医疗管理论文范文

导语：如何才能写好一篇医疗管理论文，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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1.医院医疗安全管理系统概况

该软件针对大型综合性医院的医疗安全管理问题，主要包括五大主题：一是医疗投诉受理；二是医疗争议处理；三是投诉评审；四是医疗安全检查与预警；五是医疗安全教育和培训。这五大主题密切联系构成了一个完整的医疗安全管理系统，实现了医疗安全的网络化和流程化的管理。

2.医疗投诉管理

投诉管理主要接受患者或家属、上级部门等来电、来信、来访、转办和市长热线等投诉请求，由投诉科填写投诉受理单，根据投诉事件的性质分为简单投诉、普通投诉和重大投诉。对一些事实清楚、无需深入调查，一次沟通解释后患方能理解接受的，包括情节简单的差错缺陷、患者的建议或误解误会等简单投诉受理后，通过系统进入简易程序处理，直接在受理平台上处理，处理完成后办结。普通投诉指患者反映的一般性问题，需要进一步调查，不能直接答复，或院方答复后患方不能理解接受，多次（来访）的。重大投诉指发生患者死亡或可能为二级以上医疗事故或至少有3人以上人身损害后果的重大医疗过失行为，发生停尸、设灵堂、侮辱、威胁、恐吓、围攻、殴打医务人员或非法限制医务人员人身自由的、损坏公共财物、聚众闹事等严重影响正常医疗秩序的医疗纠纷，则提交医疗事故争议的立案程序，通过系统发送投诉通知给当事人，当事人经客户端查看后回复，投诉管理科进行调查核实，再回复患者，进行调解或建议医疗鉴定和法律程序处理。对同一投诉件的多次或多人投诉的相关信息记录于信息中。对于简单投诉和普通投诉一周内有初步答复意见并与患者或家属沟通，重大投诉一月内给予回复。

3.医疗争议处理

医疗投诉经过受理、初步调查，被认为案件时，提交部门负责人审核同意才能正式被确认为立案，进入案件处理程序，会产生一系列处理流程，包括受理、立案、通知、回复、调查、协商、协议、医疗（司法）鉴定、民事诉讼、办结等流程环节。医院投诉管理科工作人员按照投诉人叙述的情况填写并生成投诉受理单，通过医院网络系统提交医疗投诉通知单到医院内部当事人所在科室科主任、诊疗组长和当事人，一旦浏览过后，计算机自动记录已浏览，同一医疗事故争议可以多次通知。当事人可在科室通过医院内部网络登陆系统，填写回复单并反馈给投诉科，形成反馈意见。投诉科对被投诉人进行调查形成调查笔录，与投诉通知的回复作综合分析形成调查报告，一个案件形成一份报告，不足部分可以补充。调查结论后与患者进行协商，协商成功双方签订协议，案件进入办结程序，若协商不成功，转入行政处理、医学鉴定和司法诉讼程序。在医疗争议处理流程中，上述环节可以循环反复或跳跃进行，具体案例可以对照相应流程环节处理信息，形成文书形式的流程日志记录。

4.缺陷评审

根据立案受理的医疗争议，医院医疗缺陷评审委员会定期召开投诉缺陷评审会，对案件进行分析、评判，评审意见作为认定医疗缺陷的院级结论，生成医疗投诉评审结果和整改通知单，提交医院内部当事人所在科室科主任、诊疗组长和当事人，科室科主任、诊疗组长和当事人登陆系统中可查看投诉评审结果和整改通知，若对评审结果不接受，通过系统填写申诉理由，形成投诉缺陷复审申请单，若接受则填写回复单，超过规定时间默认为接受。

5.日常管理

日常管理主要包括科室每月召开医疗安全会议的记录、科室医疗安全报告、医疗事故争议登记，投诉科对科室的医疗安全检查登记，医疗安全教育培训登记等功能。各科室每月定期组织医疗安全会议，每月底至次月5号前填写医疗安全报告表、医疗事故争议（纠纷）报告表和医疗缺陷（差错）报告表，通过科室子系统提交到投诉科，投诉科对报告进行相应的审核。如为重大投诉科室或当事人需立即口头报告并在规定的时间内提交医疗事故争议（纠纷）报告表。职能部门定期对各科室进行相应的安全检查并记录检查结果。同时根据医院目前情况，按照医疗安全管理的要求，制定一系列安全教育培训计划，有计划组织医务人员进行医疗安全教育培训，提高医务人员的安全医疗意识和法律意识，在工作中自觉遵守有关的法律法规和规章制度，提高医疗服务质量，减少事故发生。系统记录参加安全教育和培训的科室和人员，以及考试考核的成绩，记录每位医务人员“教学培训档案”，定期轮换。

6.医疗安全检查与预警

建立实时（事前）安全预警和事后安全预警两种方式的医疗安全预警，制定医疗安全的应急预案。前者实现：

（1）对检验、B超、心电图、放射等医技科室高危检验值和危急异常结果实时短信自动发送至主诊医生，医务人员能在第一时间内捕捉到高危病人的安全隐患，及时进行紧急处理，最大程度挽救病人生命，提高医院救治率；

（2）医院内感染和传染病的实时监测预警，及时捕捉相关信息，提高医院快速反应能力；

（3）药物咨询及用药安全事先监测预警；

（4）根据历史数据推荐药敏抗生素，合理选用抗菌药物；

（5）电子病历预警，对医技科室高危检验值、危急异常结果和在规定时间内必须完成的记录、操作进行事前和事后预警[3]。后者是一种面向医院管理部门的多目标医疗安全预警系统，在积累大量的医疗事故争议、投诉举报、医疗纠纷、医疗检查评分结果、医疗安全知识教育培训，以及医疗赔款占业务收入比例等因素的基础上，建立医院、科室医疗安全评价模型，对医院和各个科室的医疗安全的状态做出相对客观科学评价，指导医院的医疗安全工作。根据历年来医疗安全投诉（争议）和医疗事故的统计和对构成安全要素的大量数据分析，依据统计学原理分析、提出一种安全预警的方法，建立医疗安全预警指标，设定警戒线，对越界和重复越界的安全事件，对所在科室和当事人进行预警。

7.医疗安全档案管理

对产生的大量医疗事故争议，结案后进行归档，建立档案号、登记检索关键字、日期、证据材料目录、存放地点和处理结果等信息。还提供了借档归档功能，以便对档案进行管理。

8.综合查询

通过各种条件组合查询，可以快速找到系统中存在的数据，并浏览相关信息。主要包括未结案查询，结案查询，投诉清单，评审查询，卷案查询等功能。

9.统计报表

大量医疗投诉争议事件可形成图文并茂的月度、季度、年度统计报表，具有统一性、全面性、周期性、可靠性等特点。目前系统已有投诉月报、年报，科室统计报表，投诉类别统计，医疗事故报告表，评审报表，医疗安全统计，安全检查统计等一系列报表，还可根据医院实际需求增加其他报表。

10.系统管理

基于用户—角色的系统管理模式，建立用户权限管理系统，采用角色、用户组、用户、功能配置和功能树列表的方式，授权对系统信息的控制和访问。另根据用户属性特征，对用户访问的数据边界进行控制和隔离，保证系统信息的安全性、可控制性和实用性，对敏感性数据，对用户密码和用户数据库进行加密，防止盗用和泄密。

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〔关键词〕急救；生命支持；医疗设备；质量控制；信息管理系统

急救类、生命支持类医疗设备是在紧急救治中所用到的医疗设备，包括多功能监护仪、呼吸机、输液泵、除颤仪等[1]。三级儿童医院评审标准（2011年版）别指出：对用于急救、生命支持系统仪器设备要始终保持在待用状态[2]。因此，加强对急救类、生命支持类医疗设备质量控制与安全管理，在一定程度上保障了全院临床科室正常的医疗工作和危重患者的救治任务，有效降低医疗风险。然而目前我院的医疗设备管理系统仍停留在固定资产或仓库管理上，其他包括设备维护维修、质量控制管理、不良事件监测等工作还依赖于手工登记记录，不利于查询和统计，无法高效的在医疗设备使用周期中对设备进行实时监管和质量控制管理。因此需要设计一套质控管理系统，采用信息化手段加强医疗设备质量控制与安全管理，保障急救类、生命支持类医疗设备随时处于待用状态。

1工作需求

急救类、生命支持类医疗设备的采购、验收、使用和报废全过程必须有章可循，在使用过程中通常伴随着质量控制、维护维修等环节。1.1质量控制我院设备质量控制采用内部自检为主、外送外请为辅的检测方式。现阶段我院设备质控管理人员定期对心电监护仪、除颤仪以及婴儿保暖箱等3类急救类、生命支持类设备的性能及参数进行监测，并根据监测结果配合负责该科室的维修工程师进行设备的维修校正。按照不同设备类型的风险评分，测试周期分为半年或1年。1.2维护维修各维修工程师应督促所负责的科室定期检查设备及其配套部件的完整性，对电池进行充电，开机试运行及调试，积极创造条件开展预防性维修保养，消除设备隐患，保障设备时刻处于完好、备用状态。对临床使用科室提出的设备维修申请，维修工程师及时予以响应和处理[3]，并在维修完毕后，在维修单上详细记录维修内容，若由厂家或院外工程师进行维修，需记录所用配件和总维修费用。对返修率高的医疗设备，维修工程师应及时汇报，以作为后期是否避免采购相同类型设备的参考依据。

2系统设计与实现

2.1系统架构设计。该系统采用B/S结构，利用JavaScript，MicrosoftVisualStudio2008，SQLServer2005，数据库管理系统软件等技术来设计开发。与传统的C/S结构相比，B/S结构有更多的优点：软件开发、维护与升级的成本较低；对前台客户机的要求不高；客户端只需要登录浏览器即可进行业务处理；提供一致的用户界面；具有很强的开放性；易于扩展。。2.2系统主要功能模块急救类、生命支持类医疗设备质控管理系统作为一个功能体系需要处理多项业务以满足工作需要，本系统最主要的模块包括设备管理、信息统计与查询、不良事件上报、应急调配、用户管理（图1）2.2.1设备管理。设备管理模块中包括设备信息、维修维护记录及质量控制记录3个子模块。该模块是整个质控管理系统的核心部分，在该模块下每个设备的名称将会通过绿色、黄色、红色的字体颜色显示，绿色表示设备合格、黄色表示需要设备检修后需重新检测、红色则表示该设备不合格暂停使用。（1）设备信息：设备信息模块中应包含设备的规格型号、制造厂家、购置日期、开始使用日期等信息，与本院原有的固定资产管理系统中的信息保持一致，以方便日后能通过系统连接，实现设备的相关信息的导入。对于高频呼吸机、多参数心电监护仪、输液泵等含有错误代码的急救类、生命支持类医疗设备，可将电子版维护保养手册纳入数据库中，当遇到设备故障时，临床科室及维修工程师可通过调阅文档对故障原因进行初步判断。（2）维修维护记录：用于记录急救类、生命支持类医疗设备日常的维修维护服务过程，与现用的服务报告单内容相一致，主要填写：设备初始状态、服务过程、注意事项等内容。通过电子化的手段对维修服务过程进行记录，相较现阶段的手工登记，有以下优点：方便信息最大程度的共享，在日后的维修过程中，遇到类似故障时，可查找此前的维修记录，更容易的排查出故障点，大大缩短维修时间；作为维修手册可供随时调阅，方便新入职的工程人员进行案例学习；根据常换配件，如多参数心电监护仪探头及袖带、呼吸机氧电池的使用周期，制定预防性维护工作计划，确保设备处于最佳工作状态；电子维修记录可以更直观地反映出设备的返修率，以作为日后采购同类型设备的依据及参考。（3）质量控制记录：在数据库中建立完整的质量控制记录台账，记录历次质控情况。急救类、生命支持类医疗设备的质量控制记录包含开始使用时、定期及不定期质量控制检测记录3个部分，记录内容包括使用科室、检测依据、检测设备、被检设备信息、检测数据、检测结论等。首先，开始使用时质量控制：在新采购的设备验收时，应由采购人员、维修工程师及厂家工程师在现场进行调试或性能检测，确保计量准确、防护安全、性能指标合格、运行正常后，方可交由科室使用；其次，定期质量控制：对于除颤仪、心电监护仪、保暖箱等急救类、生命支持类设备，由设备质量控制管理人员定期进行检定维护保养，同时在系统上标示质量状态并做好相关记录；最后，不定期质量控制：维修工程师在维修医疗设备后（包括送厂家维修后返回的医疗设备），对需要检测的设备应进行相关的性能检测和电气安全检查[4]。根据质量控制检测情况，组织设备科和质控人员定期检查，或根据设备使用情况不定期检查，发现疑似质量问题或不合格医疗设备应立即停止使用，报告维修组长安排维修工程师及时处理。通过一次或多次PDCA循环，最终保证设备性能良好[5]，能满足临床使用。2.2.2信息统计与查询。按照字段及字段限制提供急救类、生命支持类医疗设备信息、维修维护记录、质量控制记录等信息查询，生成查询文档及统计报表，更直观地反映仪器设备的待用状态。2.2.3不良事件上报。针对急救类、生命支持类医疗设备质量控制检测过程中发现的医疗器械不良事件及安全事件。，设备质量控制管理人员应本着可疑必报原则及时进行上报并填写完整的信息资料。设备科工程师将对临床科室上报的不良事件进行审核后直接转发至不良事件监测管理中心。2.2.4应急调配由设备科从本院各临床科室挑选出运行状况良好的急救类、生命支持类设备作为应急设备，在系统内生成应急设备一览表。当使用科室急救类、生命支持类设备在使用中损坏无其他备用设备或因紧急突发事件使科室患者突增，原有的设备无法满足急救需要时，临床科室可提出调配申请，出借科室在系统内填写设备调配情况登记表，以便设备科统计和掌握设备调配情况。2.2.5用户管理。系统管理员在系统后台可根据不同的临床科室创建登录用户，给予不同的浏览权限。在当前的临床科室下仅显示与科室相关的设备信息以便于临床科室的设备管理。

3讨论与总结

在当今计算机已全面覆盖的时代，对我院质控的信息化管理是非常必要的。急救类、生命支持类医疗设备质控管理系统将取代传统的手工记录和纸质档案，有效提高急救类、生命支持类医疗设备质量控制工作的规范化、智能化水平，贴合三级儿童医院评审标准（2011年版）中“建立医院应急调配机制，对用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态”的要求，保障医疗设备的正常运行[6]。由于该系统的使用者不仅仅是设备科的质控管理人员，还有临床科室的医疗设备管理人员，因此采用可视化的界面，简单的操作规则，有助于急救类、生命支持类医疗设备的质控信息的实时查看、调取。基于该系统的应用，也将使设备科质量控制管理人员能随时随地的上传及掌握医疗设备的质量信息，大大提高了工作效率。在未来，设备科还将积极与临床各科室对接，引进新的监测设备，逐步增加监测项目，争取对所有生命支持类设备实现重点监控，完善医疗设备质量控制体系。

［参考文献］

［1］赵自林.医院管理学-医学装备管理分册[M].2版.北京：人民卫生出版社，2011：6.

［2］中华人民共和国卫生部.三级儿童医院评审标准（2011年版）[EB/OL]./zwgk/wtwj/201304/b98329ec713a4e8d812b23a56d13f94f.shtml，2011-4-22.

［3］张晓东.浅谈医疗设备安全管理[J].医疗装备，2011，24(1)：53-54.

［4］刘锦初.医疗设备的全面质量控制管理实践[J].中国医疗设备，2010，25(7)：18-19.

［5］施燕群，彭顺银.对三级甲等医院评审标准中关于急救与生命支持系统装备的解析[J].中国医疗设备，2014，29(4)：107-108.

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医院等级评审标准是以“质量、服务、管理、安全”为主题，充分借鉴和吸收近年来国内外医院管理实践中的新经验和新成果，摒弃以往偏重设备、规模等硬件设施的考核方法，在关注医疗质量和医疗安全的同时，着重加强为部队服务、医疗质量持续改进、医院安全管理、诊疗规范和单病种费用控制等长效机制的建设和改进。对照标准［1］，我院分级制度、肿瘤多学科联合会诊、临床路径等10多项制度还未完全推开，病历书写质量离标准要求还有一定差距，抗菌药物使用、手术期管理、诊疗技术规范等方面还有欠缺等问题，通过完善制度、加强培训、配齐设施、督促检查等办法，可以促进我院内涵质量建设跨上新台阶。

2等级评审后我院内涵建设取得的成效

2.1医院管理明显规范

建立健全了九类管理委员会和领导机构，部门职能分工清楚，各级管理人员岗位职责明确，医院全面管理工作步入规范化轨道。制定完善了战备年度教育计划、考核标准、战备等级转进预案，以及严格的战备值班制度，使卫勤战备工作重点更加突出，队伍建设目标更加明确。成立了临床教学委员会，制作了一系列教学培训课件，“三生”培养与管理体系更加完善。开展感染监控、医学影像传输、合理用药、手术麻醉、预约挂号、办公自动化等信息化管理，临床工作效率明显提高。补充办理大型设备配置许可证、放射诊疗许可证，以及大型设备上岗证，医技管理进一步规范。实施医技检查零预约、器械集中消毒、设备应急调配等制度，服务保障措施更加有力［2］。

2.2质量内涵显著增强

建立健全了科室质量与安全管理团队，层级清晰，职责明确，定期分析，有力促进了医疗质量与安全措施的落实。开展门诊病历展览等医疗文书评比活动，集中了院内外一批优秀病历，供全院科室参观学习，提升了全院病历书写质量。完善了手术医师资格准入、伤病员术前病情评估、术前讨论、手术安全核查等制度，有效提升了手术期的诊疗质量与安全系数。实施医疗技术临床准入、手术分级分类管理、新技术报批、高风险诊疗操作授权，以及医疗技术风险评价和医疗技术损害处置预案，实现医疗技术管理与全军全面接轨。制定出台医疗缺陷评议制度，以及医疗纠纷防范、预警与处理规定，为有效防范和妥善处理医疗纠纷提供了可靠依据，确保医疗秩序安全。组织实施临床用血管理、用血监督制度，严格术前输血指征把握和输血病历书写，开展了自体输血和成分输血，有力促进了临床用血安全有效。推行当日出院制度，制定平均住院日奖惩措施，并按科室月度指标兑现，有效缩短了平均住院日，提高了诊疗效率。严格了临床合理用药监管，对抗菌药物使用情况按周跟踪，按月分析。医院平均住院日由原来的10．5d缩短到了9．5d，费比下降9%，手术I类切口预防使用抗菌药物的比例下降了32%。

2.3服务水平有力提升

推行门诊“一卡通”系统，实现预约和分时段挂号，使患者就诊更加方便快捷。开展的肿瘤多学科联合会诊，服务质量有了明显提升。制定的护理患者安全风险评估流程，畅通了护理不良事件上报渠道，并开展了相关缺陷改进，护理工作满意度达100%。放射科、超声科、核磁共振科、CT科、检验科、病理科等医技科室，在缩短报告时间、提升检测质量、方便服务患者、积极配合临床工作等方面积极想办法，提升了服务质量和工作效率。药剂科安装了冷链药品监控管理系统，为临床科室配备了保温箱、保温盒，保证了药品质量安全，并印制了责任药师联系卡，加强了与临床科室的交流与沟通。

2.4文化和安全机制持续巩固

按照《军队医疗机构医德医风建设规定》，建立健全的医德医风管理机构、医务人员医德医风档案，以及相应的医德医风管理制度，特别是严格组织实施的医德医风“十不准”教育和“八项承诺”活动，以及诚信廉洁行医公约，有效规范了全院医务人员行为，风气建设进一步增强。开展了经常性法纪法规教育，有力助推了医院的全面建设与发展。建立健全了重大经济集体决策、物资统一采购、基建项目管理等制度，院务制度更加健全，管理措施更加规范。大力加强餐饮服务和水电气保障，服务临床的意识进一步加强。定期组织开展消防技能培训和演练，建成了院区数字化视频监控系统，确保了医院行政安全。加强医院控烟、环境整治、医疗废物和废水管理的监督与检查，有力提升了医院营院环境质量。

3评审后对重点医疗工作的思考

3.1突出抓好研究型学科和人才建设

针对我院部分学科专业分得过细、规模效应不明显，学科创新能力明显不足等问题，加强开展研究型科室和研究型人才院内遴选工作，推开第二次医院学科评估，将遴选出医院研究型科室，按政策给予资金、空间和人才支持。同时，开展研究型人才评选工作，明确各项人才培养计划执行对象，有效充实学科后备力量。在研究型学科评估后，按照专业对现有学科进行融合，使学科形成一种规模效应，力求申报1～2个全国和全军重点学科。在年内开展的国家重点课题申报评审中，推举最具有临床应用价值的课题参选，提高医院课题中标率和科研成果转化率。

3.2大力推进绩效考评工作

2005年以来我院推行绩效考评工作，对医院建设发展起到了一定积极作用。但随着医院新的形势和任务不断发展变化，存在医疗绩效指标不全面、部分配套方案缺乏实际操作性、信息化程度不高等问题。将原医疗综合绩效评价体系采用的百分制改为千分制，考评频率由原年度考评改为按月度考评，并与月度科室超劳务补贴挂钩。在医疗综合绩效评价体系中增加病房管理和门诊管理两大配套方案，并赋予较大分值，有效提升和监督医疗服务质量。进一步完善指标设置及考评细则，包括工作效率、经济效益、医疗安全、医技质量、基础质量、院感防控、收费管理、为部队服务、科研训练等方面绩效，力争发挥绩效考评的指挥棒作用［3］。

3.3持续抓好内涵质量建设

落实好医师分级、手术分级、抗生素分级制度，进一步促进临床诊疗规范化。继续完善和加强住院总制度，组织住院总积极参与督察、急会诊、抢救、卫勤保障等活动，达到培养骨干、提高质量与安全的目的。制定新技术及新业务和二、三类技术管理及评议制度，促进临床医疗技术创新发展。对手术死亡、非计划二次手术、术后重大并发症、抗生素使用、术后感染等围术期管理方面，逐项落实，并按照季度进行专项分析并拿出整改建议。在病历归档时限奖惩制度的基础上，加强病历内涵质量的监管，并制定相应的奖惩制度，进一步提升病历内涵质量。特别是针对我院输血病历质量问题，在手术记录、术后记录、输血指征、输血效果，以及输血知情同意上加大监管力度，切实提高输血病历质量。充分利用好门诊手术室，推行日间病房、日间手术，进一步提高手术效率。开展抗菌药物临床合理用药全员培训，加强临床合理用药的质量管理和安全监测，与医生绩效挂钩，提高临床合理用药水平。

3.4突出诊疗行为规范化

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【关键词】城镇职工医疗保障/单一性弊端/多层次体系

【正文】

中图分类号：F840.64文献标识码：A文章编号：1006-0448(2000)01-0050-04

一

现行公费医疗和劳保医疗制度一方面缺乏对医院和个人的有效约束机制，造成医疗资源的大量浪费，国家和企业负担加重；另一方面，又没有覆盖到非公有制单位的职工，使非公有制职工无法享受到医疗保险待遇，满足不了社会主义市场经济体制建立的需要。这些制度本身所存在的缺陷，使得公费医疗和劳保医疗制度难以为继，到了非改不可的程度。那么，到底用什么样的制度来替代50年代建立起来的单一的、高保障、低覆盖的公费医疗制度和劳保医疗制度呢？是用另一项单一的医疗保险制度来代替，还是用一个多层次医疗保障制度体系来代替？很显然，建立多层次的城镇医疗保障体系应该是医疗保险改革的唯一出路。

首先，建立多层次的医疗保障体系是提高医疗资源使用效率，满足城镇职工不同层次的医疗保险需求的保证。随着人们生活水平的提高，健康意识的增强，人们对医疗的需求也逐渐增多。不仅有治疗疾病的需要，而且有强身健体、购买各种保健营养药品的需要。因此，必须建立多层次的医疗保障制度来满足人们不同的医疗需要。如果企图由一项医疗保险制度来满足包括保健在内的所有医疗需求，一方面过高的医疗费用政府和企业无法承担，另一方面加大了医疗费用控制和管理的难度，更易造成医疗资源的严重浪费，使得有的人医疗消费满足过度，有些人的疾病又得不到治疗的现象更为突出。这不仅不能消除公费医疗和劳保医疗的弊端，反而使其“雪上加霜”，更无法适应社会主义市场经济的要求。这与医疗保险改革的方向是相背离的。另一方面，由于人的健康状况各不相同，患病的概率也各不一样，有些患大病、重病的人确实需要花费大量的医疗费用；有的人群更容易患病，如退休职工。如果强行用一种单一的保障水平低的制度来代替另一种保障程度高的制度，势必会导致一些有客观需要的人群的医疗得不到保障，给医疗保险体制转换带来困难。老年人由于身体不断衰老，抵抗力下降，除了生病的概率大之外，一旦得了病，病情多比较重，所需的医疗费用也较高。大多数老年人都是因疾病在医疗抢救无效的情况下辞世的。因此，老年人身体状况，决定其医疗需求更加迫切、广泛和特殊。这些都要求我们应针对老年人口这一特殊的医疗消费群体给予更多的关注，提供多层次的适合他们特点的医疗保障措施。对于现在的退休职工来说，还不仅仅如此，由于在传统医疗保险体制中，政府或企业把职工医疗的费用都包下来了，因而，发给职工的工资中就不包括这部分资金，同时职工也没有为自己将来看病积攒医疗费的意识。如今要在这种无积累、无准备的情况下过渡到新的医疗保险制度，他们在经济上和心理上都很难适应。因此必须根据各个群体的客观需要建立多层次的医疗保障制度，即用一个多层次的医疗保障体系来代替单一的“全包型”的医疗保险制度。

其次，建立多层次的医疗保障体系是由医疗需求本身难预测、高风险的特点决定的。与其他需求相比，医疗需求更具有事前的不确定性。人们对自己何时患病是难以预测的，不可能像购买其他商品那样，对购买时间、数量、品种都可以事先作出安排。但是一旦疾病发生，患者就无法加以选择，哪个时候看病、作哪些检查、吃哪些药、进行怎样的治疗都只能由医生根据病情来确定。这些特点使得医疗保险的提供既有必要，又带有很大的风险。由于人们对疾病一般无法预测，在平时身体好的时候很少想到自己会生病，在自己年富力强的时候人们也很难自觉地为满足自己将来年老的医疗需求而储备足够的资金。这就需要外力的推动，一方面，强化人们对疾病的认识，另一方面，在医疗资金上给予帮助。医疗保险制度的建立，正是将人们不自觉的医疗资金筹集行为用制度的形式规范起来，同时，企业和社会也承担起相应的职责。此外，也正是医疗需求事先的不确定性和事后的无法选择性，使医疗保险风险尤其是老年人的医疗保险风险巨大。任何一种单一的保险制度都无法承担这一风险。因此，为了分散医疗保险的风险，也只能建立多层次的医疗保障体系。

最近，建立多层次的医疗保障体系也是社会医疗保险本身的性质和经济发展水平决定的。社会医疗保险不仅具有强制性，而且具有普遍性，即要对符合条件的所有人口普遍实行医疗保险。同时，由于目前我国还处于社会主义初级阶段，社会生产力水平不高，综合经济实力不强，各地经济发展、居民收入也不平衡，不少企业效益欠佳，职工收入偏低，企业改革和政府机构改革还在不断深化，我们还不具备向所有城镇劳动者提供完全医疗保障的能力。也就是说，在目前生产力水平不太发达的情况下，我国的社会医疗保险只能解决大多数人普遍出现的疾患，保障大多数人的基本医疗。而对发生概率相对较小的疾病，以及特殊人群的不同层次的医疗需要，社会医疗保险是无法解决的，只能通过其它医疗保险途径来解决。这样既能调动其他保险主体的积极性，又能减轻政府的压力，同时还可以满足人们在基本医疗保险之外的其他医疗需求。

二

建立多层次的医疗保障体系是与我国政府医疗保险改革思路相吻合的。1998年12月国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。虽然在《决定》中没有明确提出建立多层次医疗保障体系，但仔细分析可以看出，《决定》所涉及的城镇职工基本医疗保险制度是城镇多层次医疗保障体系的主要组成部分。建立除基本医疗保障之外的其它的医疗保障制度实际上是落实《决定》的配套措施。如果没有其他医疗保障制度的配合，城镇职工基本医疗保险制度是很难建立和有效地运作的。同时，城镇职工的医疗保障也是不健全和不完备的。

1998年12月国务院颁发的《决定》是在总结1994年国务院4部委下发的《关于职工医疗制度改革的试点意见》（即九江、镇江试点方案），1996年国务院4部委下发的《关于职工医疗保障制度改革扩大试点意见》（即50多个城市的扩大试点方案）的经验，考虑我国经济不太发达的国情的基础上形成的。1998年新的医改方案的基本走向是：社会医疗保险只保障职工的基本医疗，即使在基本医疗中也强调了个人的责任，至于其它的医疗需求只能由另外的医疗保障制度来满足。据此，在方案设计上，它一方面沿袭了前两个试点方案中“个人账户与社会统筹”相结合的基本改革框架，建立了由单位和个人共同负担的筹资机制。另一方面，更进一步强调“低水平，广覆盖”的原则，强调社会医疗保险的有限责任。这主要体现在以下几个方面：

1.降低了医疗保险金的筹集比例。根据目前企业效益不佳的现状，为了减轻企业的负担，新方案的筹资比例与1994年九江、镇江两个试点城市的医改方案相比明显降低。“两江”试点时的筹资比例是工资总额的11%（其中个人交纳1%），而新方案将筹资比例降到了8%（其中个人交纳2%）。这意味着医疗费用的支付标准要相应降低，基本医疗保险的保障水平也要相应降低，个人负担比例提高。

2.严格划定了“个人账户”与“社会统筹”的支出范围。在近几年的医疗改革试点中，各地探索了多种“个人账户与社会统筹相结合”（简称“统账结合”）的模式。其中，最有特色的是“直通式”、“两立式”。“直通式”是指不分大小病和门诊住院，医疗费用都先从个人账户支付，个人账户用后，超支到一定数额（比如个人年工资的5%），再由社会统筹基金报销，但个人仍须自负一部分。这种“三段相通”的运作模式，保障水平较高，但激励和约束作用发挥不够，不利于统筹基金的平衡。“两立式”是指将个人账户和统筹基金完全划断，划定各自的支出范围。个人账户主要支付小额医疗费用和门诊医疗费用，超额自负；统筹基金主要支付大额医疗费用和住院医疗费用，个人仍要自负一定比例。这种方案增加了个人责任，约束力也明显增强。1994年九江、镇江医疗保险试点时采用的是“直通式”，但最后使得两地的统筹基金难以平衡。所以，在国务院1998年颁布的《决定》中规定：“统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得相互挤占”。这实际上表明，新的医改方案采用的是“两立式”。这种模式一方面有利于个人医疗账户的合理使用，减轻了统筹基金的支付压力，但另一方面，不可否认对于一些身体素质较差、大病小病不断的人来说，医疗费用自负的比重就较大，如果没有其他的医疗保险制度的支持，个人恐怕很难负担。3.提高了进入“统筹基金”的门槛。1998年新方案除划定了个人账户和社会统筹的支出范围，明确指出了统筹基金主要支付大额医疗费用和住院医疗费用之外，还规定了“统筹基金”的起付标准。即职工生了大病，符合“统筹基金”支付范围的，如果医疗费用没有超过个人年工资的10%，须自己负担，只有超过年工资10%的部分才能按比例在“统筹基金”中报销。1994、1996年医疗改革试点方案也规定了进入“统筹基金”起付标准，但主要是在“直通式”模式下运作，且起付标准超过职工年工资的5%。无疑，也进一步加大了个人支付的力度。这也是1998年医疗保险改革方案“低水平”的一种体现。

4.设立了“统筹基金”的“封顶线”。与“两江”医疗试点没有“封顶线”不同，《决定》增加了“统筹基金”对最高支付限额的控制，规定最高支付额为当地职工年平均工资的4倍左右，并且明确指出“超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决”。根据全国40多个城市的抽样调查表明，这一“封顶线”大约为2～3万元。这样一个数额对于一些治疗费用高达几十万元的大病来说是杯水车薪，超过“封顶线”的部分只能通过其他保障机制来弥补。在医疗费用超过“封顶线”的人员中，老年人口的比重是最大的。虽然《决定》明确指出：“退休人员参加基本医疗保险，个人不交纳基本医疗保险费。对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。”但这对于减轻退休人员的医疗负担的作用仍是有限的。

综上所述，1998年以“低水平、广覆盖”为主要原则的基本医疗保险方案，是从保障全体城镇劳动者的基本医疗需求的角度制定的，它没有更多的考虑患病机率高的特殊群体。这一制度实施的前提就是要建立多层次医疗保障制度予以补充。否则，一方面会导致一些特殊群体的医疗水平下降，造成部分人群“有病不能医”的严重后果；另一方面，如果这些特殊群体没有其他的医疗费用来源，最终政府还是要在基本医疗保险中通过开“小口子”的办法来解决他们的医疗问题。此外，患者可能采取诸如支用其他家庭成员个人账户上的钱等手段来冲击基本医疗保险制度。这些无疑都会给基本医疗保险带来压力，影响基本医疗保险制度的实施。

三

那么，多层次的职工医疗保障体系到底由哪些部分组成？它们又如何构成一个有机的整体呢？我们认为根据目前我国的生产力发展水平，医疗保险体系应该由基本医疗保险、商业医疗保险、职工大病补充医疗保险、互助医疗基金、老年人口医疗专项基金等5个层次组成。这5个层次构筑了多道防线：其中基本医疗保险的个人账户，构成了职工医疗的第一道防线，职工平时有一些小病痛可通过个人账户解决。当发生了大病，属于统筹基金的支付范围，并达到统筹基金支付起点但低于最高限额时，则由社会统筹基金承担大部分医疗费用，社会统筹基金则构成了第二道防线。当职工得了重病，医疗费用超出了“封顶线”，那么大病保险就成了第三道防线。商业医疗保险、互助医疗基金则主要作为那些长期患病、患重病职工医疗资金的重要补充来源。此外，对于那些高龄退休职工的医疗，则可以通过老年人口医疗专项基金来加以帮助。这便形成了以基本医疗保险为基础，职工大病补充医疗保险为延伸，商业医疗保险、互助医疗基金、老人医疗专项基金为补充的“五位一体”的职工医疗保险体系。为了使各项制度顺利建立并真正发挥作用，达到预期的整体效果，应做好如下几个方面的工作：

1.各地应在充分调查研究的基础上制定基本医疗保险方案。与前几个医疗保险改革方案不同，1998年的方案根据我国幅员辽阔、各地经济状况差别较大的特点，只是提出基本医疗保险改革的宏观控制标准，具体方案还有赖于各地根据自己的实际情况自行制定。比如，《决定》规定除个人缴费全部记入医疗保险个人账户外，还要从单位缴费中按30%左右的比例划入个人账户。但这只是一个平均数、一个控制数。各地在确定个人账户比例时，必须根据参保人员的类别和年龄结构来确定划入比例，年龄越大，划入个人账户的比例应越高。又如，《决定》规定了统筹基金的起付标准和最高限额分别为当地职工年平均工资的10%左右和当地职工年平均工资的4倍左右，而这些比例在各地到底是多少金额还必须进行具体测算。再如，《决定》没有对进入统筹基金后个人自付的比例加以规定。个人如何支付、支付多少还要由各地具体确定。在方案中类似的问题还有很多。所以，进行充分的调查、科学的测算便成为各地基本医疗保险方案制定乃至实施的基础性工作。否则，会影响基本医疗改革的效果，动摇多层次医疗保险体系的基础。在调查测算中，必须注意范围的广泛性、项目的完备性、方法的科学性、数据的可靠性。

2.医疗保险配套措施的改革要跟上。各地的基本医疗改革方案正常的运作，多层次医疗保险体系的建立，不仅取决于方案本身，还取决于与之相关的配套措施的改革。为了落实基本医疗保险改革方案，积极推进多层次的医疗保险体系的建立，首先，要改革现行的医疗机构，相应地建立多层次的医疗机构体制。一是国家集中财力办好社会保障型的医疗机构，使其成为医疗保险的主要载体，承担起让“人人享有基本医疗”的职责。二是商业经营型医疗机构，满足人们更高层次的医疗保险需求。三是进行股份制型医疗机构的试点，形成医疗服务的竞争机制。其次，应实施医、药经营分离制度。实行医院出处方、药店售药品、患者直接购药的制度，使医药经营走向专业化。医药经营的分离，最终将减少目前因追求药品留成利益造成的用药过度现象，控制道德风险，减轻患者和医疗保险的压力。再次，要理顺医药价格体制。药品费、医疗费，既与每个患者息息相关，又与政府的财政密切相连，是医疗保险制度运行的关键。因此，加强对他们的管理极为重要。但是鉴于我国对药品的价格已放开的现实，要对全部药品价格和医疗收费进行统一管理，既不可能，也无必要。理顺医药价格体制主要是要区别“基本”和“享受”两种需求，对基本医疗服务项目及药品要统一定价和统一管理，对医疗技术的劳务价格可适当地提高。

3.重视职工大病医疗保险制度的建立。与养老补充保险的远期效益不同，职工的大病医疗保险应是企业补充保险中最为迫切的。一般来说企业补充保险应该是由企业根据自己经济条件自愿进行的，但考虑到职工大病医疗保险在多层次医疗保险体系中是不可缺少的一环，是医疗保险的延伸，考虑到它对于大病职工来说，不是“锦上添花”而是“雪中送炭”。如果医疗保险体系中没有这个层次，那就不仅是医疗保险体系不完整的问题，而且将牵涉到一部分职工必要的医疗费用无法解决。所以，职工大病医疗保险不能由企业完全自愿，应实行半强制性。国家可以通过立法规定退休职工大病医疗保险的实施条件、补充水平，并且给予一定的优惠政策。企业根据自身的条件选择不同的缴费档次和经办机构。只有这样才能保证大多数企业建立职工大病医疗保险。在经办机构的选择上应充分发挥商业保险机构的作用。

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关键词：医疗设备采购合同;合同生命周期管理;采购风险;采购成本

医疗设备采购合同管理是对医疗设备采购项目过程中涉及到合同的管理。医疗设备采购项目的过程是围绕合同进行的，合同是作为买卖双方之间的法律文件，是对双方都具有约束力的协议。合同管理是一个过程，它保证合同按照一定标准履行，从而充分达到医院（买方）和供应商（卖方）约定的合同目的。有效的合同管理是促进合同双方当事人全面履行合同约定的义务，确保质量、工期、进度等目标实现的重要手段，最终促成采购项目的顺利完成。

一、合同的定义

1、合同又称为契约、协议，是平等的当事人之间设立、变更、终止民事权利义务关系的协议。合同作为一种民事法律行为，是当事人协商一致的产物，是两个以上的意思表示相一致的协议。只有当事人所作出的意思表示合法，合同才具有法律约束力。依法成立的合同从成立之日起生效，具有法律约束力。2、依法成立的合同，受法律保护。广义合同指所有法律部门中确定权利、义务关系的协议。狭义合同指一切民事合同。还有最狭义合同仅指民事合同中的债权合同。《中华人民共和国民法通则》第85条：合同是当事人之间设立、变更、终止民事关系的协议。依法成立的合同，受法律保护。《中华人民共和国合同法》第2条：合同是平等主体的自然人、法人、其他组织之间设立、变更、终止民事权利义务关系的协议。

二、医疗设备采购合同管理的意义

合同管理是指企业对以自身为当事人的合同依法进行订立、履行、变更、解除、转让、终止以及审查、监督、控制等一系列行为的总称。其中订立、履行、变更、解除、转让、终止是合同管理的内容；审查、监督、控制是合同管理的手段。合同管理必须是全过程的、系统性的、动态性的。合同管理要保证合同双方认真履行各自的合同义务，还必须充分协调好双方之间的合同行为，分清权责，在合同双方建立起一种相互支持、相互促进、合作共赢的伙伴型关系。合同管理时应当遵循以下三个管理的原则：

1、诚信原则

即诚实信用原则，是指当事人在签订和执行合同时，应该讲究诚实、恪守信用，以善意的方式履行合同规定的义务，不得规避法律和合同。这里包含着相互关联的两层意思：一是量力而行作出现实、可行的承诺；二是严格履行自己的承诺。在一般情况下，应该认为合同当事人在签订合同之前都认真阅读和理解了合同文件，都明白该合同的各项条款的意义。一般应该认为双方当事人在签订合同时都具有善意，遵循对等原则，不刻意添加隐瞒或故意疏漏合同条款。

2、公平原则

法律是维护公平的，维护在一定的社会历史条件下，各公民、团体之间的公平。根据公平原则，显失公平的合同条款是无效的，对合同进行解释时，应该兼顾双方当事人的权益。对合同文字的相互矛盾或其他缺陷，如果按合同约定的解释顺序和有关整体解释惯例进行解释后仍含糊不清，则可按不利于合同起草一方（业主）的原则进行解释。在这种情况下，可以理解为业主故意使用了这种有歧义的词句，因此他应承担相应的责任。

3、效率原则

经济合同其管理与实施当然受经济学原理的约束。经济学讲究的是效率，及如何以尽量少的资源来达到既定的目标，或以既定的资源实现目标的最优化。在项目管理中，项目经理需要维护的是整个项目的效率，即实现项目质量、成本、进度、范围等目标的综合最优。根据效率原则，有时需要比较灵活地执行某些合同规定。需要特别强调的是，必须追求项目整体的效率，而不要片面追求某一方面的效率。由于项目各分目标的相互矛盾，某一个分目标的优化可能必须以另一个或几个分目标的损害为代价。

三、合同生命周期管理在医疗设备合同管理中的应用

有效的合同管理是对项目采购实施过程中所发生的或所涉及到的采购合同的签订、履行、变更、索赔、争议解决、终止与评价的全过程进行的管理。项目采购管理过程所涉及的各种活动构成了合同生命周期。通过对合同生命周期进行管理，在签订合同时仔细斟酌合同条款和条件的措词，尽可能的回避或减轻某些可识别的项目风险，并采取一定的措施以保证项目有效的完成。苏州大学附属第二医院在设备合同的管理过程中，着重做好设备购置的可行性论证。通过需求论证、效益论证和市场论证，为设备的引进和购置决策提供科学依据。合同在产生和完善过程中，做到科学、规范、严谨，发现误差及时纠正。同时，合同管理人员积极做好沟通协调工作，确保环环紧扣，流程畅通，执行及时、准确、快捷。并且在设备合同生命周期管理过程中，重视了以下几个环节：

3.1设备购置的可行性论证

（1）需求论证。即设备购置的必要性。临床科室根据各自的功能特点，从满足患者就医的需要、医疗技术发展的需要、教学和科研的需要及与医院等级和品牌相匹配的需要几方面着眼，制定合理的设备购置计划。（2）效益论证。引进设备前，医院根据年度发展计划及财务预算，结合医院实际情况，对现有同类设备尤其是大型设备进行成本效益分析，以利于准确掌握设备的运行情况及需求度，避免医疗设备重复购置、设备闲置或使用率低等，造成资源浪费，为设备的引进和购置决策提供科学依据。（3）市场论证。在进行需求论证的同时，设备采购部门通过调研了解国内外市场行情，收集相关信息资料，引导科室开展业务。对确定购买的设备，设备采购部门必须对购买的设备进行综合调研评估，如：使用科室、已知商家及历史价格等，同时要求参加投标的商家提供全套资质证件及待购设备的主要用户名单、业绩，了解其市场份额占有率。经严格审核后，再在医院领导牵头下，组织相关科室主任、护士长和医学专家、工程技术人员以及财务审计等相关人员共同进行医疗设备招标选型或商务谈判，通过货比三家，选择性价比较高的商家，确保引进设备的功能先进、质量上乘、价格合理。

3.2设备购置合同的形成

（1）合同签订。医疗设备确定购置后，医院和供应商签订经济合同。合同上详细注明购置设备的产地、品名、规格型号、配置清单、付款方式、安装调试、技术培训、质量保证及维修保养等条款。（2）合同交接。设备处将经使用科室认可，供应商和项目工程师、设备管理部门领导、院领导逐级签署的合同定点存放，由专人编号、盖合同章后进行分发。在合同交接过程中，注重细节，对合同交接的每个环节进行书面登记，谨防在交接过程中的遗失和误差现象。（3）合同录入。建立设备合同管理台账，及时录入新的合同信息，以便于及时、便捷、准确、科学地查找和执行合同条款。及时按照固定资产编码规则进行录入固定资产管理系统，做到及时、准确，确保没有疏漏。

3.3设备购置合同的执行管理

（1）设备验收。设备送达指定地点，由相关人员和项目工程师共同进行到货、安装与技术验收，列入《检验检疫机构商品目录》内的进口医疗设备需进行商检，调试正常运行后，凭验安装验收单和发票，录入固定资产管理库。（2）设备付款。合同付款严格按照合同条款执行，不拖欠款项也不在不具备付款条件的情况下预付合同款。（3）合同核对。为确保设备合同在执行过程中准确无误，我们建立健全了查对制度，定期由设备处领导、固定资产管理人员和财务处等相关人员参与合同核对，要求账实相符、合同条款有效执行，发现问题及时纠正。

3.4设备购置合同的收尾

合同收尾管理就是结束合同管理并结清账目，结束合同工作和当事人之间的合同关系，进行采购审计并将有关资料收集存档供未来使用，包括解决所有尚未了结的事项。采购结束后，未决争议可能需要进入诉讼程序。合同收尾管理包含以下几点：（1）财务结算退还质保金。（2）合同建档设备购置合同及时归档。同时设备处对设备购置的申购报告、论证材料、订购合同、验收清单、设备资料(使用说明书、维修手册及其它有关技术资料)一律登记、编号、建立索引、归档。（3）定期开展采购审计是对从计划采购过程到管理采购过程的所有过程进行结构化审查。其目的是找出可供其它采购项目借鉴的成功经验与失败教训。（4）根据合同实施过程的情况，总结合同管理的经验教训。

四、结束语

设备管理部门要加强合同管理意识，同临床科室、资产管理部门以及法务部门积极合作，提高合同管理水平，通过规范的流程和完善的制度依法管理，实现对医院设备采购合同的全生命周期管理。

作者:杨 仪 单位:苏州大学附属第二医院

参考文献：

[1]陈洁.医院管理学[M].北京.人民卫生出版社.2005:3-4.

[2]中华人民共和国合同法[S].主席令9届第15号，1999.

[3]许锋，等.医疗设备合同的标准化管理[J].中国医疗设备，2009(11):77-79.

[4](美)项目管理协会著.项目管理知识体系指南[M].第4版.王勇，张斌译.北京:电子工业出版社，2009.

[5]北京中交协物流人力资源培训中心.采购过程与合同管理[M].北京:机械工业出版社，2008.

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1.1进行相关知识教育，推行整体医疗管理模式

建立医院整体医疗模式是医疗工作中的新理念，其推行必然会受到传统理念和管理措施的影响，因而在医院整体医疗管理模式实施之前必须进行相关知识教育，如医学整体观、学科整合、转化医学、临床路径、对病人进行全面评估等，使全体人员树立整体观念，统一思想，达成对医院整体医疗管理模式的共识，正确理解推行该模式的必要性、重要性和可行性，掌握其运作方法，为正式开展新的管理模式奠定思想基础。同时注意为医务人员营造良好学习的氛围，建立适当的激励机制，要求每个医务人员树立不断学习的理念，确立学习目标，做到工作学习化、学习工作化。

1.2实施患者满意（CS）战略，提高服务满意度

医院整体医疗管理模式坚持“以人为本”的服务理念，它要求医院在医院管理与医疗服务中实施患者满意（CS）战略，因而医院各部门能站在就医者的立场上研究和设计就医路线和医疗产品，尽可能地把患者的“不满意”从就医过程本身去除，顺应顾客的需求，预先造就医者的满意。改善前台咨询、挂号、就诊、交费等流程的服务态度；重视就医者的意见，及时根据就医者的正确意见；建立合理可行的医疗制度，以合理的服务价格和优质的后勤服务为就医者提供优越的医疗环境，提高了就医者的满意度。医院近10年来患者满意度都在95%以上。

1.3拓展院内外服务功能，提升医疗质量

传统医疗模式侧重于对医疗的最终结果进行检查评价，较少涉及基础质量和环节质量。整体医疗管理模式强调整体性，通过加强健康管理、开展康复服务拓展了院前院后服务功能；通过对住院患者进行躯体疾病、心理状况、病例分型、营养状况、疾病认知、社会支持等6个方面的评估[1]，创新了院内医疗服务手段，提高了医疗服务质量。10余年来，体系部队官兵昼夜发病率、后送率分别下降32%和19%；所在社区居民对糖尿病、高血压、心脏病、肾脏病的健康知晓率提高了65%[2]。2012年与1998年相比，医院门急诊人数提高1006.9%，住院人数提高625.8%，治愈好转率提高1.54%，平均住院日下降9.95天，床位使用率提高11.36%，床位周转次提高252.6%。

1.4构建高效运作的医疗团队，促进人才队伍建设

医院推行医疗团队工作模式，围绕患者需求，将医师、护士、临床药、心理师、营养师、康复师、社会援助师等进行优化组合管理，构建具有互补性的医疗团队，为各类医务人员相互学习、交流提供了机会，促进了人才队伍的建设[3]。为满足团队工作模式的需求，医院出台了《十类人员管理规定》、《关于增强科室主任自主创新能力意见》、《报考在职研究生管理办法》及《高端人才引进计划》等人才优待政策文件。通过采取特招入伍、特聘专家和客座教授等手段，招收了紧缺急需及拔尖人才35名，并聘请国内外知名院校专家教授开展学科对口帮带。截至2012年，医院高学历人才增加了46名，人才梯队趋向合理，新当选全军医学专业学科副主任委员2名、委员17名，军区主任委员3名、副主任委员20名，兼职硕士和博士研究生导师18名。

1.5建立健全相关制度，优化评价指标

一是量化核心医疗指标管理，如入院3日确诊率、术前平均住院日、出院者平均住院日、门诊诊断与入院诊断符合率、术前诊断与术后诊断符合率、抢救成功率及药占比、床护比、单种疾病特护标准、责任护士管床数等10项指标。医院根据三级甲等医院评审标准要求，结合各学科特点，创新性地提出部分医疗数质量指标量化管控方案，按照总体达标、动态微调、奖罚合理等原则进行量化管理，不断完善和加强医技科室及服务平台建设，使医院核心医疗数质量指标得到进一步优化和提升。二是创新完善医疗管理规章制度，建立《病重病危参考标准》、《临床特级护理医嘱参考标准》、《单病种辅助检查标准》及《检验危急值报告制度》等制度，规范医疗行为。三是建立医疗质量监管体系，将整体医疗质量控制纳入医疗文书质量控制内容，整体医疗评估表格随病历归档，质控科对整体医疗评估完成的及时性、真实性等方面内容进行环节及终末质量检查，参照病历质量标准评分，确保医院整体医疗工作质量。

1.6整合学科配置，增强学科技术实力

医院以整体医疗管理模式对传统的医院组织结构进行变革，在院内设立病人援助中心、临床支持等保障部门，加强了医院各科室之间、科室与与支持部门之间、医院与外部环境之间的联系，提高了医疗工作效能。医院逐步对医院内部医疗资源进行整合，先后成立肾脏中心、妇幼中心、心脏中心、肿瘤中心、健康管理医学研究中心等9个学科中心，压缩减少9个科室单元，优化了学科资源配置，形成了整体医疗团队，医院学科技术力量得到大幅度提升[3]。截至2012年，医院先后建立全军专科中心3个，全军临床基地4个，军区专科中心4个，军区重点专业2个，省级重点实验室1个，先后出版整体医疗管理模式相关的专著7部，年均增长10%，发表SCI论文近20篇，获得各种类课题9个，获得课题基金300多万元。

1.7关注医学伦理实践，确保医疗安全

医院通过对45个科室的长期调研，编撰下发《医院医疗工作伦理道德手册》，让医护人员在医疗服务中强化医学伦理理念，保障患者的正当权益，促进了和谐医患关系的形成，近6年，医院未发生医疗事故，医疗纠纷千人投诉率下降40%。

1.8加强信息平台建设，提高医院管理效能

医院整体医疗管理模式将信息技术贯穿全过程，利用信息技术简化就医流程，将病人候诊时间缩短了50%；引进医疗质量监管、合理用药监管系统，提高医疗质量；组建网络医疗科，利用信息技术对院外医疗服务进行综合管理，实现健康医疗服务前移；运用远程医疗系统，实现远程医疗会诊、远程心理咨询、远程医疗教学、远程健康教育、远程急救和物联网健康监护；应用3G网络与当地交警合作创建了急救医警联动机制，大大提升了医院急救水平，医院急救院前反应时间较改革前减少11.38分钟，反应距离延长11.23km，抢救成功率和治愈率分别提高8.15%和11.09%，死亡率和致残率分别降低55.08%和62.50%。

2小结

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医疗责任保险又称为医疗职业保险、医疗业务责任保险。在欧美一些发达国家，投保医疗责任保险几乎高达100％，而且费用相当昂贵，保险费通常是医生收入的10％—30％左右。目前美国的医疗责任险的理赔率在80％以上，最高赔偿额超过百万美元，而医疗纠纷发生率仅为7％，其原因是医生都有医疗责任保险，一旦出现医疗事故或差错，保险公司就会及时介入，承担纠纷处理与经济赔偿的责任。医疗责任险属于行业强制性的、每个医生必备的常规性保险，它不仅是一项保障，更是一种约束。国外的保险公司对此险种的开办抱有积极的态度，他们认为这是一种履行社会责任的表现，能保障国家医疗系统的顺利运转，维护医院、医生、患者三方的合法权益，对于保险公司来说也是一笔优厚的无形资产。

一、我国医疗责任保险开办的情况

医疗责任保险，在我国由于受到经济水平、法律制度、保险意识等诸多因素的影响，尚处于起步阶段。上个世纪80年代末期，个别地区开办了地方性的医疗事故责任保险。真正大规模地开展此项业务，始于2000年1月，由中国人民保险公司在全国范围内推出了“医疗责任保险”；之后平安、太平洋、天安等保险公司也相继开办了此项保险。但该保险推出已两年多，投保并不踊跃，存在不少障碍，部分医疗机构人员的观点代表医疗界普遍的想法。

1.医院地位高，败诉几率小

在执行旧的《医疗事故处理办法》的10多年间，医疗机构一直处于强势地位。首先，在事故鉴定方面，过去是由卫生行政部门设置的“医疗事故技术鉴定委员会”单独组织鉴定，这就造成了“老子给儿子”做鉴定的局面，鉴定人员中甚至就有事故医院的专家，鉴定结果的公正性便会大打折扣；其次，患者对医疗事故缺乏鉴别力，而且取证难。医学的复杂性和专业性使医患双方处于严重的信息不对称状态。医生在诊疗过程中出现了技术性错误，只要不是致命的，患者一般也意识不到。就算怀疑院方有问题，也会因为拿不到相关物证而无法。让一个外行在短时间内掌握医学专业知识，还要大量搜集有利于自己的证据，在病历书写龙飞凤舞，而所有病情记录、化验结果、单证材料又都保存在医院的情况下，患者如欲在法庭上胜诉，简直比登天还难。难怪曾有大夫感慨道：“以前我们很少输官司，如果输了，也是因为医院内部有人向患者通风报信。”第三，司法方面也帮了医疗机构不少忙。以往的民事诉讼都是采取“谁主张、谁举证”的原则，医疗诉讼也不例外。医院接触并提供证据就比患者容易得多，当然就更方便说服法官，也就难怪医院无所畏惧。此外，缺乏既懂法律又懂医学的律师帮助患者出谋划策，也是患者胜诉难的另一原因。医院成不了被告，即使成了被告也输不了官司，哪还有风险可言，投保医疗责任保险也就没有必要了。

2002年4月1日公布实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中明确规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在医疗过错承担举证责任，即“举证责任倒置”。2002年4月14日由国务院颁布，并于同年9月1日正式实施的《医疗事故处理条例》，对医疗事故的含义、医疗机构的责任、医疗事故的鉴定、争议的解决方法等都做了重新界定。例如：医疗事故由三级增加到四级；明确和扩大了患者的知情权，病人可以复印病历；参加医疗事故鉴定的专家，由医患双方在处于中立地位的医学会主持下从专家库中随机抽取，进行独立、客观的工作，使这一程序更加透明、合理；如果患者认为医政部门有“偏袒”嫌疑，还可以直接向人民法院提起民事诉讼。上述新法规保护了弱势群体的利益，有助于公平、公正、公开地处理医患纠纷与事故，使患者的权益得到更多的法律保障，这也意味着今后医疗诉讼案可能会激增，而且诉讼中患者打赢官司的可能性会相应增加。

2.赔偿金额少，风险可自担

在一起复杂的医疗纠纷中，患者最关心的就是最终的赔偿金额问题，这也是整个医疗事故处理的核心问题。长期以来，确定医疗事故赔偿标准是根据国务院1987年颁布的《医疗事故处理办法》和各省市制定的《实施细则》。一般一级事故的赔偿额只有3000元左右，最高也在2万元上下。对于受害者，这一金额在当时可能还算是一个不小的数字；对于医院，觉得这一标准也还可以承受。一年甚至不到10万元的赔偿，却要多交几倍的保费给保险公司，实在划不来，因此也就没有风险及保险的压力。例如在2002年新法规公布之前，北京市有179家二级以上医院，参加医疗责任保险的只有12家；河北省有医院4500多家，投保率只有10％左右。有些医院特别是甲级医院认为自己的事故率很低，即使发生也是小金额的赔付，院方完全可以自担。但凡事都有“万一”，过去无事故并不能说明未来、永久无事故，即使是三甲医院，其从业人员也可能有“百密一疏”的时候，况且目前已有法院判赔290万元的医疗事故（湖北龙凤胎儿脑瘫案）出现。

随着我国经济发展水平的日益提高，以及对人的健康、生命价值认识的改变，几千元、几万元的赔款已经完全不能满足解决医疗纠纷的需要，特别是在经济发达地区。新《条例》中对医疗事故赔偿详细罗列了11项内容，并首次增加了精神抚慰金的赔偿，受到了患者及其家属的普遍欢迎，但在医学界却掀起了轩然大波。我国的医疗机构多数还是非盈利性单位，以后，一起事故十几万元、几十万元的赔偿可能会屡见不鲜，让肇事医生掏腰包根本不可能，医院的经济负担也会陡增，而且判赔金额的不确定性也给医务人员带来了沉重的精神压力。医院、医生恐怕以后再也不会因为赔款少、风险小而无动于衷，毕竟约束医方的法规已经开始逐步完善，患方寻求权益保护的意识已经普遍觉醒，途径也越发通畅。

3.风险保障少，保险交费高

根据中国人民保险公司2000年1月实施的《医疗责任保险条款》，在一个保险年度内，医疗事故每人最高赔偿10万元，医疗差错每人最多承担5000元的赔款。保险费根据医院病床数和不同风险岗位的医务人员数交纳。据北京一家拥有一千张左右病床的三甲医院负责人介绍，按规定他们医院一年要交纳将近40万元保险费给保险公司，这是很大的一笔支出，而2001年该医院才赔了4.8万元，这就产生了保险是否值当的问题。从保险赔偿角度看，医疗机构认为10万元的额度也很低，真要出了大事故，保险公司还是不能把全部责任承担下来。当然，无论是保险范围还是收费标准，保险公司都是参考了1987年的《医疗事故处理办法》、新产品初期投入的成本以及其他相关因素而制定的。

随着新法律法规的出台，百姓维权意识的提高，加之目前医疗事故与纠纷的日趋增多，医疗损害索赔数额的加大，医疗机构对于自身风险的认识有所提高，化解风险的要求就显得尤为迫切。为了及时配合2002年9月1日实施的新《条例》，在总结了前两年的保险经营情况并结合了医疗机构、医务人员的建议和意见之后，中国人民保险公司对原有的保险条款和费率进行了适当的修改，新产品将更加贴近市场需求。大概而论，医疗责任保险的主要内容包括：

被保险人：依法设立、有固定场所并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构均可参加此保险。医院投保后，其正式在职医务人员将自动获得保障。

保险责任：被保险的医务人员在诊疗护理工作中，因执业过失造成患者人身损害而依法应承担的民事赔偿责任；此外还承担一定限额的法律诉讼费用。

责任免除：主要包括不可抗力因素造成的损失；被保险人的违规、违纪行为造成的损失；以及明显不属于职业责任保险应当保障的范畴的损失。

索赔程序：当发生医疗事故时，患者或其家属向医疗机构索赔，然后由医疗机构根据保险条款的约定向保险公司索赔。

赔偿处理：有三种方式：（1）赔偿金额可由患者、医疗机构和保险公司三方协商确定；（2）由仲裁机构或卫生行政部门裁定、调解确定；（3）由法院判决确定。

除此之外，医院和医生关心的损害赔偿金额也根据新《条例》的规定有了较大提高，从而使保费水平趋于合理。

二、参加医疗责任保险的积极意义

1.转嫁执业风险，减轻财务负担

俗话说“人无完人”，即使是医术再高明的大夫，也不能百分之百保证在从业当中不出一丝差错，尤其是在外科、妇产科等具有高风险性科室工作的医护人员。根据美国保险行业的统计，医院的妇产科是比较容易引起法律诉讼的科室之一。1982年到1998年期间，美国各大医院为此支付的保险费用增长了167％；2001年上升了12.5％。妇产科医生作为被告的诉讼案，赔偿额往往惊人。1999年的赔偿额平均为349万美元。由于所接触的病情的特殊性、复杂性，医生一旦发生疏忽，就会造成患者身体上的伤残、疾病、死亡和精神伤害。根据我国《民法通则》119条规定：“侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残疾者生活补助费等费用；造成死亡的，应当支付丧葬费、死者生前抚养的人必要的生活费等费用。”国务院2002年9月1日实施的新《条例》第51条明确了11种赔偿项目及标准；第52条规定：“医疗事故赔偿费用，实行一次性结算，由承担医疗事故责任的医疗机构支付。”新《条例》大幅提高了医疗事故赔偿金额，而且首次增加了对于精神损害的赔偿。由此可见，参加医疗责任保险可以减轻医院的财务负担，医疗机构只要交一定的保险费，就可以得到十几倍、几十倍的风险保障，从而保障了医院经营的稳定性和营业秩序的正常进行。

2.解除后顾之忧，提高业务水平

医生的医术之所以能不断提高，主要是依靠大量的临床实践，只有多接触各种各样的病例，积累了相当的经验，才能做到心中有数，手下有准。特别是刚刚走上工作岗位的年轻大夫，更需要这方面的锻炼。一名优秀的医生，不仅在于7年、8年基础医学理论的认真学习与研究，更为重要的是在活生生的患者面前，如何处理而使他们转危为安，尤其是遇到一些疑难问题、突发事件或急诊状态。在新《条例》出台之前，医务人员还没有过多的心理顾虑，只要患者前来求医，本着救死扶伤的人道主义精神，都尽其所能地进行救治，只要有一分的希望就会付出十分的努力。然而自从宣布实行“举证责任倒置”，以及加大事故赔偿力度后，医务界的不少人士表现出了担忧甚至恐惧的心理。因为有些医疗事故的发生并不是医生本身的过错，而是由于患者情况特殊所致，不进行救治就会死亡，但进行救治就可能出现意外。以后患者或其家属可以轻易提讼，张口要求高额赔偿，哪一个医生还愿意再冒风险接收高危病人，尝试新式疗法，医学何以得到进步？这种情况不得不引起人们的关注。

引进国际通行的医疗责任保险，让医生放开手脚去救治病人，这才是一条必由之路。在这个实践性很强的行业，如果医务人员整天担心出事故、患者或家属会闹事、法院会重判，为了保护自己，他们会自然而然选择保守做法，“大病小治、重病轻治”，最终受害的还是无辜的患者。因此给医生吃“定心丸”，不仅可以排除其杂念，激励他们增强医疗安全意识，勇于知难而上、改革创新，提高业务质量，促进医学技术水平的不断发展，而且可以增强患者的信心，积极配合医生进行治疗，早日康复，毕竟医患双方的目的是一致的。

3.减少医患纠纷，增强公众形象

医疗纠纷已经成为消费者投诉的10大热点之一，因为轻者它妨碍了百姓的正常生活，重者则剥夺了公民的宝贵生命。医疗纠纷的大量涌现，不得不让人们感到焦虑，特别是纠纷案逐渐升级，甚至出现命案。典型的例子就是2001年7月10日湖南中医学院附一医院的血液病专家王万林，被他亲手医治的患者，在治疗达不到预期效果的情况下，残忍地杀害了。尽管医患矛盾在医院里一直存在，但演变为杀人事件，是医生们无法想象和接受的，它为迫切解决医患纠纷和保护医生生命安全敲响了警钟。

据国外的保险同行介绍，他们的医生和患者也会有摩擦，但情节很轻，更达不到使用暴力的程度，因为患者来医院的目的是寻求救治而不是寻衅滋事。目前国外保险业已经很完善，医院买医疗机构责任保险，医生买医务人员职业责任保险，患者买医疗、住院意外事故保险。一旦出现问题，彼此都有默契，如果达不成共识，就找各自的保险公司，按程度分担责任。大吵大闹、拳脚相加于事无补，反而会更加耗时耗财。

当前国内医疗机构的负担很重，既要保障自身的生存发展，又要努力提供优质服务，还要承担事故损害赔偿责任，此外牵扯大量精力的医患纠纷也让各家院长头疼不已，不仅严重影响了医院正常的工作秩序，妨碍了医疗卫生事业的健康发展，甚至危及到社会的安定团结。加之新闻媒体的大肆渲染，具有导向性的报道，也将医院推向了风口浪尖。保险公司的介入，也就是社会其他力量的介入，可以在矛盾日益激化的医患之间起到一个“缓冲器”的作用。保险公司可以和医院组成一个事故鉴定小组，一旦发生矛盾，保险公司的有关人员及时参与其中，从第三方的立场做好医患双方的协调工作，帮助找到一个既让保户（医院）满意，又保障了患者利益的最佳方案。尽量避免诉诸法律，一是可以维护医院、医生的声誉，因为作为专业技术人员，他们极其忌讳与职业诉讼联系在一起；二是漫长的诉讼程序对于任何一方都会造成身心疲惫，而最后的结果可能是两败俱伤。只有让医院领导、主治大夫从繁杂的纠纷处理中抽身出来，他们才可以将大量精力投入到医院管理、钻研技术、提高质量上去。由此为医院带来的经济效益和社会效益是显而易见的。医院纠纷少了，在老百姓心目中的地位高了，医生的工作态度也由消极转为积极，患者情绪也由抵触变为合作，这种良性循环，才是医、患、保共同追求的目标。

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[关键词]医疗责任保险，强制医疗责任保险，损害赔偿

一、发展强制医疗责任保险的现实需求与意义

医疗责任保险对于分散医院或医生的赔偿风险，预防和减少医疗纠纷，维护患者利益等都具有重要的作用。但该险种自2000年全面推出以来并没有受到医院的青睐，相反医院普遍对其反应冷淡，投保的积极性不高，从而使医疗责任保险面临发展乏力的困境。究其原因，医疗责任保险所存在的自身不足是制约其发展的重要因素。在当前医疗责任保险的发展中存在医疗机构投保的积极性不高，逆向选择严重等问题。例如北京市拥有各级各类医院(含中央直属和部队医院)共计551家。2003年投保医疗责任险的医院不足20家，其中部分医疗机构具有很高的赔付率。即使在我国保险市场最发达地区之一的深圳，在1999年—2003年的四年间，医疗责任保险累计保费收入仅200多万元，投保医疗机构比例不足5%，这与深圳保险市场接近20%的年保费增长率是极不协调的。

医疗责任保险发展滞后不仅使社会化的风险分担机制难以在医疗行业内普遍建立，也使得患者的损害得不到充分弥补，从而不利于维护患者的合法利益。而当前医疗责任保险的运行所存在的问题证明：完全采取自愿投保的方式难以适应形式发展的需要。在这种情况下，应建立一种新的医疗损害赔偿给付机制和保险制度，即强制医疗责任保险制度，是指国家通过立法建立一种保险制度，确立医疗机构和医生的强制投保义务，以分散医疗损害赔偿的风险，并使受害人的损失及时得以补偿。强制投保医疗责任保险符合医疗责任保险的发展趋势，并具有很强的现实意义。

(一)强制投保医疗责任保险是发挥医疗责任保险维护和保障患者利益的需要

尽管医疗责任保险在维护和实现患者利益方面具有无可比拟的优势，但医疗责任保险却面临极为尴尬的境地。一方面，医疗机构赔偿能力不足已严重影响到受害人损害赔偿请求权的实现，这就需要通过一定的保险制度予以解决。事实表明，现阶段我国绝大多数医院的规模偏小，经济效益不高，自我积累不足，有的甚至长期处于亏损状态。在发生医疗事故后这部分医院可能由于无力承担赔偿责任，而使受害人得不到充分的救济。通过责任保险制度来实现医疗损害的赔偿已成为社会的共识。另一方面，尽管医疗责任保险已推行多年，但在自愿投保的情况下，医疗机构普遍存在机会主义选择而拒绝投保，从而导致医疗责任保险无法在医疗行业内普遍建立，患者在发生医疗损害后仍面临索赔艰难、损害难以得到弥补的困境。

基于医疗损害赔偿风险的普遍存在和患者损害赔偿无法兑现的现状，有必要通过立法确立医疗机构投保的法定义务，建立强制医疗责任保险制度，以充分发挥医疗责任保险在保障患者合法权益、防范医疗纠纷方面的作用。

(二)发展强制医疗责任保险是分散医院赔偿风险、降低赔偿压力的需要

由于缺乏有效的风险分散机制，现行医疗损害赔偿模式的另外一个突出弊端是：医疗机构的赔偿风险高度集中，从而承受较大的赔偿压力和经营风险。尤其是随着医疗侵权诉讼举证责任倒置、损害赔偿范围的扩大与赔偿标准的提高，医疗机构的赔偿风险和压力将进一步加剧。为此，应建立医疗责任保险制度，通过保险实现损害赔偿的转移，即把集中于一个医院的侵权赔偿责任分散于社会，做到损害赔偿社会化，以降低医院的赔偿压力。

尽管如此，不少医院和医生对医疗责任保险缺乏认识和了解。有的甚至根本就不知道医疗责任保险的存在；有的医院尽管对医疗责任保险比较感兴趣，但仍持观望态度，或者因缺乏风险防范意识而对医疗赔偿风险抱侥幸的态度，或者是基于短期内的成本效益分析而拒绝投保。在自愿投保不积极的情况下，通过强制手段推进医疗责任保险的发展，有利于建立和健全医院的风险防范机制，实现医疗损害赔偿的社会化，从而保障医疗卫生事业的持续健康发展。

(三)强制投保是解决当前医疗责任保险市场需求不足的有效手段

当前医疗机构投保的积极性不高，逆向选择严重，从而导致医疗责任保险市场需求不足。原因是多方面的，其中固然与医疗责任保险自身不足有关系，但是医疗机构自身的原因也不可忽视。首先，不少医院缺乏风险防范意识，认为自身的医疗技术水平过硬，不太可能发生医疗纠纷，因而也就缺乏通过保险机制分散风险的内在动力。其次，在医患双方地位的不平等、医疗诉讼败诉概率小、赔偿金额低的情况下，医院普遍对于医疗损害赔偿存在侥幸心理，从而缺乏购买医疗责任保险的内在动力。最后，医疗机构对医疗责任保险需求的错位也抑制了对责任保险的市场需求。很多医院不仅希望通过医疗责任保险转嫁医疗活动中产生的一切损害赔偿，而且希望实现医疗纠纷的转移，使自身从医疗纠纷的困扰中解脱出来。很明显，医院对医疗责任保险的期望存在错位，实际上超出了医疗责任保险所具有的功能。

对于医疗责任保险市场需求不足的问题，固然可以通过培育市场、完善市场竞争、更新产品逐步予以解决，但这种模式完全依赖市场的自我演进，故发展缓慢而缺乏效率。在体制转轨和经济转型时代，市场需求的培育、竞争机制的完善都离不开国家的适当干预。因此，医疗责任保险市场的发育和完善，国家运用经济和法律手段进行适当干预是不可或缺的。通过立法将医疗责任保险规定为法定保险，强制医疗机构投保，能够从根本上解决自愿投保模式下所存在的市场需求不足的问题，从而迅速推动医疗责任保险的发展。

(四)强制医疗责任保险适应了现代侵权行为法归责原则客观化、损害赔偿分担社会化的发展趋势

现代侵权法已由损害分散的思想逐渐成为侵权行为法的思考方式，认为损害可先加以内部化，由创造危险活动的企业负担，再经由商品或服务的价格功能，或保险(尤其是责任保险)加以分散。可见，现代侵权法在追求损害弥补的同时，更加关注损害赔偿风险的分散，即如何实现将集中在侵害人身上的风险通过一定的途径由多数人承担。对于高度风险的行业和职业而言，具备一定的风险分散机制是至关重要的。如果仍然将医疗过程中产生的赔偿风险全部由医院和医生承担，无疑会提高医院的经营风险和医生的职业风险，对于医疗机构及医疗事业的健康发展都是不利的。在这种背景下，建立以医疗责任保险为主体的风险分散机制是实现医疗损害赔偿社会化的必然要求。

(五)发展强制医疗责任保险是适应医疗卫生体制改革与发展的需要

当前，我国政府已将推进医疗卫生体制改革作为社会主义市场经济体制改革和全面推动社会发展的重要组成部分。而医疗损害赔偿给付和医疗赔偿风险的社会化分但是卫生体制改革的重要组成部分，这与医疗保险制度改革、药品流通体制改革、医疗价格体制改革紧密相连。仅仅通过价格机制转移医疗赔偿风险，不仅会直接导致医疗服务价格的上涨，从而损害医疗服务的可及性和公平性，更会导致医患关系的恶化和矛盾的尖锐。在这种情况下，建立一定的风险分担机制，实现医疗机构赔偿风险的社会化分担，关系到医疗卫生事业的持续健康发展和卫生体制改革的稳步推进。

二、发展强制医疗责任保险的具体构想

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护士对入院的参保患者在进行疾病知识宣教的同时进行身份的识别，确保人、证、卡相符。严格执行《医疗保险三个目录》、《四个合理》的原则。自觉遵守医疗保险法，认真审核医疗保险的支付范围。对所使用的自付诊疗项目必须履行告知义务，住院费用应严格按医嘱执行并正确计费，对相关的治疗及护理内容要有文字记录；值班护士应掌握患者在位情况及外出检查的地点，杜绝挂床现象发生。护士应严格执行交接班制度，对所保存的医疗保险手册按日检查，做到患者与医保手册一致，杜绝冒名顶替现象发生。护士除掌握患者治疗与护理情况，更应了解参保患者当日诊疗费用录入情况，坚决执行一日清单制度，对患者提出的疑问及时解答，发现错误及时更正[1]。

2护士在医保的审核监督中的作用

在实施医疗保险的过程中，一些个人和单位从自身利益出发，往往采用不正确的态度和行为。护士在实施护理过程中将首先发现，应该及时指出。护士应严格执行病案管理要求按顺序将出院病历完整装订，根据医疗保险管理要求要对检验、放射、病理、超声等费用进行核对，各项报告不得缺失，保证病历的完整性；严格执行出院带药管理要求，避免超剂量计费；对有特殊要求的项目审核应有审批报告，避免过度医疗消费及超前医疗消费行为。参保患者在就医过程中，随时可通过意见箱、投诉电话等方式来维护自己权益，定期通过问卷调查方式向参保患者了解对医护工作的满意度，并随时制定改进措施，实施医患之间双向监督，不仅起到了相互监督的作用，也达到了更好的沟通与交流；不断提高服务满意度。

3护士在医保信息反馈中的作用

护士的形象代表着一个医院的文明服务。是与病人接触最早的群体。护士在整体护理过程中，通过有效的沟通交流，为患者排忧释疑。及时了解参保人员对医保需求，医疗保险执行过程中存在的不足，医疗保险今后的发展方向。将取得的一手资料通过满意度调查、问卷调查等多种形式及时反馈给医保部门，为医保政策的制定和完善提供可靠依据。

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1、医疗文化建设可提高院内生产力

我国社会发展进程中长期高度秉承“科学技术是第一生产力”理念，而医院文化建设中将院内人员作为发展核心，也是促进文化提升的最主要资源。通过建立良好的医疗文化可完善以人为本的基础导向，在不断激发医务人员潜能及创造力后积极促进医院整体发展。医院的经济发展前景也与文化导向具有相互影响的作用，在当前市场经济大环境下，医疗文化可良好推动其经济发展。综合分析医疗文化可作为医院生产力的重要分支，对其持续与稳定创造有效保障。

2、医疗文化建设可改善医院竞争实力

目前，品牌建设已成为医院发展过程中的主要途径，伴随我国社会与经济的不断进步，国民生活状态与思想意识均发生了显著变化，其自我健康意识逐渐上升，而医疗消费观念已由原始的盲目状态转变为计划性消费中。在日常发生健康异常等状况时，大多均摒弃了“有病乱投医”情况，而通过医院质量与口碑等多方面综合评估后再开展治疗。进而医院若维持良好的社会认同与青睐，务必需要全面提升品牌形象，经改善医院美誉度后方可获得满意效果。医疗文化的建立可主导医院寻求到更准确的发展方向，而后在品牌设立时将医疗文化特色进行贯彻，增加医院无形资产并创造优秀的社会名声，促使社会人群具有更高的认同程度后积极促进医院竞争实力。但在建立品牌的实际工作中，部分医院由于缺乏主导目标，盲目创建品牌理念，也会引发形象设立不当而影响医院稳定发展。医院品牌的建立必须将医疗文化作为根本要素，完善内部文化氛围后综合评定发展目标才能保证具备竞争实力的品牌效应。

3、医疗文化建设可增强医务人员凝聚力

以往医院经营管理过程中经常存在越级管理与多人管理等状况，而单纯采用人员管理措施往往会促使医务人员负性情绪偏高，即便其规章制度相对严格，但也会影响到院内工作者的意识态度与工作积极性。常规制度掌控下仅能缓解其行为偏差与思想问题，对于心灵层面仍缺乏准确控制效用。医院通过建立合理的医疗文化理念，将传统人文精神等优秀文化贯穿于管理实施中方可促使医疗文化中独特性与时代性良好提升。人类思想意识经常会受到心理波动的影响，常规方式开展经营管理时，即便相关制度具备科学性与完善性也会在个人主观意识下发生偏差，而既往医护人员违背院内制度等相关事宜多因此原因所引发。诸如此类主观意识形态所导致的问题严重程度越高，对医院稳定状态的阻滞程度也会明显增加，如医院仅通过制度建立来控制医务人员，便会存在较高的风险性。全面了解传统人文精神，再增添时下优秀文化理念，便可促进工作人员的基础意识改善，从而保证了稳定发展态势。

二、医疗文化发展建议分析

1、提升传统文化地位，保持独特文化特征

儒家思想为我国传统文化中的精髓，该种思想不仅是相对独立的文化模式，也是完整全面的文化系统，其思想意识中将道德理念作为基本出发点，对独立家庭、社会团体乃至整个国家均具有良好作用。儒家思想中主要讲天人合一、君臣伦理作为指导意识，与当前社会文化思想相融合便可解释为团队精神。医院构建医疗文化过程中合理纳入传统儒家思想，通过理念融合后促进团队协作精神与能力的提升，便可发挥满意的整体协作效果。同时，医疗文化中深化儒家思想也可确保医学伦理的良好体现，在基础治疗效果的基础上对患者公平性与认知权具有积极促进作用，从而缓解了医患纠纷的风险，促使医院经营管理更加合理有序。

2、完善核心价值观念，强化道德文化准则