护理职称论文范文

导语：如何才能写好一篇护理职称论文，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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1.1资料来源

本研究数据均来自问卷调查。根据地理位置和卫生事业发展水平，选择江苏、江西、广州、甘肃四省，采用分层抽样法，选取各级医疗机构的临床护理人员进行问卷调查，了解以《护理学专业高级专业技术资格标准条件（试行）》为基础的指标体系的重要性、可行性。共发出问卷185份，回收有效问卷166份。本次调查还对受访人员的权威程度进行了调查。权威程度（Ca）由受访者对问题进行判断的依据（判断系数Ci）和对问题的熟悉程度（熟悉程度系数Cs)两个因素决定，Ca=(Ci+Cs)/2。Ca≥0.70表示具有较好的权威性。根据本调查受访人员的自评，本次调查的166人的Ca平均值为0.87，权威程度较高。

1.2分析方法

回收问卷使用EpiData3.1录入，使用SAS9.1.3进行数据统计分析。

2结果与分析

2.1临床护理人员高级职称评价指标体系

以《护理学专业高级专业技术资格标准条件（试行）》为依据，将临床护理人员高级职称评价标准归纳为基本情况、护理工作、护理教学、护理科研和社会工作5个维度，并进一步梳理出一级指标11个和二级指标20个（表1）。调查要求受访者对每项指标在护理高级职称评价中的重要性进行评分，评分采用5分制，5分表示非常重要，3分表示一般重要，1分表示非常不重要。

2.2评价指标体系重要性、可行性的调查结果

2.2.1各评价维度的重要性

根据受访者对5个评价维度各项指标赋分情况，得出5个评价维度重要性的评分，护理教学维度的得分最高（4.23分），其次为基本情况维度（4.16分）、护理工作维度（4.03分），护理科研（3.75分）和社会工作（3.31分）两个维度得分较低。

2.2.2一级评价指标的重要性

从受访者对11个一级评价指标重要性的评分来看，得分较高的3个指标是护理安全（4.66分）、上一职称工作年限（4.43分）、工作总结创新（4.33分），得分较低的指标是科研课题（3.78分）、论文论著（3.72分）、社会工作（3.31分）。其余指标评分分别为临床教学情况4.23分，学历4.18分，工作质量4.17分，年度考核结果3.87分，工作数量3.79分。

2.2.3各维度对正、副高级职称评价的重要性

对于在正、副高级职称评价中5个评价维度的重要性，受访者评分的意见趋一致，均认为基本情况、护理工作和护理教学较为重要，而社会工作和护理科研重要性相对较低（表2）。基本情况、护理科研和社会工作3个评价维度对于正高级评价的重要性显著高于副高级（P＜0.05），护理工作和护理教学两个维度对于正、副高级职称评价的重要性没有显著差异。

2.3评价指标体系在不同层级医疗机构可行性的调查结果

将医疗机构类型按照城市大医院、县医院、社区及乡镇卫生院划分为3个层级。结果显示，受访者对5个评估维度在各层级机构的可行性的评估结果总体方向一致（表3）。普遍认为基本情况维度的可行性最高，达82.0%；护理科研和社会工作维度的可行性较低，分别为64.5%和55.5%。受访者对于在不同层级医疗机构临床护理人员评价中，基本情况可行性的认可率均较高，且无差异。但对社区及乡镇卫生院临床护理人员评价中，护理工作、护理教学、护理科研和社会工作4个评价维度的可行性认可率，均明显低于城市大医院和县医院（P＜0.001）。

3讨论

3.1临床护理正高级与副高级评价指标的权重需体现差异化

调查结果显示，受访者对所有指标在副高级和正高级护理职称评价中重要性的赋分均高于3分，说明所列指标在副高级和正高级评价中均应予以考虑。调查结果同时提示，所列指标对于不同级别护理职称评价中的权重需差异化设置，特别是临床护理作为一项实践性很强的工作，工作时间和经验与工作绩效密切相关，且贡献率高达20%以上，应赋予基本情况、护理工作和护理教学各项指标更多权重[1]。正高级的评价中，对科研、社会活动的赋权可重于副高级。

3.2不同层级医疗机构中临床护理人员评价标准应予区别

目前的评价标准与各层级临床护理人员的工作特点有一定的差距，难以准确、全面地反映不同层级医疗机构护理人员的工作特点，影响临床护理人员的积极性，对护理队伍的培养和稳定带来了一定的不利影响。对不同层级的分析结果提示，对以城市大医院为代表的三级医院，所有指标均应加以评估；对以县医院为代表的二级医院，评价指标与三级医院相差不大，可适当降低对科研工作和教学工作维度的指标权重；对以社区卫生服务中心和乡镇卫生院为代表的一级医院，应在二级医院的评价标准基础上进一步降低对疑难重症护理、特级一级护理、护理管理等护理工作、科研工作、教学工作、社会工作维度指标的评价权重，而对体现其工作特点的“健康教育和健康促进工作次数”指标，应加大评价的权重。

3.3临床护理评价不宜过于倚重科研和论文

调查显示，受访者对护理科研的重要性评分仅高于社会工作维度，反映了一线工作者对评价更应侧重基本情况和工作能力的要求。《医药卫生中长期人才发展规划（2011—2020年）》提出“完善各类卫生专业技术人才评价标准，对从事临床工作的专业技术人才，淡化论文要求，注重实践能力”，而在实际评价工作中，普遍存在对临床护理人员综合评价过分倚重论文的倾向。论文数量往往是申报职称的“门槛”，形成了护理人员较普遍的“重论文、轻实践”的状况，而且，与医师相比较，护理人员学历普遍偏低，参与科研的意识薄弱且经费获取困难，特别在基层医疗机构矛盾更为突出，“论文搭车”现象成风，使得护理人员不能一心一意地钻研业务实践能力，影响了医疗服务水平[2]。

3.4完善临床护理评价指标体系，加强职称评价标准研究

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坚持选题的先进性原则，首先要弄清楚此课题已取得的进展，明确科研的起点。其次要把继承和创新结合起来。科学研究是在前人取得研究成果的基础上进行的，不继承前人的理论观点、思维方法和研究成果，就谈不上创造，也就无先进可言。而科学研究有总是在前人尚未问津、没有解决的问题上进行探索，不突破前人的观点、学说和方法，只是重复，就会无所作为。选题的先进性重要包括以下几方面：

前人或他人未研究过的，填补某一领域的空白；

前人或他人对某一课题虽作过研究，但现在提出新问题、新理论，对前人的研究有所发展或补充；

国外已有报道，尚需结合我国实情进行创新性研究、验证，从而引进新的医学科学原理或技术，填补国内此领域的空白；

将别人已完成、已发表但尚未推广应用的科技成果，通过自己的应用和设计，促使成果的实用化，并取得重大的社会效益和经济利益。

2．科学性

选题时应有一定的事实根据和科学的理论依据。在确定课题前，应阅读大量文献，了解有关研究题目的历史和现状，吸取别人的实践经验，掌握新发现的规律。护理科研课题的科学性体现在确定课题是否有科学依据，研究结果能否为以后的护理实践所证实，能否切实回答和解决有关的护理问题。

3．实用性

即研究课题要有一定的实用价值。鉴于我国护理科研目前的水平、规模和条件，在科研选题时应在不低估基础研究的重要意义的同时，更强调和重视解决护理实践中的实际问题，减轻患者痛苦，促进人类健康。当然，在讨论实用性时，要正确看待理论与实践、基础与应用、远期效果与近期效果、理论研究与总结经验的辨证关系。护理领域要研究的问题非常多，影响较大、问题较普遍、病人或护理人员最关注的问题往往都是意义较大，需要优先研究的。

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综合职业能力是指学生需要在具体的工作环境中，对于实际问题具有足够专业的解决能力，这也是从事某一项职业所必须具备的能力。在现代社会激烈的竞争当中，综合职业能力是学生开展职业活动，参与社会生产所必须具备的重要条件。从整体层面来说，综合职业能力应该包括对问题解决分析的能力，信息处理和接收的能力、基本职业业务能力、管理能力、学习能力以及人际交往能力等多方面的能力。对于护用药理学来说，其学科是当代医学基础理论与临床课程的重要纽带，其主要的研究对象是药物与机体之间的作用规律和机制。护用药理学的基础知识理论的学习，主要是以提高学生临床护理能力为根本目的，并且实现培养具有基本知识和技能的高级护理人才。在综合职业能力导向下，学生在参与护用药理学学习的过程中，要掌握足够的专业知识和职业技能，并且掌握终身学习的能力。在护用药理学教学的过程中，学生要对于药理学中的药物作用、不良反应、临床用途以及用药知识等相关问题进行学习，并且为后续提供用药咨询与遗嘱执行提供良好的基础，逐渐培养学生参与临床课程学习的能力。对于职业院校的学生来说，综合职业能力主要包括了专业内外两方面的能力。专业能力主要针对于学生的知识掌握水平和业务技能素质来定义，而非专业能力主要是指学生的学习能力和社会能力等非业务知识类能力。在以往传统的护用药理学课堂教学中，大多数对于学生素质能力方面的培养都存在着较多的欠缺。一般的传统教学中，教师仅仅使用幻灯片，先回顾旧课，一般是病例导入新课，开始授课，最后总结这节课的重点和难点。这种枯燥的教学方式，虽然对于学生的专业能力进行了有效的培养，但是忽视了对学生非专业能力的培养，没有达到培养学生综合职业能力的目标。对于学生能力的培养上，教师要提高自身的认识，并且重视对学生业务知识以外的社会能力和发展能力的培养。另外，综合职业能力的培养，也要关注学生职业道德的成长，在教学的过程中重视培养学生正确的价值观和人生观，让学生热爱从事的工作。

2护用药理学课程改革策略

2.1课程设计改革

第一，对于课程教学目标进行确定。在开展护用药理学教学的过程中，要制定合理的教学目标，并且合理地融合理论和实践，在逐渐完成课堂任务的过程中，保证学生的技能和知识的有效掌握。总的来说，对于以往的教学内容进行改变，对以往教学中教师教学模式进行改变，实现教师引导的教学模式。通过合理地设定教学目标，让学生直接参与到课堂教学中。新的教学目标的制定，要将培养职业能力作为教学的重点内容，并且在本专业的基础上，让课堂教学目标与实际社会生产的需求相一致，并且体现出对学生专业能力、社会能力等不同方面能力的培养的需求。在护理专业中，护用药理是基础课程，教学目标的制定上，要与护士岗位的具体需求相一致。学生要在学习的过程中，主动地对临床问题进行解决，获得良好的知识运用能力。在教学中，要培养学生良好的职业道德精神，并且对学生的观察分析与判断的能力进行不断的锻炼和培养，并且结合护士岗位从业的相关标准，构建完善的知识体系，让学生的综合职业能力得到有效的发展和提高。第二，对于课堂实践内容的合理选择。在教学工作中，教师可以采取不同的教学手段，围绕实际的教学内容来针对性地开展不同教学形式。教学中，教师可以制定一个完整的工作项目，并且将工作项目与实际岗位的工作需求相结合，让学生在具体的单位时间内，对于某一工作任务进行完成。在工作任务的选择上，要尽可能地采用具有代表性、典型性、展示性、可操作性以及实战性特点的工作任务。课堂实践内容要结合“护理专业工作任务与职业能力分析表”中的不同能力类型，提高实践内容的制定的有效性。在临床的工作中，护理人员的责任重大，其需要对药物治疗过程进行执行，并且要监护用药的过程，给予相应的用药咨询服务。在课程教学中，教师可以对临床实践工作流程中的几大系统用药特点来确定不同的教学实际训练项目。项目具体可以包括：中枢神经系统疾病、外周神经系统疾病、心血管系统疾病、内分泌系统疾病、内脏系统疾病以及化学治疗等几方面的用药教学，让学生掌握更多的实际用药护理的能力。第三，课堂教学过程的安排。教师要在课堂教学的过程中，对于课堂教学节奏进行科学的把握，并且结合不同课时安排和课堂教学内容，对于教学过程进行分解。不同的教学单元中，课程知识内容的难度都有所不同，教师要合理安排不同学时，并且结合本校教学安排需求，规定相应的教学时间。一般来说，护用药理学教学的整体安排可以在80学时内来完成，并且考虑到实际教学效果的需求，要尽可能地将最短教学时间设定为2学时。在进行教案设计的过程中，教师要对整个结构进行把握，并且逐一细化不同课时教学安排，对于课堂教学内容和教学目标进行有效的体现。新课程改革中，这种实践性较强的教学模式，规定了学生的主体性学习地位。教师要对于教学中学生的活动时间给予充分的保障，并且给予学生足够的探索机会。在教学过程中，教师完成任务的分配和布置之后，让学生主动地在课外时间查找相关资料，在课上进行自主讨论和汇报，教师再对学生的汇报过程进行指导与点评，让学生在修改的过程中，实现知识掌握程度的加深。

2.2课程实施改革

首先，课堂的教学准备。在开展课堂教学工作中，教师要做好充分的准备，并且对传统教学模式中，教师的主导地位进行淡化和改变，教师要重新定位自身的角色，以引导者的身份来参与到课堂教学过程中。教师要为学生设计合理的教学环节，并且充分地做好备课工作，对于具体教学训练项目来采取合理的教学设计手段，做好相关的准备工作。其次，课堂教学中教学工作的开展。要想培养学生的职业能力，采取实践性较强的训练化教学手段是非常必要的。在开展课堂教学工作的过程中，教师可以采用任务驱动法来进行教学。例如，教师可以结合临床的具体工作流程，来安排学生进行参与练习，包括用药医嘱、临床案例处理等。另外，教师也可以采用翻转课堂的教学方法，让学生课下预习，上课来进行讲解，对于一些不理解的内容再提问，从而提高学生的积极性活跃课堂气氛。另外，教师还要培养学生良好的基础知识运用能力和引伸能力，对课堂教学中的内容进行拓展，保持合理的教学节奏。最后，教学收尾工作。在教学开展过程中，教师可以对学生下发相应任务和提问，让学生自主地对问题进行解答，进行信息的搜集和合作解决。教学过程中，教师可以采用小组化的教学方式，让学生以小组为单位来进行实际操作的模拟，并且共同对学习内容进行汇报。在汇报的过程中，教师也可以采取点评与模拟的方式，对于具体的模拟用药、不良反应处理以及医嘱等解答内容进行教学。通过对学生汇报的过程进行耐心的听取和记录，在学生完成报告之后对学生存在的不足指出相应的意见，并且具体动手来对学生进度操作的示范，对课堂教学过程进行有效的补充。

2.3课程考核改革

在当前教学过程中，以往传统的教学评价方式，不利于对学生综合职业能力的培养，并且不适应当代素质教育的基本需求。在开展教学考核的过程中，要结合教学过程来开展过程化、全面的教学考核工作，提高课程考核的合理性，真实地对学生的学习效果和综合能力进行反映。在考核的过程中，教师要执行多层次化的考核模式，并且针对于不同水平的学生，采取不同的考核方式。与此同时，教师还可以引入自评的方式，让学生自行地进行自我评价。教师在学生自评的过程中，对学生的自评过程进行监督。在考核体系的改革中，教师要对于学生与综合职业能力成长相关的实际操作能力、基础知识掌握能力以及学习能力和团队合作能力等方面进行考核。根据考核和评价结果，教师对于后续教学过程进行合理的调整与改进创新，从而促进学生更好地成长和发展。

3结束语

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【摘要】本文结合工程实例，详细阐述了高层建筑地下室基坑支护结构设计处理与施工监测措施，探讨了在场地条件限制下，采用钻孔桩和钢板桩,钢筋混凝土水平支撑和工字钢水平支撑两种不同的支护结构体系结构设计要点和科学验算，对其施工技术进行了扼要介绍，对支护结构施工效果进行了监测和评析。

【关键词】基坑支护；结构设计；支撑；监测

1.工程概况湖南住宅建筑工程东面为小区道路，距路边约20m；南面为单层临建某酒店，间距约5.5m，该临建基础采用600喷粉桩，桩长约15m，但现场观察有部分墙体有不同程度的开裂，是基础不均匀沉降引起的，如果地下室深基坑支护结构有较大变化，就会对该酒店造成较大不利影响；西面为围墙，距离约10m，北面是八层宿舍楼，间距约13m。该建筑物占地成矩形，长55.52m，宽18.5m。总建筑面积约15500m2，楼高15层，设一层地下室，地下室层高分别为4.4m和3.4m，但外露0.9m在地面上。场地自然标高约为-0.90m，地下室基础承台垫层底标高分别为-6.4m和-7.35m，即地下室挖土深度分别为5.5m及6.45m，具体布置详见图1。图1地下室围堰平面图

2.地质条件

按地质钻探资料提示，地质情况按孔深分层如下：0～3.7m为杂填土，松散；3.7～16.7m为淤泥质粘土，饱和流塑；16.7～24.1m为中细砂角砾层，饱和，中细砂松散，角砾稍密；24.1～26.6m为粉质粘土，饱和硬塑；26.6～29.3m为粉质土层，湿坚硬；29.3～55.5m为强风化花岗片麻岩。地下水位较高，地表下约0.84m。

3.基坑支护结构设计方案的选择

根据该建筑物地形及钻探资料，综合分析该地下基坑有如下几个特点：

(1)基坑开挖深度大。

(2)基坑开挖深度范围内是杂填土、淤泥，土性差；地下水位较高。

(3)地下室南面距某酒店只有5.5m，且酒店有约3.0宽洗车槽场地及海鲜水池设在此5.5m范围内。钻孔桩，喷粉桩等机械无法靠近施工。并且一定要保证酒店正常营业，地下室施工时要保证该酒店建筑物的安全。

通过对多种方案综合分析，最后确定地下室基坑南面采用拉森Ⅲ型钢板桩围护，其余三面采用钻孔桩800间距1100围护，钻孔桩外侧采用500、400喷粉桩联成止水帷幕。钻孔桩除基坑底为-7.35m部分采用两层水平支撑外，其余钻孔桩均采用一层水平支撑设计，钢板桩采用两层水平支撑设计。第一层支撑体系采用钢筋混凝土梁（其中钢板桩仍使用HK300C工字钢作腰梁，节点利用焊接钢筋锚入支撑混凝土中），中间设φ800钻孔支承桩。第二层支撑体系采用HK300C工字钢。由于部分基础承台阻挡节在二层支撑的支撑桩上，考虑到不能拖延加设支撑的时间，因而先加设支撑，然后支撑与承台混凝土一起浇筑

此设计方案本着“安全、经济、施工方便”的原则，一方面采用钻孔桩及钢筋混凝土支撑，经济合理，节省工程开支，又能保证基坑支护结构有足够的刚度和整体性；另一方面，钢板桩可接驳加长，使桩锤能悬空施打板桩，以解决场地限制问题；另外，钢板桩的抗渗性能较好，钢支撑安拆方便，施工速度快，且钢板及钢支撑可重复使用。

4.支护结构设计的验算取值

4.1钻孔桩的计算（按等值梁法计算）

4.1.1r、Ck、ψk按20m范围内的加权平均值计算，求得：r＝15.9KN/m，ψK=120；主动土压力系数Ka=tg2(45-12/2)=0.66；被动土压力系数Kp=tg2(45+12/2)=1.52；查表得K=1.28；eAh=rhKa=15.9×5.5×0.66=57.7KN/m2；eAq=qKa=2.64KN/m2；

4.1.2基坑面以下支护结构的反弯点取在土压力零的d点，视为一个等值梁的一个铰支点，计算桩上土压力强度等于零的点离基坑底面下的距离为：y=Pb/r(K·Kp-Ka)=2.94m。

4.1.3按简支梁计算等值梁的两支点反力，求得：Po=127.3KN/m，Ra=134.6KN/m。

4.1.4计算钻孔桩最小入土深度to=X+Y，X=10m，求得：to=12.94m；t=1.13×to=14.62m；Lh+t=5.5+14.62=20.12m。综合考虑桩长取L＝20m。

4.1.5按剪力为零处弯矩最大，求得最大弯距：Mmax=246.8KN/m。

4.1.6采用800径钻孔桩，每隔1100mm布置，最大弯矩设计值：Mmax＝246.8×1.1×1.2＝325.8KN/m桩混凝土等级为C25，通过常规方法计算，钻孔桩选配1620（对称配筋，承受最大弯矩每侧配密）。

4.2水平支撑GL1的截面设计。水平支撑GL1的截面尺寸定为500×900mm，作用于GL1的竖向荷载包括GL1的结构自重g=1.25KN/m和支撑顶面的施工荷载q=9.7KN/m2，作用在支撑结构上的水平力包括由土压力和坑外地面荷载引起的围护墙对腰梁QL1的侧向力。可按围护墙沿腰梁长度方向分布的水平乘以支撑中心距确定，即支撑的轴向力为NO＝7.5Ra=7.5×134.6=1009.5KN。

水平支撑GL1按偏心受压构件计算。取内力标准值综合系数为1.2，则GL1上的弯矩M＝1.2×（g+q）lo2/8=219.1KN/m；轴力为N＝1.2No=1211.4Kn，为了构造简便，GL1采用对称截面配筋，经按常规方法计算，GL1上下各选配625，（四肢）。

4.3腰梁QL1的截面设计。

QL1梁的截面尺寸定为500×800mm，围护墙沿QL1梁长度方向分布的水力为q=Ra=134.6KN/m，考虑八字撑的影响，QL1梁的计算跨度按规范取lo=(l+l1)/2=5.0m，QL1梁按连续梁考虑。查表知Mmax=0.107qlo2×1.2=504.75KN/m，最大剪力Qmax=0.607，qlo=408.5KN。通过正截面承载力计算及斜截面抗能力计算，选配625（每侧），(四肢)。

4.4工字钢I30的强度验算。查表Wx=472.3×103mm2；（f）=215MPa，得f=Mmax/Wx=106.9MPa＜（f）），所以，采用I30工字钢偏于安全。

4.5钢板桩的计算。基坑深6.5m，经验算是一层内支撑不满足要求，为此要用第二层内支支撑。采用现在拉森Ⅲ型钢板桩，其截面特性：Wx=1600×103；f=200N/mm2；最大弯矩设计值：Mmax=1.2189.2=227.04KNm/m；f=Mmax/Wx=142﹤200N/mm2；考虑到现有钢板桩规格等因素，经验算桩长设计为20m，保证深基坑支护结构安全。

4.6第二道腰梁QL2的截面设计。设计采用H钢HK300C，其截面特征值：A=225.1×102mm2；Ix=40948×104mm4；Iy=13734×104mm4；Wx=2559×103mm3；Wy=900×103mm3；ix=135mm；iy=78mm；沿QL2梁上分布水平力q=1.2×243.2=291.8KN/m；M=0.107qLo2=780.7KNm；f=M/Wx=305＜315N/mm2。4.7第二层水平支撑QL2截面设计。GL2梁采用HK300C钢梁，其自重q=1.77KN/m；自重产生弯矩M=22.2KN/m；轴向力No=7.5RB=2188.8KN；ε=M·A/N；W=0.089＜30；λ=lo/iy=117；ψb=0.374；f=260N/mm2﹤315N/mm2。以上结构设计理论值经验算，符合设计规范要求。

5.基坑支护结构的施工处理措施要点

5.1钢板桩的施工。

为避免施工打工程桩时震动及土壤挤压对酒店的基础影响，所以靠近酒店（平行于A轴）的钢板在工程桩施工前先打，打完钢板桩后在板桩背后做排水沟。

5.2钻孔桩及喷粉桩施工。全部钻孔桩均在工程桩完成后才进行钻孔施工，钻孔桩采用“跳打”的方式施工。喷粉桩按钻孔桩的施工进度分段插入施工。

5.3挖土施工及支撑的设置和拆除

5.3.1钻孔桩完成后，降土约1.3m深(即支撑梁面标高-2.2m)，制作第一层支撑，该层支撑完成后大面积回填300mm厚土，支撑面为不少于300mm厚的准石粉石渣，这样一方面保护支撑不被机械压坏，另一方面有利于运泥车在场上行走。

5.3.2地下室大面积降土时，根据加设第一层支撑后，未加设第二层支撑之前，保证钢板桩安全的验算挖土深度来开挖土方，并且通过研究核算决定，除坑底设计标高为-7.35m的部分和靠A轴至钢板桩的范围内挖土至-5.9m深,并按I-I剖面图所示在靠近钢板桩留设土台外,其余部位均大面积降土至标高-6.4m。这样，通过预留土台，增加被动土压力的土坑力，保证钢板桩的安全，充分利用机械挖土，加快施工速度。实践证明该方法是可行的，但不同的土质其留设的土台的宽度不同。

5.3.3第二层支撑应在挖土后两天内加设完成，不能拖延时间，保证整个支护结构安全。

5.3.4全部桩承台施工完毕后，用石粉、石渣将基坑回填至于-5.9m处，这样，使整个基坑底回复于一层支撑的深度，然后拆除第二层支撑，继续填土至能施工地下室底板为止。

5.3.5第一层支撑（-2.2m）待±0.00楼面施工完毕，围堰桩与地下室外壁回填土方至-3.00标高外才拆除。

5.4降排水处理措施。基坑上部采用集水井和排水沟联合排水，虽然钢板桩及粉喷桩止水帷幕抗渗性能较好，但为防止基坑开挖时的雨水、少量渗水及土层含水量的影响，基坑底四周共设8个集水井，井壁用砖砌筑，但砖缝必须疏水，井内径为1.0m，井底标高比施工面低0.8m，井内设潜水泵，集水井用排水沟纵横联接。这样，由排水沟、集水井和抽水设备组成一个简易的降排水系统将地下水位降低至6.0m以下。

5.5钢板桩的回收。完成±0.00楼面，全部支撑拆除后，采用吊车在A～B轴的楼面行车回收钢板桩。

6.施工监测为及时掌握基坑支护工程的变化动态，对该项工程采取专门监测，对所定的监测内容定时进行观测，印制标准表格，进行数据整理，绘制位移（沉降）-时间坐标图，以观察各参数随时间的变化趋势，及时反馈信息，指导土方开挖和后续工程施工。

观察项目包括：

(1)观察南面酒店及北面八层宿舍楼的轴线标高变化，在靠近基坑支护工程的墙转角及中间各设四个三角标志；

(2)观察东面小区道路及西面围墙的标高位移变化，各设两个标志；

(3)钢板桩墙及钻孔桩墙每隔15m设一点，观察水平位移和垂直度。

监测结果表明：从挖土到地下室工程完工，共进行18次监测，在整个监测过程中，围堰的位移、倾斜、支撑变化均正常，周围建筑物、道路、管线安全。主要监测结果如下：

(1)南面酒店的轴线无变化，最大沉降量为3mm。

(2)东面小区道路及西面围墙无明显变化。

(3)钢板桩最大倾斜13mm，最大移位为18mm；钻孔桩的最大位移为4mm，无明显倾斜面。监测结果也说明此基坑支护结构设计方案是十分成功的，并且说明采用钢板桩和钻孔桩，钢支撑和钢筋砼支撑所组成的基坑支护结构，刚度及整体性良好。

7.基坑支护结构技术经济分析

该基坑支护结构的总造价约为252万元，总设计基坑支护长度为156.95m，平均每延长米的费用为1.6万。基坑支护结构施工工期为52d。这对于主要土层内磨擦角仅为9°且挖土深度超过6m的地下室基坑支护工程来说是比较经济和省时的。

8.设计体会与监理结论

8.1地下室基坑支护结构的设计必须满足强度和变形两个方面的要求，特别是变形问题。

8.2针对不同的情况，采用因地制宜的围护措施，不仅能达到围护目的，而且安全经济省时。本工程基坑围护针对不同现场情况，不同开挖深度，综合采用了钻孔桩、钢板桩、卸土、挖土预留土台、钢筋混凝土内支撑和钢内支撑等方法，即达到设计的目的，而且围护费也合理。

8.3内支撑的设置不仅满足整个支护结构计算内力的合理性，同时还要为方便施工创造条件。本工程设上、下两层支撑均采用对撑及角撑，不仅满足设计内力要求，而且有利于机械挖土，且第二层支撑采用工字钢，用电焊联接，施工灵活方便，缩短工期；工字钢可回收重复使用，降低基坑支护费用。

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【关键词】 大便失禁 臀部压疮 气管导管 护理 职称论文

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2009年9月-2011年7月本院重症监护室的危重合并大便失禁患者87例，男51例，女36例，年龄29-88岁，平均年龄69岁。留管时间最长为167h，最短24h。引起大便失禁的主要原因是神经系统功能紊乱和长期大剂量使用广谱抗生素所致的伪膜性肠炎。此类病人均有大便污染（每天≥5次或经常性污染）³。

2 方法

2.1 插管方法 患者取平卧或侧卧位。戴手套用石蜡油导管前端15-20cm，自插入15-20cm，并向气囊内注入15-20ml气体，导管末端接抗返流引流袋挂于床下，导管固定于

2.2 护理方法 用温水擦洗患者肛周皮肤每日两次，导管气囊每4-6h放气一次，每次10-15min，选择在管内无大便外流时放气，定时挤压确保引流通畅。

2.3 评价指标 肛周皮肤改变程度：肛周皮肤潮红、发红、有瘙痒为Ⅰ度;肛周皮肤破溃有渗液为Ⅱ度；肛周皮肤破溃深达肌层或破溃蔓延至尾骶部、会阴及腹股沟等，或有压疮加重为Ⅲ度⁴。

3 结果

87例患者中，在置管前，12例患者皮肤正常，有49例臀部皮肤评为Ⅰ度，26例评估为Ⅱ度，置管后，Ⅰ度Ⅱ度皮肤均好转，床单位保持了干燥，减少了褥疮发生的机会。

4 讨论 4.1大便失禁的患者最常见的并发症是会、尾骶部皮炎及褥疮，这是因为粪便刺激了皮肤，使会皮肤经常处于潮湿和代谢产物侵蚀的状态，加上皮肤间的摩擦，形成红肿溃烂5，污染尿道口、阴道口引起逆行感染，不仅加重了病人的痛苦，亦给临床护理工作带来困难。故主张对大便失禁的昏迷病人，进行内置管。通过留置导管，既保持了患者肛周皮肤的清洁、干燥，又有效降低了并发症的发生率，同时大大减少了护理工作量。

4.2一般插管深度为15-20cm，这时气囊正好位于乙状结肠于直肠交界处，此处的肠腔直径最小，大便又未形成糊状，气囊能有效阻止大便流入直肠，使大便经导管流出体外，又由于该处无便意感受器，气囊充气时不易使患者产生便意。如插管过浅，气囊位于直肠下段或处，一是此处的便意感受器多使患者产生便意而用力排便致导管脱出，使留管失败；二是此时大便经螺旋转动及水分完全吸收，易成形，导致导管阻塞引流失败。

4.3 抗返流引流袋的应用，避免了粪水返流；管径较粗，便于粪渣的引流；有利于观察粪便的颜色、性状及量；有利于标本的采集，

4.4 危重患者大便失禁时频繁更换一次性尿垫，置管后降低了耗材使用量，也减轻了患者的经济负担

参考文献

[1] 胡小燕、谢正秀、叶倩等大便失禁的研究概况于护理进展（J）国外医学护理学分册.2000.19.（12）：555-558

[2] 池月英、黄少华、梁慧屏等三腔二囊导尿管在大便失禁中的应用效果观察（J）.现代临床护理.2010.9（5）：42-43

[3] 喻徒洪现代肛肠外科学.北京人民军医出版社.1997:526

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【关键词】 康复前移 护理 并发症 职称论文

我从事骨科临床护理15年余，在过往的年月里，我坚持“以病人为中心”的人文护理理念融入更多实际具体的工作细节为患者进行康复护理。从去年的7月起，我科响应136工程活动的通知后在科内不断学习优质护理服务的政策和相关信息，开展优质护理服务，对病人的康复总结出一定的经验，现报道如下：优质护理服务就是在全面落实基础护理内涵的基础上，对患者实行责任到人，包干到底的全程无缝隙的护理服务，我们还针对术后患者提昌及早锻炼，康复前移，即康复介入前移至治疗之初，贯穿于治疗的全过程[1]，促使疾病的早日康复，从而减少并发症的发生。过往，在患者的思维理念上康复是指能更好、更快地将身心疾病康复，达到维系以往生活水平、生活质量的目的要求，但作为医疗的角度方面，更进一步是指综合地，协调地应用医学的、教育的、社会的、职业的各种方法，使病、伤、殘者（包括先天性殘），已经丧失的功能尽快地、能尽最大可能地得到恢复和重建，使他们在体格上、精神上、社会上和经济上的能力得到尽可能的恢复，使他们重新走向生活，重新走向工作，重新走向社会（who）。最终目的是提高人文的生活素质，恢复独立生活、学习和工作的能力，使其能在家庭和社会过上有意义的生活。而“前移”是提前进行，有前瞻性地、有计划地进行。这意味着什么呢?我们应该怎样做呢?现代康复医学认为，任何疾病发作之时，康复护理就应开始【2】，因此我们应在护理病人的同时提倡康复前移，毋庸置疑也就是说在病情允许的情况下把康复的功能锻炼项目与疾病的治疗同时进行，以尽可能减少或避免患者因损伤而造成肢体萎缩、功能退化等并发症，提高患者的自理能力，让患者早日回归家庭，回归社会。

我科是一个综合性的临床外科，主要收治是一些外伤性的病人，其中包括有保守治疗或手术治疗的病人，在临床上对住院患者有可能诱发的并发症有多种，主要十大并发症发生其中包括有：1.褥疮；2.关节僵硬；3.下肢静脉血栓形成；4.肺部感染、坠积性肺炎；5.营养不良；6.肌肉废用性萎缩；7.泌尿系感染；8.下肢水肿；9.社会支持（物质性支持需要、情绪性支持需要、信息性支持需要）；10.生存意志明显降低。往往这些都与术后康复过程中的的护理有密切的关系。针对这十大风险因素进行早期的康复护理介入，鼓励患者及早锻炼，生活自理，促进康复前移，大大有利于患者的康复，降低并发症的发生。

1 资料与方法

股骨颈骨折人工股骨头置换术在我科是普遍、常有的手术，各种颅脑外伤血肿清除术也不少见，往往术后患者的康复过程需要漫长的时间，病人的配合程度也是明显影响患者的康复。针对这些康复前移的适合人群，现采取对比形式，选择2005年至2011年间佛山市南海区第九人民医院股骨颈骨折人工股骨头置换术病人100例、颅脑外伤血肿清除术病人100例进行探讨。其中以对比形式为分组进行，50股骨颈骨折人工股骨头置换术病人采取康复前移的护理模式作对比组，50例进行常规护理的模式；50例颅脑外伤血肿清除术病人采取康复前移的护理模式作对比组，50例进行常规护理的模式进行探讨，使用日常生活活动能力量表（adl）对患者的自主生活能力进行阶段性评价[3]，判断其康复程度及并发症的发生率。现以对比组及常规组进行报道，结果如下：

从以上数据明显可体现，实施康复前移大大有助于促进患者康复，增加患者对疾病治疗的自信心，配合并帮助治疗护理，加快患者执回自我，回归自我自主能力。

我们每天进行护理查房，护士长、护理组长都会根据患者恢复期康复目标：进一步平衡肌张力包括抑制平衡肌，易化拮抗剂活动；‚促进更多分离动作的出现；ƒ加强对运动能力的控制；④促进和改善患者的步行能力；⑤改善adl能力。【4】结合评价患者康复的情况，及时调整康复的项目，利用科内现有的资源帮助患者配合治疗，对患者、家属给予鼓励和肯定，讲解康复的进程，并作相应的心理护理。主管护士从细微入手，点点滴滴为病人着想，从病情评估开始日夜不停地守护在患者的身旁，进行病情观察，调整康复锻炼的项目细节，加强生活护理，鼓励患者做力所能及的事情，对病情稳定后进入康复期的病人，定时对患者进行手把手的康复功能训练。首先先对患者作出肯定，做好心理评估，使患者有一定的心理准备后，从最简单的握拳放松、肌肉舒缩，伸腿抬起，到十指交叉自我健肢带动患肢运动，到泡手搓手巾，到自我洗脸，再到自我梳头；从喂食到自主进食，从平卧到坐起，从床边活动到扶拐下床活动，一步一步前进，由每一次康复措施的示范做起，再一步步细心地指导帮助，直至患者理解、领悟，我们的示范指导都得到家属、病人的积极配合和回应。碰到患者对锻炼时带来的不适、疼痛或挫败等，不能过于急燥，要细心、耐心、关心地与患者、家属进行原因分析，掌握患者心理动向、理解其难处，鼓励患者再接再厉。当听到家属及患者对我们反馈康复进展，如“她今天能自己举手了，”“她今天可以自己拿起筷子挾菜吃了”，“今天我可以把毛巾拧干70%”，“我自己可以洗脸了”，“我能下床步行几步了”，甚至是“我可以自已自解小便了”。……这些对于我们来说是那么简单，那么轻而易举的事情，但却能激发患者锻炼康复的自主能力。功夫不负有心人，从50例病例中，我们可以领悟到，病人从某个疾病角度上对他们会带来或造成一定的功能障碍或自理隐患，但除去某些情况下，他们的自身能力或某种功能不能因为这样而被剥夺或掩盖，我们需正视这一点，作为医护工作者，我们是他们的管理者，也是教育者，我们应该正面去引导患者，在治疗期间不能从思想上颓废，形成有懒惰之心，鼓励并诱导其积极参与一些力所能及的活动，从而促使健康关节进行锻炼，降低因心理因素造成不必要的并发症发生。

2 结果 常规组共100例住院病人，并发症发生例数为40例，并发症发生率为40％；对比组共100例住院病人，其中并发症发生例数为18例，并发症发生率为18％，经准确护理评估与合理的护理措施，大大降低了人工骨骨头置换术后及颅脑外伤血肿清除术后并发症的发生，使康复时间缩短，得到比较满意的治疗效果。

3总结 立足专科特点，重视患者的需求，从提高患者的自理能力为目标，挖掘丰富服务项目，深入开展优质护理服务，倡导以人为本的护理模式，对待病人循循善诱，激发本能，在康复过程的阶段中，主张锻炼在先，能自理的项目自理进行，这就体现了康复前移的根本内涵，在提升护理质量的同时也实现了我们护理人员的人生价值。

参考文献

[1]魏伟,王淮玲,刘静.严重压疮治疗过程中的护理管理工作.国际医药卫生导报.2010.16(12)；1518-1520

[2]张银清，陈汉民，庄冬萍等.综合康复训练对重型颅脑损伤患者恢复期运动及认知功能的影响.中国临床康复.2004.8(4)；695

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【关键词】 断指再植 围手术期 护理 职称论文

1 临床资料

2009年4月-2012年4月我院共收治断指再植患者78例。其中男46例、女32例、年龄3岁-58岁，平均年龄30.5岁。其中拇指离断26例，食指离断18例，中指离断12例，环指离断10例，小指离断6例，食中指离断3例，中环指离断2例，手掌离断1例。

2 术前护理

2.1 伤指处理 对不完全离断伤指，止血、加压包扎创面并夹板固定，以避免造成组织的再损伤。有大血管出血的，用止血带止血，但定时要放松，以免止血带压迫过久，而导致肢体坏死。完全离断伤指，原则上暂不做任何无菌处理，禁忌冲洗、涂药或用溶液浸泡，应采用干燥冷藏的方法保存。如用无菌敷料或清洁布类将断指包好放入塑料袋内，再将其放入加盖的容器中，四周加放冰块低温保存，注意不可将冰块与断指直接接触，以防冻伤。再植时间力争在6小时内进行，缺血时间愈长，成活率愈低。

2.2 手术准备 脱去或剪去创伤部位衣服，局部清洗。做抗生素、普鲁卡因、破伤风抗毒素皮试，肌肉注射破伤风抗毒素1500U。取血、尿标本送检。必要时备血。通知手术室、麻醉室做好术前准备。

2.3 病室环境 病室应以安静舒适为宜，室温保持在23-25℃，湿度50-70%为宜。限制人员探视，室内严禁吸烟。

2.4 静脉补充血容量 应及时、足量并持续至术后。

2.5 心理护理 外伤后，病人精神及肉体都受到严重打击，常常担心手术是否成功，再植指能否成活，今后的生活、工作是否受到影响等情绪低落，影响疗效。因此，应及时对患者进行针对性的心理护理。安慰患者，讲解手术的目的和方法，缓解病人及家属的恐惧情绪，使患者心理负担减轻，以积极心态勇敢面对手术和治疗，力争手术成功。

3 术后护理

3.1 患者绝对卧床1周，保持舒适，伤手放置应保持功能位。患指提高，高于心脏水平10-20cm，以利于静脉回流，减轻指体肿胀。患指应有效制动，注意保暖。60-100W烤灯照射断指指体7-10天，灯距30-40cm，严防烫伤。

3.2 饮食 术后4-6小时进食，以营养丰富，高蛋白、高维生素、高钙食物为主，如牛奶、鸡蛋、肉、水果等。多饮水，保持大便通畅。忌辛辣、刺激性食物，忌烟，因吸烟可使小动脉强烈痉挛，血管阻力增加，同时可使血小板凝聚，粘稠度增加，血流变慢，极易引起血管痉挛。

3.3 抗凝及扩血管药的应用 遵照医瞩，及时、准确给予抗凝及扩血管药，注意药物不良反应，观察有无出血。

3.4 止痛 定时给予镇静止痛剂，减轻疼痛，使其情绪稳定，保持安静。

3.5 抗生素 有效安全的抗生素治疗是控制感染、有利于指体愈合的先决条件之一，应严密观察有无过敏反应。

3.6 局部观察与护理

术后严密观察再植指体的颜色、温度、肿胀程度及毛细血管回流等，防止血管危象的发生。术后1-3天，2次/h，4-7天，1次/h，7-10天，1次/3h。可采用一看、二摸、三试验的方法：即一看颜色、二摸张力与温度、三试验毛细血管反应。

3.6.1 皮肤温度：能反映局部血液循环情况。再植后指体皮温应保持在33-35℃，与健侧相比温差在1-2℃以内，如指温下降4-5℃应考虑有血循环危象的发生。每次测皮温应在同一部位，可用圆珠笔标出，以便定位观察；测定时间及先后次序应恒定；测定压力要稳定。

3.6 .2 皮肤色泽：再植体皮肤色泽术后1-3天应红润，呈潮红色， 4-6天逐渐转为淡红色，7天后趋于正常。观察皮肤色泽在自然光线下较可靠。如再植指端苍白或呈灰紫色，指腹切开不出血，说明动脉痉挛或栓塞。如移植指体的皮肤色泽呈暗紫色，指腹压力高，切开立即流出暗紫色血液，则是静脉回流障碍，提示静脉危象。当动脉、静脉同时栓塞时，局部皮肤呈灰暗色，最后变为紫黑色，移植指体则可能失活。

3.6.3 肿胀程度：术后指体肿胀多由于静脉回流不畅或指体损伤严重、缺血时间长，组织细胞渗透压改变引起。再植后指体均有轻微肿胀，但皮纹存在，用/+0表示。肿胀明显时，皮纹则消失，用/++0表示；极度肿胀皮肤表面可出现水泡，用/+++0表示；当静脉回流受阻或栓塞时，组织肿胀更甚。但若血管痉挛或吻合口栓塞时，因动脉血供不足，组织反而表现为干瘪。再植指体肿胀程度很少受外界因素的干扰，是比较可靠的血液循环观测指标。

3.6.4 毛细血管回流测定：是临床鉴别血管栓塞或痉挛的重要指标。指压皮肤后松开手指，1-2秒内皮肤毛细血管充盈为正常。血管栓塞时毛细血管回流受阻，皮肤呈现苍白。毛细血管回流慢为动脉供血不足，快为静脉回流障碍。

3.7 功能锻炼 向患者讲明训练目的、意义、方法、注意事项以取得合作。功能锻炼遵循循序渐进、科学、合理的原则，按计划进行。术后3周内重点是预防和控制感染。可行超短波、红外线理疗，以促进静脉回流、淋巴液循环，消除水肿，加速组织一期愈合。术后4-6周做无负荷功能锻炼，可练习手指的伸屈、握拳等动作，应以主动活动为主，被动活动时动作要轻柔，截断部位妥善保护。术后6-8周应以加强肢体运动和感觉训练，逐渐增加活动量和精细度。康复重点是促进神经功能恢复，软化瘢痕、减少粘连，加强运动和感觉训练，可以辅用理疗、中药熏洗等。后期可指导患者用伤手作捏、握、抓的练习，如捏皮球、握棍、捏面团、拧瓶盖、解衣扣、系鞋带等，每天练习3-5次，每次10-20分钟，并逐渐增加活动量。

4 结果 经显微外科手术治疗，再植指体完全存活并恢复部分功能73例，其中12例出现血管危象，2例皮缘缝合过紧、再植指青紫肿胀，经及时发现，及时处理，血管危象解除，再植指得以成活，4例因动脉血栓坏死失活，成活率93%。成活的再指经术后6个月随诊，功能良好。 ，

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摘要:认识生物-心理-社会医学模式在当代医学发展中的重要作用。分析临床多学科协作的客观必然性和现实性。用哲学辩证思维方法看待多学科协作的重要性,提出多学科协作的思路和途径,注重患者的人文关怀,实现临床疾病综合治疗和临床工作“以人为本”的服务目标,提高临床诊疗水平和医疗服务质量。

关键词:多学科协作,综合治疗,医学模式

Abstract:Tounderstandtheimportantroleofthebiological,psychologicalandsocialmedicineinthedevelopmentofmod2ernmedicine.Toanalyzetheobjectivenecessityandrealityofclinicalmultidisciplinarycollaboration.Toregardtheimpor2tanceofclinicalmultidisciplinarycollaborationwiththemethodofphilosophyanddialecticalthinkingandputforwardthei2deasofinterdisciplinaryapproach.Payattentiontothehumanisticcaretopatients.Inordertoachievethecomprehensivetreatmentofclinicaldiseases,realizethe“people-oriented”clinicalserviceobjectives,improvethestandardofclinicaltreatmentandmedicalservicequality.

KeyWords:multidisciplinarycollaboration,comprehensivetreatment,medicinepattern

随着医学水平不断提高,人类对疾病的认识更深入透彻,诊疗手段也更先进丰富,但目前很多疾病仍未得到较好的治疗和控制。一些疾病多是社会、环境、心理和遗传等多因素共同作用的结果,并成为人类的主要死亡原因,如恶性肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病等。用对单因素致病的疾病的传统研究方法已经无法满足目前的诊疗和预防。对此,需要在生物-心理-社会医学模式基础上,多学科协作实现临床疾病综合治疗,注入更多的人文关怀。

1现实需要多学科协作的综合诊疗

目前诊疗现状中普遍存在的问题有:对患者的心理、精神、社会等因素关注较少;以经济利益为中心,强调病人诊疗数量,忽视治疗中最佳时机和最佳手段选择的问题;专科治疗为主,综合治疗较少;医生业务知识和技能狭窄,缺乏综合治疗和团队协作的意识;患者对医疗水平和服务质量满意度不高;各临床科室或亚专业水平普遍发展较高,仍无法满足医患双方对高效率医疗流程和高质量整体疗效的需要;医疗纠纷较多等。笔者认为,如果在多学科协作的基础上,从整体和全局把握患者的诊疗方案,关注患者心理和社会因素等其他问题,进行充分沟通和交流,可以使上述问题得到较好解决。

面对新的医学问题,多学科协作应运而生,整体趋势日趋明显。多学科协作在临床工作中的应用就是疾病诊疗过程中实现多学科的交叉协作,使传统的个体经验性医疗模式转变为现代的团队协作规范化模式,并将对患者的关爱和人性的尊重融入到诊疗过程中,实现专业化、规范化及合理化的诊疗活动,提升医疗整体水平和服务质量。可以应用哲学思维中部分和整体的原理来看待多学科协作。各临床科室如同临床医学整体中的一部分,部分的功能小于整体。在疾病诊疗过程中各相关学科协同工作形成多学科综合治疗团队,这就成为一个整体,整体具有部分没有的功能,当各部分以合理的结构形成整体时,整体就具有全新的功能,其功能大于各部分功能之和。多学科协作综合治疗团队的建立,会使医务人员在诊疗疾病及处理医患关系时,从整体着眼寻求最优目标和方法,同时也会注意搞好局部抓住重点,集中精力处理好最关键的局部问题。所以,多学科协作后医院诊疗实力势必会大大提升。为更好地融入生物-心理-社会医学模式,为更好地适应多学科协作这一趋势,第一,要改变医学观念,摒弃单纯生物医学模式中只重视疾病而忽视人本身的理念,把“人”放在首位;第二,医生要在学科专业顶尖化基础上主动去适应新的医学模式和多学科协作团队模式,拓宽医学知识广度,加强对医学相关知识的学习,提高自身综合能力;第三,要在临床工作中根据患者和疾病的不同情况合理地开展多学科协作诊疗,医院要有计划性和制度性地加快多学科协作综合治疗团队的建设。

2在专业顶尖基础上实现医院中心化

我们的观点是:在学科专业顶尖化基础上实现医院中心化,切实开展多学科综合治疗团队的工作,以专业顶尖化为基础,以个体化多学科综合治疗为特色,以医患互动和加强沟通为保障,以医疗资源优化配置和合理利用为指导,以快速、高效、高质量的医疗服务为目标。

学科专业化和医院中心化这两者互不矛盾,密切相关,相辅相成。首先,学科专业化越来越精细,会使得医学在纵向发展上更加深入,对疾病的本质认识更加透彻,专科技术水平也会大幅度提高,诊疗也更加专业化,我们认为,这是医院中心化应以专科为基础的理由。其次,实际工作中存在学科专业化不易解决的问题。例如,随着医学科学技术的发展,诊疗手段更加丰富,如何选择最好的治疗方案是较为棘手的问题;临床中急、危重症和疑难杂症往往是某一专科无法单独处理的;一些常见病或专科疾病也常常存在系统性问题;医生的专业范畴越来越狭窄,许多医生的业务知识和技能仅局限于自己的专业,在处理一些涉及到其他学科的疾病时就显得捉襟见肘,有时甚至没有整体大局观,只顾处理自己专业的问题,而忽略了其他专业更重要的问题,导致治疗上的失败。为解决上述问题,就需要实行医院中心化管理,医院中心化中最重要的一点就是多学科协作,各临床科室不再单独行事而是紧密配合,以病人为中心,为了达到最好的治疗效果并实现患者的利益最大化,及时、合理地开展多学科交叉协作。多学科协作可使医生在诊疗中具有整体观和大局观,可以统筹兼顾,将各学科的治疗方案进行融汇贯通,避免错误治疗、片面性治疗、治疗力度不足及过度治疗,从而提炼出最科学、合理、有效的综合治疗方案。学科专业顶尖化和医院中心化的模式建立是符合当代医学专业化和整体化相互交融共同发展的大体趋势和医院工作的实际情况,在该模式指导下临床诊疗工作会获得事半功倍的效果,医疗资源会得到更合理的配置和应用,医疗活动会变地更加一体化、高效化及人性化,医院的整体医疗实力会得到较大提高。

对于存在多学科问题或急危重症的患者,诊疗上需要多学科协作。例如,一个车祸外伤的患者急诊入院,诊断为骨盆骨折、失血性休克、后尿道断裂、重度会撕裂伤、左下肢股骨干骨折,这就需要急诊科、普外科、泌尿外科、骨科、麻醉科及ICU等相关科室通力协作。抢救病人生命为当务之急,补充血容量纠正休克,若有盆腔活动性出血,治疗休克同时急诊手术止血,生命体征稳定后,可急诊行会清创缝合、尿道会师复位术、结肠造瘘术及骨盆左下肢外固定术,待病人情况恢复后择期再行左下肢股骨干内固定术和结肠关瘘术。整个治疗过程中,医生的诊疗方案得当与否直接关系到患者的生死,如果泌尿外科医生忽视了会撕裂伤术后感染的严重性,而未行结肠造瘘,术后患者可能出现会伤口严重感染,败血症甚至感染性休克,最终死亡。如果是在多学科综合治疗团队模式下去诊治,可以避免此类失误发生。对于一位有多种合并症的患者,哪些疾病需紧急治疗抢救生命,哪些疾病需长期治疗维持功能,是需要多个科室规划筹措。比如,一位乙肝肝硬化、消化道大出血、糖尿病合并糖尿病肾病的患者急诊入院,消化道大出血危及生命应首先积极抢救,补充血容量抗休克,止血抑酸,止血措施的选择至关重要,可针对病情合理选择药物止血、气囊压迫止血、内镜治疗或外科手术等,当病情稳定后,就需长期调控血糖的稳定,保护肝肾功能,预防再出血,延长患者生存时间,提高其生活质量。这个治疗工程就需要消化内科、内分泌科、肾病科、普外科、ICU等多科室协作。

3组建多学科协作团队

为了形成长期的、稳定的、规范化的多学科协作,需要组建多学科协作综合治疗团队。多学科团队协作模式被引入临床医学领域有大约10年的历史,在国外研究较多,应用范围较广泛。国际上多学科协作团队这种崭新的临床医学模式的建立为医疗模式和医院管理带来了新思路。四川大学华西医院结直肠外科率先在国内建立了结直肠肿瘤多学科交叉协作诊治团队。近年来,国内外很多医疗中心也都针对多种临床疾病积极开展了多学科交叉综合治疗,并均取得良好的治疗效果。多学科协作团队的人员构成主要包括团队带头人,团队联络人,起主要诊疗作用的科室团队,相关科室专家团队,专业护理团队,术后随访和康复指导团队,数据处理团队等。下面列举我院开展的多学科协作的工作实践作一阐述:

(1)心脑血管疾病和恶性肿瘤是威胁人类健康和导致死亡的主要疾病,这两大类疾病的诊疗数量也占我院住院总人数的一个不小比例。为了更好地诊疗心血管疾病,我院组建了以心内科药物治疗和心外科手术治疗为基础,血管介入治疗为特色的实力强劲的心血管疾病多学科诊疗团队,团队中有多名国内外知名的心血管专家和教授。在心内科专家主要负责及相关的多学科专家共同参与下制定心血管常见病、多发病及危重病的正规诊疗流程和多种综合治疗方案。在既定的诊疗流程和治疗方案的基础上,再结合每位患者的具体病情制定出个体化的综合治疗方案,满足不同患者的诊疗需要。根据患者的病情和经济因素等为其选择恰当合理的心内科药物治疗、介入治疗、心外科手术等,力争选取最佳治疗时机和最佳治疗手段为患者服务。如一位主动脉夹层的患者,根据病情可应用降血压和控制心率等药物保守治疗,可行介入治疗放置覆膜置架,也可进行外科手术。定期或根据需要随时组织开展全院多学科专家会诊,制定和修改诊疗方案、监测诊疗过程、评估诊疗效果及预后。针对于病情危重或复杂的重症患者,我院制定了“时间第一,生命无价”的急会诊制度,规定接到急会诊通知后必须15分钟内至患者床前并开始诊疗工作。治愈出院后由我们的术后随访和康复指导团队制定并开展长期的随访和康复指导工作,组建了病友之家,由我们团队的工作人员定期开展病友见面会,关心和指导患者的康复、生活、保健等问题,并注重心理指导工作,帮助患者及家属缓解压力、认识疾病、树立战胜疾病的信心、建立良好乐观的生活态度。团队联络人主要由医务处的内科负责人和心血管病区多名高素质的主治医师和住院医师组成,负责全院多学科会诊和多学科学术研讨会的联系和组织,担任会议记录等多种职能。术后随访和康复指导团队及数据处理团队主要是在科主任指导下,由心血管病区主治、住院医师及部分研究生分工协作,共同开展工作。

(2)对于脑血管疾病,我院神经外科联合急救中心、介入科、神经内科、手术室、麻醉科、ICU、影像科、神经康复科等科室开展多学科协作诊疗,并构建院前急救、院内抢救、重症监护一体化急救模式,实现绿色生命通道,提高了对危重脑血管疾病患者的救治成功率。诊疗中根据患者具体病情选择个体化的内科药物保守治疗、脑血管介入治疗、脑外科微创手术或开颅手术等,提高了对脑血管疾病患者的救治成功率,降低了致残率和病死率,并提高了脑血管疾病患者愈后的生活质量。

(3)对于恶性肿瘤疾病,我院更是提倡多学科综合治疗的理念也开展了多年的临床和科研工作,不断总结经验和提高治疗效果。肾母细胞瘤是儿童最常见的肾脏恶性肿瘤,我院组建了肾母细胞瘤多学科诊疗团队,以小儿外科肿瘤组和儿内血液肿瘤组为骨干,并密切联合病理科、放疗科、放射科和检验科等相关科室,共同讨论制定规范化的诊疗流程和综合治疗方案,以外科手术治疗为主,并结合术前或术后的正规化疗、放射治疗、栓塞肿瘤血管的介入治疗、生物治疗等多种方法,实现了对小儿肾母细胞瘤的综合治疗,提高了救治成功率,一定程度上降低了复发率及病死率。同时我院组建了肾母细胞瘤科研小组,开展了系列科研工作,应用表面增强激光解析电离飞行时间质谱技术结合支持向量机等先进技术建立了肾母细胞瘤血清蛋白质指纹图谱模型,临床分期模型和预测肾母细胞瘤的预后模型并初步完成了肾母细胞瘤特异性蛋白质的鉴定工作,这些科研成果为肾母细胞瘤的早期发现、早期诊断、早期正规治疗及预后监测提供了新的方法,实现科研最终服务于临床的目标。

我们应当顺应当代医学综合整体化和学科专业化共同发展的趋势,以专业顶尖化为基础,从实际出发开展多学科协作,加快医院多学科协作团队的建设,努力实现临床疾病的综合治疗,临床工作要以患者为中心,注重人文关怀,提高临床诊疗水平和服务质量。

参考文献

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