中医诊疗论文范文

导语：如何才能写好一篇中医诊疗论文，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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【摘要】 腹膜透析(CAPD)是治疗终末期肾病较为有效的方法之一，但长期腹膜透析往往导致多种并发症，尤其是消化系统并发症，严重影响患者透析效果及生活质量。虽然腹膜透析技术在不断改进，但透析患者的生活质量仍明显低于正常人，合并症和病死率均居高不下。据统计，CAPD患者消化功能紊乱的发生率高达74.25%。笔者收集近5年来中医药在缓解腹透并发消化道疾病、改善腹透患者营养状况、提高生活质量等方面的相关进展，总结分析如下。

一、中医的病因病机

慢性肾衰竭尿毒症期是各种慢性肾脏病的终末期。此时患者的内环境丧失了稳定性，血中代谢废物蓄积，导致一系列的临床综合症，其中以消化系统并发症最为常见，主要表现为恶心呕吐、胃脘嘈杂、不欲饮食、 食入即吐、反酸、 嗳气、大便秘结等等。其表现属于中医的“呕吐”“呃逆”“腹痛”“吐酸”等范畴，病位涉及肝、脾、肾等多脏，气化不利、湿浊淤血内停贯穿疾病的始终。

1.1 湿浊内蕴在腹膜透析中，往往存在慢性炎症状态。有学者将炎症因子增高归为中医的“浊毒”、“湿热”范围。慢性肾衰竭患者若高蛋白饮食反而助湿生热，湿热阻竭，脾肾气化不利而加重虚损。蔡浔远等认为慢性肾衰竭的形成，往往因水肿、淋证、腰痛、癃闭、眩晕等病证，迁延缠绵，久治不愈，导致脾肾严重受损，水湿内蕴体内，日久化浊，化毒，化淤，诸邪相互交接，壅滞于内，又会加重脾胃的虚损。

1.2 脾胃虚损CAPD患者透析后，可出现低蛋白血症、营养不良、水肿等症状，这些病状统称为营养缺失综合征，属中医学“虚劳”范畴。《素问·通评虚实论篇》认为：“精气夺则虚”。 研究表明，CAPD患者由于腹膜长期暴露在非生理性物质中，腹透液中高浓度的葡萄糖、乳酸、高渗透压和低pH值等会对巨噬细胞有明显的抑制作用，使腹膜的防御功能下降。腹透患者因长期透析致精微物质外漏，出现脏腑亏虚、气血阴阳虚损等症状。脾气亏虚，气化不利，困阻脾胃，气机失畅，使胃失受纳，脾失健运，传导失司，清浊不分，继而出现腹胀、便秘、腹泻或饮食减少等表现。

1.3 肝郁气滞腹膜透析患者普遍存在抑郁表现。杨洪涛认为：一方面，患者因失去了部分肾功能导致身体机能下降，降低，并且失去了健康和一定的社会功能，在家庭和工作单位的地位也低，心理问题随之而来；另一方面，巨额的医疗负担是导致患者出现焦虑状态的重要影响因素。张红梅等对腹膜透析的病人抑郁组和非抑郁组进行比较，发现抑郁组的躯体症状较非抑郁组发生率为高，尤其是胃肠道症状(恶心、呕吐)、失眠症状更为突出。因肝主疏泄，喜条达恶抑郁，患者长期抑郁，肝失条达，怒则气上，横逆犯胃，胃失和降，表现为干呕呃逆，嗳气吞酸；肝气郁结日久，伤阴化火，肝络淤阻，最终致“血浊气涩”。血浊与气涩互为因果，使浊邪壅遏于内，充斥三焦。三焦決渎失司，痰浊阻滞肾络，气化不利故成本病。

1.4 阴阳两虚维持性腹膜透析患者，长期行CAPD治疗，患者的残肾功能逐渐下降，机体的免疫防御机能，患者表现为疲乏、少食、尿少或夜尿多，或无尿，舌暗，苔白，脉细。患者肾气不足，封藏不固，肾阳亏损，无以蒸化水液，脾阳不足，无以运化水谷精微。聂峰等认为CAPD病人正虚证的演变过程为：脾肾气虚型-脾肾阳虚型-气阴两虚型-阴阳两虚型。这种演变过程往往因实致虚，继而在虚的基础上又产生实邪，而实邪进一步加重本虚。由于肾不藏精反漏精，肾不泌浊反留浊，迁延日久，而致气血阴阳俱虚。

二、中医的辨证要点

2.1 辨虚实中医学认为慢性肾衰竭(CRF)发病机理极为复杂，涉及五脏六腑，气血阴阳，可概括为本虚标实-脾肾虚损为本，湿浊淤毒为标。张嘉毅认为CAPD患者刚刚进入透析阶段(CAPD开始到第6周)，体内毒素的清除尚不充分，正气衰败、淤浊痰湿等邪实之证表现更甚；随着透析对毒素和水分的清除(第6周到第8周)，邪实之证明显减轻，正气亏虚之证突出；(8周后)由于本病由多种肾脏疾病迁延日久发展而来，中医素有“久病必淤，久病入络”之说，所以本病患者皆有血气郁滞、络脉不畅、淤血内停、湿浊等病理变化，且与肾虚相伴而生，互为因果，并且贯穿疾病始终。蔡明认为腹膜透析乃属中医的祛邪之法，它不能替代肾脏的整体功能(只是替代肾脏的滤过功能，不能替代甚至还损害肾脏的内分泌功能)。研究已证实，腹膜透析影响机体蛋白质、氨基酸代谢，并导致其大量丢失，使血清蛋白质氨基酸水平显著下降，加重机体营养不足。因此，腹膜透析在清除毒素，解除标证即祛邪的同时，必然会加重正虚，尤其是大量脱水可使水随液脱，使虚损之肾气更加衰败，使肾失气化开合之职，导致尿量急剧减少，残余肾功能急剧丢失，甚则导致肾气衰败而死亡。所以治疗时需要分清虚实轻重。

2.2 辨阴阳终末期肾病患者进入腹膜透析的初期，体内毒素积聚及水钠潴留的病理状态尚未完全缓解，阻碍脾肾阳气运行温煦，故中医证型以脾肾阳虚为主；随着透析龄的增加和透析方案的调整，腹膜透析的作用逐渐得到显现，阳气暂以畅通，虚寒之象也逐渐减轻；但是随着腹膜透析病程的继续延长，腹膜结构和功能损伤，超滤能力和物质转运能力逐渐下降，腹膜炎发生率也逐渐增加，透析患者或因长期水液和精微物质流失，出现阴阳两虚。由于肾不藏精反漏精(长期蛋白尿、腹膜透析致精微物质流失)，精血亏虚，肾水不足，虚阳浮越于上，化燥伤阴，表现为嗜冷饮，腰膝酸软，口干舌燥，五心烦热，失眠等。故治疗时需辨清阴虚和阳虚的孰轻孰重。

三、中医的治疗原则

3.1 健脾益肾，和胃降浊龚剑华等用温脾降浊汤治疗腹膜透析纳呆24例，温脾降浊汤以太子参、黄芪、白术、炙甘草补气健脾；附子、肉桂温肾助阳；知母、黄柏以制附子、肉桂之温燥；当归、白芍、熟地黄养阴补血；姜半夏、陈皮、紫苏梗化湿理气，和胃降浊。诸药配伍，温补脾肾、和胃降浊、养阴补血，共奏其效。熊飞等认为肾衰合剂中加入一定量大黄(一般为10～15g)同煎，其泻下作用不明显，但降浊(湿、淤之邪)效果好，且能改善患者食欲，盖因其降浊以开启脾胃之功。肾衰合剂以健脾益肾，补益气血为主，重在健脾益气，达到升清降浊祛浊化淤的目的。肾衰合剂方中黄芪、太子参大补元气，调节机体的免疫功能，增强抵抗力；枸杞、地黄、牛膝滋补肾精，以固肾元；白术、茯苓、厚朴健脾利湿，调理气机，以绝湿浊生化之源；红花、丹参、益母草活血化淤以治其淤血标实之邪；大黄降浊开启脾胃。诸药合用，而达到扶正祛邪，调和阴阳之效。魏连波认为CAPD的中医辨证多为脾肾俱虚，气血亏损，治疗宜从健脾补肾，益气养血着手防止CAPD患者低蛋白症有较好的疗效。可用温胆汤加减改善食欲，增加蛋白质的摄取和吸收；用人参养荣汤加减以健脾补肾，益气养血，使血浆蛋白回升。徐成江等以自拟参芪健胃汤(黄芪25g，党参、白术、茯苓各15g，羊藿12g，肉桂3g，牛膝、当归、白芍各15g，陈皮10g，半夏、佩兰各12g，内金10g，谷麦芽15 g)治疗厌食症，在改善低蛋白血症方面较单纯西药治疗组疗效更佳。现代药理学研究表明，人参、黄芪具有增强机体免疫力、促进肝细胞合成白蛋白的作用；茯苓、淮山药可改善患者消化吸收功能；鸡内金、谷麦芽等能促进胃液分泌，使胃的运动机能加强，有助于消化，增进食欲。

3.2 健脾助运，行气和中大多数学者认为，CAPD患者脾胃长期浸渍在水湿之中，湿浊弥漫三焦，困阻脾胃，气机阻滞，脾失健运传导失司，清浊不分。故治疗上当从脾胃论治，注重健脾开胃，去湿化浊。傅玉素将该病分为五型论治：脾胃两虚型用香砂六君汤、参苓白术散加减；脾虚气滞型用黄芪健中汤、旋复代赭石汤合小半夏汤加减；寒热错杂型用半夏泻心汤、黄连汤加减；脾肾阳虚型用附子理中汤、四神丸加减；胃阴不足型用益胃汤加减。

3.3 疏肝行气，活血去浊张嘉毅则主张依据PD进程分阶段论治以改善患者胃肠功能障碍，初始阶段正气虽衰，但淤浊痰湿标证更甚，故以温胆肠加味；正轨阶段标实减轻，气(阳)虚证明显，故治以补中益气汤或无比山药丸加减；长程阶段久病多淤，应以固护肾元为主，佐以和络泄浊，常须在补益药基础上加入活血化淤之品，如桃仁、红花、赤芍药、怀牛膝、川芎、积雪草等。

综上所述，CAPD患者出现胃肠道症状的基本病机是正虚邪实，正虚为本，邪实为标。其主要治则是健脾益肾、和胃降浊、疏肝行气、活血化淤等。主要方剂是温脾降浊汤、参芪健胃汤、温胆汤等。尽管CAPD患者损伤的脏腑在肾，但笔者认为五脏之中，除肾以外，与脾关系密切。脾胃为升降之枢纽，脾喜燥恶湿，患者长期腹透液存在腹腔，肠胃浸渍于水湿之中，水湿困脾，脾胃升降失调，胃气上逆，出现恶心、呕吐、纳呆等。由于患者肾功能减退，长期承受较大的经济压力，患者表现为情志抑郁，肝气郁结，使脾胃运化功能失常，出现食少，纳呆等症状。临床上患者恶心、呕吐、纳呆等脾胃症状出现最早且贯穿始终是其明证。同文献表明，中医药治疗主要通过健脾和中、顾护胃气、调整中焦功能，从而保护肾功能。虽然中医药在改善CAPD患者的消化道症状上有一定的疗效，但是仍然存在一定的问题，如给药的途径，对患者的症候分型的规范、辨证论治以及中药提高CAPD效率的机制等问题需进一步探讨研究。

【参考文献】

[1] Z. Tekin I0. Pocan B. Boran A. et al. Positive Correlation of CRP and Fibrinonen Levels as Cardiovascular Risk Factors in Early SLane of Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis Patients[J].Ren Fail， 2008， 30(2)：219.

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[4] 朱辟僵，周 逊，赵 华，等.慢性肾衰竭微炎症状态与中医证型关系研究[J].现代中西医结合杂志，2008，17(5)：652.

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1 改革背景

临床医学专业学位的培养模式顺应了社会对高层次临床应用型人才的要求，有利于扭转医学研究生临床能力不足，实际临床工作能力与取得的学位不相称的局面，但由于临床专业学位培养模式试行时间较短，尚不能很好地解决临床专业学位研究生“临床能力”培养的问题，存在着以下几方面的不足：

(1)传统观念有待转变。由于受到医学科学学位传统培养模式的影响，许多导师对临床医学专业学位研究生的培养目标尚未形成统一的认识，往往对学生临床轮训时间过长，学位论文要求相对偏低表示不理解，担心影响研究生的培养质量。因此培养过程往往为了追求毕业论文的科研份量，从临床轮训时间中抽出过多时间去做实验、准备论文，直接影响了临床型研究生临床能力的培养，造成临床能力和科研能力两不精的局面。

(2) 学位课程设置没有很好地突出临床能力培养的特点。目前为研究生开设的学位课程较适合于科研型研究生科研能力的培养，缺乏针对临床型研究生培养需要所开设的临床基础课和临床技能课，不利于临床专业学位研究生专业基础和专业技能的掌握。

(3) 研究生临床水平参差不齐，给临床带教工作带来难度。研究生来自不同的地区和不同学校，学习经历和工作经历各有不同，因此，对临床基本知识和基本技能的掌握程度参差不齐，如果按统一的培养方式进行培养，达不到个性化培养的目的，也会给科室临床带教带来困难。

(4) 临床医学专业学位培养质量尚未成熟。医学临床学位的核心是临床能力的培养，客观有效的评价方法是衡量临床专业学位研究生培养质量的重要保证，如何评价临床专业学位研究生的临床能力，是目前急需解决的问题。而临床医学专业学位培养质量尚未形成一套完整、客观公正的评价方法。

以上是目前临床医学专业学位研究生培养中存在的问题，阻碍了临床专业学位研究生培养的质量，实施相应改革势在必行。

2 改革实践

研究生培养方案是整个研究生培养过程的指导性文件，是制定研究生个人培养计划、进行培养工作的主要依据。制定科学、合理、规范的培养方案，是提高研究生培养质量的重要保证。培养方案包括培养目标、研究方向、学习年限、培养方式、课程学习要求、学位论文标准等内容。为了规范研究生的培养行为，我院在制定出台〈〈广州中医药大学第二临床医学院临床医学专业学位硕士研究生培养方案》的基础上，实施了一系列改革，主要措施包括：

    2.1增设临床医技与技能训练课

根据临床医学专业学位的特点，我院压缩了原来的4门研究生学位课程（政治、外语、DME、医学统计学）的学习，把原来1个学期完成的课程，压缩到10周内完成，腾出的时间增设临床医技与技能训练课，目的是在研究生进入临床之前对其临床基本操作技能进行全面地训练，为进入临床作准备。临床医技与技能训练课内容包括：基础教育、护理技能训练、医技技能训练、药学技能训练、中医传统技能训练、基本诊疗技能训练、术科诊疗技能训练等7个方面，时间安排在第11周。上课形式主要是课堂讲授、多媒体示教以及分批操作训练等多种形式相结合。

临床医技与技能训练课的开设填补了目前研究生临床学位课程的空白，为临床型研究生进入轮训以及专科培养做好准备。

2.2实施个性化培养

针对临床专业研究生入学前临床水平参差不齐这一特点，我院对临床专业学位研究生轮训计划作了相应的调整，使临床型研究生的培养更切合实际。

(1) 入学前曾从事本专业临床工作并已取得〈〈中医住院医师规范化培训试行方法》中第一或第二阶段培训证书的研究生，经导师同意、教研室审核后、可直接进入专科培养。

(2) 应届或入学前未从事本专业临床工作的研究生，经二级学科临床培养、考核合格后，才能进入专科培养。

(3) 进入专科培养并已取得执业医师资格的研究生，经导师同意、科室考核、医教部批准后，可以参加一线独立值班。

2.3增设临床前期训练的内容

临床轮训是临床专业研究生培养的重要环节，也是培养研究生临床诊疗思维和操作能力的主要途径，临床前期训练的目的是让研究生早曰了解医院运作模式、医院文化氛围、以及本专科诊疗常规，为进入科室轮训和专科培养做前期准备。

2.4明确临床医学专业学位研究毕业论文标准针对许多导师对临床专业学位研究生毕业论文的标准不明确的情况，我们在做好宣传和解释工

作的基础上，经过多方论证，确定了临床专业学位研究生毕业论文的选题范围和形式：①利用现有临床资料分析总结；②设计新的研究课题，收集临床资料，并作分析总结。③临床个案总结。论文标准的调整，减轻了临床专业学位研究生的负担，从而可以专心进行临床轮训和专科培养。

2.5加强临床能力考核

临床能力是临床专业学位研究生培养的核心任务，也是临床专业学位研究生培养质量的重要体现，为了切实提高我院临床专业学位研究生的临床能力，保证研究生的培养质量，我院加强了临床专业学位研究生临床能力考核的力度。

(1) 在临床医技与技能训练课中突出临床操作能力的考核，考核采用“必考+选考”方式进行，必考项目（占总分70%)共15个项目，内容包括：医德医风、病历书写和医疗法规、传染病防治、临床检验项目、无菌操作、X光教学读片、中药临床应用、西药临床应用、针灸基本技能、问诊、专科体格检査、常用诊疗技术、心肺复苏术和临床医技学等内容，考核分理论和和实践两部分，分别占40%和60%。

选考项目（占总分的30%)，共8个项目，研究生可根据专业方向的培养需要，在8个选考项目中任选4项，任选项目的考核以实践操作为主。取各项操作的平均分为选考项目的总分。

(2) 加强临床专业学位研究生的出科考核。出科考核是临床型研究生在各科室轮科质量的保证，只有严把各科室的临床质量，才能提高整个临床轮训的质量。因此，我院制订了〈〈第二临床医学院临床专业学位研究生临床轮训出科考核规范》，在原来出科考核的基础上，重新明确了临床专业学位研究生出科考核的内容和方法，严格把好各科出口。出科考核由3部分组成：平时情况（根据〈〈临床轮训考核表》的内容进行考察）、现场考核（临床技能、理论知识、病历检査等）及医德评价，采取口试与笔试相结合的形式，合格者方可出科。

(3) 提高毕业前临床考核标准。 毕业前临床考核是衡量研究生临床诊疗水平和临床操作技能的重要方法，也是衡量临床专业学位研究生培养质量的重要标准，为了客观反映我院临床专业学位研究生的临床能力培养情况，我院建立了临床医学专家库，按专业不同随机抽取成立各个考核小组，并且聘请校外、院外专家参加研究生毕业前临床考核，考核以国家中管局颁发的〈〈临床医学专业学位中医部分临床能力考核指标体系〉〉〈〈临床医学专业学位中西医部分临床能力考核指标体系》为标准，重点在于考核研究生是否掌握规范的临床操作、是否具备独立处理本学科常见病的能力。

3 改革成效

主要以座谈和问卷调査的方法考察了临床专业学位研究生改革方案的实施效果，向实施改革的2004级临床型研究生80名同学下发问卷，回收71份，有效问卷68份，调査结果如下??

(1)对临床医技与技能训练课开课情况看法，见表1。

从以上调査结果显示?绝大多数学生赞同增设临床医技与技能训练课，并且有98.48%的学生认为开设该门课程是有必要的；89.39%的学生认为通过课程的学习收获较大；学生对讲课内容、讲课质量、考试方式的设计也比较满意，有92.42%的学生认为课程对巩固理论知识的学习有帮助；80.30%的学生认为课程对强化诊疗思维和临床操作能力有帮助；有78.79%的学生认为课程对树立良好的医德医风有帮助。

(2)对临床前期训练的看法，见表2。

从以上调査显示?学生对开展“临床前期训练表示充分肯定。有98.48%的学生认为“临床前期训练”对熟悉诊疗常规是有帮助的；有90.91%的学生认为“临床前期训练”缩短了从理论到实践过渡的磨合期；有78.79%认为“临床前期训练”增强了进入正式临床轮训的信心；有81.82%的学生认为“临床前期训练”有助于及早了解自身专业特点；认为“临床前期训练”有助于熟悉临床的运作规律的学生有84.85%。

(3) 学生对根据术科、非术科的特点安排轮训计划的看法。认为合理的有86.39%，认为不合理的有12.12%。

(4) 对整个改革方案的看法，见表3。

学生对整个改革方案持肯定的态度。有60.61%的学生认为改革方案要比传统的培养方案好；有74.24%的学生认为改革方案对临床型研究生综合能力培养有好处；有72.73%的学生认为改革方案强化了临床能力的培养，对促进临床研究生培养质量很有帮助；54.55%的学生认为改革加强临床技能训练，有利于査漏补缺，掌握各科常用操作技能；有78.79%的学生认为该改革方案是可行和值得推广的。

以上调査结果显示，改革方案得到绝大多数同学的认可，表现在更加符合临床专业学位培养的目标，突出了临床思维能力和诊疗技能的培养，从课程设置、授课方式、考试方式、轮训安排各环节都体现了以上特点，切实地提高了临床研究生的培养质量。

同时改革方案突出了研究生培养的个性化特点，有利于高级中医药人才的培养。在整个培养方案改革中，我们一方面坚持质量第一的宗旨，另一方面突出了学生个性培养的特点。根据术科和非术科以及入学前的知识结构的个别差异，安排临床专业学位研究生的临床轮训工作，绝大多数的学生表示赞同。

另外，改革方案实施过程还注意了对学生良好医德医风的培养。医德医风是医学生和医务工作者基本的思想素质，本方案通过增设医德医风以及医院文化教育，有效地促进了研究生良好医德医风的形成，为研究生尽快地融入医院文化作了充分准备。

4改革思路的进一步完善

(1) 学位课程时间的调整。改革方案中，学位课程在时间上作了适当的调整，但从调査的结果来看，学生对目前学位课程安排的时间感到过紧，学习压力较大。根据以上情况，我院将争取学校研究生处的支持，进一步压缩原来4门研究生课程的学时，把临床医技与技能训练课往前移，让学生有消化知识的时间。

(2) 加强导师队伍建设。培养方案的实施成功与否取决于导师的配合程度，高水平的导师队伍是保证研究生培养质量的关键，从各方面提高导师的政治思想素质和业务素质，是研究生培养质量的保证。我们将在推行本方案的同时，加强导师培训，以达到统一认识的目的。

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中图分类号： R276.7 文献标志码 ：A

文章编号 ：1007-2349（2014）01-0007-02

各种原因导致的眼底出血疾病包括现代医学视网膜静脉阻塞、视网膜静脉周围炎、视盘血管炎、高血压眼底出血、糖尿病视网膜病变、老年性黄斑变性（湿性）等疾病。随着社会的发展进步，人们生活节奏不断加快，社会压力不断加大，致使此类疾病不断增多。中医认为疾病的发生与气候的突变、人的体质类型、职业、饮食、生活习惯、精神情绪，年龄、性别等因素有关。中医药治疗眼底出血疾病，具有个体化的治疗优势，并且已在临床中取得了很好的疗效，是现代医学不能达到的。鉴于临床中对此类疾病中医病名、证型的不统一，给临床疗效的观察带来不便。因此，应统一眼底出血疾病的中医临床病证，为广大的中医眼科临床医生提供临床诊疗标准和科研的平台。

1 血证溯源

血证一词见于《血证论》，《血证论》为清・唐宗海（1851～1908）著，成书于1884年。唐宗海从阴阳水火气血对血的生理功能以及运行情况进行了论述，并阐述了气血的相互关系。血证不外有形之血和无形之血两大类，即―类是血液溢于体外，如吐血、咳血、鼻衄、唾血等，一类为各种瘀血、蓄血等。由各种原因引起的身体内血不循经，溢于脉外，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤所形成的疾患，统称为血证。

2 眼底出血疾病的中医病名现状

祖国医学对各种眼底出血疾病，因视力下降的急慢、出血量的多少、出血部位的不同的眼底疾病，称为“暴盲”、“视瞻昏渺”、“云雾移睛”等。“暴盲”指眼外观端好，而视力骤降，出血量多，波及视衣的中心部位黄斑；“视瞻昏渺”指眼外观端好，视力下降缓慢，出血量相对不多，对视衣损伤不太严重；“云雾移睛”指眼外观端好，眼前黑影飘动，溢于脉外之血进入神膏。2003年1月第1版《中医眼科学》将因眼底脉络受损出血致视力突然下降的眼病，类似西医之视网膜中央或分支静脉阻塞、视网膜血管炎等因血管壁渗漏或破损引起出血而视力骤降的眼病，称为“络损暴盲”，如视网膜出血、玻璃体积血；由糖尿病视网膜病变导致的眼底出血，称为“消渴目病”；而由玻璃体液化、变性、后脱离或眼内炎、出血等引起的眼疾，称为“云雾移睛”等。

3 中医病名中存在的问题

在《中医眼科学》中，“暴盲”指眼外观端好，而视力骤降的内障眼病，对眼底出血疾病又分称为“络损暴盲”，“消渴目病”，“云雾移睛”等，以上此病名将视力下降缓慢，出血量相对不多，对视衣损伤不太严重的“视瞻昏渺”之眼底出血疾病遗漏掉。而“暴盲”这一中医病名，概括了视力急剧下降的各种眼病，包含了现代医学“视网膜静脉阻塞、视网膜静脉周围炎、视网膜动脉阻塞、视盘血管炎、视神经炎、视网膜脱离”等眼病；“视瞻昏渺”则包含了现代医学中的各种黄斑区病变、视网膜脉络膜病变，如老年性黄斑变性（干、湿性）、Stargardt病等；“云雾移睛”又包含了现代医学中的“玻璃体混浊、玻璃体液化、玻璃体后脱离”等。导致中医病名一个中包含多个西医疾病，而同为眼底出血疾病，又可称为多个中医病名。由于眼底出血疾病在中医眼科诊疗工作中缺少规范统一的病名，导致在各种中医药科研和论文中，眼底出血疾病均以单一的一个西医病名来论述，而没有从中医规范的病证方面论述的。而对于中医临床和各种中医药科研、论文，必须以中医理论为指导，使用准确而规范的中医病名，不应以西医病名取代中医病名。

4 眼底出血疾病中医病名探讨

血证是出血性疾患的统称。当各种原因导致脉络损伤或血液妄行时，就会引起血液溢出脉外而形成血证。在古代医籍中，亦称为血病或失血。各种眼底疾病导致的眼底出血，应归属于血证-眼底血证。

血证发生于身体的不同部位，则有不同的症状表现，溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴等，则见吐血、咳血、鼻衄、便血、尿血等，这些身体所表现的症状体征，古人可通过双眼直观的观察到，因此，古人对这些能看到的出血证有较全面的认识。眼球为一封闭的球体，眼底出血不能外流，不能通过双眼直观的观察到，需通过特殊的检查仪器才能观察到，古人由于受历史条件及解剖知识的局限，检查方法的落后，对眼底出血证的认识有其局限性，古人仅能从患者的症状表现来给予病名诊断，如眼外观端好，而视力骤降的内障眼病，诊断为“暴盲”，视力下降缓慢的内障眼病，诊断为“视瞻昏渺”，而眼前黑影飘动的内障眼病，则诊断为“云雾移睛”。这些眼病有的为各种眼底出血疾病，有的为其它视功能障碍的眼底疾病，这导致了一个中医病名包含了现代医学的多个疾病。病名诊断是中医临床诊疗不可或缺的内容，各种中医药科研和论文中，眼底出血疾病以单一的一个西医病名来替代论述，无法反映中医认识疾病和治疗疾病的优势，也无法反映中医认识疾病本质的病证结合特色。而且，中、西医病名只应相互对照，不能并用，更不能以西医病名取代中医病名，在此我们提出“眼底血证”这一新的中医眼科病名。

眼底出血疾病中医病名的不统一、不规范，不利于中医眼科的临床观察和科研研究。中医认识和治疗疾病，强调整体观和辨证，并多以症为病，病证结合是中医认识疾病本质的基本方法。中医治疗疾病，强调人体的整体性，在八纲辨证，脏腑辨证，六经辨证，卫气营血辨证等辨证法的指导下进行辨证论治。病名诊断在中医医疗实践中具有极重要的意义，它有利于把握疾病的全局和全过程的一般规律，有利于临床施治，这是中医学术发展的一个重要内容。

5 眼底出血证的中医病名探讨意义

5.1 通过对眼底出血疾病的中医病名探讨，规范其病名，掌握眼底出血疾病的病变规律，给予系统、积极、有效的治疗措施，突出中医认识疾病和治疗疾病的优势，体现中医临床诊疗特色，提高临床诊断和治疗水平。

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一、知识范围

1.疾病诊疗：收录30个专科系统的8000余种疾病的疾病分类、ICD号、概述、流行病学、病因、发病机制、临床表现、并发症、实验室检查、其他辅助检查、诊断、鉴别诊断、治疗、预防等内容，并包括社区医院常见病和慢性病专项。

2.用药指南：累计药品信息数据量达到6000种左右。包括每种药品科目分类、药品剂型、药理作用、药动学、适应症、禁忌症、注意事项、不良反应、用法用量、医保用药等内容。便于社区医生学习查询使用。

3.临床医技：包括1600多项检查项目，每项包含：概述、原理、试剂、操作方法、附注、正常值、临床意义等。同时包括临床常用的B超、彩超、CT、X光、心电图等诊断仪器的使用方法、图像解读、正确图谱参考等系统知识数据库。

4.中医中药：该栏目共收集中草药、现代经典方剂、名医名方、中药图谱、药膳食疗等共计2万多条数据，为基层医疗机构开展中医诊治提供完善的中医知识服务。

5.继续教育：秉承“人人享有优质教育资源”的宗旨，继续医学教育培训内容以临床基本知识、理论和技能等系统培训为主，同时兼顾新理论、新知识、新技术、新方法，注重提高学员解决工作中实际问题的能力，更为可贵的是，每个季度都会较大幅度增加新的内容。每年进行一次考核，学员可以根据需要获得相应学分。继续医学教育平台根据您的特点和需求为您打造了个性化的页面，提供个性化学习条件的同时帮助您管理学习进程。

6.视频直播：培训师资在全国范围内选用具有丰富教学、临床和基层卫生工作经验的专家团队，视频课件通过病例展现、操作演示、场景教学等，辅以动画、流程图、PPT等多媒体工具编辑制作而成，达到寓教于乐的目的，保证教学效果。

7.考试训练：依靠全国著名医考研究专家和医考命题专家的辅导，帮助学员在短期内夯实基础，提升应试能力，提高基层医护人员执业医生、执业助理医生、执业护师考试通过率。课程设置包括实践技能辅导、理论辅导和考前模拟题强化训练。

8.知识总库：该栏目共收集了基层医生日常所需的电子图书、中国全科医学电子期刊、论文及论文写作指导等资源，供基层医务人员日常学习。

二、平台特点

中国第一套针对基层医生的学习、培训、考试、助诊的知识型数据库，实现了将医学文献、图书知识以及电子数据的完美整合。

完整意义上的网络知识结构数据库，自主创新的知识漫游链接，快捷方便的检索引擎。

凝聚了国内权威临床专家和全科医学工作者的医学经验。利用计算机技术实现了由文献向知识的飞跃。

深度的知识挖掘、标准化的知识组织、专业的知识开发、先进的技术平台。

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【关键词】住院医生；规范化培训；培养计划；考核机制

住院医生培训制度出现于19世纪的德国 ，后获得世界各 国的认可，证明它是医学院校毕业后继续教育的好办法，是培养临床专家的必要途径，是把医学知识转化为实际工作能力的重要培养手段[1] 。我国住院医师培训始于1921年北京协和医学院实行24 小时候住院医师负责制和总住院医师负责制度[2]。

刚出校园的住院医生处于提高、锻炼临床工作能力的关键时期，在耳鼻喉的临床工作中，工作负荷重 ：病人多 ，每天忙于写病历、病程记录、办出入院，若处理不好会产生无暇顾及学习的问题。耳鼻咽喉科医生需要责任心强 ，风险大，责任重；而在中医院的耳鼻喉科医生，不仅需要掌握西医的耳鼻喉科学基本操作，而且还需要掌握中医耳鼻喉常见疾病的辩证论治，工作量无疑又有增加。如何在繁忙的工作中做好住院医生的规范性培训工作，具有重要的意义。先浅析如下：

1 确定培养目标

培养目标是住院医生规范化培训的出发点，也是其最终的归宿。培养目标的设定需要根据我们医院的性质和学科的特点而制定。我们制定的目标是通过中医耳鼻咽喉科住院医师培训，使受训者既掌握中医辨证论治方法，同时达到耳鼻咽喉科专科医师水平，即具有独立从事耳鼻咽喉科学医疗活动的能力，可以独立诊治耳鼻咽喉常见病，完成耳鼻咽喉常用的专科检查及诊疗操作，辅助耳鼻咽喉手术，具备全面承担本专业医疗活动责任的能力。

2 制定完整的培养计划

从1993年卫生部颁布 《临床住院医师规范化培训试行办法》 、 1995年出台 《临床住院医师规范化培训大纲》 ，到2010年6月公布 《国家中长期人才发展规划纲要（2010-2020年） 》 ，逐步建立形成了政府主导的临床住院医师规范化培训体系。

针对本科室的特点，我们制定了完整的培养计划。对住院医生需要系统性、全面性培养。首先确定学科内优秀的带教老师 ，可以实行导师负责制，具体地负责指导住院医生 。

培养主要为三年，一般来说， 第一年主要完成相关专业或专业支撑学科的临床轮转：耳鼻咽喉科门诊学习6个月，相关学科轮转6个月（3个学科各2 个月）眼科、口腔科、针灸科、中医内科、心血管内科、普外科、麻醉科、影像医学科、ICU、急诊科等。受训者可选4～8个学科学习。

第二年主要以专业技能培训、专业分支学科、临床研究和基础专业研究为主；

在第一第二年的阶段完成熟练掌握一些常见病多发病的诊治。比如耳鼻咽喉疾病的辨病方法和辨证论治；耳鼻咽喉常见病、多发病的诊断、鉴别诊断及处理方法；门诊诊疗病历的正规书写方法；耳鼻咽喉科局部、全身用药及的用法、用量及毒副作用。耳鼻咽喉科常用的穴位贴敷、针灸、理疗方法。耳鼻咽喉内窥镜检查法；音叉检查和纯音测听法及其结果分析等。

第三年主要在个人未来发展方向上继续加强进一步的临床拓展。第三年要求住院医生担任住院总的工作，该阶段导师鼓励住院医生独立开展手术，尽量放手让住院医师操作。比如鼓膜切开术，腺样体刮除术，扁桃体剥离术，功能性鼻内镜手术，喉内显微术等。当然，具体的还需要根据住院医生的本人能力而定，导师需要在放手的时候严格把关。

在这三年的学习过程中，定期进行各种学术讲课，每两周进行一次小讲课学习，其中中要掌握的知识包括：专业知识的学习：本专业新理论 、新进展、新方法；辅助科室如 C T、MR I 诊 断、PC R 技术，还包括辅助科室结果的分析等；临床疾病最新动态和临床新药介 绍。科研学习：译文 、综述、论文写作方法的辅导：对院内布置的译文、综述、论文等进行检查和针对性的辅导；医学英语讲座与辅导 ；科研方法与资料统计。并且定期开展疑难病例的讨论和专家讲座。

耳鼻喉科的解剖复杂，如果对解剖不熟悉，很难理解疾病的发病特点和治疗方法，手术比如耳显微手术，功能性鼻内镜手术，都需要在内镜下进行，要求在熟悉解剖的前题下，能熟练操作和具备很好的手术技巧。而熟练的手术操作和技巧都源于平时的训练。是在在外科基本功相当熟练、耳鼻喉解剖病理生理等基础知识相当丰富的基础上不断升华， 也必须通过手术实践、反复上台的观摩、钻研和总结出现的窍门， 这就要求规培医师从开始接触临床就严格要求自己， 刻苦训练基本功， 快速提高手术技巧， 熟练掌握手术操作并形成自己的风格。

中医院的耳鼻喉科学医生要求具备中医辨证论治的能力，跟名老中医的出门诊抄方是提高中医能力的快速方法，也是继承发展中医药的基本手段，住院医生每周安排一次跟本科室中医抄方的门诊，并且在上级中医生的指导下，要求在第三年的培训中具备能独立给患者开中药处方的能力。

科研的培训也是在住院医生规范化培训中必不可少的环节。要求在三年中，积极参与各类课题的申报，学习科研论文的写作，特别是SCI论文的写作，鼓励并且要求住院医生发表一定的论文数，定期学习国外优秀的论文，掌握本专业的前沿知识。

3 建立全面系统的考核机制

任何制度如果不是有系统的考核制度，则计划的实施都是有偏颇的。作为鉴定和保证住院医师培训效果的核心环节，考核规范化是住院医师规范化培训的一个重要组成部分。从动态角度 出发，在考评人员的选择上坚持多层次，多角度， 中表现出来的医德医风、爱伤观念、沟通能力、团队合作、专业能力等方面的观察和了解，结合参加教学查房、学术讲座、考勤、宿舍卫生等检查记录给出评价。

住院医师培训过程考试分为日常考核、出科考核和年度考核。日常考核融入到培训过程中，能够掌握住院医师实际学习情况，及时纠正错误。对住院医生每日的病历书写质量，对临床与病人的沟通、每天的操作情况进行考核记录。在出科时采取抽签的方式，对采集病史、 书写病历、 辅助检查结果判读、 基本技能操作等进行考核，病历分析则采用笔试考核。 另外，医患关系日趋紧张，住院医师的沟通能力也应成为考核的重点。年度考核是对住院医生当年需要掌握的手术操作，需要完成的论文和科研进行整体的评价和考核。比如外语、教学、科研能力的要求阅读专业文献并作文摘5篇以上；通过相应的国家外语水平考试。 三年内必读参考书刊全国高等医学院校统编教材《中医耳鼻咽喉科学》，《耳鼻咽喉头颈外科》《耳鼻咽喉科手术学》，研究生教材《中医耳鼻咽喉科学》，中华耳鼻咽喉科杂志，临床耳鼻咽喉科杂志，中国耳鼻咽喉头颈外科，国外医学-耳鼻咽喉科分册。

在培训中，需要调动住院医生学习的积极性，加强住院医生的自学的意识。建构主义学习理论认为“知识不是通过教师传授得到的，而是学习者在一定情景下，借助其他人的帮助，利用必要的学习资料，通过意义建构获得的” 。建构主义的观点最早是出自瑞士著名心理学家皮亚杰（J.Piaget）的相关理论。皮亚杰认为，新知识不是脱离了已有的知识和经验去发现的，而是在原有的知识基础上进行建构的。所以人们的认知结构（图式schema）也是在“平衡―不平衡―新平衡”的循环过程中得到不断丰富，最终发展起来的。皮亚杰还在他的理论中提到，认识是一种以主体已有的知识和经验为基础的主动建构的过程[3]。虽然建构主义理论的内容非常丰富，但其核心理念仍然是强调“以学生为中心”，这说明我们在注重住院医生探索知识主动性的同时，还要强调住院医生本人对所学知识意义的主动建构，而上级医生则是意义建构的帮助者和促进者。

此外，科室里需要创造安心学习的工作和生活条件，职能部门发挥监督、保障和协调功能 。科室需要加强老专家、领导和住院医生之间联系中起到桥梁作用 ，疏导各科室间关系 ，以了解和反馈住院医生对培训的要求好的建议 。

总之， 通过上述多方面的教育和培训， 让住院医师通过规范化的培训， 做到理论知识扎实，并且理论联系实际，具有独立开展临床各种耳鼻咽喉科疾病的中西医结合诊疗的能力，达到住院医师规范化培训的目标。

参考文献

[1] 曾婧， 陈冠民， 孟群， 等. 美国专科医师制度的发展[J]. 继续医学教

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她认为,“西医的“快”只是表面的,多数情况下病根未断,反反复复,更多者被西药的副作用所毒害”。事实上,中医治病是很快的,关键要得方得法。

为帮助大家走出中医误区,掌握更多中医医疗保健常识,徐绍萍医生在诊病之余,特将徐氏中医之大成、及自己数十年临床经验之心得,以通俗之口、易懂之文,浅释常见疾病,集于《谁说中医看病慢》一书,方便读者自诊自疗自保健及合理辨别中西医用药法则。既方便于专业人士的辩证指导,又方便于百姓家庭的常识参考。

“左手神医”徐绍萍

徐绍萍出生在一个中医世家,祖父父亲均为上饶名医,她从小就渴望成为一名医生,象祖父父亲一样为人们解除痛苦,给病人带来欢笑和健康。

从小就勤学好动的徐绍萍,在中学时的一次劳动中意外受伤,右手失去了三个手指,面对与如其来的痛苦,回顾儿时的梦想,加上求医的艰辛,并没有因此而消沉,反而更加促使她振作起来去圆当医生的梦。对于一位想成为医生的女孩来说失去右手指头,几乎不可能再做医生这一职业,许多人也劝徐绍萍放弃这个梦想,考虑别的行业。但性格坚强的她没有向命运低头,而且更激发了她成为一名医生的决心。

随后,在父亲的严格指导下,她开始自学中医,试着用左手给病人号脉。有志者事竟成,通过几年的不断练习与刻苦努力,在自己刚满20岁时就进入上饶市西市医院参加医疗工作,由于工作表现突出,望闻问切拿捏得准,在24岁那年被调入市中医院担任中医主治医师,在此期间,她通过刻苦自学先后读完了江西中医学院的中专、大专函授班。功夫不负有心人,通过几年的艰辛付出,她系统完整地掌握了中医理论知识,她写的有关中医方面的论文被刊登在《中医函授》和《江苏中医》等刊物上。

“左手神医”徐绍萍不仅医术精湛,更重要的是有良好的医风医德。在行医中,徐医师始终将“四心”即热心、耐心、细心、爱心作为自己的座右铭,尽可能让病人在这里得到温暖。平时上班她一坐下就忙的不能起身,时常累的腰酸背痛,头昏眼花。现如今,“左手神医”徐绍萍已成为远近闻名的中医神话,她结合现代中西医理论,经过不断的探寻和摸索,在中医诊疗方面积累了丰富的经验。

小诊所,名气大

徐绍萍医师坐诊的位于带湖路口北门医院中医科,是一家很不显眼的小诊所,就是这样一个很不起眼的小诊所每天要接待病人100多位。这主要的原因就是徐医师号脉准、药方灵、疗效好、医德高尚、配药齐全、诊费不贵、药价便宜,处处为病人着想。

到目前为止,徐医师已治愈病人达上百万人次,病号除本地及周边县市还辐射外省市及港澳台、国外等地。除了直接的望闻问切诊疗外,还有不少病人通过电话或网络问诊及治疗的。2001年9月的一天江西上饶市信州区国税局干部朱文金在一次上网聊天时,相识了一对夫妇网友,并因此演绎了一段网上传药方救人的动人故事。家住河北省曲阳县的女网友的丈夫李红民10多年来一直患有心肌炎,时常犯病,一直到处寻医无果,家人整天为此烦恼。朱文金通过E-mail将名医徐绍萍的一个药方传递给了她,女网友丈夫按照此药方服用治疗,心肌炎一天天好转。几个月时间过去了,心肌炎终于得到有效地治疗,并最终完全康复。

为感谢恩人徐医师及网友朱文金,夫妻两不远万里专程从河北老家开车来上饶,他们手持写着“精湛艺术传千里,真情无限遍人间”的锦旗,来到徐绍萍医师的诊所。

用心打造健康主题园

随着人们生活水平的不断提高,谁呢供货节奏的加快,以及中国已经逐步进入老龄化时代,徐医师意识到老年人的一些慢性疾病和健康状况渐渐被社会所忽视,强烈的社会责任感促使她想成立一个环境优雅适合老年人自己养生保健的健康主题园。

在丈夫魏桦的支持和帮助下,开始了考察选址工作,又上网搜集了相关资料,确定了山清水秀的云碧峰国家森林公园东侧东瓦窑沙坵,随之就开始筹建启动。在建设的初级阶段,遇到了各种各样的困难,当地老百姓的万般阻挠,施工队伍被打的遍体鳞伤,来自社会的各界压力。但徐医师是一个永不言败的女强人,她主动找当地老百姓和他们深入沟通,在得知徐医师是真心实意想为老人们做实事之后,他们被徐医师勇于回报社会的奉献精神打动了,也不再为难有的还主动来帮忙筹建。在克服了种种困难之后,经过半年多时间于2007年4月28日建成了绕城首家百灵草健康主题老年公寓。

该公寓目前有老人26位,年龄最大的91岁,有几位是专程从上海慕名而来的。采访中记者了解到徐医师对老人们照料有佳,时常给他们检查身体,亲自为老人们煎药送药,本身就是国家一级营养师的徐医师为老人们搭配合理营养的药膳,还有中药泡脚,和他们同吃同住,就像对待自己亲生父母一样。一位89岁的郑桂英老人告诉记者,她在徐医师的细心照料及百灵草健康主题园优美环境下生活了一年,她满头银发就开始慢慢变黑了。这里的老人们精神面貌及健康状况都很好,他们认为这里比在自己家里还要和谐。

在环境优雅的百灵草健康主题园中,城市的喧嚣和污染荡然无存,取而代之的是山林的青翠静谧,伴着林间鸟儿的唱晚,浓浓的回归和空灵感将萦绕在你心头。

人物链接:

徐绍萍医生为上饶徐氏中医祖传第三代,其祖父徐永生为我国著名中医代表人物之一,是有名的“药食神”三味疗法(主张“以药补为主,以食疗为辅和以以体补为主的精气神锻炼” )创立者,原上饶市市立医院院长,入选上饶名人录;其父徐远震为上饶市中医院院长。

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1.1程设置与教学内容的改革

（1）整合与优化现有课程，促进课程结构综合化。明确各门课程的教学目的，保证课程与课程之间的衔接，避免无谓的重复，采用精简、融合、重组等方式，优化现有中医和西医基础课程的设置，使专业基础课与西医七年制基本持平，略高于中医五年制；同时为了引导启发学生思维，使之正确认识两种医学体系，拓展中西医结合思路，适当开设桥梁课，如中西医学比较、中西医结合思路方法学以及沟通公共基础知识与医学知识的交叉学科、边缘学科的相关课程。

（2）强化中华传统文化基础在课程体系中的地位。中国传统文化与中医学是“源”和“流”、“干”和“枝”的关系。因此有必要引入一些中华文化的人文课程，如中国文化史、中国历史、中国哲学史，这样的课程比较有助于了解中医学本身的思维方式，更容易、全面、深刻地理解中医理论知识，起方向性的导向作用。

（3）加强经典著作的学习。我国著名老中医邓铁涛教授曾回顾历代名医的成才之路，其中重要的一条就是他们都重视《黄帝内经》等经典的学习与研究。精读中医经典，才能有正确的中医临床思维方式、较高的理论造诣、独到的临床见解和新颖的治疗思路，也才会取得较好的中医临床疗效。因此，在本科阶段增加“四大经典”著作课时（高于中医五年制），安排在基础课或临床课之后，并且在研究生教育阶段再次学习。

（4）将中医养生康复学、中医食疗学、中医预防医学等列为选修课程，这既可满足七年制学生加强应用型医疗知识的学习，拓宽中医临床知识面，又可解决由于学科设置过多，而争抢学时的矛盾。同时鼓励教师结合自己的研究成果和特长，开设新型选修课，并尽力为学生提供套餐式的选择模式，促进学生个性的养成和发展。

1.2应用计算机辅助教学

我校将CAI以课题形式立项开发，5000元／项，目前CAI课件已有180余个。在CAI中纳入常用临床诊疗操作技术、常见手术影像资料，各种常见病、多发病、疑难病案例。案例来源于各教学医院病案室、教科书、网络。学生可以在CAI课件中学习各种临床诊疗操作技术、观看各种手术的影像资料、学习处理各种常见病、多发病及某些疑难病并可进行模拟考核，增加了考试的形式和内容，避免了考核方法的单一。

1.3推行半开放式教学

半开放式教学，是早期接触临床，增加见习比例的教学方法改革途径。增加见习时间，加强对临床思维能力和临床技能的培养。具体方法：①教师备课，选择病例资料并精心设计问题。②课前将病例资料发给学生，要求学生自学教材相关内容并通过计算机网络和图书馆查阅文献。③学生模拟临床医师分析病情并提出诊疗意见。④教师带领学生进入病房进行床旁带教提问。⑤教师对见习的相关疾病进行具体讲学，并组织病历讨论。

1.4运用标准化病人考核

中医学是一门实践性很强的科学。随着《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》的相继出台，学生在病人身上进行临床诊疗操作已经不可能。要想早临床、多临床、反复临床，只有通过模拟医院引入标准化病人（即从事非医技工作的正常人或患者，经培训后能扮演患者、充当评估者和教师三种功能的人）。他们可以无体征或有真实而恒定的体征，或模拟多种病史体征。学校每年轮流组织学生利用课外活动时间或寒暑假期运用标准化病人进行病史采集、体格检查、病历书写、诊疗方案制订等临床技能操作训练及临床技能操作考核，从而打破考核方法的单一。

1.5加强临床实践教学

“5＋2”教育教学培养模式增加了半年临床实习时间，加强了临床实践教学，有利于学生临床思维、临床技能的培养，有助于临床科研能力的提高。

1.6设立七年制论坛基金

为了培养七年制学生的临床科研能力，激发创新思维和活跃学术氛围，设立七年制论坛基金。每季度一次由高年级七年制学生介绍自己的研究课题及研究结果，或介绍与本研究课题密切相关的最新进展，师生之间及高低年级学生之间进行讨论交流，专家点评。每年一次邀请校内外著名专家参加，介绍某些疾病有关诊断和治疗的最新进展，尤其是围绕中医的特色优势进行讲解。对有创新性、可行性、有研究价值的课题给予七年制论坛基金资助。每年招标一次，研究周期为一年。

1.7建立优胜劣汰和学制互通制度

七年制学生在第十学期本科毕业时进行第一次分流考核，对不合格的学生不进入硕士学习阶段，编入五年制相应班级中，按五年制要求毕业。这一阶段强化的是“五、七”分流。其次在第十二学期结束前进行第二次分流考核，通过者进入课题研究和论文答辩程序。不通过者有两方面选择：一是仍可进入研究生阶段学习，但要求继续学习，须延长学制一年；二是按五年制要求以学士学位毕业。在五年制层次学生中选拔优异的学生进入七年制层次学习。这种优胜劣汰、学制互通制度培养了七年制学生的竞争意识，形成了良好的学风。

2结语

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构建相对独立的临床技能实验教学体系

医学是一门实践性强的学科，如何增加学生的理性和感性认识，提高其动手能力，是临床技能实验教学的重点。在逐步改革和建立新的实验教学体系这一战略思想指导下，为改变实验教学的附属地位,我校将原来分散在性质相近、互相联系的多门临床课程中的实验及临床技能训练内容集中在一起，组建单独的临床技能实训课程《中医临床技能实训课程》,课程分为3个部分：基本临床技能训练项目、专科临床技能训练项目和综合临床技能训练项目。时间分别安排在第2至第4学年。实验课教师仍属于原来的学科，即不设固定的实验课专任教师，实验课教师由学科选派。由教务处及实验中心组织整合实验教学内容后，再将任务分配到相关学科，委托相关学科派出教师队伍并组织实施，实验课教师同时也承担理论课教学任务。形成了以中医技能教学实验中心为平台、临床实习医院为支撑的立体式教学模式，促进了中医技能模拟教学-床旁教学-临床实习的有机结合。

同时，临床技能实验教学过程中，运用现代教育技术，丰富教学手段，提高教学效果。实验教学中心的教学设备、场地分布、课表、教学人员等信息实现网络化管理；实验教学中心内部建立了局域网，并通过中心的服务器与校园网联通。将实验课程主要实验内容的教学课件、实验教学短片、相关知识挂在网上，供学生自学；校园局域网还可借助学校现有国家、省及校级精品课程优质网络教学资源，开展网上实验教学，拓宽教学课堂，培养学生自主学习能力；强化医学基础知识，掌握更多的临床技能。中医技能教学实验中心和相对独立的临床技能实验教学体系，旨在倡导利用一切模拟手段创设出模拟患者、模拟场景、各学科技能训练考核模拟实验室、模拟病房、模拟手术室乃至模拟医院等软硬件条件，以尽可能贴近临床真实环境和更符合医学伦理学的方式进行临床实践教学，正成为我国医学教育改革中的一个重要方面。

注重临床实验教学中学生的能力培养

中医学是一门实践性很强的学科，特别是中医技能实践教学更重视基本技能、诊疗思维和综合处理能力的训练和培养。“博涉知病、多诊识脉、屡用达药”就是强调了作为医者须直接面对患者进行诊治实践。“辨证论治”是中医学的核心内容之一。为了培养和启发学生的临床辨证思维能力，该校将医学研究中的新技术、新成果应用到实验教学当中，如自行研制开发的教学软件“WF文锋-III中医（辅助）诊疗系统”，将中医学理论联系实际，是临床诊疗活动的真实再现，可以对学生进行完全诊疗思维的能力培训，其所涉及的知识点覆盖《中医学基础》、《中医诊断学》、《中药学》、《中医方剂学》、《中医内科学》、《中医外科学》、《中医妇科学》、《中医儿科学》等多门基础临床课程。通过模拟临床常见中医病证诊断练习，提高学生辨证思维能力。另外中心构建了模拟标准病房、模拟ICU实验室，引进了高端模拟人，通过模拟临床疾病及危重症演变的过程，拟在加强培养学生的临床分析、解决问题的能力及团队协作能力。同时，全面提高医学生的临床诊断能力和各项临床操作能力、培养敏捷、正确临床思维，可减少医疗事故和纠纷在临床实践中的发生。

不断摸索临床实验教学考评方法

对医学生临床能力的评价一直是该校教学改革的一个重要组成部分。早在2000年，湖南中医药大学就组织了以“实践教学环节质量的评估与监控”为主题的教学研究课题，并制定了《湖南中医药大学临床基本技能操作考核项目与评价标准》、《湖南中医药大学护理技能操作考核项目与评分标准》及《针灸推拿技能操作考核项目与评价标准》等质量标准，用于考核评价临床实践技能教学效果。2008年推出了医类本科毕业生毕业考核改革方案，取消毕业论文答辩。借鉴职业医师临床技能考核方法，分别设置中医辨证思维、中医临床技能和西医基本技能、专科技能等多个考站，对医类本科毕业生进行毕业考核，客观评价学生的临床综合能力。通过客观地评价学生的临床综合能力，以了解学生掌握中医临床技能情况，并反馈到临床技能实验任教老师，做到相对应地强化训练。

中医技能教学实验中心教学效果

目前湖南中医药大学中医技能实验教学中心，面积达到9200平方米，仪器设备2700余台件，总价值达2600余万元。设立实验项目184项，涉及13个学科，实验总学时161时，综合、设计性实验占实验项目的80.4%。面向中医专业、中西结合专业，临床医学专业、五官专业、外科专业，骨伤专业、口腔专业、针灸推拿专业、康复治疗专业、护理专业，中医专业7年制、中西结合专业7年制、针灸推拿专业7年制13个本科及7年制专业开设医学临床技能实验课，参加实验的学生数每年达10776人。每年为社会开设“急救培训班”、“中医技能培训班”、“职业医师考试培训班”，参加培训人数每年约1500人。另外，本中心已成为全校中医技能实验课程教学中心、客观结构化临床考试（OSCE）中心，国家医师资格实践技能考试基地和全国医师资格考试湖南省考区省直考点。

篇9

    接受培训前问卷68人,培训后问卷61人,经过实践后接受问卷57人。培训前调查有82.35%表示接触过名中医处方,17.65%反映从未接触过。其它困难包括:中医基础差,欠缺临床带教,基层中药房药品不齐,年纪大难记忆及掌握,实践机会少,不在中医科坐诊,认识理解有欠缺,患者信任度不高,掌握中医处方量少等。在实践后培训中对名中医处方在基层中医药人员培养中的作用调查,认为作用明显的为49.12%,有一定作用的为50.88%,作用不明显为0,愿意接受(或继续接受)名中医处方培训的占98.25%。对于名中医处方培训方式的选择,另外,许多学员还提出了多种形式的培训方式,如:师承带徒和临床实践相结合,名医现场指导,整理名中医经验集,制作名医视频课件,网上交流学习,增加名中医处方培训次数,名医单、验方交流,病案分析,开展处方点评等。

    讨论与分析

    培训前接受问卷的学员中有82.35%曾经接触过名中医处方,并且有94.12%认为名中医处方对中医诊疗工作非常有必要,这说明名中医处方在基层中医人员中有应用需求和主观能动基础,这是名中医处方在基层中医人员培养中能起到独特作用的基本条件。通过名中医处方的培训教育,对基层中医人员名中医处方认知程度的提高起到了应有的效果,其中一些内容的认知,如临床应用、心得体会、同行交流等,培训后认知提高的程度显着。培训前,79.40%的学员感到应用名中医处方有困难。通过培训有近58%的学员表示应用名中医处方仍有困难,主要表现为:在技术上加减应用,专科疾病的认识,辨证论治水平,中医处方掌握程度,中医基础等有欠缺;其它方面如患者信认度不高、病员少、药房品种不齐、欠缺临床带教,不在中医科坐诊等,说明这方面的困难是多元性的。培训和实践后参加问卷的学员中有98.25%表示愿意接受名中医处方的培训,100%认为名中医处方在基层中医药人员培养中的作用明显或有一定作用,这说明名中医处方培训在基层中医药人员的培养中是有作用的,并且绝大多数基层中医药人员愿意参加此类培训。基层中医人员对名中医处方的培训教育方式选择,主要集中在“名医讲课”、“名医亲临指点”和“名医带徒”。

篇10

历史悠久的特色专科

李国栋主任介绍说，中国中医科学院广安门医院肛肠科创建于1956年，建科初期由原卫生部调入全国著名中医肛肠病专家周济民、陈之寒、蒋厚朴等负责医疗工作。开设病区及门诊服务，因疗效显著而蜚声国内外。他们为广安门医院肛肠科的建设和发展奠定了基础，培养了一批又一批专业人员，其中就有李国栋教授。

该院肛肠科规模从小到大，不断发展。1975年成立了纤维内镜检查室，1978年建立了肛肠病研究室，2001年建立消化道动力学实验室，为深入开展中医药治疗肛肠疾病提供了有力的保证。1997年被国家中医药管理局定为全国中医肛肠医疗中心，1999年被国家中医药管理局定为全国中医肛肠重点学科，2000年被国家中医药管理局定为全国中医肛肠重点专科。其规模、设备、人员及科研课题和成果达到国内领先水平，还是中国中医科学院硕士和博士培养点。

作为一个具有悠久历史的特色专科，广安门医院肛肠科有着很多特色技术或疗法。2002年8月24日，由美国、英国、加拿大、新加坡等地的近20名肛肠外科专家组成的5768Neldon肛肠外科代表团来到广安门医院进行学术交流。外籍专家对肛肠科研制的消痔灵注射液颇感兴趣，对消痔灵注射治疗内痔与直肠脱垂的疗效颇为惊奇。消痔灵注射液1980年获原卫生部科研成果乙等奖，1981年获国家科技进步奖，还获得了南斯拉夫依诺瓦国际博览会金奖，比利时35届尤里卡国际创造发明博览会最高奖、骑士勋章，中华医药神龙杯奖，目前在国内外广泛应用，为数百万痔患者免除了手术痛苦。直肠脱垂是肛肠科较为严重的疾病，而引起成人完全性直肠脱垂的病因虽尚未完全清楚，有滑动性疝学说、肠套叠学说等；但究其基本病理改变仍包括两大部分，即直肠粘膜脱垂与直肠肌层脱垂。周济民、史兆歧研究员根据中医学“酸可收敛，涩可固脱”的理论，以明矾有效成分制成注射液，并根据直肠脱垂的病理改变过程，主要采取双层四步注射疗法，使注射部位产生较强的无菌性炎症，局部组织形成较强的异物纤维化，达到治愈直肠脱垂的目的，由此创立了非手术疗法治疗完全性直肠脱垂的成功经验，从而使我国治疗完全性直肠脱垂达到国际领先水平。

李国栋主任进一步介绍说，高位复杂性肛瘘手术复杂，术后合并症、后遗症多，复发率高，是外科领域中难治性疾病之一。他们采用中医传统的切开挂线疗法治疗高位复杂性肛瘘，具有疗效可靠、后遗症少、操作简便的优势，被国内外同行广泛应用。此疗法获中国中医科学院科技成果奖。此外，慢性溃疡及手术创面的愈合一直是外科领域的重大研究课题之一，国内外研究结果进展甚微，传统医学治疗慢性溃疡及久治不愈的创面具有显著疗效。广安门医院肛肠科通过总结古人的临床经验，选择活血生肌及祛瘀生肌的方法研制成生肌玉红膏，提高了临床疗效，发展了中医药治疗慢性溃疡和创面久治不愈的理论。

同时，广安门中医院肛肠科还开展了一些新技术新疗法，如PPH治疗内痔；腹腔镜治疗结直肠疾病；内镜下的微创手术技术；中药结肠灌洗疗法治疗肠道疾病；结直肠癌手术全面展开，术后化疗配合中药防治复发及延长生存期，减轻并发症。以上各项技术均在临床中充分运用，其中一些成熟的技术已经形成操作规范，并制作成教学光盘，在基层单位推广运用。

加强管理，注重学科建设

“我科在注重经济指标的同时，也不断加强各项管理指标，如中医治疗率已达到90%以上。这些指标不仅有利于提高科室日常业务水平，对重点学科检查验收的顺利通过也起到了重要作用。”李国栋主任表示，作为医院重点科室、国家中医药管理局重点专科、重点学科建设单位，各级领导部门给予肛肠科极大的支持。肛肠科在过去持续投入的基础上，狠抓基础设施改造，诸多新设备的更新和投入，极大地改善了科室的医疗服务整体布局，提高了患者的就医环境，增加了科室诊断治疗项目，提高了临床诊治水平和范围，也降低了科室药费比例，很好地完成了医保办公室及医院制定的改善医疗费用结构的总体布局要求。“同时，我们依据重点专科和重点学科的建设要求，增加科室硬件投入，在提高专科科学化、客观化水平的同时，还不忘从学术、理论等多角度对中医药在肛肠领域的应用进行继承和创新，如将祛毒汤、灌肠方院内协定处方进行制剂改革，改成颗粒剂，方便了患者的使用；我们还引进超声刀设备，极大地方便了腹部手术的开展。”李国栋主任说。

作为国家中医药管理局首批重点学科及重点专科实施单位，科室每年都积极接受领导单位的审查，如国家中医药管理局首批重点学科及重点专科中期检查，肛肠病中医临床路径实施情况审核等。在医院领导的关心支持下，他们同心协力，不断根据项目建设书的要求，从管理、医疗、学术交流、人才培养、基础投入、科研教学等方面踏踏实实地改进工作，大大提高了科室的全面水平，使科室团队在各项审评过程中，得到了上级领导的高度好评。

临床是科研的基础，科研是临床的总结和升华。肛肠科在临床水平国内领先的基础上，时刻不忘科研的投入。2014年作为关键年，肛肠科全体医护人员在李国栋主任的带领下，群策群力申报各项科研课题，力求改善肛肠科近年来科研力量相对薄弱的现状。通过努力，肛肠科中标中国中医科学院课题1项。他们积极参与新药临床试验，根据GCP标准，严格按程序进行新药临床观察，使肛肠科成为国家肛肠用药临床药理基地。同时，肛肠科还积极参与并筹划中华医学会中医肛肠学会组织的“肛肠病发病率”的全国流行病学调查工作。这是继1975年之后，第一次在全国范围展开的有关肛肠病发病率的流行病学调查，其统计结果对业内具有极大的指导意义。肛肠科作为北京地区流调的主要参与单位，及时圆满地完成了任务。此外，肛肠科主持的科研项目“中医肛肠挂线疗法机理及操作方案的规范化研究”还获得了2013年中华中医药学会科学技术奖三等奖，获得了2014年度山东省青岛市科技进步三等奖。

李国栋主任总结说，对于科研与临床的关系，我们的体会是：科研的深入，带动肛肠专科基础的发展，科研的运作过程又培养出一批科研人才；科研的结果可以直接运用到临床实践中去，最终促进临床水平的提高与发展；而临床的积累和提高又带来了科研的升华和提高。两者是相辅相成、相互促进的。

近年来，肛肠科的护理工作也取得了一定的成绩。李国栋主任分析说：“我科出入院病人多，手术病人多，周转快。随着高新业务的不断扩展，直肠癌手术以及其他肛肠疑难杂症手术也随之增加，护理工作量相对较大，因此肛肠科在原有基础上继续加强基础护理工作，针对实际情况，以分组的方式对病人进行整体性护理，实行责任制小组护理，按护理人员的等级职称分配床位，将工作具体化并责权到人。在定期组织护士学习本科相关专业知识的同时，还对护士进行社会、人文、心理知识的学习。组织科室有关护理人员编写并发放《健康宣传手册》、《入院患者须知》、《出院流程卡》以及《出院健康联谊卡》等；重新编写了《患者出入院指导》。这些材料均为图文并茂的彩色印刷，并伴有卡通插图，深受患者喜爱。

重视人才培养，实现资源共享

广安门医院是北京中医药大学的定点教学医院，肛肠科也承担着相应的教学任务，同时也接收全国各地进修学习的医生，因此各个高年资大夫都肩负着比较重的教学任务。为提高教学质量，他们购入一套专门用于教学的多媒体和投影设备，从硬件上保证了教学工作的有效进行；采取带教老师与学员一对一负责制，保证每一个轮转实习或进修学习的人员都有明确的带教老师，并根据学员的反馈来评价带教老师的教学能力和水平，并作为年终考核的一项指标，从而提高了带教老师的责任心；进一步完善了进修学习班的内部教材撰写；安排相关人员定期进行科内讲课；部分高年资人员还参加研究院举办的全国肛肠学习班的授课任务，应邀参加中华医学会组织的专题讲座。这些举措不但有利于青年医生的培养和学习，而且对带教老师自身也是一个提高和学习的机会。2014年肛肠科共接受外来进修人员40余人，轮转实习以及规培学员近30人。这些年轻学员的成长，为肛肠科的可持续发展积蓄了有生力量，同时也无形地扩大了科室在国际上的影响力。

大兴中医院是广安门医院南区。肛肠科作为医院的重点学科及重点科室，也肩负着提升南区肛肠科学术地位和业务水平的责任。为此，科室制定了一系列措施，提高南区业务。“让南区医护人员到我科轮转学习，直接接受科室规范化培训，将科室先进理念和管理方式直接引进；每周派副主任医师以上高年资医生到南区肛肠科出诊，提升其知名度和总体诊疗水平；定期让高年资医生到南区肛肠科病房查房并指导手术，提高其整体处理疑难病的水平和能力；定期进行两科室间的学术及管理经验的交流和沟通，教学相长，共同完善提高。通过这些举措，南区肛肠科在2014年度从业务收入、门诊量、病房收治率、住院平均时间等多项关键性指标较去年均有长足进步，获得南区院方的认可，并受到表彰。”李国栋主任介绍说。

李国栋主任还说，学术要通过交流才能提高。2014年，肛肠科举办了全国高等教育研究会临床教育委员会肛肠学术会议，参会人员500人，收集会议论文近150篇。2014年10月，李国栋主任受邀前往新加坡进行学术交流，并作了题为《耻骨直肠肌痉挛综合的治疗进展》的学术讲座。科室科研骨干与国内优秀肛肠专科医院共同开展学术交流，互派进修人员；通过及时派人参加或带回论文汇编的形式，提高科内成员的学术水平。

科室在注重学术交流的同时，还十分注意提升中青年医师的学术地位，从而为扩大科室的学术影响力奠定基础。目前科室主治医师以上人员在全国中医肛肠学会、中西医结合肛肠学会、西医肛肠学会及高等教育学会肛肠学会等肛肠学术界有影响力的学会组织中均有任职，部分还任职其中的关键领导岗位。这不仅体现了肛肠科的学术地位，也有利于提升科室全体成员的学术热情。此外，科室还注意使用多种手段实现多平台资源共享，如与图书馆计算机室协作，依托广安门医院网站，成立肛肠科重点专科网。网页中内容丰富、详实，图文并茂，既很好地宣传了肛肠科，又通过网上医患交流对话的方式，为全国各地患者答疑解难。目前肛肠科网页平均每月要为数百名患者进行咨询解答服务。

着眼未来，保持科室可持续发展

李国栋主任表示，科室在发展中遇到了一些瓶颈，如基础研究人员缺乏，设备落后，故急需增添人员和相关基础方面的资金投入；而且目前科室中标的课题仍较少，特别是缺乏国家级课题，研究经费缺乏，难以开展新的研究项目。对科研成果的转化和申报重视还不够，缺乏重大科研成果奖。与国际间的学术交流尚缺乏，应尽快建立与国际著名专科医院或个人之间的联系渠道，加强科室在国际上的知名度。

针对上述问题，李国栋主任根据目前学科的发展和科室情况，制定了一些改进措施，并完成了肛肠科下一步的工作设想――中远期发展规划，具体明确了今后的发展方向。李国栋主任表示，科室在未来的发展过程中，要积极选择和培养青年人才，每2年培养1到2名硕士、博士研究生，将本科室高学历的人员比率提高至70% 以上，使科室人才梯队更趋合理；每年送1名主治医去外单位有目的地学习先进诊疗技术，并建立中国中医研究院肛肠科博士后流动站。以病为基础，保持学术优势，同时以大肠病为目标，扩大诊治病种，确定15种常见病的治疗领先技术，确立5种难治性肛肠病的研究目标，真正成为全国专科研究中心。建立国内外学术研究和信息交流中心与国际、国内的学术单位交流，资源共享；建立远程网上会诊系统。