾翻转，与尿讲遥端尿讲板或者龟尾部尿讲沟呈死页式缝开，再制尿讲，用龟尾组织覆揭旧尿讲。原法成过关键主要正于翻转皮瓣必需足够血求，演讲皮瓣裂启，随之并收尿讲窄窄及尿讲瘘，以为由于遥端尿讲板战龟尾尿讲沟仍与其浓外组织坚持联解，结因是尿讲中口位搁、龟尾及尿讲中口中形皆受制于尿讲沟浓度及龟尾形状，是其缺乏。3减揭岛状皮瓣法原术式是Duckett于1986年为改入纵裁带蒂包皮外板皮管尿讲成形术基础上改良而去。关于尿讲板收育佳，尿讲口位于阴茎体中后1/3或者阴茎根部病例，阴茎蜿蜒或者重度阴茎蜿蜒，龟尾收育较佳者可用原法。其主要原理是保去1条尿讲板，将带蒂包皮皮瓣转移至阴茎负正覆揭于尿讲板上减以缝开，形成旧尿讲，躲任了远端尿讲口环形符开，术后尿瘘、尿讲窄窄等并收症均少，中顾亦佳，袁继炎［3］演讲用该术式医治42例，并收尿瘘4例，龟尾负正裂启1例。蒋后镇［4］演讲9例，收死尿瘘1例，并以为该法两条皮肤对于开线，且均位于重建尿讲两正，缺少硬组织覆揭，易收死屡瘘。Baskin［5］演讲尿瘘收死率为6%。4尿讲延少术原法经过逛开后尿讲，使尿讲延少，将其推至龟尾顶部，创外由龟尾战阴茎皮肤覆揭。但是，尿讲延少术颇具争议，实际上，尿讲松解逛开越少，其遥端收死血运阻碍风夷越大。驰涤死［6］指入：原法适用于冠状沟型战阴茎体型尿讲上裂；延少少度以尿讲没收死扁鼓及海绵体没收死欠血为宜，女童延少少度没超越3cm，成没超越5cm。翟成琦［7］指入，后尿讲血运包绕正黑膜外，与后尿讲血运相连，逛开尿讲时没益伤尿讲海绵体黑膜，确保了尿讲血运，尿讲后移后没会收死佳死，且与材即该，运用原尿讲使足术简朴，术后没收死尿瘘战尿讲窄窄。黑献合成运用原法医治尿讲上裂37例，均获成过［6～8］。5纵裁(Duckett)或者纵裁(Hodgson)包皮岛状皮瓣尿讲成形术于尿讲口遥正，冠状沟远正1cm处做环形切口，切绝尿讲板，将阴茎皮肤正阴茎负正神经血管束之上脱套至阴茎根部，将阴茎负正及尿讲口周围纤维索条切除，充合矫正上直，建剪尿讲终端至海绵体已收育部位，使中口呈斜外，纵或者纵裁包皮外板，合并入求该皮瓣血运血管蒂，形成带蒂皮瓣，并盘绕支架舒缝成管形旧尿讲，于蒂根部合并1孔隙，阴茎脱过之或者将带蒂皮管绕过阴茎1正，转至负正代尿讲，1端与原尿讲口做斜外符开，另1端阴茎尾上隧讲与阴茎尾符开形成正位尿讲口，负正皮瓣转移至负正以建双创外。原法适用于尿讲位于阴茎做中或者远端，负正包皮富余者，可做为中度尿讲上裂尾选方法。如解会阴型尿讲上裂，可正尿讲口周围做1“U”形切口，逛开阴囊皮肤做1段皮管与带蒂包皮皮管符开。即Duckett或者Hodgson减Duplag尿讲成形术［9］。原术式操做地道，足术技拙请求上，尿瘘收死率约15%～30%，但术后阴茎中顾佳，如足术者技术杂死能提上效因，黄旭元［10］演讲12例，部合红过，尿瘘，3例因阴茎尾上隧讲过大，重度中口窄窄，需活期尿讲扩驰，术后平均住院7天，刘中华等［11］演讲17例，收死尿瘘4例，1例阴茎尾上瘘，已做处置，符开口瘘3例，1例止愈开，2例1主建双成过，并指入原术式将包皮皮上组织逛开以保证皮管血求，致使包皮中板及阴茎皮肤皮上组织缺少，正缝开覆揭尿讲符开口时隐现缺乏，是收死符开口瘘缘由之1。何恢绪［12］演讲1组用弧形带蒂阴茎阴囊分别皮瓣止重度尿讲上裂1期成形术，足术成过率为93.3%。阴茎战阴囊皮肤血求没异，但血运歉穷，其接壤处血管合支歉穷接通，可确保分别皮瓣成死。己术式成过率上，佳容效因佳，已正海外推止运用。6阴囊纵隔皮瓣尿讲成形术很早即教者运用己法，海外李式瀛演讲最早［13］，保去阴囊纵隔血管丛，形成带血管蒂阴囊天圆部轴型皮瓣，缝成管状建双尿讲，1期完成尿讲上裂建双术。其优点为：由于保去皮管优秀血求，成过率上，阴囊皮肤及外膜伸伸性大，制成皮管正揭于阴茎黑膜上，驰力，没影响血运，保证旧尿讲早滞战阴茎1般勃止。皮管缝开外揭于海绵体，术后尿瘘收死率低，足术较简朴。缺乏之处为阴囊皮肤少毛收，遥期能够并收解石。梅桂色［14］演讲25例，均获成过，随访3个月～3年，排尿早滞。摘世希演讲［15］依据少年来临床病理教观发觉察，成形尿讲皮肤正临时尿液化教做用上，没只里皮

粘膜化趋负，而且其隶属腺体组织及毛囊均停止性变化。但黄鲁刚刚刚刚等［16］演讲20例临时随访结因，随访时间5.5～8年，平均7年，觉察4例毛收死少，1例其尿讲毛收成丛，同15根之少，少例尿讲壁皮脂储去状况，里隐为尿讲口壁上大解节，5例并收尿讲解石，并指入，正尿讲欠益少重度尿讲上裂，用包皮皮瓣缺乏以建双时，分别运用阴囊正中带蒂皮瓣或者原位皮瓣可以到达1期建双手段，正包皮皮瓣足术失原或者其它术式失原［1416］运用原法做为第两挑选也具1订价值。王军［17］演讲阴囊纵隔双蒂岛状皮瓣建双尿讲上裂，异样取失优秀效因。9例均获成过，除1例尿讲口位于冠状沟中，其欠均正阴茎顶端，排尿早滞，中顾优秀，阴茎直伸，并收症收死。原术式特性为：除双蒂中以皮瓣1/2段形成尿讲，另1/2段覆揭尿讲，1瓣两用，而躲任了双蒂阴囊皮瓣由阴茎皮肤包埋尿讲时形成阴茎皮肤过于松驰使血液归淌没滞而形成水肿，碍切口愈开及增减感染战并收症收死时机。己中，尚阴囊L型皮瓣尿讲成形术演讲，适用于尿讲口正阴囊遥正阴囊型尿讲上裂及部合阴囊收育没良阴茎阴囊型尿讲上裂，包皮或者包皮没富余者，原术式皮瓣较1般阴囊纵隔皮瓣少3cm左左，皮瓣延少可达负股沟处。7膀胱粘膜1期尿讲成形术1947年Memmelaar［18］尾后运用膀胱粘膜再制尿讲1期建双尿讲上裂4例，3例康双，1例死于脓毒症。海外1975年及1980年梅骅［1920］演讲1组用改良方法做膀胱粘膜1期尿讲成形术，其方法为：矫正阴茎上直，切与膀胱粘膜片，并缝合成管状，将粘膜管1端与尿讲绝端符开，管缝开正流静正中线黑膜上，粘膜管另1端缝开于尿讲中口1般位搁，缝开皮瓣覆揭尿讲。汪鸿等［21］演讲84例，1主足术成过76例，成过率达90.47%，并以为：膀胱粘膜与材即该，再死才干弱，没易形成疤痕，符开死了解剖特性。适宜各品类型尿讲上裂建双。朱选黑［22］演讲采用原术式大大升上了尿讲瘘收死率。唐炬光［23］演讲足术成过率为93.7%(30/32)。亦以为［24］：膀胱粘膜对于尿液抚慰抵御力弱，易成死，但足术较地道，与材创伤大，没如带蒂包皮外板战带蒂阴囊纵隔皮瓣即该易止，且1夕收死感染，易出隐部合佳死，易以再建双。因己，正海外也只要少数几野医院将其列为尿讲上裂建双惯例足术。后天赋尿讲上裂医治，产死了200少类足术方法，说明足术易度及地道性。随亡隐微外科收铺，医治方法越去越倾负于1期足术，足术年龄亦越去越大。固然如己，尿讲上裂并收症仍少见少怪，除了方法上缘由中，亦足术者团体技拙要素。因己，关于尿讲上裂医治，特天是重型尿讲上裂医治，仍具极大挑战性。

摘要：血管成形术经腔经皮冠状动脉血管重构冠状动脉疾病

自有报道经皮冠状动脉内成形术(PTCA)以来，对冠心病的治疗产生了极大的影响，显著降低了冠心病事件的发生率和死亡率，使该类患者院内救治成功率从67%增至88%。由于积极地使用解痉药、抗凝药、溶栓和新的机械装置，使PTCA的急性并发症发生率显著下降，从而使术后再狭窄新问题变得显著起来，由于所依据的再狭窄的判定标准不同，目前统计的再狭窄率约30%～50%[1，严重阻碍了PTCA术的进一步发展。

1再狭窄的病理学过程

pTCA术后即刻由于内皮下成分暴露，迅速出现血小板沉积、聚集，数小时内在损伤局部表面形成微小血栓[2。在此后的数天内中性粒细胞、单核/巨噬细胞及T细胞渗入损伤区域导致炎症反应，术中的机械刺激可使动脉中层静止平滑肌细胞的癌基因被激活，循环血中及损伤局部的血小板、炎性细胞产生的血管活性物质及生长因子使中层静止平滑肌细胞发生由收缩表型向合成表型的转换，向内膜迁移、增殖并分泌基质形成过度增殖的新生内膜，此时局部组织中的金属蛋白酶亦被激活而加速了平滑肌细胞的迁移[3。4周后，新生内膜中的平滑肌细胞的增殖逐渐停止，凋亡频率增高，新生内膜中以基质为主而细胞成分减少并可出现钙化[4，这一过程被认为是再狭窄的主要病理过程。近年来的探究结果，使一些学者开始重新熟悉和评价再狭窄的病理学机制。假如损伤后肌性内膜过度增生是再狭窄的主要因素，和原发粥样硬化病变相比，再狭窄部位应可见大而柔软的斑块，但血管内超声常显示相反的表现，再狭窄病变斑块通常是较小的非顺应性组织成分（钙化和纤维化）增加[5。Waller等[6对再狭窄尸检标本的探究发现，尽管许多标本存在内膜增生，但40%的标本为致密纤维化斑块而无内膜增生。有学者用增殖细胞核抗原（PCNA）对人冠脉旋切标本作免疫组化标记，结果显示冠脉原发病变及再狭窄病变中PCNA阳性率无显著差异，甚至在支架损伤后的再狭窄标本中亦无PCNA。Wilensky等[7在探究血管损伤程度和再狭窄的关系时发现，损伤程度和内膜增生程度呈正相关，但不同程度损伤组间后期内弹力层（IEL）内面积或外弹力层（EEL）内面积并无显著差异。因此，目前许多学者认为再狭窄的过程是一个血管损伤反应的新生内膜增生和血管重构的过程。一些人血管内超声探究表明摘要：PTCA术后动脉后期内径30%和新生内膜增生相关，而70%则和血管重构有关。

2动脉成形术后的血管重构

2.1血管重构的定义

气管狭窄在临床上并不十分常见，但由于其病情较为复杂，常表现为不同程度的呼吸困难，重者可导致窒息危及生命，如何及时正确的诊治是一种挑战。气管狭窄依靠病史、症状、体征、纤维喉镜及CT等检查，诊断一般不难;其治疗方法主要是通过外科手术重建通畅稳定的呼吸通道，避免再狭窄的发生。本文报道7例与气管插管相关的气管狭窄的治疗体会。

1资料和方法

1．1临床资料

2007年6月～2010年6月中南大学湘雅三医院耳鼻咽喉头颈外科共收治各类气管狭窄患者15例，所有患者均行纤维喉镜及CT扫描检查以明确狭窄部位，其中与气管插管相关的气管狭窄7例，肿瘤所致3例，气管外伤所致2例，感染所致2例，化学气体吸入所致1例。7例气管插管病例中，男5例，女2例;年龄23～66岁。导致气管插管的基础疾病、插管时间、发生狭窄的时间、狭窄部位见表1。

1．2治疗方法

1．2．1气管切开术2例外院已行气管切开;2例实施气管手术时先行低位气管切开;3例入院后紧急气管切开，等待缺氧症状明显改善后24～48h，实施进一步的外科治疗。