病历范文10篇

【摘要】纵观当前医院病历档案信息化建设现状，仍存在诸多亟待解决的问题，已经成为制约医院病历档案管理工作发展的重要因素。鉴于此，本研究主要针对医院病历档案信息化建设现状进行了详尽的阐述，在此基础上提出几点应对措施与建议，仅供参考与借鉴。

【关键词】医院；病历档案；信息化；现状；对策

医院病历档案全面记录着患者就诊的详细资料，无论是从患者的层面来看，亦或是从医院的角度而言，均具有至关重要的现实意义。“互联网+”时代的到来，各行各业均在进行全面的信息化建设，医院病历档案自然也不例外。但从当前医院病历档案信息化建设的实际情况来看，其在信息化建设的进程中仍旧存在诸多问题，使得医院病历档案管理的质量受到影响。因此，新形势下如何加强医院病历档案信息化建设成为当前急需解决的重要课题。

一、医院病历档案信息化建设现状分析

（一）管理制度存在滞后性。针对当前医院病历档案信息化建设，医院并没有引起足够的重视，仍旧沿用传统的病历档案管理制度，诸多方面都无法适用医院病历档案信息化管理的相关要求，使得病历档案信息化管理欠缺规范性、统一性。（二）病历档案安全建设不理想。病历档案信息化建设在带来诸多便利的同时，也存在诸多安全隐患。但因为各个方面因素的影响，当前医院对于病历档案安全建设的重视不足，没有针对病历档案信息化管理建立针对性的安全管理措施，使得病历档案面临巨大的安全风险。（三）人才队伍素质参次不齐。病历档案信息化建设使得档案管理不再局限于简单地通过电脑实施数据收集与整理，而是需要综合利用多元化的信息技术针对病历档案进行处理，这就对档案管理人才队伍的综合素质提出了更高的要求。然而，从医院病历档案人才队伍的现状来看，因为年龄结构方面的影响，各个人才之间的综合素质参差不齐，整体情况显然难以满足“互联网+”时代的相关要求。

二、应对措施与建议

一、病历书写的一般要求：

（一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。

（二）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

（四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。

（五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。

【摘要】目的本文将定期的IT界和医疗界的研究和应用，并完成医疗卫生部门的规划80％的医院实现信息管理eyemark，真正实现医院与病人为中心的综合信息管理“数字化医院”通过基于计算机的病人记录（心肺复苏术）一般卡系统research.Methods我们利用信息存储技术，电子网络，智能卡techique病人付诸实践发达的计算机网络管理，以实现复苏和一般信用卡系统combination.Results心肺复苏术一般卡系统实现加快医疗决策的功率效率和医院管理水平的提高和医疗费用每天degradution.it率将加速临床科研进一步penetrate.Conclusion这项工作的研究不仅具有很强的实际意义，而且也体现发达，可预见性，可操作性和潜在的社会经济价值。

【关键词】基于计算机的病人记录;一般卡;信息管理

AbstractObjectiveThispaperwillregularITprofessionandmedicaltreatmentprofessionresearchandapplication,andcompletemedicaltreatmenthealthsectorplanning80%hospitalrealizationinformationmanageeyemark,trulyrealizationhospitalwithpatientascentralcomprehensiveinformationmanagement“digitizinghospital”passComputer-basedPatientRecord(CPR)theGeneralCardsystemresearch.MethodsWeutilizeinformationmemorytechnique、electricnetwork、smartcardtechiqueforpatientputintopracticewell-developedcomputernetworkmanagetorealizationCPRandtheGeneralCardsystemcombination.ResultsCPRtheGeneralCardsystemrealizationacceleratemedicaltreatmentdecisionmakingpowerefficiencyandhospitallevelofmanagementraiseandmedicaltreatmentdayratecostdegradution.itwillaccelerateclinicalscientificresearchfurtherpenetrate.ConclusionThistaskresearchnotonlyhavestrongactualsense,butalsoembodimentwell-developed,foreseeability,operabilityandlatentsocioeconomicworth.

KeywordComputer-basedpatientrecord;thegeneralcard;informationmanage

医院信息系统(HIS)目前正处于由传统的面向医院事务管理转入到与临床医疗信息相结合的第三阶段。由于电子病历(CPR)是临床医疗信息的出发点和医院信息系统的核心，因此，电子病历系统的研究是医院信息系统研究和建立数字化医院的关键课题。而将一卡通融入到电子病历系统中,则是创新性的技术。目前国内开发很少，处于国内先进水平。它将指导IT行业和医疗行业的研发与应用，真正实现医院以病人为中心的全面信息管理的“数字化医院”。

1电子病历一卡通系统的介绍

一、医院病历档案信息化管理的优势

（一）实现档案无纸化办公

电子病历档案实现了无纸化办公，方便医务工作者查阅。1960年，美国电子病历EMR,1991年产生，国外早于我国的医院病历档案信息化建设。检查申请与结果的无纸化传递，降低医疗成本、缩短医疗时间，可以加快结果的汇报速度，病历电子化可以是实现病人信息随时随地可得，医生可以在任何有网络的地方查阅病人信息。

（二）病历档案信息化完整性，提高甲级病历合格率和医疗工作效率

建立医院病历档案信息化是计算机应用向临床发展的需要，将健康档案信息录入计算机化，它可以显著的提高医疗工作效率，为医生护士提供日常工作有力支持，辅助医师写病历，将医生从繁重的医疗文书工作中解放出来。解脱出来医护人员，集中精力关注病人的诊疗，通过模板书写的病历更加完整、规范，同时有利于医生更多精力用于自身的业务提高。提高病历规范化，避免了纸质病历的自由文本形式，采用病历档案信息化对提高病案质量电子病历，提供完整、权威、规范、严谨的病历模板，避免了书写潦草、缺项、漏项、模糊不清等常见问题。通过可行的电子病历技术途径整合各种资源，提高医院对病案质量的管理能力，通过统计、分析、预警、三级治疗评定等事前控制手段，能有效的提醒和督促医务人员按时、按质完成病历归档工作，提高甲级病历合格率。

（三）减少病历档案信息出错率，提高诊疗水平

摘要:探讨增强法律意识加强病历档案管理的重要性,用各种法律条例规范自己的职业行为，提高自己遵法的自觉性,减少医患纠纷的发生，保证了医疗安全。

关键词:法律；病历档案；管理；依法

长期以来,病历的管理与利用多停留在经验和习惯要求的层面上,其实病历作为医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和,它除了要受相关医疗卫生技术规范的约束,还应该受到《中华人民共和国档案法》及相关法规的调整,所以病历档案的管理与利用,它必须依法管理。

一、病历档案管理的重要性

病历档案是一种特殊的档案，它既有档案的共同属性—原始性、真实性和准确性。又有自己的专业特殊性：一是病历档案的完整性与连续性。以一个患者的治疗过程所形成的全部文字、数据及图像材料构成一个立卷单位。二是病历档案的直接责任者为若干医疗工作者。病历档案载体材料的记录、填制、分析、诊断和拍片化验均由医生完成，除此而外的任何单位或个人均无法成为病历材料的责任者。三是一个病人入院到出院即构成一件病历档案。四是病历档案产生和形成很快、数量大，是临床、教学、科研和医院管理不可缺少的资料，是医疗事故纠纷、法律诉讼中的法定证据，也是沟通协调医患关系、体现患者的知情权和医疗权的重要手段。依据病历档案，医师可迅速正确诊断与治疗患者，医院亦可据之申请医保给付、理清法律责任等。

二、病历档案的依法管理

1临床资料

抽查我院2006年1月至2006年6月已提交部分病历4180份，对照《广东省病历书写规范》的标准进行终末质控，发现有1531份病历存在不同程度的缺陷，占抽查病历总数的36．62％。具体为：体温单为641份，占缺陷病历总数的41.86％；护理记录单504份，占缺陷病历的32.91％；危重特护单211份，占缺陷病历13．78％；医嘱单为132份，占缺陷病历8.62％；出入院评估表、宣教表及承诺书95份，占缺陷病历6．20％。

2病历缺陷存在的主要问题

2．1体温单入院四测与入院评估表及护理记录不一致，或者不按要求记录；药物皮试结果漏填或记录不规范；各种引流量记录欠完整；尿管、洗肠标志漏填；出入院、转科时间书写不规范或漏写等。

2．2护理记录单护理记录缺乏连续性；医学术语使用不确切；护理记录内容过于简单，对病情变化观察的记录不详细，不能客观反映患者病情发生发展与诊疗护理过程，不能正确判断和发现病情；护理记录还经常出现乱复制、乱粘贴现象。

2．3出入院评估表欠签名，入院宣教表及承诺书填写不完整。

摘要：盛京医院已经基本实现医疗信息系统建设（HIS），随着医院HIS、RIS及PACS工程建设的加快与日臻完善，医院开发了电子病历，大大提高了医生的工作效率，缩短了患者获取报告时间，最大地提高了患者的满意度等。医保系统升级后让管理者及应用者均受益。

关键词：HIS，电子病历，盛京医院，医保系统，远程医疗

Summary:HaveheldthehospitalofBeijingandalreadyrealizedthemedicalconstructionofinformationsystembasically(HIS),AsquickeningofhospitalHIS,RISandPACSengineeringconstructionbeingandbecomingbetterandapproachingperfectiondaybyday,butthesystemhasrealizedextremelyrichandcharacteristicPACSprocedurefortheimagedepartmentofthehospitalinanall-roundway,haveimprovedthedoctor''''sworkingefficiencygreatly,obtainedandreportedtimeaftershorteningapatient,haveimprovedthepatient''''ssatisfaction,etcbiggestly.

Keyword:HIS,electroniccasehistory,holdsthehospitalofBeijing,medicalinsurancesystem,tele-medicine

中国医科大学盛京医院的信息化建设始于1998年，虽然盛京医院的信息化建设在省内不是最早的，但是他们所取得的信息化成果却是优势明显。现在盛京医院已经基本实现了医疗信息系统建设（HIS），并且完成了图像存档与传输系统（PACS）和检验信息系统（LIS）的系统整合，这在全国3甲级医院也是处于领先地位的。

随着医院HIS、RIS及PACS工程建设的加快与日臻完善，系统而全面地为医院影像科实现了极富特色的PACS流程，大大提高了医生的工作效率，缩短了患者获取报告时间，最大地提高了患者的满意度等。

第一章基本要求

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

第五条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

随着近年来我国医疗卫生事业和信息管理技术的发展，病案管理学已成为新兴的学科，并在实践中有了长足的发展，病案管理工作也受到了重视。对医院管理工作来说，病案利用与管理是一个极其重要的组成部分。随着医疗机构改革的深入和人民群众健康意识与法律意识的不断增强，2002年9月1日《医疗事故处理条例》的施行彻底改变了以往除医务人员外，利用者和患者本人只能复印病历档案中出院小结、长短医嘱单等主观病历，其他客观病历内容不能查阅或复印的状况。该条例第十条从法律角度阐明了在医疗管理中病案利用人员“有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。”不管是医疗统计、专业研究、医疗评价、医院管理评审还是解决医疗纠纷，都需要利用病案作为基本依据。因此，为完善医疗管理，医院档案部门逐步加大病历档案信息资源的开放与利用力度。病案中极其丰富的医疗信息，在保证医患双方利益的同时最大程度地开放和共享，将大大促进医疗机构和医疗事业的发展。

1医疗管理中病历档案利用的趋势和要求

1.1病历档案利用人群成倍扩大《医疗机构管理条例实施细则》第26条规定：“医疗机构应当尊重患者对自己的病情、治疗的知情权利。”最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八款“因医疗行为引起的侵权诉讼由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”因此，病案不是单纯的医疗活动记录。利用者不仅有医院内部工作人员，而且扩大到与医院发生过医疗关系的人员、政府行政部门(公、检、法)、医疗保险、企事业单位的管理人员、医学科学、社会科学研究人员等均可成为病案的实际利用者。据统计，我省某三甲医院每年利用病历档案的人次以140%的速度增长，相关单位部门调用病案数量以每年近125%的速度增长。

1.2病历档案利用目的多样化病案不仅有利于患者了解病情、医疗费用，随着病案“阳光化”和“举证责任倒置”的实施，病案还具备了更多的法律意义。病案既是涉案理赔和医疗费用报销的基本凭证，又是司法机关做出鉴定、判决和处理纠纷等的重要法律依据，并在涉及公民出生、死亡、遗传、伤残等民事权利方面的问题上提供第一手资料和原始证明。在社会价值方而，其为疾病流行监测控制、卫生发展规划、预防保健、计划生育、地方病及职业病防治等提供有关数据资料，发挥应有的信息支持、储备与利用功能。病案详细记录了有关疾病的状况、诊疗过程和结果，是医务人员劳动和智慧的结晶，也是难得的医学研究素材，同时对医院的医务质量、效率等也是不可缺少的评价依据，是进行医疗工作决策和制定科学工作计划的基础，病案信息的广泛利用同时也为医院竞争提供必要的信息来源和技术支撑。

1.3病历档案利用已具备网络化的基础和要求以往病案利用多采用手工检索与摘录，现今电子病历的广泛应用，使得病案检索实现了计算机网络化。但以个人为单位，一人一案是病案最为显著的特点。它的形成周期长，保存分散。病案材料分散在不同的医院之中。医院病案管理努力的目标，就是有效地保证每个人病案的完整性和系统性。因此，医院一方面要注意本院病案的累积，一方面要通过完善网络信息管理系统，对有关医院的同一病人的病案信息进行整合，医务人员根据相应的权限，能够随时在医院各个授权终端进行检索查阅，提高病案使用效率，为医疗、科研、教学提供优越的检索与利用条件。病案信息交流网络化能帮助医务人员迅速、直观、准确地了解患者以前治疗及检查的准确资料，医生利用网络进行远程会诊，缩短确诊时间，实现了异地医疗资源共享。同时建立起医院与疾病控制中心、社会保险系统等联动协作网，互换信息，网络化管理模式不断推动医院病案的现代化管理。

2加强医疗管理，提高病历档案利用率的解决办法

随着医院信息化建设的深入发展,医院信息系统(HIS)的广泛应用,尤其是电子病历的应用,各类原始统计数据(包括门诊数据、病案首页信息等)越来越多地形成于临床工作站。为了避免重复劳动,达到资源共享,我们设置了病案统计系统的后台数据库与HIS的衔接,通过接口接收门诊工作量数据、病案首页基本信息等原始资料,进行编辑、补充和完善后存入病案统计系统的数据库。电子病历接口平台的应用,赋予了医院统计工作全新的内涵,也给统计工作人员提出了新的挑战。本文就基于新平台接口模式下,如何开展和挖掘统计工作展开阐述。

1医院统计工作模式的转变

传统的医院统计工作模式大都以手工统计为主,包括手工收集原始数据,以及后续的数据处理和统计报表均需手工操作,在工作内容上也仅仅局限于对医院最基本的数据进行统计汇总,缺乏多元化、综合化的分析及预测性分析。传统模式下,工作量大,效率低下,且准确性不高。随着计算机技术和网络技术的飞速发展,HIS的广泛应用,极大地优化了医院统计的工作流程和模式。电子病历接口平台下,形成于各个工作站的病案首页数据信息,自动由接口采集,并传输至病案数据库的临时库中,统计人员可以随时调出数据进行编辑、补充、编码等操作,完善后存入病案统计系统的正式数据库,并由计算机自动汇总完成日常统计报表。这样,数据的采集、传输、整理、加工和分析的效率大大提高,数据的可靠性和准确性也因为中间环节的自动核查而得到保证,使用计算机进行统计汇总,计算精度大为提高,打破了传统的工作模式,信息资源得到高度共享,统计工作重点也由为主管部门服务转为为决策管理层以及临床科室管理服务,对全院科室实行指标量化管理提供数据基础[1]。

2新模式下医院统计工作

2.1采集原始数据

电子病历接口平台下,由接口向医生、医技、护士等工作站自动采集数据,由于操作人员及操作环节繁多,工作稍有疏忽或没有按系统要求进行操作,均有可能导致数据不准确,从而影响了统计报表的准确性、客观性,所以必须加强数据核查工作以提高准确性。由于医院大部分的医疗统计指标都来源于病案首页,因此,病案首页的质量控制是数据核查的重点,包括病人基本信息部分的核查、疾病诊断部分的核查、手术信息的核查、费用、输血、护理等其他信息部分的核查。医院需专门成立网络数据质量监控组织,组织成员按照分工履行数据监控职责,做好原始数据的核查工作。此外,统计人员还应在病案统计系统中设置数据核查条件,由系统自动按要求核查原始数据,以排除一些合理性、逻辑性的错误。