医疗服务论文范文

导语：如何才能写好一篇医疗服务论文，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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关键词：医疗服务营销；医疗体制改革；医疗市场

Abstract:Withthemedicalsystemreformandfurtheropeningofthemedicalmarket,healthcaremarketshavebecomeincreasinglycompetitive.Articlemarketingofmedicalservicesrelatedissueswerediscussed.

Keywords:healthcaremarketing;healthcaresystem;medicalmarket

前言

随着医疗体制改革和医疗市场的进一步开放，医疗市场的竞争日趋激烈，在激烈的竞争中，医疗服务营销是医院在医疗市场竞争中不可缺少的手段，虽然目前医疗服务营销还没有象商品营销那样公开和显露，但各级各类医院特别是非公立医院已采取灵活多样的营销措施，拉开了医疗服务营销之战的帷幕，以此提升自己的知名度和影响力，不断拓展医疗市场，扩大自己的病源。事实已证明，市场经济条件下，医疗服务营销对医院的生存、发展有着极其重要的作用，但对医院来说，在认识上和还没有被普遍接纳和社会广泛认同，在策略上存在误区和模糊认识，如何做好这项工作，医院经营者必须认真研究和学习。文章就医疗服务营销的有关问题做如下浅析：

一、目前医院对医疗服务营销存在的模糊认识

1．医疗服务营销有损医院形象受计划经济观念影响，多数医院特别是公立医院的领导和职工还在默守着病人上门求医这一陈规，认为医院只需按时上班，安排好医生坐在门诊就行了，用不着跑业务，搞营销，有的还认为医院搞营销会损害医院形象，会让社会和患者产生误会，影响声誉，这是对医疗服务营销的曲解，结果只能是坐失医院发展良机。

2.医疗服务营销是医院衰败的表现多年来医院在计划经济的指导下，医院建设由国家拨款，仪器设备由国家无偿投资，人员工资由国家负担，职工一时难以走出由国家包揽的阴影。随着市场经济的建立，政府对卫生事业投入的逐年减少，医院被推向了市场，但医院经营者思想观念并没有发生根本性改变，有些人仍然是身坐冰潭不知其险，仍过着无忧无虑的生活，即使医院的各种指标出现了负增长，仍然是打肿脸充胖子，不愿主动出击，更不愿采取营销措施来扩大病源，认为医院搞营销容易被别人瞧不起，似乎医院就应该等病人上门，这是目前医院惨淡经营的主要原因之一。

3.医疗服务营销是医院不务正业的表现认为营销工作是商业销售的手段，医院只有抓好医疗业务，抓好专科特色，抓好基础设施和人才建设才是医院应该抓的正事，或认为医院是否有病人是领导的事，与己无关，自己只要搞好本职工作就行了。事实上卫生也是一种产业，是一种特殊的产业，也要遵循产业发展的基本规律，具有同其他产业相同或相似的共同特征[1]，其经营与发展离不开品牌效应和社会效应，而这些效应的取得主要靠产品的宣传和市场的营销，与商业营销的区别在于，商业营销的是产品，而医院营销的是服务，医院的每位职工都是营销人员，都可以把自己的亲朋好友介绍到医院就诊，这种营销效果是几个营销业务员无法办到的，这是医疗服务营销的优势。

二、医疗服务营销对医院发展的作用

1.医疗服务营销有利于宣传医院、提高医院知名度从某种意义上讲医疗服务营销和商业营销是相同的，只不过前者营销的是服务而后者营销的是产品，两者的结果都是为了利益最大化。医疗服务营销是通过宣传医院的优势、特色、新技术等使患者、社会更深刻的认识医院，了解医院，自觉选择和接受医院的医疗服务，结果是医院知名度、业务量得到有效放大，从而获得良好的社会效果。

2．医疗服务营销是医疗业务发展的重要手段医院的业务开展离不开充足的病源，在医疗市场竞争日趋激烈的情况下，医院只有采取灵活多变的营销措施，才能不断吸引病员，才能使医院的医疗业务保持持续的发展态势。否则，便是无源之水，无土之木，最终导致医院的医疗业务枯竭，医院的发展举步维艰。

3.医疗服务营销是密切医患关系的重要途径医疗服务营销不仅要使患者认识医院，更重要的是自觉的选择医院，并相信医院，主动的接受医院的服务，这就产生了医患之间的信任基础，再通过医务人员的热情服务，必能使医患关系步入和谐、良性发展的轨道。

4.医疗服务营销能增强全体职工的凝聚力和向心力医疗服务营销不是少数人的行为，而是医院全员的共同责任。每个职工都可以通过自己的关系网展示医疗服务营销才华，同时也可以体会到自己的责任和作用，随着营销的进行和业务的拓展，职工也得到了更多的实惠，体会到了医院兴亡、匹夫有责的含义，全院职工的向心力和凝聚力得到了增强。

三、医疗服务营销的策略

1.广泛树立医疗服务营销思维医疗服务营销在医院和社会还没有引起共鸣，如何提高医院人的营销意识，充分认识医疗服务营销的作用和意义是当务之急。一是要加强对医疗服务营销的宣传，提高全体职工的医疗服务营销意识。二是弄清医疗服务营销在医院改革和发展中的地位和作用。三是消除对医疗服务营销的偏解和模糊认识，树立广泛的医疗服务营销思维，使医疗服务营销变为医院全员的自觉行动。

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1.1调查对象

从《重庆市统一医疗服务收费标准（2004）》中，选择60个中医医疗服务项目，选择标准：（1）各级中医医院应用广泛，收费价格明显偏低，急需调整的项目；（2）能充分体现中医医疗技术特色的项目；（3）涵盖中医临床各科室，具有代表性的项目。

1.2研究方法

1.2.1抽样调查法

根据重庆市中医医院的地域分布、医院等级情况，随机抽取具有代表性的9所中医临床服务机构，通过填报“中医医疗服务项目价格调查表”和“重庆市增补医疗服务项目成本测算表”进行价格和成本调查。此外，还对该60个中医医疗服务项目的收费情况在国内其他4个省（市）（包括上海、北京、天津、四川）的进行函调。

1.2.2专家访谈法

选择重庆市各中医临床专科代表性专家和科主任，召开专家论证会，对中医医疗服务项目进行论证，删除重复项和不应纳入项，合理增加规范缺如项，确定项目数量、规范项目名称、明确项目内涵、细化项目分类。

1.2.3成本测算法

医疗服务项目成本测算需要考虑以下十大因素产生的费用：（1）百元医疗收入中卫生材料消耗（按进价），（2）低值易耗品，（3）治疗类，（4）院内感染、洗涤费，（5）水、电、油、气消耗，（6）基本人力消耗及耗时，（7）固定资产折旧费，（8）技术难度，（9）风险程度，（10）间接费用，成本合计为一至十项费用相加。

2调查结果

2.1完成调查项目情况

在重庆市9家中医医院，对60个中医医疗服务项目的收费价格和成本开展了调查。调查结果共计265项目次数，其中重庆市中医院上报项目数最多（51个），沙坪坝区中医院上报项目数最少（2个），所有项目均提供了本院开展项目的成本测算。

2.2项目收费情况

项目收费调查结果显示，中医医疗服务项目收费标准严格按照2004年版《重庆市医疗服务价格（试行）》（渝价［2004］143号）执行，收费价格普遍偏低，中医类手术、治疗项目收费标准大部分低于50元，包括针灸、推拿等有特色的临床治疗方法收费低廉。

2.3项目成本核算情况

接受调查的9家中医医院，中医医疗项目均按统一成本测算法进行成本核算。成本核算结果显示，50%以上的项目成本核算价是目前收费价格的2倍以上，近20%的项目成本核算价是目前收费价格的3倍以上，甚至有个别项目的成本价是收费价格的5倍以上。

3讨论

3.1中医项目数量偏少，不能满足广大患者的需要

《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》涉及中医项目337项，仅占所有项目的3.6%。《重庆市统一医疗服务收费标准（2004）》涉及中医项目仅98项，2008年重庆市卫生局联合市物价局新增和修订项目价格，颁发了《关于印发重庆市医疗服务新增和修订项目价格的通知》（渝价［2008］14号），中医类项目增加到126项，即使调整后的项目数量有所增加，但仍然不能满足广大民众的健康需要，不仅造成广大患者得不到有针对性的中医治疗，还导致一些极具中医特色、且行之有效的独特中医疗法，因为价格原因不能开展而失传。

3.2现行中医医疗服务项目价格偏低，价格调整势在必行

本研究就中医医疗服务项目的收费价格，对重庆与其他3个直辖市以及邻近的四川省进行了对比分析。分析结果显示，重庆市中医医疗服务项目平均每项的收费价格为8.85元，其他4个省市为10.46元，低于其他4省市平均价格。目前，重庆市中医医疗服务项目收费价格严重背离价值，远远低于成本价格。基于此，本研究召开了专家论证会，根据该调查结果，一是确定将该60个项目纳入2014年9月重庆市物价局医疗服务项目调价范围，现已获批58项，其中23项在现有价格基础上调整了35%，35项在现有价格基础上调整了25%；二是根据诊疗过程中广大病员的实际情况，同时考虑到医院感染的特殊性，申请将针灸项目中使用的一次性针灸针列入除外内容单独收费。

3.3建立科学合理的重庆市中医服务价格体系

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一、医疗市场失灵和政府干预

医疗服务和保险首先是种商品，具有一般商品的共同特点，有其供给和需求。维持生命和健康是人们的基本需求，提供有关的服务必定能得到相应的回报，医疗服务和保险可以视为私有产品市场；与此同时，医疗服务提供和医疗保险计划成为政府关注的问题，医疗服务和保险又有可能成为一种公共商品，或部分公共品性质的商品；加上健康商品需求不同于纯粹疾病治疗服务需求，健康往往与人们的年龄、收入、教育程度和地位密切相关，医疗服务又是对健康需求的衍生。对健康和医疗服务需求是涉及全部人群、所有年龄、所有阶层的涵盖一切人的需求，其市场容量极大。所以，医疗和健康领域的科技发展受需求（个人和公共）的刺激突飞猛进，不同程度上引发医疗费用的上涨。

但是医疗服务和保险是种特殊的商品，具有许多与一般服务不同的特点：

首先是普温存在的不确定性，包括个人疾病发生的随机性，医疗服务干预后的随机结果，不同医生治疗疾病后有效性的不确定。不确定事件引导着医疗服务中的个体行为，同时导致医疗保险的发展，后者反过来控制和引导着整个经济的资源利用；不确定性还能解释政府在医疗市场的广泛干预。

其次是严重的信息不对称现象，既包括承保人（保险公司）与受保人之间的信息不对称，由此产生受保人因医疗保险而过度使用医疗服务的道德风险，以及高风险人群倾向于选择保险和多保险，而低风险人群可能因此而不保险的逆选择问题；又包括医生和病人之间的信息不对称，医生对治疗过程更多的信息和对疾病更多的了解，容易导致不是出于病人利益，而是从医生本身利益出发的诱导需求。

再者，医疗服务还存在外部性，包括传染性疾病，行为方式的影响，医疗卫生知识的传播。所有这些都是政府在医疗服务和保险市场干预的原因。

再者，医疗服务往往与社会追求收入平等、社会公平目标相联系。由于一个人的健康状况（或疾病）直接影响其收入能力和生活质量，如果完全由市场来决定医疗资源的配置，低收人人群在疾病的打击下极易陷入贫困，从而加剧收入的不平等性。医疗服务应该是公民的基本权利，因此政府有必要进行干预使人人能享受基本医疗，这就是许多西方福利国家设计各种福利性医疗服务和保险制度的原因，其极端观点是根据人们要求分配医疗服务资源以实现社会福利最大化。

但是根据要求分配医疗服务资源的概念与主流经济学的观点相背离，因此遭到批评，主要有下列几种批评。第一，无底洞观点。健康无疑遵循生产中边际效率递减的规律，因此，如果选择技术层面的健康最大值，医疗服务的边际量将对健康水平没有影响。由于社会目标不可能都得到最大化的实现，如果社会能适当减少医疗服务，将资源用于其他目标，社会福利函数将有所改善。由此看来，技术层面的健康最大值犹如无底洞，可能会耗尽社会所有资源。第二，需要不能不顾成本来选择。社会健康水平目标部分要根据健康的成本以及健康服务的价格来决定，没有一个社会会富裕到能实现所有目标的最大化，健康是有机会成本的。第三，决定要求中的某种药品的作用。健康要求也不能单纯由科学的医疗知识来决定，医疗专家是分析需要的关键因素，尤其是决定达到既定健康目标时医疗投入量需要方面是关键。但是，适当的健康水平目标必须在经济制约及其价值基础上选择，有时候，要有政治程序来决定社会在各种目标之间的权衡选择。第四，单一需要问题。在分析需要时以人均健康资源需要为指标，通常是错误假定只有一种技术方法能实现既定健康目标，而实际上会有几种可以替代的方法，不仅存在于医疗服务不同投入之间，而且存在于医疗服务投入和健康函数的其他投入之间。

二、政府失灵和公共机制缺陷

医疗服务和保险市场的特殊性成为政府运用公共机制进行各种干预的主要理由。但是，与此同时，不少学者对公共机制提出了异议，甚至认为会出现政府失灵。

过去30年许多国家的政府对医疗服务和保险制度的许多干预的实践显示，其干预效果并不佳。

首先，因为政府的决策往往在很大程度上取决于政治上各派别的协商和讨价还价，因此势力相对强大的利益集团能影响和决定资源的配置和公共计划中费用的主要承担者和利益的主要享受者。

其次，通常情况是公共医疗资源总是流向富裕的城市中等阶层，而不是低收入的穷人；同时，治疗性医疗服务总是受到偏爱，而有效的初级医疗以及预防总是遭到忽视。

再者，大多数政府以命令控制式的官僚规则管理制度运行，由于公共设施通常是以垄断形式运作，即使是用心最良苦的官僚机构也会由于信息的缺乏和对病人实际需求的隔膜而日益退化，因此，公共医疗服务往往会漠视病人的要求和需求。没有竞争，公共医疗服务运行效率就会退化。而且，政治团体会操纵公共医疗服务的运作，将其变为某些团体就业和其他利益的庇护场所，以此来博取自己的政治资本和培植自己的拥护者。

最后，医疗服务市场中的医生和医院具有一定程度的垄断权，与此同时，消费者对于价格和治疗没有完善的信息，信息不对称对医生有利。当缺乏必要的制约和平衡机制时，公共机构中的医护人员的利益会威胁到病人的利益，许多发展中国家普遍存在医护人员的腐败，欺诈，收取回扣和红包等现象就是明证。如果政策消除了因行医执照造成的偏离，而却没法消除信息问题造成的偏离，病人的福利还是会受到损害。福利经济学中的次佳原理认为不能相信政策能促进福利。

三、各国实践：公共机制和市场机制的结合

发达国家在谋求实现医疗服务保险制度的上述目标时所遇到的严重的市场失灵和政府失灵导致它们以不同方式构筑其医疗制度的努力，许多国家试图结合政府作用和市场机制作用。任何国家影响医疗制度主要有四种机制：筹资机制，组织机制，激励机制和调控机制。所有机制有时围绕四个因素进行：效率，公平，医疗费用和服务质量。

1.效率和公平的权衡

前面主要从市场效率角度来考虑公共机制和市场机制的作用，实际上其中还涉及公平和效率之争。社会中许多人会不满意效率至上的配置结果，就是说会存在高于效率的其他考虑，如公平性。在医疗服务中，公平性考虑最关注的是人们是否得到他们所要求的医疗服务。对于需要的定义干差万别，这里定义医疗服务要求是从社会对人口健康的考虑出发。一般而言，一个国家的医疗服务有四个目标：（1）引入具有社会效率性的医疗服务利用体系；（2）在不同人口中分布风险；（3）在人的一生中分布风险；（4）根据需求（反映收入和健康状况的需求）分配资源。第一和第三个目标注重效率，因此倾向于发挥市场的作用，第二和第四个目标则更注重平等性。任何国家干预的医疗保险计划首先都是在效率和平等间的权衡。

公平包括筹资的公平和医疗服务获取的公平。医疗服务的公平性很大程度上取决于筹资方法，其中涉及水平公平和垂直公平。水平公平指对于处于相同状况的人同等对待，在政府社会保险项目中，相同状况可以指相同的贡献（支出，如缴费多少），也可以指相同的受益（收益，领取多少）。垂直公平是指对于不同等的人区别对待。从贡献方面看，如果缴费是根据人们的支付能力设定的，就是垂直公平；从受益方面看，如果收益随着人们的要求水平而增加就是垂直公平。此外还有个人公平和代际公平。个人公平是个人收益的期望现值等于其贡献的期望现值。如果不同代的人相对其贡献获得相同价值的收益就是代际公平。

效率除了帕累托效率，还有管理效率，GNF效率和目标效率。管理效率是在既定水平的管理成本下取得最高水平的计划目标；或者以最小的管理成本获得既定的计划目标。GNP效率是指以一定的投入（土地、劳动、资本等）取得最大的产出。目标效率是指计划成功地集中支持了那些被选中的受益者。任何项目就是在各种目标间权衡选择，政府在目标权衡中起着主要作用。

从筹资角度看涉及六种效率。（1）医疗服务的生产效率（运营效率），即在给定的服务模式中，每服务单位以最低的单元成本进行提供，即利润驱动下使边际成本等于边际效益。其影响因素包括管理能力和动机、管理机构规模和配置、会计核算体系的充分性和服务提供者勤奋工作的动力；（2）医疗服务的利用效率（内部配置效率），它有三个相关方面：首先，资源转化为满足实际需要时是否使用了最有效模型（社会性效率）；其次，给定的医疗服务模型是否以合适水平为人口中每人使用；第三，服务模型或某一特定提供制度是否倾向为疾病群体，或那些受惠后能最有效地阻止疾病妨碍整个经济发展的人口群体提供服务；（3）资金效率则是所筹资金用于医疗服务生产部分，与资金筹集及资源转移到特定地点的管理成本之间比率的函数；（4）筹资平等，包括特定制度的筹资是如何影响一国居民的经济状况（相对全国经济平等目标而言）；（5）医疗服务分配平等，指人口中医疗服务获取的平等水平；（6）医疗部门所筹资金从社会整体所有部门考察的配置效率（部门间配置效率）。第一、二、三的效率被认为是私营部门更能有效的实现。第四和第五实际上是医疗服务的分配平等和筹资平等问题。配置效率至少要实现两个目标：成本效果和风险共担。当然，效率会受到激励机制的影响，包括需方（病人）激励机制和供方（医生）激励机制，因此病人自付的设计和对医生付费方式的设计很重要。技术性效率受到医疗服务机构组织方法和供给方组织激励机制的影响，以及政府调控机制的影响。

效率的考虑并非政府干预的惟一和主要的原因，再分配起着重要作用。对于政府干预的形式——强制计划、直接提供服务和商品、再分配和调控在医疗服务市场中都存在。且不说一些欧洲福利国家，如英国具有全民保健计划，由政府为全体人民提供强制性的医疗服务和保险，或者如德国那样强制性建立社会保险计划，就是美国这样典型的市场经济主导国家，也有部分的强制的医疗保险计划和直接提供医疗服务计划，老年医疗保险和穷人医疗保险是美国对部分人口实行的强制性社会医疗保险计划；通过公立医院、退伍军人管委会和其他计划，政府直接提供了大量的医疗服务。医疗服务和医疗保险的提供成为收入再分配的主要手段。政府还直接对医院进行资助，对食物和药品进行管理，推行强制性医疗保险（主要由州一级进行），税收政策（州和联邦政府提供大量税收补贴，对雇主购买的保险进行免税），政府提供公共卫生服务以及资助教育和医学院。此外，政府充当了重要的调控者角色。

2.医疗费用和质量

在过去的20多年内，发达国家找到了有效管理医疗费用上涨的方法，医疗服务组织和筹资方法是关锡，其中依赖国家预算筹资或者在总额预算下的多样性保险计划以及单一的付费来源是最有效的。现在的问题不仅是如何控制费用，而且是如何与此同时能在确保病人和公众合理的满意度情况下提供成本效果良好的各种医疗服务组合。

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交易成本理论基于有限理性和投机行为的假定(威廉姆森，2004)76，其分析的核心问题在于公共服务外包过程中的机会主义行为。机会主义行为发生的可能性实质是合同风险，而合同风险是影响公共服务外包成败的直接原因，即合同风险过高将导致公共服务外包失败。可见，交易成本理论围绕合同风险这一中心概念而展开，关于交易类型、服务属性的分析实质上是判别合同风险的高低。同时，交易成本理论假定公共服务外包决策符合行为主义假设，即根据决策的后果选择恰当的行为。交易成本理论用以区分交易类型、服务属性的因素同质性很高，如资产专用性、测量难度、交易频率等，其内在一致性为共同反映合同风险高低。Warner和Hefetz(2012)在分析地方政府服务外包的动因时发现，服务属性、市场特征、财政压力、合同管理与监管等因素之间存在密切的相关性。合同管理难度与服务属性(资产专用性)相关性非常高，合同管理难度高的服务同时具有很高的资产专用性。公民利益相关度与合同管理难度、资产专用性也密切相关，与公民利益紧密相关的公共服务的合同管理难度、资产专用性也比较高。由于较高的同质性，资产专用性、测量难度等交易成本因素不是真正的外生变量，它们与合同风险之间存在内生性问题。根据交易成本理论的推演，合同风险是影响公共服务外包的直接动因，如果不能解决内生性问题，交易成本因素就很难有效解释公共服务外包的动因。需要寻找更为合适的外生变量作为解释变量，用以分析公共服务外包的动因。

二、理论模型的构建:制度与执行

(一)理论模型

直接影响合同风险的外生变量是公共服务外包的制度因素。制度经济学认为，是否存在规范有效的合同管理、监管等相关制度，将直接影响公共服务外包的风险高低，制度缺失将导致服务外包因风险过高而失败。相应地，制度的执行因素也会影响公共服务外包的合同风险。在公共服务供给系统中，系统结构作为公共服务供给的元系统，并不产生公共服务价值;公共服务价值的产生通过服务系统的运行实现(包国宪、王学军，2011)。从这个意义上说，执行因素的影响比制度因素更为直接。公共服务外包属于公共服务供给的一种模式，它具有两个特征:权力特征和市场特征。公共服务外包并不是完全的市场化，政府仍然作为公共服务供给的责任主体，拥有一定的强制干预的权力。权力特征构成了公共服务外包监管制度的基础，监管制度规定了行政权力的来源和行使方式，同时也保证政府责任实现的制度基础。公共服务外包还具有鲜明的市场特征，即以协商、谈判、合作、共识等市场机制为基础保证公共服务供给(罗豪才、宋功德，2006;姜明安，2010)。合同是市场机制的核心，这就需要结合公共服务特征的专门性合同制度。分别从公共服务外包的权力特征和市场特征出发，制度因素可界定为监管制度和合同制度。监管制度是指在公共服务外包中政府对私营机构进行监管的制度。合同制度是指与政府和私营机构之间的公共服务外包合同相关的制度，如合同订立、执行、终止的规则等。制度执行的因素主要是指政府能力，包括监管能力、专业能力等。政府能力对于服务外包的结果具有重要影响，就影响程度而言，政府能力甚至比政府组织形式更重要(KortandKlijn，2011)。根据上述分析，本文提出服务外包动因研究的概念模型(见图1)。关键问题是监管制度、合同制度、政府能力三个变量是否影响服务外包的决策。三个变量都是通过一个“黑匣子”而影响服务外包决策，“黑匣子”揭示的正是合同风险这一内在因素。实证研究只关注是否影响服务外包决策，但并不关注如何产生影响的路径问题。“黑匣子”的意义在于辅助分析几个因素的影响。

(二)理论假设

根据理论模型，本文提出三个研究假设:假设1:监管制度对公共服务外包决策具有正向影响。公共服务外包并不改变政府的责任，服务生产由私营机构负责，但监管和担保责任仍然由政府承担。政府的监管责任能否实现，对公共服务外包的成败具有重要影响。在公共服务外包决策时，政府须着重考虑服务外包之后的责任实现。由于信息不对称和目标不一致性，私营机构的私利动机使其比任务导向的组织(政府、非营利组织)更具有机会行为的倾向，尤其当作为委托人的政府难以监管其行为与结果时(Wise，1990;BrownandPotoski，2003b)。因此，需要建立相应的监管制度，以保证公共服务外包的公益性。委托理论深入分析委托人(政府)与人(私营机构)之间的信息不对称，及由此而带来的道德风险和逆向选择。完美的监管制度，能够激励私营机构披露其隐藏信息，使其做出委托人所希望的行为，从而降低合同失败的风险(萨拉尼耶，2008)。反过来说，公共服务外包合同的失败，其重要原因即在于监管制度缺陷及监管失效(WarnerandHefetz，2003;WarnerandBel，2008)。关于“逆服务外包”的研究发现，政府供给通常作为监管的替代或作为监管失败的回应(BallardandWarner，2000)，这意味着，监管制度完备则政府更倾向于服务外包，反之则更倾向于政府供给。假设2:合同制度对公共服务外包决策具有正向影响。公共服务外包需要经过合同来实现，利用合同制度，政府需要在公共服务外包中成为“精明的买主”、专业的购买机构、严密的监管者(DeHoog，1984;Dohahue，1989;凯特尔，2009)。合同制度的完备性无疑对合同风险具有重要影响。服务外包的合同制度包括服务承包商的遴选机制、签约流程、协商谈判机制等。遴选机制的功能在于选择合格的服务承包商，这既关系到服务外包的成本节约，也关系到服务外包后的风险。极端情况下，劣迹斑斑的服务外包商必然给服务外包合同带来极大的风险。对于公共服务外包的签约流程，各国都有严格的法律规制，如严格规定招投标的公开性、特定情形下强制采用竞争性招投标、严格约束非竞争性缔约等(杨欣，2007)。签约流程越严密，私营机构采取机会主义行为的可能性越小。在合同执行过程中，当内外部条件或环境发生变化时，需要对合同进行调整，这就需要合同具有良好的适应性。针对双方的协商谈判过程，必须设定严格的规则，以避免谈判过程中的地位不对等、滥用优势地位等问题，从而保证合同的安全性和稳定性。假设3:政府能力对公共服务外包决策具有影响，但影响方向不确定。政府能力体现了合同管理中政府控制风险的能力，政府能力越强，合同风险越低;即使合同失败，强大的政府能力也能够保证服务供给的实现。政府的专业管理能力越强，越倾向于进行公共服务外包。政府的管理能力、技术能力、内部组织协调能力等对公共服务外包决策具有正向影响(FeiockandKim，2000;MoonanddeLeon，2001)。政府的服务供给能力对服务外包具有正向影响，因为政府的服务供给能力强，意味着政府具有足够的能力承担合同失败后的“兜底”或“网罗”责任(杨欣，2007)。政府能力不仅直接影响公共服务外包决策，还可能作为其他因素的中介变量而产生影响(刘波等，2010)。政府能力对服务外包决策的影响还可能是负向的，因为政府能力越强，意味着政府生产服务的成本越低，政府生产的责任越能得到保证。来自选民集团、工会等方面的政治压力，会迫使政府选择政府部门生产服务，而不是服务外包(Ferris，1986)。存在外部环境的影响时，政府能力越强，政府部门供给的可能性越大。政府的专业能力对“逆服务外包”或混合供给没有显著影响，这说明政府的专业能力越强，政府越倾向于维持稳定的外包或稳定的政府供给(HefetzandWarner，2004;WarnerandHefetz，2008)。这一结论在服务外包成熟化的发达国家成立，但在中国这样的转型国家中却未必成立，转型国家与发达国家在服务外包的适用上存在差异(Yang，etal，2013)。政治压力能够促进政府公共服务外包，同样，也可能阻碍政府采用服务外包的方式提供公共服务(Siegel，1999;HirschandOsborne，2000)。在中国，由于公共服务市场化的推动，公共服务外包的主要动因来自于政策和法律的强制力(陈菲，2006)。“服务型政府”建设和公共服务体制改革的政治压力，也会迫使地方政府推行公共服务外包以保证公共服务供给(贾旭东，2011)。

三、实证检验

(一)数据来源

本文使用的数据来源于调查问卷。为了调查地方政府对医疗保险服务外包的认知及其实践，本文设计了“大病医疗保险服务外包的治理机制研究”调研问卷。问卷采用便利抽样的方式发放。2013年3—6月，在清华大学公共管理学院、继续教育学院，人力资源和社会保障部社会保障经办机构能力建设中心的各级政府公务员培训班中发放、回收问卷。由于医疗保险服务外包有关问题的判断需要专业知识，为了保证调研的科学性，调研对象严格限定为政府社会保障及相关部门公务员。调研期间，共发放问卷548份，回收问卷474份，问卷回收率为86．5%;剔除填写不完全、非社会保障及相关部门公务员填写的问卷后，得到有效问卷408份，有效问卷回收率为74．5%。由于问卷调查采用了便利抽样法而非严格的概率抽样法，有必要说明样本的代表性与局限性。从地域分布来看，调查对象来自山东、贵州、江苏、广东、北京、四川、河南、内蒙古等8个省份，南北、东中西部省份均有覆盖。从单位级别来看，调查对象所在单位覆盖中央(3．7%)、省(10．5%)、市(48．8%)、县(33．8%)、乡(3．2%)，大致能够代表各级政府公务员的认知。以参加培训的公务员作为调查样本，可能会存在抽样偏差:首先，参加培训的公务员可能对于公共服务外包等新事物的态度比较开放;其次，培训课程可能会影响受培训者的认知与态度;最后，调查对象的认知可能受地域特征的影响。但是，考虑到调查研究的可行性以及调研公务员认知的难度，调查问卷采集的数据仍具有自身的价值。

(二)描述性统计

在调查问卷中，调查对象需要对政府服务能力、政府监管能力、政府精算能力、政策法规等10项指标做出评价，描述性统计的结果如表2所示。在10项指标中，均值最低的是受益人保护制度，说明受益人保护制度很不完备。这与大病医疗保险服务外包实践中暴露出的问题一致。受益人利益缺乏制度保障，导致滥用居民健康信息等违规行为。均值最高的是政府监管能力，其次是政府服务能力，这说明相对于医疗保险服务外包的其他影响因素，政府能力相对较强，但绝对值仍偏低(未达到3)。10项指标的均值都没有达到3，说明中国医疗保险服务外包的制度和实践整体情况仍有待于改进。测量指标总体(N=408)均值标准差外包(N=242)均值标准差未外包(N=166)均值标准差t检验政府服务能力2．811．1552．911．0372．661．2972．215＊＊政府监管能力2．841．0353．000．9832．621．0713．653＊＊＊政府精算能力2．560．9392．640．8932．450．9942．022＊＊政策法规2．090．9882．331．0531．750．7686．068＊＊＊监管体系1．990．8632．160．8711．730．7885．047＊＊＊政府职责2．160．8612．360．8971．870．7155．874＊＊＊受益人保护制度1．940．8152．090．8301．710．7394．748＊＊＊承包商遴选机制2．250．9872．341．0072．110．9432．310＊＊签约流程2．270．8952．330．8782．170．9141．778*协商谈判机制2．210．8882．280．9082．100．8502．002＊＊注:*p＜0．1，＊＊p＜0．05，＊＊＊p＜0．01。下同。在调研对象中，242人认同将大病医疗保险外包于商业保险机构，占总调研对象的59．31%。从表2可以发现，认同医疗保险服务外包的样本中，政府服务能力等10项指标的评分普遍高于不认同医疗保险服务外包的样本。为了客观地分析外包的样本与不外包的样本在10项指标上的差异，进行独立样本t检验，结果见表2。从t检验结果可以看出，外包的样本10项指标与未外包的样本存在显著差异，t值全部为正值，说明外包的样本指标得分显著高于未外包的样本。均值差异最大的是政策法规体系，其次是政府职责，再次是监管体系，这说明已经外包的样本在政策法规、政府职责和监管体系方面，明显比未外包的样本更加完备。由此可以推论，这10项指标与医疗保险服务外包决策正相关。

(三)主成分因子分析

政府服务能力等10项指标中，有些指标的相关性非常高。比如政府服务能力与政府监管能力的相关系数为0．680。为了减少变量数据，提取主要影响因素，进行主成分因子分析。先对数据进行KMO检验，以分析变量之间的同质性程度。检验结果KMO值为0．78，大于研究设定的标准0．6，表明变量间的同质性比较高，适合进行因子分析。主成分因子分析过程采用V旋转，以使初始变量尽可能在一个主成分因子上载荷较高。旋转后的前3个因子特征值累积占总方差的67．797%，说明这3个因子对初始变量的解释力比较好。第1个因子在政策法规、监管体系、政府职责与受益人保护制度四个变量上的载荷为0．7以上，将其命名为监管制度因子;第2个因子在承包商遴选机制、签约流程和协商谈判机制三个变量上的载荷为0．7以上，将其命名为合同制度因子;第3个因子在政府服务能力、政府监管能力和政府精算能力三个变量上的载荷为0．7以上，将其命名为政府能力因子。采用Cronbachα系数进行信度检验，每一个因子的Cronbachα系数都在0．7以上，满足研究要求的信度值，说明各个因子的内部一致性比较高。

(四)Logistics回归

使用3个主成分因子作为自变量，分析其对公共服务外包决策的影响。因变量为地方政府是否选择公共服务外包，在调研问卷中的问题为:“您所处的地方政府是否认同将大病医疗保险委托于商业保险?”调研对象的回答为二分变量，分别被定义为1(是)和0(否)。对于因变量为二分变量的回归分析，通常使用Logistics回归实现。回归模型如下:其中，S指监管制度因子，C指合同制度因子，G指政府能力因子。使用SPSS20进行Logistics回归，结果见表4。回归模型的H－L拟合优度χ2值为5．798，p值为0．670，在给定的显著性水平下不能拒绝原假设，说明回归模型的拟合优度尚可接受。监管制度和政府能力两项对政府选择公共服务外包具有显著影响(p值小于0．01)，其系数均为正数，说明监管制度越完备，政府越倾向于将大病医疗保险外包给商业机构;能力越强，政府越倾向于外包。(五)回归结果的分析与解释监管制度完备，意味着政府进行公共服务外包的风险较低，服务外包的政府问责易于得到保证。假设1得到验证。政府能力与选择公共服务外包呈正相关，假设2得到验证。这一研究结果说明，只有在政府能力比较强的情况下，政府进行公共服务外包之后，才能保证对商业机构的控制和问责。即使进行公共服务外包之后，政府仍然会保持自身的公共服务供给能力，以保证在公共服务外包失败时，政府仍然能够保证服务供给;强化自身的监管和专业能力，对于保证公共服务外包良好的结果至关重要。这与国外学者的研究结论是一致的(WarnerandHefetz，2008)。中国最早开始医疗保险服务外包的广东省湛江市，由于政府能力存在缺陷，导致服务外包之后出现损害参保人利益的现象(杨燕绥、李海明，2013)。这从反面佐证了政府能力对服务外包决策的影响。合同制度与政府的公共服务外包决策正相关，但相关性不显著(p值为0．482)，这说明合同制度的完备性对政府是否选择公共服务外包影响不大。这可从公共服务外包的发展阶段来解释。政府对公共服务外包的管理，存在学习和经验积累的过程(HefetzandWarner，2012)。在中国，由于服务外包仍处于起步阶段，政府的角色定位仍然是行政管理者，其职能尚未实现向合同管理的转变，因而合同制度在公共服务外包决策中的重要性，尚未得到政府的重视。政府更关注服务外包的成本、监管、政治风险等问题，对合同的管理仍然比较粗放。因此，合同制度是否完备，没有影响到政府的公共服务外包决策。

四、结论与政策建议

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【关键词】私立医院；医疗服务

1 私立医院现状

1.1私立医院现有政策环境

2010年五月，国务院了《关于鼓励和引导民间投资健康及发展的若干意见》，在这一意见中，出台了一系列鼓励民间资本投资健康发展产业政策；在2012年三月，在《“十二五”期间深化卫生体制改革规划暨实施方案》别提到，到2015年，私立医院的可使用床位数和服务提供数量要占到医疗服务的20%，再到最近的2015年2月中《全国医疗卫生服务体系规划纲要》进一步的放松了海外资本与国内联合投资的准入壁垒。

通过这几个重要文件的内容，我们不难得出一个结论，就是从国家层面来看，私立医院是未来一个重要的发展地域，以至于国家一次又一次的发出利好政策，鼓励国家以外的资本进入医疗系统，以提高整个医疗系统的效率和质量。

1.2私立医院现有市场规模

1.2.1私立医院数量

虽然在国内，医疗服务的主要提供者还是公立医院，但是与人们的医疗需求日益增长的情况恰恰相反的是，从2010年到2014年，公立医院的数量已从13850家降低到了13336家，复合增长率-0.9%。而与此同时，在政府的一系列鼓励政策下，从2010年到2014年，私立医院的数量从7086家增长到了12546家，复合增长率15.4%，由此可见，近年来，私立医院速度增长速度迅速。

1.2.2私立医院收入

从2.2.1中的数字来看，私立医院在数量上几乎已和公立医院持平，但是从收入角度看，2014年，私立医院的总收入（1615亿人民币）只有公立医院总收入（18843亿人民币）的7.9%，但是，虽然总量上看私立医院收入远不及公立医院收入，但是私立医院总收入的增长速度却远快于公立医院，2010年私立医院的总收入为585亿元人民币，同时期公立医院为9699亿远，到2014年，私立医院为1615亿元，复合增长率为28.9%，远高于公立医院的18.1%。

在现有政策和经济持续增长下，相信未来5年内，私立医院的增长趋势还会继续，随着时间的发展，私立医院会在中国医疗系统中扮演越来越重要的角色。

1.3国内私立医院集团介绍

1.3.1复星制药

复星制药集团是中国医疗服务行业的龙头企业，通过2014年收购中美互利的18.52%股份，复星正式进入了私立医院的市场，2013年，医疗服务收入只占复星总收入的4.8%，而通过并购佛山市禅山区中心医院进入医疗服务市场后，在2014年，医疗服务收入提高到了了总收入的9.9%，随着新的管理模式品牌的逐渐形成，这个数字还会继续提高。

1.3.2凤凰医疗集团

凤凰医疗集团和复星有所不同的地方是，凤凰的医院是以产业链的形式存在的，在北京，建工医院是凤凰的最大的一家综合医院，其次还有门头沟医院，燕化医院等等大型医院，这些医院都是以凤凰特有的“IOT”模式并购而来，即投资-运营-转化，具体含义是凤凰医疗投资某医院，拥有该医院的运营权，在满足收益或者一定时间后，医院的产权自动转化给凤凰集团。

在这样的模式下，凤凰为了能够最终得到医院产权，会对原有医院的管理模式，人才进行大规模的投资，从而提高了医院运营的效率和医疗服务的质量。

2 私立医院发展影响因素

2.1私立医院发展驱动力

2.1.1日益增加的医疗服务需求

随着人口老龄化和慢性病人口的增加，公立医院渐渐不能满足人们的医疗需求，随着社会的进步，人们不再满足于基本基础的医疗服务，而是追求高端的，个性化的医疗服务。在这样的大背景下，公立医院无法提供高端个性化的服务，私立医院是填补这一空白的不二之选。

2.1.2医疗资源分配不均

国内大型的的公立医院一般都在于主要城市的中心，上海北京广东三省直辖市，就分别占到全国二三级医院的5.6%，4.6%，13.1%，几乎相当于整个西北地区的二三级医院数量，此外，医院大部分集中在城市的中心位置，郊县和农村地区的人，常常需要入城看病，对于这样的现象，私立医院的普遍发展，可以很好的解决医疗资源分布不均的问题，这可能也是国家大力鼓励发展私立医院的一个重要原因。

2.1.3更加灵活的管理模式

公立医院的管理水平并没有随着医疗产业过快的发展而共同进步，僵化的管理体制缺乏优秀的管理人才，缺乏有效的人员激励手段和薪酬福利制度，导致公共医院系统运行效率低下。相较于公立医院，私立医院的管理体制更加灵活，可以有效适应变化的市场条件。

2.2私立医院发展约束力

2.2.1管理体制不完善

私立医院的管理体制虽然比公立医院灵活的多，但是缺少固定的行业标准和有效的上级监管，很容易影响私立医院的品牌和业务，比如国内最耳熟能详的“莆田系医院”，因为和某互联网搜索引擎的不良合作广为人知，这种“莆田系”医院代表了一部分监管不严的私立医院，由此看来，资本投入是一方面，有效的管理则是私立医院健康发展的另一个重要保证。

2.2.2医疗技术人员缺乏

一个医院的医疗服务质量，很大部分决定于院内医师的学术水平和技术水平，所以有经验、有技术的专业医疗技术人员势必得到私立和公立医院的共同青睐，但是由于传统医学院培养和医师培养制度，绝大部分有经验的医师都在公立医院内。除此之外，私立医院也缺失像医学院附属医院类似的培训机制和专业的培训人员。

3 总结

随着数量规模和规模的增长，私立医院势必在未来中国医疗系统中占到举足轻重的地步，但是想要进一步发展，必须要建立良好的管理模式和人员培养机制。以免因为过度商业化，反而失去了医院本身的公益性质。

【参考文献】

[1]国家统计局http：///

[2]国家卫计委http：///

[3]复星2014年年报

[4]左希洋-中国私立医院可持续发展政策框架研究 [学位论文] 博士 2008

[5]杨泉森-对民营医院发展方向的思考-[期刊论文]-国家医药卫生导报-2003（15）

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论文关键词：斯密问题，新农合定点医疗机构，经济人，道德人

 

新型农村合作医疗（以下简称新农合）是21世纪初期由政府推行的惠及我国广大农村居民的一项重大民生工程。运行近10年来，新农合制度已极大地缓解了一度困扰农民群众看病难、看病贵的顽疾，但伴随而来的是日益显现的各种问题和矛盾。其中新农合定点医疗机构不规范的服务行为已在一定程度上影响到新农合制度的惠民形象及可持续发展。当前出现的新农合定点医疗机构诸多不规范的服务行为，原因众多，但更深层次的原因则是其片面注重“经济人”的利益追求，而忽视了“道德人”的责任义务。“经济人”和“道德人”是18世纪英国古典经济学家亚当·斯密在阐述人类本性时涉及的两个核心理念，它引发了经济学说史上长达百年的激烈争论，并被学术界称之为“亚当·斯密”问题。对于一定程度上陷入追逐利益的“经济人”“囚徒困境”的新农合定点医疗机构，重新审视“斯密问题”，无疑对当前规范新农合定点医疗机构服务行为有着极为重要的启迪。

一、“斯密问题”的由来

亚当·斯密被誉为西方经济学鼻祖，一生留下两部传世巨著：即1759年发表的被称为经济学“皇冠上的明珠”的《道德情操论》和1776年发表的被奉为“经济学圣经”的《国民财富的性质和原因的研究》（以下简称《国富论》）。所谓的“斯密问题”即由19世纪德国历史学派经济学家根据亚当·斯密在这两部巨著中关于道德利他和经济利己这两种人性论的剖析提出。他们认为，斯密在《道德情操论》中的人性观是利他的，并以同情心作为其基础，“无论人们会认为某人怎样自私，这个人的天赋中总是明显地存在着这样一些本性，这些本性使他关心别人的命运，把别人的幸福看成是自己的事情，虽然他除了看到别人幸福而感到高兴以外，一无所得。这种本性就是怜悯或同情医学论文，就是当我们看到或逼真地想象到他人的不幸遭遇时所产生的感情。”[1]5而且，这种情感是普遍存在的，不仅仅只存在于那些品行高尚的人之中，也存在于那些严重违反社会法律的人之中，即便是最大的恶棍，也不会全然丧失同情心。但在《国富论》中，斯密阐述的人性观则是利己的，人类互通有无、互相交易的人性基础不是来自利他心，而恰恰是出于利己主义的考虑。“我们每天所需要的食物和饮料，不是出自屠户、酿酒家或烙面师的恩惠，而是出自他们自利的打算”，“不论是谁，如果他要与旁人做买卖，他首先就这样提议：请给我我所要的东西吧，同时你也可以获得你所要的东西”，[2]而且，“每个个人都努力使其生产物的价值达到最高程度……他通常既不打算促进公共的利益，也不知道他自己是在什么程度上促进那种利益，他只是盘算自己的安全；由于他管理产业的方式目的在于使其生产物的价值达到最大程度，他所盘算的也只是他自己的利益” [3]历史学派学者们认为，斯密在《道德情操论》中将人的行为动机归结为利他（或同情），而在《国富论》中把人的行为动机归结为利己（自私），在同一个人的思想体系中呈现出利他和利己两种相互分裂的人性，就构成了所谓的“斯密问题”。

二、“斯密问题”的解读

作为一名杰出的经济学大师和道德哲学家，亚当·斯密终其一生都在试图对人的本性予以科学的阐释。事实上，亚当·斯密的思想体系里并不存在利他和利己两种矛盾的人性，在其著作里也并没有将利己和利他截然的对立起来论文格式范文。在亚当·斯密看来，利他与利己都应是人类本性的维度之一。因此，在《道德情操论》中斯密虽然强调了人性利他的一面，但他也看到了人性的多重性以及彼此间的转化；而在《国富论》中斯密虽侧重阐述了人性的利己特征，但也没有否认人性利他的一面。也就是说，“道德人”也有利己心，而“经济人”也有利他心。在《道德情操论》中，斯密借斯多葛学派学者之口指出，人是自利的，每个人生来首先和主要关心的就是他自己，“如果明天要失去一个小指，他今晚就会睡不着觉； 但是医学论文，亿万人的毁灭同他自己微不足道的不幸相比，显然是更加无足轻重的事情”。[1] 165他指出，同情虽然首先作为人的一种道德的本性或道德天性而存在，但这种同情并不不是出于人们的仁慈动机，不是通常意义上的怜悯和怜惜，而是指“同感”， 即感同身受。比如当我们看到对准另一个人的腿或手臂的一击将要落下来的时候，我们会本能地缩回自己的腿或手臂；而当这一击真的落下来时，我们也会在一定程度上感觉到它，并像受难者那样受到伤害，但这并不是对别人真正的同情，而是通过别人身上所遭遇的苦难联想到自己，实际上是打着“同情”的旗帜想到自己的切身利益，这就是“道德人”的利己性。在《国富论》中，斯密指出，虽然每个人在本性上首先注重的是他自己的利益，为了自身的利益而彼此交换，但会在“看不见的手”即市场的引导下促进社会利益，推动历史进步。斯密认为，对于人的自利倾向，我们应当承认其合理性，承认其是人性的组成部分，但他同时强调，自利不等同于自私，“经济人”只是用精明的手段为自己提供所需要的物品与安全，而不是做依附于社会的吸血鬼。斯密进一步指出，“经济人”要获得自身利益还必须兼顾他人利益，即利己的同时必须利他。由于社会中的人的相互依赖性，从交换的角度看，每个人的利益即是自己的目的，又是别人的手段，其经济活动必须是在自己的利益中包含了别人的利益，在别人的利益中又包含了自己的利益。即要实现自利目的，就必须为他人提供其所需要的东西，并通过交换而获得他人所提供的能满足自己需要的东西。这样，从纯粹利己的动机出发，“经济人”通过一种经济机制的转换，实现了利他的道德目的。显然医学论文，亚当·斯密认为，利己与利他、个人利益与社会利益可以实现辩证统一，人能够做“经济人”和“道德人”的有机统一体，并尤其强调人类在掌握市场经济规律的同时，身上更要“流淌道德的血液”。在当前市场经济条件下，斯密关于“经济人”和“道德人”辩证统一的思想对规范新农合定点医疗机构的服务行为无疑有着重要的启迪。

三、“斯密问题”对规范新农合定点医疗机构服务行为的启示

新农合定点医疗机构作为一个既具有公益性质又具有营利性质的社会组织，显然内在地包涵着“经济人”和“道德人”两个基本的方面。在当前市场经济环境下，投资主体全球化、产权多元化、服务市场化、医疗机构运作企业化或公司化已成为我国医疗体制改革的一大趋势，追求自身的经济利益，这是作为“经济人”的医疗机构生存、发展的需要和动力，是市场经济制度对市场主体行为的基本要求，也是提高市场效率、推动社会经济不断发展的动力，因而具有一定的合理性。但同时也应看到，作为实行一定福利政策如实行由政府推动实施的极具公益色彩的新农合政策的社会公益机构，新农合定点医疗机构的目标是实现农村群众共同的健康利益，其医疗服务应以实现广大农村居民的公共需求和公共利益为宗旨，而不能以纯商品的形式完全进入市场竞争机制，更不能在企业化的经营中唯利是图，违反行业准则，改变医疗服务的公益性定位。也就是说，新农合定点医疗机构应该谋利而不失德，在作为“经济人”合理追求自身经济利益的同时，更应该首先作为一个“道德人”而存在，注意协调自身利益与社会利益的关系，不仅“君子爱财，取之有道”，而且能“富而好行其德”，自觉履行社会道德义务，这样才能树立自身良好的社会形象，获得社会各界的广泛支持，为自身创造更为广阔的生存、发展空间。

因此，实现“经济人”与“道德人”的和谐统一，这是新农合定点医疗机构真正走出追逐私利的“囚徒困境”的可行之路。但这种统一并不能一蹴而就，需要社会、政府、医院、医务人员四方共同协作，这样才能形成一个共生共赢的和谐态势。首先要建立健全激励机制。这是实现新农合定点医疗机构“经济人”与“道德人”和谐统一的核心所在，它应该包括两个层面，两层内涵。两个层面即政府、社会层面针对新农合定点医疗机构的激励机制和新农合定点医疗机构层面针对内部医务工作者的激励机制。两层内涵则是指激励机制应包括正激励和负激励两个辩证的方面。一个科学、合理的激励机制既能使新农合定点医疗机构作为“经济人”自利的基本要求得到激励和保护，又能使其损害他人利益的心理和行为得到抑制和禁止。一方面医学论文，对积极履行社会责任的新农合定点医疗机构给予一定的物质奖励和精神鼓励，提高其社会美誉度，满足其自我实现的需要。同时，统筹考虑新农合定点医疗机构及其所有利益相关者的利益，实现各方利益共赢，这样才能充分调动新农合定点医疗机构履行社会责任的积极性和自觉性，形成其与利益相关者之间的共生共赢关系。另一方面，除了正激励外，还应建立健全负激励机制，即对新农合定点医疗机构不规范行为的处罚机制。事实一再证明，一旦惩罚的威胁不存在或者失去效用，道德行为就很难维持。因为当人们发现违背道德的成本代价越来越低甚至变为零，或者说不遵守道德不仅不会给他带来直接损失，反而却可以带来直接利益时，他也就勿须再遵守道德。因此在建立健全新农合定点医疗机构的激励机制时，负激励不可或缺论文格式范文。其次是加强医德建设。加强医务人员医德建设是实现新农合定点医疗机构“经济人”与“道德人”和谐统一的关键。良好医德的形成一方面依赖于制度约束的外在强制，但另一方面更注重医务人员的自省自觉。道德是人类社会特有的现象，也是我国传统文化的核心之一。我国自古以来就强调以德立国，先哲们不遗余力地传递有关道德的种种信条，即便亚当·斯密也强调人类在掌握市场经济规律的同时身上更应“流淌道德的血液”。因此，作为在医疗机构尤其是在新农合定点医疗机构这样极具社会公益性机构工作的广大医务工作者就更应该自觉培养自己的职业热情，学习职业道德理论知识，把这些理论知识在内化为道德情感，在外化为道德行为，不断加强自身修养，高尚医德医风。在实施医疗服务行为时，大力贯彻以人为本的理念，尊重病人、关心病人、方便病人、服务病人，努力提高自身的医德品质，并通过对医疗先进单位及典型人物的宣传宣扬，塑造医务人员的新形象，建立良好的医患关系。再次是建立完善法律法规。美国著名经济学家、社会学家奥尔森认为，除非存在强制的或其他的特殊手段以促使个人按照他们的共同利益行事，否则，有理性的、寻求自身利益的个人不会采取行动来实现他们共同的或集团的利益。因此，作为农村社会保障重要组成部分的新型农村合作医疗，必须尽快改变当前无法可依的尴尬境地，通过相关法律法规的制定医学论文，增强定点医疗机构及其医务工作人员的责任意识，规范其服务行为，避免医疗服务过程中的主观随意性，以体现新农合制度的权威性和严肃性，维护新农合制度的惠民形象。在现今全国性法律出台条件尚不成熟的条件下，可由地方视本地具体情况制定地方性法规，对新农合制度的实施对象和范围、各相关利益主体的权利义务、监管机构及其职责、基金筹集、使用及管理、补偿标准及程序、医疗服务体系建设、医疗服务机构行为规范、医药使用及管理、考核及责任追究等相关问题做出明确规定，以避免新农合实施过程中无法可依的掣肘之制，待条件成熟后再出台全国性的统一法律，从而使新型农村合作医疗这一惠及亿万农民的系统工程真正进入法制轨道。最后应完善社会监督体系，推动医疗行业中介组织发展。充分发挥社会舆论媒介的作用，加大对新农合定点医疗机构社会责任的宣传，积极营造有利于推进新农合定点医疗机构社会责任的良好氛围，让全社会都 来关注新农合定点医疗机构的社会责任。此外，还应重视医疗行业社会中介组织的培养发展，充分发挥第三部门的行业治理作用。从国际通行惯例来看，专业化的行业协会由于具有很强的专业性和自律性，故而在相应机构的管理中可以发挥卓有成效的作用。因此，应致力于推进医师协会、医疗机构协会（包括非公经济医疗机构分会）等医疗行业社会中介管理组织的繁荣发展，加强其对医疗服务行业监督、治理的社会功能，从而形成多层次、多渠道的社会监督体系，营造新农合定点医疗机构承担责任的社会环境 。

参考文献：

[1]亚当·斯密．道德情操论[M]．北京：商务印书馆，1997：P5，P165.

[2]亚当·斯密．国民财富的性质和原因的研究（上册）[M]．北京：商务印书馆，2005：P14.

[3]亚当·斯密．国民财富的性质和原因的研究（下册）[M]．北京：商务印书馆，2005：P14.

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关键词：商业医疗保险；道德风险；防范

一、商业医疗保险的特殊性

相对于一般的保险产品而言，商业医疗保险具有自身的特殊性，表现为保险服务过程涉及到保险人、投保人（被保险人）和医疗机构三方。投保人（被保险人）通过向保险人缴纳保险费而获得医疗机构提供的服务，保险人通过向投保人收取保险费对医疗机构进行补偿，医疗机构则通过向被保险人提供医疗服务而获得保险人的补偿。保险人、投保人（被保险人）和医疗机构处于同一个医疗服务和保险运行系统当中。一方面，保险人、医疗机构均以保障被保险人（病人）的医疗需求为社会目标；另一方面，又要维持各自的生存与发展，以利润（或价值）最大化为内在的经济目标，产生相互利益制约。商业医疗保险独特的市场关系，使得保险人除与被保险人关系紧密外，与医疗机构的关系也非常紧密。

在保险公司没有介入之前，医患矛盾可谓由来已久。在医疗机构和医生的收入与其所提供的医疗服务数量相联系的情况下，由于利益的驱动，医生给患者开大处方、小病大医的情况司空见惯。一方面，由于信息的不对称，医生和病人在医疗过程中处于不同的信息层面上。病人对医疗诊断和治疗，与医生相比显然知之甚少，而医疗是人命关天的大事，病人不可能冒生命危险对医生的诊断治疗方案提出质疑。从表面上看病人可以自由选择医生、医院以及医疗处理方案。而事实上，病人在就诊时往往只能任医生摆布。另一方面，医生既是患者的顾问又是医疗服务提供者，这种双重角色是一个矛盾。医生不可能完全从患者利益出发提供治疗方案，医生在决定提供哪种治疗方案上存在经济利益。当病人缺乏医疗知识时，医生为了自身的经济利益，很可能利用其特殊身份，创造医疗服务的额外需求。

医疗保险的介入，改变了医疗服务供需双方的关系，切断了医患双方直接的经济联系，大大化解了两者之间的矛盾。患者不太在乎医疗费用的多少，医院也没有了财路变窄的危机，患者和医院都皆大欢喜。可事实上矛盾并没有消失，而是将大部分转移到了保险公司。保险公司的介入使得医疗服务双方的直接经济关系消失或退居次要地位，而保险人和医疗机构、被保险人的经济关系上升到了主导地位。此时保险公司作为医疗卫生领域的外行，作为支付医疗服务费用的第三方，不仅要控制医疗机构的过度服务行为，而且还要面对众多的被保险人在投保之后滥用医疗服务的现实，以及医患双方合谋骗取保险赔偿的可能。所以，保险公司介入医疗保险领域，表面上是解决了医患双方的矛盾，而事实上只是把原来的双方交易关系演变成了保险公司－被保险人－医疗机构的三方关系，这只是矛盾存在的另一种形式而已。

二、商业医疗保险中的道德风险

（一）投保人(被保险人)的道德风险

投保人的道德风险可以分为事前道德风险和事后道德风险，事前道德风险是指投保后，被保险人受伤或生病之前，他们可能会以一种更为危险的方式生活。例如，被保险人将更有可能抽烟，或者继续保持更易患病或受伤的生活方式。当然这种道德风险在医疗保险领域并不是特别明显，毕竟人的身体（或生命）是无法用货币来衡量的。一个理性的人是不会因为投保而不在乎自己的健康的，因此，本文将事前道德风险忽略不计。事后道德风险是指被保险人患病或受伤以后，对医疗服务的过度利用。事后道德风险在医疗保险领域表现得尤为突出，服务付费方式下的医疗保险意味着投保人患病时基本不承担医疗费用。结果，在不需要特别关注成本的情况下，投保人倾向于要求更多的医疗服务，使得医疗费用极度膨胀。

来自被保险人的事后道德风险主要表现为：（1）医疗服务消费的选择性问题。一般来说，疾病发生之后，使患者恢复健康的治疗方案可以有多种选择，这要取决于医生的偏好和患者个人的意愿，就患者个人而言，当然都希望在医疗保险的赔付限额之内享受尽可能多的医疗服务，而且我国有不少投保人有“如果缴了费，用不完赔付额度就吃亏”的想法。所以被保险人往往放弃“便宜”的治疗方案而选择“昂贵”的治疗方案。事实上，对于治疗方案的选择并非越贵越好。这种形式的道德风险对于医疗费用的影响非常大。（2）被保险人的保险欺诈行为。在商业医疗保险领域，保险欺诈率一直居高不下，被保险人故意制造假门诊、假住院来骗取保险公司的赔付，给保险公司造成了巨大的损失。在我国，商业保险公司在理赔的时候不易得到医疗机构的配合，取证调查困难，难以制止被保险人骗取保险赔付的行为。

（二）医疗机构的道德风险

来自医疗机构的道德风险表现为医疗机构的“过度供给”行为，也就是“小病大医”和“开大处方”等随意加大医疗费用的行为。从经济利益驱动分析，医疗机构和保险人的目标是不一致的。在传统的按实际服务收费制度下，医疗机构的收入与它提供服务的多少成正比，为了追求更多的经济利益，医疗机构自然愿意提供更多、更昂贵的医疗服务。很显然，这和保险人控制被保险人过多的滥用医疗花费的目标是不一致的。来自医疗机构的道德风险在很大程度上与“第三方支付”的制度设计有关，也就是医疗服务的费用不是由被保险人直接支付，而是由保险人来买单。从心理上来讲，患者（被保险人）和医生在交易过程中的感受都是“免费的”。从被保险人的角度来看，在保险赔付额度范围之内，接受医疗服务都是免费的；从医疗机构的角度来看，在被保险人出现过度消费的同时，医生及其所在医疗机构都能够得到更多的经济利益。因此，在这样的机制下，被保险人的过度消费和医疗机构的过度供给都是一种必然。在“第三方支付”制度下，医生事实上既是被保险人的人，也是保险人的人，在这复杂的三角的委托—关系中，由于信息不对称，保险人根本无法全面掌握被保险人的健康信息和医疗机构的医疗信息，加上医疗服务的特殊性，保险人很难有足够的证据证明医疗机构的过度供给行为。

三、商业医疗保险中道德风险的防范

（一）投保人道德风险的防范

遏制投保人道德风险较为有效的方式是建立医疗服务费用的共付制。当参保者分担了部分医疗费用后,相应也加强了其医疗费用成本意识，促使其关注医疗费用，合理有效地使用医疗服务。而且，参保者对医疗服务的理性消费客观上也形成了一种对医疗机构道德风险的制约机制。具体操作上可采用免赔条款、共保条款和保单限额等方法。通过医疗服务费用的共付制将风险在投保人与保险人之间进行合理分担，可以有效降低投保人产生道德风险的程度。

（二）医疗机构的道德风险防范

目前，医疗费用的控制已经是世界性的难题，而在所有导致医疗费用上涨的因素中，医疗机构的道德风险可以说是最重要的因素。医疗保险费用的支付方式从付费的时间上来看，可分为预付制和后付制。虽然预付制可以降低医疗服务机构的道德风险，但也有不足。另外保险公司通过对医疗机构提供给病人的医疗服务的审查，可以减少保险公司与医疗机构二者之间的信息不对称程度，增加对医疗服务机构提供医疗服务全过程的了解，在一定程度上抑制医疗服务机构道德风险的产生。

在医疗机构道德风险防范体系的构建上，笔者认为最为根本的问题在于借鉴国外的经验，改变我国目前的买单式医疗保险模式，建立和发展管理型医疗保险模式。买单式医疗保险模式是我国商业医疗保险目前采用的经营模式。所谓买单式医疗保险就是投保人向保险公司缴纳保险费后被保险人到医疗服务提供者那里接受医疗服务，医疗服务提供者按照提供的医疗服务收费，被保险人付费后用付费凭据到保险公司那里报销索赔，保险公司间接地按照医疗服务提供者的服务进行付费。买单式医疗保险模式导致医疗服务和保险服务是两个独立的过程，保险公司作为支付医疗费用的第三方，仅仅参与了保险服务，没有介入医疗服务，导致道德风险的控制无法得到医疗机构的配合。因此，现有的买单式医疗保险模式是导致保险公司难以控制道德风险的根本原因。管理型医疗是把医疗服务的提供与提供医疗服务所需资金的供给结合起来的一种系统，通过保险公司参股医院或投资医院及医疗费用包干模式将保险公司和医疗机构形成利益共同体，就可以最大程度地避免被保险人被动受制于医院、医院与被保险人合谋的道德风险。管理型医疗保险是一种集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗保险模式，具体做法是将投保人交纳给保险公司的保费的一定比例预先支付给医院，然后由医院完全承担被保险人的健康风险，医疗费用超支的部分由医院自己承担，赢余归医院所有，从而达到控制医疗费用的目的。

参考文献：

[1]李飞，商业医疗保险领域的信息不对称问题研究，西南财经大学硕士学位论文。

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论文摘要：社会医疗保险经办机构应成为医疗服务市场上的具有强大谈判能力的第三方购买者，代表病人向医疗机构购买服务，确保医疗服务的质量与价格相匹配。由于种种原因，我国大学生医疗保险制度长期以来一直未能落实好这项职能。目前，国家正在开展把大学生纳入城镇居民基本医疗保险的试点范围，我们应该以此为契机，理顺关系，创造条件，充分利用医疗服务合同为大学生提供高质量的医疗服务。

医疗服务合同是指由医疗保险机构与医疗服务机构签订的由医疗服务机构为特定的疾病患者提供医疗服务，并由医疗保险机构支付医疗服务费用的合同。世界各国为有效地控制医疗费用，提高医疗服务质量，均采用了医疗服务合同的形式来明确医疗保险机构与医疗服务机构之间的权利义务。大学生纳入城镇居民基本医疗保险后，应充分利用医疗服务合同，明确医患双方的权利义务，为大学生提供价格合理、诊治到位、服务高效的医疗服务。

一、大学生医疗服务合同的性质界定

医疗保险体系的首要功能是为参保者提供医疗保障，确保他们不会因为支付困难而不去看病。医疗保险体系的另外一个重要功能，就是建立医疗服务的第三方购买者。当人们把医疗费用付给医疗保险机构后，医疗保险机构就形成了强大的购买力，成为医疗服务市场上的具有强大谈判能力的购买者，它代表病人向医疗机构购买服务，有能力运用各种手段来控制医疗服务机构的行为，确保医疗服务的质量与价格相匹配。大学生医疗服务合同涉及参保方、医疗保险经办机构和医疗机构三方关系，具有如下性质特征：

1.大学生医疗服务合同是的为他人利益订立的合同。在这—合同中，大学生只享受权利而不必承担义务，合同的订立无须事先通知或征得他们的同意。但自合同成立时起，他们就是债权人，享有独立的权利，在医疗服务机构不履行合同时，可以直接针对医疗机构行使所享受的权利。大学生可以接受医疗合同中为其设定的权利，也可以拒绝接受该权利，但不能变更合同规定的权利，合同的更改权由医疗保险经办机构行使。由于大学生无权参与合同的订立和变更，为了确保合同订立和变更能够真正围绕学生的利益而进行，并能有效地监督和保证全面实际地履行，必须有一个主体集中代表大学生的利益，向经办机构反映诉求并实施监督权，高等学校对此具有不可推卸的责任。

2.大学生医疗服务合同是行政性合同。首先，医疗服务合同的一方当事人为医疗保险机构，它是行政性的机构或具有行政性的事业机构，而它在订立合同时也是以执行行政性事务的名义与医疗服务机构签订合同。其次，医疗服务合同的内容是为疾病患者提供特定的医疗服务，它具有社会公共利益的性质。再次，在医疗服务合同的履行、变更或解除中，医疗保险机构享有行政优益权，即医疗服务机构享有单方面对合同履行监督权，单方面强制履行权和单方面的合同解除权以及单方面的制裁权。最后，医疗服务合同争议的处理只能依据行政程序进行，即通过行政复议和行政诉讼解决当事人之间的纠纷。

3.大学生医疗服务合同具有平等性和隶属性。平等性体现在医疗保险机构与医疗服务机构在签订合同时，医疗服务机构既可以同意与医疗保险机构订立合同，也可以不同意与医疗保险机构订立合同，并可就订约内容相互之间进行协商。但是合同一经签订，合同当事人之间的关系便具有管理和被管理性质。医疗保险机构有权对医疗服务合同的执行情况进行监督检查，并行使制裁权。因此，大学生医疗保险合同能否顺利签订，签订之后能否完全实际履行，经办机构起着至关重要的作用。

二、大学生医疗服务合同现状及原因

我国大学生医疗保障制度一直未能很好地实现医疗服务第三方购买者的职能，保险经办机构通过设定自付线、起付线、封顶线、可报销药品目录等各种手段，对学生的就医行为进行严格的控制，但是对服务提供者的行为却近乎不闻不问。学生作为单个病人出现在医疗服务机构面前，处于明显的弱势地位，没有能力要求医疗服务机构提供与其支付费用相匹配的医疗服务。究其原因，有如下几点：

1.传统大学生医疗费用报销模式妨碍了医疗保险经办方谈判权的行使。改革开放后的大学生医疗保险分为两类，一是大学生公费医疗，二是由各高校自行组织学生参加的商业保险。不论是高校公费医疗的经办，还是商业保险公司费用的报销，都是要求学生在就医时必须支付全额医疗费用，然后再向学校和保险公司寻求报销。在这种模式下，学校和商业保险公司处于被动状态，无法有效行使医疗服务购买者的职能。

2.社会医疗保险机构由于角色定位不当，未能行使购买者的权利。在市场经济环境下，经办机构往往忽视了医疗机构内在的盈利动机，在医疗保险的运作过程中，仅把参保者作为防范对象，没有对医疗机构进行有效的监管。这突出表现在经办机构长期以来只注重医疗保险费用需方控制而忽视供方控制这一现象上。因此，虽然目前社会医疗保险费用支付和补偿已逐步由后付制向预付制过渡，经办机构与医疗机构对等谈判的条件也开始形成，但如果经办机构的观念和角色定位不转变，大学生纳入城镇居民基本医疗保险后，其购买者的权力仍然无法实现。

3.医疗服务市场发育不成熟，卖方市场没有形成，经办机构难以进行公平对等的谈判。由于我国医疗机构的分布和设置不能满足国民对医疗服务的需求，因此吸收民间资本以充实和发展医疗卫生行业成为我国医疗卫生事业发展的大趋势。但由于医疗机构准入门槛过高，限制了民营资本的进入，目前在医疗服务市场发挥作用的，还是数量、条件都有限的公立医院。由于市场发育不充分，没有对公立医院形成竞争压力，市场机制不能发挥作用。在这种情况下，公立医院处于独家垄断的地位，经办机构没有选择和谈判的余地，难以进行对等的谈判。

三、充分发挥医疗服务合同的作用，为大学生提供公道合理的医疗服务

要在公正平等的基础上订立大学生医疗服务合同，必须理顺医疗保险机构和医院以及保险机构与学校的关系，在政府的参与下，推动大学生医疗费用的支付从公共报销模式向公共契约模式的转型。医疗保障机构必须代表学生同医疗服务机构订立契约，在契约中采取各种支付手段(如费用包干制、按人头收费、按病种收费、按服务内容收费等)的组合，来引导医疗服务机构在控制费用和维持质量上保持平衡，为学生争取最大权益。

1.健全完善医疗费用预付机制，为公共契约的订立创造条件

预付制是订立公共医疗服务契约的前提条件，医疗费用由医保经办机构直接向医疗服务机构提供，经办机构便可以有效地行使其医疗服务购买者的职能，迫使医疗服务机构不断提高医疗水平和保证服务质量。随着医疗保险费用支付和补偿机制的不断健全和完善，供方控制越来越受重视并日益加强对其监控的力度，预付制正逐步取代传统的后付制成为医疗保险费用的基本方式，订立医疗服务合同的条件正在形成。目前这项工作的重点是要尽快理顺医保经办机构与各级医院(特别是初级医院)的经费预付关系，为经办机构全面履行医疗服务购买职能创造条件。

2.加快医疗体制改革，发育完善医疗服务市场

市场机制作用的发挥，在于同行业之间形成竞争，优胜劣汰，迫使每一经济实体不断改进技术，提高服务质量。从政策上来说，占我国各级医疗机构绝大多数的公立医院，既不是完全财政拨款的福利性单位，又不是以营利为目的经济实体。这种政策上的盲区致使它既没有能力为国民提供医疗卫生福利，又没有担心生存发展的危机。由于患者和医疗保险经办机构别无他选，只能接受由他们单方制定的各种条件，毫无讨价还价之力。加大医疗体制力度，放低医疗领域准入门槛，鼓励民间资本进入医疗领域，实行充分竞争，是克服上述问题的最好良方。通过竞争，让医疗保险经办机构有更多的选择余地，让那些条件苛刻，经营无方，不能为患者提供等价优质服务的医疗单位失去订单和市场，迫使他们改进和提高服务水平。

3.落实各方责任，切实把学生的利益发在第一位

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关键词：云计算；智慧社区；健康医疗；服务平台

中图分类号：R151.4 文献标识码： A

1.项目的重要意义

“社区医疗服务是城市医疗工作的重要组成部分，大力发展社区健康医疗服务，构建以社区医疗服务为基础、社区医疗服务与医院和预防保健机构分工合理、协作密切的新型城市卫生服务体系，对于坚持预防为主、防治结合的方针，优化城市卫生服务结构，方便群众就医，减轻费用负担，建立和谐医患关系，具有重要意义。

以居民健康为主线，以六位一体社区卫生服务系统为重点的智能健康社区系统，是改善社区卫生服务能力、提高社区卫生服务效率和活力，进一步满足社区居民日益增长的健康需求的重要手段。

2.智慧社区健康医疗发展现状与趋势

随着全球物联网、新一代移动宽带网络、互联网、云计算等新一轮信息技术迅速发展和深入应用，信息化发展正酝酿着重大变革和新的突破，向更高阶段的智慧化发展已成为必然趋势。作为近年来对人类城市发展关注和探索的一个进程，“智慧医疗”的概念逐渐被全球越来越多的国家和社会公众所要求与接受。一些国家、地区和城市率先提出了建设智慧国家、智慧城市、智慧医疗的发展战略。

将物联网、云计算技术用于医疗领域，借由数字化、可视化模式，可使有限医疗资源让更多人共享。从目前医疗信息化的发展来看，随着医疗社区化、保健化的发展趋势日益明显，通过射频仪器等相关终端设备在家庭中进行体征信息的实时跟踪与监控，通过有效的物联网，可以实现医院对患者或者是亚健康病人的实时诊断与健康提醒，从而有效地减少和控制病患的发生与发展。此外，物联网技术在药品管理和用药环节的应用过程也将发挥巨大作用。

3.主要内容

本文探讨的智慧社区健康医疗服务关键技术主要面向高血压、糖尿病等慢性病患者需要连续性的日常健康监护和健康咨询的需求，设计以第三方健康管理服务机构为主体、联合政府/医院/社区卫生服务中心等机构的健康管理服务模式，攻克高血压/糖尿病患发病风险评估及分层管理、基于本体技术的健康知识库、个性化智能健康管理推荐服务等关键技术，研发依托第三方的个人健康管理服务系统，实现健康监测、健康数据智能分析、健康指导、就医咨询、远程医疗协助、健康知识库和健康信息检索等功能。

4.建设方案

本文研究的基于云计算的智慧社区健康医疗服务主要通过建立智慧社区健康医疗服务平台为核心进行健康医疗的系列服务。智慧社区健康医疗服务平台又称居民健康管理/监测/服务一体化平台，是指通过放在社区或机构的的自助体检设备，在一个宽松、自然的环境下来持续监测公众的健康情况，同时通过服务后台提供客制化健康促进和医学预防的智慧型健康服务平台。

图1 系统组成图

智慧社区健康医疗服务平台由居民健康卡、居民健康小屋、智能健康评估系统、健康社区服务系统，卫生信息交换系统和居民健康风险分析系统、用户终端等七部分组成。

1）居民健康卡系统：是居民身份的识别卡，便于居民的连续健康检查和建立连续的居民健康记录。

2）居民健康小屋：简称为自助体检管理系统（SPEIS），是指通过计算机软硬件、计算机网络把一批健康检查仪器整合在一个温馨、舒适的环境下，使受检者可以自主的轻松愉悦地选择体检项目，实现一系列生理参数的检测，系统自动对受检群体健康状况进行监测、电子建档及信息服务管理的一种体格检查模式。是运用各类数字化健康自检设备，实现居民自助式的健康检查，并将居民健康检查状况记录于居民健康档案之中。

3）健康小屋家庭服务系统：是以物联技术为核心，实现对健康小屋的综合管理，包括数字化健康设备的管理、居民身份的认证、健康数据的接入与管理等，通过智慧社区云服务平台，实现健康小屋与智慧家庭的服务对接，并可供医疗机构、居民和卫生行政管理部门按需调用；在此基础上可以接入医院预约挂号系统。

4）智能健康评估系统：运用多因素健康风险评估模型，以居民健康自检信息为基础进行居民健康状况智能化、自动化的评估，给出居民健康风险评价；

5）健康社区服务系统：是以六位一体的社区卫生服务为核心的，适合于基层医疗机构使用的医院信息系统（HIS），包括居民健康档案，诊疗服务系统，慢病管理系统，健康随访系统，健康体检系统等等；

6）居民健康分析系统：是以商业智能（BI）技术为核心，基于多维健康分析模型，对居民健康状况进行图表化展现，包括居民健康整体状况，各类疾病分布及发展趋势等等；

7）卫生信息交换系统：是基于HL7、IHE等行业标准建立的，可以实现社区卫生服务机构、公共卫生服务机构、医院等各类医疗机构之间信息系统有效集成和实现业务协同的集成信息平台，用以实现包括双向转诊和远程医疗等医疗业务的协同。

8）用户终端：用户终端作为市民使用智慧社区平台，享受智慧生活的最直接的感知设备，可以有多种设备，包括：居民健康卡、家庭智能触屏等。

5.技术特点

1）实现健康体检智能采集、无线上传、智能分析、主动报警、医生主动咨询等一体化个人医疗服务

由于老百姓对医疗器械的认知度不高，特别是对老年慢性病患者而言，数据的采集比较困难。如何解决数据采集、上传、分析、报警、响应等一系列的问题是本次解决的重点，并在解决数据采集和处理的同时，研究医院的处理流程，创新出一套适合社区医院的一体化个人医疗服务。

2）通过系统设计解决多终端接入和数据共享问题

系统平台支持多种终端设备的接入和数据的采集，以及多种终端之前的数据交互。在系统设计的过程中，为了避免由于系统之间的差异和硬件平台的不同，不同的终端使用统一的平台进行应用程序的开发和数据交互，避免由于硬件差异和系统不同导致的数据共享的风险。

3）智慧社区健康医疗服务平台的智能分析管理

智慧社区健康医疗服务平台需要对智能无线医疗器械采集的数据进行智能分析和管理，并于市民健康档案进行数据同步。因此，高血压/糖尿病患发病风险评估及分层管理、医疗健康信息的本体建模、个性化智能推荐服务、医疗与健康元数据管理都需要进行数据建模分析研究，并将分析结果与相关辅助治疗信息自动推送给患者。

4）解决各级医院不同医疗相关管理系统的数据兼容问题

智慧社区健康医疗的最终目标是实现社区医院、中心医院的双向转诊，即常见病、多发病进社区，疑难重症上中心医院的自动转入体系。就目前来说，各个医院的HIS系统、Lis系统、 Pacs系统等都为信息孤岛，通过一个统一的接入平台来实现各个医院、各个系统的统一数据交换是本次研究的重点。本次研究将建设一个统一的数据交换平台来自动管理各系统的接入及数据重构。

总结

智慧社区健康医疗服务体系的建立，为居民提供了一个完整的健康关护环境，为社区医疗服务机构、公共医疗服务机构和医院提供了一个便捷、高效的工作平台，可以为居民提供集“预防保健、医疗护理、健康咨询、康复指导、计划免疫”于一体的新型城市智慧社区健康医疗服务体系提供了有力的保障和支撑。

相信在不久的将来，医疗行业将融入更多人工智慧、传感技术等高科技，使医疗服务走向真正意义的智能化，推动医疗事业的繁荣发展。在中国新医改的大背景下，智慧医疗正在走进寻常百姓的生活，进一步增强人们的安全感和幸福感。

参考文献

[1]陈海波.云计算在医疗行业中的应用展望[J].科技信息专题论述.2010(10):385

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【论文摘要】2003年的非典危机暴露出我国公共卫生防御系统存在诸多缺失。弥补公共卫生领域资源配置中存在的“市场失灵”，必须发挥政府的公共经济职能，同时培育良性的市场竞争机制。建立健全公共卫生保障系统是保障我国经济稳定发展、实现全面建设小康社会宏伟目标的必要条件。

2003年的非典危机暴露出我国公共卫生防御系统存在诸多缺失，对我国的公共卫生保障体制进行改革势在必行。公共卫生保障体制改革要达到三个目标：其一，要根据需求（反映收入和健康状况的需求）分配有限的卫生资源，更有效地为整个社会服务；其二，要引入社会效率高的医疗服务保障体系提高卫生医疗服务的质量；其三，建立健全高效运转的公共卫生防疫系统。第一和第三个目标更注重公平性，需要适当的政府干预和充足的财政投入，第二个目标更注重效率，需要通过发挥市场的作用来实现。所以公平与效率的权衡也体现为政府干预与市场机制的补充。

1建立公共财政体制，加大政府对公共卫生保障系统的投入

从1998年起，为应对亚洲金融危机，保障国民经济平稳健康增长，我国实施了积极的财政政策。到2002年的5年间累计已经发行长期建设国债6600亿元，积极的财政政策体现了经济增长优先的目标，对我国国民经济持续健康快速增长起到了重要作用，但相对忽视了公共健康、社会保障、环境保护、缩小收入分配差距等社会经济发展目标。非典疫情的突然出现，不仅使得忽略这些问题的代价在短时间内集中显性化，而且对宏观经济造成了更大损害。这迫使我们重新评估以前的宏观经济增长目标模式，财政政策目标转型也就成为必然。今后的财政职能必须向公共财政转变，更多的关注市场不能有效解决的问题，如公共安全、公共健康、环境保护等。

2通过政策干预纠正公共卫生保障领域中的“市场失灵”

公共卫生保障部门是一个不能简单听凭市场调解的领域。这是因为，第一，医疗保健的需求弹性非常低，价格的高低对需求的影响极小。卫生需求的低弹性和服务的随机性，让市场需求来确定医疗的价格将会使卫生保健的费用很快超出社会和普通人的承受能力。第二，很多疾病的危害范围并不仅仅局限于病人本身，而可能是整个社会。就拿非典事件来说，它造成的危害不仅是患者的生命危协，同时也影响了社会、国家，甚至全球的正常生产和生活秩序，其危害之大，单凭市场调解是远远不够的，必须要由国家和国际组织做出统一部署和安排。第三，医疗服务行业含有专业条件的限制性，一定范围内的垄断性，医生和病人知识的不平衡性及医疗效果的不确定性等特点。第四，在以知识经济为特色的21世纪，国家承诺人人享有基本医疗保健，这不仅可以保护人力资源、改善劳动力整体素质，从而可以进一步提高国家竞争力，增强国家的整体实力。由于公共卫生医疗行业的特殊性，需要通过适当的政策干预来纠正其“市场失灵”，并确保医疗服务利用的社会公平性，以保证社会福利和公平目标的实现。政府介入该领域，实行价格规制，让医疗企业依法经营，可以实现医疗保障普遍供应的社会公平原则，实现政府保护消费者利益、向弱势人群提供保障，加大社会福利的政策目标。

3引入市场竞争机制提高公共卫生服务效率

公共卫生服务领域应由政府来介入这是无可非议的，但如果国家对这一领域进行垄断经营，既会造成一定程度的资源配置失效，同时也会造成该部门的低效率。在公共卫生领域必须引入市场竞争机制。医疗服务领域既可以由国有企业经营，也应该让非国有企业进入。这既可以使有限的卫生资源得到充分利用，又提高了效率。我国的公立医疗机构已经开始了服务收费，这标志着公共卫生部门已经进行了一定程度的商业化改革，但我国的医疗服务市场却缺少充分的竞争，病人面临的选择非常有限，并且医疗机构对公众提供的基本信息缺少规范而且非常不充分。要解决这一问题，就要允许病人选择医院和选择医生，引入不同付费方法以及不同所有制和不同组织形式的医疗机构之间的竞争。在改革付费的方法中，应当加强对医院的成本制约机制。各国医疗保障系统改革的经验表明，成本制约的关键不在于医疗服务的需求方，而在于供给方。如上所述，我国通行的“按服务付费”的付费办法，会产生“供给诱导需求”。这种付费方法与医疗服务机构的药品补偿机制相结合，更成为近年来我国医疗费用快速上涨，在医疗服务费用中药品费用比重不断升高的主要原因。鼓励不同所有制的医疗机构开展竞争，能够提高效率和降低成本。在这些方面，国外有许多成功的经验可供借鉴。

4选择具有中国特色的公共卫生保障模式

由于各个国家的历史、文化传统以及经济和政治体制不同，公共卫生保障系统的建设具有不同的模式，呈现出多样性和变动性。OECD1987年的报告曾把各国公共卫生保障系统模式简要分类为以下三种：一是以英国、意大利、西班牙和新西兰为代表的NHS（NationalHealthService）模式，即国民医疗制度，其最大特征是医疗机构国有国营，医疗费用基本上由政府支付。二是以德国、法国和日本为代表的社会保险制度，又称为陴斯麦模式（BismarckModel），其特征是强制保险，雇佣者和个人共同负担保险金，医疗机构既有公有又有私有。三是以美国为代表的个人保障模式，又称消费者模式，其特征是个人和企业负担保险金，医疗机构完全私有。我国实行的是以公有制为基础，多种所有制共同发展的社会主义经济制度，应实行社会统筹保险与国家财政保障相结合的公共卫生保障模式，医疗保险由国家、企业和个人共同负担，卫生防疫系统的建设和疫情的防控主要由政府负担。

5参考文献

1李长明.中国农村卫生发展现状与策略[C].北京：中国卫生发展论谈-中国农村卫生改革与发展国际研讨会,2000-11