外汇管理体制范文
时间：2023-03-17 01:15:39
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篇1
外汇管理即外汇管制，是国家为改善本国收支和稳定本国货币汇率，防止资金外流或流入，授权中央银行或外币管理机构使用限制性措施来稳定外汇买卖和国际结算的管理性工作。中国的外汇管理体制以改革开放为转折点开始由高度集中的外汇管理体制转向与社会主义市场经济相适应的管理体制，然而，目前我国的外汇管理体制应存在一些问题，需要进一步改革。
1.中国外汇管理体制存在的问题
1.1 外汇市场外汇交易主体过于集中
报告交易商即外汇市场上比较活跃的大型商业银行、投资银行以及证券公司，在国际外汇市场各交易主体中占据着主导地位，这些交易商一般通过电子交易系统同时从事自营业务和业务。自1995年以来，随着其他小型商业银行、证券公司以及各种基金、中央银行等非报告交易商的迅速发展，报告交易商所占的市场份额有所下降，但一直保持在一半以上。由此看来，我国的外汇市场交易主体过于集中于报告交易商，市场主体比较单一。出现这种现象的原因主要是中小型金融机构尤其是远期结售汇市场准入的门槛较高，进入市场的难度大，要求严格。从交易额来看，中国外汇交易市场的买卖方高度之中在中国银行和中国人民银行两大银行，这导致交易价格被严格的控制，不利于市场经济的建设。
1.2外汇市场与其他金融市场缺乏联系
一个国家要想有活跃的外汇交易市场和稳定的汇率就要有完善的短期货币市场做保证。两货币发行国的利率对远期汇率的升、贬值意义重大。利率和汇率之间存在紧密的联系，以其为经济杠杆的货币、资本市场也存在着紧密联系。我国外汇市场和短期货币市场、资本市场长期处于隔离状态是因为我国外汇制度对资本项目的管制较为严格，且利率也不依据市场而变化，缺乏市场性的原因。另外，我国外汇市场与其他金融市场隔离较严重还体现在人民币汇率、人民币利率以及美元利率三者之间相关度极低。
1.3银行结售汇管理僵化
目前，我国对银行结售汇业务实行综合头寸管理，开办远期结售汇业务的分行必须当天将本行发生的远期结售汇交易与总行平盘，不得持有任何远期结售汇敞口头寸。总行在此期间完全承担汇率风险。在国际贸易顺差的环境下，外汇供大于求，这导致银行总行大量超买，最终造成中央银行买入外汇，增加通货膨化的压力。
1.4外汇管理缺乏创造性
随着市场经济的进一步发展，即期交易的重要性有所下降，衍生交易稳步发展，其占据的市场份额越来越大，并长期高于即期交易，成为占主导地位的交易工具。目前，我国金融衍生交易工具还比较少，所占市场份额也较低，外汇市场还是以即期交易为主导。我国目前已经存在的金融衍生工具主要有一下几种：远期结售汇交易、掉期交易、外汇衍生品交易以及离岸人民币五本金交割远期汇率交易，种类较少，交易方式单调，且使用规模较小。与金融衍生工具相比，目前大多数企业比较倾向于用贸易融资来规避汇率风险。另外，金融衍生工具本应是商业银行自行创造的，而我国现阶段的外汇衍生产品大多是政府设计、推动的，银行对于外汇衍生产品的积极性不高，只是被动接受，这导致金融衍生产品严重缺乏市场性。
1.5外汇管理法规有待完善
我国外汇管理体制建立于计划经济向市场经济转变时期，受到经济体制和经济发展水平的制约，具有一定的局限性和滞后性，缺乏系统性、前瞻性，与国际社会差距较大。许多外汇管理法规缺乏前瞻性，其本身并不是依据市场发展趋势而制定的，而是问题出现之后为解决问题才出台的。不能充分反映市场发展趋势的法规必定会严重制约到外汇管理工作的进行。当前，我国外汇管理方面的最高法律、法规是《外汇管理条例》，还没有真正法律层面上的外汇基本法。并且其他相关外汇法规在制定时并没有完全遵守《外汇管理条例》，整体看来，我国外汇法律法规比较杂乱，缺乏系统性。
1.6外汇市场供求失衡
由于我国开放的外商投资政策，巨大的市场潜力以及低廉的劳动力市场使得我国越来越成为国际跨国公司、外资企业投资的热点区域。很多外资企业将生产基地转移到我国，形成较大的资本净流入。在外汇短缺时期推行出口导向型经济发展战略来鼓励资本流入、限制资本流出是有利于我国经济发展的。但是，在经常项目顺差形势下，继续推行出口导向型经济发展战略必然会导致国际收支的自我调节作用的缺失，使人民币面临升值的压力。
2.完善我国外汇管理体制改革的措施
2.1放松管制，均衡管理
在国际经济发展的新形势下，加强对资金流进流出的管理具有十分重要的意义。现阶段，虽然说我国不应该再以出口为导向的外汇经济政策为主导，但这并不意味着要对外汇流入施加与外汇流出同样严格的管理。现阶段，我国应运用价格手段和行政手段，分阶段、分步骤地放宽对于资金流入的控制与管理。对外汇流出限制的宽松要在一定范围内，把握适当的度，保留适当的限制，避免出现资金大规模外流的情况。在外汇流入方面，要加强对于资本项目的审核和监测，逐步放松对于其的管制力度。通过价格手段调节资金流入的规模，外汇局在存款兑换业务上要严格区分开居民与非居民，限制个人结汇、控制预收货款和短期外债。
2.2 有选择性地开放资本账户
逐步开放资本账户是我国经济转型的重要途径。资本账户的开放，是国家经济融入国际社会并与国际接轨的重要体现。然而，国家在资本账户完全开放之后就无法退回到资本账户未开放之前的状态。因此，国家在进行资本账户开放的政策时，一定要慎重的决策。在我国现阶段的外汇管理工作改革中，逐步地推进资本项目的开放，尤其是人民币资本项目的开放，应该成为外汇管理工作改革的重点。我国在今后的外汇管理改革中要持谨慎、务实的态度，有顺序、有步骤地推进外汇管理改革，并积极借鉴国外先进的改革经验，制定与我国经济发展状况相适应的资本账户开放政策，使其更好地为我国的金融体制和经济发展服务。
2.3 改革人民币汇率机制
2.3.1提高汇率生成机制的市场化程度
我国长期以来实行的是国家持有外汇为主的银行结汇机制，这种结汇机制对于进一步放宽外汇环境的趋势是不适宜的。在现阶段我国外汇管理改革中要逐步放宽对于外汇持有和使用的政策限制，鼓励民间企业、机构和个人持有外汇，并使其更多地融入市场，由强行结汇制逐步转变为意愿结汇制，利用多种外汇交易手段来扩大资金流动效率。
2.3.2通过“中间价”的逐步市场化，引导理性的汇率预期
汇率机制的市场化建设可着力于价格形成，强调市场力量的稳步培育与均衡发展，逐步抑制或减少非市场因素对汇率形成的影响。建议中间价的定价机制更多与前一交易日收盘价挂钩，将有利于理顺价格预期形成机制；在即期和远期外汇市场，给予市场力量在人民币汇率价格形成中更大的权重，适度拉长中间价的公布期间，以鼓励市场化价格发现体系的形成与完善；可适度调整做市商的准入门槛或引入新类型的做市商，从而形成做市商的更加多元化的格局；加强市场参与者的横向沟通并增强信息透明度，积极培育基于宏观基本面理性形成的汇率预期。
2.3.3促进国际收支平衡，保持人民币汇率趋于均衡水平
继续推进贸易投资便利化，资本项目可兑换改革逐步推出，大力加强异常外汇资金跨境交易的预警与监测，加大对跨境资金交易中的违规违法行为的查处力度。继续深入开展人民币跨境贸易的政策配套体系，推广人民币在跨境投资领域的运用，如直接投资、跨国企业资金运营、资本市场、境外人民币债券市场（点心债）等方面。坚决打击那些利用境内外人民币、本外币价差、利差，通过跨境人民币贸易渠道进行的“货币搬家”行为。
2.3.4培育与丰富外汇市场主体
目前，我国全国性的外汇市场已初步建立，但需进一步完善。我国要进一步丰富和增加交易主体，允许外汇指定银行自由地参与外汇交易，进一步发挥其市场主体的作用，改变中央银行的主体地位，避免其对外汇市场过分干涉，发挥其宏观调控的作用。
篇2
关键词：外汇管理；跨国公司；财务管理
一、跨国公司几个财务管理问题及对策
(一)进出口价格问题及对策
由于我国较为严格的外汇管理体制，使跨国公司在国内、国外市场的资金运作存在着政策障碍，由此导致了一些迂回规避对策，如通过内部转移定价实现利润转移和避税。价格转移的表现形式为“高进低出”，即从母公司或关联企业进口材料价格高于国际市场价格，出口产品价格低于国际市场价格，通过这种方式将国内企业的利润向境外转移。如果进口设备价款远高于国际市场价格，不但使企业固定资产价值虚增，折旧增加，利润减少，导致税收减少，而且母公司以较少的投资取得较多的股息和红利，变相将企业利润向母公司转移。
对跨国公司的价格转移问题是我国外汇管理的薄弱点。对于货物贸易等经常项目交易一般是事后审核价格，如有发现不符合核定价格的情况，再进行处罚。从根本上说，价格转移是一个税收问题。西方发达国家的税务部门有专门搜集国际市场价格资料的信息网络，在判断价格转移方面有独特的优势；而我国目前尚没有这样的网络。因此，外汇管理部门应加强与税务、海关部门的合作，建立价格预警机制。对于报关价格与海关的价格系统存在较大偏差、累计数目较大的产品应及时通报外汇管理和税务部门。在海关提供资料的基础上，结合银行提供的企业购付汇材料，通过审计师对有疑点的跨国公司账目进行审核，发现问题。
(二)资金管理问题及对策
全球资金集中管理是近年来跨国公司普遍采用的一种财务管理模式。但受我国现行外汇管理体制的种种限制，国内子公司很难参与集中管理，从而整体的资金利用效率降低。如外汇账户最高限额的规定，企业实资收本在3000万美元以上的，结算账户最高限额为750万美元。这对于投资额3000万甚至过亿美元的跨国公司来说，此账户限额远远不够。收汇后高于限额部分只能强制结汇，而付汇时却由于自有外汇不足只能购汇，增加了企业汇兑损失风险。
跨国公司为有效发挥资金集中管理职能，可采取分散报关、地区总部集中对外收付汇的运作模式。即跨国公司进出口时，由地区总部统一向外汇管理部门申请，申请中列明办理进出口报关的子公司名单，及相应的内部管理规定。进口时，由外汇管理部门将审核后的公司名单发给银行，银行根据上述名单为地区总部办理进口付汇手续，最后由地区总部统一办理核销手续。出口时，则按外汇管理部门审核通过的子公司名单，由地区总部集中收汇，子公司持经外汇管理部门确认的地区总部“收汇通知”或结汇水单，办理核销手续。此外，外汇管理部门应逐步放松对外汇账户最高限额的要求，实现强制结汇向意愿结汇过渡。
二、跨国公司汇率风险及对策
随着欧债危机、美债危机、人民币升值等复杂的国际、国内形势，汇率变动的不确定性和复杂性增大，对汇率走势的预测难度加大。企业必然面临汇率风险问题。
企业如何防范外汇风险呢?
首先，把握汇率变动方向。经常关注人民币兑美元、欧元、日元等主要币种的汇价变动情况，定期分析汇率变动趋势，把握汇率变动方向，以及汇率升降对进出口的影响程度，增强汇率预测能力。
其次，向客户转嫁成本或压低制造成本。面对汇率风险，除了完善内部管理、提高效率之外，企业需要采取多种策略以转嫁汇率风险。
1.签约时把浮动汇率可能带来的价格变动写在合同条款之内。
2.签约时采用多种计价货币。如以赊销方式卖产品到国外，或以赊购方式向国外买产品，灵活选用采用美元、欧元、日元等。
3.协商固定汇率把成本锁定。如在合同中的价格条款上规定使用固定汇率，只有未来汇率发生超过一定范围的波动，价格条款才可按波动的汇率进行调节。
4.灵活运用国际贸易结算方式。常见的国际贸易结算方式有预付货款、跟单信用证、跟单托收和赊销等，每种方式在规避汇率风险方面作用不同，需要灵活掌握。
5.提前收付或延期收付。企业以外币计价的应付账款或借款，若该货币是强势货币。则企业可采取提前付款策略减少或避免外汇损失；若该外币是弱势货币，情况则反之。
6.申请办理贸易融资或其他授信业务。
7.申请办理保函业务。
8.利用金融工具避险，如申请办理人民币远期结售汇业务、人民币与外币掉期业务等。
篇3
关键词 外汇储备 财富基金 外汇平准基金
一、问题的提出
我国央行和IMF最新统计数据显示，截至2008年12月31日，我国外汇储备余额为19460.30亿美元，居世界第一位，约占全球外汇储备的25％。巨额外汇储备提高了我国对外支付能力，增加了海外投资者信心，并为我国经济的高速发展提供了有力的保障和支撑。但是，储备量的增加直接影响了央行货币政策的有效性，同时，席卷全球的金融危机令我国巨额外汇储备面临缩水风险，给我国外汇管理当局提出了巨大挑战。因此，完善现行外汇储备管理体制，加强对存量和增量外汇储备的管理是当前我国亟待解决的问题。
外汇储备迅速增长的重要原因是我国对外汇投资的限制及采取的缺乏弹性的汇率制度。我国连续多年的“双顺差”是外汇储备迅速增长的来源，但却不是使外汇储备迅速增长的根本原因。从国际收支平衡表上看，经常项目顺差主要是我国外贸企业出售产品和服务所获取的外汇资产，资本项目顺差主要是外商直接投资。如果逐步取消强制结汇制度，实行充分弹性的汇率制度且对外汇投资没有严格限制，这些外汇资产自然会在经济主体之间进行交易和对外投资，最终形成市场均衡和国际收支平衡。除非央行对外汇资产有特殊需求，否则央行无须购买外汇资产，外汇储备就不会增加。因此深化外汇管理体制改革，逐渐取消强制结汇制度，尽快实现汇率决定真正市场化，放宽对外投资限制，才是缓解外汇储备迅速增长的根本途径。目前，由于我国难以承受本币迅速升值可能产生的巨大成本，汇率市场化采取了渐进的方式。在这一过程中，外汇储备继续快速增长是难以避免的，单靠外汇储备管理体制改革并不能解决这一问题，但是通过改革可以降低因保持汇率稳定使外汇储备增加而产生的成本，同时提高外汇储备的使用效率。
关于我国外汇储备管理体制的改革，李扬(2007)等学者提出，在现行体制下，绝大部分外汇资产集中于央行并形成官方外汇储备是有问题的。应当改革外汇资产持有者结构，一方面，按照“藏汇于民”的思路，鼓励企业和居民购买、持有外汇，形成非官方外汇资产；另一方面，实现官方外汇资产持有者的多元化，成立各种类型外汇投资公司购买、持有外汇，从而减少央行购买、持有的外汇储备规模，从源头上缓解流动性过剩。
关于第一点建议，在人民币升值预期下，实现外汇资产持有者的分散化、藏汇于民只是一厢情愿，如果这种转化可以实现，央行从一开始就不会积累如此多的外汇储备，外汇储备剧增的问题从一开始就不存在。因为经济主体不愿持有外汇资产，为了保持汇率稳定，央行才不得不购买并持有外汇储备，除非本来就没有升值压力。关于第二点建议，笔者认为，这一思路是正确的，但对官方外汇资产的性质缺乏清晰的划分，因而也就不能从根本上区分不同外汇资产的管理模式，可操作性不强。本文试图在前人研究的基础上，厘清官方外汇资产和外汇储备的概念，指出我国目前外汇储备管理体制存在的不足。在此基础上，构建出官方其他外汇资产和外汇储备的管理模式，为管理当局提供一些可供选择的改革思路。
二、我国目前外汇储备管理体制存在的缺陷
目前的研究为完善我国外汇储备管理体制提供了一定的思路，但笔者认为还存在以下不足：
首先，未充分厘清外汇储备资产与官方其它外汇资产的区别。IMF在其外汇储备管理的指导性文件――《外汇储备管理指导方针》中，对外汇储备的定义是：外汇储备是由货币当局能够控制的、可及时获取的一国的公共部门拥有的外国资产。识别外汇储备资产的标准，一是有效控制，二是随时可用。“为了掌握储备资产或是达到其他的目的，货币当局自然持有国外资产或对国外资产进行控制。各种目的之间并不相互矛盾。比如，近期派不上用场的储备资产可用来投资世界银行的债券，增加开发资金的规模。出于上述原因持有的资产一般都视为储备资产。相比之下，用于开发和其它目的直接长期贷款资产则不作为储备资产。”由此可见，外汇储备资产有其明确的目标和严格的条件，除此之外的其他任何外汇资产(即使是官方外汇资产)，都不计人外汇储备统计中。按照IMF第五版《国际收支手册》关于国际收支平衡表中的项目统计，我们可以推知，一国官方外汇资产包括：货币当局持有的外汇资产；各级政府持有的外汇资产；货币当局持有的外汇储备资产。即使不考虑货币当局单独持有外汇资产，官方外汇资产至少包括两部分：各级政府持有的外汇资产和货币当局持有的外汇储备资产。一国的外汇资产包括官方的外汇资产和非官方外汇资产。为清楚起见，我们把除外汇储备之外的官方外汇资产称作官方其它外汇资产。
我国经历了外汇储备从严重短缺到高度充足状态，拥有庞大的官方外汇资产，不同的外汇资产理应发挥不同功能，采取不同的经营利用方式。但我国的官方外汇资产一直等同于外汇储备资产，由中国人民银行持有并管理。因此。应根据外汇资产的功能明确区分官方外汇资产，一部分作为外汇储备资产由货币当局持有，行使外汇储备的职能，我国学者用不同方式计算的我国适度外汇储备规模最多不过8000亿美元；另一部分作为货币当局和各级政府持有的其它外汇资产，用于投资和重要战略性资源的购买。
第二，缺乏清晰的分层次管理系统，储备授权体系不明确。一国外汇储备授权体系可以分为三个主要层次：第一层次是储备的持有层次上的授权，这一层次上的被授权对象是国家货币当局。第二层次是储备经营运作和经营管理上的授权，这一层次的被授权对象是有关政府部门或投资公司。第三层次是储备交易操作上的授权。第三层次在各国之间没有太大差别。在我国，第一层次授权，应是国务院代表国家授权中国人民银行统一持有、经营和管理外汇储备，这一模式为央行主导模式。第二层次授权，应是央行授权国家外汇管理局操作与管理外汇储备，如要进行分档管理，央行还应授权专业外汇投资公司经营，外管局负责流动性管理，外汇投资公司负责投资性管理。授权方与被授权方为委托关系，双方以合同形式明确各自的权利、义务和责任。
现在已成立的国家外汇投资公司是由国务院直接设立，其职能是实现外汇资产的保值增值，这种外汇资产的性质取决于购买外汇储备的资金来源。如由国务院授权财政部发债，则财政部与公司为委托关系，外汇资产的性质属官方其它外汇资产；这种形式的授权，央行只是把非官方的外汇资产转换成官方其它外汇资产，起了一个中介作用。如国务院授权央行直接把外汇储备划拨给新成立的公司，则央行与新
公司为委托关系，外汇资产属外汇储备。目前我国采取的是第一种形式。从央行公布的外汇储备总额看，中司2000亿美元的资产并未从外汇储备中移出。由此可见，目前并没有真正区分清楚外汇储备管理体制和官方其它外汇资产管理体制。
第三，外汇储备的形成机制没有改变，难以从制度上切断外汇储备与货币发行的直接联系，外汇占款成为央行发行基础货币的主渠道，使得央行资产负债结构极不合理。目前讨论的思路是为多余的外汇储备寻找出路，并没有改变外汇储备的形成机制。成立中国投资有限责任公司，只是通过发行债券的形式把央行持有的多余外汇储备转化为官方其它外汇资产。其作用仅仅是在官方其它外汇资产的管理方面，没有改变外汇储备的形成机制。只要中国的汇率决定缺乏弹性，在存在本币升值预期的前提下，为维持汇率稳定，央行就仍然要通过投放基础货币购买外汇储备，外汇储备与货币发行的直接联系难以从根本上切断。
与外汇储备居第二的日本中央银行的资产负债表相比，可以看到，我国央行在资产持有方面与之有明显差别。下面是2001年到2008年8月中日央行国外资产、政府债券在总资产中的比重比较。
在我国央行的总资产中，占主要部分的资产是国外资产。从2001年到2008年8月间，外汇资产占比逐年上升，从31.4％上升到77.5％，政府债券占比在2.2％至9.6％之间。而日本央行政府债券占总资产的比重大致在55％―70％之间，外汇占比在3.7％―6.9％之间。和日本央行相比，我国央行所持有的政府债券资产占总资产的比重明显过少。这种资产的缺陷是对资产的买卖决定权上存在着非对称性。即在资产的买进和卖出过程中，资产的买卖决定权不完全掌握在央行的手中，因而资产交易的实际结果与央行想要得到的结果并不一致。我国央行的国外资产主要是外汇储备，其买卖的决策权掌握在我国外贸部门和国外部门的手中，结果常常与央行所希望出现的结果相背。例如在通货膨胀时期，央行本应紧缩货币，但如果此时净出口出现顺差或者外商直接投资迅速增加，为保持人民币汇率稳定，央行就需要用人民币全额兑换外汇。其结果是央行所持有的资产非情愿地增加，等额本币进人流通领域，造成物价更快地上涨。在经济萧条时期，央行应该放松货币，但此时如果出现国际收支逆差，央行就必须承担起弥补国际收支逆差的责任，其结果将使央行的资产总额下降，基础货币供给量的进一步收缩，对经济造成了更为严重的伤害并加剧通货紧缩。
三、对我国外汇储备管理体制改革的一些建议
通过以上分析，我国的官方外汇资产将分为两部分：一是央行持有的官方外汇储备，二是官方其他外汇资产，两者应分属于不同的主体独立运作。沿着这种思路向前推进的关键是建立两类基金：以国家能源基金为基础的财富基金和外汇平准基金。
(一)建立以国家能源基金为代表的财富基全
由于官方外汇资产对应的是央行的本币负债，按照我国现行法律法规，要把一部分外汇储备转化为官方其它外汇资产，需财政发行国债筹集本币资金或直接向央行出售国债购买。国家通过发行特种国债从央行购买的外汇就转化成了官方其它外汇资产。我国目前财富基金性质的中司就是财政发行1.55万亿的特别国债从央行置换2000亿美元外汇储备建立的。笔者认为中司的以被动投资、财务投资为主的投资模式并不是我们现在可选的最佳模式。国内许多学者提出了用外汇储备购买资源类产品的构想，但能否用外汇储备购买、如何购买缺乏系统、科学的论证。
首先，关于能否用外汇储备购买的问题，本文上面关于官方其它外汇资产的论证给予的回答是肯定的。这些资产的性质是由经济主体资产转化来的国家资产，经济主体和国家对这些资源配置的目标完全不同。经济主体拥有外汇资源无非有三大用途：一是用于进口所需商品和服务；二是用于对外投资；三是卖给其它经济主体或货币当局。获得外汇的其它经济主体无非还是重复上述操作。经济主体的目标是效用或利润最大化，而国家的目标是服务于一国经济长期发展需要。因此，对于这些资产的经营运用，要综合考虑多种因素，用于购买外国国债或其它金融证券获取微不足道的利息或收益不是中国目前的首选，而用于购买国家战略储备物资和高新技术等才最符合中国长远发展战略要求。目前中国在很多战略性领域都还远远落后于许多发达国家，随着经济快速增长，中国对能源的需求已逐渐超过国内自然资源的储存及开发能力，以石油为例，我国的战略石油储备远远落后于美、日、法、德、韩等国家。从战略上讲，用这些外汇资产购买石油带来的收益远远大于购买任何金融资产的收益。从经济意义上讲，因为用于储备像石油这样可耗竭资源的资本，有望从逐渐升高的价格中获得收益，尽管建立储备耗费的资本损失了利息，但这可以在跨时期的实际价格的增长中得到补偿。按照传统的经济学理论，当市场是完全竞争以及零开采成本时，均衡的石油价格刚好是利率增长，此时，投资于战略性石油储备的资本没有机会成本，它只是另外一种形式的储蓄而已。很多人低估了战略性石油储备的收益，因为他们只计算了储备投资的利息成本，但却没有考虑其本身的预期收益。
其次，关于如何购买的问题，建立国家能源基金是一种可行方式。目前世界上的财富基金的规模，按财富基金研究所2008年12月的统计是3.94万亿美元，其中与石油、天然气相关的基金约2.5万亿美元，占全部基金的64％。但这些产油国的石油稳定基金的运作并不能给我们提供现成的经验。作为消费大国，国家能源基金的作用恰好与产油国的稳定基金相反：他们是把赚来的石油、天然气收入作为对未来的一种投资，而我们实际上是用其他收入来为未来的能源安全投资，从而实现保障民生和经济安全的目的。尽管中国现在已经有了中司，但建立国家能源基金还是很有必要的。在石油价格低位时期，政府可以依照中司的成立模式，一次性置换2000亿美元的外汇储备(约占现有外汇储备总量的10％)，作为官方其他外汇资产建立国家能源基金，由指定机构专门进行石油和稀缺资源的购买。基金用途单一，易于管理，便于有关部门根据市场状况对石油等资源与外汇的配置比例做出灵活调整。
(二)建立外汇平准基金
关于外汇储备管理体制的模式，笔者认为，建立外汇平准基金是核心。设立外汇平准基金作为调节外汇市场和稳定汇率的专用基金。当外汇市场供求发生较大变化、汇率出现动荡时，央行运用外汇平准基金在外汇市场上买卖外汇来调节供求，使汇率在目标范围内波动。目前美国、英国、日本、加拿大等国都是通过财政部持有的外汇平准基金来稳定汇率的。与财政部持有不同的是，我国的基金可以在现有的国家外汇管理局储备司的基础上组建，国家授权央行管理，由外汇管理局具体操作经营。这样做的好处是，按照路
径依赖，顺应中国外汇储备管理的发展路径，制度变迁的成本小。
基金由外币基金和本币基金构成，外币基金由现有的外汇储备的一部分形成，央行与外汇平准基金为委托关系。本币基金的来源可参照国际上成功的作法，通过在市场上发行债券筹集。与央行通过发行基础货币购买外汇储备不同，外汇平准基金是通过发行债券筹集本币在外汇市场上购买外汇储备的，从表面看，过去是央行发行基础货币购买外汇储备，再通过发行央行票据回笼货币；现在是外汇平准基金发行债券筹集本币，再用本币购买外汇储备，两者只是顺序上发生了变化。实质上，这一变化是从制度上切断了外汇储备变动与国内货币发行之间的直接联系，把央行从这一联系中解脱出来。
在存在人民币升值预期的前提下，基金发挥的作用是用本币负债置换外汇资产，从理论上对市场流动性没有任何影响。新增外汇储备不进入央行的资产负债表，央行可以根据市场上货币供求状况，自主地调整货币供应量，从而可以提高国内货币政策的独立性和稳定性。这样就形成了央行负责货币政策的实施，外汇平准基金负责汇率的稳定的分工。由于平准基金是在央行的管理下运作的，利率和汇率的协调也就容易做到。至于发行债券造成的利息成本与央行发行央行票据的利息成本是一样的，是政府为稳定汇率必须承担的代价。
在汇率真正市场化之前的这段过渡时期内，我国的外汇储备管理体制应采取央行主导模式。现有存量外汇储备的大部分继续由央行持有管理，新增外汇储备由外汇平准基金持有。央行对外汇储备实行分档管理。央行拨付一部分外汇储备给平准基金，授权外汇平准基金负责流动性管理，在执行外汇储备的基本功能同时，按照安全性、流动性的原则经营外汇储备，以安全性和流动性为主。央行再授权有条件的商业银行或专业外汇投资公司负责投资性管理，完全按照市场化运作。在外汇平准基金、商业银行和专业投资公司内部，建立完善的内部治理结构，制定业绩考核标准和投资风险基准并进行有效审计。
四、结论及需要进一步解决的问题
上述分析的外汇储备管理体制新模式，具有以下三个方面的优势：
第一，区分了外汇储备资产和官方其他外汇资产，理顺了外汇储备管理体制的授权体系，使分层次管理系统更加清晰，有利于我国外汇储备管理体制高效运行。外汇储备资产和官方其他外汇资产的性质不同，因而投资目的和投资方向截然不同，应由不同的管理部门分别管理。外汇储备管理体制集中管理外汇储备资产，按照外汇储备的不同职能，可分为流动性资产和投资性资产管理，由央行授权不同机构进行管理。这样的授权体系清晰、明确，可以大大提高我国外汇储备管理的效率。
第二，从制度上切断了外汇储备与基础货币发行之间的直接联系，解决了因外汇储备增加而产生的流动性过剩，提高了国内货币政策的独立性和稳定性。外汇平准基金的建立，改变了外汇储备的形成机制。外汇储备不再通过央行发行基础货币取得，而是通过外汇平准基金发行债券筹集人民币的方式取得，阻断了外汇储备增加与基础货币发行之间的直接联系。发行的债券可以在债券市场上流通，增加了我国债券市场的债券品种，扩大了债券市场的规模，有助于推动我国债券市场的健康发展。央行票据会逐渐退出债券市场，央行不再是债券市场上的最大做市商，有利于央行保持中立，独立执行货币政策的职能。
第三，优化了央行的资产结构，使央行更好地执行货币政策。有效地增加央行持有的国债总额，可以使央行更好地执行货币政策。由于国债资产买卖的控制权可以更多地掌握在央行手中，因而增减国债资产以替换基础货币的交易一般可以由央行来决定在繁荣时期，央行可以通过市场卖出公债券，收回基础货币，以达到让经济降温的目的。在萧条时期，央行则可以通过市场买进公债券，放出基础货币，以便使更多的基础货币投入流通，达到使总需求增加的目的。
同样是收回基础货币的对冲操作，采用不同的渠道和方式，对资金的配置效率所产生的影响明显不同。这说明在央行资产持有结构中，增加政府国债资产的持有量不仅是增加一个资产品种的持有量，而且直接关系到改善央行货币政策执行效率和提高资金的配置效率。改革外汇储备形成机制的特殊作用是可以改善央行资产的持有结构，从而改变央行在紧缩货币阶段和扩张货币阶段在执行货币政策方面的非对称性，进一步提高执行货币政策的实际效果。
篇4
【关键词】 PICC置管；胸外科；肠外营养；并发症
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.323 文章编号：1004-7484（2013）-11-6406-02
经外周中心静脉导管（PICC）是静脉输液的可靠通道，PICC置管可避免肠外营养液浓度、渗透压和化学刺激对外周血管的影响，比外周静脉更具有优越性[1]。但PICC留置期间，也有可能因为使用不当而出现机械性静脉炎、置管感染、导管阻塞、静脉血栓、感染等多种并发症，严重的影响患者治疗和缩短导管的使用时间。为保证胸外科患者正常的肠外应用，保证治疗的顺利进行，现回顾性分析我院胸外科2011年9月至2013年3月收治的50例肠外营养期间的PICC置管护理体会，分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 50例胸外科患者，所有患者均获得明确诊断，采用手术治疗，均签署知情同意书，全部患者于术后1d开始肠外营养。排除血液系统疾病、严重感染；排除皮肤病患者。其中男26例，女24例，年龄18-72岁，平均45.8±12.7岁。食管癌16例，肺癌23例，恶性胸腔积液6例，纵膈病变5例。置管长度40-55cm，置管时间7-9d。
1.2 方法
1.2.1 置管所需材料 选用法国美德公司的规格为F4的三向瓣膜式PICC导管，3M无菌敷贴、约250ml生理盐水，注射器、无菌手套、无菌棉签、止血带、肝素帽、脱敏胶布
、碘伏棉签等。
1.2.2 护理方法
1.2.2.1 置管时的护理 尽量选择贵要静脉和肘正中静脉，而不选择头静脉。穿刺前用注射器抽取盐水检查导管是否通畅。穿刺时使患者保持平卧位，其穿刺侧手臂与身体成90°，进针角度为15°-30°，见回血后将穿刺针与血管平行继续推行1-2cm[2]。仔细测量置管长度，送管时动作轻柔缓慢，尽量减少对血管的机械损伤。导管进入肩部时，患者头部转向穿刺侧，下颌靠肩以防止导管进入颈内静脉[3]。置管过程中随时观察患者表情，观察有无心悸、胸闷、气促等症状。遇到阻力时不可强行送管，在不影响治疗情况下尽量用较细导管，还可帮助调整，可使导管后退约2cm，再使导管角度和上臂位置充分调整后缓缓推进导管，用包内镊子夹住导管缓慢送入套管内送入至预定长度。用20ml注射器抽回血，并用生理盐水脉冲式冲洗导管，用蝶翼固定导管于穿刺点下端，穿刺点放一块方纱布，覆盖于无菌透明膜固定好，连接肝素帽，正压封管。以穿刺点为中心用网状弹力绷带适当加压包扎24h。
1.2.2.2 置管后护理 置管手术结束后及时进行X线片的拍摄以确定导管具置；置管成功后详细做好护理记录，包括导管种类、置入长度等。密切观察穿刺点有无出血及炎性渗出物、导管有无脱出、局部疼痛。每天静脉输液后用0.9%生理盐水容易冲管，若发现导管中有血凝块应及时抽出[4]。注意保持局部干燥清洁，置管次日更换穿刺处敷贴，换敷料时严密观察穿刺部位皮肤有无红肿。妥善固定管道，告知患者管侧上肢切勿剧烈运动，勿过度弯曲，伸展，以免导管滑脱出。在患者情况稳定的前提下嘱其做握拳运动，沿置管静脉走向皮肤外涂喜疗妥药膏，以预防机械性静脉炎的发生。每5-7d更换敷贴及正压接头1次，夏季可缩短更换时间，如有潮湿，卷边应随时更换。
1.3 统计学护理 资料的录入和分析采用SPSS12.0统计学软件。用（χ±s）表示计量资料，营养指标的比较采用t检验，以p
2 结 果
全部患者均1次置管成功，成功率为100%。置管过程中均无死亡病例，无1例导管滑脱、感染、阻塞出现，无营养物质渗漏。置管时间7-9d，3例患者出现机械性静脉炎，局部湿热敷后缓解。营养期间无肠外营养相关并发症，患者的电解质和肝肾功能均维持在正常范围，体重无明显下降，无营养不良和切口愈合不良等。
3 讨 论
随着医学科技的不断发展，深静脉导管在临床上应用越来越广泛。PICC是可见性穿刺，具有操作简单、安全，穿刺成功率高，留置时间长，适应证广、费用低等特点[5]，是胸外科患者术后值得应用的肠外营养供给装置。但PICC作为一种异物置入静脉，从穿刺到置管成功后维护及拔管，并发症发生几率高。静脉炎、静脉血栓和堵管都是PICC置管过程中比较常见的并发症。我科在对胸外科患者通过PICC进行肠外营养过程中，加强护理，本着严谨的态度，控制好每一个环节。通过严格执行消毒隔离制度及无菌操作技术，及时更换敷贴以减少感染的发生。穿刺后以网状弹力绷带适当加压包扎24h减少局部渗血，正压封管减少了堵管的发生，握拳运动及应用喜疗妥外涂减少静脉炎的发生。同时注意对患者进行PICC置管过程中的观察，及时防止导管滑脱、导管堵塞，并进行相关健康教育，提高患者对PICC的自护能力。结果显示，50例PICC肠外营养患者均未出现严重并发症，营养状态良好。综上所述，加强PICC置管期间的护理有利于减少置管并发症，保证患者的营养支持，提高患者术后的免疫力和手术效果，很好地维持重要脏器的功能。
参考文献
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[3] 付加梅，孙红梅，黄宇华.PICC置管在胸外科肿瘤患者中的运用及护理[J].吉林医学，2012，33（7）：1504-1505.
篇5
绩效审计是对被审计单位管理的经济性（Economy）、效率性（Efficiency）和效果性(Effectiveness)进行综合考核和评价的审计方法。绩效审计的重点是发现体制、制度性缺陷和重大管理漏洞，督促各项业务工作更加顺畅高效，促进资金得到安全有序的使用。目前，美国和英国等西方发达国家大都采用绩效审计，并逐渐成为世界其他国家审计工作的发展方向。本文拟结合外汇管理工作特点对外汇管理绩效审计指标体系问题作一探析。
一、外汇管理开展绩效审计的必要性
（一）开展绩效审计是外汇管理部门落实科学发展观的需要
开展绩效审计是对外汇管理部门工作的经济性、效率性和效果性进行评价，从完善体制和规范管理的角度剖析审计中发现的问题，促进外汇管理部门完善制度建设，进而提高外汇管理和服务水平，促进经济和社会和谐发展。
（二）开展绩效审计是外汇管理部门高效履职的需要
外汇管理部门承担着制定和执行外汇管理政策、优化外汇环境、提供外汇服务的重要职能，其行使职能的有效性取决于管理行为的科学性和效率。开展绩效审计是从绩效角度分析外汇管理部门管理和服务的经济性、效率性和效果性，有利于督促其高效履职，确保资源充分利用。
（三）开展绩效审计是外汇管理部门完善内部管理的需要
随着外汇管理部门内部管理工作的加强，对内部审计的职能、作用和重点提出了更高要求，绩效审计顺应趋势，对管理和服务的经济性、效率性和效果性做出评估更能满足外汇管理部门对内部管理的要求。
二、外汇管理绩效审计指标体系
（一）外汇管理绩效审计的主要内容
1、综合管理的科学性
主要包括是否按照国家金融法律法规、方针政策和上级局要求制定工作计划和工作措施；是否及时召开了年度工作会议；是否及时承办上级局来文；是否按照上级局要求，根据外汇政策变化情况制定具体的贯彻落实措施；是否及时上报辖区内发生的重大事项；是否开拓创新，扩大业务工作成果；是否采取积极措施提升服务水平，据以判断审计对象基本绩效状况。
2、履行职责的效率和效果
一是参照上级局的年度考核意见、工作计划和工作总结，判断国际收支申报是否达标、经常项下贸易是否落实便利化、资本流动是否做到均衡管理、外汇政策宣传是否充分等。二是参考外汇管理部门在上级局的专业考评名次和业务比赛名次等，判断外汇管理部门的工作业绩。三是调查了解商务、海关和外汇指定银行等机构对外汇管理部门的满意度，判断外汇管理部门能否最大限度地服务地方经济发展，得出外汇管理部门提供金融服务的总体评价。
3、内部控制的有效性
一是外汇部门内部控制环境。是否建立健全了工作制度、岗位职责和业务流程等制度；内控制度是否与上级局要求相悖；是否开展对下级局的内控检查。二是业务系统是否按照不同级别的管理层次分级授权；印章保管、使用、交接是否合规；审核业务的留存材料是否齐全；罚没款是否按规定全额缴库；业务系统的安装、升级、病毒防护等维护是否及时合规；档案管理是否规范。三是是否制定应急预案并定期开展演练，是否根据情况变化或业务发展及时调整应急预案。
4、资源利用的经济性
一是资金财产使用是否合规节约。包括专业经费的支出是否符合规定，有无挪作他用的现象。二是人员配置是否合理。人员配备是否能满足岗位分工和业务量的需求。
（二）绩效审计的评价指标
外汇管理绩效审计离不开设置科学合理的评价指标。目前外汇管理绩效审计评价指标还没有可参考的模式，审计人员可以参照国际通用的绩效审计3E标准，参考平衡记分卡指标评价方法确定评价指标。
评价指标的设置应该涵盖被审计单位或部门各项工作的方方面面，采取问题分析法，从单位或部门职责目标开始分析，自上向下逐层分解，一直分解到可以直接实施评价的指标为止。具体可以划分为一级指标、二级指标……N 级指标。
一级指标是反映被审计单位或部门整体状况的综合指标，包括综合管理指标、工作质量指标、内部控制指标、资源利用指标等。
二级指标是对一级指标的细化分类指标，如：综合管理指标可以划分为工作目标和计划完成率、创新工作占比等；工作质量指标可以划分为考核名次、差额变动、贸易偏离度、国际收支申报准确率、结案率、调研成果采用率、社会公众满意度、培训宣传人次等；内部控制指标可以划分为内控检查频率、风险测评情况等；资源利用指标可以划分为人力资源结构、有效工时、人均完成工作量、公用经费支出比率等。
三级指标是对二级指标的再细化，如：二级指标中的工作目标计划还可以细化为全局工作计划、部门工作计划等；社会公众满意度细化为地方政府满意度、金融机构满意度和企业及个人满意度等。
三、外汇管理绩效审计的结果
篇6
【关键词】 外周中心静脉置管； 化疗； 护理
By the Peripheral Venous Center Catheter Care Experience/XU Yan， MENG Li， LIU Zhi-juan.//Medical Innovation of China，2013，10（15）：075-076
【Abstract】 Objective： To explore the most reasonable approach to care of the indwelling PICC catheter， though the care and prevention of complications of cancer patients in line peripheral central venous catheter（PICC）. Method： 160 cases of cancer chemotherapy patients were collected with peripherally inserted central venous catheter administration and observation. Result： 160 cases with application of peripherally inserted central venous catheter got successful completion of the chemotherapy， the retention time was 32 to 180 days ， with an average 74 days. Conclusion： PICC chemotherapy has to maintain a long time， the characteristics of the high success rate， and can reduce the incidence of phlebitis and pain， which can provide a safe and painless treatment approach for patients.
【Key words】 Peripherally inserted central vein catheter； Chemotherapy； Care
First-author’s address： Rizhao City Chinese Medicine Hospital， Rizhao 276800， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.15.039
外周中心静脉置管（PICC）尖端定位于上腔静脉，于头静脉、正中静脉、贵要静脉等外周静脉进行穿刺置管，材料为聚氨基甲酸乙酯，属长期留置导管，具有良好的顺应性和组织兼容性[1]，适用于肿瘤患者术后化疗，PICC避免了化疗药物对肿瘤患者局部组织的刺激和外周静脉的破坏，从而保证顺利进行化疗的全过程。对2011年6月-2012年7月收治的160例肿瘤患者进行了PICC置管术，现将护理体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2011年6月-2012年7月在本科收治的行外周中心静脉导管患者160例，男86例，女74例；年龄24～82岁，平均50.3岁；肺癌患者47例，食管癌患者35例，乳腺癌患者40例，直肠癌患者21例，胃癌患者17例。
1.2 置管方法 嘱患者采取仰卧位，选择健侧肢体的上肢静脉，肢体皮肤应无感染、无破损、无静脉窦，血管以直、粗、长约2～3 cm为好，通常以贵要静脉为首选，其次为正中静脉、头静脉。具体操作步骤如下：（1）耐心做好解释工作，说明PICC的必要性和优点。（2）取仰卧位，分别测量穿刺点至右胸锁关节，再至第三肋间的距离，并进行常规消毒。（3）术者戴手套、帽子、口罩，铺无菌洞巾；穿刺者一手固定皮肤，另一手进针，进针角度为15°～30°，确定进入血管后，外套管用左手压住，撤除针芯，迅速将预先充好生理盐水的导管向静脉内送入所需长度，拔出导引钢丝，接生理盐水空针，回抽见回血后冲洗导管，一般用生理盐水，确定穿刺成功后接输液装置及肝素帽或可来福接头，固定导管采用透明敷帖[2]。（4）常规用X线摄片定位证实导管位置正确后方可输液。（5）向患者交代PICC的注意事项，并做好置管后记录，包括穿刺是否顺利，置管日期，穿刺导管的型号、批号、名称及长度，臂围，体外导管长度。
1.3 护理
1.3.1 置管前护理 （1）首先应做好置管前的准备，如完善相关检查，详细了解术前患者的病情；（2）其次，护理人员应多与患者及家属沟通、交流，注意培养良好的心理素质及情感支持，做好穿刺置管的解释，并签订协议书；（3）操作者的心理护理：影响穿刺成功的因素之一就是操作者的心理反应。消除操作者操作时的紧张、惧怕等不良心理。若穿刺不成功时，切忌急躁，应树立信心、稳定情绪。同时应安慰患者，取得患者的支持与谅解，提高成功穿刺率。
1.3.2 置管中护理 （1）置管过程中应严格按照无菌操作进行。（2）做好穿刺后操作者、穿刺静脉名称、导管型号、置管名称长度、穿刺日期及胸片结果等有关记录，一般置管完成后加24 h内应加压固定穿刺部位。避免术肢用力及大量活动，避免术侧手臂过度弯曲，24 h后可正常活动，如吃饭、如厕、洗漱等，但应避免负重、举高、大幅度外展动作，以防导管移位[3]。
1.3.3 置管后护理
1.3.3.1 导管的护理 药物的输入顺序：乳剂、非乳剂，氨基酸脂肪乳、血制品及化疗药物输注后用100 ml无菌生理盐水进行导管冲洗。连接液体输液前抽肝素稀释液（1：100～500）或生理盐水10 ml抽回血以及脉冲式冲管。封管时必须采取正压脉冲式，用无菌生理盐水20 ml进行封管，使用注射器进行封管时注意压力不要过大。在化疗间歇期，只需封管1次/每周，并更换贴膜。当患者恶心呕吐、大便、变动时液体的滴入速度应随时调整，避免导管脱落、折叠、导管内凝血等，做到及时处理。
1.3.3.2 穿刺部位的护理 无菌手术巾2～3 d更换1次，每周更换肝素帽1次。进行穿刺点的严密观察，注意外留导管的长度及有无浸血、分泌物、红、肿、疼等，及时发现并处理。洗澡时将穿刺部位用保鲜袋包好，洗澡后进行贴膜更换。
1.3.4 并发症护理
1.3.4.1 导管堵塞 由于封管、冲管操作制度未严格执行，当抽血及高浓度液体、血制品输入后未按时冲管时会堵塞导管。应在6 h内对堵塞导管进行处理，此时血栓刚刚形成，溶栓治疗敏感性强。操作步骤：缓慢静推肝素钠12 500 U+生理盐水20 ml或10×10 U尿激酶+20 ml生理盐水，注意当阻力较大时，应禁止用力推注，可保留药物20 min，然后抽出，再静推回抽，如此反复。当通管失败时，应将导管拔除。当导管再通后应进行脉冲式正压封管，一般用生理盐水20 ml。
1.3.4.2 静脉炎 引起静脉炎的主要原因为患者的特殊体质、导管刺激及插管时的机械性损伤。当静脉炎发生时，可将患肢抬高，4次/d湿热敷局部，20 min/次。还可使用外用药膏按说明涂抹；同时出现发热的患者，可给予抗生素应用3 d，治疗后发热症状仍未缓解者，可考虑拔除导管，并做好常规细菌培养[4-5]。
1.3.4.3 穿刺点渗血 主要原因是由于PT小于40%，出凝血时间延长。当置管后出现大量渗血时，可用长纱布卷（1 cm）加压固定穿刺点，注意压迫方向与血管方向一致[6]。当如厕、咳嗽时，应按压穿刺部位，避免增加渗血量。当置管后出现少量渗血时，无需紧张。在渗血后应及时进行敷料更换，避免血源性感染。
2 结果
进行PICC的160例患者中，100%置管成功，出现患肢水肿2例，经对症治疗化疗结束后拔管；6例发生静脉炎，经10 d治疗痊愈；1例因导管发生阻塞，导致通管无效而拔管。
3 讨论
3.1 入路选择方面 多选择右侧路径，由于右侧路径短而直，插管时不易损伤血管内膜且难度小，可减少并发症的发生率[7]。穿刺成功的关键是选择适当的静脉，依据解剖学原则应首选贵要静脉，次之肘正中静脉[8-9]。
3.2 PICC优点 （1）可长时间留置，PICC管可留4周～1年以上，笔者通常用的头皮针、留置针、颈内静脉管分别能留置4～6 h，3～5 d，3～6周，长时间的留置不仅减少患者的痛苦，还可降低患者的经济负担。（2）操作方便，易于掌握。此项操作无须局麻、缝针，严格按照无菌操作可独立完成，具有创伤小，并发症发生率低等优点[10]。
3.3 抗癌药物方面 抗癌药物在细胞代谢周期的各阶段均起作用，多为生物制剂或化疗制剂，高浓度的药物会导致化学性静脉炎，同时反复多次静脉穿刺及应用大剂量的药物，还易导致血管损伤，造成机械性静脉炎，给患者带来痛苦[11]。抗癌药物还在合成DNA和蛋白质的过程中起作用，导致血管内的上皮细胞大量坏死。
总之，PICC具有置管成功率高，维持时间长的特点，可降低静脉炎及疼痛的发生率，为患者提供了一条安全无痛的治疗途径。护理人员以高度的责任心，严格的无菌操作技术，为患者提供良好的术前、术中、术后综合护理，可减少并发症的发生，充分发挥出PICC应有的效能。
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（收稿日期：2012-12-24） （本文编辑：王宇）
篇7
体外反搏(External Counterpulsation, ECP)是一种通过对人体外部搏动施压，促进循环从而辅助衰竭心脏的无创性物理治疗装置［1］。其原理是通过在心脏舒张期，对人体下半身进行无创性序贯加压, 将血流驱回至上半身, 使机体的整个循环系统形成搏动性的高灌注压力, 增加心脏及其它重要脏器的舒张期血液灌流。利用体外反搏装置可使心脏供氧增加、心肌损耗减少，从而达到治疗心、脑血管疾病的目的［1-3］。ECP被广泛应用于冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌缺血的治疗。国内也用于缺血性的脑血管疾病如脑动脉硬化症、短暂性脑缺血发作、动脉硬化性脑梗死、脑栓塞、腔隙性脑梗死、出血性脑梗死、椎基底动脉供血不足［4］；神经性耳聋［5-7］；功能障碍［8］等疾病的治疗。自2004年10月始，本中心先后共为1036例心、脑血管疾病患者进行了系统ECP治疗，适应症参考相关文献［9］，除非有绝对禁忌症，我们都尽可能为患者进行ECP治疗，设备采用广州市华南医疗器械有限公司生产的WFB-V 型ECP设备，压力起始设定为0.025 Mpa ，最大值控制在0.04Mpa，每次30分钟，每天2次（连续进行）,每周5天，12天为1个小疗程，35天为1个周期。经过系统体外反搏治疗，大部分患者的症状得到了大幅度地改善，取得了一定的经济和社会效益，现总结如下：
一 冠状动脉粥样硬化性心脏病
1 稳定性心绞痛：稳定性心绞痛患者218例，男性189例，女性29例，平均年龄58岁。所有患者均继续服用阿司匹林肠溶片及降压、降糖药等内科常用药物。在218例稳定性心绞痛患者中，有110例患者经过1周的治疗，即可出现心绞痛发作次数的减少，治疗2周后有近80%患者心绞痛得到控制。少部分患者需要4周的治疗才能真正控制心绞痛发作，总有效率89.6%，与文献［10-11］报道一致。少部分患者对反搏治疗反应差，分析其原因可能与患者体重过大，压力不能真正达到0.04Mpa有关。另外有少部分患者可能由于并存基础疾病多，冠脉病变严重而又复杂有关。典型病例［12］：老年男性患者，64岁，频繁发作心绞痛，每年因胸痛发作反复住院5-6次，每次均需要静脉注射硝酸甘油等治疗2周才可能缓解。经过36小时的ECP治疗，患者胸痛完全缓解，生活质量明显提高，仅予以口服阿司匹林肠溶片和降压、降脂等常规内治疗，其后连续5年随访未再出现胸痛和再次住院。
2 不稳定性心绞痛：6年以来共为91例不稳定性心绞痛患者进行了系统ECP治疗，男性70例，女性21例，平均年龄64岁，其中合并心功能减退患者22例（NYHA Ⅱ级17例，Ⅲ级5例），由于患者病情重，发作频繁，部分患者合并心功能不全，在治疗初将压力控制在0.025 Mpa以内，反搏压力和治疗时间均根据患者反映酌情调整。本组总有效率81%，主要表现为心绞痛发作次数明显减少、硝酸甘油含服量减少，活动耐量增加，生活质量明显提高、气喘和浮肿大幅度好转。无效15%，约2% 出现恶化。本室不稳定性心绞痛患者ECP治疗有效率低于稳定性心绞痛，而且与稳定性心绞痛相比，不稳定性心绞痛患者心绞痛缓解需要反搏治疗时间长，一般都需要2周以上。这一方面可能是不稳定性心绞痛组患者冠脉病变斑块不稳定、易于破裂造成心肌缺血事件不断发生有关；另一方面可能与本组有24%的患者合并心功能不全有关，这与国外的报道［13-14］结果相似。
3 冠脉支架术后：MUST－EECP（The MUlti-center STudy of Enhanced External CounterPulsation）［10］试验证实"EECP治疗冠心病安全、有效；其中不少患者PCI/CABG术后复发者亦有效。高度狭窄的血管支数越少，EECP治疗后运动时间延长越多，ST下移1mm时间越长。治疗后12个月复查，真反搏组的心绞痛发作情况及生活质量仍显著改善。70％病人的心绞痛好转保持1年以上"。 无痛性心肌缺血专家Peter Cobn指出：经过多次血管重建术后，心绞痛仍然复发的患者在美国确实是个难题，过去10年来，每年数以万计的病人经历过PCI/CABG，不少病人仍然存留或复发心绞痛，反复的血管重建毕竟不能无限制的进行！对这些顽固性心绞痛患者曾采用过多种不同的治疗手段，例如：激光血管成形术、交感神经切除、经皮神经点刺激等，但这些手段的疗效均令人失望。治疗这类顽固性心绞痛并能真正看到增加心肌灌注的唯一无创性治疗方法是EECP［15］。本室也非常重视支架术后病人的体外反搏治疗,先后共为22例冠脉支架术后仍然有心绞痛的患者进行了ECP治疗，18例有效，有效率达到90%，此类患者平均年龄偏大，其中1例最大者为女性，76岁，合并高血压、糖尿病，心绞痛发作次数频繁，平均每日8-10次，每次持续5-10min,含服硝酸甘油片0.5mg方能缓解。基于其心绞痛发作频繁，程度严重，患者心功能差，治疗初期将压力控制在常规治疗压力以下，并仅予以30分钟的治疗观察，经过3天的治疗，患者自觉胸痛明显减轻，最终完成36天的治疗，患者心绞痛完全得到控制，另外患者体力明显好转，生活完全可以自理。
4 无症状性心肌缺血：无症状性心肌缺血患者19例，其中女性12例，占85%，均经过动态心电图或平板运动试验确诊，经过12-36天治疗，90%患者ST段改变得到改善。平均随访观察4年，无1例出现恶化。
二 脑梗死
近20年来，体外反搏在治疗缺血性脑血管疾病方面取得很大进展，不少医院已将体外反搏作为治疗缺血性脑血管疾病的常规方法之一［16］。本室共累计为233例脑梗死患者进行了体外反搏治疗，其中男性170例，女性63例。对脑梗死患者，我们的体会是：只要临床情况稳定，没有严重合并症，应该采取早期体外反搏治疗配合其它内科常规治疗。在治疗的180例患者中，总有效率73% ，大部分肌力有了2-4级不同程度的提高。典型病例：患者为女性，52岁，合并有高血压、糖尿病数十年，治疗初期患者右半侧肢体轻度偏瘫，生活完全不能自理，记忆力严重下降，大、小便失禁。经过先后2个疗程的治疗（72天），患者肢体活动正常，记忆力明显恢复，大小便亦恢复正常，生活完全可以自理，并参加了工作。
三 椎基底动脉供血不足
本室为393例椎基底动脉供血不足患者进行了体外反搏治疗，其中男性186例，女性207例，总有效率90% ，仅2%患者因为不能耐受治疗。我们的临床观察是:此类患者眩晕症状越是严重，效果越明显，有部分患者由于反搏治疗后明显缓解，治疗结束离开反搏床后再次发作而接受更长时间的治疗，其中有1例女性患者1次连续进行了近120分钟的治疗。同时我们观察到与单纯药物治疗相比，体外反搏缓解症状时间明显短于单纯药物治疗组；在椎基底动脉供血不足复发率方面，体外反搏组明显低于单纯药物治疗组，这可能与体外反搏能明显增加脑血流量，改善脑血管和脑代谢，在消除症状和恢复脑功能方面具有显著疗效有关。
四 突发性聋
突发性聋是指突然发生的原因不明的感音神经性聋，是耳鼻咽喉科的常见急诊之一。听力下降多发生一瞬间或不超过72小时。近年来发病率有上升的趋势。6年以来本室共累计为40例突发性聋患者进行了体外反搏治疗，其中男性11例，女性29例，总有效率近60%，对于神经性耳聋患者的治疗，我们观察发现对于神经性耳聋患者而言，从治疗开始至症状改善需要的时间往往较长，所以对于此类患者的治疗疗程本室一般规定为40天1个疗程。经过6年的观察，我们认为对于神经性耳聋的治疗宜尽早进行，并且要配合针灸、糖皮质激素等治疗。
五 严重失眠症
失眠症尤其是严重顽固性失眠症患者临床上比较常见，严重影响患者的日常生活和工作，但临床疗效往往较差，本室共为20例顽固性失眠症患者进行了体外反搏治疗，其中男性4例，女性16例，对于顽固性失眠症患者的治疗除了常规的体外反搏治疗的同时也要进行心理疏导，并且我们还尽可能为此类患者创造条件，将治疗室的窗帘关上，同时播放适宜睡眠的轻音乐。经过35天的体外反搏治疗，15例患者的睡眠完全恢复到正常，3例在少量镇静药物的帮助下能够基本正常睡眠，2例无效患者经过随访，发觉均存在诱发因素，1例失恋，另1例家人病故并且家庭生活拮据。2年后随访均恢复正常状态。另外，据不完全性统计，本室在1036例进行反搏治疗的患者中有100余例患者主诉在反搏治疗的同时，失眠得到大幅度的改善。甚至有部分患者在进行体外反搏治疗的当时及可以进入深睡眠状态。
六 糖尿病
文献报导，体外反搏有一定的降低血糖的作用［17］。6年以来，本室已经为其它疾病伴有糖尿病的患者200余例进行了体外反搏治疗，部分患者反应治疗后往往感到饥饿感明显，部分患者反应治疗过程中出汗较多，有部分患者反应降糖药或者胰岛素用量较治疗前大幅度减少。考虑这些现象可能与体外反搏治疗改善了胰腺的血供，继而改善了胰岛素抵抗，进而降低血糖有关，至于具体机制有待于进一步观察。
七 胃溃疡
1例胃溃疡患者，女性，54岁，合并有高血压、糖尿病多年，每年都会于秋冬季节出现上腹痛、反酸、嗳气及恶性呕吐等不适，曾经胃镜检查明确为胃溃疡。本次因为劳累后胸痛经过心电图、动态心电图及活动平板运动试验明确诊断为冠心病、劳累性心绞痛，建议其行冠脉造影及/或冠脉内支架植入术，患者由于经济等原因拒绝行冠脉造影及支架植入等治疗，经过反复作工作，患者同意接受体外反搏治疗，半年内先后予以体外反搏治疗72天，胸痛发作次数明显减少，症状明显减轻，并且其反复上腹部疼痛及泛酸、呕吐等症状奇迹般缓解。随访1年未再次出现任何胸痛及上腹痛等不适。
八 其它
在与前来进行常规体外反搏治疗的患者进行交流时发觉，不少患者主诉体外反搏治疗在治疗冠心病等疾病的基础上治好了其长期慢性腰、腿痛的顽疾。还有部分患者主诉体外反搏治疗治疗好了其长期便秘的老毛病。
九 不良反应
最常见的副作用是皮肤局部红肿、溃烂或起泡，常出现于开展体外反搏初期，经过改善体外反搏中心的温度和空气流动，另外操作者逐渐熟悉和了解不同体型和体重的患者所能承受的压力和囊带松紧程度，可以最大限度减少局部皮肤的损害。体外反搏过程中出现早搏是第二个常见的现象，一般而言，可以暂时停止体外反搏，观察数分钟后如早搏明显减少或消失，可以继续进行体外反搏治疗。如果频发室性早搏，严重影响继续治疗，则建议患者咨询临床医师，必要时予以对症治疗，待早搏减少或消失后再进行治疗。最为严重的副作用是出现2例急性左心衰，两例患者均为冠心病患者，体外反搏治疗前，患者频发心绞痛，经过3-5天的体外反搏治疗，先后出现胸闷、呼吸困难及咯粉红色泡沫样痰，经过吸氧、利尿等治疗恢复正常。此两例患者后来冠脉造影证实为三支病变，1例行冠脉搭桥治疗，另一例患者先后置入7枚支架。
十 总结
本体外反搏室自2004年开展体外反搏治疗工作6年以来，共为1036例缺血性心、脑血管疾病等患者进行了体外反搏治疗，大部分患者的症状得到了控制，疗效显著，尤其对于各型冠心病、脑梗死、椎基底动脉供血不足等缺血性疾病的疗效好，对患者没有创伤，尤其是对于各种心脑血管疾病的3级预防具有重要作用，相对于介入等治疗价格低廉，值得临床大力推广。
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［16］ 蔡大卫，体外反搏。第1版.上海：上海科学技术出版社，2004；161-163
篇8
【关键词】
烧伤；颈外静脉置管；管理体会
作者单位：221004徐州仁慈医院烧伤科
大面积烧伤患者，伤后血容量骤减， 机体代偿功能障碍， 发生休克是烧伤早期导致患者死亡的重要原因， 因此， 补充血容量纠正休克的重要措施是建立有效的静脉通道快速补液。临床大都认为在休克期选用深静脉穿刺。然而，本科2010年10月至2012年12月对大面积烧伤患者大胆地采用颈外静脉置管留置的方法，作为静脉通路，既为急救赢得时间， 又减少了因深静脉置管而导致败血症、化脓性静脉炎等并发症。保证患者体液准确、及时补充，使患者顺利度过休克关，取得满意效果。现报告如下。
1资料与方法
11一般资料2010年10月至2012年12月共收治大面积烧伤患者138例，其中男107例，女31例。18岁以下52例， 18岁以上86例。烧伤面积在30% 烧伤程度深Ⅱ以上，其中伴有休克125例。
12穿刺方法
选用的留置针是上海益普蝴蝶型留置针，型号：45 mm，规格：18 G。方法：根据患者的具体情况选择穿刺部位，在穿刺时常规准备抢救设施。患者取去枕平卧位，头偏向对侧，过伸位， 常规消毒穿刺区皮肤及操作者，稍按压颈外静脉， 使血管充盈。右手持针在直视下向心性穿刺颈外静脉，见针尾部回血时固定金属穿刺针， 同时向穿刺血管方向推进塑料套管， 拔出针芯证实回血通畅后， 连接三通管与塑料套管， 待输液通畅后， 再根据需要将一次性延长管用空针排气后连于三通的另一端，确定穿刺成功后，拔出注射器及金属穿刺针芯，固定好穿刺针外鞘，迅速将准备好的输液装置连接，医生戴无菌手套再次消毒针柄处皮肤，用无菌针线将针柄固定于颈部皮肤上。无菌小纱布覆盖。
13置管护理
131穿刺处皮肤护理穿刺处用碘伏消毒两遍，无菌纱布覆盖， 次日改用透明敷贴覆盖固定， 每周更换1次。 每日检查透明敷贴周边有无卷起，否则予以及时更换， 保持局部干燥清洁并严密观察穿刺部位有无渗液、渗血、局部有无炎症反应等，预防感染发生。
132导管护理预防导管滑脱， 导管与输液器接头处连接紧密， 每次推注药物后将连接处用碘伏消毒，无菌纱布包裹，注明日期和时间， 每日更换纱布。输液器应妥善固定， 防止受压、扭曲、折叠， 及机械性堵塞。每日查看缝合处是否牢固，观察导管外露长度， 便于确认导管有无移位， 禁止将滑出导管再次送入血管。
133保持导管通畅休克期大量体液丢失， 执行医嘱快速补液， 需要专人监护，严格防止液体滴空，造成回流血液凝固堵塞导管，防止空气进入造成空气栓塞，可以适量采取头低位。持续输液者， 每天更换输液装置， 更换时连接处应常规消毒，防止感染。输液时用稀释肝素液冲管，10～15滴/min，5 min一个周期，1次/4 h。输液结束后，冲洗留置针内残留溶液，并将肝素帽以无菌纱布包裹，每日更换。不持续输液期间，防止导管堵塞， 每次输液前采用先抽回血， 不加压冲洗， 防止将血栓推入血管。 如有堵管， 可用肝素稀释液抽吸， 然后放松， 使肝素溶液与血栓充分接触， 边抽边推， 见回血后回抽3～5， 就可以继续使用。如仍不见回血可将导管关闭，30～60 min后， 让血栓浸泡在溶栓液中， 继续行抽吸，基本可以使用。输液完毕使用肝素稀释液采用脉冲式冲管封管。具体方法： 将头皮针针尖插入消毒后肝素帽中， 用肝素稀释液推一下， 停一下， 使肝素稀释液在导管内形成许多小的涡流， 将残留在导管内的药液冲净。
134密切观察病情颈外静脉置管同深静脉导管留置一样，要严密观察生命体征变化，特别是体温的变化， 注意观察置管处皮肤是否有红肿、分泌物等， 如果突然发生不明原因的寒战、高热等症状时， 在排除其他感染途径后，应考虑有静脉置管感染的原因， 特别是与创面距离较近的置管尤应高度重视， 发现后立刻拔除导管，并采集血标本，对导管前端2 cm 作细菌培养，必要时做药敏实验，为正确的临床诊断和治疗提供依据。
2结果
所有患者均一次穿刺成功，无一例发生穿刺并发症。置管天数在9～15 d。患者输血输液通畅，与外周静脉相比，抗休克效果明显，置管后未发生导管相关感染，无导管脱出，及导管堵塞，无气体栓塞情况发生。仅有3例因体温持续在385°以上5 d，医疗组怀疑导管引起的，拔除导管后培养为阴性，每次导管拔除常规进行细菌培养，导管头端未见细菌感染发生。
3讨论
大面积烧伤患者全身皮肤损伤， 常常伴有休克的表现，因此患者需要通过补血补液来度过休克期。然而由于大面积烧伤常用的体表静脉大多破坏， 同时休克期末梢循环差， 致表浅静脉管腔偏瘪，使原本较好穿刺的静脉不能正常穿刺， 穿刺难度大或无法穿刺， 静脉切开置管输液虽是长期以来救治大面积烧伤患者常用的抢救措施， 但也是诱发烧伤败血症的潜在因素， 尸检提示静脉切开留置导管的静脉常有血栓或脓液形成，而未被觉察[1]。另外烧伤后用药复杂， 需及时准确用药和观察。但是由于机体遭受严重烧伤后， 患者体表静脉大多破坏， 休克期末梢循环差， 致表浅静脉管腔偏瘪， 内径相对变小， 静脉空虚， 反复穿刺延误抢救时间、加重患者休克[2]。虽然深静脉留置输液作为一项新技术已广泛用于临床， 满足重度烧伤快速补液的需要以及减少患者反复穿刺的疼痛， 深静脉置管代替了浅静脉穿刺及传统静脉切开术，提高了抢救的效率。但是大面积烧伤的患者，常常伴有头颈部烧伤，及呼吸道损伤，这样给穿刺带来困难，这样要求我们在穿刺过程中要灵活选择穿刺点合理摆放患者在保证安全的情况下进行穿刺。对每例患者都需要根据患者烧伤的情况而选择。
颈外静脉是颈部浅表静脉， 为上腔静脉系中头颈部静脉一个分支[3]，其体表定位比较明显，沿胸锁乳突肌表面下行，位置表浅，便于置管操作，特定时较充盈， 操作相对容易。但由于有静脉窦的存在， 在置管中偶而有打结现象， 但若用套管针作一般的静脉留置输液， 仍是在外周静脉较易穿刺或危重症患者抢救时的比较好的输液选择。颈外静脉血流量比较多，大约 90 L/ min，而留置针输液也可以维持较大的液体流速，最大流速可达55 ml/min， 并且可以根据用药、病情来调节输液速度。本科采用了浅静脉置管加三通及延长管输液，方便了护理管理，并且提供了多一条静脉输注通道，减少了护理工作量。
本科所使用的留置针是上海益普医疗仪器公司生产的蝶形留置针，特点是此留置针针柄处留有供缝合固定的针眼，可缝合于皮肤上较只用敷贴固定法更为牢固。导管为进口硅胶材料，质地柔软， 患者感觉较为舒适， 不影响患者使用翻身床及烧伤大换药， 提高了工作效率。颈外静脉保证了特重度烧伤输液多、速度快、尽快补充血容量等抗休克的需要。颈外静脉置管的并发症主要是感染和堵塞[4]， 因此， 任何破坏输注系统严密性的做法均应尽量避免。严格无菌技术操作， 采用稀释肝素间断冲管。培训护士严格按流程操作。减少导管感染的机会，提高了治疗效果。
4结论
颈外静脉置管对大面积烧伤患者具有操作方便，便于观察，易于护理，可较长时间留置，较少发生感染、气胸等严重并发症，相对安全，减少了大面积烧伤患者外周穿刺困难，为大面积烧伤患者抗休克抢救赢得时间，并且颈外静脉置管降低了静脉炎及渗漏的发生率。要严格无菌操作，做好置管后的导管护理，细致观察，保证导管能较长时间的留置，对大面积烧伤患者具有十分重要的意义。
参考文献
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[2]戴跃文 特大面积烧伤患者分期静脉穿刺体会. 南方护理学报， 2000，79 （5）：164.
篇9
冠状动脉搭桥术（CABG）是治疗复杂多支病变和危重冠心病最常用的方法，我们自2004年-2008年为14例患者行“冠脉搭桥术”总结报告如下：
1 临床资料
1.1一般资料
全组患者男11例，女3例，年龄40岁-72岁，平均43.9岁，术前均有心绞痛发作，其中不稳定性心绞痛12例，合并有心肌梗塞史8例，高血压病史12例，糖尿病4例，6例有吸烟史，一例室壁瘤形成，心功能II级9例，III级5例，术前EF:0.44-0.68.
1.2手术方法
全麻常温体外循环下手术6例，同时行室壁瘤切除1例，静脉使用肝素（3mg/kg），胸骨正中切口同时取大隐静脉，取左乳内动脉前给予肝素化，常规升主动脉及右心房插双腔管，转机后阻断前探查梗阻部位，并解剖出吻合部位，主动脉停跳液灌注保护心肌，心跳停止下行冠状动脉远段血管吻合，开放升主动脉心脏复跳后，用主动脉侧壁钳，做桥静脉血管与升主动脉近段吻合，合并室壁瘤病例，先行室壁瘤切除，再做冠状动脉搭桥血管吻合。[1]8例使用心脏冠状动脉稳定器，在常温非体外循环心脏跳动下行冠状动脉搭桥（OPCABG）。
2 结果
本组中在全麻体外循环下手术6例，非体外循环心脏不停跳下手术8例。搭桥2支3例，搭桥3支6例，搭桥4支5例。平均3.1支。左前降支均与乳内动脉吻合，余采用大隐静脉吻合，同期行室壁瘤切除术1例，主动脉阻断时间48-84分钟之间，转机时间68-130分钟之间，均自动复跳，本组14例无围手术期死亡，术后应用阿斯匹林、硝酸甘油、钙通道阻滞剂等药物治疗，术后均无心绞痛症状，术后随访4年，生活质量明显提高。
3 讨论
3.1手术适应症
CABG比较明显的手术适应症：（1）无症状或有轻度心绞痛，但冠状动脉造影显示有明显的左主干病变（狭窄程度大于50％）；相当于左主干病变的前降支和回旋支近端狭窄大于等于70％；或三支血管病变的患者尤其是左室功能不正常（射血分数—EF小于50％）。（2）稳定型心绞痛患者冠状动脉造影显示有明显的左主干病变，或相当于左主干病变的前降支和左回旋支近端狭窄大于等于70％；三支病变者伴左心室射血分数小于50％；二支血管病变伴左前降支近端狭窄和左心室射血分数小于50％；或无创检查证实有心肌缺血或内科药物治疗无效。（3）不稳定型心绞痛患者内科治疗无效；或冠状动脉造影显示有明显的左主干病变；或左前降支和回旋支近端狭窄大于等于70％。（4）左心功能底下的冠心病患者，冠状动脉造影显示有明显得左主干病变或左前降支和回旋支近端狭窄大于等于70％；或伴有左前降支近端病变的二支或三支血管病变者。（5）有严重室性心律紊乱伴左主干病变或三支血管病变的患者。（6）经皮冠状动脉腔内成型术（PTCA）失败后仍有进行性心绞痛或伴有血液动力学异常者。（7）冠状动脉搭桥术后内科治疗无效的心绞痛患者。
3.2搭桥材料的选择
目前用于搭桥的材料主要有大隐静脉，乳内动脉，桡动脉，胃网膜右动脉等。大隐静脉取材方便，管腔大发生痉挛情况较少，对初始单位应首选大隐静脉。[1]
3.3手术方法的选择
目前CABG分两类：（1）非体外循环心脏不停跳下行CABG，因为体外循环造成主要脏器功能障碍，主要有脑、肺、肾的损坏，为避免这些并发症的发生，对相当一部分患者选择非体外循环下的CABG，同时具有较少体外循环、输血、和住院费用及恢复快的优点，早中期效果较好。这需要术者操作熟练，还需要麻醉师控制心律及血压的技术。（2）体外循环心脏停跳下行CABG：常规体外循环，心脏停跳下手术具有吻合血管显露好，吻合满意，适合三支以上病变。对于初期开展单位首选此术式。[2]
3.4术后处理
术后并发症主要有心机梗死、中风、低心排、心率紊乱、肾功能衰竭、胸骨后感染。术后早期应用异丙酚静脉维持，使患者镇静，减少心率过快和心率紊乱的发生。如发生心率过快可用硝酸甘油等括血管药物防止冠状动脉痉挛及血压过高，减少心肌氧耗。术后1天给阿斯匹林抗凝治疗，低心排是冠心病术后最严重的并发症，给血管活性药物，备IABP、必要时行主动脉内球囊反搏。[2]
参 考 文 献
篇10
【关键词】 枢机不利；内伤；外感发热
外感热病在发生发展转化过程中，除具有一般规律外，更具有其个体化表现，内伤基础的存在常常导致外感热病的非典型性与复杂性，呈现显著的个体差异性与复杂的临床证候。因此，外感病与内伤之间有着非常密切的关系。深刻认识外感病的内伤基础，认识内伤病证与外感病证的相互影响，不仅对外感病的辨治有重要意义，对内伤病证的辨治也有一定的价值。因而在决定治法时，必须从整体入手，联系病因病机，综合施治，才能执简驭繁，获得良好疗效。笔者临证运用上述理论经治1例患者获得良好效果，现介绍如下。
1 典型病例
患者，男，66岁，于2007年9月12日因“反复发热20余天”来本院就诊。自诉于8月23日无明显诱因出现发热，每于下午5点到夜里10点间出现体温升高(最高39.3 ℃)，曾于本院发热门诊就诊，查血常规示白细胞总数升高，胸片未见异常，给予口服解毒清肺饮、瓜霜退热灵，静点左氧氟沙星抗炎，症状未见明显好转。8月29日于某医院就诊，查血常规示白细胞总数仍高，先后给予头孢呋辛、阿莫西林/克拉维酸钾、哌拉西林/他唑巴坦、莫西沙星等多种抗生素治疗2周余，发热症状仍不缓解，并伴有周身无力，偶有咳嗽少痰，再次前来本院住院治疗。症见：午后发热(最高38.5 ℃)，偶有咳嗽，咳少量白痰，头身痛，时时恶风，周身乏力，动则大汗出，口干不欲饮，口苦，无鼻塞流涕，无咽痛咽痒，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，纳差，腹满不适，小便可，大便3 d一行。否认糖尿病等慢性病史及其他传染病史，无毒物接触史。查体：面色稍白，形体偏胖，全身皮肤黏膜无出血及黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，胸廓对称，两肺叩诊清音，呼吸音粗，两肺未闻及干湿啰音，叩诊心界向左下略扩大，心率70次/min，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，腹部膨隆，腹软无压痛，肝脾肋下未及，肝颈静脉回流征(-)。双下肢无水肿。辅助检查：白细胞14.6×109/L，中性粒细胞76.0%，红细胞4.26×1012/L，血红蛋白122 g/L，血小板166×109/L，C-反应蛋白(CRP)160.0 mg/L，血沉99.00 mm/h。生化、抗结核抗体、结核菌素实验、抗核抗体谱、支原体、衣原体抗体、HIV、胸片、腹部CT等各项检查均无明显异常。
分析：乍见患者，精神倦怠，两目少神，时值白露，天气尚不甚凉，却欲多加衣被，并以毛巾裹头。追问起病，诉发病前一夜彻夜玩牌，有劳累诱因。但详查舌脉后发现，舌黯红，苔薄白、根部稍腻，且舌下脉络迂回曲张，可以判断血瘀由来已久；脉象为左脉弦滑偏沉，右脉虽滑却略细、重按无力，为内有虚损之象。因此，本案并非单纯外感发热，而是在起病之前已有气虚、血瘀宿根。患者平素乃气虚、血瘀体质，本次发病因劳累导致卫表不固，感受外邪，束于肌表，营卫不和，邪气与正气相搏而发热，营卫不和乃汗出，卫气不用则恶风，时时恶风、身痛汗出，当属营卫不和，风寒束表；而口苦、咽干，则为少阳枢机不利表现；纳差腹满、便行不畅亦为疏泄不利之候。可见，本证属气虚血瘀，营卫失调，兼有少阳枢机不利。《伤寒论》有云：“伤寒六七日，发热，微恶寒，肢体烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”故以柴胡桂枝汤加减，佐以解表通腑之品。方药用：柴胡15 g，桂枝12 g，黄芩15 g，姜半夏10 g，赤白芍各12 g，党参20 g，生姜30 g，大枣30 g，炙甘草6 g，知母、贝母各15 g，紫苏叶15 g，荆芥10 g，白芷10 g，熟大黄6 g，芒硝3 g，瓜蒌30 g，丹参15 g。每日1剂，水煎服。服法：服药后啜热稀粥，使遍身微微汗出，忌食生冷、油腻、粘滑。法同桂枝汤。
上方连服7剂后，患者体温开始下降，最高为37.5 ℃，发热时间缩短为下午2－5点；恶风、周身酸痛好转，食欲有所恢复，寐可；但出现口干少津、小便黄、大便干、舌黯红、苔薄黄、脉弦滑略细等阴伤表现。此时营卫不和已解，而风寒之邪日久入里化热，热邪耗气伤阴，“阴虚之热者，宜壮水以平之”，针对本病故有病机，此时改以益气养阴为主。大便不畅乃示腑实未解，故佐以通腑泻热、活血化瘀。方药用：党参15 g，紫苏叶15 g，北沙参15 g，玉竹15 g，白薇10 g，丹参15 g，葛根15 g，石斛10 g，青蒿15 g，地骨皮15 g，杏仁10 g，谷麦芽各15 g，熟大黄9 g，生大黄(后下)3 g，芒硝6 g，生白术15 g，枳实15 g。每日1剂，水煎服。
上方连服4剂，患者发热明显减轻，体温最高为37.0 ℃，口干少津、大便干等症状消失。再继服本方3剂后体温波动于36.0 ℃上下，乏力汗出、恶风怕冷明显减轻，无口干口渴，无咳嗽咳痰，无头晕头痛，纳眠可，二便调。针对本患者主要是血瘀兼有气虚所致，故此时在治疗上当以培本补气为主，同时将活血化瘀贯穿始终。故以下方收尾：党参15 g，丹参15 g，北沙参15 g，知母、贝母各10 g，谷麦芽各15 g，仙鹤草30 g，十大功劳叶15 g，白茅根、芦根各15 g，防风6 g，炒白术10 g，生黄芪10 g。每日1剂，水煎服。随访未再复发。
2 体会
