pbl教学法范文

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pbl（ProblemBasedLearning，PBL）是以问题为导向的学习方法，是一种基于现实世界的以学生为中心的教学方式[1-2]。PBL医学教学模式是以问题为基础，以医学生为主体，以小组讨论为形式，在指导教师参与下，围绕某一医学专题或具体病例的诊治等问题进行研究的学习过程。其强调以学生的自主式或互动式学习为主，将学习与更大的任务或问题挂钩，使学习者投入问题中；设计真实性任务，强调把学习设置到复杂而有意义的问题情境中，通过学习者的自主探究和合作来解决问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，掌握解决问题的技巧和自主学习能力。

2PBL发展历史回顾

PBL最早起源于20世纪50年代美国西余大学；1969年美国的神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯大学首先把PBL引入到医学教育领域；1984年Schmidt详细论证了PBL的优点，倡导在医学教育中使用PBL作为传统教学的补充。从此，PBL的研究与实践在世界医学教育领域大规模展开。1991年美国70%的医学院已不同程度地采用PBL教学；1993年在爱丁堡世界医学教育高峰会议上PBL得到了大会推荐；1994年英国曼彻斯特医学院在1～4年级的教学中全面采用了PBL模式；1997年香港大学医学院正式开始实施，目前，采用此种方法教学已占该校全部医学教育的60%以上；日本全国80所医学院校中，已有39所院校（48%）引入了PBL教学模式，另有14所院校（18%）已决定引入。据WTO报告，全球目前大约有1700余所医学院校采用PBL教学模式，而这个数字还在不断增加。我国最先是由上海第二医科大学和西安医科大学于1986年开展的。90年代以来，我国开展PBL教学的院校逐渐增多，如湖南医科大学、第四军医大学、暨南大学等。这些院校分别在基础课、临床课和实验课中部分试行了PBL，取得了良好效果。因此，PBL教学方法已成为国际上一种十分流行的教学模式。

3PBL的基本要素

(1)以问题为学习的起点；(2)学生的一切学习内容是以问题为主轴所架构的；(3)问题必须是学生在其未来的专业领域可能遭遇的“真实世界”的非结构化的问题，没有固定的解决方法和过程；(4)偏重小组和自主学习，较少运用讲述法的教学；(5)以学生为中心，学生必须担负起学习的责任，在每一个问题完成和每个课程单元结束时要进行自我评价和小组评价；(6)教师的角色是指导认知学习技巧的教练。

4PBL教学思路的设计

教师课前提出问题—学生查找资料—分组讨论—教师总结教师备课中，首先要根据授课的内容查阅相关教材、文献、临床资料等，然后编写病例，结合病例提出问题，课前一周发给每位同学，要求同学根据所提问题充分预习教材、查找相关资料后，课下分组进行讨论，课上教师通过分析病例提出问题，同学以组为单位来回答，回答不足之处，再由其他同学或教师进行补充，最后教师对本节重点和学生回答模糊的问题作出小结。

5PBL教学模式中教师的职责

PBL教学模式可以说是一种开放式的教学模式，要求教师不但对本专业、本课程内容熟练掌握，还应当扎实掌握相关学科知识，并要具备提出问题解决问题的能力、灵活运用知识的能力、还应有严谨的逻辑思维能力，要善于调动学生积极性、寓教于乐、控制课堂节奏等技巧。教师应该熟悉教学大纲和学生的能力情况，规划好学习的重点、难点,制定有针对性的讨论提纲，选择出适当的临床病例，此为做好PBL教学的基本前提。另外，教师要学习和具备良好的组织管理能力，控制课堂节奏等技巧，才能调动学生积极性、寓教于乐。

6PBL教学法对学生的要求

PBL教学的成功开展，需要学生的主动配合，从准备资料开始，就要结合提纲、病例去查阅大量的文献资料，并积极与其它同学交流沟通，大家同心协力得出最佳结论。这样的学习，花在前期准备工作上的时间精力大大多于普通的课堂学习，因此需要学生们有主动学习的自觉性，否则很难达到预期的教学效果和目标。由于我国的学生长期接受“填鸭式”教育，对传统教育模式形成一定依赖性，缺乏主动发现问题，解决问题的积极性和能力，部分学生只满足于获取好的“分数”，所以对PBL教学改革形式会觉得太“花费”时间，这也是一种依赖于以往教学理念和学习方法的表现，因此，学生也应从自身出发，完成角色转换，从被动的学习者转变为学习的主人。

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1.对象。2009年9-10月和2010年9-10月分别来我院急诊科见习的2004级和2005级八年制临床医学专业学生,均为全国高考统招全日制学生。其中2004级25名,2005级29名。

2.方法。两个年级见习课程编排顺序,需要掌握的急诊危重症病例以及单项技能训练项目要求相同,由同一组带教教师使用相同的教材,对2004级和2005级采用不同的教学模式和方法进行培训。

(1)教学方法。对于2004级的学生,我们沿用传统的教师讲课和操作示范为主,学生单项技术操作练习为辅的经典培训方法。对于2005级学生,我们在采用PBL教学法基础上,与中山大学医学院临床技能培训中心合作,使用生理驱动的高仿真急诊危重症监护模拟人(EmergencyCareSimula-tor,ECS),将学生分成6-7人一组,同时引入TBL教学法,采取教师理论讲课和操作示范为辅,学生团队讨论和分项技术练习为主,操作上改为综合模拟演练并使用录像回放总结的模式进行培训。

(2)教学组织。教师先进行简短的理论讲授并进行操作示范,然后以临床真实病例为模板,设计并建立几个不同原因导致的心搏骤停和呼吸停止的“患者”,并用ECS反映其临床表现,显示器显示“患者”的相应监测数据,尽量模拟急诊室真实环境,让学生在ECS模型人身上进行判断、抢救及其他紧急处置措施。

(3)训练方法。2004级使用挪威Laerdal公司生产的Sim4000简单模型人分组进行分项操作训练,对心脏骤停和呼吸停止两种情景的治疗进行反复训练,直到“救治成功”且操作熟练为止。2005级按小组组成急救团队,用ECS进行综合模拟演练,首先由教师报告病例,提出问题,然后引导学生自主讨论和研究患者的病情,制定该如何救治的计划,并设想在各种“突发和意外”情况出现时该怎样处理,人员该怎样合理分配等。训练过程中由教师根据学生的判断和抉择给予必要的提示,引导学生自行解决问题,尽可能不做过多干预,直到一次程序运行结束。然后学生角色互换,再次运行相同程序,每位学生分别担任指挥者3次,每名学生都按顺序轮流担任不同角色。

(4)考核方法。所有临床科目见习结束后,按照2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南标准[5]在ECS模型人上按照设定程序进行实习资格操作考试,包括心肺复苏和气管插管,考试由计算机自动评分。

(5)问卷调查。课程结束后,对全体学生发放反馈问卷。包括急救意识、学习兴趣和效果、临床能力的提高、教学模式和方法的改进等,发放问卷全部收回,问卷有效率100%。

(6)统计学分析。运用SPSS12.0统计软件,采用均数进行统计学描述,使用Satterthwaite法t'检验,校正自由度为v',P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

1.考核成绩。

2.学生反馈。对学生发放问卷调查,在是否喜欢这种教学模式,学习兴趣激发,危重症判断能力提高,急救意识培养,团队合作精神,单项技术操作能力,对今后临床是否有帮助,和以往教学方式比较,自学能力提高,增进对理论学习的理解10个方面反馈意见上,2005级明显好于2004级。

三、讨论

1.教学成绩比较。从成绩表可以看出,2005级成绩明显优于2004级。传统的医学教学模式,按照“疾病概述—病因—病理生理—临床表现—诊断与鉴别诊断—治疗与预防”的思维程序授课,实行以课堂讲授为中心,学生被动参与,其教学程序与教材一致,属于顺向思维教学[4],这种“填鸭”式的教学模式易导致理论与实际脱节,忽视了调动学生的积极性和主动性,制约了学生潜能的开发,导致学生综合分析复杂症状体征的能力缺乏,在临床中较易形成定向思维,从而容易使误诊或漏诊出现。PBL和TBL教学打破了学科间的界限,具有以问题为基础、以学生为中心、教师为引导的学生自主学习、讨论和决策为主的特点,可将理论学习和临床实践结合起来,注重培养学生的独立思考问题、分析问题和解决问题的能力[6]。相对于传统方法而言,它是主动与被动学习之间的比较,因此成绩较好是合理的。

2.PBL和TBL教学的优势。我们从调查反馈的实际数据得出2005级学生在喜欢这种教学模式、有助于激发学习兴趣上达到100%,在培养团队合作精神上达到96.6%,明显高于2004级。大部分学生体会到这种教学方式具备生动、形象、直观、易记忆的特点;能够明显提升他们的自信心;在学习讨论的同时能够帮助学生进行知识的横向比较和构建系统化知识体系;因为他们中的大多数毕业后将在医院工作,对临床情景的模拟还可以激发他们内在的认可度,减少对临床的陌生感从而缩短从基础到临床的过渡时间。也就是说PBL和TBL教学在培养创造型、开拓型和实用型医学人才上具有明显的优势。

3.团队合作和非技术性能力的培养。团队合作能力是PBL教学实现的保障,由于病例的复杂性,单人自主学习和操作往往存在困难,因此通过分配任务和汇总可以实现团队学习资源共享和工作的完成,同时利于培养学生服务于团队的责任心和人际之间交流的技巧。相对于临床思维和操作技术,医生的指挥能力、小组成员之间的协同配合默契程度以及对病情的交流、探讨等非技术性能力也在训练中得到了锻炼和提高,而这些非技术性因素有时也是临床救治成功的重要组成部分[7]。

4.教师的角色定位。在TBL和PBL教学中,教师的引导作用十分重要。教师应当根据课程的特点、教学目标及学生的特点等创设恰当的问题情境。实施过程中,教师应该用心聆听,与学生的思维同步,并能据此做出合理、符合逻辑的提问和表扬;同时,教师要本着客观、公正的原则来对学生的表现予以评价,以此激励学生积极参与到教学中来。

5.八年制急诊教学的展望。急诊医学是一门高风险的学科,见习教学不可能在真实危重患者身上演练,我们学生反馈的基础上积极改进,大胆创新,引进PBL和TBL教学模式,使用ECS进行急诊医学培训和考核,加强对学生基本知识、技能、操作的严格要求,达到锻炼临床思维能力和学会团队合作精神。通过这种模式,也使学生本人对如何获得更有效率的教学有了初步认识,从而为他们将来工作后为他人传授医学知识提供了一种可资借鉴的方法。

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【关键词】PBL教学法CBL教学法中医教学应用效果

1资料与方法

1.1一般资料

选取2017年7月—12月在我院进行临床实习的学生60人，根据教学模式不同将其分为对照组、观察组，各30例。对照组：男17人，女13人；年龄21岁~25岁，平均年龄（22.65±0.41）岁；文化程度：专科10人，本科20人。观察组：男20人，女10人；年龄20岁~25岁，平均年龄（22.70±0.48）岁；文化程度：专科12人，本科18人。2组研究对象的一般资料比较差异无统计学意义（P0.05）。

1.2方法

2组均包括课题方案指导教师、授课教师、协调实习生教师各1名。每组分为6个小组，以小组为单位进行学习讨论。对照组（PBL教学法）由课题方案指导教师提出临床问题，由实习生通过查阅资料和小组讨论完成书面报告。观察组（CBL教学法）由课题方案指导教师对案例进行设计，带教老师根据案例进行授课，提出问题，实施情景模拟，由小组进行分析讨论。2组在课堂上与授课教师进行互动，明确临床案例的解决方法，由授课教师进行总结。

1.3评价指标及判定标准

①在实习第1个月和第6个月时对基础知识、基本理论的掌握和运用情况进行理论知识考核，对比2组实习生的考核成绩，其评价标准：60分及以上为合格，61~79分为尚可，80~90分为良，90分以上为优。②在授课结束后，2组实习生填写满意度调查问卷，对教学效果进行评价，85分以上为满意，60~84分为一般，低于60分为不满意，计算满意度。

1.4统计学方法

使用SPSS20.0统计学软件处理数据，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，P0.05表明差异具有统计学意义。

2结果

2.1理论知识考核成绩

观察组实习生第1个月的理论知识考核成绩为（72.65±8.36）分，第6个月为（90.31±6.85）分；对照组实习生第1个月的理论知识考核成绩为（77.62±9.35）分，第6个月为（86.65±9.27）分。观察组实习生第1个月的成绩比对照组低，第6个月的成绩比对照组高，差异具有统计学意义（t=6143，P=0.001；t=6.000，P=0.001）。

2.2满意度

观察组实习生对教学效果的满意度比对照组高（P0.05）。

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关键词：PBL教学法；急诊医学教学；应用；对策

改革开放以来，急诊医学教学不断取得新的进展，病例导入教学法就是其中一项很重要的进展，PBL(Problem-BasedLearning)是一种以问题为基础的教学法，PBL教学法的作为一种比较新颖的教学法，有着很多其独特地优势，在医疗教学实践中取得了真大的成绩，其在医学教育中很受追捧，PBL教学法已经成为了在医疗教育领域很著名的教学方法。然而，随着对PBL教学法研究的不断加深和深入，PBL教学法的一些问题在实际应用中也逐渐暴露出来。PBL教学法更像是一把双刃剑，我们如何取长补短，如何扬长避短，成为了摆在我们面前必须思考的问题。

一、PBL教学法的概念及应用概况

医学教学法有很多，近几年由于PBL教学法新颖独特的优势，备受广大医学教学者的喜爱。PBL是一种以问题为基础的教学方法，PBL将学生作为主体，教师只是学生学习的帮手，这不仅是素质教育的要求，而且还是学生学好医学知识重要途径。PBL教学法往往以病例或者医学专题作为教学突破的切入口，以问题为导向，学生在混乱，突然的教学情境中一下子成为了需要解决问题的主人，PBL教学法“逼着”学生去独立的思考问题，理清问题的脉络，分析问题的原因，尝试一步步地去发现问题，解决问题。PBL教学法首先是由教师提出一个典型的实例，并提出遇到的问题，将问题交给学生去探讨并让学生提出解决方案，这个实例往往是具有特殊代表性的医学实际操作中的例子，这样有助于学生在有限的时间内学到尽量多的知识。急诊医学虽然还算是一门新兴学科，但由于其在医学中具有特殊地位，不少高校已经将它设为必须课程让学生加以学习。在传统的教学活动之中，学生往往是以学习课本上的知识为主，因此大多缺乏实践能力，导致在进入工作后不能在很短的时间内很好的完成任务，而PBL教学法则很好地克服了这一短板，它有趣新颖，更重要的是它是一种半实践的方法，与临床中实际出现的问题为范例，自觉地进入好事所布置好的情境之中，在相应的实例之中，他就是主治医生，学生在这种特殊的情境之中，需要对“患者”进行及时，快速，有效的诊治，锻炼了其遇到突发事件时解决问题的能力。另一方面在PBL这种特殊的情境之中，学生之间需要在一起讨论问题，进而找出解决问题的方法，在这一过程之中，有效地培养了学生的表达能力，分析问题的能力，和与他人合作的能力，这一点对于一个人的成长来说具有特别重要的意义。

二、PBL教学法在应用中的问题

（一）局限性。一方面PBL教学法中学生要学习好知识必须在课堂上课之前，进行大量的准备工作，包括研习教材，阅读大量的学科前沿素材。但是学生的质量是良莠不齐的，自觉的同学可能会觉得受益匪浅，但那些自律性差的同学准备不会充分更有甚者他们往往就没有任何准备，这样他们的课堂学习效果就会大打折扣，起不到PBL教学法应该有的作用。另一方面，当今社会是个资讯汇集的社会，资讯风云会聚，朝九晚五不同，大量的咨询使获得这些资讯的同学获得的资讯往往各不相同，这就导致了他们在讨论这些问题的时候，每个人获得的讯息都不相同，甚至矛盾的情况，是学生不知所从。而大量错综复杂的资料，对老师自身的能力的要求也在进一步加大。既要注重老师“如何教”，学生“如何学”，成了是否能成功驾驭PBL教学法也成了PBL教学法能否成功的进行的一个未知疑问。PBL教学法培养联系的思维方式，实现理论和实践的完美结合，不断增强学生的操作技能，优化抢救流程，使学生积极主动钻研问题，为取得良好的教学效果奠定基础。在PBL教学法中培养学生具有循证思维也是PBL教学法的一项任务，而如何培养则是我们面临的一个新的任务。PBL教学法的局限性还有很多，而这些局限性的问题应该如何突破，相关学者也一直在求索。是依赖其自身完善，还是要借助其他教学发来补充应该如何补充？我们还将在文章的下面来进一步深入的探讨。

（二）适用性。在医学学科中急诊医学作为一门综合性极强，跨学科数目超多的学科涵盖了很多领域的内容。但是医学生的在临床医学理论的知识结构一般是以单个学科的内容来完成的，所以导致医学生的知识理论往往都是想“孤岛”一样，很难形成融合，因为没有系统的知识理论体系导致在实际临床中很难做到全面地分析问题，所以会在对患者诊疗中很容易出现错误。而在PBL教学中，学生可以在对问题的综合分析时，将内科，外科，生理，病理，生化及妇产科的各种知识融合在一起，对疾病往往能做出更加深层次的判断。作为一种实践性特别强的教学方法，一改昔日照本念经的教学学习方法，学生可以在PBL教学方法下将实践和理论进行良好的结合，实践和理论相互补充，相互促进，使学生从中获得进步和发展。但是我们也应该冷静的看到，PBL在基础性知识和理论方面的课程和内容方面有很大的短板。另外，PBL教学法的长处是培养学生的理性逻辑能力，但在培养学生感性认知等方面有很大的局限性。

三、PBL教学法的改进

（一）PBL教学法的改良。对于PBL教学法中学生的实际接受能力不能满足老师所提出的过于复杂的问题以及有很大一部分学生平时的知识积累不充分，课前准备不足，对老师的依赖过于强烈，在集体讨论时又不愿意参与讨论等问题，很多学者也提出了解决办法：一方面在PBL的教学中教师必须改变传统教学中“多教、多学、多受益”的教学误区，牢牢把握住教学活动的重点，不进行或者少进行与教学目标无关问题过多的延伸。另一方面对于不同学生的接受能力不同的问题，老师在实际教学活动中，要考虑到不同学生的接受能力，尽量照顾到不同知识层次的学生对其进行因材施教，循序渐进的教育。

（二）PBL教学法与其他教学法相结合。通过改良PBL教学法确实解决了医学教学中的很多问题，但我们应该冷静的看到PBL还是存在很多问题的。这些问题阻碍了PBL教学法的进一步发展，而且这些问题是无法通过自身的改良而解决的，成为了PBL教学法的瓶颈，为了摆脱这些瓶颈，PBL教学法与其他的教学法相弥补就成了一种新的思路。PBL教学法自身无法超越的一些缺点，比如：PBL教学法对学生的要求比较高，有适用性限制等问题。其实它可以通过其他的教学法来优势互补的。结语：实践证明PBL教学法与传统教学法相比，PBL教学法往往能够显著提高学生的成绩和学生的综合素质。PBL教学法作为一种趣味十足的教学方法，一方面提高了课堂的趣味性，将传统的枯燥乏味的课堂变得生动有趣；另一方面在这种有趣的环境中，激发了学生的求知欲，让学生在愉悦的环境中学到了知识。从大的方面讲这也是素质教育的良好贯彻。PBL教学法在教学过程之中老师与学生的互动明显的增多，这种良性的互动有利于培养老师与学生之间的感情，较深相互了解，这方面的情谊是其他任何东西所买不到的。综上所述：PBL教学法是一种其他很多教学法所无法比拟的有效的教学方法，我们应该使用它，完善它，使它更好地为我们人类服务。让我们共同努力吧，为人类的幸福做主我们每个人应有的贡献。

作者:谭珊 周毅 单位:长沙医学院临床学院

参考文献：

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1．1对象

以我校2009级临床医学专业二年级专科班1—9班共459名学生为研究对象。以班级为单位随机分为2组，实验组(230名)和对照组(229名)。学生的来源、入学成绩、诊断学课程学习内容及学生年龄、性别均无显著性差异。

1．2方法

2组学生按照学计划、学大纲、材及统一进度学习。诊断学理论课教学均由具有丰富临床经验和多年带教经验的教师授课。对照组采用传统及多媒体综合教学法，实验组则在传统及多媒体综合教学的基础上突出以问题为基础学习(PBL)+案例分析导人，然后逐渐展开的教学法。实验指导和临床技能操作训练由统一的教师带教。考试从试题库中随机抽题组卷，2组学生采用相同试卷，阅卷采取几位教师流水作业。分别比较2组学生的实验课成绩、理论课成绩和总成绩(实验课成绩×0．4+理论课成绩x0．6)。

2统计学处理

有关数据采用SPSS11．0软件进行统计学处理。比较2组学生的成绩采用方差分析。

3结果

实验课成绩、理论课成绩：实验组学生成绩明显高于对照组，2组学生成绩比较有显著性差异(P<0．01)。总成绩：实验组学生成绩明显高于对照组，2组学生成绩比有显著性差异(P<9．01)

4讨论

4．1教学形式

启发式教学法是按照认识事物、掌握知识技能和解决问题的思维过程，逐步启发学生，并引导探究，层层深入，直至学生能动地领会和掌握知识技能。启发式教学形式多样，包括：(1)直观启发，指在教学过程中通过让学生看实物、图表、影视、投影等来启发其积极思维、深刻认识事物现象和规律的方法。(2)质疑启发(PBL)，指教师有意识地创设问题情境，激发学生质疑，使学生努力思考，寻求解决问题的方法。(3)比较启发，指通过比较揭示理论知识的差异，发现问题，引导学生积极思考和主动学习的方法。(4)情境启发，指通过实物或图画展示、文字叙述等手段创设情境，使学生由感性认识向理性认识飞跃的启发方法。(5)研讨启发，指教师根据教学内容有意识地挑选一些学生不易理解或有利于培养学生能力的问题，组织学生讨论，达到启发思维、引出正确结论为目的的方法。(6)归谬启发，指将学生学习中出现的对问题的理解和结论的片面性有意推向极端，从而暴露出其中的谬误，使学生重新开辟新思路的方法。(7)悬念启发，指讲到精彩部分时提出问题留下悬念，让学生主动查看有关资料，充分调动学生的主观能动性的方法。各种形式的启发式教学在教学中可以综合使用。

4．2PBL教学法有利于全面提高学生综合能力

医学是实践性很强的学科，其教育观念包含着培养学生的实践能力I51。在教育评价体系中，包含学校及专业活动对学生应该取得成就的期望值，同时也包含毕业生是否真实拥有开始工作或继续深造所必需的知识和技能。传统教育的方式在许多方面已经不能适应现代社会对于高素质人才的要求，需要新的教育模式来提高学生的综合能力和为学生今后的持续发展提供支持。从表1可以看出，PBL教学法注重学生综合能力的培养。我们在教学中意识到，PBL教学法为学生提供了一种积极进取的学习环境，师生都可对所学知识进行分析评价、质疑问难，有利于激发学生学习兴趣，启发思维，提高学习效率。我们在讲授诊断学理论课时，在传统教学及多媒体综合教学的基础上突出以问题为基础学习(PBL)+案例分析导入，然后逐渐展开的教学方法。例如，在第二篇问诊的教学中，我们给出一个例子：有一患者，因发热、咳嗽咳痰、咯血伴胸痛来医院就诊。如果你是接诊医生，你应该怎样询问病史?问什么?如何来问?然后，再讲解问诊的内容：一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、问诊技巧和注意事项。让学生重点掌握主诉和现病史。在讲授“黄疸”症状时，先给出几个病例，创设问题情境，激发学生质疑，然后再进行分析讲解。例1，某患者，男性，58岁，因右上腹部包块、纳差30天人院。体格检查：皮肤明显黄染，呈橘皮样改变，上腹部可触及不规则质地、硬的包块，有轻度压痛。例2，某患者，女性，45岁，有慢性肝炎病史2年，近来病情加重并出现皮肤及粘膜黄染，伴有出血点。例3，2009年秋，有一妇女因手心、脚心发黄，怀疑黄疸性肝炎到门诊就诊。体格检查：一般情况良好，肝脾不大。问题：这些患者是否有黄疸?黄疸的性质是什么?为什么会出现这种情况?我们先让学生提出看法，然后教师结合画图从胆红素代谢展开，讲解黄疸的分类、上述3例出现的机制、不同黄疸的临床表现及实验室检查等。这样，就可以把诊断学中“黄疸”这个较难讲的症状非常清晰地讲解出来，学生听起来也不感到吃力。物理诊断是诊断学中的重要内容，要求掌握如何问诊，问什么；如何查体，查什么；如何写病历，写什么。在讲授检体诊断时，我们每节课均先提出几个问题，如检体诊断的基本方法有哪些，每种方法有哪些内容，如何查体。然后，给出一个案例让学生思考和回答，然后逐项内容层层讲解。如果教师在授课时不先设疑，上课时直接讲解，就不能充分调动学生学习兴趣和好奇心，不能充分启发他们的思维，会使一部分学生感到厌烦，听课效果显著下降。从表1可以看到，采取以问题为基础学习与案例导入相结合的教学方法，收到了较好的教学效果。实验组学生的理论课成绩和总成绩明显优于对照组，P值均小于O．O1，也进一步说明以问题为基础学习的教学方法的教学效果较好，值得推广应用。在实际教学中，我们建议多种启发形式结合使用，以达到最好的教学效果。

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关键词：典型病例；PBL；内科学

内科学作为临床医学的一门学科，具备较强的实践性，但因以往教学中过于注重理论知识的教学，忽略学生能力的培养，进而导致理论与实践出现严重脱节。典型案例+PBL教学法，是以问题为中心，选取典型案例开展教学，运用此教学法，学生既能掌握理论知识，又能通过自主探究、合作交流学习，提升学生分析问题与解决问题能力，有助于学生日后参与临床见习或实习。

1PBL教学法的含义

PBL教学法是以问题为中心开展的教学，该教学法遵循“以人为本”的教育理念，把学生作为课堂主体，教师起到引导作用。通过模拟情景，让学生积极主动参与教学，激发学生学习情趣，并在情景中掌握理论知识，用所学知识解决实际问题。使学生获取新知识，培养学生综合能力，能够用所学知识解决问题，是PBL教学法的教学目标。虽然PBL教学具备多方面的优势，但是在实际教学中，因情景设置问题，延长教学时间，增加教学成本，而且受到问题设置的影响，给学生综合分析问题能力的培养造成一定影响[1]。应用PBL教学法时，选取典型案例，能够解决单独使用PBL教学法存在的弊端。

2典型案例+PBL教学法的在内科学的应用优势

典型案例作为案例教学的一部分，其实选取典型案例，让学生在实际情境中思考、分析、解决问题，进而促进其解决问题能力及分析问题能力的提升。典型案例与PBL教学法的教学特征相同，均是以学生为中心，注重教师引导教学。它改变了以往灌输式教学存在的弊端，更能调动学生学习积极性。典型案例具备良好生动性、形象性和直观性，且能弥补教材内容的不足，真正实现了理论与实践的有机结合[2]。此外，案例中涉及的知识内容广泛，能够丰富学生内科学知识，还能调动学生积极主动性。典型案例+PBL教学法能够真实反映患者内科疾病，展现疾病的复杂程度，对于学生临床诊断、治疗等方面知识的提升具有重要作用，为学生日后参与临床工作打下坚实的基础。

3典型案例+PBL教学法在内科学教学中的应用策略

应用PBL教学法时，科学合理的选用典型案例，能够弥补两者在单独教学时存在的不足，通过应用典型案例，能够充分发挥学生主体地位，使学生积极主动参与教学中，是提高内科学教学效果的最佳教学方法[3]。为了更好的发挥典型案例+PBL教学法的作用，教师要牢牢把握教学的各个环节，具体应用策略如下。3.1教案的准备教学前，教师要明确教学大纲，以此制定科学合理的教案，并进一步明确教学难点与重点。根据学生知识水平实际情况，合理分配教学时间，适当增加讨论内容。3.2临床案例的选择内科学教学的关键是典型案例的合理选择与运用。选取典型案例时，尽可能选取临床案例，这样能够准确的反映临床疾病实际情况。同时，选取的每个案例均配有情景介绍，且内容与授课内容有密切联系，能够突出课程重点、要点与难点。典型案例要具备移动的复杂性，依据案例复杂程度，在授课中的各个阶段进行应用。3.3学生分组分组时，教师要充分考虑学生的学习经验、性别、年龄和知识掌握情况等多种因素，分成若干组，每组不得超过10人，最低5人，每个小组选出记录员及组长，各1名，负责记录与组织组内讨论。教学前，教师可以预先把典型案例与教案分发给各个小组，使其预先查阅资料，学习相关知识，以便于有效开展组内讨论，防止课堂中讨论消耗大量时间。讨论期间，让每个小组内成员轮流发言，保证课堂教学的公平性。3.4授课与讨论教师首先向学生介绍简单的典型案例，内容包括临床表现、病史、实验数据和查体结果等，不涉及用药、诊断等内容。小组依据自身实际情况，讨论典型案例，提出相应问题与解决问题的方案。讨论过程中，教师要适度与学生互动，给予引导，尤其是讨论偏题的小组，要立即给予引导，确保讨论方向正确。但在引导过程中，不能评论，也不能给予倾向性的发言。例如，教学高血压疾病时，教师选取临床典型案例。患者男性，年龄38岁，4天前在跑步时，出现憋喘症状，休息5min左右症状有所缓解，但在次日夜间又出现憋喘症状，经数分钟后有所好转。住院前10h患者于凌晨1点上网，突然又出现憋喘症状，本次症状与以往症状更为严重，无法平卧，经数分钟无法缓解，到医院就诊后，提示心率每分钟110次，血压为230/130mmHg，左肺可闻湿啰音，但不明显，行心电图检查，提示左室为高电压，且伴有窦性心动过速。通过引用典型案例，让学生讨论疾病特征，既让学生掌握高血压知识的难点与重点，又能初步认识高血压。同时，教师依据临床实际，在互动过程中，进一步阐述患者既往疾病史，调动学生学习积极性与欲望，之后再次让学生展开讨论。经过讨论，有小组初步判定为嗜铬细胞瘤，有小组初步判定为原发性高血压。以鉴别诊断为标准，引导各个小组间进行辩论，让学生深入了解继发性高血压的鉴别要点、种类及鉴别目的等多项知识。在讨论中也涉及药理、生理、解剖、病理等方面知识，既丰富教学内容，又能给学生留下深刻印象。但在讨论过程中，教师要严格控制讨论时间，避免讨论耗费大量时间。对于学生课堂中未能讨论出结论内容，课后让学生搜集、查阅相关资料，为下次课的讨论做准备。授课结束后，教师要选取较为复杂的典型案例，让学生自主探究，分析案例中涉及内科学知识，并运用目前掌握的知识内容，对疾病进行判断，培养学生思维能力，达到学以致用效果。最后，教师根据各个小组讨论情况，进行总结点评，并进一步分析讲解教学中的重点内容。3.5教学评价无论是学生，还是教师做好教学评价是一项十分重要的工作。评价教学效果时，既要评价学生，又要评价教师。教师对学生评价时，要改变以往以理论考试为主的评价方式，采取多元化的评价方式。除测试学生理论知识掌握情况之外，可以运用调查问卷表，评价学生学习效果。问卷内容包括学生主动性、兴趣、解决问题能力、分析问题能力、团队合作意识及查阅资料能力等，教师依据学生课堂中实际表现情况进行评价。对教师的评价方式与学生类似，也是采用调查问卷方式，包括教师语言表达能力、互动能力、病例分析能力、解决问题能力及知识融合能力等。这样，教师能够发现自身存在的问题，总结经验，以促进自身素质的提升，提高教学质量。总之，典型案例+PBL教学法是一种以学生为主体，强调教师的引导，激发学生学习积极性并适合临床课程教学的新型教学模式。在内科学教学中运用该方法，不仅能够让学生掌握内科学理论知识，还能提高学生综合能力，对于学生临床思维与创造性思维培养具有重要作用。但在应用过程中，教师要保证典型案例选取的合理性，严格控制讨论时间，适当发挥学生主体作用，从而保证此教学法合理应用，促进内科学教学效果提升。

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1、PBL教学法的产生背景

PBL教学法是由美国神经病学教授HowardBar-rows以信息加工心理学和认知心理学为基础，根据建构主义学习理论的"情境"、"协作"、"会话"和"意义建构"四大要素，于1969年在加拿大McMaster大学提出的。由于PBL教学法对培养学生主动学习、分析和解决问题的能力以及独立思考能力和逻辑思维能力非常有效，越来越多地受到各国教育工作者的重视，目前已在发达国家的高等院校中得到广泛地应用，形成了PBL独特的教学组织形式、教学过程和教学方法，构建了一种不同于传统教学方法的新模式[4]。PBL教学法是指以问题为中心，在教师的引导下通过学生独立思考、讨论、交流等形式，对教学内容进行思考、探索、求解、延伸和发展的教学方法。教学过程中授课教师根据教学内容的需要以及学生获得和掌握知识与技能的客观规律，精心设计能启迪学生思维、激发学生创新能力的问题，引导学生积极、主动、自觉地探求真理，获得新知识。

2、PBL教学法的实施

2.1课前准备

2.1.1教师的准备--问题设计。PLB教学法的关键是教师能够设计出高质量的问题。首先设计出中心问题，再根据每学时教学内容的特点、难易程度以及教学大纲的要求，遵循由浅入深、循序渐进的原则，按照学生的逻辑思维规律，有针对性地设计出一系列的相关问题。中心问题的解决，需要老师和学生共同完成，而其它相关问题，大多由学生自行解决。

例如，在学习单个样本正态总体的参数检验时，我们选择一个医药学领域的一个具体实例：有一种新安眠药，在一定剂量下据说能比某种旧安眠药增加睡眠时间。据现有资料旧安眠药平均睡眠时间为5.6小时，标准差为2.1。现随机抽取一组对象服用新安眠药，其睡眠时间（小时）为6.7，7.0，6.1，6.0，7.2，5.0，7.4。若睡眠时间X服从正态分布，则新安眠药与旧安眠药的睡眠时间是否有显著性差异？新安眠药比旧安眠药睡眠时间是否更长？

从该实例出发，提出"如何根据实验样本来检验对总体参数做出的假设是否正确？"这一中心问题，并以此为线索，提出"假设检验的理论依据是什么？"、"对总体参数的检验共有几种情形？"、"假设检验的步骤是什么？"、"其相应的统计量如何选取？"、"什么时候选择使用U检验？"、"什么时候选择使用t检验？"等一系列相关问题。有了一个明确的需要解决的问题摆在眼前，学生会积极思考，在旧知识无法解决该问题的情况下，努力探索新的方法。寻找新方法的过程即是一个思考与发现的过程，同时，学生也会因寻找到问题的答案，而体会到成功的喜悦。这样既激发了学生的求知欲，又使学生对学习有热情有兴趣。

2.1.2学生的课前准备--预习新知识和复习相关知识。预习由学生自行安排在课堂教学之前进行，这是实施PBL教学过程的基础和前提。

如上例，我们在讲授单个样本的正态总体的参数检验时，除了预习新课内容，学生还需预先回忆、复习的有："统计量"、"小概率反证法的思想"、"左右拒绝域"等相关知识。我们在课前将核心问题及典型例题发放至各学习小组，指导学生自觉利用自习时间对即将学习的课程内容做好预习。通过学生通读即将学习的课程内容，并复习相关知识，个人或以学习小组为单位尝试解决重点和难点问题，并对有疑问的问题以及新发现的问题进行记录，以便在课堂教学时提出并讨论。

2.2PBL教学法在课堂教学中实施

在课堂教学过程中，教师通过讲解基本问题、学生合作交流、讨论关键问题、提出新问题、答疑和教师总结讲解等方式组织教学。师生积极互动，共同完成教与学的任务。

2.2.1教师讲解基本问题。授课教师首先对本次课程的基本概念进行系统讲解，让学生明确本次课程的最基本内容。

如上例，首先要讲解的是：为什么实例中问题的实质是参数检验问题？针对不同的问题如何提出假设？根据参数检验的思想应该选择哪一个统计量做为检验统计量？单个样本正态总体的参数检验的步骤等基本知识。

2.2.2学生进行课堂讨论。在学生了解了本次课的基本内容之后，以小组为单位，对上述关键问题进行讨论、问答。请学生本人及其学习小组重点讲述通过预习后对核心问题的认识和理解，介绍学习中的新发现、新认识、新感受，并提出尚未能解决的问题。2～3个小组讲述后，再让别的小组提出新的补充意见。

通过本环节，可以充分了解学生在预习中的学习情况，尤其是重点了解学生对课程内容关键问题的理解和掌握程度，了解学生自觉运用所掌握的知识解决问题的能力和基本技能。让学生在交流中互相分享学习中新的发现和新的收获，取长补短，互相启发，互相激励。这样学生的学习过程就由自学进入到共学阶段，师生共同分享新的收获和学习的乐趣。这是PBL教学过程的重要环节，是实现教学目标的重要手段和过程。

2.2.3教师讲解重点和难点问题。按照教学目标的整体要求，经过学生预读以及对基本问题和核心问题进行试解答之后，教师再对课程的难点和重点问题进行详细的讲解。由于学生在预习和讨论过程中会有些问题尚未弄明白，学生带着疑问听课，容易在教师的讲授过程中受到启发，加深理解，真正掌握教学内容。

2.2.4指导学生自设问题。在教学过程中，学生始终是教学的主体，教师在教学过程中应鼓励学生思考，引导学生进行联想和思维，自设问题，即时讨论，提出解决问题的方法。

这一环节，是让学生加深对所学知识的理解，并增强记忆。自设问题，还能激发学生学习的内在动力，培养创造性思维能力，提高应用知识解决问题的能力。如上例，检验单个样本正态总体的参数时，一般有三种判断方法。在分别学习了这三种方法之后，教师提出问题"这三种方法有何异同？"当问题解决后，有的学生就提出了"在检验水平上P值法有何独特之处？在同一检验水平下三种方法所作结论是否会不同？"等新问题。

2.2.5简要总结，布置新的问题引导学生进入新的学习。每一个教学内容完成之前，教师应花几分钟时间对教学内容进行概括性的简要总结，落实课程教学目标，归纳和小结主要的核心问题并进行强化，达到学有所得，一课一得。由教师或学生设计的部分练习题，也可以延伸到课后，让学生们再学习、再讨论、再扩展、再深化。由此可形成一个浓郁的自我学习氛围，使学生逐渐养成勤学多思、善问多练的学习习惯。

3、关于PBL教学法的思考

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关键词：PBL教学法；生物技术药物；教学改革

对于教师而言，应当将课程知识体系、基础知识、基本技能和学科前沿讲授给学生，在有限的课时内调动学生学习积极性并强化其对知识的理解。对于学生而言，应当具备自主学习能力和创新研究思维，培养学习生物技术药物的热情，全面提高综合素质，为适应未来工作做好充分准备。然而，生物技术药物以生物大分子水平为主要研究层次，知识点比较抽象，内容比较枯燥，学生理解起来比较困难，学习积极性不高。此外，近年来生物技术药物蓬勃发展，使得学科知识更新迅速、覆盖范围广，增加了学生学习的难度。不少学生采用传统学习方法，只会死记硬背，以通过考试为目的，而没有真正理解生物技术药物的学科内涵，造成学习效率低下，学习效果不理想。许多教师采用传统授课方式，使得学生只能被动接受知识，缺乏主动训练的机会，没有充分激发学生的学习兴趣。因此，调动学生积极性，重视学生自主学习能力培养，让学生从“要我学”变为“我要学”，从而提升生物技术药物教学质量，是亟待思考和解决的问题。PBL（Problem-basedLearning）教学法是一种以问题为基础的教学法，以提出问题、分析问题、解决问题为线索，并把这一线索贯穿整个教学过程[2]。PBL教学法强调知识获取过程中必须以学生为中心，充分体现学生主体地位，发挥学生主体作用，而教师则是教学活动的组织者、指导者、帮助者和促进者。PBL教学法的重点在于围绕问题展开开放式、启发式、讨论式教学，围绕某一专题内容进行研究性学习，并将基础理论和实践活动有机结合起来，对于培养学生发现问题、分析问题和解决问题能力，锻炼创新思维具有重要意义[3]。随着PBL教学法的普及应用，其体现出了良好的教学效果，已经成为医药学教育中不可缺少的教学法之一，在素质教育和人才培养方面具有巨大潜力。近年来，我们尝试将PBL教学法应用到生物技术药物教学中，不仅激发了学生学习兴趣，锻炼了自主学习能力，启发了科研思维，而且调动了教师教学研究的积极性，促进了综合素质的提高，从而极大地改善了教学效果。我们的教学实践表明，PBL教学法是适合生物技术药物教学的新方法，这为PBL教学法的广泛应用奠定了基础，为高等院校生物技术药物课程和其他相关课程教学改革研究提供了重要的参考依据。

1PBL教学法对学生的作用

1.1激发自主学习的热情

在传统授课方式中，由于课时有限、教学任务繁重等客观因素的限制，教师只是将知识传授给学生，而学生参与讨论和互动的机会较少，无法培养自主学习习惯。PBL教学法可以激发学生学习兴趣，点燃学生求知欲望，让学生体会到学以致用的乐趣，从而由被动学习转为主动学习。例如，在转基因技术PBL教学中，请学生结合转基因技术的原理和应用，探讨转基因产品的安全性，并思考转基因技术在生物技术药物领域的应用前景。在整个教学过程中，学生通过图书馆、互联网获取各类信息，积极完善资料，从多方面、多层次探索未知问题，发挥了学习潜能，增强了克服困难的勇气和学习信心。通过总结，学生认识到只有自己能主导自己的学习，从而激发了学习热情，提高了学习积极性，对知识的掌握程度也较传统授课方式明显提高。

1.2锻炼分析并解决问题能力

PBL教学法以问题为中心展开学习，学生需要主动收集相关资料，并在讨论中学习知识、发散思维。这种带着问题的学习模式使学生真正成为学习的主人，培养了发现问题、分析问题和解决问题能力，有利于提高独立处理实际问题能力。例如，在细胞因子药物PBL教学中，以干扰素的发现、发展、基因工程技术制备、临床应用为主题，给学生布置任务。大部分学生能够围绕这一主题搜集、整理相关资料，并将所得的资料加工形成自己的观点，在小组讨论中积极参与、大胆质疑，表现出很强的求知欲望，通过主动与同组同学交流来验证并补充个人观点，使思路变得清晰合理。在信息化背景下，PBL教学法通过自主学习、小组讨论等方式，将无限的知识融入有限的课堂中，使学生充分体会到分析并解决实际科学问题的成就感，有利于提高教学质量。

1.3培养团队协作精神

PBL教学以学生为中心，学生必须担负起学习的责任，从准备资料到小组讨论的过程是个人自主学习与小组合作学习的结合，是团队协作的体现。学生以小组为单位围绕同一个问题展开学习，既相互促进又相互督促，既有分工又有合作，通过相互沟通和交流，不仅实现了共同学习的目标，而且提高了人际交往能力，培养了团队协作精神。我们设置了综合型问题，要求学生分组来解决，每组指定一名负责人统筹安排，锻炼了独立思考和团结协作能力。学生可以在有限的时间内高效完成资料查阅、小组讨论等活动，有时会出现观点的对立和冲突，通过激烈的讨论和进一步调研，最终形成一致意见。这一过程培养了学生为团队主动付出的意识，增强了小组凝聚力和团队精神。

1.4提高综合素质

通过PBL教学实践，学生真正学会了如何运用理论知识解决实际问题，达到了学以致用的目的。学生通过查阅文献资料、小组讨论交流等活动，扩大了知识面，激发了学习热情，培养了自主学习能力，提高了发现问题、分析问题和解决问题能力。此外，学生文献检索和阅读能力、信息管理能力等多方面能力也得到了锻炼。以小组为单位的学习增强了学生团队合作意识，小组讨论和汇报交流锻炼了学生沟通能力及口头表达能力。PBL教学法实现了从“授人以鱼”到“授人以渔”的转变，将学习抽象的理论知识与解决实际问题联系起来，让学生体会到生物技术药物学科能解决实际问题，为人类治疗疾病做出重大贡献，以此培养了学生科研热情，有利于综合素质的进一步提升，对实现素质教育目标具有积极的推动作用。

2PBL教学法对教师能力的要求

2.1适应职责转变

在PBL教学中，教师的职责发生了转变，教师不再是“教导者”而是“引导者”，由以“教”为主转变为以“导”为主。学生是教学活动的主体，教师设定教学目标并提出问题，引导学生探索知识，调动学生学习热情，充分发挥学生主观能动性，教师只能起辅导作用，而不能主导学生对知识的理解。教师应当引导学生思考和分析，鼓励学生大胆阐述自己的见解、表达质疑，鼓励学生之间展开讨论，并以平等的身份参与到学生讨论交流中。

2.2具有全面的知识

虽然PBL教学法以学生为主体，但是教师的作用同样重要，教师不但要熟悉本课程内容，还应当掌握相关课程知识。教师必须具有与生物技术药物相关的知识以及把这些知识融会贯通的能力，把握教学重点和难点，从而设计出合理的问题，这是PBL教学法实施的前提。此外，教师还应当掌握本学科及相关学科的最新进展和前沿知识，不仅具有扎实的理论基础，还能够灵活运用知识解决问题，从而在课堂讨论汇报过程中解决学生提出的五花八门的问题，使学生建立生物技术药物相关知识体系，为学生在今后工作中学以致用、活学活用打下坚实基础。

2.3掌握先进的教学技术

在PBL教学问题设计时，教师应当精心准备，挖掘与生物技术药物相关的历史和现实人物事例，激发学生学习兴趣。在提出问题和引导思路时，应当结合不同学生及小组特点因材施教，兼顾不同层次学生，按照由易到难、由主到次的逻辑顺序提出问题，调动所有学生的积极性。由于PBL教学过程相对较开放，教师还应当具备出色的课堂驾驭能力和组织领导能力，有效把控教学的各个环节。在教学结束时，教师应当总结心得体会和经验教训，既帮助学生掌握知识点并改善学习方法，又促进自己PBL教学水平的提高。

3结语

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【关键词】基于问题的学习；教育，医学，本科；学生，医科；教学方法；临床实习；以团队为基础的学习

内科学是专业性和实践性都很强的学科，其教学内容纷繁复杂，涉及心血管内科、呼吸内科、消化内科、内分泌科、肾内科、血液科、风湿免疫科等各个学科的知识，临床表现复杂多变，内容又抽象难懂。大连医科大学附属第一医院内科教研室在本科生内科学临床实习阶段采用基于问题的学习（problem-basedlearning，PBL）结合以团队为基础的学习（team-basedlearning，TBL）教学法进行教学，着重培养医学生的临床思维能力和临床操作能力，目的在于提高临床教学水平和质量，获得满意效果。

1目前内科学临床实习中普遍存在的问题

内科学是理论性和实践性都非常强的学科，要求医学本科生具有良好的临床思维、扎实的理论知识、娴熟的操作能力。临床实习是医学本科生培养教育中的一个相当重要的环节，是从学习理论知识到解决临床实际问题的过渡时期，也是医学本科生建立临床思维的关键时期。临床实习阶段的学习效果可以影响到医学本科生毕业后的临床工作和研究生学习。目前临床教学模式多采用传统教学模式，包括教师授课、学生听课、记笔记、背笔记，医学本科生被动地接受理论知识，虽然接受知识系统，但教学气氛沉闷，医学本科生很难发挥主观能动性，不能很好地培养医学本科生们分析问题和解决问题的能力，不能很好地训练医学本科生的临床思维能力[1]。医学本科生临床操作能力的培养是现代高等医学教学的重点[2]。随着医学院校规模的扩大，越来越多的医学本科生过早进入临床实习，能够提供的问诊、查体、进行技能操作的机会越来越少，医学本科生可以享受到的教学资源也越来越少。目前医患关系紧张，患者的自我保护与维权意识越来越强，很大一部分患者不愿配合作为实习对象，医学本科生可以享受到的实践对象明显不足[3]。这些存在的问题都迫使临床实习的带教教师思考和探索新的教学模式，来适应现在的医疗大环境，适应现在的临床实习教学。

2PBL教学法和TBL教学法的特点

PBL是以问题为导向的教学方法，1969年由美国神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学首创，已经成为目前国际上较为流行的教学方法[4]。PBL教学法是一种启发式教育模式，应用于临床实习教学中，先导是真实病例，基础是具体的临床问题，主体是医学本科生，导向是临床带教教师，目标是培养医学本科生的临床思维和解决问题的能力[5]。PBL教学法的精髓就是发挥临床问题对医学本科生临床实习中的指导作用，充分调动医学本科生的主观能动性。PBL教学法已成为我国临床教学改革的一种重要教育模式[6]。医学本科生针对一个真实的病例，将所学的基础学科和临床学科的知识融会贯通，通过回答具体临床问题，培养医学本科生的发散思维和横向思维。PBL教学法不仅培养医学本科生的理论学习能力，还锻炼了医学本科生其他方面的能力，如文献检索和资料查阅的能力、逻辑推理和归纳总结能力、口头表达和终身学习能力，为今后的临床工作和科研工作打下坚实的基础。PBL教学法存在一些自身的缺点：（1）PBL教学法打破了理论知识的完整性、系统性，医学本科生对理论知识掌握不连贯、不深入，对医学本科生今后的学习和工作不利。（2）一个临床病例可能涉及许多学科的知识，医学本科生所学理论知识浅薄，不会横向联系、发散思维，难以达到预期的效果。（3）PBL教学法需要提前准备，查阅大量的资料，会加重学生的学习负担。TBL是由美国俄克拉荷马大学Michaelsen教授创立和发展起来的以团队为基础的学习法[7-8]。TBL教学法避免了PBL教学法中医学本科生基础理论知识掌握不牢固，该教学法综合了传统教学法和PBL教学法优点，是一种完全新颖的教学模式。TBL倡导主体是医学本科生，基础是团队，鼓励医学本科生积极自主学习，以小组为单位进行深度讨论，互相启发、互相询问、互相解决问题，实现互学互教，着眼于提高医学本科生分析问题、解决问题的能力。与此同时，还可以提高医学本科生的团队合作精神、与他人交往的能力。蒙山等[9]将TBL教学法引入病理生理学理论教学，发现TBL教学法既能调动医学本科生学习的积极性，提高其自主学习的能力，又能提高医学本科生分析问题、解决问题的能力，临床思维能力明显优于传统教学组。但是，TBL教学法也存在自身的缺点：（1）TBL教学法要求带教教师有深厚的临床功底，在课前准备上付出更多的时间和精力，提前设计出讨论的问题、引导学生讨论问题、掌控好讨论的进度。但带教教师多为临床一线的医生，临床工作繁重，很难付出如此多的时间和精力来做好课前准备。（2）TBL教学法要求临床带教教师具备很强的驾驭课堂的能力，但目前临床实习带教教师多为低年资的住院医师，课堂驾驭能力不强，实践经验不足。（3）TBL教学法要求医学本科生提前预习和准备，但一些医学生懒惰、准备不充分，降低了医学本科生课堂参与的积极性，影响课堂讨论的效果。

3在临床实习中应用PBL结合TBL教学法的意义

内科学是理论性、逻辑性、实践性非常强的学科，需要医学本科生拥有良好的临床思维、快速准确的判断能力、迅速的应对能力、良好的医患沟通能力，才能应对目前的医疗大环境，成为患者生命的守护神。虽然PBL教学法有许多成效，但是忽略医学基础理论的重要性、系统性，不利于将来更好地成为临床医生。因而，在PBL教学基础上又创建了TBL教学法。TBL教学法融合了传统教学法和PBL教学法各自的优点，注重培养医学本科生掌握医学基础理论知识，同时还注重激发医学生积极主动学习的热情。TBL教学法的基础是设计问题，手段是小组学习，医学生学习目标明确，教师定期检查学习的效果。哈尔滨医科大学在麻醉专业本科医学生临床实习中引入TBL结合PBL教学法，发现应用TBL结合PBL教学法学习的医学生的成绩、实习的兴趣、实习的积极性、实习的满意度均高于传统教学组[10]。PBL结合TBL教学法可以发挥医学本科生的主观能动性，在临床带教教师的指导和掌握下，强调医学本科生的积极参与，培养医学本科生临床思维的能力，为成为一名临床医生打下基础。近几年来，医学本科生于内科学临床实习过程中，推行TBL结合PBL教学法。本科临床医学专业实习生在本院内科实习期为3个月，分成若干实习小组，每组3~6人。临床带教教师为主治医师以上职称，有丰富的临床和教学经验，对医学实习生进行短期培训。根据各科室常见病、多发病的临床表现、物理检查、诊断与鉴别诊断、治疗，收集病例，并有意识地收集1～2个涉及各个科室的疑难病例。临床带教教师针对病例精心设计问题，提前1周将病例交给学生，并将需要掌握的学习要点告知学生，布置问题，让学生带着问题提前通过查阅教材、参考书、专业杂志及利用网络等多种途径，以小组为单位进行学习和准备，提前熟悉相关病例的病史特点、检查结果等，复习相关知识。在临床带教教师引导下，组织学生以小组为单位共同研究、讨论，培养其临床决策能力。各小组选出代表发表小组的讨论结果，主要对病例的诊断、鉴别诊断和治疗选择发表意见，各组间有不同的意见也可展开辩论。随后，临床带教教师对每一组的表现进行点评，总结归纳通过该病例需要掌握的基本概念、基本知识，重点和难点知识。出科时，对医学本科生进行理论、临床操作考核及问卷调查。理论及临床操作考核优秀率90%以上，实习学生满意度90%以上。表明TBL结合PBL教学法获得实习学生认可，提升了实习学生的临床能力。PBL和TBL的目的都是培养医学本科生形成良好的临床思维，培养医学本科生自主学习的能力。所以，在临床实习中，结合具体的病例，以团队学习模式为基础，以关键问题为中心，将TBL和PBL有机结合在一起，运用到内科学的临床实习中，可以充分发挥2种学习方法的优点，规避2种学习方法的不足。PBL结合TBL运用于内科学的临床实习过程中，可以取长补短，相得益彰。在已经学过的理论知识的基础上，以基本问题为切入点，借助可利用的资源，通过团队合作方式展示，培养了医学生的团结协作精神、收集信息的能力、表达和沟通的能力。总而言之，在内科学临床实习过程中应用PBL结合TBL教学法，是一种全新的教学模式，为全面培养医学本科生的临床思维、临床技能、医患沟通能力搭建了极好的平台。医学本科生的学习主动性、分析和解决问题的能力得到很大提高。但如何进一步完善PBL结合TBL教学法，还需要在临床教学实践中不断摸索。

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1.PBL问题设计教师根据教学大纲要求对选定的内容编写PBL提纲，设计若干问题，提出教学的总体要求及预期目标。PBL教学是通过问题引导学生主动学习，故问题的设计是教学中的关键环节，因此教师在各章教学过程中按照大纲要求设计了若干问题。例如，基因工程制药PBL教学问题：让学生通过举例详细说明基因工程制药工艺过程，并根据各自生产实例回答以下问题：目的基因的获得方法及原理？将目的DN段与载体重组的原理及方法？构建基因工程菌或工程细胞的原理及方法？重组工程菌的发酵工艺及特点？同时请学生进一步思考：如何提高目的基因的表达水平，实现高效表达的措施有哪些？请谈谈基因工程药物的质量控制与化学药物的区别？常做哪些项目分析？再例如讲到转基因技术制药，请同学们结合目前转基因技术的应用，探讨转基因产品的安全性并进一步思考转基因技术在制药领域的应用前景？完成课程讲授后PBL问题：思考针对严重危害人类健康疾病的恶性肿瘤、SARS等，请运用所学知识开发相关的预防、治疗药物或诊断试剂，并阐明原理及方法？

2.PBL教学方法在教学时，采用个人查阅资料、小组讨论、学生代表发言、教师引导总结的方法。首先对学生进行随机分组，每组4～6人，以小组为单位选定一个内容，如基因工程制药这章，每组各选定一个基因工程药物，各组成员在组长的组织下先查阅相关资料，再结合所提问题进行思考，然后在组内展开讨论，形成报告，并做成PowerPoint演示文稿由小组成员向所有同学陈述自己小组的成果。教师及其他同学可针对不清楚的地方进行提问，对有意见不一致的问题可展开讨论。最后由教师进行总结归纳知识体系，针对其中重点难点做进一步精讲，并注意将教材中相关知识点纵横联系起来，对仍有未理解的问题，留给学生课后进一步探讨解决，并给予指导。成绩评定在PBL教学中，教师根据各组学生的介绍及在课堂讨论中的表现，对每位同学分别评定成绩，并作为平时成绩计入期末总成绩中。

二、实施效果当采用PBL教学

激发了学生的学习兴趣，调动了学生学习的能动性。以往学生课堂上只注重听教师讲授知识，记好笔记，很少提问，课堂气氛较呆板，采用PBL教学后，课堂气氛活跃，学生提问明显增多且思维活跃，有的是针对所学的知识难点，有的是对扩展的知识，并且会针对某些热点问题与同学与教师展开讨论，学生的学习不局限于大纲的内容，对知识涉猎更宽更深更新。采用结合PBL模式的教学方法与传统教学比较，学生成绩有了一定提高，平均分较上一年度提高了3.7分。特别是主观题回答中，有些问题在教材中没有直接答案，需要运用所学知识进行分析总结，采用将PBL和LBL结合的教学方法的学生得分率明显高于未实施PBL教学的学生。

三、讨论

1.1PBL教学法应用在教学中的优点采用PBL教学法极大的调动了学生的学习兴趣和积极性，使学生变被动学习为主动学习；以问题为切入点的学习，让学生带着问题学习，培养了学生分析问题处理问题的能力；以小组为单位的学习，锻炼了学生的团队合作意识；通过在讲台上介绍，与同学之间的讨论辩论，锻炼了学生的口头表达能力，提高了学生的综合素质。同时PBL教学法的运用对提高教师自身的素质及教学技巧具有促进作用，要求教师不但对本专业本课程内容熟悉掌握，还应当扎实掌握相关学科知识，并要具备提出问题解决问题的能力、灵活运用知识的能力、严密的逻辑思维能力，还要善于调动学生积极性、寓教于乐、控制课程节奏等技巧，故对教师有了更高的要求，对教师也是一种锻炼。