医保管理范文

导语：如何才能写好一篇医保管理，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

关键词：医保；制度；管理

中图分类号：C93 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2012）12-0208-02

衡水市2002年1月启动实施城镇职工基本医疗保险，后相继成功实施了城镇居民医疗保险及新型农村合作医疗，医保工作越来越成为医院发展的重中之重。哈励逊国际和平医院作为市定点医疗机构中唯一的三甲医院，在医疗制度改革的探索中逐步建立了一套相对完善的医保管理制度和业务操作流程，医保办作为其中一独立职能科室发挥了其应有的作用，使医保管理工作更加规范化、制度化，实现了优质、高效的医保服务宗旨。

一、完善组织构架，健立医保管理体系

医院成立了由一名副院长负责的医保工作领导小组，5名工作人员组成的医保办公室，设处长1名，全面管理此项工作。医保办是医保政策的执行窗口，是医院领导对医院管理的重要环节和着力点，是医、患、保最好的沟通桥梁[1]。其主要职责是与省（市、区、铁路）医保机构的工作联系、来访接待；对全院医务人员进行医保工作的宣传指导；制定各种规章制度并对执行过程中出现的问题进行处理；对医院各科室的医保工作进行检查分析，并将检查结果汇总讲评等。

二、实施制度化、规范化管理

1.健全医保制度，做到有的放矢。医院先后制定了《医保处工作制度》、《新农合出院即报结算制度》、《医保处医审岗位职责》、《医保处门诊收费人员岗位职责》、《医保住院费用管理人员岗位职责》、《关于参合农民医疗服务及新农合基金运行监管规定》等多项规章制度，使医保工作有章可循，有制度可依。

2.严格入院标准及审批制度。要求医生严格掌握出、入院标准，认真核实患者身份。医保办人员每周下病房核实住院患者医保证、医保卡、身份证，杜绝冒名顶替、挂床住院现象。为降低患者自负比例，严格审核自费药品、限制药品和大型检查，不滥用与病情无关的药，不做不必要的检查。对不能享受医保的交通事故、工伤等引起的外伤，向患者做好宣传解释工作，取得患者理解。

3.严格病历审核，规范医疗行为。医保制度的原则是因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，医保患者各环节标识明显，以提示医务人员按照医保规定进行诊治。病历是医务人员对患者诊疗过程的真实文字记录，它已成为社保部门和商业保险理赔医疗费用的重要依据 [2]。医保办人员每月定期抽查在院、出院病历，对于辅助检查医嘱不全、药品超限制范围使用、重复收费、分解收费等违规情况，分析总结后在院务会议上通报并将内容上传至医院内网，涉及的具体违规项目给予主管医师经济处罚。

4.特殊疾病门诊治疗。对于符合统筹基金支付范围内的特殊疾病患者，建立单独的门诊特殊疾病专用病历本并登记备案，由医保办统一管理。根据医保中心安排，我院上报了多个单病种限价，该病种限价工作正在推进中。单病种限价的推行，将使参保人员得到真正的实惠，并减少医保费用的开支。

5.完善网络监控。按照医保要求及时对计算机软件管理系统进行升级、更新、维护，实时进行网络监控审核，发现异常情况及时与上级网络管理部门沟通。

三、政策宣传落到实处，服务融入管理

1.定期对全院医务人员进行医疗保险、生育保险、工伤保险、农村合作医疗等知识讲座，把医保各项政策及医院规定下发各科室并及时上传至医院内网，让科室每位医务人员更能方便快捷的掌握医保政策，提高其执行政策的觉悟和能力。随时为医务人员提供咨询等服务，每月反馈科室存在的问题，提出整改意见，收集医务人员意见，改进服务。

2.为使医保患者熟悉医保政策，减少矛盾纠纷，医院将重要医保政策制作成宣传栏，在门诊大厅、收费窗口及科室门口显要位置向就诊患者进行公示和宣传。印发“衡水市医疗保险政策简介”、“衡水市新型农村合作医疗相关政策规定”等宣传资料给就诊患者，方便其就医住院。并将医保政策和就医流程制成宣传彩页粘贴于每个病室显要位置，让患者增加医保意识，加强自我管理。

3.门诊设有专门的医保挂号、结算窗口，医保办门口显要位置设立患者投诉箱，公布咨询与投诉电话，方便参保人员咨询，及时处理参保患者的意见和建议。

4.为医保管理部门服务。定期核实医保患者身份，杜绝挂床及冒名顶替，保证统筹基金的合理使用；加强沟通，尽量将问题在医院解决，减少医保管理部门的麻烦；全程陪同医保人员进行外调工作；积极反馈参保患者的意见和建议，发挥桥梁作用。

四、提高自身素质和思想道德水平，加强自身监管

1.医保办工作人员选择有医学专业基础、有管理素质的人员，进行系统学习，合格后方可正式上岗。不定期组织业务培训，业余时间进行充电式自主学习，打造一专多能的复合型人才。

2.实行节假日值班制度和“首问负责制”。为保证参保人员在节假日就医，我们增加了工作人员，实行节假日值班。患者咨询的问题落实首问负责制度，谁第一个接待，谁负责到底，直到患者满意为止。

3.制订工作计划，确定一年的工作目标和方向，认真组织实施；定期做工作总结，提出下一步工作方向及改进措施。

几年来，医保办本着全心全意为患者服务，为医保管理事业奉献的精神，从实际出发，注重各环节的细节管理，确保了医院医保工作的顺利进行，得到了患者的认可，促进了医、患、保和谐关系的健康发展。

参考文献：

篇2

关键词：社会医疗保险；保险制度；和谐关系

中图分类号：C93 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2013）06-0223-02

一、加强对患者的宣传和沟通，构建和谐医患关系

医疗保险制度是社会保障制度的重要组成部分，关系到群众的切身利益，通过做好宣传教育工作，使参保就诊人员更具体、更通俗化地了解医保政策，树立因病施治、合理医疗的保障意识[1]，获得充分的就医信息，充分享受医保政策的惠利，努力达到双方认识的和谐统一。

（一）加强宣传国家政策，提高社会保障服务水平

医疗保险政策宣传是正确认识和处理医、患、保三方关系的重要手段，也是推动三方相互理解、相互支持的重要媒介。在医院内营造良好的医保政策宣传学习环境，是医院管理的重中之重：在门诊大厅悬挂医保患者就诊流程；各窗口张贴社保卡使用须知；门诊导诊台放置免费的医保知识宣传小册子、宣传卡片；院内长廊的橱窗设置“医保政策知识宣传栏”，定期更新有关医保及工伤保险的知识内容；在门诊大厅张贴公示最新医保规定，以便群众及时知晓医保政策与相关信息。医疗保险事业是国家通过立法来不断提高全民整体医疗服务水平的重要组成部分，医疗机构要让患者充分享受到国家政策的优越性，教育全体医务人员要从讲政治的高度来充分认识做好医保管理工作的重要性。

（二）加强咨询服务，增进医患交流

医保办积极做好科室与参保人员之问的咨询、协调工作，开设医保政策咨询台，让参保患者在就医前能够及时获得必要的医保信息。加强服务，对每一位来访者做到耐心解释、答疑解惑，化解各种纠纷难题，不断增进医务人员和患者对医保知识的了解，便于医患之间的沟通与交流，促进医患和谐。

（三）尊重病人的知情权，切实履行告知义务

按照“知情同意”的原则主动向患者说明医保的起付标准和应该享受的待遇、费用分类计算等基本信息，严格执行物价部门核准的收费标准。在门诊大厅和住院大楼内公示收费项目、收费标准和药品价格等，推出“明白消费”制度，为门诊病人提供费用明细单；为住院病人提供费用一日清单、出院清单、医保病人结算表和触摸屏查询等多种形式的经费查询服务，将费用结算工作置于病人的监督之下，提高了结算的准确性。同时严格监督药品采购管理，保证医保规定目录药品的充足供应，凡使用医保范围以外需病人自费的药品和项目，必须征得病人或家属的同意并签字后才可使用。加强医患之问的沟通，从管理环节上制止多收费、错收费以及漏收费的现象，做到病人和医保管理机构双满意[2]。

（四）以病人满意度为评价标准

医院的服务对象是患者，最客观有效的评价应来自于患者。为此，医保办不定期深入病室了解对医保服务工作的满意情况，各科室的医保专管员还负有协调解决和反馈医患纠纷的职责。设立举报投诉信箱、价格举报电话、发放出院病人跟踪调查表、住院病人满意度测评表等，坚持电话回访，收集病人对医保服务的意见，及时提出整改措施并追踪落实，切实改进医保服务工作。

二、完善规章制度，强化以人为本服务理念

医疗保险事业是构建和谐社会的重要基础，定点医疗机构抓基础管理具体要做到严把“三关”即：患者身份审核关、住院费用监督关、出院结算准确关。对参保患者的就医全过程都进行实时监控，完善参保患者门诊咨询、挂号、住院登记专人负责的就医绿色通道，坚持实行首诊负责制，严格掌握出、入院标准，认真执行河北省物价收费价格标准，通过电子大屏幕对收费项目进行公示，张挂就诊流程图进行告知等多种宣传手段，积极引导参保患者选择正确的就医途径，极大地为患者提供了方便也缩短了就医时间。从基础做起，把服务对象的满意度作为衡量我们工作质量的标准，进而创建出良好的医患氛围。

明确管理目标，设立各级人员的分工负责制，规范医疗操作规程，严格执行核心制度的落实，把医保管理融入到医疗质量管理之中，建立健全各级人员工作职责、工作流程，做到全方位不留死角、分工明确、任务到人，一级抓一级，层层抓落实，具体落实到了临床各科主任、护士长、主治医生及挂号员、收费员，明确了各部门的工作重点，做到了事事有人管，人人有事干，实行院、科、组三级责任制，责任到人，做到适时监控。医保管理纳入绩效考核标准，通过自查自纠，不断完善医院自身管理水平。

三、协调配合，建立与医保管理机构的良性互动关系

医保管理机构和医院处在支和取的不同地位，但两者是统一的，目标是一致的，都是为参保人员服务，前者的服务要通过后者来实现，后者的顺利实施要通过前者的指导和协助，最终目标是使广大人民群众获得健康。双方只有紧密配合、相互沟通、相互理解，才能更好地为参保患者提供优质高效的服务。

（一）建立日常沟通机制

医院医保办应随时了解医保工作的重点与动态，参加医保管理机构召开的院长联席会、季度通报分析会、座谈会等，并积极参加医保培训班，以及外出参加学习和学术研讨会，学习兄弟医院的管理经验和好的做法。同时加强与各区、市医保中心横向沟通联系，及时了解有关管理部门的政策和规定[3]，不定期邀请医保管理机构的领导和管理人员来医院讲解相关政策和知识，在充分理解和掌握医保政策规定的基础上，结合医院实际，制定出符合医、保、患三方利益的管理办法和措施，确保医保基金安全合理的运行。经常主动向医保管理机构反馈医护人员对医保政策的建议及意见，反馈医院在执行医保政策中存在的问题，让医保管理机构了解医院在医保管理上所作的努力，并取得支持和理解。

（二）利用信息化管理系统优势，各项监督管理及时到位

监督检查是保证医保基金合理使用的主要手段，在不断提高数字化应用水平、逐步实行信息资源网络化、办公系统无纸化、安全监控可视化的基础上，利用网络系统的优势，通过综合查询系统可随时审查患者在院的病程记录，检验、检查报告结果，在医保患者监督管理上提供了直接依据，从而对各项检查、治疗、用药等费用生成进行动态监督，掌握其合理性，减少了人工到科室抽查病历的工作量，提高了工作效率。通过定期的数据分析将人均费用、药品比、自付比等一系列考核指标进行汇总，通过邮箱及时与经治医师及各科室主任进行沟通，能够主动掌握科室参保患者的管理情况，通过在院病人床位号有针对性地进行患者在位抽查，避免挂床现象的发生，通过运用网络系统的监督管理，起到事半功倍的效果。

（三）严格履行协议内容，认真执行医疗保险目录

“因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药”是医保管理机构对定点医疗机构签订协议的基本要求。定点医疗机构应努力提高临床诊治技术和科技创新能力，完善院前检查，提高院前评估水平，为患者提供安全、有效、方便、快捷的医疗服务，认真执行国家基本药物制度，杜绝滥用抗生素等违规作法，自觉使用安全有效、符合诊断要求的药物；杜绝巧立名目乱收费和分解收费、重复收费而引发过度增加的服务费用，控制人均费用的合理分配，做到在研究患者的病怎么治的同时也要合理掌握医保基金的钱怎么花。

面对不断增长的参保患者数量，我们必须建立完善的医保制度管理机制，充分体现出国家不断扩大医保覆盖面是贯彻执行科学发展观的本质要求。从细节入手，认真总结经验，履行协议内容，杜绝违规现象发生，努力做到更好地为参保人员服务，实现医、患、保共赢局面。

参考文献：

[1] 潘蕾.建立和完善全民医疗保险制度的保障措施[J].中国医学创新，2009，（33）：181-182.

篇3

今天,市政府召开这次大会,主要任务是安排部署、迅速启动城镇居民基本医疗保险工作,早日让这项制度惠及全市城镇居民。会前,王书记、郭市长多次听取了汇报,并就做好这项工作做出了重要指示;市政府召开了常务会议,对城镇居民基本医疗保险工作进行了专题研究。省劳动保障厅韩厅长也在百忙中亲临会议,并作了重要的指导性讲话。在此,我代表市委、市政府对省劳动保障厅多年来对*工作的关心、支持和帮助表示衷心的感谢!下面,我讲三点意见:

一、深化熟悉,同一思想,确保高度重视

医疗保障是社会保障体系的重要组成部分,也是党和政府工作的重点、人民群众关心的热门。近年来,我市在省委、省政府的正确领导下,在省劳动保障部分的大力支持下,以科学发展观为指导,牢牢把握以人为本的核心理念,始终把建立和完善社会保障体系作为构建**的一项重要任务来抓。先后建立了城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助制度,使我市的社会保障工作迈上了新台阶,体现了市委、市政府高度关注民生、着力改善民生的坚定决心。各级、各有关部分必须从贯彻十七大精神、全面落实科学发展观、构建*社会的高度,从讲政治、讲大局、讲稳定的高度,充分熟悉实施城镇居民基本医疗保险的重大意义,切实增强关注民生、改善民生的责任感和紧迫感,以对党、对人民高度负责的态度,积极推进城镇居民基本医保制度。

(一)启动这项工作是消除"盲点"、完善社会保障体系的需要。建立完善的社会保障体系是经济社会全面协调发展的内在要求。目前,我市在城镇有覆盖城镇职工的基本医疗保险体系;在农村有覆盖农民的新型农村合作医疗制度。但城镇居民这样一个相当庞大的群体,既不属于城镇职工医保的对象,又不属于新农村合作医疗的对象,成为医保政策中的"盲点"。启动城镇居民基本医保,是我市社会保障体系建设的又一次跨越。城镇居民基本医保制度的建立,将与城镇职工基本医保、新农合形成"三足鼎立"的良好格式,标志着我市覆盖城乡全体居民的基本医疗保障体系基本形成,将成为我市社会保障事业和卫生事业发展的一个新的里程碑。

(二)是改善民生、缓解群众"看病难、看病贵"题目的需要。看病难、看病贵是当前关系人民群众亲身利益的热门题目,也是党和政府关注的重点难点题目。截止20*年底,我市城镇职工基本医保参保人数达47.8万人,新农合参合农民达583万人,救助城乡患病困难群众38万余人次,广大职工和农民群众从中享受到了社会保障政策带来的实惠。但目前仍有186万城镇居民尚未享受到医保,主要包括城镇居民中的非从业职员、中小学生、老年人、以及丧失劳动能力的残疾人等。假如这些弱势群体得不到基本医疗保障,就可能出现因病致贫、因病返贫的现象。实施城镇居民基本医保,就是把这个群体纳进到医疗保障体系中来,最大限度地减轻他们的医疗负担,最大限度地解决他们"看病难、看病贵"的题目,保障他们的健康权利。

(三)是维护稳定、营造*社会环境的需要。*稳定的社会环境是经济社会健康发展的基础,但随着改革的深进,积淀的矛盾也凸显出来,不稳定事件时有发生。当前,全市上下正处在"争当中原崛起新气力,建设魅力*"的关键时期,需要一个*稳定的社会环境。做好城镇居民基本医保工作,为他们提供全方位的基本医保服务,解除他们的后顾之忧,有利于激发全市人民奋发有为、积极进取的创业热情,有利于维护安定团结的社会局面

二、把握政策,捉住关键,确保顺利启动城镇居民基本医保是关注民生、改善民生的一件实事和好事,但同时也是一个新生事物,涉及面广,政策性强。根据国务院和省政府确定的基本原则和主要政策,结合我市实际,我们制定印发了《*市城镇居民基本医疗保险试点工作实施方案》和《*市城镇居民基本医疗保险暂行办法》,大家要认真学习,正确把握这两个文件的总体精神和政策规定,全面启动城镇居民基本医保工作。这里,我着重夸大几个要点:

(一)正确把握政策内涵,建立科学公道的运转机制。今天会上印发的《暂行办法》已对参保范围、筹资办法、医疗服务、基金治理等题目作了明确要求,各县区、各有关部分要按照相关规定,认真抓好各项工作落实。特别要留意把握好几个基本原则:一是低水平、广覆盖的原则。社会保险制度的覆盖面越广,参保群众越多,其互助共济功能就越强,制度的有效性就越能充分发挥。我市确定的筹资标准正是充分考虑了市、县区财政状况和个人承受能力,符合我市经济发展的实际水平,同时也有利于降低参保门槛,扩大覆盖面。各县区一定要严格遵照执行,不得随意变更。二是群众自愿的原则。城镇居民基本医保是一个新事物,群众有一个熟悉、接受的过程。要通过政府的资助、广泛的动员、优质的服务和实实在在的成效切实增强政策的吸引力,充分调动居民的参保积极性,不断扩大参保人群。同时,也要通过有效的政策引导,鼓励群众连续参保,防止有病参保、无病退保。新农合工作中就曾出现过这种现象。三是统筹兼顾的原则。城镇居民基本医保涉及面广,必须统筹兼顾各种保障制度的衔接,包括政策、措施和部分工作的衔接。特别要兼顾医保体制与药品流通体制、医疗卫生体制的配套改革,兼顾各县区之间的平衡,兼顾新制度的出台对其他人群的影响,使这项工作更具全局性和前瞻性。有关部分在制定具体的实施方案时,也要站在全局的高度,处理好各方利益关系,防止顾此失彼,引发新的矛盾。

(二)加强基层劳动保障机构和社区平台建设。基层劳动保障机构和城市社区是登记参保、政策咨询、就医治理的基本平台,其工作职员对居民情况最了解,发挥好他们的作用,对医保制度的健康运行十分必要。在推进城镇居民基本医保过程中,要建立健全医疗保险公共服务和治理服务网络,充分发挥街道、社区等基层组织的作用,进步其服务居民、治理社区的能力。按照属地治理的原则,街道(乡镇)、社区劳动保障工作机构具体承办医保的材料初审、信息录进和医疗保险IC卡发放等治理服务工作,承担的任务很重。各县区一定要把这项工作作为当前的一项阶段性重要任务,抓紧完善基层平台功能,配齐职员,完善设施,全力推进。

(三)加强医疗保险经办机构和医疗服务体系建设。城镇居民基本医疗保险是一项新制度、新业务,政策内容新、业务流程新、治理措施新,各级、各有关部分特别是经办机构要切实抓好职员培训,努力进步服务职员的政策水平和业务素质。要把对参保职员的服务摆在首位,制定简便易行的治理服务办法,方便居民参保、缴费、报销。特别是报销环节要认真落实首问负责制、服务承诺制、限时办结制,最大限度地减少报销环节,压缩报销时限。要抓好医保计算机网络建设,各级经办机构要抓紧完成硬件更新、软件升级和资料录进等工作,争取在明年1月1日前与定点医院联网,实现医疗费正常结算报销。要加强城镇居民基本医保定点医疗机构建设,规范定点医疗机构的服务行为,大力发展社区卫生服务,建立健全与新的制度相配套、保障有力、服务到位的治理服务体系。各级劳动保障部分要及时将符合条件的社区卫生服务机构纳进定点范围,为广大参保居民提供方便、高效、优质的医疗服务。

(四)加强医疗保险基金治理。要充分鉴戒其他社保基金监管的成功做法和经验,综合采取措施,使基金成立之初就纳进制度化、规范化的治理轨道。市委、市政府对涉及群众亲身利益的各项配套资金一分也不会少,将全部拨付到位。要按照收支两条线的治理办法,将基金全部纳进财政专户,实行单独建帐、单独核算,切实做到治理规范、支出公道,做到以收定支、收支平衡、略有节余。要加强对各县区配套资金落实情况和市级补助资金使用情况的监视检查,切实管好用好基金。各县区要建立基金治理使用情况公示制度,定期公布城镇居民基本医保基金收支、结余情况,主动接受社会监视。同时,千方百计地扩大参保人数,膨胀基金总额,化解基金不足的风险。

三、强化措施,统筹推进,确保健康运行

城镇居民基本医保是一项复杂的系统工程,涉及千家万户,涉及到每一个普遍群众的亲身利益,时间紧迫,任务繁重。以今天会议为标志,我市的此项工作已正式启动。各级、各有关部分要总揽全局、统筹考虑,拿出足够气力,采取得力措施,确保我市的城镇居民基本医保工作顺利启动、健康运行。

(一)既要加强组织领导,又要注重搞好部分配合。各县区、各有关部分主要领导要把城镇居民基本医保工作时常想在心上、抓在手上,坚持亲身抓、负总责;分管领导要靠前指挥具体抓,要吃透上级政策精神,深进调查研究,了解群众需求,亲身协调解决工作推进中的有关题目。有关部分要密切配合,齐抓共管,形成协力。劳动保障部分要制定好实施方案和配套政策,全力以赴抓好制度的实施和相关治理工作;财政部分要做好补助资金的安排、拨付和监管工作;教育部分要加强对在校学生的宣传动员,协助组织做好参保登记缴费工作;民政部分和残联要做好城镇低保对象和重度残疾人的身份确认和参保工作;卫生、公安、物价、宣传等部分都要结合自身职责,积极主动地配合做好城镇居民基本医保的启动实施工作。

篇4

随着医疗改革的不断深入,全民参保时代已经到来。社会统筹与个人账户相结合的保险机制,以筹定支的费用补尝原则,支付方式的变革等医疗保险政策的实施,规范并制约着医患行为[1]。医院作为医疗保险制度中各方利益的交汇点,面临已经动态化的医疗环境及服务对象,势必带来严峻的挑战。如何适应这种挑战带来的影响,让有限的资金得至最大限度的利用,构建和谐的、可持续发展的医院模式，成为医保服务管理中一项重要的内容。

1 医院面临的挑战及影响

1.1 病人自主择院，打破区域管理，市场竟争加大：公费医疗时代，实行的是地段管理，病人就诊按单位或居住地划分医院，医院病源相对固定。医疗保险实行的则是属地管理，参保人在属地内可以选择任何一家定点医院就诊，定点药店购药。这样一来势必导致医疗单位对市场份额的竞争，越加激烈。

1.2 医保统筹资金后付式，医院周转资金逐显贫乏

1.2.1 随着逐步扩大医疗保险覆盖面，费用压力淅显出来[2]。医疗保险实施的是划卡实时结算，即：参保人只需缴纳个人支付部分，其余由医院直接与医保部门结算，结算前由医院垫付。

1.2.2 随着参保人保障待遇的不断提高，参保范围的不断扩大，医院需要垫付的参保人员的医疗费用将越来越多，这将使经营的医疗单位面临着更大的资金压力，如何调动有限资金，成为医院决策层思考的主要问题之一。

1.3 医保实施总量控制、定额付费。“不被拒付”成为医院最关心问题：医疗保险制度实施后，对医院医疗费用实施的是“总量控制、定额付费”，超总量、超定额费用大部分由医院承担。全民参保后，医院服务对象全部是医保病人，降低医疗成本，不被拒付“成为医院主要工作方向之一。

1.4 医患关系出现紧张，医院工作难度加大：由于我国实施的是基本医疗保险，统筹基金的有限性与患者医疗需求的无限性形成了矛盾，有限的统筹基金很难满足患者对医疗期望值较高的医疗需求，而矛盾焦点集中在医院身上，医院承担的社会矛盾可能会有所增加。

2 新医改形势下，医院的策略思考

2.1 提高医保意识，转变思维观念：为适应新医改需要，医院必须重新审视并调医院经营策略，彻底转变思想观念，树立市场竞争意识、服务意识、质量意识、成本意识、诚信意识、法制意识，积极寻找并加强医院治理薄弱环节，为社会提供全方位的医疗服务。向管理要效益，向管理要质量。

2.2 建立健全医疗保险管理制度及管理体系

2.2.1 医疗保险管理是医院管理的重要组成部分，我院院领导高度重视此项工作，主管副院长具体负责医保工作，成立医保办，根据医疗保险管理部门出台的政策及规定，结合我院工作情况，医院制定了《医疗保险管理制度》、《医疗保险工作职责》、《基本医疗保险特殊检查、特殊治疗管理制度》、《门诊慢性病管理制度》、《门诊特定项目管理制度》、《离休干部医疗管理制度》等。

2.2.2 建立了院级领导、医保办、科室三级质量管理网，同时，以医保办为核心，加强了横向沟通及横向管理，及时发现问题、及时上报分管副院长、及时改正。充分发挥管理网作用。

2.3 规范医疗行为，提高医疗质量：质量是医院永恒的主题，我院领导认识到，医疗保险管理必须溶入到医院管理、医疗质量管理中，才能显现成效。在医院管理专项活动中，渗入医保管理；在严格执行诊疗规范及医疗技术操作规程的基础上，参入医保管理。有效帮助医生建立了正确的医疗思维，掌握诊断与检查、治疗、用药的关系，合理检查、合理治疗、合理用药。同时，我院狠抓医疗质量,提高医院质量内涵,缩短平均住院日。

2.4 以病人为中心,改善服务态度：在日逐激烈的医疗市场竞争中,患者就医不断关注医院技术水平,而且更加关注医院的人性化服务[3]。“诚信”是我院服务宗旨之一,为了使病人明明白白消费,我院向社会公开了收费价格,建立了医疗费用查询系统,免费提供医疗费用清单,制作了医疗保险知识手册并分发到病房及门诊医保病人手中,主动地维护参保人员的知情权。针对病人对医保知识的咨询、对自费费用的质疑，我们做到了细心、耐心、热心，分析原因，及时解答。树立了医院的良好形象。

2.5 降低医疗成本，控制医疗费用：医院实行成本核算是医院适应市场经济发展的必然趋势，随着新医改的不断深入，所有病人均由第三方付费，付费方采取的是“定额付费”医院只有最大限度控制成本，才能有发展，才能出效益。分析医疗费用结构发现，只有降低药品、医用材料在医疗费用中的比重，提高收入的含金量才能有效控制医疗费用的增长。药比是我院严控指标之一，已纳入医疗质量考核指标，并取得了可喜的成绩。

2.6 加强与上级医保部门的沟通协调，不断完善医疗保险管理措施：医院要做好医疗保险的管理，必须对内控制，对外开拓。我院在工作中积极与区、市医保管理部门了解我院具体管理办法的同时，予以指导性意见，让管理更有效、更及时、更科学。同时，也让上级医保管理部门能够了解我院病种构成、学科优势及影响医疗费用的客观原因，在实事求是的基础上，争取政策性倾斜，合理调整补偿额度。

参考文献

[1] 郑大喜鹊.医疗保险对医院经营影响及其应对策略［J］.中华医院管理杂志，2004，20（6）：349-350

篇5

【论文摘要】本文阐述了医保定点医院为适应医疗保险制度要求，从实践出发，探讨建立完整、有效的科室医疗保险管理组织和标准化管理指标，实现全程、实时的监控和考评、客观公正的评价与结果的正确利用，提高医疗保险管理水平，为参保人提供优质的医疗服务。

【论文关键词】医疗保险 医院管理 考评制度

随着医疗保险制度的建立和城镇居民基本医疗保险的铺开，我国医疗保险的覆盖面也随之扩大，逐渐改变了医方主导的局面，医疗服务“买方市场”逐步形成，新医改方案中也明确提出“全民医保”的目标，这些都将是定点医院面临的新的机遇和挑战。定点医院只有通过规范医疗保险管理，建立科室医疗保险管理考评制度，提供让参保患者满意的医疗技术和服务质量及良好的人文环境，才能提高参保患者的满意率，提高医疗保险服务管理工作效率，同时也才能让医保经办机构满意，最终达到医、保、患三方的满意。这才是医院医疗保险服务管理的最终产出，才能形成和谐的医、保、患关系。我院通过建立科室医疗保险管理考评制度，提高医疗保险管理水平，为参保人提供优质的医疗服务，医保住院人数大幅攀升，医疗质量得到有效保证，服务优质，费用合理，得到了参保人的欢迎与肯定。

1科室医疗保险管理组织

进行医疗保险的规范化管理，首先必须建立完整、有效的科室医疗保险管理组织。经过多年的实践，我院医保管理组织经历了从医务科专人负责到现在院长负责、医保科主导、临床参与的组织模式，为实施医疗保险服务的规范化管理，提高医保管理水平，提供了强有力的保证。

我院探索建立的院长负责、医保科主导、临床参与的组织模式是：医院院长重视医疗保险管理工作，亲自担任广东省医院协会医疗保险管理专业委员会主任委员，并由分管医疗的副院长主管医保工作，负责指导全院医疗保险管理工作；医院成立了医疗保险管理科，直接隶属医务处领导，配备了三名专职人员，负责全院医保工作的组织实施和管理工作；我院还在各临床科室成立了医保工作领导小组并设立了医保专管员。医保工作领导小组由科主任、区长和护士长组成，负责向科内医务人员和参保人宣传医保政策，指导科内医务人员正确贯彻落实各项医保政策，合理控制本科医保病人的定额费用及自费费用，正确运用医保政策与医保患者及家属进行有效的沟通，做好科内医保政策咨询释疑工作，并在医保科的指导下解决医保政策实施过程中存在的问题。医院还在各临床科室设立了一名兼职医保专管员，医保专管员在各科室医保领导小组的直接领导下开展工作，进一步加强临床科室医保工作的管理力度，促进医保服务管理规范化，医院每月给予医保专管员一定的补贴作为激励。医保科定期与不定期召开医保专管员工作会议，及时通报各科室在医保管理中存在的问题，并制定相应的整改措施。

现在院长负责、医保科主导、临床参与的组织模式是一个全员参与、分层次进行的、科学、有效、完整的医保管理网络体系。医疗保险管理越来越需要重视影响医疗质量的主体一医务人员，要医院临床一线的医务人员都参与到医保管理工作中来，承担医保管理的责任，纳入医保管理网络。医保科作为职能部门起着上传下达，制定政策及标准、组织实施与监督考评等重要作用。

2医保质量标准化管理指标

我院为确保医保政策的正确实施，不断探索医保服务管理的有效模式，结合医保管理工作的体会，参照医院医疗质量标准化管理，率先引入医保质量标准化管理的理念，将医保工作的全过程实行质量标准化管理。建立指标体系时重视在医保管理中的指导作用，与医院的医保管理目标和制度结合，为临床工作指出改进和提高的方向，保持其稳定性和持续性；制定指标体系注重科学依据；考评标准设置简单明了并尽可能量化，针对性强；考评工作考虑程序化，操作简便易行。

根据广州市社保局和广州市医保局的政策法规及医保协议的要求，制定《中山一院医疗保险质量管理标准》，医保质量管理标准包括医保政策宣传培训学习、执行医保协议及各项规章制度、信息系统管理、监督管理、文明服务和医保控费管理六项指标共46条细则，涵盖了医保服务管理的各个环节。并且根据市医保局定额，结合各专科的实际情况，确定各专科定额费用，定额费用控制情况作为科主任的考核指标之一。

3全程、实时的监控和考评

为确保医保政策的正确实施，规范医疗行为，我院加大了对日常医保工作的管理力度，不断探索医保管理的有效模式，制定了“规范操作、全程管理、实时监控”的医保管理制度，多渠道开展医保管理工作。

由医保科专人负责每月定期按照医保质量管理标准，对全院各相关科室以及医院内部各环节医保政策执行情况进行检查，并综合日常工作中通过各种渠道反馈的有关医保服务管理问题计算质控得分，纳入全院质控管理，与考核性补贴挂钩。对质控管理发现的问题，以书面形式反馈各相关科室和领导，限期整改，确保政策实施与落实。

建立科室定额控费管理制度。根据各科室上年次均住院费用及广州市医保局与我院签定的定额，定出各科室的定额，超定额部分费用不计人科室收入。医院为各临床科室安装了“医保费用实时管理”软件，实时提供在院医保病人的医疗费用情况，医保科的工作人员通过院内信息网，每天对全院在院医保病人的医疗费用、自费比例进行实时监控，每天查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导。每月汇总全院医保病人费用、自费比例及超定额费用，对于自费比例高及发生不合理费用的科室，在全院医疗工作例会上通报并纳入医保质控管理。

4客观公正的评价

4．1及时反馈信息

每月、季、半年、全年将全院各科室总费用、定额费用、自费率、超定额费用及时反馈到科室负责人，使各科心中有数，可以更合理地控制费用；在现场检查时，将检查发现的问题直接反馈给相关科室和部门，并限期整改。

4．2分析结果，制定改进办法和措施

每月汇总全院、门诊、住院各专科病人费用、自费比例、平均费用、超定额情况，反馈到有关部门和领导，并制定具体操作措施，研究医院病种和项目成本，寻找自我控制或放大的着力点和重点，在保证医疗质量的前提下最大限度合理保障医院的利益。

4．3奖优惩劣

篇6

[关键词]统计工作；数据分析；医保管理

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2016.18.141

[中图分类号]R197.3；F842.6 [文献标识码]A [文章编号]1673-0194（2016）18-0-02

医疗保险统计工作，是指医保经办机构对医保基金运行情况进行统计、分析和预警预报的制度化工作，在医疗保险政策的制定、工作决策和确保收支平衡等方面均起着重要的作用。

1 医疗保险统计工作的作用

1.1 统计数据公示可以强化社会监督

医保经办机构定期将基金收支情况、定点医疗机构总量完成情况、单病种结算医疗费支出情况与分析等进行公示，可以强化社会监督，提高医保工作的透明度，促进定点医疗机构之间的良性竞争，正确引导参保人合理的基本医疗趋向，维护参保人员的医疗权益。

1.2 为指导医保管理工作提供参考依据

医保经办机构通过与定点医疗机构签订《基本医疗保险定点医疗机构管理协议》进行医保管理。

对上年度各定点医疗机构的协议执行情况进行统计分析，及时发现协议管理中出现的新情况、新问题，修正完善协议内容，确定下一步管理重点，制定严谨、公开、科学的费用结算控制指标，规范定点医疗机构的医疗服务行为，控制医疗费用的支出，降低参保人的负担，实现医疗保险“高效、低耗、质优”的管理目标。

1.3 为基金的健康运行提供预警预报

根据日常审核、网络监控和财务收支情况，分季度、半年、全年对基金收支情况、发病种类、发病人群、发病时间、病种金额与基金支出类型等统计分析，预测基金收支的趋势和动态运行情况，发出预警预报信息，管理者及时采取有效措施，化解基金风险。

1.4 为医保政策与决策的制定提供科学依据

统计监测工作可使医保管理者及时了解医保政策执行情况、基金收支情况、医保工作情况等，为医保管理者提供监督和决策的科学依据，有利于加强医保管理和规范医保行为。

2 统计分析的重点

统计分析的重点是加强基金收支的分析，管理者根据统计分析，采取相应措施，确保基金收入持续、稳定的增长，控制基金合理支出。

2.1 基金征缴的分析

统计参保职工人数（在职、退休）、参保居民人数（少年儿童、大学生、成年人）、征缴基数、收缴率、统账比例等，分析基金收缴模式是否健康，能否可持续发展，有无明显的增长渠道和空间，找出影响基金征缴的积极和消极因素，采取有效措施，保持基金收入持续、稳定的增长。

2.2 基金支出的分析

2.2.1 门诊费用分析

2.2.1.1 参保人在定点药店的消费分析

统计社保卡在定点药店的消费情况（处方药、非处方药），分析常见慢性病的发病种类、发病人群、发病时间及费用负担水平等，分析个人账户的利用率，了解哪些人群个人账户不够用，哪些人群账户积累较多，为政策适时调整提供参考，比如：调整个人账户计入比例，推行或完善门诊统筹政策等。

2.2.1.2 门诊统筹费用分析

近年来，部分城市试行普通门诊的报销办法。2009年起，青岛市开展社区医疗机构门诊统筹试点工作，2012年全面推开，参保人选择社区签约后，门诊费用可即时报销。

按参保职工（在职、退休）、城镇居民（老年居民、非从业人员、重残人员）类别统计门诊统筹签约人数、就诊人次、次均费用与统筹支付额等，分析定点社区门诊的分布是否合理、分析社区群众的医疗需求和健康状况、社区慢性病的发病情况、门诊负担水平、门诊统筹费用支出对基金支出的影响等，为适时调整门诊报销限额和比例，制定社区慢性病防治工作措施，引导参保人在社区就医等提供依据。

2.2.1.3 门诊大病费用分析

按参保人群（参保职工分在职、退休；城镇居民分成年人、少年儿童、大学生等），分一、二、三级、社区等医疗机构对就诊人次、发病年龄、病种分布、费用支出（统筹支付、自负、自费）与费用结构（药品、检查检验费等）等进行统计分析。

2.2.2 住院费用分析

住院结算是医保经办机构与定点医院结算的重点，直接影响基金的支出。按照参保人群（参保职工分在职、退休；城镇居民分成年人、少年儿童、大学生等），分一、二、三级、社区等医疗机构进行。①支出类别：药品费（目录内，目录外）、检查治疗费（政策内，政策外）、服务实施（政策内，政策外）。②支出构成（统筹金支付，自费、自付）。③住院人次、住院人数、均次费用、住院天数及平均床日费用等的统计分析。异地就医情况按异地转诊、异地居住大类，统计项目同上

2.2.2.1 住院人次分析

分析区域内住院总人次的增长情况和具体每家医院不同参保人群住院人次的增减变化情况，分析哪些月份或季节住院人次较多，分析住院人次增长是否合理，是否存在异常因素，分析哪些医院重复住院人数最多，是否存在分解住院情形，采取相应措施。例如：住院4次及4次以上的非恶性肿瘤放化疗患者，可考虑是否为挂床住院；同一病种15日内2次返院，多为分解住院。

2.2.2.2 住院天数分析

统计各医院的人均住院天数、常见慢性病的平均住院时间，对明显超出平均水平的医院要加强病历审查，费用审核，分析是否存在小病大治、故意延长住院时间等违规情况。

2.2.2.3 费用结构分析

对医疗机构特别是二级、三级医院（参保人医疗消费的主要承担者）的住院费用结构进行分析，有利于控制医疗费用支出，控制基金支出。对次均费用、住院总费用、平均床日费用、药品占比、常见病种费用等进行统计分析，分析人均费用增长的主要原因、是否存在支出异常因素、哪家医院医疗服务物美价廉，正确引导参保人的就医趋向，规范医院的医疗行为。

2.2.2.4 住院病种分析

我国目前有2.6亿慢性病患者，医疗费用约占总费用的70%，未来20年，40岁以上的主要慢性病患者将增加一到两倍，由此造成的疾病负担也将大大增加，导致医疗费用支出难以有效控制。

可在专业医学人员的指导下，对临床诊断明确、治疗规范、疗效确切、个体费用相差不大的病种或治疗方式实行单病种限额结算，其中对技术难度大、手段先进、费用较高的仅限于三级医院或专科医院承做。加强常见慢性病的分析，制订常见慢性病的预防及常规治疗方案，延缓慢性病的发病时间，积极引导居民“小病进社区，大病进医院”，既可缓解大医院的就诊压力，又可降低医疗费用支出，减少医保基金的支出。

2.2.2.5 药品、诊疗项目的使用分析

对各医院特定药品（如抗生素）的使用数量、频率以及出院带药数量、品种进行统计，分析是否存在滥用抗生素、超量用药、超病种用药与重复用药等不合理使用情况。统计CT、MRI、彩超、大型X光、特殊的实验室及辅助检查等阳性率，分析是否存在重复检查、随意扩大诊疗项目的情况。

2.3 基金运行情况分析

根据基金的收支、结余情况分析基金能否确保收支平衡，略有结余；是否会产生运行风险，风险程度如何等。主管部门和相关领导根据统计分析对未来所面临的风险作出正确的评估与预测，及时采取有效措施，规避运行风险，保障基金安全。

3 加强医保统计工作的方法

3.1 提高人员素质，夯实工作基础

统计工作人员要不断加强新增业务、政策、动态的学习，定期接受业务培训，提高业务能力和理论水平，适应深入开展医疗保险改革工作的要求，更好地服务于医疗保险管理工作。

3.2 加强统计调查，提高统计水平

在严格执行国家、省、市医疗保险统计制度和要求的前提下，丰富统计工作内容和调查手段，结合本地实际，建立科学、合理、易于操作，能全面、细致、准确反映医保状况的统计指标体系，确保统计报表、统计分析、统计调研报告的质量，正确反映医疗保险的发展情况。

3.3 建立检测指标体系，加强预警分析

医保经办机构根据管理需要确立监测指标，选择相关监测指标值作为预警线，接近或达到预警线时及时向管理部门提出报警信息，采取有效措施，确保基金安全。经常性检测指标有基金收缴率、支出率、结余率、统账比率、统筹支付个人负担率、住院率、人均住院费用、单病种费用、门诊大病办证率、支付率、不同支付方式统筹拨付的比重变化、医疗费构成变化及不同类别医院费用拨付情况变化，还可以将检测指标细化，如检测某种药品、某种医用材料或某个诊疗项目的使用变化情况等。

3.4 加强统计考核，确保工作质量

统计工作考核的内容包括：领导重视，专人负责；统计报表的时效性；统计数据的真实性；统计数据的一致性；建立数据分析反馈制度；建立信息统计档案，确保数据的安全性和连续性等。

综上所述，医保基金是百姓的“救命钱”“活命钱”。医疗保险统计工作应不断适应新形势、新时代的发展，为经办机构加强医疗保险管理保驾护航。

主要参考文献

篇7

关键词：医院；医保管理方法；会计核算分析

中图分类号：F230 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2016）016-000-01

一、前言

随着医疗体制的深入改革，医保在全国范围内逐渐得以普及，并让广大民众从中受益。医院是医疗保险体制改革当中的重要载体，能够在一定程度上推动医疗的深入改革。在新形势下，医院只有做好医保管理，并强化会计核算工作，才能够有效提升医疗服务质量，让医疗保险的覆盖面不断扩大，大大减轻患者就诊时的经济压力，推动医疗体制的深入改革。

二、医院医保管理现状分析

1.医保管理缺乏重视

很多医院领导没有充分地认识到医保工作的重要性，在医院的发展过程只注重医院的运营效率，对于医保管理的重视度不足，更谈不将医保管理纳入医院的重点管理工作范畴。还有的医院没有设立专门的医保管理部门，使得医保与非医保的工作相互混淆，并存在一定的交叉，权责不明，管理效率低下。其次，医保管理工作人员对自身的权责范围不清楚，在日常管理工作过程中，不能熟悉掌握医保的流程与相关政策，对患者就医造成了误导，严重影响到患者的正常就诊。

2.医保卡管理不健全

当前医院在医保管理工作中，对于医保卡持有者的管理不足，导致很多非医保患者持有医保卡进行就诊，使得医院的管理体制混乱。很多患者为了节省住院费用，通常会持有他人的医保卡进行就诊，这种现象在住院检查及医院门诊中尤为突出，不仅严重影响到医保制度的正常执行，而且会对其他的医保患者造成较大影响。而存在此类现象，也说明了医院对于医保卡的管理不健全，在住院检查及门诊治疗中存在较大的管理漏洞[1]。

3.医保信息管理不足

当前，我国绝大多数的医院已经逐步实现了信息化管理，医院的日常管理效率得到了大大的提升。但医院在发展过程中，对于医保信息的管理重视度不足，没有形成专项资金投入，导致医院的医保信息统计与分析较为低效，且真实性有待考察，不能真正为医院提供客观的医保数据，使得医院的管理效率不能得到有效提升。

三、医保管理与会计核算间的关系

1.会计核算在医保工作中的关键作用

医院的医疗保险制度，是社会保障系统中的核心要素，同时也是医院医疗卫生工作的重要内容。在这当中，会计核算的作用可谓举足轻重。当前，医疗保障系统及其制度已经得到了逐渐的完善，在这种大环境下，医院想要强化医保管理，还需要对会计核算的流程进行优化，并完善其核算方法，才能够真正满足医院财务管理的相关要求，保证医疗基金收支平衡，让医院的经济效益与社会效益能够得到保障。

2.会计核算在医院医保管理工作中的局限

目前，医院的医保基金在会计核算中采用的是收付实现制，费用与收入在归属期间，与现金收支有着极为密切的关系。通过会计核算就能够更加真实、准确地反应出现金流量的变化状况，并对医院医疗保险实际基金的结余加以反应[2]。但即便如此，医院的会计核算制度也存在一定的缺陷，导致当前的损益难以得到准确、及时地反应。由于收付实现制的财务信息缺乏完整性，只能依据医疗保险基金进出状况对基金的收入及支出核算。因此，无法有效地反应出基金收支当期损益。同时，收入只对实际缴纳的数额进行核算，而欠缴数额却未在账面上进行反应，导致不能有效地获取应收未收的账款信息。

四、提高医保管理及会计核算工作效率

1.建立健全管理制度

医院要结合自身的实际发展与工作需求，健全医保管理制度，并对会计核算方法加以优化，让医保管理工作与会计核算工作实现相互协调与统一，进而有效提升医院的运营效率。同时，医院要对岗位进行优化设置，坚持统一管理的原则，实现权责分配，对于涉及医保管理与会计核算的相关岗位加以合理设置，以保证各项管理制度能够落实到位，另外，还要强化考核制度，并对制度执行中的各个环节进行考核，尤其是关于经济指标的考核更是要提高重视度。

2.强化会计人员管理

医院要提高会计核算效率，还需要加强人才培养，有效提升财务管理人员的业务技能与专业素养，培养一支作风优良、业务扎实、素质过硬的财务人才队伍。让财务人员能够对各环节涉及到的会计知识进行熟练掌握，并深入了解医院的各项业务，能够在医保管理制度下有效完成会计核算工作，确保会计核算信息的真实性。

3.优化账务处理流程

在医院的会计核算工作中，为提供详尽的会计信息，可在应收医疗款的科目下方增设对应的明细科目。在医疗业务发生时，医院要结合实际垫付的金额进行核算，确保保证金核算的精准性[3]。若出现费用不合理现象，在医疗保险机构加以扣除时，针对于此部分的费用，还需索要相关的文件加以审核。每月拨款时，将医疗保险机构实际扣除的保证金从医疗保险机构的往来账中结转至此往来账。同时，若医院医疗保险结构有预留保险金，则需要建立“医保保证金”的往来科目，在每月进行拨款时，把实际扣除的保证金在医疗保险机构对应的往来账目中进行结转，并在下一年度医保机构拨付上一年的保证金时候进行结转。

五、结束语

医院在发展过程中，需要提高医保管理效率，并优化内部结构，有效提升医保管理部门的工作效率、管理水平，以实现新时代的医院发展需求，为患者提供更加优质、便捷的医疗服务，促进医疗体制的深入改革。医疗保险资金为医院的主要收入之一，也是医院管理体制中的重要组成部分，医疗保险管理部门需要协同财务部门，优化会计核算方式，并配置综合素养较高的财务人员进行医保资金的核算，及时发现问题与解决问题，实现医保资金的有效控制管理。

参考文献：

[1]刘保童，宋龙达.统计学在医院会计核算中的应用初探[J].商业经济，2013，（18）：39-40.

篇8

关键词：居民医保参保政策；执行主体；互动分析

中图分类号：D0 文献标识码：A

收录日期：2012年10月16日

一、引言

目前，中国城乡三项基本医疗保险参保人数超过13亿，覆盖了95%以上的城乡居民，“普惠医保”的目标已经基本实现，《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》提出：“在继续提高基本医保参保率基础上，稳步提高基本医疗保障水平，着力加强管理服务能力，切实解决重特大疾病患者医疗费用保障问题”。巩固和扩大医保覆盖面既是健全全民医保体系的要求，又是提升医保质量的要求。自2011年7月1日实施的《中华人民共和国社会保障法》以法律的形式规定了职工应当参加职工基本医疗保险，居民医疗保险则依然是自愿参加的原则，这就使巩固居民医保覆盖面的扩大和参保率的提升成为实现政策目标的重要环节。为此，针对当前居民医保巩固扩面政策执行中出现的问题，分析影响居民医保参保政策执行主体的消极因素及其互动关系，提出优化对策，以促进医保政策的有效实施。

二、居民参保政策执行主体

1、医保中心。医保中心作为人力资源和社会保障部门的直属单位，参与医保政策的制定，也是城镇医疗保险的经办机构、医保政策的主要执行主体。医保中心参与医保政策的制定与执行，掌握着主要的政策资源，即满足实施医保政策所需要的人力、物力和财力，并且在与其他主体沟通的过程中扮演着信息者的身份。

2、社区劳动保障工作站。社区劳动保障工作站是为了缓解劳动与社会保障工作的紧张局面，方便居民群众办事，在街道社区组织成立的基层街道社区劳动就业社会保障服务机构。作为劳动保障部门的基层服务窗口，基层社区劳动就业社会保障服务站是医保准入的直接把关者、医保政策的宣传者、医保政策建议的提供者，是连接社会保障保障部门和广大人民群众的重要桥梁和纽带，落实医保政策的前沿阵地。

3、高校。2008年国务院办公厅《关于将大学生纳入城镇居民医疗保险试点范围的指导意见》的文件，明确把大学生纳入城镇居民基本医疗保险，规定了参保的原则、范围、保障方式、资金筹措等。据《中国统计年鉴》，截至2007年，中国普通高等本专科院校在校学生连同研究生接近2，000万人。高等院校是落实大学生公平享有基本医疗保障权利的重要执行主体，是巩固医保扩大覆盖范围和提高参保率的重要角色。

三、居民参保政策执行主体存在的问题

1、执行主体成员的素质和工作态度问题。政策执行者的知识水平和理解能力会制约其对政策的准确把握，很容易因为对政策的把握能力不足导致执行中的失真、失当、失误。另外，政策资源不足或执行出现挫折时执行者如果意志力薄弱、责任意识不强则会寻找各种借口轻易放弃，表现为一些执行者对公共政策避重就轻，有选择性地执行。

2、执行主体价值取向不一致导致政策规避。在现有的体制下，不同的执行主体之间责、权、利在一定程度上存在着不统一，不同主体会有各自的价值取向，当价值取向出现不一致时就会导致政策规避。中央党校的王国红博士在深入分析政策规避问题后给出了一个较为规范和权威的定义，即政策规避是指政策执行主体和执行对象在政策执行过程中，采取有意偏离、违背政策目标的行为或者以消极不作为来逃避、妨碍、干扰政策对相关利益的调整和分配，从而使政策目标不能实现的现象和情形。政策规避是对政策执行偏差、政策执行走样、政策执行消极、政策执行停滞以及其他一切不能实现政策目标的执行行为的理论概括和总称。如果说政策的本质是利益的调整与分配，那么政策规避的本质就是对政策所调整和分配的利益的反向调整与分配，是实现政策目标的一种功能。政策规避最直接和最明显的消极影响，就是政策预期目标的没能实现。

借用“经济人”假设说明，组织机构和自然人一样都有追求自身利益的导向，法国行政学家夏尔·德巴什指出，对于行政机构来说，“如果决策与它所期望的东西不相符合或在它看来是无法实施时，他将反对这种毫无活力的东西或者试图改变既定措施的内容”。政策很好地完成后本文分析的三方主体都会收到很好的社会声誉，但显然保障方面的社会评议对代表政府行使职权的医保中心意义要更重大，除了责任意识的因素外，更是权、责、利不均衡的表现。

四、加强医保参保政策中医保中心、社区和高校互动分析

政策的执行是整个政策过程中介于政策制定和政策评估之间的重要环节，在执行的过程中政策执行主体之间的互动关系会直接影响到是否达到预定的政策目标或政策完成的程度，也就是政策执行的效果。

1、医保中心与社区劳保站的互动。医保中心和社区劳动保障工作站在医保政策的沟通过程中更符合纵向沟通的特征，在纵向沟通中医保中心作为上级向社区劳保站政策信息，社区劳保站向医保中心反馈政策执行过程中的问题以及想法和建议。从上至下进行的下行沟通是纵向沟通的主体，而自下而上的上行沟通是纵向沟通的关键。医保中心向社区传达政策并提供培训，帮助社区提高政策认识水平和执行能力，强化服务意识，同时医保中心设定和完善办事程序为社区劳保站避免和解决来自参保对象的不当要求和纠纷。社区劳保站配合医保中心工作，并在执行的同时收集参保对象对政策的意见和建议结合自身工作情况反馈给医保中心。在整个互动过程中值得进一步明细化的地方在于：医保中心应当协调劳动保障行政部门对社区劳保站制定详细奖惩措施，引入竞争机制，在推动保障工作站经费落实的基础上，标榜典范，给予优秀社区医保协理员特别的精神和物质的奖励，从而起到对双方权、责、利的较好调适。

2、社区与高校的互动。社区与高校在医保政策的执行过程中发生互动关系主要有两个时间节点，即参保对象升入大学及参保对象大学毕业。在这两个时间节点上居民的参保身份发生变化，首次是由在校中小学生向在校大学生的转变，第二次是由在校大学生向就业年龄段的城镇居民转变。社区在第一个时间点上为参保人办理迁出社区手续及时与否直接影响参保人的缴费标准和享受待遇水平，高校则负责及时为新生办理参保迁入手续。第二个时间点上学校负责为毕业生办理迁出手续，而社区负责接收未参加工作的大学毕业生的医保关系。两个主体在工作的接续环节主要靠参保人沟通，参保人在两机构之间通过开立证明、传递转移资料来完成迁入、迁出的手续，整个过程由于参保人的非专业性容易导致资料的缺失和手续的失差，从而造成“跑断腿”的现象，如果两边办事机构及时建立沟通平台互相交换信息，将会大大提高办事效率。

由于居民医保开展在先，大学生纳入居民医保在后，因此社区协理员有着比高校经办老师更丰富的基层经办经验，而高校老师由于知识水平较高在政策的理解上会较快、较准、较深。在建立双方良好的沟通机制后会大大提高整体经办的效率和准确性，促进彼此发展成为学习型经办主体，互相学习，形成良性互动。

3、医保中心与高校的互动。相对医保中心和社区劳保站都属于人力资源和社会保障系统，不同的隶属关系使得高校在医保政策经办的过程中身份较为特殊，医保中心很难与其建立约束激励的关系，然而高校的校医院是医保定点医疗机构，这就为高校和医保中心建立了联系。部分高校将参保登记和征缴的工作由学生处转移到了校医院，正是出于建立良性互动的愿望。根据国家的相关文件精神，各级政府都给予了相关财政补贴，各地都给予了大学生优惠的政策，同时在医保中心与高校之间建立了良好的沟通渠道和互动关系，其中允许高校“参照制定政策”是最具开放性和创新性的互动。在政策的主体框架内对主体之间进行利益和资源的调配，对政策目标实现的促进作用比行政沟通尤其是不同部门间的横向沟通更加有效。

五、小结

从以上的分析可以看出，除了政策执行必要的政策资源保障，如物质条件、人员构成、环境条件等，政策执行主体之间的有效沟通会防止政策失真、走样、扭曲、甚至失败，良性互动会帮助彼此树立主体意识、责任意识，强化服务意识。另外，执行主体在政策执行中必须贯彻原则性与灵活性相统一的原则，一方面必须严格遵循政策的精神，保持政策的统一性、严肃性和权威性；另一方面坚持从实际出发，采用灵活多样的方式方法，因时因地制宜，使政策目标创造性地得以实现。

主要参考文献：

[1]国务院.国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知（国发[2012]11号）[E].2012.

[2]王国红.政策执行中的政策规避研究[D].2004.

[3][法]夏尔·德巴什.行政科学[M].上海：上海译文出版社，2000.

[4]夏书章，王乐夫，陈瑞莲.行政管理学[M].广东：中山大学出版社，2008.

篇9

关键词 门诊费用 总额预付制 医保管理

医疗保险费用结算办法是医疗保险经办机构有效控制医疗费用、保证医疗统筹基金收支平衡、规范医疗服务行为、保障参保人员基本医疗的关键手段。随着医保政策的改革，医保经办机构在部分定点医院实行了城镇职工基本医疗保险住院医疗费用总额预付的管理方式，收到了较好成效。在此基础上，我市于2009年又对三级医疗定点机构实行城镇职工医疗保险门（特）诊总额预付管理，使门诊总量预付管理和有效控制医保基金的使用成为医保管理的重点。现就门诊医疗费用总额预付制下的医保管理分析报告如下。

门诊费用的构成

门诊是患者到医院就医的第一环节，也是人们常见病、多发病及慢性病诊治的地方。医生开具的检查、治疗费及药品费用是门诊医疗费用的主要构成。

门诊医保总额预付的特点、结算和风险分担方法

门诊医保总额预付特点及结算形式：社保基金先行垫付，缓解了医院垫付基金的现状，使经办机构和定点医院双方相对处于低风险管理状态。按照以收定支、收支平衡、总额控制、风险分担、结余留用的原则，对医院实行门诊联网医疗费总额预付管理，并根据基金征收规模、医疗机构服务量标准及医院服务能力等确定各医疗机构总额预算基金年度指标。预算指标的确定，应在确保医疗保险基金略有结余的前提下，同比上一年全部协议医疗机构门诊医疗费支出略有增长，其增幅应控制在5%～10%。社保中心按每月预算额度的94%向医院拨付基金，6%作为考核预留金，半年调整，年终考核结算，根据年终考核情况对医院进行等级评定和拨付考核预留金。医疗保险经办机构采取此结算方式，充分考虑到了医院的利益，调动了医院合理控制医疗成本的积极性，使其逐步向合理用药、合理检查、合理治疗等过渡，一定程度上制约了医保基金的流失。

风险分担方法：①对医院超额完成年度服务总量导致年度门诊支付总额超标，且人次与人数的比例、次均门诊费用符合控制指标的部分，按规定比例分担，超出控制指标的社保基金不予分担。②对符合规定的超出部分按如下比例分担，一是实际支出超过预算总额10%以内，社保基金应支付超出额70%，医院负担30%；二是实际支出超过预算总额20%以内，超出预算总额10%以内的部分按以上办法拨付，但超过预算总额10%以上的部分，社保基金要支付超出额30%，医院负担70%；三是实际支出超过预算总额的20%以上时，社保基金对超过20%以上部分不再予以分担。

实行门诊总额预付为医院医保管理带来的挑战

医院外部压力：实行门诊医疗费用预付制后，医院将面临医保管理部门、医保患者的双重压力。首先医保管理部门要求医保指标不能超出，而面对医保患者，医疗服务数量和服务质量不能下降。这两个方面相互影响，如要保证医疗服务数量和质量的增长，势必会导致医疗费用增加。作为医院就会控制次均费用和服务数量，但患者来院就诊即使限号也会引起患者的不满，这样就使满意度下降，造成医院复杂的外部压力。

医院内部压力：医院医保总量限制以后，其业务总收入也受到了限制。诊疗过多反而需要医院来承担，医院在日常医保管理中面临更大压力，既要根据医保统计信息及时调控工作策略，防止过度用药和检查治疗，又要保证医生工作的积极性。同时费用控制还限制了新技术、新业务的应用，在某种程度上限制了学科的发展，这些都是医院所面临的内部压力。

门诊总额预付的管理对策

制定医保制度，实行科室绩效管理：首先医院要加强医保规范化管理，严格履行医保服务协议，在费用控制的基础上要求合理的诊治过程，提高社会满意度。其次要完善医院医保管理制度，制定相关工作流程，如门诊医生出诊须知、医保药品使用限定、大型设备管理等，同时把大型设备检查阳性率作为考核指标，建立门诊特殊病审核规范及医保目录外项目告知制度，并根据相关内容制定科室绩效奖惩办法，保证医保基金的合理应用。

加强医护人员医保知识培训：要利用局域网或门诊大厅开设医保政策宣传，实时播放最新医保动态，供医务人员和患者了解学习。并将医保相关政策知识装订成册发到每位医生手中，以规范医生的诊疗过程。同时要对医生进行医保政策培训，让医生了解总额预付制的基金给付方式，要求医务人员既要为患者提供良好的医疗服务，还要减轻患者的经济负担，降低医保基金的使用。

严格控制门诊医保医疗费用：医生诊断检查、治疗费用及药品费用是门诊医疗费用的主要构成，因此应从规范医疗行为、合理用药方面着手，依照医保药品使用规定及诊疗目录，制定门诊医生诊疗规范。杜绝大处方和点名开药及检查，使医疗资源得到合理应用。要将医保合理用药和检查纳入临床科室绩效管理范围，对违规科室及个人给予扣罚，使医保相关违规问题得到及时纠正。

统计总额预付基金使用情况并及时调控：总额预付基金使用情况是医疗保险管理的重要内容，为进一步控制医保医疗费用，医保科对每月上传的医疗费用及上传人次要及时监测，根据次均费用情况反馈科室并及时对门诊用药天数及处方量进行调控。并对重点科室和重点医生要进行实时监控，以控制医保医疗费用。要按月、季度、半年、年等对总额预付基金使用情况进行统计分析，如有异常及时纠正和整改，积极调控。

加强与医保管理部门的沟通：①要及时了解医保政策及要求，完善医院医保管理制度，促进医院医保管理工作改进；②让医保管理部门了解医院的学科技术优势、新设备的引进、病种收治特点、影响医院费用的客观因素、医院医保管理的措施以及在医保费用控制方面作出的努力；③在实际运行中，医院应把医疗服务过程中发现的问题和建议，及时反馈给社保管理部门，共同推动医疗保险健康发展。

综上所述，随着保险人群的扩大，门诊医疗服务逐步向定额预付开始过渡。在运行初期，作为医疗保险管理部门既是先行者也是实施者，因此，医院应积极探索医疗保险管理方法，不断提高医疗保险管理效率，以达到适应医疗保险政策的要求。

参考文献

1 杨晓祥,陈涛,张亮金.医疗保险制度改革对医院的影响及对策.中国卫生经济,2003,22（12）:49.

2 姜关亮,柴萍,赵江.医疗保险基金支付方式对医院管理的影响.中国医院管理,2008,15（1）:163.

篇10

关键词：医保 医保档案 档案管理 意义 问题 方法

一、医保档案管理的意义

自二十世纪九十年代以来，我国人民的生活水平正在不断提高，医保也从自费参保发展到基本医疗保险参保。这在一定程度上增加了医保档案管理的内容。因此，医保档案管理工作具有一定的重要性且是一项比较基础的工作，能够为医院的决策层提供一定建议和意见，从而实现科学化的管理，进而能够通过可靠且有效的资料来促进医保的发展。就医疗机构而言，如果医保档案没有进行有效的管理，那么之前有关医保方面的事件就无法进行记录，从而也不能够对医保的进一步发展提供一定的科学依据。医保档案得不到管理，那么医院也无法积累有关医保工作的经验和教训，从而也不能够对以往工作中的优势和弊端进行总结，无法促进医保工作的进一步发展。另外，医保档案的管理也可以为医院保存相关的经营活动的资料，能够为医院后续的医保工作排除相关的困难，提供一定的帮助。

二、医保档案管理的现状

第一，虽然我国医疗保险事业得到了整体性的发展，但是我国医保档案管理却未得到相关领导的重视。目前由于我国已经实现了全民参保，我国的医保档案数量也在大幅度增加。另外医保档案管理的流程以及内容比较复杂且繁重，相关领导也不愿对其投入过多的精力和资金。因此，医院的医保科总是由于设备以及人力不足而使得档案管理的流程出现混乱的现象。另外，部分档案管理人员自身也对工作缺乏认识，不仅意识淡薄，也不愿意从专业角度加深对于知识与技能的培养，长此以往，医保档案管理就将全面陷入“弱势”局面，走入不为重视的恶性循环。

第二，落后的档案管理方法导致管理水平偏低。医疗保险管理局近年来业务量的持续增加，对档案管理工作提出了全新的要求。鉴于此。医保档案管理需要借助现代先进的技术手段以及高科技的信息工具来提升管理的工作效率。部分医保部门的档案管理业务甚至还未能实现电子化管理，这必然会影响到工作展开的效率。

三、做好医保档案管理的方法

1.加强领导的重视程度

医院的医保科属于行政管理部门。但是目前受到了利益的驱使，一些领导过于重视医院的业务能力的培养，而忽视了医院的行政管理部门的职能和责任，从而无法做好医保档案管理的工作。随着我国经济水平的不断提高，医院的医疗技术水平也得到了很大提升，我国目前已经实现了全民医保。因此，医保科的地位也得到了各个领导的不断重视。医院领导也将医保档案管理工作的相关内容提高日常的工作中来。医院的医保科通过建立医保档案来加强领导开展医保管理工作，并且通过制定管理标准和管理方向来提高医院的经济效益。

2.专业管理人员的配备

医院医保科一方面要做好有关医保档案的各种行政管理工作，另一方面还要进入临床科室来管理各种医保检查工作。医保科室的领导要定期加强管理人员的培训工作，通过为管理人员提供以往医保档案管理的经验以及借鉴其他档案管理的经验来提高管理人员的专业素质，并且要通过建立责任制来提高管理人员的责任心，使管理人员具有一个严谨的工作态度。另外，医保科的人员也要通过综合测评推选出专人来做好科室以及相关的医保档案管理工作。管理人员在管理的过程中要将管理文件夹进行编号并按照年份装订成册，每册的内容要具有相关的目录以及根据时间编排的页a，从而做到医保档案的有序性。

3.加强档案管理的信息化

医保管理信息化建设以提高医保管理效率和科学决策为目的，以医疗保险信息的收集、传递、储存、加工维护为主体。以往医保信息的收集靠人工完成，手工汇总、分析、核算，人员天天在科室收集数据资料，占据了科室大部分工作，管理信息滞后，不完善。 医保档案信息化使医保科人员从手工核算中解放出来，有更多的时间做管理工作。①医保档案信息化将医保科数项数据在单位内部互联网上进行筛选，医院的各类参保患者进行分类，医保科可进行各类医保各项数据挖掘。建立报表系统，进行数据分析对比。 ②医保档案信息化将每位参保患者从入院到出院的进行实时管理， 参保人员的医疗服务进行动态的、全过程监控。对住院患者的医疗、检查、用药进行全天候实时监控，及时掌握参保患者的动态信息，重点监控，及时记录，及时发现问题解决问题，做到及时有效管理。③医保档案种类多，数据量大，涉及的内容广，医保档案信息化可以节省存储空间，保存年限不受限制，防止信息丢失，查找简洁方便。数据统计准确率高，时间短，节省人力物力，节约纸张。④医保档案信息化为管理者查阅数据提供方便， 制定医保管理方向。

4.更新档案管理理念

以往的医保档案管理只是为了保存医保人员的资料，而没有对医保档案进行有效的利用。目前，医院医保科的作用不仅是为了保存医保人员的资料，还为了通过分析医保档案中的各种数据来加强对于医保各方面的有效管理。第一，通过对于数据的分析和利用来监督医保管理工作的各个环节和过程。并且通过比较计划和实际情况的差距来对医保管理工作进行有效的控制，从而使其达到预期的效果。第二，利用医保数据以及各种数学模型来预测将来参保人的健康指数以及参保人员用于医保的金额。第三，通过数学模型来为医保管理的各个层次提供不同的决策方案，从而为医保管理工作提供具有一定规划性的管理方法。

四、结语

通过以上的方法医保档案管理在一定程度上取得了很大的成效。医保档案管理有序，切实应用于医保管理工作中，管理时效性强，数据准确率高，管控有效结合使医院医保管理工作才能越做越好。

参考文献：

[1]刘代诚.医保档案管理存在的主要问题及对策[J].企业改革与管理.2016（05）

[2]于红红.新时期医保档案信息化管理工作研究[J].人力资源管理.2016（07）

[3]于红红.医保档案管理信息化建设要点分析[J].信息系统工程.2016（08）