医疗保障制度范文

导语：如何才能写好一篇医疗保障制度，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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【英文摘要】Howtopromotethereformofmedicalcaresystemforcollegestudentstoestablishanewsystemisanewsubjectarisingintheprocessofreformanddevelopmentinhighereducationinstitutionsinthemacroscopiccontextofthedevelopmentofsocialistmarketeconomyanditssuccessiveextensionintofreemedicalcaresystemandreformsinhighereducationinstitutions.Thepaperattemptstoprobeintothisnewfieldbymeansofexamples.

【关键词】高校学生/安全医疗保障制度

Collegestudents/SafetyMedicalcaresystem

【正文】

一、建立和完善学生安全医疗保障制度的必要性

第一，高校现行的公费医疗制度是“公费医疗、公费不足”，也可以说是“透支医疗”。每生每年40元的医疗费用，在医药价格上涨的情况下，远不能满足学生治病就医的正常需要，势必挤占其他事业经费，制约高校的发展。第二，学生中的意外伤亡和严重疾病的发生是高校中带有普遍性的现象。对此，目前尚无可供操作的有效机制，更缺乏可靠的制度保障。学生中一旦发生意外伤害或患严重疾病，不但加重学校的医疗费负担，而且影响学生健康成长和完成学业。第三，在医疗实践中，很难杜绝无病拿药，拿贵重、保健药的现象，造成医药费增加和医疗资源的浪费。因此，必须改革现行的公费医疗制度，建立一种规范的、安全可靠的保障制度。

二、“学生团体平安医疗保险”＋公费医疗改革——

一种学生安全医疗保障制度模式

所谓“学生团体平安医疗保险”，即“学生团体平安保险附加住院医疗保险”（以下简称“学平险”）。其实施办法是：根据学制，每个学生每年向保险公司交纳保险费30元，其中主险平安险保费20元，附加险住院医疗险保费10元。当学生遭受意外伤害或患病住院治疗时，在保险期内，保险公司按分级累进办法赔付最高平安保险金5000元、住院医疗保险金60000元，赔付剩余的部分，再由学校负责支付。实行这种制度，学校和学生个人的费用支出大大降低，学生的安全医疗保障更加可靠有力。以山东财政学院为例，自1994年起，学校即与山东人寿保险公司试办了“学平险”。最初的两年间，共发生保险赔案37起，保险公司共赔付14万余元住院医疗保险金，全校每年可获保险赔偿7万多元，占整个学生公费医疗经费的40％左右。从实践来看，保险效益是明显的，不但保障了住院医疗学生的治病就医的需要，而且也保障了非住院医疗学生的正常医疗。在实行“学平险”的同时，学校对原来的学生公费医疗制度进行了相应的配套改革，即将每生每年40元的医疗费返还学生60％，用于非住院医疗，40％留学校集中掌握使用，对学生住院医疗保险公司赔付后的医疗费支出，从学校掌握的部分再付80％，学生个人承担20％。即使学生患病支出上万元的医疗费，学校只有上千元的支出，学生个人则只有几百元的支出，同时避免了学生无病拿药、拿好药的现象，解决了学校医疗费超支现象，保证了学校其他事业的发展。

三、建立学生安全医疗保障制度的可行性

第一，理论认识。建立和完善社会保障体系，是社会主义市场经济发展的客观要求和必然趋势。市场经济是一种竞争型的风险经济，竞争是市场经济发展的常态，而风险与竞争相伴随。在竞争中，企业的兴衰及破产，职工收入的变化及不平衡是不可避免的，在这种情况下，只有建立和完善社会保障机制，才能保证市场经济的顺利发展。高等院校要在市场经济条件下谋求事业的发展，也必须学会如何规避风险。学生及学生家庭在市场竞争和风险面前，也需要依靠社会保障，增强抵御风险的能力。只有建立一种社会、学校和学生家庭相结合的安全医疗保障体制，才能从根本上解决学校事业发展、学生就诊医疗和学生家庭降低风险的矛盾。“学平险”可以说是目前的一种有效模式。

第二，实践依据。（1）应试教育在高中时代的摧残式智力投资，造成学生身体素质下降，学生身体潜在的疾病，在进入大学阶段后集中爆发出来。脱离家庭的大学生饮食起居的随意性，不卫生饮食增多，致病机率提高，社会交往活动增多，不安全因素增加。所有这些都对大学生的安全和健康构成威胁。（2）公费医疗的弊端。如前所述，在学生患重病时，医疗费用资不抵出，捉襟见肘，使学校陷于被动应付的困境。如1994年本校一名即将毕业的学生患尿毒症，当时全院学生的医疗费用为12万元，仅他一人的医疗费就支出6万多元，要做肾移植手术及术后营养维护需要15万元，全校学生一年的医疗费也不能满足他一个人的需要。在这种情况下，学校唯一能做的事是号召师生捐款，全校师生及社会各界共捐款8万多元，捐款之多创该校建校以来最高记录，但还欠7万多元，最终也未能挽救这名学生的生命。鉴此说明，公费医疗和捐款都不是解决此类问题的根本办法，必须依靠社会保险与保障，才能有效预防此类现象的再度发生，才能保证大学生“小病小医”、“大病大医”，不因经济问题影响学生就诊医疗。（3）保险费较低，每生每年30元，一般家庭经济条件都可承受，经济特别困难的学生可免费参加保险。

四、建立学生安全医疗保障机制的意义

1.实行新的学生安全医疗保障制度，是市场经济条件下合作医疗的新形式，实现了医疗资源的合理利用；克服了公费医疗的缺陷；体现了合作友爱、共同发展的集体主义精神，并为这种精神的实现提供了制度保障；拓宽了学生保障制度的领域，由原来单纯的医疗保障拓展为安全医疗保障；为学校解决学生中的意外伤害事故和大病医疗提供了简便易行的操作办法。

2.实现了利益与目标的统一，既保障了学生就诊医疗的需要，实现了小病能医、大病能治的目标，又有利于国家建设，有利于学校发展，有利于学生顺利完成学业。

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关键词：医疗保障，支出分配，互齐，大病

一、医疗保障与养老保障的性质差异

医疗保险和养老保险、失业保险是社会保险的三个最主要的组成部分，也是建立我国完善的社会保险体系所必须首先解决的三个基本问题。像养老保险一样，过去几十年间，我国对医疗保险采取了“统包统揽”和“实报实销”的办法，就业与医疗保险高度重合，“现收现付”、“成本列支”，为广大在职人员特别是国企职工提供了十分完善的国家医疗福利制度。随着经济体制转轨，企业成为独立的经济实体，成本核算制要求企业从社会责任中解脱出来，同时也使企业摆脱苦乐不均的实际状况，医疗保险逐步走向社会化。

我国在医疗保险改革中，借鉴养老保险改革的成功经验，以“两江”等地试点为基础，逐步推出了社会统筹与个人账户相结合、国家与企业和个人三者负担相结合的医疗保险制度。这样—个医疗保险制度，比之原有的国家统包统揽，有利于企业与社会责任分开。但现行的医疗保险制度仍然没有解决医保的核心问题，主要表现在医药费用的控制机制尚未形成和医疗保险的保障作用不充分两个方面。这两个问题不从根本上得到解决，医疗保险制度的建设就不能实现其应有的功能。

需要强调指出的是，压疗保险制度的性质完全不同于养老保险。

首先，疾病难以预测。虽然，疾病发生概率一般与年龄成正比，但个人疾病的实际发生特B提大病发生，具有难以预测的特定规律。无论是老年人还是年轻人甚至是少年儿童，一旦重病大病缠身，其费用剧增，不以个人收入多少、有无收入相联系。所以，如果说养老是人人在法定年龄都必然享受的“待遇”，具有个体可预测性，医疗和疾病则对每个人的“概率”相差很大，这决定了医疗保险的目的在于防止“意外”。疾病及其医疗保险的这个特性决定了医疗保险不宜实行个人账户制。因为：第一，将一部分资金存人个人账户的直接目的是保证个人的未来使用，是将收入作时间再分配，但医疗保险账户基本上是一部分人不使用或很少使用，而另一部分人不够使用。第二，个人账户中无余额面发生疾病时，不可能不就医，医院不可以不接受病人。病人没钱也要就医，医院也得给予诊治，其结果是个人账户形同虚设。当然，现实中少数医院拒绝接受无钱病人，切实起到了“约束”就医的作用，但这恰恰是极不合理的事实，有悖于医疗保障的初衷。第三，个人账户余额如何处理。家人或亲属继承实际上是一种就医权的继承，也是一种更好医疗保障条件的继承，显然不是一种财产继承，作为就医权的继承不符合社会公平分配的基本准则，造成公民权力的不平等。

其次，医疗保险作为针对防病治病的措施，属于支出范畴，相比之下，养老保险则是一种收入再分配。养老保险作为收入再分配建立个人账户，是基于个人收入的时间再分配，或者说是一种社会强制“储蓄”。储蓄存款的所有权当然归存款人，其财产权也自然可以继承。医疗保险的核心在于防止意外，而这种意外的防范对个人来讲，如果一旦发生，有时即便是在有正常收入期间也是无法承受的。所以，医疗保险的重点在于以“众人”力量化解个人“风险”，并不存在收入储蓄的概念，而是在计算疾病发生概率的基础上，“众人缴税”用于保障“众人”，不应当是一种个人返还。如果存在返还的概念，也仅仅是一种总体返还。对个人讲，能够不返还应当是一种幸运。现实采取个人账户的做法，看似一种管理方法，而且似乎有利于个人看到既得利益，但由于其在性质上仍然是一种个人在不同时期的自我保障，其性质和保障程度显然有违于医疗保障的本意。

最后，某些疾病如职业病、工伤、传染病及其防治具有特殊性。职业病和工伤都是因工作而遭受的伤害，性质上属于“因公”，其保障可在社会保险中单列，也可在疾病或医疗保险中单列。无论采取何种单列方法，对职业病和工伤都应全额提供保障，不存在缴费和自费比例问题，企业或单位应当对职业病和工伤医疗承担全部费用责任。传染病虽然没有“因公”问题，但传染病的“外部非经济性”十分明显，属于社会强制治疗和隔离治疗范畴，个人无权选择是否接受治疗。所以，对传染病也不存在个人账户是否“有钱”的问题。换言之，对传染病患者而言，接受治疗既是义务也是对社会的支持；对传染病而言，其治疗是社会的责任，属于公共品范畴，资金应当由政府全额提供。

简言之，医疗保险制度的建设不应参照养老保险制度，而应在“支出分配”的基础上，以互济为思路、以统筹为方法、以大病为重点，人人参与，国家、企业、个人三者分担费用，取消个人账户，建立医疗保障基金。

二、医疗保障的基本原则和模式

世界上大约有129个国家建立了医疗保障制度，其中，93个国家(约占72%)采取社会保险方式，30个国家(约占23%)采取企业负担的方法，仅6个国家(约占5%)采取社会救助或其他保障制度。不同形式、不同内容、不同程度的医疗保障制度在各国为其人民的疾病和就医提供了安全和便利，使人民免去后顾之忧。

医疗保障关系到全体人民的健康水平，是世界各国社会保障制度的重要组成部分。医疗保障以人民健康为目标，努力创造一个人人“病有所医”、“互助互济”，国家集体个人费用分担，医疗费用控制机制良好的疾病就医保障制度。显然，要在几十年实报实销、没有积累的基础上，建立这样一种较为完善的医疗保障制度，不仅需要一个过程而且确实不是一件容易之事。我国医疗保障制度事实上难以在一个不太短的时间内实现国家福利提供制度。所以，建立我国医疗保障制度必须遵循以下三个原则。

其一，医疗保险的原则。医疗保障的提供可以通过国家福利，也可以通过社会保险的方式进行，从我国经济发展的实际水平看，即便在城镇也不可能提供国家福利医疗，同时，国家福利医疗还存在“大锅饭”和浪费伺题。所以，医疗保险只能是我国能够考虑和选择的惟一模式。医疗保险的最大优点在于强化社会、企业和参保个人的共同责任，强调参保人权利和义务的对等关系；能够调动大多数人的积极性，化解风险，从而达到提高医疗保障程度的目的。

其二，社会统筹、互助互济的原则。医疗保险在运行中应坚持社会统筹，依法统筹，如果没有统筹，而由各个企业或行业分散管理各自运行，其结果只能是此保彼不保，一企业或行业得到正常甚至较高水平的保障，另一企业则可能根本无法实施正常的医疗保障。疾病特别是大病发生的特点表明，社会统筹的范围越大，基金相互调剂的余地也越大，就越是能够发挥医疗社会保险的特定功能。从医疗保险具有的互助互济的特有属性看，坚持统筹，保证统筹范围达到相当的规模，有利于医疗保险制度在实践中更好地贯彻，参保人得到更好的保障。

其三，大病保障为主的原则。医疗保险不一定面面俱到，从参保人的动机、风险和要求看，大病显然是风险最大和最需要得到保障的标的。但现有实践中往往出现相反的状况，小病保险的问题不大，大病却常常得不到保障，表面上看似乎是由于资金问题，因为小病费用少，支付压力轻，易于得到解决。大病却正好相反。实际上，这既是指导思想问题，也是统筹范围过小的必然结果；指导思想上以资金总量作为解决保障程度的衡量标准，虽然有资金问题，但分散的小额资金汇集起来就是大额资金。本来可以解决的多个小病保险就可以用于解决一个或两个大病保险。尽管从“宏观”上看，解决的资金量是相同的，但解决的问题性质是截然不同的。小病小额资金的风险易于被多数人消化，大病大额资金的风险虽然集中在少数人身上，似乎“以少数人利益牺牲了大多数人利益’’，但这种由少数人承担的风险是这些少数人所无法依靠自身力量化解的。依靠大多数的帮助解决少数人的大困难，这正是医疗保险的原则和实质所在。所以，一定要“把资金投向少数大病患者”，而不是人人都具有一定数额的小病医疗费报销权。

三、城镇医疗保障方案的实施

1.基金筹集

资金是医疗保障得以有效实施的基本保证。我国现行的城镇医疗保险金按在职职工工资总额的一定百分比筹集，实行个人账户管理。剔除个人账户上述已讨论外，资金筹集的基本办法是合理的，但需补充考虑以下三个问题。

其一是职工家属如何在享受医疗保障的同时承担缴费义务。长期来，我国医疗保障制度中对职工家属一直实行“职工挂靠制”，即在企业实行劳保、在单位团体和机关实行公费医疗的情况下，家属按职工医疗享受比例的半数同等享有。形象地讲，家属是企业和单位的“半个职工”。显然，家属与企业和单位相联系的做法与市场经济的要求是完全相背的。由于历史的原因，职工家属医疗的现行办法仍然无法解除与企业和单位的联系。在这种情况下，其解决的办法是采取逐步走向社会化。具体讲，近期内可考虑将家属医疗的权利和责任结合起来，即在职工缴费的同时，凡是申报家属医疗的，应同时交纳家属医疗保险金，其费率标准可有A、B两种选择。其中，A类与职工相同，其缴费自然也相同。B类为职工半数享受，其缴费也为职工缴费的半数，可由缴费人自行选择缴费和享受标准。建立职工家属医疗保险缴费制度后，一方面将职工家属缴费和享受的权利与义务挂钩，另一方面也为今后建立独立与劳动保险居民医疗保险制度提供了条件。

其二是各级政府在医疗保障方面责任的明晰化。从许多国家医疗保障实践看，个人交纳的医疗保险基金常常不能完全满足医疗费用的需求，这必然要求各级政府在医疗费用分担方面承担一定的责任，具体讲是要求政府通过预算每年向医疗保障领域提供资金。如1996～1997年英国政府用于健康和社会服务的预算支出占整个政府支出的17%。而用于疾病和健康照顾的开支占社会保障支出的比例1996年欧洲国家平均达到27%左右。我国对医疗保障开支长期未能“显化”，夹杂在企业成本和行政事业单位的综合预算拨款中，随着政府预算制度改革和部门预算的编制，这种情况会得到改观。政府拨款应主要用于疾病预防如各种预防针药、儿童体检、传染病治疗、鳏寡孤独和无业人员疾病治疗、先天无劳动能力者和特殊成员如聋盲哑等残疾人疾病治疗，对社会保险基金的定额补助以及当社会保险基金出现赤字时给予的专项补助等。

其三是现行基金筹集比例能否满足需要。分析近几年医疗开支和医疗保险筹资情况，从理论模式看，医疗开支需要=资金筹集量=个人缴费企业单位缴费政府专项和定额补助基金调剂额。从实践中看，医疗保障基金虽然也存在越多越好的问题，但现有保障基金存量并不算少，关键在于个人账户对基金起到了分散的作用。2003年基本医疗保险基金收入890亿元，支出654亿元，年末个人账户基金滚存结余积累291亿元，统筹基金滚存结余379亿元。

2.费用分担

医疗保险基金筹集的目的在于当医疗保险缴费人发生疾病、需要治疗时，为其提供必要的医疗费用支付。但同时应当指出两点：第一，缴费人由于按工资收入水平的一定百分比缴费，因而每个人交纳的医疗保险金绝对额存在数量上的差异，但只要缴费人确实履行了缴费义务，则其在享受医疗保险给付时就不应再有任何差异。第二，缴费人由于生病和未生病，生大病和生小病的不同，则在享受医疗保险给付时应当具有差别对待。这两个问题，前者是权利与义务的统一，虽然每个人的能力有大小，但比例缴费制表明缴费人尽到了义务，所以不应有享受权利的差异。后者是生病给付需要的差异，所以因不同的疾病应当具有享受比例的差异。

此外，为促进医疗费用的节约使用，防止“无病”、“小病大养”的问题，缴费人在享受医疗保险给付的同时应当自行承担一部分医疗费用。缴费人在就医时承担一部分医疗费用也是“缴费”的继续和另一种表现形式。之所以要将缴费分成“事前”和“事后”两个部分，既是由于疾病和医疗保障表现在每个人身上的“概率”相差太大，“事前”缴费与“事后”缴费相结合有利于合理分担费用，体现权利与义务的一致，也是为了在控制医疗费用方面设立适当的控制机制，促进节约使用医疗资源。

关于在职人员应承担的费用。在职人员是医疗保险缴费的主体。目前职工医疗保险自负率约为10%，即全部医疗费用开支的90%有社会医疗保险基金承担，个人仅负担10%。这样一个比例由于职工个人承担比例过低，实际上并未起到制约医疗费用开支规模的作用，或者说约束机制并不明显。同时，由于一部分地区尚未完全实行统筹包括未对退休工人实行统筹，因而一方面小病的费用约束机制作用不明显。另一方面当出现大病时其保障作用有经常受到冲击，许多药物无法报销、没有资金拖欠报销、缺乏资金报销比例过低等情况时有发生。很显然，小病约束不明显，医疗费用降不下来。大病出现时医疗保险基金的支付能力也必然受到影响。所以，纠正这一情况两一个必要措施是在适度提高小病个人承担比例的同时，通过节约医疗费用达到提高大病保障能力。例如，职工小病自行承担比例提高为25%-30%，大病则自行承担5%-10%。

关于职工家属应承担的费用。计划体制下，国家通过企业对社会保险包括医疗保险实行统包统揽，职工家属跟随职工本人按一定百分比同时享受劳保医疗或公费医疗。其结果是将职工与家属连接在一起，将就业与保障连接在一起，未就业者反而缺乏保障，严重背离了社会保障的初衷。在社会保障社会化的大趋势下，职工家属的医疗保障显然应当与职工的医疗保险分开。职工家属作为非就业人员的医疗保障当然应当纳入社会保障范畴，其资金应当来源于政府财政。而职工本人的医疗保障则属于劳动保险或社会保险的一部分，与就业相联系，其资金来源于职工本人的缴费和企业或单位等用人部门的缴费。

问题在于，从过去职工家属从属于职工本人的医疗报销制度，向职工本人与家属分开的医疗保障制度过渡，事实上需要一个过渡期。因此，可考虑分两个阶段逐步实现。

第一阶段，以5年左右的时间，仍然将职工家属的医疗保障放在职工医疗保险一起，同时调整资金来源和报销比例。资金来源方面，过去是个人承担了50%，企业承担另50%，现应当逐步调整和减轻企业承担部分如企业改为承担25%，另25%由政府承担。报销比例方面可考虑增加职工选择因素，即给予职工家属的医疗保障以缴费和不缴费，相应地事受不同报销比例的选择。如果职工选择为家属保持原有状况，则仍按原办法执行，不再缴费同时报销比例为职工的50%。若按上述职工小病自费25%～30%，大病自费5%-10%计算，家属则按小病自费50%-60%，大病自费10%-20%报销。职工也可以选择为家属缴费的办法，即按现行职工缴费办法(包括企业为职工的缴费)为家属按月缴费，则该职工家属可享受与职工相同的医疗报销比例。这样做的优点在于，一方面没有增加职工负担，另一方面又为今后对家属医疗社会保障的改革提供基础和适应性。

第二阶段，过渡期完成后，将职工家属医疗保障从职工医疗保险中独立出来，建立独立运行的城镇居民医疗保障制度。费用选择可根据经济发展水平和城镇居民收入水平制订若干个缴费和报销比例等级，非个人承担部分NU全部由政府承担。管理上则实行社会化，由指定的公共部门负责资金筹集和资金账户划转，同时该部门还应会同医疗单位(如医疗管理委员会)确定可报销药品的范围，小病和大病的界限，以及一些特殊情况的处理和接受申述等等。

关于退休人员应承担的费用。现有的退休人员是一个特殊的群体，他们为社会已经做出子自己的贡献。但由于我国医疗保障的特殊历史形成了没有积累的历史事实，而且，老年人患病几率提高，又由于与我国历史上的财政“大锅饭”相适应，常年实行低工资制度，使得他们的退休工资也相对处于低水平状态。所以，对退休工人的医疗保障应采取保护政策，尽量减少他们的个人负担。其解决办法是：第一，在“老人老办法”的指导思想下，对现有退休人员仍然由国家包下来，基本实报实销。第二，考虑到职工本人承担一部分医疗费的事实和减轻国家负担的需要，也可考虑由退休人员承担一小部分的医疗费用。建议的自费比例是小病10%，大病免费。第三，对一部分经济效益十分差，甚至有些已经破产的企业退休职工，其医疗费用资金来源除地方政府每年拿出；部分基金外，一可考虑破产企业的清算资金中必须有一部分用于医疗保险基金，二可在国有资产部分变现为养老基金的同时，拿出一部分用于医疗保险基金。

3.不同类型疾病的差别政策

疾病分为长期疾病和短期疾病两种，一般来讲，在相对意义上短期疾病是指“小病”，患者出现身体不适，在确诊未有严重疾病的情况下经过治疗短期内恢复健康。无论对社会还是对个人都不能忽视对“小病”的治疗，“小病’：在得到良好治疗的情况下有利于患者的长期健康，反之，“小病”的长期积累将不利于身体健康，甚至转换成“大病”。

从医疗保障看，疾病的长期患者与短期患者则具有质的差异。长期患者健康水平差，身体状况难以适应许多工作的要求，有时甚至根本不能工作，因而长期疾病患者的收入水平受到很大的影响。同时在收入降低或无法保证的情况下反而增加药费、诊疗费、护理费、交通费和营养费等方面的支出，以至于家庭基本生活常常得不到保证。事实上，长期疾病患者也往往是“大病”患者。必须强调，“大病”患者和长期疾病患者及其家庭负担沉重的现象时有发生，所以，理所当然地应成为医疗保障的重点。

对长期疾病的医疗保障应由医疗、医疗照顾和营养补贴三部分组成。长期疾病患者精神和身体都经受极大的痛苦，财政开支巨大，存在较大的生命危险，经常还要给家庭带来连带负担。大病医疗保障应分为医疗、医疗照顾和营养补贴三个层次。医疗保障首先针对医疗费用，原则上医疗保障基金应承担绝大部分大病医疗费用。对特殊社会成员包括鳏寡孤独、盲聋哑、残疾人、失业人员、退休人员、收入水平低于最低生活保障线家庭成员、烈军属等社会优抚人员、为社会做出巨大贡献的劳模等则应由社会承担全部大病医疗费用，以减轻患者负担。医疗保障还应十分重视医疗照顾问题。长期疾病患者经常出现生活不能自理的情况。除家庭和亲属护理外，随着小家庭比例增多和社会工作的繁重，可能出现缺乏家庭和亲属护理的现象。在这种情况下，以护理为重点的医疗照顾有可能成为10年或20年后重要的社会性课题。医疗保障制度必须从现在起就给予医疗照顾足够的关注。医疗保障制度也有必要研究和考虑长期疾病患者的营养问题。虽然在医疗保障资金十分有限的情况下有难以顾及的可能，但对家庭具有特殊困难者和上述提及的特殊社会成员的长期疾病所需营养，也有必要适当照顾。

四、关于农村医疗保障问题

我国农村医疗保障是一个比城镇更加复杂的问题，其原因一方面是我国农村人口众多，长期缺医少药，没有一个比较完整的医疗体系作为医疗保障的基础，另一方面是我国农村经济相对城市更不发达，人均收人水平很低，为推行全面的医疗保障带来极大的困难。但从我国公民权利和医疗保障长期发展要求看，在讨论和设计国家医疗保障制度体系时，不能不认真研究和分析农村医疗保障制度的建设问题。

1.农村互助合作医疗应继续成为我国农村医疗制度建设的基础

农村互助合作医疗被我国几十年实践证明是符合我国农村经济发展水平且十分有效的医疗保障制度，但与我国改革开放以来飞速发展的经济相比较，农村合作医疗制度发展跟不上经济发展和人民生活改善的需要。其主要表现有三：一是以乡甚至村为单位的合作医疗，其保障范围过于狭小，与保障社会化的要求相距甚远。合作范围小，筹集资金少，可能提供的保障程度必然低，特别是在农民和家属发生重大疾病和长期疾病时往往难以实现真正的保障。二是随着全国农村经济的发展和壮大，一部分地区经济得到较快成长，也有一部分地区经济仍然处于十分落后状态，而落后地区的农村合作医疗也往往难以真正落实。三是乡村医疗设施落后、医务人员严重不足。从实际情况看，乡村一级严重缺乏必要的医疗设施和医务人员，实际上只能承担小毛小病的就诊。

现有的农村合作医疗制度需要从以下四个方面进行适当改进或强化。第一，强化按人头缴费制度。现有的合作医疗制度在各地有不同的执行方式。然各地因地制宜是必要的，但从医疗保障特别是合作医疗看，尽管各地经济发展水平具有较大差异，但按人头缴费则是一种必需的制度。经济发展水平不同，人均收入不同，可以有不同的缴费率。但坚持缴费不仅是一种观念，更重要的是权利与义务的体现，也是农村合作医疗资金的重要来源之一。第二，重点在集体增加投入。改革开放以来，我国CDP增长很快，农村人均收入也有较大幅度增长。在农柠经济实力大幅度增长的前提下，乡村集体经济多投入一部分资金不仅是完全必要的，同时也是乡村广大群众的共同利益所在。第三，乡县财政分级投入，在农村合作医疗继续发展的情况下，乡县政府必须将其纳入制度化建设的重要内容，财政应当安排预算项目作为本地区合作医疗总基金，主要用于添置医疗设施，培训医务人员，预防流行性疾病和传染病，以及重大疾病患者的医疗补充。第四，省级财政作为最后防线，建立农村医疗保障基金用于全省范围的统筹调剂。同时，省级财政还要担负本省范围内的流行性疾病防治、传染病和地区性疾病专项防治、省域内医疗体系建设和医务人员培养引进等方面的资金供应。

2.农村医疗保障也应以大病保障为重点

从现状看，不可否认的是我国农村医疗保障总体水平低于城市医疗保障，而且这种状况将会持续相当长一段时间。我国城镇医疗保障制度尚要以大病保障为重点，个人在小病保障方面将承担较多的责任，农村保障更要坚持以大病为重点，保证了大病治疗实际上就基本解决了群众医疗问题。小病方面可由各地区如地县为单位自行确定个人承担比例，或反过来确定合作医疗基金每次可承担的比例或金额。大病保障不仅解决了患者负担过重的问题，而且解除了群众的后顾之忧，同时可通过省级医疗管理部门统一定期公布大病目录，也便于对大病的统一管理和确认，有利于整个医疗水平和人民健康水平的提高。

3.建立以县一市为中心的医疗保障体系

农村合作医疗和大病为重点的疾病保障制度离不开医疗体系建设，没有强大和健全的医疗体系作保证，疾病保障无从谈起。作为疾病保障和医疗体系的统一，医疗保障体系必须解决范围问题，我国是一个地域广大、人口众多的国家，即便是以省级为单位，在目前情况下，要实现省级医疗保障体系也十分困难，有些省级地域在上百万或近百万平方公里，有些省级单位人口在7000或8000万人，显然，要在这样一个规模上实现完整的医疗保障体系将不现实。所以，应当先在一个适度的范围内逐步实现医疗保障体系，如先在县、然后在市的规模上通过10年左右的努力再过渡到以省为单位的农村医疗保障体系。

五、进一步健全医疗照顾和社会服务体系

疾病保障和医疗体系分别从资金和治疗两个基本方面为人民健康提供必要的物质基础，但仅有这些物质基础仍然是不够的。高质量的医疗保障制度除为患者提供治疗费用外，还应为病人和其他具有特殊需要的人员提供完善的服务。我们把这种服务称之为医疗照顾和社会服务体系。

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上世纪中叶，随着第二次世界大战结束，世界经济的发展及社会生活条件的改善，人口老龄化问题逐渐凸显，老年健康问题及老年健康保障措施受到社会的关注，老年健康支持与保障体系逐步建立，其目的主要在于保护弱势群体，促进社会公平，维护社会稳定。半个世纪以来，世界各国对老年健康保障支持体系的研究和实践主要体现在两个方面。

1.1建立针对老年人的免费或部分免费的健康保障体系

自上世纪60年代起，一些国家开始建立专门的老年人医疗保障制度或专项健康保障计划，由政府财政负担或补贴，老年人享受全部免费或部分免费的医疗卫生服务。例如，美国1965年开始实施的老年医疗照顾计划（Medicare），由联邦政府财政负担，对65岁及以上老年人实行免费医疗服务。日本1983年建立的老年医疗保险制度，对65岁以上卧床老年人及70岁以上所有老年人实行免费程度达80%的医疗服务，并且社会服务项目不断增加，如老年综合护理与照顾计划亦称“黄金计划”。针对老年人慢性疾病患病率高、患病护理需求大的特点，美国、德国、卢森堡等许多国家推出老年长期护理计划（Longtermcare），其筹资模式多样，但管理比较规范［5］。免费或部分免费的健康保障制度和计划由政府主导，管理力度大，管理保健（Managedcare）的特点明确，有利于医疗服务的科学计划及卫生资源的合理使用，常常作为控制卫生费用的重要措施，如澳大利亚建立的“老年保健评估体系”，评估老年人的护理需求，确定是否需要进入护理院及护理等级等［6］。通过评估，有效地防止了医院服务及护理院服务的过度使用，鼓励老年人留在社区或家庭接受护理服务。

1.2建立老年健康服务体系

该体系主要包括服务机构、服务项目及其提供方式。老年保健及慢性病病人护理、康复和照顾的专门机构主要有：护理院、日间中心、康复中心、临终前关怀中心等。主办主体多样化，政府主办、慈善机构资助、非营利性组织主办等形式较多，有的国家老年保健和照顾机构以社会筹资为主，如美国的护理院（Nursinghome）主要采取收费服务的方式经营。另外，一些综合性的医疗卫生机构也提供老年保健服务，如社区卫生服务中心。在服务项目及其提供方式方面，除机构服务外，更强调社区及家庭保健和护理，如英国、美国等国家由社区卫生服务中心提供的社区护理服务，主要由社区护理团队上门为老年人提供医疗护理与照顾。健康促进计划也越来越受到重视，如1989年德国的《医疗改革法》等，所有健康保险基金会都要有健康促进计划。

2我国建立老年人优先社会医疗保障制度的必要性

2.1我国人口老龄化现状

与国外主要经济体大国相比，我国人口老龄化具有发展速度快、高龄化趋势以及未富先老的特点。据中国人口信息研究中心测算，到2020年，我国老龄化水平将达到16.61％；到2050年，我国老年人口总量预计将达到4.38亿，老年人口占全国总人口的比例将达到28.76％［7］。同时有数据显示，自1990年以来，我国80岁及以上高龄老人成为增长最快的一个群体，1999－2000年我国80岁以上的高龄老人从768万人增加到1199万人，年平均增长速度达4.56%，其增长速度远远高于我国老年人口和总人口的平均增长速度。一些先期进入老龄化的发达国家在进入老龄型人口时期时，人均GDP一般在5000－10000美元左右，而我国在步入老龄化社会时人均GDP尚不足1000美元，我国是典型的未富先老型国家［4］。我国人口老龄化这种特有的现状不仅加大了我国卫生资源供给的压力，也使得我国经济和社会发展面临极其严峻的挑战。

2.2老龄化导致卫生服务需求和疾病费用负担增大

陈功等人根据第三次国家卫生服务调查结果和第五次全国人口普查资料预测，如果我国各年龄组的2周就诊率和住院率保持不变，人口老龄化导致的就诊人数与住院人数将逐年增长。与2003年相比，2015年就诊人数和住院人数将分别增长51.82%和48.24%；到2020年这两项指标将分别为79.60%和77.27%；在未来50年里，人口老龄化将导致就诊人数增长178.12%，住院人数增长187.19%，可见人口老龄化将导致卫生服务需求快速增加［8］。另外人口老龄化导致的就诊费用也呈逐年增长趋势，我国2003年就诊费用为458.13亿元，如果我国各年龄组的医疗情况保持不变，2015年就诊费用将比2003年增长36.21%，2030年、2050年就诊费用将分别达到833.49亿元和977.01亿元。有专家警告，如不从现在起采取有力措施对慢性疾病进行有效预防和控制，到2030年我国卫生总费用占GDP的比例将达到24%，高于目前任何一个国家的卫生总费用占GDP的比例。而第四次国家卫生服务调查显示，慢性病人群中老年人口所占的比例最大，55-64岁人口所占的比例是26.2%，65岁及以上人口所占的比例是37.1%，人口老龄化导致的疾病负担快速增加也将对我国的宏观经济产生很大压力［9］。

2.3老年人社会医疗保障体系尚不健

全近年来，我国医疗保障人群覆盖率不断扩大，随着新型农村合作医疗制度及城镇居民基本医疗保险制度的实施，已有10亿以上的城乡居民拥有各种医疗保障。但是，这些制度的设计及实施，不仅忽视对老年人的优惠，甚至出现老年人医疗保障的“死角”。2009年出台的新医改方案，其主要目标是扩大医疗保障制度的覆盖面、提高服务效率、满足全民基本健康需求，没有任何向老年人健康服务与保障倾斜的政策和措施；城镇职工基本医疗保险制度主要覆盖机关、企事业单位职工，而把多数老年居民排除在外；参加新型农村合作医疗保险及城镇居民基本医疗保险的老年人，有较大比例的人由于支付不起自付费部分而难以获得医疗服务，从而使老年人医疗保障存在严重的“死角”。

3我国建立老年人优先社会医疗保障制度的可行性

篇4

[关键词]制度　经济　医疗保障

我国的医疗制度改革走的是一条不平凡的道路，在医疗保障体系建设中面临着众多问题，这些都迫切需要切实可行的改革措施与配套政策。以医疗保障在内的现实经济生活中，交易费用不可能为零，制度形式与资源配置效率是直接对应的，因而运用制度经济学来探索我国医疗保障制度的完善具有极其重要的意义。

一、我国医疗保障制度的发展历程

医疗保障与人们日常生活的关系最为密切，对提高人们生活质量的意义也最为明显。我国的医疗保障制度经历了由计划经济体制到市场经济体制转变的制度变迁。在计划经济体制下，我国医疗体系处于城乡分割、三元并立、封闭运行的状态。在城市建立以企业为单位的劳保医疗和以机关事业单位为主体的公费医疗制度，在农村建立以社队为本位的合作医疗制度，各自封闭运行。随着改革开放的推进，传统医疗保障体制赖以生存的制度基础发生了变化，支撑计划经济体制下形成的医疗保障制度的经济基础被瓦解。不论是农村还是城镇，不管是农民还是市民，他们在不同经济成分中的经济地位发生了深刻变化。以农村为主要内容的农村经济改革逐渐弱化了农村集体经济的基础，使原来农村中的社会保障制度名存实亡，尤其是医疗卫生保障体系的瓦解，使农民饱受了“看病难、看病贵”的困扰；城市中以效率优先的市场改革目标也因改革措施的不配套，使我国政府提供社会福利的能力大大削弱，医疗保健矛盾突出，卫生资源配置错位。因下岗、失业而享受低保的无业人员的收入与快速上涨的医疗费用形成了巨大的反差。尽管制度变迁存在着严重的路径依赖效应，但也并不意味着人们在路径选择中就无所作为。为了避免居民的医疗保障权益日益受到损害，政府颁布了各项医疗保障的改革政策，重新探索新的医疗保障制度，形成了目前的城镇职工基本医疗保险，即以城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度为主体，城乡医疗救助制度等为补充的新型医疗保障制度。制度的动态演进必须具有“适应性效率”的制度特征，由旧三元到新三元的制度安排是国家为适应改革开放的发展，为人民不断探索新的、合理化的医疗保障制度。

二、现行医疗保障制度中存在的问题

1、道德风险和“搭便车”现象

道德风险是指从事经济活动的人在最大限度地增进自身效用的同时做出不利于他人的行动。科斯指出，当代制度经济学应该从人的实际出发来研究人，对人的行为的假定要更接近现实。自亚当斯密以来，经济学家们就把人类行为界定为追求财富最大化，即人们通常所说的经济人。因而道德风险并不是一个人是性本善还是性本恶的问题，而是根源于市场经济与经济人本身。其产生的根本原因在于个人追求收益最大化与制度约束软化的矛盾。在医疗保险中，道德风险的存在意味着同一种疾病的治疗有不同的成本。由于信息的不对称，医患双方都可以搭上第三方支付机构的“便车”，医生可以在药品和检查器械上为患者提供过度的医疗服务以增加医院的收入，公费医疗的患者也可能因获取低于市场价格的医疗服务而存在过度使用医疗服务的倾向。本文认为，“搭便车”现象也是道德风险的一种表现，它是指某些人或某些团体在不付出任何代价(成本)的情况下从别人或社会获得好处(收益)的行为。产权界定不清、外部性、公共品的存在都是“搭便车”产生的根源。每+经济人都愿意强调公用成分，为私人消费追求公家的补贴。在医疗保险中，采用第三方支付机构这种制度被医患双方认为是公共品，制度的采用是可以“搭便车”的。而在经济活动中的人并不是完美无缺的，一般来说，人都希望以最低的成本(或代价)获得最大的收益。若能搭上便车，那么成本就最低，但这种成本的降低是建立在别人成本提高的基础之上的，因此，医患双方“搭便车”的现象越普遍，医疗保险资金的负担就越重，那么整个制度运行的效率就越低。

2、市民医疗费用自担依然沉重

近年来，医疗费用上涨过快，这可能是由社会、经济的发展和医疗技术的进步等多种因素导致的，但归根结底，医疗保险制度的不完善、对医学新发展、新技术的滥用、缺乏对医疗机构制约和调控的机制、医疗机构没有形成竞争机制等制度性缺陷才是导致医疗费用上涨的最主要原因。在基本医疗保险实施过程中，制度性缺陷加重了个人的负担。为了防止患者过度使用医疗服务的倾向，在进行城镇职工医疗保障制度改革时，制度设计者设置了起付线、共付比例和封顶线等制约患者道德风险的措施，但这一措施控制过严，削弱了医疗保险中风险分担这一基本功能，提高了个人对医疗费用风险承担的比例。另外，制度设计者试图以个人医疗账户来进一步强化个人的风险意识和责任。事实上，个人账户无法起到遏制受保障者谨慎消费的作用，并且由于目前的个人医疗账户资金额有限，也无法发挥当初设想的充当老年医疗基金储蓄的功能，因此，即使是参加医疗保险的市民，由于保障程度低，其分担的费用也不少，而那些没有参保的市民就不得不自己承担所有的更高的医疗费用。在追究我国医药费用居高不下的原因中笔者发现，药价虚高、市场失灵以及医药消费所具有的被动性、盲目性和制度安排性是我国现行医药供应链上出现的问题，而现行的医药体制和医药市场中，国有资本比重偏高、缺乏利益共享机制、政府干预过多等是其问题形成的主要原因。在政府实行第三方支付机构的同时，由于信息的不完全性和不对称性，经济人会有机会主义的倾向，他们为谋取更大利益，在追求自身利益的过程中随机应变，采用微妙的手段滥施医疗服务以获取医保补贴。

3、不公平与不合理性降低了效率

国家在推行城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗保险之后继而推出了城镇居民医疗保险，以覆盖城镇非从业居民。然而医疗保险正处于转型期间，改革任务尚未完成，各种医疗保险覆盖范围仍存在“死角”。一方面部分市民继续搭着公费医疗的“便车”，另一方面低覆盖率使不少市民仍被排斥在制度之外，这些都导致社会成员在医疗保障享受上的不公平。另外，城镇居民基本医疗保险把自由职业、灵活就业人员等都纳入到这一体系中，但实际上他们所需上缴的医疗保险费用并不低。一方面，这些居民的收入大多十分有限并具有极其不稳定性，另一方面，没有单位或者单位没有能力为他们缴纳社会保险费。因此，为了老有所养、病有所医，他们就只能自己缴纳养老保险和医疗保险费，所缴的费用只能是国家和个人的两方负担。这

样的分担方式导致收入较少的灵活就业和自由职业者缴纳的费用相对多，而收入较多的企业职工缴纳的费用却相对少，这也是现行制度的不公平表现。这种不公平带来的较高缴费金额，使许多没有交费能力的身体健康的年轻人在自愿参保的情况下会选择不参保。因此，在缺乏对贫困群体参保资助的前提下，自愿参保必然会遭到经济困难群体的排斥，客观上形成对能够参保的富裕群体的逆向财政补贴，而具有逆向转移支付的作用。另外，大病保障医疗政策中的“保大”不“保小”也是青年人无法获得实际收益而选择不参保的原因，而只“保大”将直接威胁到医疗保障制度自身的财务稳定性与可持续性，最终加重医疗保障体系的治疗负担，使医疗保险制度难以得到有效运转。

三、完善我国医疗保障制度的措施

我国医疗保险制度中存在的问题是多方面的，只有妥善解决好这些问题，才能使医保制度沿着解除人民疾病后顾之忧、保障人民健康的方向发展。

1、扩大医保覆盖范围，向更多受雇劳动者扩展

彻底取消机关、事业单位遗留的公费医疗计划，把符合条件的中小企业职工、灵活就业人员和统筹区域内农村雇佣劳动者纳入覆盖范围，以此来促进统筹发展和城乡融合。

2、提高保障程度和制度的强制性

政府提供较贫困居民和中小型企业的参保补贴，并提供门诊和住院两方面保险，加大医疗救助力度以提供最后的保障防线。同时，提高个人缴费水平以增加基金筹集总量。

3、积极推进医疗服务之间的竞争机制

国家应放弃为了保护公立医院垄断地位而在市场准入方面对私人医疗服务领域进行不合理的限制，鼓励私立医院和个体诊所的发展；同时也加强医药供应链的竞争能力，整改其因制度缺陷造成的内部混乱和低效率，不断提高药品质量、降低药品价格。

4、在制度结构上，从现行“三元制”过渡到“二元制”最后到“一元制”

在尽快实现多元医疗保障制度覆盖全民的基础上，将城镇居民医疗保险与农村新型合作医疗制度并轨，并在条件成熟后，与职工医疗保险并轨，形成统一的全民医疗保险。

四、结语

正如科斯在《企业的性质》中指出的，市场的运行是有成本的，通过形成一个组织，就能节约某些市场的运行成本。

+好的制度能将稀缺性的资源达到最优配置，提高市场的运行效率，制度减少着协调人类活动的成本，不论从国家还是从个人的角度来看，我国医疗保险制度的收益都大于成本，这项制度产生和推广的原因也在于此。同时，我国的改革任务尚未完成，制度仍需要进一步深化，医疗保障体系的改革对经济行为影响的有关分析也应该居于经济学的核心地位。制度作为一个重要变量能够改变人们为其偏好所付出的代价，新制度经济学家揭示了人类行为与制度的内在联系。我国医疗保障体系尚不完善应归因于制度的不完善，其根源在于人类的有限性，人是想把事情做到最好，但人的智力是一种有限的稀缺性资源。因此，应加强教育力度，不断发展科学文化水平，提升人类智慧，才能完善医疗制度，达到“帕累托最佳境界”。

[参考文献]

[1]诺斯：制度、制度变迁与经济绩效[M]，上海三联书店，1999

[2]卢现祥：新制度经济学[M]，武汉大学出版社，2004

[3]郑功成：中国社会保障30年[M]，人民出版社，2008

[4]陈丹镝：当前我国城镇职工基本医疗保障费用负担分析[J]，新疆社会科学，2006(6)

[5]石建军：对我国城镇医疗保障制度的理论分析[J]，财贸研究，2006(5)

[6]康汉真：我国城镇居民基本医疗保险的经济学分析[J]，江西金融职工大学学报，2008，21(6)

[7]叶堂林：我国医药供应链存在的问题及其形成原因研究[J]，商业经济，2009(5)

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关键词：新型农村医疗保障制度，制度设计，筹资模式

一、中国农村医疗卫生状况现状分析

我国目前进入了老龄化时期，65岁以上老年人在人口中的比例已超过7%，60岁以上的老年人口已达1.43亿，占总人口的11%，21世纪中国老龄化有加剧的趋势。我国是典型的未富先老型国家，中国农村的医疗卫生状况令人堪忧，三级医疗网络濒临解体，乡镇卫生院1/3基本瘫痪，1/3仅能维持生计，1/3能够发展（国务院发展研究中心，2005），农民抵御重大疾病灾害的能力十分脆弱。

严格的城乡户籍制度造成了我国分明的城乡二元社会结构，城乡居民收入差距甚大，国家对城乡间医疗保障制度的安排也不合理，而城乡居民面对的是统一的药品定价和医疗服务费用，造成了在中国农村普遍存在的因病致贫、因病返贫现象。有研究表明，医疗消费在中国农村有着奢侈品的性质，农民对医疗存在着潜在需求，但是受到目前收入水平的制约，医疗需求的满足尚处于从属的地位（卫龙宝，2005）。有以问卷形式对中国内地六省310个村庄进行了直接入户方式的调查访问，结果显示，有79.7%的调查对象反映，他们所在村庄存在农民因病致贫、因病返贫的现象（岳书铭，2005）。国家卫生服务调查的结果显示，在中国农村的贫困户中，因病致贫的户数占了很大的比例，该比例在1998年和2003年分别为21.61%和33.4%（卫生部统计信息中心，2004）。更有学者认为，在中国的不同地区，疾病导致了20%～70%的贫困（Jiang ，2004）。

二、新型农村合作医疗制度的合理性分析

合作医疗制度能够提高整个社会医疗卫生服务的利用率和公平性，这一点已经得到研究证实。合作医疗能为大多数农村居民提供基本医疗卫生服务，与自费看病相比，参与农村合作医疗的农民在花费相同成本的条件下能享受更多的医疗卫生服务。根据联合国儿童基金会对中国10个贫困县进行的调查，合作医疗覆盖的低收入人群比没有参加合作医疗的同等收入人群有更高的医疗卫生服务利用率，他们的经济负担（个人在医疗方面的支出占其总收入的比重）也相对低。这表明合作医疗提高了农村医疗卫生服务的利用率和资金筹集方面的公平性，以及整个社会的福利水平。另外，以历史的观点考察我国农村医疗保障制度的演进，发现合作医疗符合我国的实际情况，并且执行层有历史经验可循，在制度探索方面可以总结经验，少走弯路。根据[2003]3号文件《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》的规定，农村合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用。保大病即在农民患大病的时候给予医疗费用保障，防止农民因看不起病而陷入贫困，有利于实现卫生资源在不同收入水平农户之间的合理分配。这种观点认为，农村民众更加关注医疗合作制度对大病的保障程度。补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用的制度更能提高社会的综合绩效和社会整体福利，同时也是农民当前所需要的。关于保大病还是保小病这一问题，长期以来一直有所争议，笔者认为这一问题还有待进一步研究。

三、新型农村合作医疗制度存在的缺陷及建议

下面分析实行保大病不保小病的医疗保障模式有悖于提高社会总体福利效益。构建简单评价社会总体福利效益的模型：建立三维坐标体系，分别以X轴表示参合的居民人数，Y轴表示社会平均单位参合人员医疗费用，Z轴表示社会平均单位参合人员福利效益。在X（参合的居民人数）轴与Y（社会平均单位参合人员医疗费用）轴所构成的二维平面的曲线积分表示社会用于医疗保障的全部资金；在X（参合的居民人数）轴与Z（社会平均单位参合人员福利效益）轴所构成的二维平面的曲线积分表示Q（社会总体福利效益）；Y（社会平均单位参合人员医疗费用）轴与Z（社会平均单位参合人员福利效益）轴所构成的二维平面中，把从消费社会平均单位参合人员医疗费用的一个额外的数量中所获得的额外的社会平均单位参合人员福利效益定义为边际效用，假设Y（社会平均单位参合人员医疗费用）=0时，Z（社会平均单位参合人员福利效益）=0；根据边际效用递减的原则，确定Y（社会平均单位参合人员医疗费用）与Z（社会平均单位参合人员福利效益）之间的函数关系Z=Yb，其中（0b，Z（社会平均单位参合人员福利效益）=（A/B）b，社会总体福利效益为Z（社会平均单位参合人员福利效益）在X（参合的居民人数）轴上的积分，Q1（社会总体福利效益）=AbB1-b.实行保大病不保小病的模式，医疗保障的覆盖面为患大病或住院的参合居民a×B，其中a为患大病或住院的参合居民人数与全体参合居民人数的比值（0Q2.结论为实行保小病不保大病的医疗保障模式比实行保大病不保小病的医疗保障模式更能够提高社会总体福利效益。

定位于保大病的机制，造成高成本、低效益、收益面过小、制度缺乏可持续性。农村新型合作医疗设立了严格的起付线，只有大额医疗费用或住院治疗费用才能纳入补偿范围。而1993年和1998年两次全国卫生服务调查显示，中国农村人口住院率只有3%左右（刘军民，2005）。这么低的受益面显然无法激励农民积极参加，而且这种设置在很大程度上阻止了人们获取以预防、初级保健为重点的公共卫生和基本医疗服务，在自愿参加的条件下，即使参加以后也会有人不断退出，最后造成制度无法持续。而保小病有利于刺激农民参加合作医疗的积极性，同时真正影响居民整体健康水平的是常见病和多发病，保小病可以有效防止许多农村居民因无钱医治小病而拖延成了大病。

所以，要根据我国实际国情和生产力发展水平，充分考虑我国不同地区农民收入水平的差异，采取不同的医疗制度安排，在经济发达地区实行保大病不保小病的模式，在经济欠发达的地区实行既保大病又保小病的模式，确保把农村居民中无力支付合作医疗费用的低收入者纳入到农村医疗保障体系当中。

四、筹资措施

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第二条建立城镇居民医疗保障制度的原则是：保障对象广覆盖；保障资金个人和政府共同负担；保障水平与经济社会发展水平和参保人员经济承受能力相适应。

第三条本办法实施的范围和对象为本县行政区域内的非农户籍且未参加城镇职工基本医疗保险的下列人员：

（一）男年满60周岁、女年满50周岁以上的居民(以下简称“老年居民”)；

（二）年满18周岁以上至男未满60周岁、女未满50周岁的居民(以下简称“其他居民”)；

（三）未满18周岁的居民（包括本县学校就读的18周岁以上在校生）（以下简称“未成年人”）。

本县非农户籍未满18周岁在县外学校、幼儿园就读的人员，经核准，也可参保。

当年度已参加新型农村合作医疗的农转非人员，不再参加城镇居民医疗保障。

第四条城镇居民医疗保障基金由参保人员缴费和财政补贴筹集。筹集标准：成年人（指“老年居民”和“其他居民”，下同）为每人每年400元，其中老年居民个人缴纳200元，财政补贴200元；其他居民个人缴纳300元，财政补贴100元。未成年人每人每年120元，其中个人缴纳60元，财政补贴60元。

未成年人父母在本县有工作单位的，其个人缴纳的医疗保障费可由父母所在的单位根据实际情况报销，最高报销比例为50%。

第五条持有《*县城乡最低生活保障对象救助证》或《*县困难家庭救助证》家庭中的人员和持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级在二级及以上人员，个人应缴纳的城镇居民医疗保障费由县财政全额补贴。

第六条城镇居民医疗保障费按年收缴。当年7月1日至8月31日为缴费期。参保人员在规定时间内缴费后，即可在当年医疗保障年度内（9月1日起至次年8月31日），按本办法规定享受城镇居民医疗保障待遇。

新出生幼儿，由其父母持新生儿户籍证明办理参保手续。当年度个人缴费金额以实际享受月数，按每月5元的标准一次性缴纳，医疗保障待遇从办理参保缴费手续次月起享受。

符合参保条件未及时参保的人员再要求参保的，其费用应按全年标准缴纳，其城镇居民医疗保障待遇从缴费满六个月后开始享受。

参保人员缴费后因故中(终)止城镇居民医疗保障的，其所缴的费用不再退还。

第七条本县各镇乡（街道）劳动保障管理服务所要指定专职人员，负责办理户籍在本镇乡（街道）内的城镇居民医疗保障登记、缴费工作。符合条件的参保人员，应以户为单位参加城镇居民医疗保障。

本县学校、幼儿园要协助镇乡（街道）做好本校（幼儿园）学生儿童的城镇居民医疗保障登记、缴费工作。

参保人员应持本人身份证、户口簿及相关证件，在缴费期内到户籍所在镇乡（街道）办理参保登记和缴费手续。

镇乡（街道）应将当月收缴的城镇居民医疗保障费，及时存入城镇居民医疗保障基金财政专户，同时将参保人员信息报送县社会保险事业管理局。

第八条城镇居民医疗保障基金确定起付标准，起付标准根据医疗机构的不同等级确定：一级及相应医疗机构500元，二级及相应医疗机构800元，三级及相应医疗机构1000元。在同一医保年度内，第二次住院的起付标准降低50%；第三次住院不再设起付标准。

住院期间发生转院的，起付标准按高级别医院作一次计算。

第九条在一个医保年度内，参保人员发生的符合城镇居民医疗保障基金支付范围的累计住院医疗费和特殊病种门诊医疗费（以下统称“住院医疗费”），起付标准以上至支付限额以下部分由医疗保障基金和个人共同支付，医疗保障基金的支付比例按以下规定执行：

成年人：

起付标准以上至2.6万元部分，支付45%；

2.6万元以上至5.2万元部分，支付50%；

5.2万元以上至8万元部分，支付55%。

未成年人：

起付标准以上至2.6万元部分，支付60%；

2.6万元以上至5.2万元部分，支付70%；

5.2万元以上至10万元部分，支付80%。

第十条特殊病种门诊医疗费为：恶性肿瘤门诊放化疗；尿毒症门诊肾透析；组织器官移植后门诊抗排斥治疗抑制剂；精神分裂症和情感型精神障碍门诊专科治疗药物。

第十一条城镇居民医疗保障的定点医疗机构、药品目录、医疗服务项目目录等均按照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

第十二条参保人员因下列情形发生的医疗费用，不列入城镇居民医疗保障基金支付范围：

(一)在《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》、和基本医疗保险支付标准范围以外的医疗费用；

(二)未按规定就医、购药所发生的医疗费用；

(三)因违法犯罪、自残或自杀、斗殴、酗酒、吸毒等行为发生医疗费用；

(四)因机动车交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及有其他赔付责任发生的医疗费用；

(五)出国、出境期间发生的医疗费用；

(六)参保人员被暂停、停止享受城镇居民医疗保障待遇期间发生的医疗费用；

(七)参保人员的工伤、生育医疗费用；

(八)其他按规定不予支付的医疗费用。

第十三条参保人员患病在本县定点医疗机构住院，凭参保缴费的镇乡（街道）劳保所开具的《城镇居民医疗保障住院卡》，到定点医疗机构办理住院手续。医疗终结后，参保人员只要付清应由个人支付部分的医疗费用，并在结付单上签名后，就可办理出院手续。城镇居民医疗保障基金支付的医疗费用，由县社保机构直接与定点医疗机构按月结算。

第十四条参保人员患病确需转到县外定点医疗机构住院医治的，应先到县社保机构开具转院介绍信（急诊病人可在三个工作日内补办手续），凭转院介绍信到县外定点医疗机构住院治疗。其在县外医疗机构住院发生的全部医疗费用先由个人垫付，医疗终结后，凭住院医疗机构医疗费用有效单据及费用明细清单等相关凭证及证明，到县社保机构审核结算。

参保人员临时外出期间因急诊无法回本地治疗的，可在异地急诊住院，并在三个工作日内到县社保机构补办手续。

参保人员要求转到县外非定点医疗机构住院治疗，经县社保机构批准，可以转院治疗，其发生的医疗费用先自负20%后，再按本办法第九条规定比例结付。

凡没有办理转院手续，在外地发生的住院医疗费用，城镇居民医疗保障基金不予支付。

第十五条对定点医疗机构的管理、考核、奖励和处罚，按照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

第十六条城镇居民医疗保障基金财政补贴资金，于当年10月31日前拨付到位。

第十七条城镇居民医疗保障基金实行财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。基金不足支付时由县财政负责解决。

第十八条城镇居民医疗保障基金实行预决算制度。县劳动保障部门和县财政部门负责管理城镇居民医疗保障基金，确保基金安全。审计部门对城镇居民医疗保障基金运行情况进行审计监督。

第十九条县劳动保障行政部门主管本县城镇居民医疗保障工作，应采取措施落实本办法各项规定，并切实加强日常监督检查和协调工作。县人事、卫生、教育、民政、残联等部门以及各镇乡（街道）应按各自职责配合做好城镇居民医疗保障工作。

第二十条县劳动保障行政部门可根据经济社会发展水平和城镇居民医疗保障基金的实际运行情况，适时提出筹资标准和待遇支付比例的调整意见，报县人民政府批准后执行。

第二十一条本办法规定的参保人员年龄，以当年的12月31日为计算日。

篇7

一、预防性医疗服务的提出背景

根据第六次人口普查的数据，目前我国总人口数为13.39亿人，其中14岁及以下人口占16.60%；15-59岁人口占70.14%；60岁及以上人口占13.26%、65岁及以上人口占8.87%。同2000年第五次相比，0-14岁人口的比重下降6.29个百分点，15-59岁人口的比重上升3.36个百分点，60岁及以上人口的比重上升2.93个百分点，65岁及以上人口的比重上升1.91个百分点。这些数据说明我国的人口老龄化进程逐步加快。随着年龄的增长，老年人口的身体素质和免疫力普遍弱于其他年龄段人口，患病可能性增大；再加上慢性疾病的发病率上升，随之而来的医疗服务需求将增多。因此医疗保障系统面临着不小的经济压力，给制度的有效运行和可持续发展带来严峻挑战。

与人口年龄结构变化相伴的是疾病谱的变化[2]。随着人民生活水平的提高和医疗水平的飞速发展，感染性疾病和急性病已经得到有效控制，慢性疾病却开始蔓延到不同群体身边，成为最主要的死因。慢性疾病以及与人们不良生活方式密切相关的疾病已经成为疾病谱的主客。2010年排在我国居民疾病死亡率前四位的分别是恶性肿瘤、脑血管病、心脏病和呼吸系统疾病。其中城镇居民因这四类疾病致死人数占城镇疾病死亡人口总数的80.5%，农村地区高达80.2%。慢性病患者的患病周期长，治疗费用高且疗效不明显，导致医疗费开支大大增加。

与急性传染病和感染病不同，慢性病的发病率和死亡率很大程度上需要依赖人们改变自己的不良生活方式。膳食营养、体力活动与相关慢性病密切相关。第四次中国居民营养与健康状况调查指出，我国居民的膳食结构不合理，高盐、高能量、高脂肪食物的摄入，导致高血压、糖尿病、肥胖等患病率提升，与第三次调查相比分别提高了31%、1.2%和16.2%。抽烟、饮酒以及紊乱的生活作息，处于亚健康状态的居民人数日益增多；同时网络、电视的普及使得人们减少了外出运动的时间。运动时间减少、运动量下降，身体锻炼的机会也随之减少，身体里的多余物质和毒素难以排除，又进一步累积了慢性疾病的发生条件。

二、预防性医疗服务的作用

预防性医疗服务被广泛讨论的一个作用就是减少医疗保障支出费用。比起病重后再治疗的费用，进行早期诊断治疗的预防医疗服务显然更便宜。国家“九五”攻关课题《原发性高血压的社区综合防治研究》中，专家们的开展卫生经济学评论指出：每投入1元钱进行社区高血压综合防治，可节约心脑血管治疗费0.59元。美国学者通过对 20项现有预防服务进行成本预估和节省金额预估，包括戒烟筛查，酗酒筛选，每天服用阿司匹林的数量。研究进一步证明若使这些服务从2006年的现有水平增加90％，将节约美国个人医疗保健支出的0.2％，总计节约资金37亿美元。更重要的是美国的临床预防服务的使用可以防止每年两百多万生命年的损失[3]。

从经济成本层面探讨预防性医疗服务的作用过于狭隘。预防医疗服务在节约成本的同时也改善了个人的健康，提高了居民的生活质量。慢性疾病的累积周期长且特征不明显，即使有征兆也很容易让人忽略。预防性医疗服务能在慢性病初期对身体的各项数据进行比对，对重大疾病进行早期诊断，提醒调整自己的身体状况。人们的休闲、放松和娱乐活动都有赖于健康的体魄，有健康才能更好地享受现代文明的先进成果。

从制度设计层面而言，预防性医疗服务是应对人口老龄化以及疾病模式变化的必然选择，关系到医疗保障制度的可持续发展。社会性医疗保险能够正常运行的原因之一就是依赖于风险共担原则，即少数人患重大疾病的风险由大多数人承担人。从缴费金额而言，疾病群体与健康群体缴纳同样的费用，前者享受的医疗卫生服务却更多，这种状况对健康群体而言实际上是不公平的。我国医疗保障制度的建设目标是建立公平、普惠的国民健康保险制度，强调的是人人都能公平的享受公共卫生服务。公共卫生服务均等化是我国医疗保障制度向国民健康保险制度转变的重要内容，预防医疗服务作为公共卫生服务的一部分，它的建立和推广客观上加快了我国医疗保障制度的转变。随着公民的健康意识逐渐增强，以治疗服务为主的医疗保障制度难以满足人们的需要，人们清楚地认识预防性医疗服务的重要性。

三、预防性医疗服务的发展经验

加快居民健康档案的信息化建设。居民健康档案的内容含有大量的数字和信息，包括个人病史、家族病史、体检和生活习性等方面，仅靠人工手段统计不现实，必须通过计算机对档案的格式、内容进行相对统一的处理。除此之外，还应该实现数据共享，这样个人的健康档案就能跟随人员流动，确保居民到外地就医也能够享受到预防性医疗服务。医院方面，门诊和各科室都可以衔接到居民健康档案，可以根据现有信息确定治疗方案，节约了医患双方的时间，免去了不必要的调查费用。

注重全科医生的培养。一直以来公立综合医院对预防性医疗存在认知上的误区，认为其主要工作就是门诊体检，疾病筛查等，因此只顾添加检测设备，忽视了人才的投入和培养。其实预防性医疗服务的另一个工作就是对重大疾病进行早期诊断和干预。美国开展预防性医疗服务已有二十多年的经验，其中一条就是注重全科医生的培养。全科医生主要负责对健康时期、疾病早期人群的照顾，并根据对方的病史提供持续性、个性化的医疗服务。不管是公立医院还是社区服务站点，都需要全科医生的指导和照顾。

充分发挥社区医疗服务站的作用。社区医疗服务站点由于资金和人员的限制，医疗服务水平不高，医疗设备的利用率很低。社区可以聘请已退休医生提供门诊服务。老医生拥有丰富的行医经验，在对疾病的预防和早期诊断方面有权威性，也比较能让人信任。同时社区医疗服务站点还可以与公立医院合作，设置公益门诊，既方便了社区居民就医，也为医院树立了良好的口碑；对于一些需要社区照顾的患者而言，定期有优秀医生坐诊，也恢复了其康复的信心，提高了社区医疗服务站的康复率和利用率。社区医疗服务站点的设置也应该做到科学合理，保证居民的就医便利性。

重视商业健康保险的参与和发展。德国商业健康保险将保险的服务范围拓展到预防性保障，其创新的医疗服务创意值得我们借鉴[4]。公共医疗提供的毕竟只是一般性的服务，商业健康保险的参与可以满足居民对更高水平医疗、更精准检查结果的要求。预防性医疗服务作为健康产业的重要组成部分，如何针对市场的需求进行商业化运作至关重要。传统健康保险公司将产品开发、销售、核保、理赔作为业务主体，已经不能满足受保人以及市场的需求；新型的健康保险公司进一步拓展其产业链，深入到疾病预防与控制领域，由传统的被动性理赔处理转为主动性防范，并对疾病进行早期预防与干预。

除此之外，预防性医疗服务还应该重视预防保健知识的宣传，更新居民的健康知识，督促居民养成良好的卫生习惯和健康的生活作息。寻找一个能够通过防治减少疾病发生的卫生服务途径，并把支付待遇控制在成本之内是社会保障部门关注的重点。预防医疗服务的提供有效达到了上述两条的要求，未来在医疗保障服务中具有强大的竞争力和经济潜力。

【参考文献】

[1] 符壮才.发展健康管理服务的思考[J]. 中国卫生资源，2010,第13卷,第5期：209-210.

[2] 郑功成.中国社会保障改革与发展战略---理念、目标与行动方案[M].北京：人民出版社，2008：194.

[3] Michael V. Maciosek，Ashley B. Coffield，Thomas J. Flottemesch， Nichol M. Edwards and Leif I. Solberg．Greater Use Of PreventiveServices In U.S. Health Care Could Save Lives At Little Or No Cost[J]. Health Affairs,2010(9), 1656-1660.

[4] 邵晓军. 德国健康保险与预防性医疗服务[J].中国卫生产业，2006（2），80-81.

第一作者：彭慕君（1987-），女，湖南师范大学公共管理学院社会保障专业研究生。 湖南师范大学二里半新公寓109彭慕君 研究方向：社会政策与社会保障理论

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论文关键词：全民医疗保障，医疗改革，城乡一体化

一、珠海市城乡居民医疗保险制度改革的发展历程

城乡一体化全民医疗保障制度是指在将城市和农村作为统一的整体进行制度设计安排，通过提供保险、救助等形式向全体公民提供医疗卫生服务的一项医疗保障制度。由于我国城乡二元经济社会结构，我国现行医疗保障制度也呈现出二元化、碎片化的特征，在城市有城镇职工基本医疗保险与城镇居民基本医疗保险，在农村有新型农村合作医疗制度，再加上不完善的城乡医疗救助制度，基本上实现了“全民享有医保”这个基本目标，但二元医疗保障体制的弊端已成为制约城乡经济社会发展的一大瓶颈，构建城乡一体化全民医疗保障制度，

实现全体居民公平、有效的享受医疗保障已成为了当务之急。

珠海由于改革开放，已由一座海滨小县城发展为如今珠江口西岸核心城市。珠海在改革发展过中没有像深圳一样大量引进外来人口医疗改革，再加上珠海政府对珠海的城市形象定位，珠海一直保持良好的生态环境及较少的人口总量。珠海没有体制包袱、人口少、经济发展相对均衡，被选为医疗体制改革的试点城市之一。珠海于1998年启动医疗保险改革，经历十几年的发展，珠海医改取得了长足的发展，观其发展历史，我们可以将其概述了三个阶段。

（一）第一阶段：初步建立了职工医疗保险制度

1998年，珠海作为医疗改革试点城市为响应国家号召，实施了城镇职工基本医疗保险制度。确定了医疗保险缴费由国家、单位及职工个人三方共同承担，以及基本医疗费由个人、社保医疗统筹基金共同分担的新型医疗保险方式。2000年，珠海作为贯彻医改试点城市，率先把外来工大病统筹纳入社会医疗保险体系，制定了外来工大病医疗保险办法。同时还把灵活就业人员、失业人员及下岗特困工也纳入了医疗范畴。

（二）第二阶段：建立了新型农村医疗保险制度

2003年，珠海正式启动了新型农村医疗保险，截止到2007年全市新农合参保率为93%，形成了严密的农村医疗保障网，让广大的农民享受到医疗保障的福利核心期刊。该制度在2008年随着城乡居民医疗保险制度的出台而被正式废除。

（三）第三阶段：建立城乡一体化全民医疗保障制度

2006年，珠海率先出台了未成年医疗保险办法，打破户籍限制，外来人口的子女与本市未成年享有同等医疗待遇。

2007年12月推出了城乡居民医疗保险制度，将城镇职工基本医疗保险、外来工大病医疗保险和未成年人医疗保险制度覆盖范围之外的城乡居民全部纳入医疗保险范畴，以家庭为单位缴费和政府补贴的方式建立医保统筹基金，对住院医疗以及部分门诊病种（目前为32种）进行医疗保障。基金的筹集标准为每人每年400元医疗改革，其中参保人缴费250元，财政补贴150元。参保人住院核准医疗费用最高支付限额为10万元。[1]根据持续缴费时间确定的参保人医保待遇限额。

2007年12月5日珠海市政府又《关于建立全民医疗保障制度推进健康城市工程的实施意见》，正式启动城乡一体化全民医疗保障制度。而后相继颁布了《珠海市推行“小病治疗免费”实施试点方案》、《珠海市城乡居民基本医疗保险暂行办法》及《珠海市实施城乡医疗救助试行办法》等三个配套文件。标志着珠海进入了“大病统筹救助，中病医疗保险，小病治疗免费”的城乡一体化全民医疗保障制度的新时期。

二、珠海市城乡一体化全民医疗保障的现状

（一） 珠海市医疗保障概述

珠海市人口（包括外来人口）总计145万，其中参加医疗保险的人数已达120万人，其中基本职工医疗保险与城乡居民医疗保险的参保率均达95%以上。全民医保目标在珠海得到了实现。珠海市基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，推行“大病统筹救助、中病进入保险、小病治疗免费”的全民医保的三角架构模式，涵盖基本医疗保险制度与基本医疗救助制度。目前珠海市基本医疗保障制度主要包括城镇职工基本医疗保险制度、城乡居民医疗保险制度，还针对外来务工人员与未成年设立了外来劳务人员大病医疗保险制度、未成年人医疗保险制度。此外还推出城乡医疗救助制度覆盖更多的困难群体。形成了“四基本一救助”模式。

1、基本医疗保险制度

“四基本”基本医疗保险制度的缴费及待遇标准如下列表所示：

表1：珠海市各医疗保险的缴费标准

险种

缴费方式

缴费比例

备注

城镇职工基本医疗

按月（每人）

按缴费基数：

单位6%，个人2%

参加门诊统筹：

统筹基金50元＋个人账户50元

外来劳务人员大病医疗

按月（每人）

按缴费基数：

单位2%，个人不缴费

参加门诊统筹：

统筹基金安排100元，个人不缴费

城乡居民医疗

按年（以家庭为单位）

一般居民：参保人每人每年250元，政府补贴150元

参加门诊统筹：

统筹基金50元＋财政补贴25元+个人缴费25元

“特殊人群”：参保人每人每年25元，政府补贴375元

参加门诊统筹：

个人不缴费，由财政补贴

未成年人医疗保险

按年（每人）

未成年人（包括在校大学生）：每人每年60元

参加门诊统筹：

统筹基金50元＋财政补贴25元+个人缴费25元

备注：社保年度是指当年的7月1日起至次年的6月30日止。

特殊人群：指享受低保待遇居民、重度残疾居民、农民和被征地农民

（四）建立多层次的全民的医疗保障制度

“全民医保”目标在珠海已成为了现实。构建了“小病治疗免费，中病医疗保险，大病统筹救助”的城乡一体化全民医疗保障制度。城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保率均达到95%以上，各级财政对城乡居民医保的补助水平也由现在的每人每年175元(未成年人每人每年85元)，提高为每人每年200元以上，并着重解决灵活就业人员、非公有制经济组织就业人员及大学生的基本医疗保险问题，医疗救助覆盖了困难家庭和个人，免费为公民提供基本公共卫生服务项目，为民众编织了一张严密的医疗保障安全网。

（五）构建城乡一体化医疗保障体系

珠海医改最大的亮点在于整合了城镇居民医保与农村医保两大医保体系，消除“二元体制”，实现城乡医保统筹，构建了城乡一体化医疗保障体系核心期刊。珠海市新医改把城镇居民、农民和被征地农民一并纳入保障范围医疗改革，统一标准缴费，享受同等待遇，获得相同的财政补贴，消除了农村与城镇的差别。全面构建起统筹城乡、公平高效的医疗保障体系，实现人人享有基本医疗保障的目标。

四、对珠海医保模式的思考

为了巩固和完善珠海城乡一体化全民医保改革的成果，结合医保改革的实施现状，对现行的珠海医保改革提出以下几点建议：

（一）加大对社区诊所资源的投资力度

对社区诊所的医疗设备、人员引进方面给予补贴与支持，推行“全科医生”制度，形成在基层以全科医生为主体的医疗卫生队伍。通过提高基层社区医疗卫生服务水平吸引群众，分担公立医院的资源负担，完善医疗资源配置效率。

（二）加强疾病的预防与保健工作

民众普遍有“重治轻防”的错误观念，政府在积极推进医疗改革的同时，应更多关注疾病的防控。通过加大对各种疾病预防重要性的宣传，普及疾病防治知识，对本区域内的人口做好疾病防范和监控工作，降低疾病发病率，有效节约医疗资源。

（三）完善医保诚信监督机制

首先引导群众树立正确的医保观，通过信息化建设对参保人的就医行为进行实时监控与诚信记录，有效避免参保人的道德风险。其次，健全对定点医疗机构的监控体系建设，完善对医疗机构的诚信等级评价制度，规范定点医院与定点药店的医疗服务行为。医疗保险经办机构与定点医疗机构间通过推行科学的医疗费用结算方法，采取多样化、立体化的费用结算医疗改革，最大限度减少违规行为。再次，通过对公立医院的配套改革，有效减少医院和医生由于利益需求而产生的道德风险。最后，改革药品流通机制减少药价虚高现象，加强药物监管，减少药品的滥用及提高用药安全性。

珠海在根据自身经济社会发展的实际的同时，借鉴了国内外医疗改革的成功经验，通过加大政府转移支付，发展基层医疗卫生事业，扩大保障面和提高保障待遇，消除城乡差距，实现了城乡一体化的全民医疗保障制度，获得了巨大的成功，也给全国范围内的医疗保障事业改革发展提供了有效经验。

参考文献：

[1]珠海市人民政府关于印发《珠海市实施城乡医疗救助试行办法》

[2]珠海市人民政府关于印发《珠海市城乡居民基本医疗保险暂行办法》

[3]珠海市人民政府关于印发《珠海市推行“小病治疗免费”实施试点方案》

[4]珠海市人民政府关于印发《关于建立全民医疗保障制度推进健康城市工程的实施意见》

[5]刘岚.医疗保障制度模式与改革方向［M］．北京：中国社会出版社，2007.4

[6]珠海市率先启动城乡一体化全民医保制度.中央卫生部办公厅网站,2009(11).

[7]新华社.珠海市政府正式启动城乡一体化全民医疗保障制度.中央政府门户网站,2009(11).

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关键词：罗马尼亚；中东欧；医疗保障；改革

中图分类号：D75 文献标志码：A 文章编号：1673-29IX（2015）08-0080-03

一、罗马尼亚医疗保障制度改革的背景

在第二次世界大战以前，罗马尼亚实行的是以强制性社会保险为特征的俾斯麦式（Bismarck model）的医疗保障制度。罗马尼亚解放后，于1949年颁布了《国家医疗组织法》，其医疗制度开始从俾斯麦模式向建立在国家出资、中央计划、普遍覆盖、免费医疗原则之上的谢马什科模式（Semashkomodel）转变。这种国家保障型的免费医疗制度，在新生政权诞生后逐步建立、扩大和完善起来。最初是住院治疗实行免费，日常门诊尚需自费，后来，挂号费、医药费、治疗费以及住院期间的一切医疗和食宿费用逐步实行全部免费。享受免费医疗待遇的对象包括国家各级干部、社会团体工作人员和企事业单位的职工。后来，农村也逐渐由合作医疗向免费医疗过渡。新的医疗保障制度运转伊始，新生儿死亡率逐年下降，像肺结核和梅毒这样的疾病都被根除了，其他传染性疾病也都受到了严格的监控。免费医疗制度在全国范围内对医疗服务比较公平的分配，使罗马尼亚国民的健康状况得到了很大的改善，对战后国民经济的恢复和发展起到了巨大的推动作用。但同时，免费的医疗保障制度也使国家的财政负担日益沉重。由于国家在经济上推行“工业化”的发展政策，重工业一直是国家优先发展的部门，医疗服务部门始终处于从属地位，得到的资源份额非常低，仅占国家投资总额的3.0%-3.5%。为了从西方工业国家进口先进的技术及设备，20世纪70年代末，罗马尼亚的外贸赤字大幅增加，1978年为8亿美元，1979年为17亿美元，1980年多达24亿美元。同期，其外债数额也在逐年增长，从1977年的36亿美元直线上升到1981年的102亿美元。为了减少国际金融组织经常在政治上提出的一些苛刻要求，罗马尼亚政府在80年代初决定在短时间内还清贷款，这进一步加剧了罗马尼亚日趋紧张的国家财政状况。在1985-1989年期间，与本地区东欧国家医疗费用支出占GDP的5.4%这一平均值相比，罗马尼亚的医疗费用支出仅占CDP的2.2%，连其一半都不到。由于长期缺乏资金，医疗单位往往缺少基本的设备、材料和基础设施，患者得.不到及时合理的救治，致使罗马尼亚人口的健康状况逐渐恶化。肺结核病死灰复燃，罗马尼亚重新成为欧洲肺结核发病率最高国家之一；与本地区国家13.4‰的婴儿平均死亡率相比，罗马尼亚的婴儿死亡率高达22‰；妇女宫颈癌的死亡率也在迅速上升，高达欧洲国家宫颈癌平均死亡率的6.3倍，位列欧洲第一；而其人口的平均预期寿命则在东欧国家中接近末位，仅有69.2岁。

1989年剧变后，中东欧国家纷纷同苏联脱离政治、军事和经济的制度联系，开始从中央计划经济向自由市场经济体制转轨。转轨初期，由于缺乏持续可行的总体战略，不但导致罗马尼亚在国际市场上竞争地位下降，而且还造成了包括医疗卫生在内严重的社会问题。由于国家没有及时制定对传染病的管控政策，没能采取如免疫、筛查等一些疾病预范措施，再加上同期的经济衰退进一步加深了人们的贫困程度，致使慢性病数量和死亡率大幅上升。为了稳定政局，罗马尼亚政治体制转变后的最初两届左翼政府并没有立即对医疗保障制度进行根本性的改革，仍沿用普遍的医疗服务体系，以缓解转轨后经济衰退带来的严重后果。但在变化了的社会经济和政治环境下，原有的医疗保障网难堪重负且危机重重，医疗保障制度的全面改革已刻不容缓、势在必行。

二、罗马尼亚医疗保障制度改革的内容

为了改善人口的健康状况、提高资源的使用效率、转变医患关系、提高患医疗双方的满意度，20世纪90年代末，在原来改革的基础上，罗马尼亚政府启动了对医疗保障制度的结构性变革。总体而言，改革内容可以用四个“转变”来概括，即“从单一的政府出资向多种筹资方式转变”、“从中央计划向放权地方转变”、“从国家垄断向私有化转变”和“从基于医院的临床治疗向初级医疗服务转变”。

（一）在筹资模式上，从单一的政府出资向多种筹资方式转变

在谢马什科模式下，由于国家预算拨款是唯一的医疗资金来源，医疗保障制度很快就面临财政上的约束。因此，改革首先就要改变原来的筹资模式，将医疗服务收入从来源于单一的国家预算转变为通过国家预算、社会医疗保险金、附加的私人医疗保险和患者的自费支出等多种方式共同来筹集。1998年通过的《社会医疗保险法》，使具有俾斯麦模式特征的强制性医疗保险按照团结互济的原则确立起来。根据《社会医疗保险法》，医疗保险费通过征收工资税（payroll tax）来筹集，保费由雇主和雇员双方共同缴纳。雇员支付其税前毛收入的7%.雇主支付另外的7%；个体经营者则要自己缴纳占收入14%的保费。那些低收入者、休产假者（或照顾生病孩子的人）的保费由地区的医疗保险基金会（Health Insurance Fund）负责承担，失业者的医疗保险费从政府的失业救助预算中支出，退休者和他们家庭成员的医疗保险费则从社会保障预算中支出。从这一年起，医疗服务的收入来源发生变化，国家预算逐渐减少，医疗保险基金成为医疗服务资金的主要来源。在主要由国家预算（state budget）和医疗保险基金构成的全国医疗预算（national budget）中，医疗保险基金大约占整个医疗预算的2/3。医疗保险基金一般用于支付现场急救、流动救护、口腔疾病、住院治疗、身体康复和药品的费用。部分医疗费以及购买非基本药品的费用需要由患者自费承担。国家预算资金主要用于扩建医疗服务设施、培养医务人员和实施国家医疗计划以及为医疗卫生主管部门提供日常活动经费，有时也会在因客观因素导致医疗保险基金不足时，提供必要的补助。医疗筹资方式的转变，使医疗服务的购买者与医疗服务的提供者之间建立了一个新型的社会关系。医疗保险一方面可以基本保持目前的医疗服务对所有公民广泛可及的水平；另一方面也增加了透明度，使投保人对财务支出的走向和医疗服务的价格更加明晰；同时也营造了一个很友善的环境，有助于医疗服务私有化的开展。

（二）在管理模式上，从中央计划向放权地方转变

1991年和1998年分别通过的《公共行政管理法》和《公共医疗法》规定，公共医疗服务体系的管理权从卫生部下放到县级部门，由它们代表卫生部来执行国家的政策并实施地区级别的医疗项目。为此，全国的41个县和布加勒斯特市成立了42个地区医疗管理机构，负责给当地的医疗部门拨款并对其进行管理，其管理范围包括疾病防治、医疗检查、医疗单位的注册、许可证的发放、统计评议和财务问责。这些机构与医生签定了合同，明确规定了医疗服务的内容和标准。1999年，管理权进一步下放，地区医疗管理机构一分为二，一个是地区医疗的主管部门，另一个是地区医疗保险基金会。全国42个地区的医疗保险基金会负责收取本地区的医疗保险费并在本地区范围内对患者进行偿付。同期成立的全国医疗保险基金会，独立于中央政府之外，负责管理全国的医疗保险基金，负责为地区医疗保险基金会制定规章制度，而且有权将收取的额度高达25%的基金重新分配给资金欠缺地区。与医疗保险基金会并行的是医生学会（CoIIPge ofPhysicians）。1995年通过的《医生学会建立、组织、运行及执业法》明确了医生的角色和地位及医生学会的职责，规定医生学会是专业的、代表医生权益的非盈利组织，它支持科学研究、负责组织科研活动、惩治违反职业道德行为并通过认证、同行评议等措施来保证医疗服务质量。在全国一共设立了1个全国医生学会和42家地区医生学会。全国医疗保险基金会与医生学会经过商议后确定了标准合同的内容，使投保人能充分享受到“一揽子待遇（benefitpackage）”和根据不同的服务类别而分配的资源。原来的中央集权计划体制往往不能根据地方的不同需求进行灵活的调整，放权给地方不仅能加强地方自治、提供更能满足地方需要的公共服务，还有助于促进当地经济的发展，巩固民主制度。

（三）在经营形式上，从国家垄断向私有化转变

作为计划经济的组成部分，医疗卫生部门的所有活动都受中央政府的控制。政府将必要的资源和设备统一分配给医疗卫生部门进行管理，在很大程度上限定了医疗单位的规模和活力。由于缺少竞争、工资偏低，医护人员的工作积极性不高，导致工作效率和服务质量低下，引起患者的极大不满。为了提高医疗服务质量，1990年经济转轨之后，政府开始在医疗制度中引入市场机制，对医疗体系进行私有化改造。虽然鼓励私人开办诊所、医院、实验室和医疗商业保险，但政府对在医疗制度中增加私人的成分采取了相当谨慎的态度，只是有针对性地对医疗服务的购买方和提供方进行了部分私有化。截至2000年，在全国442家综合医院中，私营医院仅有3家。私营的医疗机构主要集中在药店、乡村诊所、专科门诊和个人诊所等所需资金较少、经营方式较为灵活的小型医疗领域。政府在资金和税收上对私人医疗机构的发展给予了一定的支持，不仅向个人开业的医生和药剂师提供优惠贷款，还在税收上给予私人医药机构一定的优惠。

（四）在成本效益上，从基于医院的临床治疗向初级医疗服务转变

医疗制度的低效常常体现在提供成本高昂的住院专属服务和长期的住院治疗。为了降低成本、提高效益，新的《医疗法》通过后，罗马尼亚政府开始缩减大型医院的床位容量，扩大全科医生在社区进行治疗的覆盖范围，并鼓励人们采用家庭护理的模式进行治疗。医疗保障制度改革的一个核心内容就是对初级医疗服务体系的重建。这是因为初级医疗服务可以缓解日益增长的医疗费用压力，满足人口结构变化所带来的服务需求，尤其是可以缓解人口老龄化、不健康的生活方式、慢性病和多发病的持续性增长所带来的问题。此外，初级医疗服务还能够加强各项服务工作之间的协调和医疗技术人员之间的合作，在急救诊治、保健护理、健康促进和疾病管控中发挥重要的作用。1997年之前，地区医院负责管理初级和二级的医疗服务单位并为其拨款。改革之后，初级医疗机构划归地区医疗管理机构管理，全科医生的身份也从原来的国家公务员转变为初级医疗服务机构的预算保有者（budget holder）。全科医生都要与地区医疗保险基金会签订契约’，他们领取的工资一般由加权人头费和治疗费构成。同时，全科医生还被赋予了二级医疗服务“守门人（gatekeeper）”的新角色。患者看病前首先要到他们选定的全科医生那里去登记、预约，然后全科医生根据患者的实际情况，有权决定是否需要对病人进行诊断和治疗，以及是否需要把病人转给专科医生或送往更高一级的医疗服务机构（即综合性的诊所或医院）做进一步的检查。

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关键词:城镇职工;基本医疗保险制度;新型农村合作医疗制度;公平缺失

一、广东省医疗保障制度的现状

广东省医疗保障制度正从城镇职工向城乡居民、灵活就业人员、外来务工人员、未成年人、大学生扩展,具有广东特色、覆盖城乡居民的、多层次的医疗保障体系已基本形成。迄今为止,广东全省所有市均实施城镇居民

基本医疗保险制度,与城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗共同构成了覆盖城乡各类人群的医疗保险制度。与此同时,广东部分地区已经开始探索整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的管理资源和制度政策。佛山、中山、珠海等市相继建立了城乡居民基本医疗保险制度,东莞和深圳建立了三位一体的社会基本医疗保险制度,为进一步深化医疗保险制度改革,提高农村居民医疗保障水平,消除城乡医疗保障差别进行了有益的探索。

二、城镇职工医疗保险制度

以广州市为例:根据《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》中规定,在职职工的缴费基数为本人上年度申报个人所得税工资、薪金税项的月平均数。在职职工个人应当按其缴费基数的2%缴纳基本医疗保险费,用人单位则按其缴费基数的8%缴纳。国有企业下岗职工的基本医疗保险费,包括单位缴费和个人缴费,均由再就业服务中心按照上年度本市职工月平均工资的60%为缴费基数代职工缴纳。广州市住院基本医疗费用统筹基金的起付标准,以上年度本市职工年平均工资为基数,每次住院按以下标准确定:在职职工:一级医院4%;二级医院6%;三级医院10%。退休人员:一级医院2.8%;二级医院4.2%;三级医院7%。门诊特定项目基本医疗费用统筹基金起付标准,以上年度本市职工年平均工资为基数,年度累计按在职职工10%、退休人员7%确定。参保人员住院和门诊特定项目基本医疗费用,须由统筹基金支付的,本年度累计最高限额为上年度本市职工年平均工资的4倍。

统筹基金按本办法规定的支付住院和门诊特定项目基本医疗费用比例为:在职职工:一级医院为90%;二级医院为85%;三级医院为80%。退休人员:一级医院为93%;二级医院为89.5%;三级医院为86%。此外,广州市还设立有重大疾病医疗补助金,用于支付参保人员在一个年度内累计超过基本医疗保险最高支付限额的医疗费用。参保人员年度累计超过统筹基金最高支付限额对应的基本医疗费用,由重大疾病医疗补助金按90%支付至10万元,个人负担10%;超过重大疾病医疗补助金支付10万元对应的基本医疗费用,重大疾病医疗补助金按95%支付至15万元,个人负担5%。

三、新农村合作医疗制度

2006年新型农村合作医疗已经实现覆盖广东省所有的县、镇和96%的行政村。2007年,广东省财政对欠发达地区的补贴标准从每人每年25元年提高到35元,且看门诊、生小孩也可望报销。到了2010年,对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元。从2008年6月1日起,广东全省参合人员在乡镇卫生院、县级医院、县外医院住院费用补偿比例统一调整到60%、50%、30%以上,住院补偿封顶线达到3万元以上。到了2009年,新农合筹资水平达到110元以上,住院补偿封顶线达到5万元以上。全省参合人员在乡镇、县和县外住院费用补偿比例提高到70%、60%、40%,实际住院总补偿水平不低于40%。

四、城、乡医疗保险制度中存在的公平缺失

覆盖率方面,除了广州、珠海、佛山等几个经济条件较好的市,达到了新农合覆盖率90%以上之外,其余各市的平均参合率仅为61.5%。而各地市城镇职工医疗保险的覆盖率即使没有达到100%,也应该会在90%以上。保障水平方面,08年广州市城市居民人均可支配收入为25317元。按规定,以广州市城市居民人均可支配收入为基础,每人缴纳的医疗费用为1113.95元,而真实的缴费基础个人月工资实际上是要远大于可支配收入的,个人缴纳的医疗费用每年则要高于1113.95这个数字。以人均可支配收入为基础,只要医疗费用在2500元-10万元,就可以动用医疗保险的统筹基金。而根据新农合的规定,若乡镇医院的医疗水平不能满足疾病的治疗需求,参合农民就必须转入县城或者县外医院治疗,这就会造成治疗费用势必上涨,而得到的住院补偿比例却下降了20%-30%。在缴费水平与保障水平的对应性方面,2008年农村居民人均纯收入9828元。按照“2009年人均筹资标准为110元,农民个人缴费部最低标准为20元”,拿最低标准作测算,参合农民缴纳20元享受新农合,2009年,“住院补偿封顶线达到5万元以上”,对应性为20÷50000=0.04%;按照上面的算法,城镇职工的对应性为2%×25317÷100000=0.51%。在缴费率方面,按上面提供的数据,08年参合农民缴费率为10÷9828=0.1%,城镇职工的缴费率为2%。后者是前者的20倍,而缴费水平与保障水平的对应性方面,后者为前者的12.75倍,两相对比,再加上城镇职工收入本来就比农村人口收入多很多了,差距就不大了。在保险医疗费用的过程中,目前,参合农民只有在县、区内的医疗机构住院才能够即付即补,但在县、区外的医疗机构住院,就要备齐相关材料后到县、区新农和管理办公室报销,有时由于材料不齐,需要往返几趟,不少农民感到麻烦。并且,目前的新农合制度主要是以大病统筹为主,实行住院报销制度,对于门诊看病,一些地方还没有纳入新农合报销范畴。

在公共医疗资源的使用性方面,新农合参合人员能在乡镇卫生院、县级医院、县外医院诊疗时享有医疗保险,而城镇职工可以在市内各大医院享有医疗保险,并且在各不同级别医院的得到的基本医疗费用补偿都有80%以上。很明显,卫生院、县级医院得到的政府财政投入和所能提供的医疗条件都是十分有限的,在老龄化状况越发严重的现在,伴随着老龄化而产生的各种心血管病症也并不少见,而心血管疾病往往需要长期的治疗,在特殊情况下,更是需要大量的药物、高水平的医疗诊断,这是在医疗条件较差的乡镇、县级医院难以得到满足的。

站在社会公平的角度,同为社会公民的农村居民,并没有得到相应的待遇。一方面,应该大力发展新农村合作医疗制度。另一方面,完善现行政策,扩大新农村合作医疗的覆盖范围,提高农村居民的参保积极性;建立富有弹性的合作医疗筹资机制,把新农合经办机构的运转经费纳入转移支付体系,以解决困难地区运转经费短缺的问题。新型农村合作医疗制度是农村医疗卫生体制中的重要部分,作为一项制度安排,它同时也是一个实践过程,为了充分发挥新农合制度的效能,需要对制度本身存在的问题有清晰的认识,不断实现具体制度与管理的创新,这样才能不断完善整个新农合制度,在现阶段实现新农合的可持续运行。

基本保障体系建设还将面临进一步提高保障水平、新农合与城镇居民基本医疗保险的衔接、跨地区医保等问题。我国城乡居民医疗需求和医疗消费水平差异很大,目前还不宜过快对城乡医保进行统一。因此,如何在现阶段尽快实现全民医保的既定目标,提高农村居民的医疗水平待遇,减少城乡之间的差距,最终实现社会公平、社会稳定、发展的目标,才是重中之重。

参考文献:

1、余知都,新农合.离100%参合率还有多远[N].中国消费者报,2009-02-16.

2、孙群.完善城镇居民医疗保险制度的对策思考[N].光明日报,2008-12-31.