肿瘤学教学范文

导语：如何才能写好一篇肿瘤学教学，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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通过多年的教学实践证明，三步教学法，容易被学生所接收是个很好的教学思路，值得推广，现介绍如下。

板面的书写

肿瘤的基本概念：肿瘤是人体中正在发育的或成熟的正常细胞，在不同的相关因素长期作用下，出现过度增生或异常分化而形成的新事物，也就是细胞产生的赘生物细胞群。有良性的，也有恶性的。良性肿瘤一般情况下，不影响人的健康。根据所处的部位与大小，可手术切除，愈后良好。恶性肿瘤就是癌症。癌症给人类健康和生命带来了严重危胁，攻克癌症、战胜癌症、行之有效的治疗癌症是全球都在研究的课题。它与正常的组织和细胞完全不同，不遵循新陈代谢规律生长，不受约束与控制，没有规律的快速生长，破坏正常组织器官，使其功能丧失。恶性肿瘤细胞向周围浸润延伸，并可转移到其他器官组织，迅猛成倍地增长，使组织器官结构破坏，功能丧失，器官衰竭，最后导致死亡。

良性肿瘤和恶性肿瘤的区别：见表1。

恶性肿瘤的发生与发展：干细胞在体内的再生、补充过程时刻都在进行，正常的新陈代谢，使生命得以持续。新陈代谢异常，由于外界环境的变化与刺激，导致干细胞不能向下分化及增殖，而异常表达，导致细胞过度增殖、异常分化而形成肿瘤。恶性肿瘤对人本组织器官进行破坏，使其组织器官失去功能，人的生命停止。

早期发现是关键：目前，在全球没有切实可行的有效方法治疗。只能是早期发现，早期治疗。早期发现，手术切除后，及时地进行化疗。可使患恶性肿瘤患者得以生存，或延缓生命。中晚期发现，手术治疗、放疗、化疗等治疗，效果均不佳，死亡率极高。恶性肿瘤的治疗效果与发现的早晚成正比。

幻灯片的放映（以肝恶性肿瘤为例）

见图1～3。

病例讨论

通过在医院的课间实习，查房，病例讨论，加深了对恶性肿瘤的认识。以肝癌病人为例，学生们看到了患者的临床表现，找到了诊断依据。一是彩色超声诊断及CT诊断，二是胎甲球阳性。

篇2

关键词：肿瘤学；教学改革；实践与建议

中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2015）31-0097-02

目前随着社会发展和医疗环境的改变，传染性疾病和慢性疾病的发病谱慢慢发生转变，心脑血管疾病和恶性肿瘤等慢性疾病的发病率和死亡率不断上升，成为疾病谱的主要疾病。恶性肿瘤逐渐成为威胁人民健康的重要原因，在城市人群中处于肿瘤疾病死亡率的第一位，在农村人群死亡率中处于第二位。提高对肿瘤疾病的认识，加强肿瘤预防，提高肿瘤治疗手段，变得刻不容缓，肿瘤学医学人才的培养需要进一步加强。但目前我国医学院校肿瘤学教学中缺乏肿瘤学材，大部分院校还是根据人民卫生出版社的教材，把肿瘤学的教学分散到消化内科、呼吸内科、妇产科、耳鼻喉科、外科、放疗科、核医学科等学科，但具体到一个病人的综合治疗，必须把这些学科的治疗方法综合起来，根据患者不同疾病的发展情况，合理安排，遵循循证医学指南探索出疾病治疗规律。这就要求我们探索出一条符合目前肿瘤治疗发展规律的教学方法。

一、改革基础理论教学

1.改变目前医学生对肿瘤学的学习态度。目前医学教育中，肿瘤学内容分散，分别安插在不同的系统和章节中，由不同的科室在分别承担肿瘤科的内容教学，因为本科医学生还没有形成清晰的知识脉络，所以感觉学习内容生涩难懂，建立不起来完整性，再加上肿瘤疾病的治疗方法繁杂，与普通疾病的治疗方法有很大的差别，治疗效果不是很理想，造成医学生有畏难情绪，没有学医学的成就感，影响学生的学习兴趣。态度的改变是改变目前肿瘤学教学效果的前提，肿瘤种类繁杂，治疗方法变化多样，学生在学习中不可能完全掌握，但从常见肿瘤的具体病例入手，会大大地缩小知识范围，用临床具体病例做引导，增加学生的直观感、亲切感，由教师引导、提出问题做引线，使学生的学习有明确的范围、方向，避免学习的盲目性。通过学习临床知识、指南内容，学生可以较好地理解临床肿瘤的学习方法，并不是没有规律可循，将自己的基础知识储备和临床的实际结合起来，提高对疾病的了解、认识，增加学习信心。不断地提高对常见肿瘤的学习认识，对成长为一名优秀的医生是有帮助的。

2.编写适合目前肿瘤学教学的教材。肿瘤科教学没有统一的教材，卫生部的教材把肿瘤学内容按章节分散到各个系统中分别讲授，以常见的肿瘤支气管肺癌为例，除了疾病发生学、临床表现和诊断的教材内容排列和其他疾病一致外，牵涉临床疾病病理类型、疾病分期、治疗方法等问题，疾病的分期基础是将外科切除作为分期标准。临床分期方法是以影像学作为分期手段，而临床分期又是作为治疗手段的选择基础。但这些内容被放在呼吸科的内容来讲解，而呼吸内科不是手术科室，对影像学判断的疾病分期也不是呼吸科医生所见长的内容。在治疗内容方面，早期的肺癌需要手术治疗，大部分的中晚期肺癌需要化学治疗、靶向治疗，这些也不是呼吸科医生最熟悉的。编写综合的肿瘤学教材，由肿瘤外科、肿瘤内科医生去讲解这方面的内容，更符合目前的临床实际。

3.成立肿瘤学教学的专职教研室。教学专职机构是提高肿瘤学教学的基础。肿瘤学内容繁杂，牵涉广泛的基础学科，如解剖、组织学、胚胎学、生化、生理、病理、药理、影像诊断、分子生物学、基因工程、心理学、伦理学等学科。肿瘤学科又是目前医学发展得最活跃的学科之一。新的科学技术不断运用于临床实践中。新的寻证医学证据对肿瘤的认识不断丰富，临床指南得到及时完善、更新。这要求临床肿瘤学教育要紧贴临床，紧贴医学发展前沿，所以要有一支专业水平很高的专业队伍，完成肿瘤学基础理论、中间桥梁课程和临床诊治等系统教育，实现对肿瘤病因学、分子生物学、临床病理学、肿瘤诊断技术、放射治疗、化学治疗等多方面知识的全面教学。

4.制定合理的教学大纲。合理的教学大纲是肿瘤学教学的灵魂，随着学科的发展不断变化，针对不同教学对象提出合理的要求。本科生教学要注重基础，研究生教学应注重基础与临床并重，而博士生教学应多注意前沿方向，对进修生，其教学要多注意临床规范，安排合理的教学课时，对不同的教学对象提出不同的了解、熟悉、掌握的重点内容，根据本医院的特色，加减综合治疗的内容，根据本科室的研究特点让硕博学生进一步深刻理解前沿内容。

5.分清肿瘤学的教学对象。目前肿瘤学的教学对象很复杂，有本科生、研究生、博士生、住院医师、进修医师等。教学大纲内容和教学对象要对应合理，让本科生重基础是为了建立兴趣，为进一步深入学习建立良好的基础；研究生学习是为了适应临床实践和紧跟学科发展，培养良好的学科素质。当然，对博士生的培养要求是为了推进学科发展而培养人才。

二、临床肿瘤教学方法的改进

1.CBL教学模式。以CBL为基础的教学模式适合于肿瘤学的临床教学。CBL教学是以临床真实为基础，将课本抽象内容直观地展现给学生，通过症状、体征、实验室检查指标、影像学检查，有创活检检查等质料，给出疾病的明确诊断。根据影像学检查判断出患者的明确分期，根据最新的指南、最新的寻证医学证据，给出目前的最好治疗策略。这样的CBL教学能充分调动学生的学习积极性、主动性和创造性，激发他们不断学习的内在动机和热情，有助于学生理论联系实际，对培养学生的学习兴趣及锻炼学生的思维、创新能力有着积极的促进意义。

在CBL临床实习教学中，小组教学适合目前的教学条件，实习学生每组分配4～6人，有中级职称资质的临床医生专职带教。除了每天跟随不同的医疗小组进行床边查房外，选取科室内真实的常见临床病例，让两人一组根据真实病例，由带教教师分别给每个小组就病例提出、发病机理、临床表现、诊断原则、治疗模式、目前进展等问题，一周完成一个病例学习周期，第二实习周再选择另外的常见病例，这样经历4周的临床实习，就能解决肿瘤科实习所要掌握的常见肿瘤，包括食管癌、肺癌、乳腺癌、肝癌、胃癌、大肠癌等肿瘤的诊治学习。由于实习学生的基础课和临床课学习结束，他们所学的都是些分散的知识，不能有机地综合在现实的病例上，而带教教师提出的问题是教学要求需要掌握的内容，既突出重点，防止学生负担过重，又让学生了解疾病治疗的进展情况，拓宽学生视野，提高兴趣，为继续深入学习打下基础。带教教师是科室的教学秘书，有丰富的临床经验和合理的带教计划。比较过去只有床边带教的学习模式，有较大的改进。本教研室中，应用CBL教学法进行临床实习教学两年，回顾对比过去床边教学临床实习学生的毕业考试成绩，没有明显差异。但是观察考研报考肿瘤方面研究生的学生数量有明显上升。这说明学生对肿瘤学习产生了兴趣，对肿瘤方面的知识了解有所提高。

2.重视循证医学在肿瘤教学中的重要性。循证医学是制定目前临床指南的基础，遵循寻证医学是改变过去经验医学的最好方法。遵循寻证医学是指运用目前最好的有证据的医学方法解决疾病问题，是目前有章可循的方法中的最好节点。要求带教教师要有循证医学意识，能够做到不断追踪最新的医学进展，不断保持知识更新，能够结合循证医学的最新、最佳证据写出高质量的教案，才能成功实施循证学教学。其关键是在医学教育中不断灌输循证医学的理念，帮助医学生正确地理解寻证医学，做到任何结论都有证可循，有据可查，明白目前寻证的局限，为寻证医学与个体化治疗提供明确的理论根据。

3.树立肿瘤综合治疗和个体化理念。肿瘤综合治疗是根据患者疾病本身的发生、发展所处的不同阶段、不同特点以及患者本人的身体基本体质和各器官功能的不同状态，以目前最好的治疗方法选择最适合患者目前个人身体特点和疾病特点的治疗选择。综合外科学、放射学、内科学、生物疗法、中医疗法等方法，合理运用局部治疗与全身治疗，使患者获得治疗利益最大化，提高治疗效果、生活质量和生存期。

4.加强网络利用学习。现代社会是信息化时代，要指导学生利用网络信息资源主动学习，懂得如何在知识的海洋中获取自己需要的信息，适应肿瘤学科的快速发展。利用网络资源查找相关肿瘤疾病的诊治情况，查阅肿瘤学的新技术和新进展。现今由于国际医学界很重视对肿瘤的治疗，积极探索新技术、新方法，寻找更合理的治疗模式，使得对肿瘤的治疗不断出现新变化，我们要时刻把握肿瘤进展的脉搏。

参考文献：

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目的：探究分析案例教学法在临床肿瘤学中的效果。方法：根据不同的教学方式将90名遵义医学院学生划分为对照组和实验组，分别采用传统教学方式和案例教学方式，对比分析教学效果。结果：实验组理论成绩明显高于对照组（P<0.05），且实验组学生对课堂内容的掌握、授课效果、激发学生学习成绩、调动学生积极性方面优于对照组（P<0.05）。结论：案例教学方法能够有效弥补临床肿瘤教学和实践的缺陷，提高了医学生专业技能，教学效果显著。

【关键词】

案例教学法；临床肿瘤学；成绩；效果

二十世纪初美国哈佛大学法学院、医学院相继提出案例教学方法，后通过哈佛大学商学院广泛推广应用，现在已经发展成为了一种成熟的教学方式，也在医学中广泛应用推广[1]。本研究在临床肿瘤教学过程中分组采用传统教学方法和案例教学方法，现将整个研究过程汇报如下：

1研究对象与方法

1.1研究对象

本文抽取遵义医学院2015级临床医学专业选修肿瘤学的学生45名（实验组）2015级学生45名（实验组），其中男生30名，女生15名，在该组学生理论教学和临床实习阶段实施案例教学法，并同成绩和专业相同的2013级学生成绩作为对照组进行对比。

1.2方法

对照组采用传统教学方法，主要是课堂讲解教材，课后学生自由提问，由教师进行解答，课后开展临床实践活动。实验组采用案例教学方法，具体操作如下：

1.2.1选择典型病例资料

采用以下标准选择病例：（1）典型临床肿瘤病例选择与实习科室相一致，参照临床实习教学大纲标准选择多发肿瘤；（2）典型肿瘤资料应该全面具体。对同一肿瘤的临床资料、实验室检测结果和影像学图片等信息全部收集起来，如果有手术诊疗视频，也可将其作为教学材料。

1.2.2典型案例讨论

选择科学合理的讨论切入角度，可以是选取病例中存在的问题，也可以使按照诊断疾病过程。首先选取一名标准化患者，指导学生接诊该病人，在接诊过程中，遇到任何问题或者其他学生、教师发现任何问题都可以停止接诊，该组学生对出现的问题进行讨论分析，同时教师对接诊过程进行全程引导，并适时提出问题要求学生讨论，所提出问题的解答必须同临床肿瘤教学大纲要求进行分析。

1.2.3总结点评

案例讨论完成后，教师认真全面总结分析典型肿瘤案例，并科学点评接诊学生的表现。

1.3评价标准

学生总成绩为100分，其中理论总分为60分，实践技能总分为40分；采用匿名调查问卷的方法调查学生对两组教学方法的评价。

1.4统计学分析

采用SPSS20.0统计软件对研究数据进行处理，（）表示计量资料，n表示计数资料，采用t值、卡方值进行检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组成绩对比

通过不同方式教学后，实验组学生总体成绩（理论成绩53.47±3.64、临床操作成绩36.19±3.81）明显高于对照组（理论成绩44.78±5.77、临床操作成绩33.41±3.49），两组数据对比差异显著（t=4.654，P<0.05）。

2.2两组对教学方法问卷调查结果对比

通过对两组学生对课堂内容掌握、教学效果、学生积极性和学习兴趣等方面的问卷调查结果得知，实验组对教学效果的评价明显优于对照组（P<0.05）。

3讨论

案例教学方法受到了学生的认可，并在教学过程中发挥着独特的优势，具体表现在：

3.1有利于学生理解和运用理论知识

71.11%的学生认为案例教学法有助于对理论知识的掌握与运营，比传统教学方法高出48.89%的支持率。案例教学方法注重理论和实践相结合，不过多解释一些繁琐的知识点，而是将其融入到案例分析中，学生从中不仅学习到了相关知识点，而且还能够同实际操作结合起来。

3.2有利于激发学生学习兴趣

91.11%的学生认为案例教学法能够激发学习兴趣。案例教学法教学过程中，学生始终处于主导地位，教师只是起到了一定的引导作用[2]。改变了传统“教师为主体”的教学模式，以学生为主体，促使其充分发挥自己的聪明才智，学生切身体验到了成功的喜悦，从而更加主动、积极投入到学习中。

3.3有利于锻炼和培养学生临床思维能力和决策能力

在临床肿瘤教学过程中，学生认真学习老师选取的典型案例，以临床医生的角色进行思考和决策，不仅增加了对理论知识的理解，而且还提高了逻辑思维能力。

总之，相比于传统教学方法，案例教学方法在临床肿瘤教学过程中的教学效果更优，值得临床教学广泛推广。

作者：邢时云 张琼 单位：贵州省遵义市遵义医学院附属医院肿瘤医院

参考文献

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1对象与方法

1.1对象及分组以2013年7月～2014年6月在我科实习的五年制临床医学专业学员60名作为研究对象，根据抽签的方法随机分为EBM组（n=30）和对照组（n=30）。EBM组接受EBM教学模式，其中男18名，女12名，年龄20~24岁；对照组采用传统的教学模式，其中男17名，女13名，年龄20~24岁。每位学员实习期为6w，由同一教学组老师任教。两组年龄、性别无显著差异（P>0.05），具有可比性。

1.2方法EBM组教学步骤如下：（1）学员通过问诊了解患者病史、症状、个人史及家族史等，通过体格检查发现阳性体征，总结初步辅助检查结果，根据上述信息做出初步诊断。（2）要求学员通过查阅资料，寻找有关该病的病因和发病机制、临床表现、辅助检查、诊断依据、治疗原则和预后的相关证据。（3）学生和带教老师共同讨论证据的可信度，对证据进行客观评价，确定最佳证据。然后根据最佳证据结合患者具体情况，确定进一步诊治方案。（4）将诊治方案应用于患者，观察患者疗效和预后，检验方案的合理性和实用性。（5）如果在诊治过程中出现新的问题，及时再次查找证据，寻求解决方案。对照组学员采用传统的老师带教方式，跟随带教老师问诊、体格检查、书写病程记录、查房等。

1.3观察指标和考核方法学员入科后采取统一的肿瘤学理论笔试，实习期结束后再次进行理论考试，总分为100分，由同一老师出题并阅卷。另外，在实习结束后，进行病例分析能力考核，即给出3个病例摘要，要求学生列出初步诊断、诊断依据、诊疗方案，满分为100分，采用笔试方法，由同一老师出题并阅卷。采用自制的学员自我评价问卷调查表，对教学效果进行自我评价。同时采用自制教学满意度调查表进行满意问卷调查。

1.4统计学方法考试分数以x±s表示，采用SPSS12.0统计软件进行t检验；问卷调查资料以百分比表示，进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1考核成绩两组入科时理论考试成绩相比无显著性差异（P>0.05）。实习结束后，两组理论考试成绩均较入科时显著提高（P<0.01），但EBM组成绩显著高于对照组（P<0.05）。实习后病例分析能力考核成绩，EBM组成绩也显著高于对照组（P<0.05）。

2.2实习生自我评价实习结束后，所有学员接受教学自我评价问卷调查，EBM组所有学员及大部分对照组学员均掌握了肿瘤科常见疾病的临床表现、诊断依据、治疗原则和预后，两组相比无显著差异（P>0.05），并且两组学员均表示通过实习有助于今后工作和学习。而EBM组学员在提升临床思维能力、提高自学能力、提高文献检索能力、提高综合分析问题能力方面均显著高于对照组（P<0.01）。

2.3教学满意度所有学员在实习结束后均完成教学满意度不记名调查，结果发现，EBM组30名学员中，对教学满意者28人（93.3%），基本满意2人（6.7%），不满意0人；对照组30名学员中，对教学评价满意者22人（73.3%），基本满意5人（16.7%），不满意3人（10.0%）。EBM组对教学满意率较对照组显著增高（χ2=4.3200，P<0.05）。

3讨论

对实习学员传统的教学模式是学员跟随带教老师，往往是老师讲，学生听；老师做，学生看的被动学习方式。这在一定程度上限制了学生的自主性和学习兴趣，严重影响着教学质量。尤其是肿瘤患者起病隐匿，病因和发病机制尚未明确，临床表现缺乏特异性，诊断较为困难，治疗方法因人而异，往往需要具备多学科的相关知识。带教老师往往感到不好教，学员也不掌握。EBM模式强调学习方法的培养和终身学习的观念，改变了传统教学的思想和模式，从传授知识转变为教会学生学习知识，彻底改变目前学生学习的被动局面，促使医学生从终结性教育转变为终身教育。目前，国内有报道将EBM理念应用于肿瘤科的教学中，可激发学生学习兴趣、提高学习能力、提高参与意识、提高信息获取能力、增强临床实践能力。本研究将EBM教学模式应用于肿瘤科本科实习生，结果发现EBM教学模式与传统教学模式相比，能够提高学生理论考核成绩以及病例分析能力，同时提高了学员临床思维能力、自学能力、文献检索能力、综合分析问题能力，有助于学员今后的工作和学习。可见EBM教学模式在肿瘤科本科实习生中应用效果显著。

本研究采用的EBM教学模式实施以学生为主体的五步教学法，即提出问题、寻找证据、证据评价、临床应用及效果分析，符合EBM思维方式。我们体会，采用EBM教学模式，能够充分调动学员的主动性和积极性，亲身参与到诊治方案的制定和实施中，以高度的责任心对待每一个病例。通过搜集多中心、大规模、随机对照和前瞻性研究获得的证据，可以丰富临床经验，掌握文献检索方法，了解某种疾病的诊治进展，开阔了视野。值得一提的是，EBM组学员中有12名学员撰写了医学综述类或病例报告类论文。这在以往本科实习生中是少见的。

EBM教学模式的实施首先要提供学员查阅文献的便利条件，我院为学员提供了便利的网络资源，开设了中国知网、维普资讯、万方数据库等中文免费全文链接，以及MEDLINE、PubMed等外文文献检索链接。其次要对证据的可信性和科学性进行判断和评价。所有证据应来源于大样本随机对照研究，并且要注重研究的质量、设计、偏倚、样本、个数和结果是许多标准考虑的因素。此时，带教老师要协助学员对证据的可信度和权威性进行把关。另外，在疾病的诊治过程中，要对出现的新问题再次寻找证据，用EBM的证据解决问题。通过不断地寻找证据并进行总结，提高了学员对疾病的认识程度。

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关键词:循证医学;临床肿瘤学;教学

1循证医学的发展

1．1循证医学的萌芽

在1789年，法国巴黎学派的PierreLouis首次将统计学观念引入了临床医学，他反对仅仅依据既往的古典理论就对患者做出临床决策，要求医生给予患者的诊断必须是依据对患者个体进行全面仔细的观察，同时运用医学的“系统性规律”，即“数值法”来对这些观察结果作出的结论［1］。Louis的这一思想和实践被后世认为是循证医学的开始。之后，随着医学的发展，学者越来越认识到对医疗实践进行评价的必要性。希波克拉底提出医学成果不仅来自合理的理论，也要依靠综合推理的经验［2］。这就将观察性研究首次引入了医学领域。阿拉伯医生Avicerma更提出在动物体内进行的药物试验结果不能等同于人体的用药结果，在药物试验中应当设计两种情况的对比，同时要满足可进行重复性评价［3］。与此相呼应的是AlexanderHamilton在1816年记述了一项大型对照试验，试验目的是评价放血疗法的效果［4］。这也是记载中最早采用交替的方法产生对比组的试验。

1．2循证医学的成长

循证医学证据的主要来源是临床随机对照试验(RandomizedControlledtrial，RCT)，而世界首例RCT是英国医学研究会于1948年开展的，目的是为了明确链霉素在肺结核治疗中的疗效［5］。这一RCT当之无愧的成为了临床医学研究新纪元的里程碑。此后，在20世纪70年代后期到80年代初期，SackettDL和FletcherRH等人将流行病学与统计学的原理和方法有机的融合到了临床医学中，从而创建了现代临床流行病学。这一学科的建立更是以大样本、多中心的RCT取代以往分散的、个别的观察性研究和临床经验总结，从而奠定了循证医学的发展基础［6、7］。选择最佳的证据是循证医学发展的核心，1979年ArchieCochrane提出针对某个疾病或诊疗方法，应将所有与之相关的RCT汇总后进行综合分析，并随着新的相关临床试验的出现而不断更新，由此可得出更为可靠的证据。这也就是在医学研究中应用Meta分析。在这之后，ChalmersTC更是提出了累积性Meta分析的概念［8］。到了1982年，国际临床流行病学网(InternationalClinicalEpi-demiology，INCLNE)成立，标志着循证医学发展所必需方法与技术已得到完善并逐渐成熟，这中间包括统计学、文献评价方法学、临床研究设计方法、人群疾病研究方法学等等，而这些正是循证医学赖以存在的基础。

1．3循证医学的成熟

1992年的JAMA杂志发表了“Evidence－basedmedicine．Anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine”这一文章，其中史无前例的提出了“Evi-dence－basedmedicine”的概念，并探讨了如何将这一概念引入临床医学教学，从而促进循证医学的实践发展［9］。同年，世界上首个循证医学实践机构－－英国循证医学中心，在英国国家卫生服务部的支持下成立了。在这一基础之上，著名的Cochrane协作网(CochraneCollaboration)而后也随即成立。Co-chrane协作网由全球多个中心组成，各个中心均是地区性协调组织，其主要作用是为所在地的研究人员提供必要的技术支持，并设计高质量的临床研究，最后以技术和研究数据为基础向用户提供最佳的临床证据。此外，Cochrane协作网更是全球不同地域的研究人员间沟通与交流的平台，通过Cochrane协作网可以实现研究技术和数据等资源的共享。至此，循证医学完全成熟并迅速发展起来。伴随着循证医学的成熟与发展，如今医疗卫生领域各个方面的决策和行为都是以研究所取得的科学证据为基础的，医学教育也不例外。

2循证医学指导下的临床肿瘤学教学

作为当今医学研究最关注的热点和难点，临床肿瘤学研究成果更新速度之快，研究内容之广令人目不暇接。相应的临床肿瘤学教学也成为了临床医学教学的重要组成部分。同时，随着科技发展，人们可以随时获取全球的医学信息。因此，既往以临床经验、推理和教科书理论为基础而进行的传统临床肿瘤学教学早已远不能满足时代的需求。在新时期的临床肿瘤学教学中，如何获取有价值的医学信息资源?如何合理运用相关医学研究证据?这些问题的答案成为教学的重要目的。因此，在临床肿瘤学教学中引入循证医学的概念，并将循证医学理念贯穿教学全过程的是顺应世界医学发展趋势的，也是满足现代医学教育要求的。

2．1指导学生寻找证据、解读证据、评价证据

在传统医学模式下，医学理论知识、个人临床经验、甚至直觉都是医生对患者进行诊断和治疗的依据，而对治疗的有效性评价则完全依赖于非实验性的结论。与之相对，在现代医学模式中，医生的临床决策是在循证医学证据的基础上融合个人临床经验而制定的［10］。循证医学要求每一项临床决策均应由现有“最好”的证据支持。然而，面对海量的文献，如何在众多的证据中去伪存真，找到最佳的证据?将证据分类、分级管理是行之有效的办法。因此，Cook等人提出了根据研究方法和统计学的应用程度，即根据证据可靠性，来衡量分级的评价办法。具体而言:I级证据可靠性最高，主要来自于高质量设计和实施的多项前瞻性RCT的综合分析结果，或是有明确结论的大样本RCT;II级证据有较高的可靠性，来自于严格设计和实施的前瞻性RCT的分析结果，但样本量较少;III级证据有一定的可靠性，主要来自于设计良好的前瞻性研究，如非随机的、单组对照的、时间序列、前后队列或配对病例对照系列等;IV级证据可靠性较差，主要来自于设计良好的非前瞻性或非随机性研究;V级证据可靠性最差，主要来自于个案报道和临床总结［11］。另外，临床指引(clinicalguideline)是获取信息较为便捷的途径，例如美国NCCN肿瘤指南是当今应用最为广泛的指南之一。正确、可靠、可重复和可更新是一个好的临床指引所应具备的条件。同时，好的临床指引还应具备临床可操作性和灵活性。目前临床指引的制定有三种方法:一是基于专家意见。专家具有丰厚的临床实践经验，对所专注的领域有深刻的理解，对科学证据能进行正确解读和合理解释，在决策过程中能够运用自身经验和学识来融合多方面意见。但是，专家意见是非结构化的，在进行医疗决策时无法完全做到自觉的、准确的和公正的选取最优证据。二是基于一致性方法。指的是针对某一临床问题，由持有不同观点的专家讨论而取得一致性意见，并形成对处理这类问题的推荐意见以供临床医生参照。该方法所产生的推荐意见属于正式的、结构性的指引。主要用于取得明显证据的实验室研究向临床实践过渡的阶段。三是基于证据方法。这类临床指引是通过汇总大量相关的系统评估结论，进而形成对某病种的临床诊治规范，以指导阶段性的临床行为。综上所述，临床肿瘤学教学中应该引导学生通过一定量的文献检索学会对循证医学证据进行分类、分级，依据证据评价方法对已获得的循证医学证据进行评价，针对不同的可靠性程度进一步解读证据。特别是在证据解读中，教学者应引导学生使用临床指引，结合临床实践将不同临床指引中的循证医学证据进行评价，从而得到对证据的具体解读，最终将这些证据应用于临床诊治。通过不断的练习与使用，学生学会了寻找证据，并且学会正确的解读证据、评价证据，才能进一步在肿瘤内科诊治决策中做到“循证”。

2．2循证医学在肿瘤内科学教学中的实施

2．2．1循证医学理论与肿瘤学理论结合在学习

临床肿瘤学期间应该安排合理的课时数进行循证医学的理论学习。具体可分为三个阶段开展学习:第一阶段学习内容囊括循证医学概念、意义、主要研究方法、文献检索方法等等，使得医学生对循证医学有理论上的充分认识，并且了解循证医学相关的主要研究方法，能够熟练应用文献检索方法。总体上做到能够通过文献检索找到循证医学证据，进而能够读懂循证医学证据，包括RCT研究、Meta分析、非随机对照研究、甚至是个案报道等等;第二阶段学习临床肿瘤学理论知识，在临床肿瘤学理论学习中会不断遇到已有可靠证据证实的肿瘤诊断及治疗知识，在这一学习阶段可以参照这些可靠证据来复习循证医学理论，并分析、学习、总结临床肿瘤学理论与循证医学理论之间的对应性和契合点;第三阶段学习循证医学指导下的典型临床决策。这一阶段的学习是对前两阶段学习内容的具体实践，教学者应带领学生针对临床中的具体问题，运用循证医学原理并结合临床肿瘤学专业知识进行证据检索，对获得的证据进行评判和解读，并在实践中结合临床指引进行具体的医疗决策。比如在肿瘤患者的营养支持治疗中，针对出现恶液质的患者，从人们的一般认知和生活经验上来讲应该给予静脉高营养治疗，但依据循证医学原理，查找循证医学证据可发现，有大规模RCT结果提示静脉高营养治疗会对患者肝肾功能造成的影响并且增加医疗花费。这样的学以致用不但提高了学生对医学的学习兴趣，也逐渐培养了学生在临床诊断与决策过程中善于利用循证医学来解决问题。因此，临床肿瘤学与循证医学这两项理论学习缺一不可，并要求两者相互融会贯通，促使在临床肿瘤学的实践中时刻贯彻循证医学的证据。

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我们借鉴其它院校CBL教学模式，将CBL教学引入肿瘤外科教学中进行了有益的探索和尝试。现将我们的教学体会总结如下，与大家共商。

1肿瘤外科学教学的现状

肿瘤外科属于临床外科学的重要的一个分支，独立属于肿瘤外科教学内容不多，身体各部的肿瘤教学内容往往被安排在不同的外科分支学科教学。随着肿瘤疾病发病率处于逐年上升趋势，对于肿瘤治疗需要相对应的处理原则和方法，如肿瘤手术的无瘤原则、肿瘤的综合治疗原则仍掌握不够，这对肿瘤外科的教学提出了更高的要求。但在肿瘤外科学教学实践中往往存在教学学时少，其教学内容繁多，讲授难度大。在教学实实践中也发现许多临床专业的医学生认为肿瘤内容知识点多、很难掌握要领，从而地点降低临床学生学瘤外科学学习的兴趣。

近年来，肿瘤外科学的基础及临床研究不断创新和深入，对肿瘤发生和治疗的认识也从组织细胞水平上升到分子、基因水平。肿瘤是一多阶段、多基因参与的疾病，涉及到癌基因的激活与抑癌基因的功能改变。对肿瘤的诊断和治疗前沿知识应及时贯穿到肿瘤外科的教学实践中，这样不但可激发学生学瘤学的兴趣，而且也使学生充分理解肿瘤疾病的诊断及治疗。传统的讲授法（lecture based learning，LBL）虽可系统地完成教学内容，但容易忽视学生在学习中的主动性，并与临床脱节难以完成这一目标。

2CBL教学的实施

案例教学（case-based learning，CBL）是在一个可控制的环境中对现实世界的部分模拟，在案例学习提供的情景中，学生可充分运用所掌握的知识，自主地进行分析或决策。医学专业的教学案例一般以病案为主，学生在课堂上学习理论知识，通过对病案的分析，模拟医生的身份，直接面对患者的过程。

2.1典型病例的选取

合适病例的选择是CBL教学实践中的首要工作。病例应具有真实性、典型性并适用于教学需求。根据肿瘤外科的教学特点及以往的教学经验，案例的选择应符合以下4个方面要求：（1）选择不同系统的常见病、多发病，为使病例更具典型性，符合肿瘤外科的教学需要，可以适当将临床相关病例进行合并、归纳总结。（2）必须紧扣课程讲授的重点内 容的理论要点。为使疾病的症状、体征具有启发性，尽可能多搜集相关疾病的实验室、影像等辅助检查的资料、图片和视频材料。（3）要求典型、简单明晰，学生可经过思考，能初步正确得出结论；诊疗过程应清晰易辨。（4）选取合适的病例，将某一个疾病的诊断思路、综合治疗完整展现出来。

现将一例乳腺癌CBL病例教学经验介绍如下：患者女性，42岁，发现左侧乳腺肿块2年，溃烂一月入院。专科检查：右侧乳腺正常，左侧内陷，皮肤呈橘皮样变，左侧乳房外上象限可及一肿块，约6×5㎝，质硬，界限不清，与深部组织无明显粘连，肿块表面皮肤破溃，面积约2×1㎝，左侧腋下可触及多枚散在肿大淋巴结，约1-2.5㎝，活动，无压痛，右侧乳腺未及明显肿块，右侧腋下及双侧锁骨上下区域未触及明显肿大淋巴结。入院后需完善相关检查，包括血常规、生化常规、肿瘤标志物、胸片等常规检査，还需要完成乳腺癌专科检査：包括乳腺、肝脏超声，双侧乳腺钼钯摄片，行骨扫描检查评估患者有无骨转移等。该病例经相关检查完善后发现未发现肺部、肝脏及骨转移，借助影像学资料完整展示，帮助学生掌握乳腺癌的诊断方法和诊断依据。由于本例患者分期为T4N2M0，原发病灶较大，属于局部晚期乳腺癌。先行空芯针穿刺明确病理诊断，决定下一步治疗措施。患者穿刺病理报告提示：左乳腺浸润性导管癌，ER（十 十）、PR（十）、HER-2（一)该患者应先予以新辅助化疗。该例患者经过4周期新辅助化疗后，左侧乳房肿块较前明显缩小，皮肤水肿消退，局部皮肤破溃愈合；行左乳腺改良根治术，术后完成辅助化疗共6周期，化疗后予以胸壁及锁骨上下区域的放疗，放疗同时予以口服他莫西芬内分泌治疗。该典型病例涵盖了乳腺癌的除分子靶向治疗以外的综合治疗手段，可以将问题拓展，如HER-2过表达，启发同学了解分子靶向治疗在乳腺癌治疗中的作用。

CBL教学过程中是求学生与教师共同参与，并以学生思考、研究为主，教师负责指导、答疑为主，解答为辅。病例问题的选择是联系实际的，可以由学生提出后经教师加工后使每一个案例的问题讨论分成几个专题进行。案例通常是一些实际存在的问题或是经修改而成。选择的案例符合教学大纲的要求，具有典型性、较复杂、有理论和实际意义。学生可有机地将知识点、重点掌握的内容串联起来。CBL教学目的就是调动学生的学习主动性，培养学生的分析、解决问题的能力。

2.2探索能反映解决实际问题能力的综合评估体系

    一项教学改革的进行，其内容应是综合性、全面的。CBL教学法注重学生的分析问题与解决问题的能力培养。因此，对学生进行学习成绩评价不能单以试卷为准而做出终结性评价，而应从学生态度，参与度和团队协作能力等多方面评估学生的综合能力。评价体系中可以包括肿瘤外科有关理论知识内容的考核；外科临床技能的考核；综合能力的持续性评估。最终评估结论应包括CBL讨论的课堂表现、病例报告、临床见习期的学习记录、总结和心得体会等，从而全面、实事求是地评估学生学习知识和掌握临床肿瘤外科技能和分析解决临床问题的能力。

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以问题为基础的教学法（ Problem-Based Learning，PBL） 于1969 年由美国的Barrows教授首创，目前已成为国际上一种比较流行的教学方法[3]。该教学法是以疾病为主线提出问题，通过学生自学、讨论与学习相关的知识，所提出的问题既是学习的焦点也是多个相关学科的集合体。这种教学方法将复杂的医学知识以" 疾病" 串联起来，将相关学科的基础与临床知识进行整合，从而使学生在有限的时间内学到问题背后的科学知识、解决问题的技能和自主学习的能力。PBL方法特别重视培养学生发现问题、解决问题的能力。为教学内容而量身定制的病例使学生如同面对病人，学生在讨论的过程中不断地提出问题、利用多种方式寻求答案，变被动学习为主动学习，培养了学生灵活运用理论知识去分析和解决实际问题的思维方法。PBL 教学法常规操作方法为：学生以一个实际的临床问题为出发点，由此引出一系列相关的基础知识和临床技巧方面的问题；通过查阅有关的参考书和检索文献寻找答案；然后大家共享查到的结果互相补充达到取得各个问题的满意答案。

PBL教学法非常适合应用于肿瘤学硕士研究生的培养，因为肿瘤学硕士教学中学生数相对较少，学生的知识水平相对较高，已经具备了一定的专业知识基础及初步的临床工作经验，更有可能发现问题、提出问题并真正在PBL教学方法中获益。为了更好地进行PBL教学，高质量的典型病例就显得尤为重要。为了获得优质的病例，我们在教学中将PBL教学法与多学科小组（MDT）讨论相结合，以便充分利用MDT的典型病例。

多学科诊疗的观念起源于1994年，Junor在回顾分析533例卵巢癌的病人资料时，发现影响病人5 年生存率的因素之一为是否曾进行多学科小组讨论，因而，得出结论：多学科小组讨论可以影响病人预后。后来结直肠癌治疗专家Bill Heald在提出全直肠系膜切除术（ TME） 概念后，一直积极倡导结直肠癌MDT工作模式。Palmer G[4]等对于直肠癌治疗的研究表明，术前多学科小组评估对手术范围和肿瘤的可切除性有着重要的影响。目前，在胃癌和结直肠癌及非小细胞肺癌NCCN 指南中均提出MDT会议的工作模式。多学科小组的成功构建和实施，不仅有助于开展更好的肿瘤治疗、获得更好的病人和医务人员的满意度，而且可以促进多学科之间的交流和联系，为所有医务人员建立一个普遍的指导性的方针提供了便利[5]。多学科小组是指两个以上的相关学科组成固定的工作组，针对某种疾病进行定期定时的临床讨论会议，提出临床诊断与治疗方案[6]。MDT强调的是团队合作精神，有效的团队合作对于给患者提供高效而安全的服务是至关重要的 [7]。Bydder S[8]等人在肺癌治疗中的多学科会议报告中指出，多个学科小组的会议讨论有助于癌症病人综合治疗的发展。从以上研究可看出，经过MDT讨论后的病例，往往浓缩了某一特定肿瘤的诊治精华及最新进展，既具有典型性又具有疑难性，非常适合用于PBL教学，所以我们将PBL法与MDT结合，以便充分发挥这两种方法的优势，能够更好地进行肿瘤学硕士研究生的教学。

PBL+MDT讨论组织形式上以事先以专业分成数个小组，包括外科、内科、放疗科、影像科及病理科等，各组推举代表做发言，其他学生补充，各组之间展开讨论。教师在课堂上要扮演主持人、讲解员、评委、旁观者等多重角色，引导和把握问题。调动现场气氛，控制讨论进程，讲授专业基础知识。点评学生提出的论据，最后总结和评价、分析讨论。通过学生的踊跃发言和激烈讨论，形成各种观点和看法，教师应正确评价学生的发言，点评总结， 重点强调该病的诊断依据和放射治疗原则， 同时指出学生在分析、讨论过程中的成绩和不足， 进行弥补性、提高性讲解，使他们从中受到启示。

一个典型的教学案例如下：教师首先提供病例的资料：患者男性，47岁，因“大便带血2个月”收住院。治疗前检查及诊断：2011年4月结肠镜检查：乙状结肠癌。活检病理检查结果：腺癌。腹部及盆腔CT检查：考虑乙状结肠癌，腹膜后多发小淋巴结，肝内多发转移瘤，大者7.2×5.4 cm。实验室检查：癌抗原19-9（CA19-9） 196.9 U/ml，癌胚抗原（CEA） 64.21 ng/ml。入院诊断：乙状结肠癌，肝多发转移。教师同时提出问题：患者的诊断是否可成立，如可确诊，分期是怎样的，是否需要进一步检查确定分期，需要进行何种治疗，依据是什么。然后肿瘤影像研究生代表为大家现场读CT片并提出诊断意见及进一步检查建议；肿瘤病理研究生分析已有的病理结果并进一步阐释此肿瘤的生物学行为；外科、内科、放疗科研究生结合临床提出进一步检查及分期意见，及初步治疗意见。

接下来教师给出患者实际采用的治疗方案及治疗后检查资料：2011年5月～9月，接受9个周期化疗+靶向治疗（FOLFOX6+西妥昔单抗）后，肝脏肿瘤明显缩小，CA19-9 降至54.68 U/ml，CEA降至 18.26 ng/ml。2011年9月化疗后复查腹盆腔CT：乙状结肠扩张欠佳，局部肠壁略增厚，管腔略狭窄，同前大致相仿；乙状结肠周围脂肪间隙内索条影、斑片影及小结节影，部分较前缩小，大者约1.0×0.8 cm。肝脏多发转移瘤较前缩小，大者位于右前叶，大小约4.3×3.3 cm 。复查肠镜：结肠距18 cm溃疡型肿物，管腔狭窄。接着教师揭示MDT专家意见，并就学生的表现进行点评，指出不足。再提出问题，下一步该如何治疗，依据是什么？

继续给出患者实际采用的治疗方案及治疗后检查资料：2011年10月，行乙状结肠癌姑息性切除术。原发灶切除后病理学检查：直乙交界处中分化腺癌，癌组织退变不明显，符合轻度治疗后反应，肿瘤侵透深肌层达浆膜下脂肪并形成癌结节，淋巴结查见转移性癌（5/7），切缘未查见癌。2011年11月乙状结肠癌切除术后复查CT：乙状结肠切除术后，肝脏多发转移瘤较前增大，约7.4×5.7 cm；腹膜后转移淋巴结较前增多增大，CA19-9增至 295.2 U/ml，CEA增至 89.54 ng/ml，考虑疾病进展（PD）。教师再次揭示MDT专家意见，再次进行点评，再提出问题，依次循环，直至次病例结束。将典型病例分析密切结合学生的临床工作实际，从而调度学生参与的积极性和主动性，并在这个过程中学到本专业的最新进展，同时可发现自己知识的不足。

总之，在肿瘤学硕士研究生的教学中采用PBL+MDT教学方法，把培养开拓型、实用型人才作为教学目标， 提倡以学生为主体，教师为主导的启发式、疏导式的教学模式，强化医学生的主体意识和主动学习的精神，是当今医学教育改革的重要内容和迫切要求。只有优化医学生的能力结构，培养医学生广泛收集资料，并结合肿瘤学临床工作实际，才能促进学生从记忆型、模仿型向思考型、创新型转变，从整体上提高了教学效果、教学质量，推动医学教育快速发展。

参考文献：

[1] 张晓薇，姜文奇，戎铁华. 肿瘤学医学教育的任务及目标[ J] . 中国肿瘤， 2002， 1（4） ： 207.

[2] 王南平， 樊中丽. 早期接触临床提高医学生职业素养的教学实践与体会[ J] . 时珍国医国药， 2008， 19： 2054-2055.

[3] Tavakol. K Reicher ter. E. A. The role of problem-based learning in the enhancement of allied health education [ J] . J Allied Health， 2003， 32 （ 2） ： 110～5

[4] Palmer G， Martling A， Cedermark B， et al. Preoperative tumor staging with multidisciplinary team assessment improves the outcome in locally advanced primary rectal cancer[J]. Colorectal Dis，2010.

[5]Sugiyama N， Takashima A， Hashimoto H， et al. Introducing multidisciplinary team practice-through our experience gained from visiting MD Anderson Cancer Center[J]. Gan To Kagaku Ryoho，2010， 37（4） ： 753-757.

[6] Mac Dermid E， Hooton G， MacDonald M， et al. Improving patient survival with the colorectal cancer multi-disciplinary team[J]. Colorectal Dis， 2009， 11（ 3） ： 291-295.

篇8

【关键词】CNST病理教学 病例教学思维 运用

病理学属于形态学科，也是基础医学和临床医学联络的桥梁学科，有很高的教学价值，必须加强重视。中枢神经系统肿瘤（CNST）病理教学难度较大，除了在于其本身疾病种类较多、形态复杂外，还在于其发生和部位、影像学及临床等息息相关，故而临床诊断难度较大[1]。为了提高CNST病理教学学员的诊断水平，除了要帮助他们学习与掌握相关组织形态与影像学特点，还要促使他们变被动学习为主动。为此本学院将病例教学思维应用在教学中，取得了不错的效果，现报告如下：

一、资料与方法

1.一般资料

选取本市神经外科研究所存档CNST病例80例作为研究对象，入选病例皆有完整的临床资料，同时包含完整影像学资料。80例CNST病例中含有40例常见多发肿瘤、10例疑难肿瘤、3例误诊病例、7例WHO新分类的CNST及20例考核病例。

2. 方法

对本院CNST病理教学学员实施病例教学思维，具体包括以下几个方面：

（1）熟悉病例：课前，教师应充分做好准备工作，对CNST教学内容与病例反应的病理知识要熟知，从而更好地引导学员学习。同时，需制定合理的教学计划，根据CNST分类来指导学员学习，并督促他们积极讨论。此外，学员熟悉病例且充分掌握理论知识与病变特点后，要自主查阅相关文献资料，做好发言准备。

（2）病例探讨：教师通过简单病例引入课程，提高学员学习的热情与积极性，加深他们的感性认知。比如，教师在介绍CNST临床表现时，可通过病例的影像学资料进行辅助教学，让学生了解本病患者特殊步态，甚至可播放各种癫痫发作视频引入教学。病例探讨应采取分组讨论的形式，每个小组成员3―5名，自愿组队与积极发言，提高他们的分析与思维能力，同时也在一定程度可锻炼他们的团队合作精神。

（3）总结归纳：教师针对学员讨论的内容进行总结归纳，尤其要重视有争议的问题，提出来大家一起解决，同时还要重视本次课程中需要达到的目标，而哪些问题还未处理。此外，在讨论中可能出现少数难度较大，甚至超过本学科范围的知识，此时应广泛联系相关学科，做到全面、深刻掌握理论知识，促使学员习惯临床思维，同时将案例关键点详细讲明，以便揭示涉及的理论知识。

二、结果

20例考核病例检查结果显示，有45名学员确诊率在95%―100%之间，剩余5名学员确诊率均未低于85%。

三、讨论

CNST有着种类繁多与形态复杂等特点，同时其病理类型与临床、影像学等密切相关，成为临床病理诊断中比较困难的一环。以往诊断教学模式主要强调传授知识与经验及技能等，培养人才的目标为知识技能型，故而教材的周期过长，内容也比较陈旧，加上教科书多应用过时或临床经验与逻辑推理“原则”，往往缺乏大量随机对照研究进行验证[2]。这种教学模式培养出来的学生多养成被动接受知识的习惯，尽管基础知识与技能成绩很好，但缺乏必要的创造力与创新精神。当前，国内医学发展迅速，日新月异地更新与变化，以往的教学模式自然无法适应，而且之前学习与掌握的技能可能很快就会过时，从而不利于学生与时俱进。基于此，现代医学人员应不断学习与更新自我知识，转变以往的教学观念，除了要将知识与经验传授给学生，更要培养他们自主学习、独立严谨及开拓创新的精神。

基于此，我院近几年将病例教学思维应用在CNST病理教学中，取得了不错的成果。从抽取的50名学员对20例考核病例诊断结果来看，有45名学员确诊率在95%―100%之间，剩余5名学员确诊率均未低于85%，最终50名学员平均确诊率在95%以上，效果十分理想。总的来说，病例教学思维应用在CNST病理教学中，除了可将临床、影像与病理三个方面的特点详细呈现在学员面前，促使他们全面了解与掌握外，还能提高他们的临床诊断水平。以往病理教学中，教师多以传统教学模式处理，教师讲解以理论知识为主，而且比较系统与深入，但过于枯燥，导致学员学习积极性不强，而且临床思维能力未能充分发掘，仅以单纯说教为主，无法让学员充分了解疾病病理，故而大部分学员对特定肿瘤诊断要点无法深入了解与掌握，从而在实际操作中无法准确判断，导致误诊或漏诊。

病例教学思维则是当前教学改革中比较理想的教学模式，是一种以问题为基础的学习方法，对于临床教学比较适用。从相关学科教学中可知，该类教学模式已经逐渐渗透到教学事业中，而且国外已有很多教学成果进行例证，表明这种教学方式可提高学生学习的积极性与主动性，并能提高他们的创新思维与创造力，促使临床诊断更科学与合理。病例教学思维模式在具体的教学中，要求选取的病例要典型且含有很多信息量，比如病例临床症状与体征、实验室检查与特殊检查情况等，而这些内容在书本上很难找到。教师应指导学生主动去发现病例症状与体征，从而弄清病例病变发生与发展规律，同时将影像学与病理诊断结果等让学生了解与掌握，找出内在规律，更好地融入实践中。

【参考文献】

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关键词：循证医学；妇产科；卵巢肿瘤；教学

循证医学是近些年新兴的一门临床学科，循证医学强调要以临床经验、知识为基础，在最佳证据指导下进行临床实践。循证医学以病人为中心的理念使临床医学研究、实践发生了显著转变[1]。为适应这种变化，我们在卵巢肿瘤临床教学课程设计中引入了循证医学理念及模式，并取得了一些教学体会如下。

1 循证医学与卵巢肿瘤

循证医学的定义即慎重、准确、明智地应用所能获得的研究依据，结合医生本人专业技能及临床经验，同时考虑患者的意愿，将三者完美结合从而制定出适合患者的治疗措施[2]。从定义看来，循证医学包括三大要素：（1）收集最新最准确的研究依据，通常主要通过基础研究、随机双盲临床试验等找到更敏感更准确的诊断方法、治疗手段及防治措施。（2）熟练、丰富的临床经验，临床医生积累的丰富的临床经验，能帮助医生迅速而准确的对患者病症作出初步诊断及处理。（3）患者的个人状况及意愿，医生应当充分考虑到患者的个体特征，进行针对性诊治。只有将以上3点全面有机结合，医生与患者才能在诊断、治疗上达成共识，并取得最佳治疗效果。

妇产科属于第一个运用循证医学的学科[3]，从1987年皮质醇激素应用于先兆早产孕妇并挽救了大量早产儿生命开始，循证医学一直在妇产科疾病的临床决策中发挥了巨大作用。卵巢肿瘤属于妇产科常见肿瘤，卵巢癌的高死亡率引起了人们的广泛关注，如何更有效的早期筛查出卵巢肿瘤患者？如何进行有效治疗并取得最佳疗效？如何处理治疗中遇到的矛盾性问题？这一系列的问题目前都是临床医生在实践工作中遇到的难题，而对这些问题的合理科学解答，都将从循证医学收集的科学证据中获得[4]。

2 循证医学对卵巢肿瘤教学的积极影响

2.1 有利于循证医学思维的培养

现代医学主要根据临床医生的经验、医生对疾病的理解来进行诊治，而循证医学主要强调治疗证据，通过收集大量科学合理准确的文献资料以支撑和完善临床医生对不同患者的诊治，因此在卵巢肿瘤临床教学课程设计中引入循证医学可有助于培养学生的循证医学思维，使他们在临床实践中，以患者为中心，通过发现问题、查找资料、归纳总结并进行求真务实的基础研究，进而在前人基础上进行开拓创新。学生通过问题式循证医学课程的训练，无形中掌握了终身学习的技巧和能力[5]，进而为以后的医学实践道路中不断进行科学准确合理的临床诊治奠定基础。 转贴于

2.2 有利于教学相互促进

教学是相辅相成的，是互相促进的，通过在卵巢肿瘤临床教学课程设计中引入循证医学观念，能有效地将医学教育、临床实践融合起来。这对教师自身要求更上了一个台阶，教导卵巢肿瘤课程的老师不仅自身需要有丰富的临床经验，还需要其充分利用网络收集各种病例、标本、影像学资料等，只有这样才能让学生接触到最新最准确的观念、方法，从而使教学过程充满活力和新意。因而循证医学的引入有利于教学相互促进，从而共同为患者提供有效、安全、经济的治疗方法。

3 循证医学在卵巢肿瘤教学课程设计中的具体应用

循证医学被称为21世纪临床医学，其鼓励以问题为基础进行医学教育。在卵巢肿瘤临床实践中，临床实习生每天都会面临卵巢肿瘤的许多诊疗相关问题，在课程中教师要鼓励学生自己去发现问题，或教师提出某一个卵巢肿瘤相关问题，以组为单位进行探讨，学生针对问题根据循证医学思路进行资料的收集、文献查找，以寻找最科学最准确的依据，并最终了解和掌握卵巢肿瘤的临床症状、诊断方法、标准及治疗等相关知识。通过这样的方式，学生学习了如何正确处理临床问题的思维方法，将被动接受医学知识变成了主动思考解决办法，将死记硬背真正意义上变成了活学活用，将被动接受变成了主动探究。

4 结语

将循证医学引入到卵巢肿瘤临床教学课程设计中是大势所趋，是推动医学教育不断发展的具体表现，是对新世纪从事医学教育工作人员的新的要求。然而，卵巢肿瘤循证医学课程还刚开始起步，还要面对许多现实问题及困难，这还有赖于教师及教育部门的共同努力。

参考文献：

[1]Brody H，Miller FG，Bogdan LE.Evidence based medicine:watching out for its friends [J].Perspect Biol Med，2005，48(4):570-584.

[2]Sackett DL，Rosenberg WM，Gray JA，et a1.Evidence based medicine:What it is and what it isn’t[J].BMJ，1996，312(7023):71-72.

[3]李幼平，邹燕.妇产科学与循证医学[J].实用妇产科杂志，2003，l9(6):368.

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山东省淄博市高青县人民医院科教科，山东淄博 256300

[摘要] 目的 探讨案例教学法在肿瘤外科护理带教中应用的研究。方法 随机整群抽样法选择2011级、2012级、2013级3个护理学院来我院实习的专科学生120名，随机分为案例式教学组和传统教学组，各60例，观察比较两组学生接受课程后对学习收获的自评情况和接受课程后理论和操作技能评分。结果 案例式教学组在提高解决问题的能力、提高基本实验操作的能力、提高掌握理论知识的能力、提高学习兴趣和主动性、抬高自学和组织能力上都明显高于传统教学组，差异具有统计学意义( P<0.05)；案例式教学组的理论得分、操作技能得分明显高于对照组，差异具有显著性意义（P<0.01）；观察组的总分（79.9±6.7）分明显高于对照组（62.0±7.1）分，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 肿瘤外科护理带教中应用案例教学法，可以提高学生分析和解决问题的能力，能够有效的将理论与实践相结合。

[

关键词 ] 案例教学；肿瘤外科；护理

[中图分类号] R4

[文献标识码] A

[文章编号] 1672-5654（2014）03（c）-0085-02

为了提高教学质量，我们进行了教学改革，采用案例式教学方法。案例教学法师根据教学目标和内容的需要以分析典型案例为基础的教学方法[1]。该院于2011年9月—2013年9月在对该院护理学院部分学生采取了不同的教学方式，以探讨案例式教学在肿瘤外科护理中的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

随机整群抽样法选择2011级、2012级、2013级3个护理学院来我院实习的专科学生120名，随机分为案例式教学组和传统教学组，各60例，案例式教学组其中男性20例，女性40例；年龄19~24岁，平均（20±2.1）岁；传统教学组其中男性15例，女性45例；年龄20~23岁，平均（21±1.9）岁；统计学分析，两组学生一般情况（性别、年龄）上无统计学差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组均采用李梦樱编著的《外科护理学》[2]作为教学内容。严格把握大纲要求，突出重点和难点。传统教学组采用传统的教学方式，严格按照教学大纲，教师通过口述，板书或PPT进行讲解，学生通过耳听、笔记。讲解后老师演示后学生模仿，教师根据学生反馈的信息进行答疑。课后开放实验室学生练习。案例式教学组通过结合肿瘤外科教学特点，选择不同系统常见的、多发的典型案例引出课程内容，师生共同探讨所学内容的基本概念及其原理，要求学生根据案例情境收集资料，通过所学的肿瘤外科知识，经过思考，提出问题所在，研究解决方法。在实践课中根据案例的具体情境研究解决问题的相关技术，如肿瘤科多数患者需要进行静脉化疗，护士应在老师的指导下完成腹腔灌注、静脉滴注化疗。此外，化疗药物的毒副作用不尽相同，带教老师可以结合具体案例和药物指导护士进行全程观察和护理，及时发现问题，及时处理，有意识的培养学生主动观察和综合判断能力，然后要求学生总结汇报，进行相关理论知识和实践技能考核同时进行总结验收，拓展原来的案例介绍新的案例。

1.3观察指标

于2013年10月对两组学生进行自评式问卷调查和相关专业技能考核，比较两组学生接受课程后对学习收获的自评情况及专业技能掌握情况。调查问卷主要依据社会问题解决修订量表[3]自行设计，主要包括提高解决问题的能力[社会问题解决修订量表[3]，共52个条目，有5个分量表：正性问题定向（Positive、Problem Orientation)；理性问题解决（Rational Problem Solving）；负性问题定向（Negative Problem Orientation)；冲动/疏忽风格（Impulsivity\Carelessness Style)；回避风格（Avoidance Style,AS）]、提高基本实验操作的能力、提高掌握理论知识的能力、提高学习兴趣和主动性、抬高自学和组织能力等方面内容；技能考核主要考评两组学生在接受课程后理论和操作技能（随机从相关专业题库中选题，其中急症护理理论和操作技能各计50分）。

1.4统计学方法

采用spss 13.0统计学软件进行分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验；计数资料用[n（%）]表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组学生接受课程后对学习收获的自评情况比较

共发放调查文问卷120份，收回有效问卷120份，回收率为100%。治疗组在提高解决问题的能力、提高基本实验操作的能力、提高掌握理论知识的能力、提高学习兴趣和主动性、抬高自学和组织能力上都明显高于对照组，差异具有统计学意义( P<0.05)。详见表1。

表1 两组学生接受课程后对学习收获的自评情况比较[n（%）]

2.2两组学生接受课程后理论和操作技能评分比较

案例式教学组的理论得分、操作技能得分明显高于对照组，差异具有显著性意义（P<0.01）；观察组的总分（79.9±6.7）分明显高于对照组（62.0±7.1）分，差异具有显著性意义（P<0.05），详见表2。

表2 两组学生接受课程后理论和操作技能评分比较（分 )

3讨论

通过对一个具体教育情境的描述，引导学生对这些特殊情境进行讨论的一种教学方法我们称之为案例教学[4-5]。案例式教学可以促进学生的思考能力和创造力，它将乏味的讲说形式转变为热烈的讨论，使学生更好的掌握和巩固理论知识[6]，在本研究中，采用案例式教学的学生，是培养学生实际应用能力的有效途径，对于学生整合利用知识，加深对知识的理解具有重要作用，大量研究已证明其在教学授课中的重要作用[7-8]。

本文研究结果显示，案例式教学组在提高解决问题的能力、提高基本实验操作的能力、提高掌握理论知识的能力、提高学习兴趣和主动性、抬高自学和组织能力上都明显高于传统教学组( P<0.05)；案例式教学组的理论得分、操作技能得分明显高于对照组（P<0.01）；观察组的总分（79.9±6.7）分明显高于对照组（62.0±7.1）分，差异具有显著性意义（P<0.05）。传统教学法即传授-接受教学模式，主要是由教师对所传授知识进行讲解和说明，多采用灌输性教育，导致学生消极被动的心理状态和求知状态，进而缺乏学习的主观能动性和创新性，并且很难将所学知识付诸于实践中[9-10]。与传统教学模式比较，案例式教学能提高学生的学习兴趣，学生的积极性被充分调动，不但增强教学效果，加强知识的应用，还提高学生分析和解决问题的能力，提高专业素质和较少临床的差距[11]。

案例教学对教师的知识结构和教学能力的要求很高，需要老师用大量的时间来精心策划符合教学需要的病例，根据教育的目标和内容，对典型的案例加以说明，让学生在情景的创设中对病例进行分析、推断和判断，来发现、分析和解决问题，提出适当的护理诊断和护理措施，最终达到培养学生的能力[12]。综上所述，肿瘤外科护理带教中应用案例教学法，可以有效的激发学生的学习兴趣，培养学生具有独创精神和独立思考能力，提高学生分析和解决问题的能力，能够有效的将理论与实践相结合。

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参考文献]

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