医疗制度范文

导语：如何才能写好一篇医疗制度，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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1、农民参合积极性有待进一步提高。新型农村合作医疗制度采取的是“大数法则”，即参加的人越多，保障水平越高；参合率越高，基金的“蛋糕”就越大，农民受益面也就越广，但目前农民参合的不稳定因素依然存在。一是大部分农民缺乏风险意识，自我保健观念薄弱。二是交费方式不够灵活，交费时间期限规定太死。三是参保机制中倡导的自愿参加原则违背了社会保险的强制性原则。四是参保机制的设计没有充分考虑农村家庭结构日趋小型化，子女婚后多数与父母分居、单立门户的现实情况，导致以户为单位参合的规定不仅不能很好地发挥抑制逆向选择的作用，反而减少青年农民家庭参合的可能性。

2、保障能力不足。新型农村合作医疗统筹基金规定“只报住院费、不报门诊费”，而有些身患高血压、糖尿病和地方病的农民，往往不需要住院但却需要经常在门诊治疗，持续不断地支付医疗费用；还有一些特殊的治疗，如肿瘤患者放疗、化疗等，由于每次治疗实际发生费用远低于合作医疗补助起付标准而得不到补助。

3、缺乏合理的人才机制，部分乡镇医疗人员业务素质不高。由于文化水平和医疗技术相对较低，加之缺乏学习培养的长效机制，高层次人才不愿到乡镇卫生院工作，造成乡镇医生业务素质普遍不高，不能满足农民就医的需求，农民意见较大。

4、农村卫生医疗现状不容乐观。一是医疗设备的简陋、落后。相对落后的乡村经济水平决定了村卫生室的设备简陋，也决定了村卫生室停留在初级卫生保健和治疗小病小伤的层次上，无法对急症、危症进行有效的救治；二是农村卫生基础建设滞后，各级财政对乡镇卫生院的投入普遍较少；三是受农民收入水平的制约，再加上乡村医生对预防保健工作的宣传不到位，往往忽视了农民的预防保健；四是乡村卫生室进药渠道混乱，使假冒伪劣药品泛滥农村市场，威胁着广大农民群众的身体健康。

5、立法滞后，缺乏有效的法律保障。新型农村合作医疗制度实施以来，除《国务院关于建立新型农村合作医疗制度的指导意见》外，具体指导基础实践的法律法规还没有颁布，主要是通过政策文件来推动制度的建立和发展，然而，仅靠政策文件推动工作的做法已经不适应新型农村合作医疗制度的不断发展，迫切需要刚性更强、效力更高的法律法规对新型农村合作医疗制度相关主体的权利、义务、法律责任等作出明晰的界定，并建立相应的保障机制和违规处罚机制。

二、完善新型农村合作医疗制度的对策建议

1、采取切实措施进一步稳定提高农民参合率一是提高认识，强化政府的责任。医疗保健服务属于生存权范畴，是国民应该获得的基本权利，世界各国大多把它纳入公共物品范围，强化政府的责任。在党的十七大高度关注民生的精神指引下，必须加强政府的责任，提高政府的介入程度，充分体现政府为民办实事的诚心和决心。加大宣传力度，把“新农合”的参加办法，参加人的权利与义务以及报销和管理办法等宣传到千家万户，使广大农民真正认识“新农合”的意义和好处，不断培育和引导农民增强自我保健和互助共济意识。二是进一步完善新型农村合作医疗制度的运行模式。重点从以下几方面入手：在保障交费时间灵活的同时，避免故意“漏人”现象；把“新农合”与农村医疗救助有效衔接，利用医疗救助资金资助困难农民参加“新农合”，对“新农合”报销后自付部分进行二次补偿；中央和地方政府按参加人数实行定额补贴，并保证补贴额度逐年增加；取消病种设限，适当提高大病住院报销底线和上线的标准；推行农民大病救助制度，设立专项基金。三是加强管理，提高“新农合”保障能力。一方面，要制定适合农民、农村和不同地区实际的制度规范。在充分考虑经济发展水平、农民承受能力和城市化水平的基础上科学测算、订立合理的费用交纳标准和医疗报销标准，不断提高保障能力。另一方面，加强定点医疗机构管理，规范医疗服务。通过合理制定考核指标，提高各级“新农合”工作人员的积极性，以提高工作效率。四是完善药品采购制度，减轻农民负担。加强药品流通体制改革，建立定点医疗机构药品的集中采购、集中配送制度。严格执行区（县）级定点医疗机构的药品集中询价采购制度，区（县）级医疗机构执行“顺加作价”。加大医院行风建设力度，加强监督、检查、纠正医药购销中的不正之风。使各级定点医疗机构以医德医风取信于民，以优质服务取信于民，切实维护“参合”农民利益。

2、建立稳定的新型农村合作医疗筹资增长机制筹资是新型农村合作医疗制度运行的起点，建立稳定的筹资增长机制是保证“新农合”持续、健康发展的必要前提。一是要建立稳定增长的政府投入机制。可以按照各级政府的财政收入水平，使各级政府的投入做到制度化、长期化，分担比例合理化。国家应在加大财政补助资金的同时，明确并限定地方政府的投入额度。二是要建立高效的农民筹资机制。进一步加大宣传力度，培养农民的新农合体意识和自觉自愿的参合意识。通过电视、电台、报纸等新闻媒体向农民宣传新农合的种种好处及参加新农合的意义，这将大大提高农民的参合率。三是要积极探索其他筹资渠道。鼓励社会团体、企业、个人等捐资支持新农合建设，在集体经济发展较好的乡、村，在农民知情并同意的前提下，提倡由集体代交参合资金。四是采取一些社会化、市场化的办法统筹或转移支付部分资金，充实合作医疗基金盘子，提高抗风险能力。

3、强化管理，改变农村医疗卫生落后现状一是要推动医疗卫生体制改革，强化公共卫生的公益性，增加政府投入，加大卫生投入的农村倾斜幅度，建立稳定的投入和投入增长机制。二是要加大农村基层卫生技术人员的培养力度。制定和实施稳定农村基层卫生队伍的政策和措施，不断提高其思想素质和业务素质，不断提高服务水平，使其树立正确的群众观、服务观、义利观，培养一支留得住、有素质、有本事的乡村医生。三是要建立医务人员“上挂下派”制度。城区综合性医院、乡镇卫生院、村级卫生室之间要长期形成“上挂下派”制度，把“上挂下派”作为医务工作者晋级晋职的必要条件，引导卫生资源向农村流动。制定优惠政策招揽人才，鼓励医疗专业大中专毕业生到乡镇卫生院工作，解决乡镇卫生院人才危机。四是要建设实用共享的新型农村合作医疗信息管理系统。要使参合人员信息、费用明细、报补信息、药品及医疗服务价格信息等实现实时交换、更新和共享，使新型农村合作医疗工作“管理科学、操作规范、监督有力、报销便捷，信息共享”管理体制落到实处。

篇2

香港一向奉行的医疗政策是：不容有市民因经济困难而得不到适当的医疗服务。在这个基础上，香港市民一直享受着优质而价廉的医疗服务，这是人所共知的。在上世纪90年代之前，香港的中上等家庭一般选择服务较佳的私营医院；但随着医院管理局在1990年成立之后，公立医院的服务水平大大提高，以致八成以上需要住院的病人都选择入住公营医院，接受收费低廉而优质的医疗服务。

香港的医疗服务之所以收费低廉，原因就在政府每年提供大幅补贴。目前港人入住公营医院，除首天须缴付港币50元入院费外，病人每天只须缴付100元，即可获得医生诊症、药物、诊断检测、治疗程序、住宿及膳食服务，即使病人须进行外科手术或深切治疗，亦无须额外缴付附加费。事实上，每名病人平均每日的住院成本高达港币3,290元，由此可见政府的补贴程度之大。

随着香港人口老化及医疗成本上涨，若要继续维持优质而价廉的医疗服务，势将大幅推高医疗开支占整体开支的比例。据推算，如现行制度不变，预计于2004至2033年间，公共医疗开支将增加3.9倍，而同期的经济增长只有1.7倍。因此，公共医疗开支占本地生产总值的比例将由2.9%增至5.5%。以实质金额计算，将由港币378亿增至1,866亿元。加上香港的人口老化问题令长者人口比例不断上升，相对地，工作人口的比例将持续下降，这样会令下一代的工作人口承受沉重的负担。因此，现时确是检讨和为未来医疗制度绸缪的适当时机。

香港政府早已经开始研究医疗改革及融资方法，但直至今年3月13日终于正式推出咨询档，其中引起较大争议的，是档中提出了改革医疗融资安排的6个方案，包括社会医疗保障、增加公营医疗收费、强制医疗储蓄、自愿医疗保险、强制医疗保险，以及强制医疗保险+强医金。

简单而言，第1个方案是维持现行制度，由于支出增加，政府很可能要增加税收弥补开支；第2个方案即用者自付费用，有需要使用医疗服务的人士，将要付比现在更高昂的费用；第3个方案是要求市民将固定入息的某个百分率，存入个人医疗储蓄户口内，跟现行的强积金制度相似；第4个方案是市民出于自愿购买医疗保险或由雇主提供医疗福利；第5个方案是政府立法强制全民购买私人医疗保险，低收入人士及弱势社群的保费由政府支付或资助；第6个方案是规定市民必须把部分收入存入个人户口，以参与强制医疗保险计划，这是结合强制储蓄与投购保险的方法。

6个融资方案中，政府虽然没有特定立场，但从咨询文件中以第6个方案篇幅最长和列出优点最多，可以窥知当局的想法。档中指出，这种个人健康保险储备计划(简称“康保计划”)包含储蓄和保险成分，是一种崭新的构想。在职人士须把3%至5%的收入存入储备户口，以每月3万为上限，存款用以购买医疗保险，余款会用来投资，以应付退休后的医疗开支。政府相信，个人康保储备计划可让社会上每一个人受惠。这种受规管的医疗保险按群体保费率收取保费，而且通过有效的风险分担，在投保前已有的病症不会不获承保。有了这笔储备金，病人便可以选择享用更高质素的私营医疗服务。

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农村医疗卫生相关工作是我国卫生工作关注的焦点和难点，医疗卫生工作也紧密联系着生产力和经济的发展。我国农村医疗仍然处于发展阶段，还存在许多问题。卫生资源不是均匀配制的，医疗保障相应制度不够健全，服务质量方面也要提高。

1农村医疗卫生现状

城乡医疗卫生资源差异比较大。卫生资源和物质基础是医疗卫生服务开展的前提，卫生系统人才、卫生设备、国家拨给卫生项目基金等都是先决条件。医疗卫生资源配置极度不均衡，城乡差异很大。农村地区只有引进人才，加大培养力度（引进人才要严格把关，包括理论知识和实际操作等），才能解决医疗资源配置不均衡的问题。另外，引进的人才要做好人才利用。每周进行报告，形成学习小组，更新医学知识。医院要把简单简易的、可以自制的医疗工具以及基本医疗原理步骤进行推广，这样既可以降低医疗成本又可以解决危急困难。

据调查，山东省北部地区有医院或者卫生院的乡（镇）的要占到96.4%。而北部地区中村内有医院或者卫生院距离1～3公里的占29.8%；4～5公里的占22.4%；6～10公里的占29%；10～20公里的占9.7%；20公里以上的占1.7%。有卫生室的村子占到81.7%，有行医资格证书医生的村子占91.5%，有行医资格证书接生员的村占23.9%，可以看出农村医疗服务机构建设急需加强。距最近的医疗卫生机构还需要5公里以上的路程或者用时超过30分钟，这些都说明很严重的问题。事实证明，收入水平高低与医疗机构的远近有直接联系，收入水平越低的村子，距离最近的医疗地点越远，耗时最长。

由于经济的发展和社会的进步，医疗费用也随之提升。而农村收入大多靠务农，再加上医疗花费，造成许多农民入不敷出。交通闭塞，资源配置不均衡，村里许多医疗点是个人行为。出现了就医难，就医费用高，乱收费等现象。

2阻碍农村医疗发展的原因

农村医疗费用相对比较高、农村合作医疗制度并不完善、医疗卫生服务效率低下是农村居民看不起病，看病变得贫穷的主要原因。分析医疗发展制约因素要从政府、医疗卫生服务供应方和需求三方面入手，缺一不可。医疗相关产品具有公共性质，而医疗服务具有复杂性，医患信息互相之间不对称存在，都是医疗工作者诱导需求的因素，目的是刺激消费，实现利益最大化。政府应加大资金筹备，才能发展农村医疗。

要落实医疗服务体系的建立，提高服务效率。要加大流行病、传染疾病的防治工作。全面消除传染病给大家带来的恐慌和危害。对于健康教育也不容忽视，加强农民对疾病的自我保健意识。要将安全、价格合理的医疗服务提供给农民，满足农民的基本医药需要。中央财政以及地方财政应进一步增加公共卫生体系建设投入，科学、高效地管理和绩效考核制度是提高医疗效率的主要途径。另外要努力提高农村医疗卫生的服务水平，建立健全药品供应及监管系统，将农村医疗做大做好做规范，加大传染病等疾病防治，鼓励社会关注并扶持农村医疗事业。

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第一条为完善*市区新型农村合作医疗制度，进一步提高农民群众的医疗保障水平，促进市区经济社会和谐发展，根据省政府办公厅《关于进一步完善新型农村合作医疗制度的意见》(浙政办发〔*〕23号)和市政府《关于进一步深化城乡社区卫生服务完善新型农村合作医疗制度的意见》（绍政发〔*〕54号）等文件精神，结合市区实际，制定本办法。

第二条市区（含越城区、*经济开发区、袍江工业区、镜湖新区）范围内新型农村合作医疗制度的实施，适用本办法。

第三条市区新型农村合作医疗遵循政府组织引导，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主，互助共济、以收定支、保障适度的原则。

第四条以下人员可以户为单位，以行政村（居委会）为整体参加市区新型农村合作医疗：

（一）户籍在市区，未参加城镇职工基本医疗保险的农业人口；

（二）户籍在市区，被征用土地后“农转非”，已参加被征地农民养老保障（包括后转企业职工养老保险的），但未参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民医疗保障的人员；

（三）上述人员户内未成年人一般参加市区新型农村合作医疗，但也可以在补差的基础上选择参加市区未成年人医疗保障。

第二章组织机构和职责

第五条市区新型农村合作医疗管理委员会（以下简称“管委会”）负责市区新型农村合作医疗的组织指导和协调工作。下设办公室（以下简称“合医办”），承担管委会的日常工作。

第六条设立市区新型农村合作医疗管理中心（以下简称“管理中心”）。其主要职责是：

（一）指导各镇（街道）开展新型农村合作医疗工作；

（二）负责市区新型农村合作医疗基金的使用和管理，定期对基金的运行情况进行分析，定期向社会公布基金的收支和使用情况；

（三）对定点医疗机构执行市区新型农村合作医疗政策和规定的情况进行监督、检查和考核；

（四）新型农村合作医疗档案管理。

第七条越城区和*经济开发区、袍江工业区、镜湖新区均应设立由相关部门组成的新型农村合作医疗管理委员会，协调解决本区域范围内的政策宣传、筹资和其他组织管理工作。

第八条各镇政府、街道办事处均应成立新型农村合作医疗管理小组，配备合作医疗专管员。镇（街道）的主要职责是：

（一）做好辖区内新型农村合作医疗制度的组织实施和宣传发动工作，确保辖区内参加新型农村合作医疗人口比例达到规定要求；

（二）负责辖区内参加新型农村合作医疗人员（以下简称“参合人员”）经费的收缴及登记工作，同时确保本级财政补助资金及时足额到位；

（三）协助管理中心做好参合人员身份确认以及在办理审批、审核过程中有关问题的调查处理工作；

（四）完成上级政府和部门下达的其他工作任务。

第三章资金的筹集和管理

第九条市区新型农村合作医疗实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，同时鼓励企业、社会团体和个人捐赠资金。

第十条市区新型农村合作医疗的筹资标准：

（一）*年度按每人140元筹集，其中省、市财政补助每人70元，镇财政补助每人20元，参合人员个人缴纳50元。以后根据市区经济社会的发展情况逐步提高人均筹资标准，2010年前年平均增长率不低于30%，至2010年达到年人均220元，政府和个人出资数额原则上按*年的比例确定；

（二）参合人员为低保户和重点优抚对象的，其个人应缴纳部分费用由政府全额补助，市、镇两级财政各承担50%；

（三）参合人员中已领取计划生育优惠证的双农独女户，给其父母每人每年补贴10元，补贴所需费用在计划生育公益金中列支，由所在镇（街道）计划生育办公室在筹资完成后核发；

（四）村集体组织对参合人员个人应缴纳部分费用可给予适当补助。

第十一条建立市区新型农村合作医疗基金。该项基金由个人缴费资金、集体扶持资金、政府补助资金以及社会捐助资金和利息等组成。其中个人缴纳部分资金按整户参加的原则由各镇政府、街道办事处以行政村（居委会）为单位收缴，政府补助的资金由各级财政按规定划拨。

第十二条设立市区新型农村合作医疗基金财政专户，实行收支两条线管理。任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用基金，也不得用于平衡财政预算。设立市区新型农村合作医疗基金支出户，由管理中心负责管理，并接受管委会的监督。

第十三条新型农村合作医疗基金以自然年度为单位收缴，每年的第四季度为缴费期，全年费用一次缴清，限定在每年的

1月10日前全部资金收缴入库。各级财政补助资金以及由镇（街道）负责收缴的资金应在收缴入库截止日之前缴入市区新型农村合作医疗基金财政专户。

第十四条新型农村合作医疗基金主要用于支付参合人员的住院医疗费用、特殊病种门诊医疗费用以及在市区镇（街道）卫生院（含社区卫生服务机构，下同）的门诊医疗费用。

第十五条市财政部门负责市区新型农村合作医疗基金的筹集和对基金预算的审核。市财政、审计等部门要加强对市区新型农村合作医疗基金使用、管理情况的监督检查。

第十六条条件具备时可建立市区新型农村合作医疗风险资金，资金的筹集管理办法另行制定。

第四章参合人员的待遇与费用结算

第十七条参合人员按规定享受医疗费用报销待遇。享受待遇的时间为缴费次年的1月1日至12月31日。凡在规定缴费期限以后要求参加的，须在下一结算年度才能缴费参加合作医疗并享受相应待遇。

第十八条参合人员的用药范围、医疗服务项目、门诊特殊病种范围等，参照*市区城镇职工基本医疗保险制度执行。

第十九条以下情况不列入市区新型农村合作医疗基金报销范围：

（一）在浙江省基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和支付标准范围以外的医疗费用；

（二）未按规定就医所发生的医疗费用；

（三）家庭病床费用及康复性医疗费用；

（四）因违法犯罪、自残或自杀、斗殴、酗酒、吸毒等行为发生的医疗费用；

（五）因机动车交通事故、工伤意外、医疗事故及有其他赔付责任发生的医疗费用；

（六）群体性食物中毒或突发公共卫生事件所需的医疗费用；

（七）治疗不孕不育、计划生育手术及其并发症的费用；

（八）出国、出境期间发生的医疗费用；

（九）参合人员被暂停享受合作医疗待遇期间发生的医疗费用；

（十）其他按规定不予支付的医疗费用。

第二十条住院和特殊病种门诊医疗费报销标准：

（一）在一个结算年度内，参合人员住院发生的符合报销范围的医疗费用实行分段计算的报销办法，对于在同一年度内多次住院的，实行分次报销、累计计算。特殊病种门诊医疗费用的结算办法参照住院报销办法。

（二）按医疗机构的不同等级设立起付标准，市区镇（街道）卫生院为300元，其它医疗机构为800元。起付标准以下的医疗费用由参合人员个人自负。具体报销标准如下：

1．市区镇（街道）卫生院300元及以下部分，其它医疗机构800元及以下部分不予报销；

2．在市区镇（街道）卫生院住院300元以上至6000元(含6000元)部分报销35%，其他定点医疗机构住院800元以上至6000元(含6000元)部分报销35%；

3．6000元以上至10000元(含10000元)部分报销40%；

4．10000元以上部分报销55%。

（三）参合人员在外地医院就医的费用，按以下规定报销：

1．参合人员经市区二级以上定点医院办理转院备案手续后，转外地特约医院，其住院发生的符合报销范围的医疗费用按报销标准的70%给予报销；

2．未办理转院备案手续直接去外地特约医院住院的，按报销标准的35%给予报销；

3．到外地非特约医院住院的，按报销标准的15%给予报销；

4．在营利性医院诊治的医疗费用不予报销。

（四）经市区三级医疗机构确诊，管理中心同意，并办理申报备案手续的特殊病种人员，在核准的定点医疗机构治疗产生的特殊病种门诊医疗费用，报销标准同住院医疗费用。

（五）每一合作医疗结算年度内每人最高累计报销限额为3万元。

第二十一条参合人员在市区镇（街道）卫生院门诊诊治的，凭个人合作医疗证、卡可在就诊卫生院实时报销当次就诊医疗费的15%。其报销费用由管理中心根据各镇（街道）卫生院所在区域范围内参合人员数及实际门诊工作量，经考核后拨付。

第二十二条根据新结算年度筹资标准的变化和基金平衡情况，管委会可以对医疗费报销标准进行适当调整。

第二十三条参合人员参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民医疗保障的，不再享受新型农村合作医疗基金补偿待遇，个人自缴费用不予退还。

第五章定点医疗机构的确定与管理

第二十四条凡具备规定条件的非营利性医疗机构均可向合医办申请市区新型农村合作医疗定点医疗机构资格。符合要求的，由合医办公布列为定点医疗机构。*市各县（市）区域内新型农村合作医疗定点医疗机构和市外特约医疗机构由合医办选定公布。

第二十五条定点医疗机构应做好如下工作：

（一）对就诊病人进行身份确认，告知有关合作医疗政策，按规定办理入出院手续、掌握入出院标准，严格执行本办法规定的报销政策。

（二）严格执行浙江省基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和收费等有关规定。

（三）按规定做好患者的转院备案、门诊特殊病种申报等工作。

（四）按规定做好就诊参合人员的费用结报工作。

（五）配合合医办和管理中心做好其它工作。

第六章监督管理

第二十六条管理中心违反本办法规定造成严重后果的，由卫生行政部门对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。

第二十七条定点医疗机构及其工作人员违反本办法，造成合作医疗基金损失的，由管理中心向其追回损失，并视情节轻重作出责令限期整改、中止或者取消其定点医疗机构资格的处理。

第二十八条参合人员有冒用、伪造、出借合作医疗证及个人信息卡等行为，或伪造、涂改医疗费用收据、病历、处方、检查报告以及其他证明材料，弄虚作假获取医疗费报销的，可暂停其合作医疗待遇三个月，并依法追回已经报销的医疗费用。

第七章附则

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目前新农合制度改革存在的问题

1.宣传不力，农村居民对改革缺乏了解。新型农村合作医疗作为一项涉及农民群众的惠民政策，各级政府都加大了宣传力度，取得了一定成效。但是，宣传不力的问题依然存在，从根本上影响了新农合保障制度的建设力度。具体表现为：第一，宣传过分重视农村医疗合作保障制度的优势讲解，对于具体适用范围却很少涉及。由于政府财力有限，目前，我国新农合制度起付标准、报销标准甚至具体到用药都有一套约束性规定。但是在具体的宣传中，有关宣传人员只重视宣传新农合给农村居民带来的好处，忽视了具体的适用范围讲解，其结果是很多农村居民“兴高采烈买保”，看病报销时却“一脸苦水”，不仅影响了农村居民的切实利益，而且给政府公信力带来了不小的影响。第二，宣传的覆盖范围依然较低。由于我国特殊的国情所限，除少数发达地区外，我国大多数农村的基础设施条件很差，出于各种原因，宣传人员没有深入到自然条件极差的乡村，导致宣传覆盖范围较低。第三，宣传的形式化倾向比较严重，导致宣传内容严重偏离政策本身。目前，很多地方的宣传采用层层培训的形式，即通过县到乡、乡到村，最后再到具体村民这样一个链条过程。由于在具体培训过程中的形式化，最终到村民中几乎被捧成了无所不能的政策，对村民产生了严重的误导。

2.监管不力，医疗费用过高。随着市场化进程的发展，医疗行业高昂的治疗费用已经成为民众反映的一个焦点问题[1]。由于新农合制度指定了具体的医疗机构，使得农村居民只能在指定的医疗机构接受医疗服务。这种指定在医疗领域制造了一种相对垄断。作为公益事业，对各种垄断必须强化监管，但是目前我国有关监管力量薄弱，难以实现医疗机构的全方位和全过程监管，部分医疗机构出于盈利最大化的目的，违规开药、不合理治疗，造成农村居民不必要的医疗费用浪费，在一定程度上加大了农村居民的经济负担，有违新农合制度建设的初衷。

3.报销水平低，手续繁琐。由于财政的制约，除少数发达地区外，新农合报销水平低也成为当前新农合制度进一步发展的一大制约。报销水平低主要表现在以下几个方面：第一，起付标准过高。设置起付标准的初衷是合理利用资源，将资源分配到更需要的群众中。但是，目前新农合制度的起付标准与城镇居民的起付标准几乎一样，以江苏淮安地区为例，2010年市级医疗机构不论城镇居民还是农村居民，起付标准都是500元。对于收入相对较高的城镇居民而言，这是一个可以接受的起付标准。但是2010年，我国农村居民人均收入还未超过6000元，江苏淮安的农民人均收入也才7100元，500元的起付标准对于农村居民的收入而言，明显是一个较高的门槛。第二，报销范围和病种太小。必须肯定，经过近几年的发展，新农合的报销范围和病种较之以前有了进一步扩大。但是，由于我国农村居民只有得了重病、大病才去医院就医，一场治疗通常会花掉几万甚至几十万的费用，目前普遍最高5-10万的报销数额明显不能帮助这部分群众更好的解决自身的经济问题。除了报销上的问题外，在报销程序上也异常繁琐。具体表现为：第一，异地就医难以及时报销。随着我国经济发展，很多农村居民选择外出打工。在打工期间，一般都是异地就医。但是由于我国目前现行的分割管理体制，新农合报销只能在户口所在地进行，这就导致异地就医难以及时报销。第二，报销手续过于繁琐，需要的凭证较多。按照现行的报销程序，农户要在有关机构完成报销手续，需要的凭证竟有十多种。当然，这样做的目的在于保证资金的安全，但是，十多种凭证无形中让农民增加了时间成本，这应该引起有关部门的重视。

4.基层医疗结构不合理，制约了质量提升。由于历史欠账等原因，目前，我国农村基层医疗机构的业务水平和服务质量与人民群众的需要还存在很大差距[2]，这种差距表现在以下几方面：第一，业务人员缺乏。由于农村生活条件艰苦，很多医务人员不愿意到农村基层医疗机构工作，导致农村医疗机构尤其是偏远农村的医疗机构业务人员极度缺乏。就笔者的调查，淮安涟水县一个偏远乡镇卫生院定编20名，目前在编人员仅有7人，缺编近70%。第二，业务人员技术水平相对较低。除了业务人员的缺乏，业务人员较低的技术水平也制约了新农合制度的建设。笔者对淮安涟水县3个乡镇共计52名医务人员的学历情况进行调查后发现，大学本科学历的只有1人，专科15人，中专34人，初中及以下2人。缺乏高学历、高素质的人才已经成为制约农村医疗卫生事业发展的瓶颈和制约因素。

5.筹资渠道单一。目前，新农合制度的主要筹资渠道依然是政府出资，政府出资的额度按照不同地方的财力至少40元。在很多地方，尤其是中西部不发达地区，很多县市是多方筹资，才能实现这一标准。其次，按照农户自筹的原则，农户或按户或按人每户（人）自筹资金不低于10元。这是我国当前新农合制度的两个主要筹资渠道。随着参保群众的增多和未来报销范围扩大，如果要继续依靠政府财政维持新农合制度建设，无疑会给财政带来极大的压力，甚至成为许多财政穷县的巨大财政包袱。对于农民群众而言，虽然新农合制度符合自身的利益诉求，但由于传统观念的制约，农民自我出资的意愿较小。针对这两个问题，唯有进一步扩大筹资渠道，吸引更多的投资主体参与到新农合基金的建设中，才能进一步促进新农合制度建设。

强化科学发展，促进农村医疗条件改善

1.农村医疗改革必须坚持的原则。作为我国社会主义现代化建设和实现全面小康社会目标的关键群体，必须要高度重视农村公共卫生服务建设。新农合制度有助于为农村居民提供更好的医疗服务，减轻农村居民的经济压力[3]。未来新农合制度建设必须坚持这样几个原则：第一，非营利性原则。对于农村医疗改革而言，各级政府应该承担更多的责任和义务。在农村医疗改革中，不能完全采取市场化的路子，要坚持农村医疗改革的非营利性，切实保证农村居民享受到医疗改革的成果。第二，多渠道筹资原则。农村医疗改革必须坚持多渠道筹资，广泛动员社会力量参与到农村医疗改革的进程中来。第三，统筹协调原则。要切实推动农村医疗改革的发展，必须坚持统筹协调原则，实现不同区域的医疗服务的和谐、整体发展。第四，坚持实事求是原则。实事求是是我党的基本路线，也是我党得以不断发展的“三大法宝”之一。由于我国广大农村经济社会发展之间的差异，要在全国范围内确定一个统一的标准显然是不可能的。只有各地从自己的实际情况出发，才能更好地推动农村医疗改革，促进农村医疗卫生事业健康发展。

2.将“以人为本”理念贯穿于整个改革过程中。将以人为本这一新时期党的执政理念深入到新农合制度的建设中来，从思想上高度重视新农合制度建设。一要强化服务理念，增强为农民群众服务的积极性和主动性。新农合建设要服务于农民群众的切身利益，为此，在具体的建设过程中，必须增强服务意识，不断提升为农民群众服务的积极性和主动性。二要尊重农民群众，关心农民群众，切实聆听群众的心声和意见。这应该是我们未来新农合建设的核心，只有不断收集农民群众的意见，发现存在的各种问题并给予解决，才能为新农合制度的完善提供可靠的实践基础。

3.加大宣传力度，促进农村居民对医疗改革的理解。宣传，从某种意义上讲，就是一种沟通。虽然这种沟通更多的是一种单方面的沟通，但是，无数的事实和实践已经证明，宣传对于一项事业具有重要作用。基于宣传在新农合制度建设中的重要作用，未来我们的宣传必须重视以下几方面的建设：第一，信息的完整性和真实性。目前的宣传，由于各种原因的制约，在适用条件上宣传力度不够，引起了群众的质疑。为此，未来在宣传新农合制度好处的同时，还要如实的向农民群众告知各类适用条件，说明医疗报销的条件和报销水平，更好地保护人民群众的利益，以赢得农民群众的理解和信任。第二，强化宣传的有效性。针对宣传中存在的形式主义，必须要采取有力措施，增强宣传的有效性。由于目前各种现实条件的制约，未来的宣传活动可能还是要依靠县到乡、乡到村、再到村民这一模式，为了保证各级培训的效果，可以采取考试的形式保证培训效果，避免培训的形式化和过程化，从而保证宣传活动的有效性。

4.强化监管，控制医疗费用。目前，医疗费用过高的问题已经成为民众舆论的焦点[4]。新农合资金作为农村居民的“救命钱”、“保命钱”，各级政府和有关监管部门必须切实履行监管职能，强化监管，努力保证这笔资金真正用到实处。为了保障农村居民这一“救命钱”的使用效果，有关部门必须努力加强监管，有效控制医疗费用。第一，在药品来源渠道上，实行统一采购，既避免了各种药品的中间环节，同时通过集中采购，减低进价成本，从而促进药品价格的下降。第二，完善治疗过程的监控。可以通过引入专家评审机制，对医生施治过程的合理性进行评价，对不合理的治疗行为，要求有关医生和医院自行承担各类费用。第三，强化医生职业道德建设，通过教育、培训等措施，增强医生自身的从业素质。对于违规操作的医生，要严格按照有关规定取消执业资格，并在一定范围内进行通报，以严肃医生队伍。第四，加强基础医疗知识普及教育，鼓励人民群众举报各种违规行为，通过一张强大的社会监督网络，有效规避各种违规行为，从而保障新农合资金的合理使用。

5.积极调研，进一步扩大保险范围，简化报销程序。随着农村卫生改革的深入，新农合制度不断发展，保险范围不断扩大，报销程序不断简化，但是这些成绩与农村居民对医疗服务的现实需要还存在一定差距。为此，有关机构必须要加强调研，简化报销程序，让广大农民群众享受到新农合制度带来的更多优惠和益处。要实现这一目标：第一，要紧密结合本地实际，认真分析当地群众的医疗费用使用情况，确定更为合理的起付标准，降低起付门槛。第二，在病种覆盖范围上，由于目前财力的限制，可以考虑将一些花费相对不大的病种纳入到新农合制度范围；对于那些花费较大、发生概率低的疾病，引入社会救助体系参与到这类疾病保障中，从而缓解新农合制度的资金压力。第三，在最高限额上，随着经济的发展，各级政府的财力将会逐步增长。为此，可以考虑最高限额的浮动制，以一定的期限，适度上调。第四，鼓励甚至要求还没有设立报销窗口的医院设立窗口。对于异地就医的报销，建议国家建立一个全国统一的报销系统。可以考虑引入委托人制度，通过委托实现办理，避免群众往返的路费开销和误工损失。

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1.1强制医疗的概念

在精神医学上，对精神疾病的定义为，大脑无法根据正常外界环境指标做出最一般的反映，脑功能、思维与行为功能失调，以精神障碍为临床表现的疾病。医学上精神障碍的诊断标准从以下临床表现来判定：缺乏与周围环境接洽的能力；不具备适应社会生活的基本能力；丧失基本自我行为辩识能力。正是由于精神病人存在思维、智能和意识行为上的障碍，导致这类群体极易做出危害社会及他人的行为，且产生实质后果，而这种行为是出于无法抗拒或是不能预见的原因——精神障碍引起的，因此，精神病人无法承担相应责任，因此实施强制医疗措施是十分必要的。强制医疗，学术上可从广义和狭义两个方面来作理解。广义而言，一般指违背精神病人的意志而采取的迫使其接受住院治疗的措施，都可称之为强制医疗措施。而从狭义上来说，强制医疗措施是指针对无刑事责任能力的行为人实施了危害社会公共安全或侵害他人人身财产安全的行为后，因精神疾病无法正常参加诉讼，且有继续危害社会的可能而采取的措施。该措施的目的在于促进精神病人精神健康的恢复，保障其合法权益，消除其人身危险性，为维护社会治安及保卫社会安全而采取的一项对精神病人权益进行一定限制的特殊社会防卫措施。

1.2精神病人强制医疗制度的价值分析

（1）医疗救助和保障人权的体现。我国宪法明确规定了“尊重和保障人权”，在精神病人刑事强制医疗措施建立之初，很多国家由于缺乏具体的制度性规范，强制医疗制度在不受约束的情况下出现了一些“被精神病”的情形，这无疑会摧残人的精神和躯体，另一方面，精神病人强制医疗措施的合法有效使用，可以更好地使精神病人恢复健康，回归社会，减少社会的不稳定因素，减轻社会、家庭、国家的心理压力和负担，积极消除精神病人的社会危害性。

（2）社会防卫与正当程序的需要。精神病人实施的违法行为，由于其无法辨认和控制自己的行为这一特殊性质，其所实施的行为必定是违背其内心真实意愿的。要从根本上解决精神病人实施危害社会的行为，就必须采取医疗卫生手段来控制和治愈病情以完全消除这类群体的社会危险性。现行刑诉法2012年修改以前，强制医疗的启动、解除均以行政为主导，部分地方政府为了维护政绩和形象，强制医疗成了他们维护“稳定”的工具，不少人如任国朝、徐林东等被精神病，缺乏由中立的司法机关公正审理的正当程序。

（3）价值冲突的必然选择。精神病人强制医疗程序在司法实践中面临最大的冲突是，采取措施本身即是对精神病人人身自由和健康权的限制和损害，但不采取措施，精神病人则可能对社会安全和他人人身财产安全构成潜在威胁。由于其身份及精神状况的特殊性，在发病时具有极大的社会威胁性，为了社会公共利益，并不需要经过病人的同意则可以适用措施，也是最低限度地侵犯其人权。正确适用强制医疗措施，是对精神病人康复的极佳治疗手段。

2我国精神病人强制医疗制度的缺陷

由于我国对于精神病人强制医疗程序属于初次立法，缺乏相关经验，与域外立法相比，存在以下方面的严重问题。

（1）强制医疗程序的适用对象欠周延。刑诉法仅对不负刑事责任的精神病人适用该程序。但在现实生活中，限制刑事责任能力的精神病人在犯罪时正常而在发病时同样具备极大的人身危险性，以及正常人犯罪但在审判期间甚至在服刑期间患精神病且具备极大人身危险性而其家属又不送医者，并不适用该程序，而这些人对他人乃至社会都可能造成严重的威胁。

（2）在司法鉴定的程序与标准方面存在不足。精神鉴定在强制医疗程序中起着十分重要的作用，其也明确是强制医疗程序必经的前置程序。但在司法实务中，一般由公安机关聘请专门鉴定机构对精神病人进行精神状态鉴定，如此一来，权力全权掌握到了公安机关的手中，多造成公安机关“一言堂”的局面，对当事人极为不公和不利。且在对当事人精神状况的鉴定方面，缺乏统一的司法鉴定标准，对无刑事责任能力精神病人的认定标准不一，鉴定机构的资质取得也没有统一的标准，极大影响对案件及当事人的认定。

（3）制度存在“被精神病”的空隙。毫无疑问，精神病人强制医疗制度的出发点是好的，然而，在实际操作中，部分不法分子企图通过该制度摆脱刑事责任。由于强制医疗针对的是“依法不负刑事责任的精神病人”，那么，换言之，那些本来应当受到刑罚制裁的被告人，只要通过各种关系、手段证明自己是“精神病人”，其所应受的刑罚即可通过强制医疗来取代。之后再通过关系进行一段时间形式上的保护性“强制医疗”后申请评估解除强制医疗，因为刑事诉讼法对于强制医疗审理程序和评估程序的设置，整个排除了被害人及其法定人的参与，最多只有事后对强制医疗决定不服向上一级人民法院申请复议。从而使这一制度的设立和实施，给了不法分子以可乘之机，会助长不法分子的嚣张气焰。

（4）在临时保护约束性措施方面，措施内容和约束实施期限规定不明确。《刑事诉讼法》中对临时保护约束性措施没有较为详细的规定，致使在司法实践中，实施起来无据可依，如此一来，公安机关对于采取临时保护性约束措施就有了绝对的权利，极不利于当事人权利的保障和救济。例如，公安机关在法院作出决定之前，将经鉴定是但法律上还不是精神病的人能否送入精神病院、安康医院进行临时保护性约束，送入后，医院能否将其与精神病人混住甚至给其服用精神药物、电击治疗等，另外，我国《刑事诉讼法》对于临时保护性约束措施也缺乏相应的司法监管，同样是急迫的问题。

（5）在审理过程当中，法官一旦发现案件当事人满足强制医疗程序的适用条件，即可决定对其适用程序，实质上将决定权完全赋予到了法官手中，法院不仅是发起者同时也是决定者，此时法院实际上是“不告而理”，违背了立法的出发点，有违法院的中立地位。我国《刑事诉讼法》对法院是否需要开庭，当事人是否享有辩护权等并未作出规定，只在救济途径方面规定了当事人的复议权。

3我国精神病人强制医疗制度的完善

强制医疗程序的设置目的不仅仅是保卫社会安全，更是要保障人权，首先必须要明确并且兼顾二者重要性。

（1）完善强制医疗程序的适用对象。由于刑诉法只规定了“依法不负刑事责任”的精神病人适用强制医疗，却未将限制刑事责任能力的精神病人和犯罪时正常而在审判或服刑期间换精神病且就有严重危险性的精神病人纳入调整之列，笔者认为，要从根本上消除精神病患者对社会公共安全和他人人身的严重危险，应当将其纳入到强制医疗措施的调整范围，制度的价值在于其前瞻性而非后顾性。

（2）在对于精神病人的鉴定程序方面，要采取统一的评定标准，并对鉴定机构的资质设定严格的划分标准，达到严格机构，严格鉴定统一标准，使鉴定有据可依。要严控鉴定人资格的取得条件，以确保其具有相当水平的职业能力及技巧。且在当事人的权益方面，我国法律应扩大可以提起精神鉴定程序的主体，将权利赋予当事人及其监护人、法定人、辩护人，以限制司法机关对鉴定结果的自由裁量权。

（3）在审理程序方面，原则上要明确对此类案件不公开审理。出于对涉案精神病人及其近亲属隐私和利益的保护，法院审理此类案件时应组成合议庭，不公开审理，但被申请人请求公开审理，并经法院审查同意的除外。允许强制医疗的被害人及其近亲属参加庭审并发表意见。不仅有利于维护当事人的合法权利，也有利于法院作出正确合理的判决，有效节约诉讼资源及缓和社会矛盾。

（4）在临时保护性约束措施的采取方面，首先要具体明确可以采取哪些措施，采取措施的条件和期限及措施的解除，并与刑事强制措施严格区分开来。一是严格审查批准，需要采取临时保护性约束措施的，应报上级公安机关批准，并及时通知精神病人的监护人或近亲属；二是明确临时保护性约束措施的方法和场所；三是法律应明确临时保护性约束措施的解除条件，并给予精神病人的监护人及近亲属申请解除措施的权利。

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一、研究设计

（一）资料收集方法为了获得有效的研究资料，调查主要采用访谈法。有针对性地对南京市郊区S村10位村民进行个案访谈。访谈采用半结构深度访谈，主要了解当前农村面临哪些疾病风险，以及新型农村合作医疗制度能否满足农民应对疾病风险的需要。

（二）资料分析方法对访谈资料进行分类编码。首先使用分类法，将收集到的访谈记录按照研究需要进行归类，然后对个案进行编码分析。

二、农村疾病风险的描述

农村社会和经济改革与转型是一把双刃剑。农业生产的变化，消费方式的转变，社会交往的增多，在给农民带来了好处的同时，也带来了一系列的风险。相对而言，农民健康意识较弱，农村环境保护不到位，农村食品监管体系不健全，因而疾病风险相对增多。

（一）农业生产与疾病风险1.农村动物传染疾病近年来，随着宠物养殖数量的增加，动物传染疾病越来越严重，然而大多数农村居民对于动物传染疾病的认识和防治工作远远不到位，导致了一系列疾病风险。“我怕传染到更多的鹅，就给高邮的朋友朱兽医打电话。他带来了几种药，但还是白费。到了第三天，鹅死掉了几十只。鹅场的人努力把损失降到最小。他们把鹅毛弄下来，卖给专门收鹅毛的小贩，把鹅肉卤了。这个地方和周围城市的人都喜欢吃卤老鹅”。（C1-Z-Q2）大规模的动物死亡和动物传染疾病，在农村屡见不鲜，但是有关部门往往不能及时和有效地解决这些问题。养殖业作为养殖户家庭的主要收入，自然离不开天天与动物打交道，疾病风险就大大提高了。一旦大规模的禽流感发生，再来审视和处理这些问题就显得为时已晚。

（二）农村生活方式转变带来的疾病风险农村的社会转型一方面为农民增加了经济收入，一定程度上提高了农民的物质和文化生活水平，有助于农民形成文明健康的生活方式，但是生活方式的转变也为他们带来了疾病风险。

1.食品安全问题“民以食为天，食以安为先”，食品安全关系着农民的身体健康和农村的社会稳定。农民的食品安全意识薄弱，安全隐患较多，同时受地域性的影响，农村食品监管的可及性不足，增加了农村食品的风险。在S村，大部分小餐馆、熟食摊点、流动餐饮点都是无证经营，绝大多数设施简陋，环境卫生较差。即使有少量的餐饮店是经过卫生行政许可的，也存在食品安全隐患，因为基础设施简单陈旧，大多未配备餐饮具消毒设施，从业人员未取得健康证上岗的现象突出。食品安全问题不仅出现在食品加工环节，上游的农业生产领域亦对市场上的食品安全形成严重影响，从源头上就给食品安全带来重大危害。“现在这虫子厉害，一直打一种农药会产生抗体，就是说一直打一种农药不管用了，那就换药打，或者就是缩短打药时间，比如以前三天打一次，后来改成两天打一次，再不行就一天打一次。”（C1-W-Q2）“农药和化肥是避免不了的，离了化肥庄稼长不了，用上化肥，这田能产一千斤，不用呢，最多产两、三百斤。现在，健康、卫生的食品是吃不到了，吃的食物中有高含量的化肥、农药，毒素相当严重，身体不可能都很健康。”（C4-D-Q2）

2.环境污染现代工业的发展已经将环境污染扩散到了农村，农村日益成为污染的聚集地，农民受自身知识水平的限制，在环境权益保护方面往往处于弱势地位。“你看看，现在这包装袋到处都是，污染挺大的。塑料袋、垃圾袋是统一扔到垃圾箱里了，但是把所有垃圾箱里的垃圾都扔到一个废坑里，也没有处理。你可以去看看，厚厚的一层，都在那里堆积着，挥发的细菌太多啦，气味很难闻，里面的东西很脏，到现在也没采取任何措施呀。”（C3-H-Q2）同时，农村工业化带来了更加严重的环境污染。目前，我国农村工业多是以低技术的粗放经营为特征，以牺牲环境为代价，造成的污染不仅治理困难，而且导致污染危害直接。“我们这个地方，让我形容就是脏、乱。你看我们这里大汽车这么多，都是运拌合厂材料的，搞得空气很浑浊，空气里都是灰。还有一家柏油拌合厂，很刺鼻的，味道难闻的要死。人家说交警是马路上的吸尘器，那我们天天在这生活的人呢？”（C9-Y-Q2）

（三）社会流动与疾病风险因公共安全和公共健康问题引发的意外死亡，是人类非正常死亡的第一原因。对于发展中国家和正处于社会转型的农村社会来说，人们的发展空间扩大，选择机会增加，社会流动性增强，公共安全和健康问题则更为突出。“交通事故有的。前面有一个十字路口，今年发生了四、五起交通事故。每天来来往往的人那么多，道路又比较窄，农村这个地方不守交通规则的人太多，还有，路上大汽车太多，马力又很大，发生紧急情况刹车刹不住。”（C10-X-Q2）新的劳动负担也带来新的健康风险，非农工作带来了比较高的收入，但这种收入是伴随着巨大的风险为代价的。职业危害在外出务工人员中更为突出。外出打工的农民主要在低端行业和部门，从事城里人和当地人不愿意做的苦活、累活和脏活，深受尘、毒、噪音和职业危害。“我在外面做油漆工，肯定对身体有伤害。有时候，刷油漆刷一天下来，我都感觉头晕晕的，因为刷油漆基本上都是站着蹲着比较多，加上闻着油漆味道，有时候又要加班加点，一整天下来，头晕得厉害。”（C10-X-Q7）

三、新型农村合作医疗制度对疾病风险应对状况

社会风险单纯依靠个人力量是不足以应对的。农村疾病风险也一样，单纯依靠农民个体或者家庭难以实现保障。因此，农村疾病风险的应对主要是靠新型农村合作医疗制度。这种制度在解决农民看病问题、减少农村疾病风险方面发挥了一定的作用，但也存在着一定的不足之处。

（一）“新农合”重患病，轻预防，农民患病概率增加目前“，新农合”制度的核心是大病统筹，针对的是住院病人，大部分无需住院的门诊报销比例较低。大病统筹忽视了农村居民在小病治疗费用上的负担，以至于他们小病不去治，最后拖成大病，大大增加了疾病风险。“有个头痛脑热的，没什么大碍，自己买点药能挺就挺过去了。小病没有必要上医院，上医院花销大又不值得住院，不住院报销又少，那么自己的开支就大，最好不要生病，生病了钱花的就太快了。”（C10-X-Q7）“以前呢，心脑血管不好，我自己也知道，没有太在意。没什么大碍谁去住院呀，住不起。有一天突然说话不清楚，四肢麻木，我儿子在家，立刻送我去医院了，还好抢救及时，但是这腿就落下毛病了，不利落了。”（C7-W-Q8）目前的“新农合”主要是针对参保人员中患有疾病者，是通过保险的方式给予事后经济补偿，体检等早期预防早期诊断费用并未纳入补偿范围，是一种以治病为中心的医疗保障模式。它一方面制约了个人进行疾病早期预防早期诊断的积极性；另一方面也造成了预防保健与疾病治疗相脱节，生病概率增加。

（二）定点医院药品价格上涨、目录范围有限，参合农民看病贵“新农合”在门诊和住院费用上都让参合农民获得了补偿，补偿的获得理论上会减轻农民的医疗费用，提高农民的就医能力和就医的积极性。但是调查发现并非如此，门诊和住院费用的补偿让定点医院的药价也提高到一定的比例，实际并没有减轻农民的看病费用，增加农民就医的积极性。“定点社区医院的药价比较高，报销后花的钱还比去药店买药花钱多，还不如去药店买点药呢，但是去药店买药就一分钱也不给报销。”（C5-Z-Q7）“合作医疗说是部分药品报销，但是你哪知道呀，是给你报销了，但药的价格反而也更贵了，买下来算算反而不如直接去药店买，不报销的划算呢。”（C3-H-Q7）药品除了价格上涨之外，报销的目录范围怎样呢？认为目前“新农合”药品报销目录比较窄和很窄的人数比例为50.9%，这个比例说明了“新农合”的药品目录还较窄，限制了农民看病需求。可以说“，新农合”在农村只是建立了一个低标准的报销机制，但是并没有对药品流通形成有效制约，同时对药品目录的放宽度还远远不够，所以，在高昂药品费用从源头上制约了疾病风险的规避。

（三）补偿制度设计与定点医疗机构服务水平不匹配关于“新农合”的补偿比例，J区是这样规定的：门诊方面，所有的门诊在符合“新农合”的药品目录和医疗诊疗目录的前提下，一级定点医疗机构按50%报销补偿；二级定点医疗机按30%报销补偿；三级及以上指定医疗机构按20%报销补偿。住院方面，首先设立住院起付标准，一级定点医院为300元，二级定点医院为400元，三级及其他非定点医院为600元。其次，设立具体补偿比例，所有的住院在符合新农合的药品目录和医疗诊疗目录的前提下，一级定点医疗机构报销为70%；二级定点医疗机构报销为60%；三级省市指定医疗机构报销为45%。可以看出，门诊和住院补偿比例与定点医疗机构的级别是成反比的，即医疗机构的级别越高其补偿的比例越低。这种补偿机制设计的目的是将基本医疗沉到基层，免去大医疗而产生较高的医疗费用，但是实际情况与制度的设计初衷相悖。“下面的医疗技术水平不行，上次我就是发烧、呕吐，没什么大不了的病，去区里面的医院挂了两天水，住了两天院，但是一点好的迹象都没有，只好转院去南京了，到了南京的当天晚上就不吐了，住了两天院就回家调养了。”（C2-L-Q10）“我奶奶患有脑梗塞、高血压、高血脂，毛病很多，前段时间住院了。她这些病下面看不了，国家鼓励在基层医院看病，这样报销比例比较高，但是下面医院大病解决不了人还得遭罪。老百姓宁愿多花点钱去大医院，见效快，受罪少。”（C1-W-Q10）通过以上访谈资料可以看出，虽然“新农合”的补偿比例在基层较高，但是基层的医疗资源并不能满足农民的医疗需求，基础设施、医疗设备、医务人员水平等远不及大医院，农民遇到疾病，尤其是大病时，在农村不仅得不到有效的治疗，还会使得医疗风险和疾病风险进一步加大，所以不得不转向大医院，这在无形中增加了就医成本。所以说“新农合”补偿比例的制度设计初衷在实际中并没有真正得到落实，农民的看病负担并没有真正减轻。

（四）“新农合”实际报销比例低，转诊先垫付后报销导致风险加大上面已经阐述了关于“新农合”的报销比例，由下至上的补偿比例不太适合目前农村的三级医疗卫生网络，即使是这样，农民就诊后，实际的报销水平还达不到规定的比例。关于目前新型农村合作医疗制度的报销额度，笔者也进行了问卷调查，报销额度按很高、比较高、适中、比较低、很低的顺序有效占比依次为0.9%，10.3%，42.2%，33.6%，12.9%。“新农合”的报销比例，有45%左右的人认为比例不高，由此可以看出参保人对“新农合”的报销额度，并不是很满意。在实际的访谈过程中也得到了验证。“我奶奶上次住院花费一万，扣除乱七八糟不给报销的部分，还剩六千，在这六千里面按60%给报销，那就给报销了3600块钱，那3600块钱跟花的一万块钱比，也就给报销了百分之三十。”（C9-Y-Q8）“上次，我们家隔壁小孩到镇上看病，花了300多元，结果就报了26块钱，不足十分之一，说是在镇上医院能够报销70%，可实际上呢？”（C7-X-Q7）可以得知“，新农合”制度在实际的运行过程中，农民并没有得到规定中的报销比例，甚至相差甚远，农民的医疗看病问题并没有得到真正地解决。报销比例已经不高，但是当农民转诊后，关于报销的问题就显得更为麻烦，医疗费用必须由个人先垫付，出院后再由个人准备好上一级的转诊证明和个人相关材料到合疗办报销。这种方式并不适用于经济水平有限的农民。农民只有在所在医院医治不好时才会去考虑转诊，但是农民本身经济水平有限，若不能先垫付疾病所需医疗费用，只能导致病情加重，疾病风险加大。

（五）新型农村合作医疗针对流动人口的制度设计不足“新农合”制度针对流动人口设计不足，主要表现在两个方面，一是本地外来人口的医疗保障问题，J区“新农合”规定，迁入本区不满十年的居民由个人（家庭）按基金标准全额缴纳参保费用，不享受各级财政补助。“我是从外地迁过来的，现在在这买了房子，户口也迁过来了，但是参加合作医疗保险的费用却是当地人的4倍，当地人只需要交105元，我需要交400多元。”（C10-X-Q9）落户时间的限制增加了当地未满时间期限农民的参保费用，人均参保费用400多元，一家人的参保费用可能要一、两千元，很大程度上增加了医疗负担。二是本地外出务工人口的医疗保障问题。J区“新农合”要求本地农民在原住地缴纳“新农合”保险费，一旦发生疾病在本地定点医院看病、报销比例较高。若农民工发生疾病后选择在非本地的工作地点就医，最高报销额为35%。“我去年一年在杭州打工，秋天感冒，在医院住了三天，花了1500多块钱，等我回来后拿着住院单去报销，才给我报销三百多。”（C4-D-Q9）所以说，这样的制度规定对农民工来说多有不便，如果生病了，他们为了医疗费用的高报销比例，选择回到本地“新农合”定点医疗机构就医，无形中会延误疾病的治疗，也会间接增加疾病经济负担，若不会本地定点医院治疗，最多报销35%比例显得有些不足，使得农民工因为经济压力不敢去看病，健康状况堪忧。

四、完善新型农村合作医疗制度的路径思考

目前，农村居民已经对合作医疗制度比较认同并积极参加，原因还在于他们能够从这个制度中获得预期效益，或者直接受益。但是以大病为主的新型农村合作医疗制度目前在抵御疾病风险方面还显得有些不足，不能够满足农民的医疗需求。因此，作为农村主要的医疗保障制度，新型农村合作医疗制度需要不断完善，保障农民能够受益。

第一，加大宣传新型农村合作医疗制度的力度，可将相关政策、程序以宣传页的方式发放到农户家中，从而使农村居民熟知新农合制度，清楚哪些疾病不能报销和具体报销的比例等，能对疾病风险产生清晰的认识，做到提早预防，加强防范意识。

第二，将疾病预防和早期诊断纳入保险范围。我们在调查中发现，体检等早期预防早期诊断费用并未纳入新农合的补偿范围。这种以治病为中心的医疗保险模式，一方面制约了疾病初期的风险抵御；另一方面也造成了预防保健与疾病治疗相脱节，致使人们平时根本不注重健康，疾病风险大大增加。因此，建议新农合由“重大病、轻预防”向“预防与治疗并重”的政策方向设计，将体检和预防接种等疾病早期预防早期诊断纳入保险范围。从源头上保证控制疾病风险，提高农民的健康水平。同时早期预防的医疗费用比较低，无论是对新农合还是农民个体都不会带来较大的负担。

第三，合理提高门诊和住院补偿率，拓宽补偿面，减轻农民看病负担。补偿率即为费用报销的比例，包括住院报销比例、门诊药物报销比例等。具体包括以下几点：一是要适当扩增用药范围，扩大用药补助比例。二是兼顾大病住院与门诊、体检相结合，开展免费健康体检制度，使参加了新型农村合作医疗但没有领取过住院补偿的农民也能受益。三是根据新农合的基金建立科学、严密合理的结算补偿机制，尽量提高门诊和住院补偿范围和补偿比例，使实际报销额与宣传报销额大致相符，让农民真正没有看病的后顾之忧。

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公费医疗制度是国家为享受对象提供制度规定范围内免费医疗预防服务的一项社会保障制度。随着医疗制度的不断改革，我国公费医疗享受对象的范围也在逐渐缩小。目前**市享受公费医疗待遇的人员仅包括离休、优诊人员、二等乙级以上伤残军人以及副局级以上在职、退休干部和原知识分子保健人员。在保障以上人员医疗待遇的前提下，扎实做好公费医疗管理工作，需要我们在实践中逐步摸索、不断创新，找出一个既符合客观实际，又适应发展变化的管理办法。

一、医疗费用超支现象严重给公费医疗管理工作带来新课题

我办是**市进行第一轮政府行政体制改革，撤销市属8个工业各局之后成立的市一级人、财、物单列行政副局级单位，主要负责原市属工业局及经委机关800多名离退休干部的管理服务工作。截至目前我办享受公费医疗待遇干部167人，其中离休干部81人，退休局级干部85人，在职局级干部1人。

近年来我办公费医疗费用超支现象严重。20xx年，公费医疗费用约889万元，全年定额161万元，超过定额约728万元。其中保健局级人员公费医疗费用约198万元，人均2.3万元，超定额109 %；保健离休人员公费医疗费用约539万元，人均9万元，超定额718 %；一般离休人员公费医疗费用约152万元，人均5.1万元，超定额1600 %。

据了解，这种公费医疗费用严重超支现象在当今社会普遍存在，它也给国家带来了极大的经济负担。公费医疗管理工作在新的阶段出现了新的问题,如何发挥公费医疗管理工作在老干部服务中的重要作用,就需要理论联系实际，对这些新情况赋予新思路。

二、公费医疗费用超支现象严重的原因

通过调查分析，我们发现公费医疗费用超支严重的主要原因如下：

1、随着离退休老干部年龄的增长，疾病增多是自然规律。尤其是一些疑难病、顽固病，如：心脑血管疾病、高血压、糖尿病、置换人工器官等重症病人的治疗，治病住院的日益增多。

2、高新医疗技术的快速发展，诊治手段的不断提高也是原因之一。医疗新技术的应用, 使辅助诊断费用成倍增长。价格昂贵的新药、特药、进口药和保健药投入市场, 以及药品异型包装的出现, 使药品价格扶摇直上。

3、某些医疗单位滥用医疗新技术和药品，导致医疗费用的极度浪费。有些医院不管病情需要与否，均要进行贵重仪器的检查，加上滥用“新药”、“进口药”，进而导致医疗费用急剧上升。

4、有些医疗单位的医务人员没有严格执行用药规定。部分医生为了自身的经济利益，没有严格执行医疗“急三慢七”的用药规定，存在开大处方、人情方，甚至“搭顺风车”，用药失控，导致费用增大。

5、随着经济的发展和生活水平的提高, 离退休老干部的自我保健意识增强。他们在保证身体不生病的同时还追求一种身心愉悦的精神状态，因此对医疗期望值较高。

6、少数享受公费医疗人员的认识存在误区。部分老干部认为享受公费医疗是国家给予自己的一项待遇，不需要承担个人义务，将“公费医疗”当成“公费保健”。“一人看病、全家吃药”，储备大量不需要药品放在家中，导致医药资源浪费，缺乏主动节约费用开支的意识。

以上六个方面，互相影响、互相牵动，但管理体制和机制上的漏洞，则是医疗费用失控的主要原因。因此，采取措施、加强老干部医药费管理势在必行。

三、创新思路是做好公费医疗管理工作的关键

以新观念催生新思路，就必须在思想和观念上先期跨越，必须真正破除旧思想、立起新观念。用求实的态度看待问题，用时代的眼光观察形势。我们在高度重视老干部的公费医疗管理工作的同时充分认识到老干部的历史功绩和现实贡献，充分认识到照顾老干部、服务老干部是我们每一个老干部工作者义不容推辞的责任，充分认识到确保老干部的就医治疗、落实老干部的医疗待遇是全心全意做好老干部工作的重要方面。

如何在确保老干部医疗待遇的前提下，加强医药费管理，制定出一个既保证治疗，又节约药费的管理办法，需要我们在实践中不断创新。

（一）加强公费医疗联单的管理

公费医疗联单的管理是做好公费医疗管理工作的基础。从加强公费医疗门诊联单的管理入手。对于公费医疗门诊联单，除了准确登记联单的领用情况外，还可以对返回的联单费用情况进行登记并建立台账，通过对老干部门诊费用的统计分析了解老干部的病情、用药品种、数量及费用。一方面有利于做好老干部服务工作，对患上大病、重病、慢性病的老干部及时给予关心和照顾，同时不限制其联单的领用数量，以鼓励他们在保证治疗的前提下，能在门诊看病的尽量不住院；另一方面对少数乱开药、储备药品的老干部的门诊联单进行严格管理。

除 了加强对门诊联单的管理外，还要准确记录老干部住院联单的盖章情况，以充分掌握老干部住院时间、地点、病情等具体情况，在便于及时主动上门进行慰问的同时，在一定程度上对于住院医疗费用的使用也起到了监督作用。

（二）加大公费医疗改革的宣传力度

编印《公费医疗手册》等宣传资料，将近些年来关于公费医疗方面的文件进行汇编，传阅到每一位享受公费医疗待遇的老干部手上，使老干部们充分了解公费医疗有关政策和相关制度。

邀请领导、专家等业内人士宣讲公费医疗制度以及自费项目、用药范围等具体规定和办事程序，为老干部解惑答疑，让老干部们深刻感受到国家对他们的关心和照顾。

不定期召开有关人员会议，及时传递公费医疗方面的新动态、新规定，不断加强公费医疗政策的宣传。同时对于老干部们在公费医疗过程中遇到的问题和想到的建议及时反馈到市公费医疗管理办公室。通过各种举措，促进了公费医疗管理工作的制度化，树立严格按政策办事的准则。

（三）以老干部为本，实施温情提示服务

每年针对医疗费用严重超支情况，以党支部为单位，通过召开支部、小组会议或到家里、医院走访等形式，让每个老干部充分享受知情权，了解医疗费用的超支情况。与个别医疗费超支严重的离退休老干部进行单独的思想沟通，一方面避免因医药费超支引起老干部的心理负担，另一方面也可充分了解老干部的疾病情况，与老干部一起共同讨论商量找到更快更好的治疗疾病并避免医疗费用浪费的方法。

从实际出发，在慰问常年住院的老干部的同时，附送一张“温情提示”的卡片，让老干部及其家属掌握所使用的医疗费用情况，引导老同志合理用药，提示老同志加强自我保护，对医院使用的医疗药品费用加强监督，同时鼓励老同志配合医院积极治疗，早日康复。

（四）组织多种形式的活动，增进老干部的身心健康

开展歌咏、象棋、柔力球、桥牌、书画、摄影等丰富多彩的活动，引导老干部们发展兴趣爱好，丰富老干部们的精神生活，同时激发其自豪感和荣誉感。在老干部中开展“老有所为”、争当“学习型老人”的活动，引导老干部们以积极向上的精神面貌过着充实有意义的晚年。

组织健康经验交流会。以支部为单位组织离退休干部交流自身经验，让老干部们讲述自己在生活中强身健体的秘诀，相互学习。邀请经验丰富的专家进行健康讲座，从科学就医、合理用药、科学膳食、锻炼身体和注意心理卫生等方面与老干部们交流经验。通过这些活动的开展，使老干部们培养乐观的精神、保持愉悦的心态，以科学健康的方式安享幸福晚年。

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关键词：新型农村合作医疗；制度建设；法律对策

1.新型农村合作医疗试点取得的成效

1.1农民的医疗负担有所减轻，因病致贫、因病返贫的情况有所缓解。

按照新农合制度的规定，参合农民患病后在乡镇卫生院住院治疗可以得到至少40%以上的医疗费用补偿，而且，这一补偿比例还在不断提高，在2005-2006年度将提高到50%以上。因此，从理论上看，今后农民患大病住院只需要自负少部分的医疗费用，而大部分医疗费用由新农合负担，这一补偿标准已快接近城市职工基本医疗保险的补偿水平。2003、2004和2005年三个年度，大理州弥渡县参合农民平均每次住院得到的医疗费用补偿额分别是358元、406元和429元，呈现逐年增长的趋势。

1.2农民的健康意识和自我保健意识开始增强，潜在的医疗卫生需求逐步释放出来。

开展新农合之前，由于医疗费用高、收入水平低，因此很多农民都是“小病扛，大病挨，重病才往医院抬”。开展新农合以后，农民的看病意识和自我保健意识明显增强。在大理州弥渡县，2003-2004年度全县参合农民的门诊量是54694人次，2004-2005年度上升为70675人次，增长了29.2%；2003-2004年度全县参合农民的住院数是5163人次，2004-2005年度上升为9003人次，增长了74.4%。在宾川县，实行的是门诊费用的20%减免报销制度，参合农民的门诊就诊需求量更是快速上升。

1.3新农合推动了农村卫生事业的发展。

新农合对农村卫生事业的推动作用，首先，表现在整个农村医疗市场的扩大和卫生业务收入的迅速增长，这为农村卫生事业的稳定发展奠定了坚实的基础。其次，农村乡村卫生系统的服务条件、药品供应和监管等卫生供给状况也得到了明显改善。如弥渡的苴力镇、宾川的州城镇等卫生院在开展新农合以前医院设备落后、从没做过手术，在开展新农合后，通过国债资金加上地方补助及自筹资金，每个乡镇都增加了至少50万元以上的卫生投资，改善了医疗卫生条件，医院的业务收入大幅度增长。另外，新农合的开展还优化了农村卫生结构，促进了县乡村之间卫生资源的合理分工，提高了各级医疗资源的使用效率，初步形成了“小病不出村，大病不出乡，重病才需到县上”的局面。

2.新型农村合作医疗发展中存在的问题

新农合的启动和发展是一件复杂的系统工程，其运转和作用发挥涉及到参合农民、医疗单位、卫生主管部门及各级政府等多方面的关系协调。存在的问题主要有：

2.1新农合的筹资成本高，办公经费得不到保证，影响了卫生部门的积极性。

目前，新农合筹资成本很高。据测算，筹得每位参合农民10元医疗基金的成本在1.5~2.5元之间。并且，筹资期间也很长，部分乡镇的筹资仍然需要长达1~2个月的动员才能达到80%以上的参合率。在新农合的运行管理上，大理州在首年安排了40多名专职管理人员，办公经费也基本到位。但在后续发展中，由于贫困县财政困难，办公经费难以足额落实，只好由卫生部门承担运行费用。高昂的筹资成本和运行成本，已在一定程度上影响了卫生部门继续开展新农合的积极性。

2.2医疗费用补偿标准还不够科学，变动频繁。

大理州在试点四年多的时间里，住院费用的补偿比例调整了三次以上，合管办对基金的管理缺乏必要的专业技能，由此造成基金沉淀比率波动大，影响了制度的稳定性和农民的信任。如弥渡县在2003~2004年度，家庭帐户基金沉淀额是174.7万元，沉淀比率高达73.1%；住院基金沉淀额为296万元，沉淀比率是62.8%，新农合基金的平均沉淀率为65.4%。如此高的资金沉淀率严重影响了参合农民的受益面和受益程度，也不符合新农合基金“以收定支”的管理原则。2004~2005年度在下调了家庭账户基金比例、提高住院补偿比例后，新农合基金平均沉淀率才迅速下降为20.5%。2.3对卫生服务行为的监管力度不够，医药费用上涨过快。基金管理上存在漏洞，影响了参合农民和村级卫生所的积极性。

医疗机构以药养医的现象仍然严重，医院诱使参合农民住院、小病大治、开高价药、自费药等不规范行为依然普遍。医药费用的上涨，部分抵消了新农合制度在减轻农民医疗负担方面的作用。此外，由于报销手续繁多和宣传不到位，很多农民在申请住院报销时本可以按40%报销，但因为没有带身份证或其它证件，便只能按照20%的门诊比例报销了。一些乡镇报账点，由于管理人员较少往往会导致门诊减免资金不能及时下拨，造成卫生所因流动资金不足严重缺医少药，影响了农民看病，造成不良的影响；由于没有法律的约束，致使新农合的效果受到影响。

3.完善新型农村合作医疗制度的法律对策

3.1探索创新机制，降低新农合的筹资成本。

针对当前新农合筹资难、成本高的问题，可尝试采用报销资金预缴存和村卫生所包片制度。经过四年多的全面宣传，新农合政策已基本深入人心，筹资时可不再采用这种高成本的方式，而采用预缴存和包片相结合的制度。对于当年发生疾病报销医疗费用的农民，在自愿的基础上，用报销所得的部分费用预缴次年的参保资金。对于未参保的农民，委托各村卫生所包片宣传发动和代收参保资金，合管办向代办点支付一定比例的手续费。因为村级卫生机构与农民群众较熟悉，有利于降低筹资成本及调动村级医务人员的参合积极性，进而形成卫生部门与参合农民之间的一种良性互动机制。

3.2加强医疗基金的运行管理，落实管理经费。

新农合最终能不能让农民得到实惠，关键在于医疗基金的运行管理。建议从以下途径解决新农合的办公经费问题：通过法律法规强制规定，各地财政必须按照参合农民人头数核定人员编制和拨给办公经费，办公经费不能到位的不予下拨中央及省的新农合配套金，并对主要责任人实行严惩。对于财政确实困难的贫困县，由财政部门按照一定的标准下拨专项新农合管理经费，以确保贫困县新农合工作的正常管理。

3.3强化卫生服务行为监管，严格控制医药费用上涨，保护新农合成果。

由各地医改办或卫生局统一建立新农合医疗监督委员会，定期到各地审查定点医院对参合农民采取的医疗方案或医生开具的处方单，重点审查药品的选择和用药量、大型设备检查的必要性、新特药和自费项目的控制情况、是否存在诱导性住院、药品价格执行情况等，对违规医疗单位和个人实行从重处罚，追究法律责任。

3.4科学确定门诊、住院费用补偿标准，监控医疗基金运行。

新农合制度要逐步稳定医疗费用的补偿标准，避免频繁变动。补偿标准以“量入为出”原则为指导，通过科学测算来确定。当前，一些试点县在补偿标准的确定上有些保守，同时在基金的使用上也存在一定的“惜赔”现象，导致当年医疗基金过多沉淀。对于连年沉淀的资金，一定要加强监控，防止贪污、挪用。建议将沉淀资金计提为风险准备金，用于平衡以后年度可能出现的财务亏空，同时要适当提高补偿比例，保证在一个较长的时期内实现医疗基金的收支平衡。

参考文献：

卫生部、财政部、农业部．关于建立新型农村合作医疗制度的意见．国务院公报．2003年6月．

庹国柱、王国军．中国农业保险与农村社会保障制度研究[M]．北京：首都经贸大学出版社，2002．

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关键词:精神病人;强制医疗;缺陷;建议

我国的精神病人刑事强制医疗制度起步较晚，从1997年刑法进行了原则性规定一直到2012年刑事诉讼法的修改以及司法解释的出台，我国的强制医疗制度体系才较为完整的形成。

一、刑事强制医疗制度的概念和性质

(一)精神病人刑事强制医疗的概念

强制医疗是指对那些违反刑法，危害公共安全或者公民人身安全的具有暴力倾向的无刑事责任能力的精神病患者进行非自愿的接受治疗的保安措施。其具有强制性和公益性的特点。新刑诉法规定的强制医疗制度并不是为了处罚而是为了治疗和改善，虽然精神病人实施了刑法所禁止的犯罪行为，但是存在着法定的阻却事由，不予处罚。但是其仍存在着继续危害社会的可能性所以必须加以治疗，是一种社会防卫。具有以下特点:

1、对象主体只局限于具有暴力倾向的无刑事责任能力的精神病患者，这就意味着刑事强制医疗不能够对限制刑事责任能力的精神病人适用。

2、刑事强制医疗具有强制性。因为强制医疗的对象一般都是具有暴力倾向的精神病人，不强制进行医疗不足以消除其社会危害性也无法使其得到有效的治疗。3、强制医疗的目的在于维护社会稳定和对精神病患者的改善与治疗。只有在不得已的情况下才以消除精神病人的人身危险性为目的进行强制治疗，一旦病人康复必须允许其返回社会，不得以任何理由继续限制其人身自由。

(二)刑事强制医疗的性质

1、刑事强制医疗是一种保安处分。是为了达到社会防卫的目的对潜在的社会危险性加以防范排除的一种保安处分。［1］

2、刑事强制医疗不是刑事处罚。强制医疗的目的绝不是为了处罚，更多的是为了治疗和改善，体现的是对精神病人人权的保护。

3、刑事强制医疗不是刑事强制措施。首先强制医疗措施是对不负刑事责任的精神病人适用的而刑事强制措施是刑法明文规定并且是对有刑事责任能力的犯罪嫌疑人适用的。其次刑事强制措施是刑事诉讼的一部分，犯罪嫌疑人被采取刑事强制措施后往往会继续进行刑事诉讼，而被确定为刑事强制医疗则意味着诉讼程序的结束。

二、我国现行的精神病人刑事强制医疗制度在实践中存在的缺陷

(一)强制医疗的具体内容立法模糊有争议

新刑诉法中虽然明确了适用强制医疗的条件即“暴力行为”，但是实践中对暴力行为的理解缺乏准确的定义。而在刑法中只是规定“在必要的时候，由政府强制医疗”立法内容的模糊与滞后，带来很多的社会问题。致使有些案件中应当被强制医疗的而无法得到有效的治疗，甚至有些案件中出现“被精神病”的情况。

(二)我国适用强制医疗的主体范围太窄

依据我国现行法律，适用我国强制医疗的主体只有无刑事责任能力的精神病患者，这就导致了那些限制刑事责任能力的精神病患者无法适用，从而不能第一时间得到有效治疗。［2］在现实实践中限制刑事责任能力的精神病人在被羁押的过程中间歇性发病，导致很难监管也对其他人员的安全造成一定损害。若放任不管，在刑满释放之后很可能会加大其社会危险性。

(三)强制医疗法律程序存在瑕疵

1、当事人的救济途径不够。与普通案件相比强制医疗案件中法律没有规定检察机关的抗诉权，这就削弱了当事人的救济途径，迫使当事人只能申请复议。并且在复议程序中检察机关也没有法律依据介入到案件审查中，缺乏出庭和表达意见的机会。

2、刑事强制医疗的法律援助不到位。适用刑事强制医疗程序的案件无法得到与其他一般刑事案件一样的法律援助救济，并且在诉讼过程中作为弱势一方的精神病人也无法得到与其他一般刑事案件中被告人或者犯罪嫌疑人同等的权利。

3、诊断周期没有明确。新的刑事诉讼法中只是泛泛的规定了精神病人在强制医疗期间对于其病情应该得到定期的评估，但是实践中诊断评估的周期不统一，导致已经经过治疗而恢复健康的精神病人不能及时的解除强制医疗措施，进而侵犯到被强制医疗人员的人权。

4、刑事强制医疗的审级太低。我国现行法律确定的刑事强制医疗的审级为基层法院。［3］但是强制医疗的对象一般都是具有严重暴力倾向的精神病患者。其中不乏杀人等可能被判处无期死刑的严重犯罪，并且强制医疗也是一种变相的限制人身自由的制度，在强制医疗机构治疗多长时间就被剥夺多长时间的人身自由，很多精神病患者终身都无法治愈，这在限制人身自由方面无异于无期徒刑。如此还把刑事强制医疗的审级笼统的定为基层人民法院不能够有效的保护精神病人的权益。

5、缺少类似于审判监督的抗诉救济程序。新刑诉法中只是规定了解除程序，但是对于案件本身错误的情况没有加以规定。如果发现被强制医疗的人不是精神病，我们不能仅仅等法院自己发现去纠正，应该参照普通案件的审监督程序，更好的完善精神病人刑事强制医疗制度，从而更好的保护当事人的权益。

三、完善我国现行的精神病人刑事强制医疗制度的建议

(一)通过法律或者司法解释细化法律概念

通过立法或者司法解释明确刑事强制医疗的准确内涵，建立统一的鉴定标准和专业的鉴定机构，杜绝“被精神病”现象的出现。

(二)扩大适用强制医疗的主体范围以及改变单一的执行方式

将限制刑事责任能力的精神病患者纳入到强制医疗的主体中，并且不再笼统地让所有被强制医疗的精神病人都进入强制医疗机构进行治疗，而是根据精神病的程度采取门诊治疗或社区治疗等方法。并且对于限制刑事责任能力的精神病人采取刑罚与强制医疗相结合的方式，既能起到惩罚犯罪社会防卫的效果，还能治疗精神病人的疾病，免除了以后的这方面带来的危险。

(三)完善强制医疗的司法化

1、增加救济途径。让强制医疗这一特殊程序中的当事人以及检察院等各方拥有像普通刑事案件中当事人以及检察院一样的权利，用法律的形式增加检察院的抗诉权等权利。提前法律援助的介入时间。2、运用法律或者司法解释明确规定在执行强制医疗过程中，精神病人受到康复评估诊断的周期时间，建议参照国外周期为6个月的规定。3、根据案件的严重程度确定审级。最大程度上保护当事人的权益。4、完善审判监督机制。可以比照普通的刑事案件允许当事人、法定人或者近亲属对生效的强制医疗决定向法院或检察院提出申诉，并且检察院也可以在符合法律规定的条件下依职权自行启动再审程序。［4］总之，刑事强制医疗制度虽然是为了保护社会秩序安定的社会防卫措施，在一定程度上也是对严重精神病患者这一弱势群体健康利益的保护。但是刑事强制医疗严重侵犯了被执行人的人身自由，所以必须在法律明文授权的范围内实施，确保做到依法应当被强制医疗的精神病患者第一时间得到治疗，也要确保被强制医疗的精神病患者恢复健康后及时获得自由，更要杜绝“被精神病”现象的出现。只有共同努力完善刑事强制医疗制度的立法，加快推进强制医疗的司法进程，才能构建出安定和谐的社会环境。

作者:刘飞 单位:中国刑事警察学院

参考文献:

［1］刘晴、秦蜻．刑事强制医疗制度相关问题思考［M］．人民检察，2014(13)

［2］何迪迪、崔晓燕．刑事强制医疗程序适用条件的反思———以比较法为视角［J］．金陵法律评论，2015(1)