普通外科论文范文

导语：如何才能写好一篇普通外科论文，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

英文名称：Chinese Archives of General Surgery(Electronic Version)

主管单位：中华人民共和国卫生部

主办单位：中华医学会

出版周期：双月刊

出版地址：广东省广州市

语

种：中文

开

本：大16开

国际刊号：1674-0793

国内刊号：11-9148/R

邮发代号：

发行范围：国内外统一发行

创刊时间：2007

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期刊简介

《中华普通外科学文献（电子版）》（双月刊）创刊于2007年，由中华人民共和国卫生部主管、中华医学会主办、中山大学附属第一医院和附属中山医院联合承办、中华医学电子音像出版社出版的多媒体光盘（CD-ROM）配纸质导读的中华医学电子版系列医学杂志。 其特色在于国内“文献”的独一与“电子版”的新颖：在美国，早就有《外科学文献》（Archives of Surgery）, 但国内至今尚未见有类似刊物；同时她一改过去以经验医学为主、以叙述性临床病例总结为主的临床研究局面，而以循证医学(evidence-based medicine, EBM）为基础，以原创性Meta分析和RCT研究论文为特色，使我国的临床研究高上一个台阶，|成为普通外科医生掌握和应用EBM的培训园地。

篇2

关键词 腹腔镜 手术 国际化

中图分类号：R656 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2014）23-0001-04

Development and internationalization of laparoscopic surgery in current China*

Zheng Minhua**， Ma Junjun

（Department of General Surgery， Ruijin Hospital， School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University;

Shanghai Minimally Invasive Surgery Center， Shanghai 200025， China）

Abstract Laparoscopy has been widely used in general surgery of China for more than 20 years with the great improvement of the technique and the range of its application has been continuously popularized all over China. Besides the conventional laparoscopic technique， the single incision laparoscopy， robotic surgery， nature orifice transluminal endoscopic surgery and 3D laparoscopic surgery have been also introduced to the laparoscopic surgeons in recent years， which makes some surgeries impossible into possible. Nowadays， the exchange among China and western countries and Japan has been continuously strengthened in terms of technique， research work and training in laparoscopic surgery， which will play an important role in the internationalized process.

Key words laparoscopy; surgery; internationalization

纵观腹腔镜外科在我国发展的20余年，腹腔镜作为一种技术在普通外科领域中的应用范围不断拓宽，腹腔镜外科的手术技术水准和学科建设水平也不断提高。在腹腔镜技术的创新发展方面，相关图像系统已达高清及3D水平。此外，从传统腹腔镜发展到单孔腹腔镜、机器人手术、经自然孔内镜手术等，新技术不断涌现，使许多原本认为不可能的手术成为可能。所有这些发展均离不开我国腹腔镜外科医师开拓创新的思维和追求卓越的理念。腹腔镜外科技术成为过去20年间我国外科领域发展的引擎。我国腹腔镜外科领域亦在不断加强与欧、美、日等先进国家的交流，并在国际上崭露头角，逐渐获得了国际同行的认同和赞赏，现已跻身世界腹腔镜外科大国的行列。

我国腹腔镜外科的发展历程

回顾以腹腔镜为代表的微创技术在普通外科领域应用发展的历程，20世纪90年代初开始用于以腹腔镜胆囊切除为主的良性病变脏器的切除及功能修复，20世纪90年代中、后期又开启了以胃肠道恶性肿瘤切除为代表的肿瘤微创外科时代。进入21世纪后，随着内镜、腹腔镜和介入治疗等治疗技术的不断成熟，临床医学出现了内科治疗外科化、外科治疗微创化的趋势，而微创手术则进入了精准化、功能化的时代。由于相关图像系统已达高清及3D水平，许多腹腔镜手术可以实现精准化，从而最大限度地保留患者的神经及其功能。此外，对许多功能性、代谢性疾病如慢传输型便秘、肥胖和2型糖尿病等，亦可以应用腹腔镜技术等微创手术治疗并获得良好的疗效。

自1987年法国Mouret进行首例腹腔镜胆囊切除术后，以腹腔镜技术为代表的微创手术即在普通外科领域得到迅速发展：1989年比利时Dallemagne进行了腹腔镜胃食管反流术;1991年美国Jacobs进行了首例腹腔镜结肠切除术，同年日本Kitano完成了首例腹腔镜远端胃癌D1根治术。上海瑞金医院亦于1993年开展了腹腔镜乙状结肠癌根治术，1995年上海长海医院又进行了国内首例腹腔镜胃大部切除术。2000年以后，腹腔镜技术得到进一步发展，我院于2005年在国内首先报告进行了腹腔镜胰-十二指肠切除术，标志着我国腹腔镜手术已在技术上完全可以完成除肝移植术外的最复杂的普通外科手术。目前，腹腔镜手术已从简单的注重手术数量与种类转移到更加注重手术质量与技术创新的层面。腹腔镜手术的操作正从规则性切除往精准化切除方向过渡，手术质量不断提高。同时，能量平台、腹腔镜切割吻合器等腹腔镜操作器械和技术以及精准解剖、中间入路解剖理念等亦被借鉴至开腹手术中。这种腹腔镜技术对开腹手术的反哺实际促进了普通外科各专科医师对腹腔镜手术的认可程度和学习热情，结果又进一步推动了微创外科的发展。

在学术领域，随着高质量腹腔镜手术的开展与应用，腹腔镜技术作为一种外科技术已经融入到包括胃肠、肝胆胰、脾、乳腺以及疝、腹壁和甲状腺等在内的外科各专科中[1]。通过各种培训班、手术演示会和专业会议等传播、交流方式，腹腔镜技术已广泛用于外科各专科，而在国内、外普通外科各专科的专题学术会议上，与腹腔镜技术的应用与发展相关的话题也往往是最受关注的热点之一。可以说，随着腹腔镜外科学科水平的不断提高，外科各专科正逐渐步入手术微创化的新阶段。

我国腹腔镜外科的新发展

新兴腹腔镜外科技术的发展

目前，在腹腔镜与内镜外科领域，国内、外发展比较成熟且应用相对较多的先进技术除传统腹腔镜手术外，还包括机器人手术、单孔腹腔镜技术、双镜（三镜）联合技术、“迷你”腹腔镜技术等一系列以传统腹腔镜手术技术为基础发展起来的新兴先进技术，并已广泛用于普通、心胸、妇科、泌尿和儿科等各外科专科手术。

单孔腹腔镜技术

近5年来，出现了以单孔腹腔镜技术为代表的更微创化的腹腔镜技术，体现了人们对外科治疗自巨创到微创、再到无创的期待与追求。在国际上，单孔腹腔镜手术已在胆囊切除术、胃底折叠术、阑尾切除术、减肥手术和结肠切除术等外科手术中占有一席之地。在国内许多医院，单孔腹腔镜胆囊手术已开展得相当成熟，并已在腹腔镜结、直肠手术以及腹腔镜胃手术和减肥手术等复杂手术中积累了相当的经验，一些经验丰富的微创外科中心甚至已能应用单孔腹腔镜完成完整结肠系膜切除的右半结肠癌根治术。不过，由于在操作上会遇到缺乏操作三角、器械相互干扰和操作空间有限等困难，单孔腹腔镜技术在手术技术和手术器械等方面仍待进一步的发展和改善。也正因为如此，有关单孔腹腔镜手术的方法、进路和器械的临床和动物实验研究成为近年来微创外科研究的热点之一。

腹腔镜联合内镜技术

将腹腔镜与内镜这两种微创技术结合起来可进一步发挥微创技术的优势，并已成为近年来消化道疾病外科治疗的一种重要手段。例如，三镜联合（腹腔镜-胆道镜-十二指肠镜）的阶梯治疗已成为国内微创治疗胆道疾病的规范;而对分化较好、局限于黏膜层且无淋巴和血管转移的早期胃癌和结、直肠癌，以及单用内镜治疗困难的结、直肠良肉，腹腔镜联合胃镜或腹腔镜联合肠镜的双镜联合治疗策略也成为有效的微创治疗手段。国内目前对这些技术的开展均已相当成熟。

“迷你”腹腔镜技术

“迷你”腹腔镜又称微型或针式腹腔镜，是指直径

我国腹腔镜外科的发展热点与展望

在腹腔镜外科领域，技术方面，恶性肿瘤的根治、包括腹腔镜下的根治性淋巴结清扫和消化道重建等是目前最令人关注的技术问题，而机器人手术系统近年来已成为倍受关注的一大热点，腹腔镜胆囊切除术的日间手术（day surgery）、单孔腹腔镜技术在复杂手术（如胃肠肿瘤根治术等）中的应用、双镜乃至三镜联合治疗胃肠肿瘤和胆道疾病等也是令人关注的热点;设备方面，上述各技术相关设备如“迷你”腹腔镜器械、机器人手术系统、3D腹腔镜手术系统等设备以及各类手术能量平台如超声刀、Ligasure、双极电凝等用于腹腔镜下组织分离、血管结扎和组织切割的能量设备等的发展近年来都备受关注，它们对腹腔镜外科今后一段时间内的发展具有相当重要的推动作用。

近年来，在国家卫生和计划生育委员会的关心、支持下，在中华医学会外科学分会及其腹腔镜与内镜外科学组的牵头、指导下，我国普通外科的内镜、腹腔镜诊疗技术得到了规范化的推广和开展，使得腹腔镜和内镜相关一系列先进技术在我国各个地区得到了普及与发展。目前，我国的腹腔镜、内镜外科水平已在总体实力上进入国际先进行列，手术技术得到国际同行的高度评价。不过，由于我国幅员辽阔，地区间的发展尚不平衡，一些地区、一些医院可能已经开展了机器人手术、3D手术，而有些地区、有些医院则可能刚起步开展腹腔镜胆囊手术。各地区间的腹腔镜和内镜技术的发展水平的差距较大，发展目标和关注点也有所不同。因此，就全国范围而言，统一评判腹腔镜和内镜外科的发展现状、制定其发展目标或方向目前尚不太可行，分区域、分层次地进行推广和制定发展目标可能更适合现阶段我国腹腔镜和内镜外科领域的实际情况。

腹腔镜外科的规范与准入

应当看到，我国的腹腔镜外科起步较早、发展较快，但同时也存在着发展不平衡、重数量轻质量、重实践轻培训和重创新轻规范等问题。在有质量控制的前提下，通过制定科学、系统的操作指南和实施规范对腹腔镜技术进行规范的推广是保证腹腔镜外科在我国发展的正确途径。目前，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组已经独立或再联合其他相关专科学组制定了结、直肠癌和胃癌、减肥手术等专科的腹腔镜或内镜手术操作指南。2010年，我国卫生部医政司通过颁布《胃癌诊疗规范》和《结直肠癌诊疗规范》[2]等明确了腹腔镜技术在这些外科专科手术中的应用地位。2012年，我国卫生部还召开了内镜诊疗管理与技术交流大会，部署了我国内镜诊疗技术的规范化管理工作，分专科设立了普通外科内镜诊疗规范专家组，落实了内镜和腹腔镜外科手术的准入、资质和分级管理等实际工作，为我国腹腔镜外科的质量管理与控制提供了良好的基础。总之，不论是从行业规范层面还是从政府管理层面看，我国腹腔镜外科的技术规范和质量控制都得到了足够的重视和加强。

我国腹腔镜外科的国际化进程

随着我国腹腔镜外科技术的不断成熟和应用的不断普及，我国腹腔镜外科学科也获得了更大的发展空间。我国的腹腔镜微创外科起步虽然晚于欧、美等发达国家，但由于我国人口基数大、病例数相对更多，故手术量大，技术发展很快，许多专科领域的手术技术已达世界先进水平，并得到很多国际专家的重视和好评。越来越多的国内腹腔镜外科专家的手术视频受邀参加国际会议的交流，甚至受邀参加国际会议的手术现场演示。与此同时，作为国际内镜外科医师学会的成员，我国中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组也于2009年成功举办了第9届亚洲腹腔镜与内镜外科医师年会，并于2012年获得了2016年第15届世界内镜外科年会的申办权。我国腹腔镜微创外科虽然已获得很好的发展，但亦存在不少不足之处。例如，在临床研究方面，存在着数量多、数据少和手术技术强、临床研究弱等不足，好的经验、好的技术往往不能转化为高质量的论文在国际权威杂志上发表;在学术交流方面，也存在着“内战内行、外战外行”的问题，即在国内学术交流时往往非常活跃，而一到国际交流舞台，则似总表现得有些缺乏自信、底气不足。这些不足与我们的外语语言能力较差有关，同时亦与国内的外科医师通常缺乏一种积极的“国际化”的学术、交流和竞争意识有关。

当然，我国腹腔镜微创外科这些年来已在国际化的道路上取得了长足的进步，在腹腔镜手术技术及培训方面都开展了多个层面的地区间和国际间的合作。例如，“大中华结直肠腔镜外科学院”在创建之初即融的腹腔镜结、直肠外科专家于一体，在腹腔镜外科的培训理念、体系和平台方面均已成为区域化合作的典范，并汲取港台地区先进的技术与理念，为国内培养了大批腹腔镜结、直肠外科医师[3]。近年来，该学院还与英国皇家外科学院开展培训合作，且培训平台及体系已通过英国皇家外科学院的认证，成为其认可的腹腔镜结、直肠手术培训基地。该学院目前亦在与美国胃肠与内镜外科医师学会开展合作，通过美国胃肠与内镜外科医师学会中国工作组这一平台，挑选国内优秀的腹腔镜微创外科中、青年医师到美国梅奥诊所、克利夫兰诊所等知名临床中心接受腹腔镜手术技术及临床研究等方面的系统培训，为我国的腹腔镜外科事业储备后续人才。

在腹腔镜胃癌手术方面，日、韩两国作为胃癌高发国家和腹腔镜胃癌手术技术的领先国家，每年均召开促进两国间学术交流的日、韩腹腔镜胃癌手术联席会议。随着我国腹腔镜胃癌手术技术的不断成熟和推广应用，我国的手术技术和临床数据正越来越受到日、韩两国的重视。在此背景下，2013年起，我国开始加入这一联席会议，并在上海首次主办了该会议。今后，该会议还将常态化地在中、日、韩三国轮流主办，这对我国的腹腔镜胃肠专科医师是非常好的交流和学习机会，对推动我国腹腔镜胃癌手术的发展也有重要意义。此外，在临床研究方面，2009年起在中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组的指导下，中国腹腔镜胃癌外科研究组开始在全国开展一项腹腔镜进展期胃癌根治术的前瞻性、多中心、对照临床研究[4]，且目前亦参与到日、韩的国际性多中心临床研究中，而这种数据的共享和学术的交流将有助于提高我国腹腔镜胃癌手术在国际学术领域中的影响力。

结语

在经历了20余年的快速发展之后，我国腹腔镜外科医师既要看到自己所取得的成绩与优势，也要看到自己的不足与差距，不仅要“低头走路”、掌握相关技术，更要“抬头看路”、认准发展方向，充分利用好国内、外的各种有利条件，使我国的腹腔镜外科领域在今后得到更大的发展，让更多的患者从中受益。

参考文献

徐大华. 从腹腔镜手术展望蓬勃发展的微创外科技术[J]. 中华外科杂志， 2008， 46（23）： 1764-1765.

卫生部医政司， 结直肠癌诊疗规范专家工作组. 结直肠癌诊疗规范（2010年版）[J]. 中华胃肠外科杂志， 2010， 13（11）： 865-875.

郑民华. 腹腔镜微创手术是否会成为胃肠肿瘤手术的金标准[J]. 中华消化外科杂志， 2011， 10（3）： 161-164.

李国新， 胡彦锋. 胃癌的微创治疗进展[J]. 腹腔镜外科杂志， 2012， 17（5）： 325-329.

（收稿日期：2014-09-29）

篇3

【论文摘要】目的探讨腹部外科手术后胃排空障碍的诊疗方法。方法本院自1997年5月至2007年5月共收治20例腹部外科手术后胃排空障碍的患者，其中15例行禁食、胃肠减压、肠外营养支持(TPN)，使用促进胃肠动力药物等方法，保守治疗，5例患者保守治疗2周后症状无明显改善，积极性行剖腹探查，松解粘连，空肠造瘘等治疗。结果15例保守治疗及5例手术治疗的患者均功能性胃排空障碍症状消失，随访半年，无胃排空症状复发。结论对腹部手术后出现胃肠排空功能障碍的患者予以积极综合治疗，效果好，能促进患者胃肠排空功能障碍的恢复，提高其生活质量。

功能性胃排空障碍(FunctionaldelayedgastricemptyingFDGE)是胃肠道腹部外科手术后比较常见的并发症之一，对这种并发症的正确诊疗，有利于患者的康复，缩短术后住院时间，提高其生活质量。现对本院治疗腹部外科手术后胃排空障碍的经验与方法予以总结。

1资料与方法

1．1一般资料1997年7月至2007年7月期间本院收治20例腹部外科手术后出现胃排空障碍的患者，其中门脉高压术后2例，贲门部癌手术后3例，胃窦癌6例，胃溃疡3例，十二指肠溃疡1例，十二指肠外伤2例，胰头癌3例。手术方法包括脾切除术加贲门周围血管离断术、近端胃大部切除术加幽门成型术、远端胃癌根治术、毕II式吻合术、毕I式吻合术、胃穿孔单纯修补术、十二指肠溃疡行单纯修补术、十二指肠外伤行剖腹探查粘连松解术，胰头十二指肠联合切除术。术后情况：患者术后3~7d均出现排气，胃管引流量大致在300ml以下，拔除胃管后进食流质或者半流质2~3d后出现上腹部饱胀、呃逆甚至呕吐含胆汁胃液，患者无腹痛。查体见上腹部膨隆或者平坦，无明显压痛反跳疼，听诊肠鸣音。76%泛影葡胺溶液稍作稀释后，口服行上消化道造影，可见胃无张力，蠕动波减少甚或消失，吻合口通过欠佳或者缓慢。行胃镜检查一般无明显阳性发现，少数可见胃壁增厚。所有患者生化指标等均正常。

1．2治疗方法首先可给予患者心理护理治疗，减少其焦虑恐惧情绪，并给予禁饮食，胃肠减压，及胃肠外营养支持等，使用促胃动力药物如多潘立酮，莫利，红霉素等。辅助中医药治疗，若适量应用大黄以及针灸足三里、内关等穴位。另外尝试放置十二指肠营养管，如放置困难可考虑行空肠造瘘，以求尽早恢复肠内营养，同时辅助治疗。30例患者应用上述保守治疗方法后均恢复，FDGE症状消失，2~3个月后随访复查症状无复发。10例患者行手术探查治疗。解除梗阻因素如胃扭转，胃体张力过高，内疝以及粘连带压迫胃窦或者幽门等结构。术中必要时可同时行胃空肠吻合、空肠造瘘、空肠与空肠侧侧吻合等。

2结果

以上病例经上述方法治疗后FDGE症状均消失，住院治疗天数10~23d，平均16d，2~3个月后随访复查症状无复发。

3讨论

腹部外科手术后出现胃排空障碍的机率在0．6%~0．7%。腹部外科手术后胃排空障碍一般分为机械性和功能性两大类别。机械性因素有粘连带压迫致输出肠袢不全梗阻、吻合口狭窄、胃体扭转等，多与手术时的操作有关联。一旦出现，往往需要再次手术而得以解决。FDGE的发病原因至今尚不是十分明确，有学者认为与精神因素有关。手术操作中损伤迷走神经机会较多，正常情况下，在距贲门5~7cm处有cajal细胞，它具有起搏功能，维持正常胃的电节律活动，并产生控制胃蠕动的慢波。迷走神经对胃电节律活动由调控的作用，能保持胃正常的电节律以及排空的功能。除此之外，胃排空障碍还与严重创伤以及手术刺激有关，创伤和刺激使患者机体处于应激的状态，促甲状腺素释放激素，促肾上腺皮质激素释放因子增加，即可引发胃排空延迟。同时手术激活交感神经系统，使胃肠交感神经活动增强，抑制胃肠神经丛的兴奋神经元，抑制胃动力，且儿茶酚胺与胃平滑肌细胞膜上的a和b受体结合，从而抑制胃平滑肌收缩，从而抑制胃的排空。对合并有幽门梗阻的患者，术前应插胃管减压和洗胃，术后明确为FDGE后首先应减轻其焦虑不安等情绪。其次，营养支持在整个治疗中非常重要，早期可使用TPN，通过中心或外周静脉营养，能量总量一般为(126±21)KJ／(kg•d)，同时注意胃肠功能监测，每天评估胃肠功能情况，一旦恢复及早考虑肠内营养，因为胃排空障碍患者如长期禁食会出现肠黏膜萎缩，屏障功能下降，容易发生细菌移位和毒素吸收，而肠内营养不仅能防止上述情况的发生，而且能刺激肠黏膜细胞分泌胃肠素，促进胃肠功能的恢复。同时可辅以中药治疗，针灸足三里、内关等穴位，均有助于加快胃肠功能的恢复。若以上治疗措施效果欠佳，则可考虑手术治疗。手术寻找病因同时解除诸如粘连、扭转等因素。通过上述综合治疗，腹部外科手术后FDGE多能在较短时间内治愈。所以，腹部外科术后患者出现FDGE时，应首先排除机械性因素，明确为功能性因素后，采取包括精神安慰、肠内外营养、促胃肠动力药物及中医中药的综合治疗。

参考文献

［1］陈涛，田伏洲，周庆贤．胃大部切除术后残胃功能性排空障碍12例诊治分析．中国普外基础与临床杂志，2002，9(1)：43.

篇4

一、改革背景

    临床医学是一门实践性、技能性很强的学科，这 一特性决定了临床医学人才培养必须以临床技能训 练为核心。但长期以来，我国临床医学人才的院校 培养，尤其是硕士和博士研究生培养均以学术型为 主，即着重培养学生的科研思维和科研能力，而学生 的临床诊疗能力培养主要靠卫生部门的在职培养。 2009年，教育部对研究生培养进行重大政策调整， 在统招的硕士生中尝试以专业学位模式培养，即由 以培养学术型研究生为主转向培养学术型研究生和 专业学位研究生并重。但目前临床医学人才培养， 尤其是临床医学专业学位研究生培养实践中，存在 着“重科研、轻临床”的倾向，出现培养与使用脱节、 专业学位层次与临床工作能力不符等问题。我国医 学硕士、博士学位分为医学科学学位和医学专业学 位二类，设置医学专业学位的目的是“提高临床医疗 队伍的素质和临床医疗工作水平，适应社会对高层 次临床医师的需要[3]”。但由于高校绩效评估与考核 偏重于科研指标等多种因素的影响，在具体培养过 程中，相关政策落实不到位，医学专业学位研究生培 养标准向科学学位研究生培养标准靠拢，背离了专 业学位设置的初衷，使得临床医学专业学位毕业生 的临床工作能力难以胜任临床工作岗位的实际需 要，其工作后仍然需要进行住院医师规范化培训，存 在着重复培养的问题，延长了临床医学人才的培养 周期。

改革临床医学人才培养模式，建立适应我国当 前医学教育现状和需求的临床医学人才培养体系，培养卓越医生，是提供优质医疗卫生服务、提高人民群众健康水平和构建以人为本的和谐社会的需要。 临床医学专业学位研究生培养与住院医师规范化培 训是临床医学人才培养的两种主要模式，同处于医 学终身教育体系中毕业后医学教育阶段，二者有着 紧密的联系。从培养目标看，二者均以提高医师的临 床医疗工作能力、培养合格的临床医师为目标[3，4]。从 培养方式看，二者均采用临床技能训练为主、理论学 习和科研训练为辅的培养方式[34]。既然二者培养目 标和培养方式是一致的，为有效解决培养与使用脱 节、学位与能力不符等问题，避免重复培养，缩短临 床医学人才培养周期，就有必要将二者有机衔接，以 提高培养对象的积极性，提高临床教育资源使用的 效益和效率。

二、改革思路

     在临床医学硕士专业学位研究生培养与住院医 师普通专科培训接轨实践的基础上，构建以临床技 能训练为核心的“5 +3+X”临床医学人才培养体系， 将专业学位研究生招生和住院医师培训招录有机结 合，建立严格的选拔机制，把好“入口关”，保证生源 的质量；将专业学位研究生培养过程和住院医师培 训过程有机结合，建立高效的督査机制，把好“过程 关”，提高培养的质量；将专业学位授予标准与临床 医师准入标准有机结合，建立竞争和淘汰机制，把好 “出口关”，保证培养的权威性。二者的有机结合，既 有利于提高专业学位研究生临床工作能力，又有利 于提高住院医师规范化培训质量，培养合格的临床 医师。

三、培养目标

    “5+3+X”临床医学人才培养体系的培养目标是 以临床技能训练为核心，持续提高医师的临床工作 能力，培养合格的临床医师，为提高临床医师队伍的 整体素质、持续改进医疗服务质量、保证病人医疗安 全奠定坚实的基础。

四、培养方案

     5， 即5年临床医学本科教育。分为4个学习阶 段：通识教育1学期，基础医学教育2学期，临床医 学教育3学期，临床医学通科实习4学期。在临床医12学通科实习阶段，医学生可根据自身发展需求，选择 临床检验学、病理学、影像学、麻醉学等专业。完成教 学计划规定的课程和临床实习，成绩合格，达到学士 学位授予标准者，可以获得“临床医学本科毕业证 书”和“医学学士学位证书”。

3，即3年住院医师普通专科培训，并与临床医 学硕士专业学位研究生培养有机衔接。 培养对象进 入住院医师普通专科培训基地进行为期3年的普通 专科培训，培养合格后，可实现“四证合一”，即经历 一个培养过程可以获得“执业医师资格证书”、“住院 医师规范化培训普通专科合格证书”、“临床医学硕 士研究生毕业证书”和“临床医学硕士专业学位证 书”四个证书。培养医院组织培养对象在培养期间参 加国家执业医师资格考试，合格者获“执业医师资格 证书”，这样能有效解决培养对象在进行临床技能训 练时所面临的违法和违规行医风险。由于“专业学位 研究生培养过程和住院医师培训过程有机结合”，培 养对象的临床技能训练达到了住院医师规范化培训 相关要求，考核合格后可以获得“住院医师规范化培 训普通专科合格证书”，毕业后不再重复进行住院医 师规范化培训。培养对象完成硕士学位论文并通过 论文答辩，达到临床医学硕士专业学位授予标准，可 以获得“临床医学硕士研究生毕业证书”和“临床医 学硕士专业学位证书”。

X，即X年住院医师亚专科培训，并与临床医学 博士专业学位研究生培养有机衔接。 培养对象进入 住院医师亚专科培训基地进行为期X年的亚专科 培训。由于不同的亚专科医师执业难易程度的不同， 使得各亚专科在培训内容、培训要求和培训标准上 有所不同，导致培训时间不一致，我们称之为“X” 年，一般为2至4年，例如普通外科是2年，骨科是 3年，神经外科则是4年。培养合格后，可实现“二证 合一”，即经历一个培养过程可以获得“住院医师规 范化培训亚专科合格证书”和“临床医学博士专业学 位证书”两个证书。由于目前我校仅在非学历教育中 培养临床医学专业学位博士，所以学生不能获得博 士研究生毕业证书。

“5+3+X”临床医学人才培养体系各阶段课程设 置、主要考试及获得证书详见表1。

    五、培养过程

      1.本科、专业学位研究生招生和住院医师培训 招录有机结合按照“培训基地培养能力和社会需求相结合”的 原则，制订学校临床医学本科和硕士、博士专业学位 研究生招生计划，并由学校和各附属医院住院医师 培训基地共同组织招生工作。根据各附属医院住院 医师培训基地临床教学资源，测算每年所能接纳住 院医师普通专科培训和亚专科培训的人数，同时结 合社会对不同专科临床医生的需求，合理确定临床 医学本科和临床医学硕士、博士专业学位研究生分 专业招生计划数，专业按卫生部《专科医师培训标 准》中普通专科和亚专科来设置。这样可在满足社会 需求、提高就业率的同时，保证培养对象进入“3+X” 培养阶段时，能够保质保量地完成卫生部《专科医师 培训标准》（总则和细则所规定的病种病例数、技 能操作数和手术数。

2. 专业学位研究生培养过程和住院医师培训过 程有机结合实践教学是保证和提高医学人才培养质量的重 要环节和必要手段[5]，本培养体系，特别是在“3+X” 阶段，充分体现“以临床技能训练为核心的临床实践 教学为主”的培养模式。

临床技能训练执行卫生部《专科医师培训标准》。 国务院学位委员会颁布的《临床医学专业学位试行 办法》中规定“在导师指导下从事不少于六个月的临 床工作”[3]，在具体执行时，存在专业学位研究生临 床技能训练时间严重不足且具体执行情况不理想等 问题。而本培养体系将专业学位研究生临床技能训 练和住院医师规范化培训有机结合，要求专业学位 研究生必须严格按照卫生部《专科医师培训标准》 (总则和细则）所规定的轮转时间、轮转学科以及相 应学科的病种病例数、技能操作数和手术数进行培 养和考核，这样有效地强化了临床技能训练，提高了 研究生临床医疗工作能力。

课程学习实行学分制，由公共必修课程、公共选 修课程和专业必修课程组成，以我校统一组织的周 末集中授课和网络课程学习为主。公共必修课程、公 共选修课程与住院医师规范化培训公共科目理论学 习相结合，主要有循证医学、临床思维与医患沟通、 重点传染病防治和有关法律法规等；专业必修课程 与住院医师规范化培训专业理论课相结合，根据卫 生部《专科医师培训标准》(总则和细则）要求，学习 和掌握各轮转科室的基本理论和基础知识。

专业学位论文为临床病例分析报告或临床文献 资料分析报告。国务院学位委员会颁布的《临床医学 专业学位试行办法》中规定“学位论文可以是病例分 析报告或文献综述，学位论文应紧密结合临床实际， 以总结临床实践经验为主[3]”，但在具体执行时，许多导师常常安排自己带教的临床医学专业学位研究 生去完成实验室研究课题，并要求专业学位研究生 和科学学位研究生一样发表实验室研究论文。而本 培养体系要求专业学位论文为临床病例分析报告或 临床文献资料分析报告，如专业学位研究生提交单 纯实验室研究方面的论文，将不同意其进行论文答 辩，这样从根本上解决了将临床医学专业学位论文 标准向科学学位论文标准靠拢的问题。

3.专业学位授予标准与临床医师准入标准有机=口 口3年住院医师普通专科培训阶段，培养对象通 过国家执业医师资格考试获得“执业医师资格证 书”；完成住院医师规范化培训所规定的临床科室轮 转，通过培训过程考核（包括日常考核、出科考核和 年度考核）和阶段考核，获得“住院医师规范化培训 普通专科合格证书”；完成课程学习，成绩合格，完成 学位论文并通过论文答辩，经过学位委员会评定，达 到授予临床医学硕士专业学位授予标准者可以获得 “临床医学硕士研究生毕业证书”和“临床医学硕士 专业学位证书”。培养期间，如果培养对象未能通过 国家执业医师资格考试，未获得“执业医师资格证 书”，则不能获得“住院医师规范化培训普通专科合 格证书”，更不能获得“临床医学硕士研究生毕业证 书”和“临床医学硕士专业学位证书”。X年住院医师 亚专科培训阶段也经历上述类似过程。

六、改革实践

    2009年，我校开始探索临床医学硕士专业学位 研究生培养与住院医师普通专科培训接轨工作。 2009级临床（口腔）医学硕士专业学位研究生共119 人，4人直博，114人按期毕业，其中112人顺利获 得了学位。在自愿报名的基础上，78人参加了 2012 年江苏省住院医师普通专科培训阶段考核，考核分 理论考试和临床技能考核二部分。理论考试69人 合格，合格率为88.5%。理论考试合格者中，68人参 加技能考核，45人合格，合格率为66.2%。阶段考核 合格的45人中，有20人符合江苏省住院医师普通 专科培训合格资格认定条件，取得培训合格证书。 即2009级硕士专业学位研究生在2012年毕业时， 有20人实现了 “执业医师资格证书”、“硕士研究14生毕业证书”、“硕士专业学位证书”和“住院医师规 范化培训普通专科合格证书”“四证合一 ”。

2010年，我校修订了 “临床（口腔）医学专业学 位研究生培养实施细则”，正式开展临床医学硕士专 业学位研究生培养与住院医师普通专科培训接轨工 作。此次修订的显著特点是，依据卫生部《专科医师 培训标准》，增加了临床技能训练时间，特别是增加 了轮转科室和轮转时间，如内科临床技能训练时间 增加到27个月，轮转科室由3~6个增加到12个，轮 转时间由9个月增加到15个月；外科临床技能训练 时间增加到28个月，轮转科室由3~6个增加到9 个，轮转时间由9个月增加到16个月。2010级临床 (口腔）医学硕士专业学位研究生221人，2011级硕 士专业学位研究生201人，2012级硕士专业学位研 究生279人，全部按照新修订的“培养实施细则”进 行培养，强化了临床技能训练，必将有更多的硕士专 业学位研究生在毕业时实现“四证合一”。

七、保障措施

     1.强化临床技能训练与考核在临床技能训练与考核过程中，要充分发挥各 附属医院住院医师培训基地的积极性和主导作用。 各培养基地根据卫生部《专科医师培训标准》（总则 和细则）中临床技能训练与考核的标准和要求，采用 床边实践、模拟训练和标准化病人等多种训练方式， 对培养对象临床技能进行了系统化、规范化的训练； 采用工作场所评估(WPBA)、迷你临床演练评估(Mi- ni-CEX)和客观结构化临床考试（OSCE)等多种考 核方式，对培养对象临床技能水平进行了客观、有效 的评估。逐步建立了科学严谨的临床技能训练与考 核体系，持续提高培养对象的临床技能水平，促进培 养合格临床医师目标的实现。

2. 完善适宜的配套政策培养对象在“3+X”培养阶段，打破了传统的“就 业一住院医师”或“在读一专业学位研究生”单 —身份模式，而具有“住院医师”和“专业学位研究 生”双重身份。身份发生了变化，配套政策应作出相 应的调整，以保障培养对象的合法权益。在培养协议 方面，培养医院与培养对象签订了培养协议，培养期间计算工龄，协议期限即为培养时间，培养结束后 协议自然终止。在薪酬待遇方面，按照培养医院同 类人员薪酬水平发放工资、奖金和福利，依法参加 医疗、失业、养老、工伤、生育保险和住房公积金等 社会保障。在执业医师资格考试和注册方面，培养 医院组织培养对象参加国家执业医师资格考试， 取得执业医师资格后，注册地点可在培养医院，培 养结束后如到其他医院就业，依法办理执业地点变 更手续。

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【摘要】外科牵涉的相关医疗领域比较广泛，并且占据着一定的医学位置，具有很强的实用性。外科的发展在很大程度上促进着医学的全面发展，在医学领域中具有发展方面的重要性。文章就外科在医学领域中的重要性进行初步探讨，以期更好地对医学发展有所贡献。

【关键词】外科 医学领域 重要性

引言

外科，从字义表面理解为外伤等一序列身体表面疾病治疗的科室为外科，但是，从医学的角度来解释是指研究外科疾病的发生，发展规律及其临床表现，诊断，预防和治疗的科学，是以手术切除、修补为主要治病手段的专业科室。随着显微外科技术的应用，外科得到了较大的发展。各医院外科的专科设置原则与内科类同，通常与内科相对应。外科方面的疾病主要分为：创伤，感染，肿瘤，畸形和功能障碍等五大类。

外科主要分科为：普通外科（简称普外）、心胸外科、泌尿外科、矫形外科、神经外科、烧伤、整形科、显微外科等。

一、外科发展概述

外科隶属现代医学的一个十分重要的医学项目，外科主要实现实现如何利用外科手术方法去解除病人的病原，从而使病人得到治疗，恢复健康。这方面的深入治疗和发展研究。外科和医学领域的其它科目一样，也需要了解疾病的定义、病因、表现、诊断、分期、治疗、预后，而且外科更重视开刀的适应症、术前的评估与照顾、手术的技巧与方法、术后的照顾、手术的并发症与预后等与外科手术相关的问题。

从先前古埃及出土的木乃伊的头颅中，医学人员发现木乃伊头颅留有手术的痕迹。在我国2000多年以前，外科在战争、生产和生活实践中得以发展并不断完善。19世纪末，现代医学开始问世，起先经常由受过培训的理发师执行手术——即所谓的“医疗理发师”（barbersurgeon），因此在今天的许多英联邦国家外科医师被称呼为“先生”（Mister）而不是“医生”（Doctor）。在20世纪初，随着消毒、麻醉、止血、输血等技术的产生和进步，现代外科学得以逐渐深化及完善。现代外科奠基于是19世纪40年代，先后解决了手术疼痛、伤口感染和止血、输血等问题。

外科手术用的止血钳的不断改进，输血和补液也日益受到重视，这样就进一步扩大了外科手术的范围，并增加了手术的的安全性。50年代初期，低温麻醉和体外循环的研究成功，为心脏直视手术开辟了发展道路。60年代开始，由于显微外科技术的进展，推动了创伤、整形和移植外科的前进。70年代以来，各种纤维光束内窥镜的出现，加之影像医学的迅速发展（从B型超声、CT、MRI、DSA到SPECT、PET）大大提高了外科疾病的诊治水平；特别是介入放射学的开展，应用显微导管进行超选择性血管插管，不但将诊断，同时也将治疗深入到病变的内部结构。另一方面，生物工程技术方面也将对医学领域中的外科产生重大的影响。

二、外科在不断发展中对医学领域的推动作用

无疑，在社会不断发展和医学不断进步发展中，外科不可能一层不变，其医学作用也在不断发展变化之中。现代医学在发展中不断实现纵深方向的发展，同时在时间和空间领域中不断得到完善。外科的不断完善与条，分科也变得多了起来，因此，外科要进一步分为若干专科；有的按人体的部位，如腹部外科、胸心外科；有的按人体的系统，如骨科、泌尿外科、脑神经外科、血管外科；有的是按病人年龄的特点，如小儿科、老年外科，有的是按手术的方式，如整复外科、显微外科、移植外科；还有的是按疾病的性质，如肿瘤外科、急症外科等。

外科在不断发展中实现医学领域的不断完善，在通常病例和疑难病例的诊断和治疗中得到不断的突破和创新发展，实现了医学领域中的重要发展角色。推动着医学领域的不断向前发展。

三、外科在医学领域中疾病治疗诊断方面的重要性

外科中常见的医疗诊断及处理医疗上的问题包含了创伤、各种胸腹部急症、先天/后天性畸形、恶性肿瘤、器官移植等，在临床应用上和麻醉学、特级护理学、病理学、放射学、肿瘤学等其它医学专科工作关系极其密切。随着药物、早期诊断技术与其他医疗科技（比如介入放射学）的发达，许多疾病的治疗都转变为非外科治疗为主，然而外科手术仍然是这些治疗无效或产生并发症不可或缺的后线支持，而外科微创手术（内窥镜手术）的领域也在蓬勃发展。

从上面论述中可以看出，外科在疾病治疗中具有十分重要的发展角色，发展空间之广，发展程度之深是一时半会无法完成探讨和完成深入研究的。外科各专科的全面繁荣发展，为人类健康创造一个个奇迹，在医学史上不断实现新领域的突破。故而，在医学临床诊断和手术运用中外科不仅具备前瞻性的发展特点，同时也具备其他外科以外无法完成的医疗难度而外科可以进一步解决的后勤医学发展性空间。故而，外科在医学领域中具有十分重要的作用。

结语

综上所述，外科在医学领域中扮演着不可替代的角色，在医学发展中尤其是现代医学的发展中具有十分重要的作用，给人类健康带来不可磨灭的贡献。在医学研究和发展中，对外科的不断发展和研究创新，应对现阶段和未来有可能发生机已经发生的疑难病症，外科起着十分重要的作用。从外科的发展历程来探讨，外科在其发展中无论从古到今，从国内到国外乃至世界，都有外科发展的足迹。在医学的深度和广度方面来看，外科在医学领域中都有涉足，由此不难看出，外科在医学领域中的重要性是不言而喻的。

参考文献

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篇6

按查新项目的检索要求分为只检索国内文献的国内查新和全面检索国内外文献的国内外查新,具体项目数见图1。图1显示,2004-2007年国内查新多于国外查新,但2008年国内查新比例为43.9%(186/424),低于国外的查新比例56.1%(238/424),主要是当年仅要求检索国内文献的中医药项目查新减少所致。

1查新学科分布

按《中华人民共和国国家学科标准分类》(医药卫生)对查新项目进行学科分类,详见表2。表2显示,西医临床医学专业项目查新较其它专业多,中医学与中药学次之,再依次是交叉学科、预防医学与卫生学、基础医学、药学,其余学科比例均较小。

表3为部分学科进一步细分后的统计结果。选择研究项目较多或每年数量有所增长的专业进行统计。结果显示,临床医学类研究较多的专业依次是肿瘤学、妇产科学、普通外科学、心血管病学等,而近几年研究也侧重于临床诊断学、医学影像学、护理学、内分泌学、口腔医学等,预防医学类的流行病学和传染病学以及中医学和中药学研究较多,生物医学工程学每年都有项目查新,卫生管理学2008年增为7项。

2项目负责人职称

查新项目负责人的职称统计见表4。表4显示,20.0%的科研项目由正高人员负责,41.4%的由副高人员负责,38.1%的由中级人员负责,副高人员和中级人员所占比例相近。

分析

1科技投入与人才战略

甘肃省2004-2008年医药卫生项目的科技查新统计结果显示,查新数量呈逐年上升的态势,年平均查新数量比1999-2001的260项/年增加了65.4%,查新数量的增加可能与国家科技创新的政策密切相关。甘肃省在国家科技创新体制的指导下,加大了科研创新与人才队伍建设经费投入,增设科研基金项目,增加科技奖项,同时加强科研管理。通过项目申报查新有效防止了低水平、重复研究,确保了科研质量。甘肃省全面实施了领军人才工程,强化了高层次人才的带动效应,副高和中级人员已经成为科研的中坚力量。省级医疗卫生机构、科研院所和高校以及附属医院的查新项目增多,承担了国际前沿科技项目。

比较偏远的基层医疗单位由于受当地经济、政策、科研投入、管理等因素影响,仍存在专业人员科研水平低,项目文本质量差,低水平重复研究问题。在人才培养上,医药卫生行业的传帮带仍起重要的作用。

2科研水平与知识产权意识

查新目的结果显示,成果鉴定多于科研立项和报奖查新,报奖项目比例由1999-2001年的9.2%上升为14.0%;查引和专利申请的查新比例虽然小,但突破了1999-2001年的零记录,表明研究人员开始注重科研水平和知识产权。国内将论文被SCI、EI、ISTP等权威数据库收录和引用的情况作为衡量科研成果的一项重要评价指标。论文查收查引也已成为甘肃省科技奖励申报的必备材料。

知识产权保护对医疗机构的发展至关重要,特别是加大专利产权的保护,是增强自主创新能力的重要举措。医疗机构是知识、技术、人才密集型单位,是我国科技创新的重要基地,医院的科学研究和应用技术的开发是除医疗和教学外非常重要的一项工作,而专利保护是“科学技术是第一生产力”的体现。做好医务人员发明创造的专利保护工作,一要加强医疗机构对知识产权的重视,二要强化发明人对产权的保护意识,从而促进科技创新与进步。

3科研方向及专业特色

查新项目学科分类可反映我省医疗卫生科研方向及专业特色。从整体上看,临床医学专业仍在科研中占主导地位,中药学、肿瘤学、妇产科学、骨外科学、心血管病学的研究比较活跃,尤其是肿瘤治疗方面。临床诊断学、医学影像学、护理学、内分泌学、流行病学、口腔医学、中医学和传染病学等项目较多,表明研究人员对疾病的早期诊断和诊断技术的提高以及传染病、慢性病的防治较重视。我国中医药学的研究项目数量较大,也是国内项目查新多于国外查新数量的主要原因,占总数的22.9%,且呈逐年增多趋势。

中医药研究已成为我省医药卫生科研的一大特色。目前甘肃省出台了《关于扶持和促进中医药事业发展的实施意见》(甘政发〔2010〕32号),扶持民族医药和中西医结合事业,开展了“西学中”和中医药五级师承教育活动,大力提升县级以上中医医院的服务能力和服务水平。同时高度重视“陇药”产业发展,积极探索科技体制创新、推进产学研结合和科技支撑经济发展模式,构建行业产学研结合的技术创新体系,大力促进甘肃省中医药科技发展与创新。

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    手术是治疗胆道结石的有效方法,尽管近年来影像技术,内镜技术,手术技巧都有所提高,但术后仍有一定比例的结石残留发生,本文总结9例,分析报告如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料

    9例中男7例,女2例,年龄37-68岁,平均年龄54.2岁,伴有黄疸5例,B超检查:3例提示胆囊结石,5例提示胆囊结石合并有胆管结石,1例示胆管结石,9例中7例行胆囊切除及胆总管探查,2例仅行胆囊切除术。行胆总管探查的7例中5例行术中胆道造影,术后发现胆石残留的时间,术后两周3例,1月1例,半年2例,1年3例,残石的数量,1枚7例,泥沙样结石1例,2枚一例,残留的部位,胆总管结石7例,肝 内胆管结石2例,结石大小,泥沙样结石1例,0.3CM-0.5CM6例,0.6CM-0.8CM 2例。

    1.2 治疗结果

    再次手术取石4例,3例治愈,1例死于合并症,胆道镜取石3例均治愈,2例肝内胆管结石无症状未做特殊处理。

    2 讨论

    2.1 胆道结石原因探讨

    胆道结石残留的原因有多种,综合资料主要有。

    2.1.1 术前结石的部位及数量诊断不准确。本组2例B超未探及有胆管结石,其余7例未明确胆管结石的数量。

    2.1.2 术中胆管探查取石不彻底。本组4例与此有关系。主要因素有:手术医师思维定势,过于信任术前B超,未详细探查胆总管,胆管过粗或结石太小不易被钳夹取尽,左右肝内胆管结石再次入胆总管,术中胆道出血影响进一步探查等等多种原因。本组两例未行术中胆道造影。

    2.1.3 例虽行胆道造影但未发现有结石,可能与造影剂浓度过高或X线条件不当影像欠清晰有关。

    2.1.4 缺乏术中胆道镜及术中B超检查。

    2.1.5 手术医师的技术不够熟练,未能取尽结石。

    2.2 胆道残石的预防

    预防残石的发生目前已日趋规范化,我们认为应从以下几方面入手

    2.2.1 术前诊断力求准确。不能仅仅简单胆管有无结石,应该综合应用B超CT,核磁共振,ERCP,以及胆道造影等影学检查,明确结石的大小,数目和分布情况,为手术提供更为准确的资料。

    2.2.2 术中探查疾病系统。切开胆管前先用手触摸,使用各种型号的取石钳系统取石,以便能取得不同部位,大小,形状的结石,尽量不要将结石夹碎以防结石残留,胆管过粗时(有时可达2CM)可用手小指进到触摸,在胆管内探及不易被钳夹的结石,生理盐水反复冲洗胆道,并给予合适的压力将小的结石及碎小的结石冲出,细尿管及胆道探子通过十二指肠是进入十二指肠是胆道通畅的标志。

    2.2.3 术中胆道造影必不可少,不能认为“有把握”而忽视胆道造影。造影剂浓度不宜过高,否则易掩盖小结石。有条件者术中应综合应用胆道镜和术中B超检查。秦放明等认为应将术中胆道造影,胆道镜及B超检查列为常规[1].

    2.3 胆道残石的治疗

    残石的治疗方法应根据残石的大小,部位,有无T管,治疗条件,有无其它合并症进行选择。

    2.3.1 再次手术。在基层医院如果患者T管已拔除,再以手术方式是经常采用的方法。如合并有AOSC,胆道狭窄应首选手术治疗,以便同时处理合并症上。

    2.3.2 十二指肠镜取石。文献报导成功率达86%-91%。适用于没有T管,结石较小,数目较少的肝外胆管结石。对胆管下段狭窄者先经内镜放置ERBD管(胆肠内引流)支撑狭窄段,松驰扩约肌,3个月后再次取石,大多数能成功.

    2.3.3 胆道镜取石,胆道镜经T管窦道进行操作,路经较短,并可进行胆道内观察,配合碎石网篮和气囊导管可取出视野范围内的大部分结石。但T管放置不合理,窦道狭窄弯曲,则胆道镜无法进入胆总管。所以术中要放置粗短直合理的T 管以便术后必要时的胆道镜的检查治疗。

    2.3.4 PTCS.这时建立在PTC,PTCD基础上的近年逐渐发展起来的新方法。通过穿刺,扩张,建立肝内胆管处外界相通的通道,在胆道镜下配合网篮,液电碎石进行取石,对肝内胆管结石的治疗有其它方法不可比拟的优越性.但左右肝管狭窄或三级肝胆管使用胆道镜不能顺利到达是PTCS失败的原因。

    参考文献

    [1] 秦放明,邹富胜等,内镜治疗胆管结石残余306例分析,中国实用外科学杂志,2001,21(6):353-356

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关键词：急性胆源性胰腺炎；治疗；轻度；重度

作为常见的外科急腹症，急性胆源性胰腺炎的病情比较危急，有较高的并发症和病死率，如果没有及时采取正确的治疗手段，将会给患者的健康带来严重的危害，因此，及时正确的治疗手段至关重要。诱发急性胆源性胰腺炎的病因主要是胆道疾病，包括胆系感染、胆道蛔虫和胆结石等，并且将此类因素导致的疾病成为急性胆源性胰腺炎或急性胰腺炎[1]。胆源性胰腺炎在我国胰腺炎患者的总数中占大部分，据统计此类数据超过了60%，并且近年来急性胆源性胰腺炎患者的数量呈上升的趋势，给患者的健康带来了很大的威胁。因而，研究急性胆源性胰腺炎，当疾病发生时，及时准确地诊断并采取合理科学的治疗方案，可以有效缓解患者的痛苦，提高治愈率，对于减少并发症和死亡率具有积极的意义。本文选取了本院在2013年度收治的30例急性胆源性胰腺炎患者进行回顾性分析，为相关研究提供参考性的建议，论文中观点不足之处，有待指正。

1资料与方法

1.1一般资料 论文研究的对象是本院在2013年度收治的30例急性胆源性胰腺炎，其中男性17例，女性患者13例，年龄18～77岁，平均年龄为53.2岁。其中气度急性胆源性胰腺炎患者18例（轻度患者中伴血钙下降患者3例，伴血脂升高的患者2例），重度急性胆源性胰腺炎12例（重度患者中伴血钙下降患者5例，伴血脂升高的患者4例）。在这些患者中，主要的表现症状有胆囊结石患者11例，胆总管扩张或结石的12例，胆道有阻塞性黄疽但未见明显异常者3例，胆总管囊肿患者2例，胆囊癌患者1例，肝内胆管结石患者1例。

1.2临床表现 在本组总共30例急性胆源性胰腺炎患者当中有28例出现了持续性的上腹部疼痛，胆囊已切除的患者有2例，23例出现了发热症状，首次发病的患者有17例，第二次或第二次以上发病经历的患者有13例。

1.3诊断标准 急性胆源性胰腺炎的诊断标准是以《急性胰腺炎的临床诊断及分级标准》为参考的，其制定的组织为中华医学会外科学会胰腺学组，具有较强的理论依据，一般判断标准有几个方面：①患者具有胆道疾病的活动病史；②尿淀粉酶、血淀粉酶的值超过了正常参考值3倍；③肝功能损伤伴随黄疽；④影像检查得到证实；⑤经手术探查证实[3]。

1.4治疗方法 急性胆源性胰腺炎治疗需要根据病情的轻重采取针对性的治疗方式，将患者分为轻度和重度两个大类，然后将轻度和重度患者分为梗阻和非梗阻的类型。治疗的方式要根据患者的实际情况采取具体的方案，一般对轻度急性胆源性胰腺炎的治疗大多采用非手术的治疗手段，而对于重度急性胆源性胰腺炎患者采用保守治疗和延期手术的手段，合理安排非手术、保守治疗和延期手术之间的关系。早期手术一般需要在患者入院的2d之内进行手术治疗，延期手术则是进行延期操作，在2d之后进行手术治疗，而非手术则是采用一般的药物等疗法[4]。

2结果

在胆源性胰腺炎的患者中，轻度患者的治疗中的非梗阻患者没有出现并发症的情况，也无死亡的案例；轻度梗阻型患者出现了2例并发症，无死亡情况；重度梗阻型患者出现了4例并发症，1例死亡现象，非梗阻患者出现了2例并发症，无死亡情况，见表1。

3讨论

针对不同病情程度的急性胆源性胰腺炎，治疗的方法也应该加以甄别，以便可以取得更好的治疗效果。其中，对于轻度的急性胆源性胰腺炎患者，一般是采取非手术的治疗手段，即使此类患者出现了梗阻的情况，当胰腺炎症并不严重，也不需要立即解除，因而从保护患者的身体健康来看，可以采取将细小的结石磨碎，解除胆道梗阻和消除胆管壁粘膜水肿为治疗手段，保守治疗往往可以取得良好的治疗效果[5]。但在治疗过程中，疾病无小事，不能因为是轻度急性胆源性胰腺炎而放松了警惕，需要留意患者胆道梗阻的变化，具体的观察指标一般包括：①皮肤、血胆红素、巩膜黄染；②是否引出了胆汁性胃液；③通过B超和CT检查现实胆管直径和胰腺炎症的变化情况。观察中如果发现全身恶化，胰腺炎加重，说明胆管炎症没有消退，非手术的治疗并不能取得应有的效果，应当迅速采取手术治疗。而在重度急性胆源性胰腺炎患者的治疗中，非手术治疗、手术治疗和延期手术治疗的方式要相互结合，应当根据重症患者的表现和检查的情况，坚持延期手术和个体化手术治疗相结合的方式，在非手术治疗时要进行抗感染、抗休克治疗，并加强抑制胃肠道和一线分泌，等到胰腺炎症和水肿消退之后，选择合理的时间进行手术。选择合理的手术时间，患者有充分的心理准备，易于接受，并且手术后的恢复也能更快。急性胆源性胰腺炎的主要表现为继发性急性胰腺炎和胆道问题，而这二者之间的表现差别较大，有的以胆道疾病为主，有的以胰腺炎为主，所以在治疗过程中，必须兼顾二者，进行协调，治疗方法也不能和一般的胰腺炎相同[6]。在早期，医护人员尽量采取保守方案，如果不能取得较好的效果时，再考虑采用手术治疗的方式。手术的原则是疏通胆管，消除胰腺坏死组织和胆道病变，预防并发症的出现，这就要求医护人员对胰腺病变和胆道疾病有充分的认识，能够科学分析患者的全身状况，选择非手术或手术方式来进行治疗。而随着医疗科技的进步，腹腔镜、影像和内镜等在处理胆道结石方面进展迅速，提高了诊断治疗的准确性，而结合患者具体的临床表现来选取治疗手段是确保患者生命健康的重要方式。相关研究需要深入，以拓展其实际应用的范围。

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篇9

关键词：结直肠肿瘤；急性肠梗阻；外科治疗

【中图分类号】R735.3【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2012）10-0184-01

1前言

结直肠肿瘤是最为常见的外科急腹症之一，在其发展到临床晚期会发展成为结直肠肿瘤致肠梗阻。结直肠肿瘤致急性肠梗阻具有高发性，很容易发病，同时，一旦发病，以现在的医疗技术水平，想要彻底治疗会很有很大的难度，其治疗的难度也大大增加了这种病变的患者死亡率，因此，此种病变是威胁到患者生命安全最为常见的病症之一，加强对其深入研究，具有十分重要的现实意义和社会意义。伴随着科学技术的发展和突破，对结直肠肿瘤并急性肠梗阻的外科治疗不断成熟，各种先进医疗机械设备的研发和广泛采用，也大大推进了此种病变的治愈效果。

2临床治疗方法简述和治疗结果总结

2.1一般性资料概述：笔者从2005年6月到2010年6月的结直肠肿瘤并急性肠梗阻的外科治疗过程中经验和数据总结，总共有患者97例，其中男性患者有52例，女性患者有45例，患者的基本年龄23到86岁之间，右半结肠癌32例，左半结肠癌28例，直肠癌37例；中、高分化腺癌56例，低分化腺癌28例，黏液腺癌13例；Duke B期44例，C期41例，D期12例.均通过腹部X线片、CT、超声、肠镜下活组织病理检查以及术中冷冻病理切片明确诊断。30例入院时表现为完全性肠梗阻。

2.2治疗方法

2.2.1围手术期处理：患者入院后立即禁饮食，胃肠减压，抗感染，纠正酸碱及电解质平衡紊乱等治疗。同时积极处理各种合并症。

2.2.2手术方式：手术治疗97例。右半结肠癌30例行一期右半结肠切除、回横结肠吻合术，小肠积气积液经内减压排入游离预切的右半结肠，2例癌肿不能切除行捷径手术；一期左半结肠切除肠吻合术15例（术后发生吻合口漏1例）；Hartmann手术13例，术后恢复顺利，造口排便通畅，3到6个月后均进行了顺利关瘘手术；21例直肠癌行Dixon术（其中9例行横结肠预防性造瘘术），10例低位直肠癌行Miles；肿瘤无法切除行单纯结肠造口6例。

2.3治疗结果：发生术后并发症共19例，其中心脏疾病3例，不易控制高血压1例，伤口液化2例，切口感染4例，肺部感染2例，伤口裂开1例，应激性溃疡1例，下肢静脉血栓形成1例，泌尿系感染2例，吻合口漏1例，因并发全身多器官功能衰竭死亡1例。

3结直肠肿瘤并急性肠梗阻的外科治疗分析探讨

3.1本组结直肠癌致肠梗阻的特点

3.1.1在笔者临床治疗过程中发现，这些患者基本都是从不完全性肠梗阻慢慢发展到完全性肠梗阻，表现为一种亚急性的发展，在临床治疗过程中，患者在就诊时都具有不同程度的肠梗阻，随着时间的延长，病患逐渐加重，并有很多发展为完全性的肠梗阻。

3.1.2在进行治疗过程中，由于手术前很难以将肠道准备做好良好的状态，因而，使得肠内的细菌滋生繁殖速度很快，大大增加了腹腔感染的概率，手术后有很多并发症，造成死亡率较高。

3.1.3在临床治疗期间，笔者总结分析得出，此种病变中，腺癌是最为常见也是最主要的病理类型，虽然一般而言分期会相对较晚，但是具有很高的分化程度。

3.2术前准备及手术方式的选择：手术之前的准备对患者病情的医治具有很重要的作用，因此，要做好手术前的准备，并选中合理有效的手术方式。对一些不完全性肠梗阻的患者，一般要在医生的指导下，从饮食，肠胃，电解质，使用药物比如抗生素等多种方式，实施非手术性的治疗。并做好各种手术前的准备，调整手术条件。对结肠癌急性肠梗阻而言，容易发生一些很严重的并发症，比如穿孔，中毒性休克等。在进行治疗时候，要考虑到情况的特殊性，要采用口服石蜡油，配以少量多次低压灌肠为主。在治疗没有效果或是病情逐渐加重的时候，一般要采取急诊手术，尽最大力量的保证患者安全。

3.3并发症的预防

3.3.1要结合患者的病情，有选择，有针对性的使用抗生素。一般而言，在患者早期临床时候，可以选择合适的抗生素来治疗肠道杆菌和厌氧菌，从而大幅度降低各种毒素的排放量。降低手术后并发症的概率。

3.3.2在患者接受治疗期间，要做好各种有效的胃肠外营养的供给支持，有效的改变患者的身体营养状况，促进吻合口的愈合。

3.3.3在笔者临床治疗中发现，结直肠肿瘤合并梗阻的患者年龄相对较大，高血压等合并症较多，在治疗过程中，要进行科室会诊，科学合理评判手术的风险，并做好处理方案的准备。

4结束语

随着我国经济的不断发展，国民对医疗卫生条件的要求也越来越高，结直肠癌并急性发肠梗阻对患者的生命安全造成极大的威胁，为了保证患者的生命安全，全面贯彻落实以人为本的思想，在治疗过程中，要科学采用先进的医疗器械设备，选择合理有效的治疗手术，要据患者的具体实际情况，在结直肠癌并急性肠梗阻的情形下，一般可以采用肿瘤一期根治性切除吻合，如果情况特殊，也可以据实际情况实施预防性结肠造口术。在选择合理的治疗手术的基础上，还要据患者的病情选择最适合的手术时机，并严格规范的进行围手术期处理，同时，要鼓励患者保持良好精神状态，做好营养的供给，配合医生的各种治疗，如此，可以大幅度的降低患者的死亡率，降低并发症的发生概率，使得手术后患者的生存质量得到很大程度的提高，也有助于延长患者手术后的生存时间，对患者的生命安全有着巨大的保障作用。

参考文献

[1]付焱， 李恒， 黄东， 等. 结直肠肿瘤并急性肠梗阻的外科治疗.《结直肠外科》，2012年第01期

[2]王宇. 结直肠癌合并急性肠梗阻60例临床分析.《中外医学研究》，2011年第03期

[3]杨天旭. 结直肠肿瘤并急性低位肠梗阻的外科诊疗探讨.中国健康月刊・理论版， 2011年第9期

[4]师玉海.结直肠肿瘤致急性肠梗阻61例临床分析.《基层医学论坛》，2005年第04期

[5]隆永效， 孙英信， 孔令泉. 结直肠癌并发急性肠梗阻手术方式的选择.《中国肿瘤临床与康复》，2004第02期

篇10

【关键词】腹腔镜胆囊切除术；开腹胆囊切除术

自从1882年Langenbuch成功实施首例开腹胆囊切除术（Open Cholecystectomy，OC）以来，疗效与安全性不断提高，已成为治疗胆囊良性病变的经典手术，但在80年代后期，Mouret（法国，1987）等人先后在临床开展了腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy，LC），开辟了治疗胆囊良性病变的一种创伤小、痛苦少、恢复快的全新手术方法。[1]现随机抽取我院2007年3月至2011年3月成功施行胆囊切除术的229例病历资料进行分析比较后汇报如下。

1资料和方法

1.1一般资料：229例病人均为择期成功施行胆囊切除的患者，不合并其他手术，由患者自主选择LC或OC术式，LC组患者自始自终用腹腔镜做完手术，不含中转开腹者(中转开腹者占LC总数的3.8%)，两组患者均痊愈出院，具有较好的可比性。LC组：共77例，男性19例，女性58例，男女之比：1：3.1，年龄13-66岁，平均46.33岁；急性炎症7例（9.1%），萎缩性胆囊炎2例（2.6%），慢性炎症68例（88.3%）；胆囊结石72例（93.5%），胆囊息肉4例（5.2%），胆囊结石并息肉1例（1.3%）。OC组：共152例，男性31例，女性121例，男女之比：1：3.9，年龄18-75岁，平均46.38岁，急性炎症15例（9.9%），萎缩性胆囊炎8例（5.2%），慢性炎症129例（84.9%）；胆囊结石143例（94.1%），胆囊息肉9例（5.9%）。

1.2研究方法:

1.2.1观察指标：手术时间（分钟）：不含术前、术后的麻醉时间；术中出血量（毫升）：由手术室护士根据纱布和吸引瓶中的血量估计，术者核实后写入手术记录；术后疼痛程度：所有患者均未用镇痛泵，根据患者术后疼痛感觉先后选择不用镇痛药(轻度疼痛）、一般镇痛药（盐酸奈福泮）肌注（中度疼痛）和强镇痛药（盐酸哌替啶）肌注（重度疼痛）三种处置方式，并观察镇痛效果，写入病程记录；术后胃肠功能恢复时间（天）：为患者术后第一次排气或排大便所需时间；术后住院天数：为患者术后实际住院天数（部分患者要求提前出院），不含术前住院天数；切口愈合情况：分别为甲级和乙级。

1.2.2手术方法：LC：全麻下采用德国“狼牌”电子腹腔镜（型号：R.WOLF)，常规建立气腹，取三孔法或四孔法，解剖胆囊三角，双钛夹夹闭胆囊管，单或双钛夹夹闭胆囊动脉，顺行或顺逆结合切除胆囊，电凝处理胆囊床，对于炎症、粘连严重者或萎缩性胆囊炎，行胆囊部分切除。OC：连续硬膜外麻醉或全麻下取右上腹肋缘下斜切口或直切口，进腹后解剖胆囊三角，分别结扎胆囊管和胆囊动脉，常规顺行或顺逆结合切除胆囊，缝合胆囊床，对于炎症、粘连严重者或萎缩性胆囊炎，行胆囊部分切除。

2结果

2.1LC组：手术时间：40-180分钟，平均70分钟；术中出血量：10-150毫升，平均30毫升；术后疼痛程度：轻度疼痛18例（23.4%），中度疼痛48例（62.3%），重度疼痛11例（14.3%)；术后胃肠功能恢复时间：术后1天左右均能恢复，可进半流质饮食；术后住院天数：3-5天，平均4天；切口愈合情况：甲级愈合77例（100%）。

2.2OC组：手术时间：50-150分钟，平均80分钟；术中出血量：70-300毫升，平均100毫升；术后疼痛程度：轻度疼痛4例（2.6%），中度疼痛38例（25%），重度疼痛110例（72.4%)；术后胃肠功能恢复时间：2-4天，平均2.9天；术后住院天数：3-13天，平均7.1天；切口愈合情况：甲级愈合131例（86.2%），乙级愈合21例（13.8%）。

3讨论

本文统计数据表明，除手术时间相差不大外，LC组在术中出血量，术后疼痛程度，术后胃肠功能恢复时间，术后住院天数和切口愈合情况等方面均明显优于OC组。LC顺应现代外科发展的总趋势。但LC术者必须远离手术部位，用长杆状器械进行操做，缺乏开腹手术的那种手感，经验不足的术者造成的手术并发症较多，因此，LC的适应症虽受病人胆囊本身病理改变的影响，但很大程度上是手术者技术水平所限。黄晓强等统计了国内1991年7月至1995年6月共发表的有关LC论文，综合例数39238例，胆管损伤率为0.32%，[2]1996年，刘国礼调查了国内91所医院共47038例LC，胆管损伤率0.24%，后于1998年再次调查了国内187所医院共105188例LC，胆管损伤率下降至0.19%。昆明总医院于1991年9月至1999年7月共施行LC6500余例，胆管损伤率为0.12%。[3]朱华锋等报道1998年至2008年2080例LC发生胆管损伤2例，发生率0.1%。[4]我国自1991年2月(荀祖武，云南）成功实施了大陆地区首例LC，至今已有二十年，事实上，在我国开展LC手术的初期，其手术并发症发生率较高，胆管损伤率曾一度高于开腹手术数倍、甚至十余倍，但随着各项技术的不断完善及规范化培训的加强，腹腔镜专科医生的胆管损伤率已降至开腹手术的水平（0.5%以下），有些可达到0.1%以下。[5]现在，LC已成为一种成熟的外科技术。Orlando收集美国34所医院4640例资料，认为若术者经过75例操作后，其并发症发生率可以从5.3%下降至0.98%。为预防操作不当所致并发症，应以严格训练积累经验来避免。[6]对胆囊三角区精细的解剖及熟练的手术技巧是顺利完成手术和预防胆管损伤等并发症的先决条件。[7]尽管在19世纪90年代LC已被广泛应用，但以LC作为治疗胆囊良性病变的主要手术方法仍有某些疑问，其主要争论是LC与OC并发症的比较。随着实践时间的增长，LC已被证明是治疗胆囊良性病变最合适的手术方法。我们认为，对LC术者进行系统、规范的学习和培养，循序渐进，术中加强责任心，LC的“大部分并发症”将被消灭。LC可作为胆囊切除的首选术式。

参考文献

[1]黄志强.黎鳌.张肇祥主编.外科手术学.人民卫生出版社.1998年12月第2版. 1023-1024

[2]黄晓强.冯玉泉.黄志强. 腹腔镜胆囊切除术的并发症.中华外科杂志，1997，11:654-656

[3]陈训如.田伏洲.黄大熔主编.微创胆道外科手术学.军事医学科学出版社.2000年4月 197

[4]朱华锋.夏存林.朱月清.腹腔镜胆囊切除术中肝外胆管损伤的预防. 肝胆外科杂志 .2009年第3期 第17卷 211-213

[5]黄志强.林言箴.祝学光等主编.腹部外科学理论与实践.科学出版社.2003年1月.747