临床论文范文

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篇1

【论文摘要】分析12例卵巢妊娠的临床特征，采用回顾性分析方法对卵巢妊娠的发生因素及临床特征进行分析，特征为卵巢妊娠比输卵管妊娠更易出现腹痛、坠胀、妊娠部位破裂、失血性休克等症状，无明显停经史。结论卵巢妊娠的病因可能与盆腔炎、宫内置节育器有关，术前误诊率高，治疗以手术为主。

卵巢妊娠(ovarianpregnancy，oP)是一种罕见的异位妊娠形式，自然受孕后的发生率约为1∶7000~1∶40000)，占异位妊娠的0．5%~3．0%，近年来发病率逐年增高。因缺乏典型的临床症状和特征，术前很难确诊，早期易发生破裂大出血，难以诊断，故应引起关注。我院自1996年1月至2006年8月共收治卵巢妊娠12例，现结合文献报告如下。

1资料和方法

1．1年龄和生育史12例患者年龄为21~40岁，平均28．6岁。未产妇3例，经产妇9例，产次为1~5次，口服避孕药2例，工具避孕1例，采用宫内避孕环者9例，放置时间为1~11年，类型不详。有输卵管妊娠病史者1例，剖宫产史者2例，人工流产史者8例。

1．2临床表现12例均有腹痛史，有停经史者8例，停经天数33~35d，阴道出血5例，晕厥伴休克4例，盆内触及包块6例。

1．3辅助检查10例测定血β-HCG48．9~1280．4IU/L，6例测定尿HCG均为阳性。10例后穹隆穿刺阳性，6例B超检查均提示附件区囊性包块或囊实混合包块。

1．4手术及病理情况12例全部行剖腹探查术。患侧卵巢均可找到破裂口，破口直径0．8~2cm,在破口处或血块中有6例可找到绒毛，其余6例未找到明显的绒毛，但术后病理均证实为卵巢妊娠。患侧及对侧输卵管均正常，并发现患侧的卵巢经子宫卵巢韧带与子宫相通。12例均行卵巢楔形切除术，术后病理均证实为卵巢妊娠。2讨论

2．1诊断卵巢妊娠这一概念由Muurice在1682年提出，并于1878年由Spiegelberg提出了诊断标准并使用至今。内容包括：①患侧输卵管完整并与卵巢分开；②胚囊位于卵巢组织内；③卵巢与胚囊以子宫卵巢韧带与子宫相连；④胚囊壁为卵巢组织。在有第①、②项的基础上，加上第③项或(和)第④项即可确定为卵巢妊娠。本组所有患者均符合此诊断标准。由于卵巢妊娠部位出血较早，容易误诊，一些患者往往无明显停经史，即以腹痛为主要临床表现就诊，不易与黄体破裂相区别，有时误诊为急性阑尾炎、卵巢肿瘤等。本组有33%的患者无停经史，仅5例患者出现阴道流血，1例患者术前诊断为卵巢肿瘤。B超检查可发现附件包块及腹腔游离液体征象，不易与输卵管妊娠区别。由于卵巢妊娠的症状和体征与输卵管妊娠相似，故术前鉴别诊断较困难。本组12例卵巢妊娠患者中，术前均诊断为“异位妊娠”，缺乏准确定位。根据胡丽娜等人的研究，卵巢妊娠比输卵管妊娠更易出现腹痛、坠胀、妊娠部位破裂、失血性休克等症状，而有停经史、阴道流血症状的比例较低。由于卵巢妊娠更易出现腹痛症状，且大部分患者因腹痛就诊，所以对无确切停经史，无阴道流血但有下腹疼痛或休克症状者，结合β-HCG阳性，应高度怀疑卵巢妊娠。

2．2病因学研究OP的确切病因至今尚未明确，然而不少学者认为可能与下列因素有关：①宫内节育器(IUD)的广泛使用，IUD的存在可产生炎性细胞浸润，其分解产物既可影响宫内环境，也可影响输卵管功能，但不影响卵巢。同时，IUD使前列腺素分泌增加，造成输卵管逆蠕动，使受精卵逆行种植于卵巢内。研究发现IUD可有效阻止99．5%的宫内妊娠和95%的输卵管妊娠，但无法阻止卵巢妊娠。本组资料显示77%患者使用IUD，IUD与卵巢妊娠有一定的相关性;②盆腔炎(PID)：PID可使输卵管逆蠕动减少，卵巢白膜继发性增厚，阻止卵泡裂开而导致卵泡内受孕;③辅助生殖技术(IVF)的应用：近年来IVF的广泛开展，易导致异位妊娠的发生。异位妊娠的发生率虽为0．08%，但IVF后发生率升为5%，其中约6%为原发性卵巢妊娠。然而由于IVF和ET后通常有严密的随访，故OP常在未破裂前得到早期诊断。

篇2

我院2000年1月～2007年12月收治的重症病毒肝炎患者共15例,男性9例,女性6例,年龄20～62岁。

2结果

本组病例抢救成功9例,成功率60%;死亡6例,其中,4例为抢救后出现严重的肝性脑病,另2例为治疗过程中出现严重的消化道出血。

3护理

本组病例病情危重,抢救难度大,成功率仅达60%,与往年相比提高了1%。其临床护理的要点主要有以下几个方面。

3.1加强心理护理

重症肝炎的患者,大都有病毒性肝炎病史,而病毒性肝炎是一种传染性疾病,目前又缺乏特效的治疗,有的患者发病后出现精神抑郁,怕被家人、亲朋厌弃,又忧虑病情不易很快好转而影响个人的前途及今后的生活,当出现黄疸并迅速加深时,会极大刺激患者,产生忧郁、恐惧、绝望甚至濒死感觉等消极情绪,有的甚至拒绝治疗。此时,尽可能消除患者的消极情绪,帮助其树立战胜疾病的信心就显得尤为重要[2],通过这样护理人员才能有针对性地消除其消极情绪和不良行为,帮助患者尽快地实现角色转换与适应环境,并用充满爱心的语言安慰患者,向他们解释分析病情,并用自信的语言向患者传递现代医学能够有效地控制病情的信息,使其具有安全感,并与医护建立良好的医患关系,以求得患者的密切配合,这是抢救成功的关键。家属的密切配合也是患者战胜疾病的重要保证。做好家属的心理指导,一方面能有效地稳定患者的情绪,另一方面还能使家属积极地协助、配合抢救工作。在抢救环境方面,注意保持病房的有序和整洁也会在视觉和嗅觉上有效地缓解患者和家属的紧张情绪。此外,护理人员在抢救过程中保持紧张、敏捷但又不失镇静、有序的工作作风,也是获得患者和家属信任的途径之一[3]。

3.2绝对卧床休息

重症肝炎的患者多病情危重,监护患者尽量减少体力消耗。

3.2.1加强基础护理做好患者的生活护理,协助患者洗漱、进食,保持床铺整洁干燥,减少刺激;帮助患者经常变动,每2～4小时翻身1次,并记录患者和翻身时间,用50%红花酒按摩受压部位,预防压疮的发生。

3.2.2注意口腔清洁口腔是重症肝炎继发感染和其他微生物入侵的门户。合并口腔溃疡和鹅口疮者,可致口臭,影响食欲和消化功能,也可引起全身细菌感染和霉菌感染。因此,对意识清楚和患者应督促进食后漱口,早晚刷牙,对重病生活不能自理和昏迷的患者,应每天检查其口腔内有无出血、溃疡和霉菌生长等现象,每天至少进行口腔护理3次。以保持口腔清洁湿润,增加食欲。

3.2.3饮食护理给以糖为主的清淡、低脂饮食。有肝昏迷前驱症状时限制蛋白质,严禁含氨物。有腹腔积液时用低盐饮食,并限制饮水量[4]。

3.3注意有无出血倾向

如皮肤出现大块紫瘢、鼻衄(可用1%麻黄素棉球填塞止血)、牙龈出血。如有消化道出血,及时报告医生,记录出血量,即送血型交叉配合,以作好输血准备。

3.4注意观察患者的生命体征

3.4.1观察患者的意识对患者要有高度的责任心和同情心。关心患者的生活,尊重患者,多与患者交谈,了解其需求并尽量满足其需要。要注意患者的性格和行为有无异常,行为异常提示为肝性脑病的先兆。

3.4.2观察体温每天测体温4次。因为重症肝炎肝细胞坏死时可以出现37～38℃持续低热。如突然出现高热,就要怀疑有继发感染。凡是用物理降温或药物退热者,应每半小时测体温1次,并做好记录。3.4.3观察脉搏如果脉搏加快或细速,提示为出血存在或出血的先兆;而高热时,相对的脉搏缓慢可为颅内高压,应及时报告医生。

3.4.4观察呼吸呼吸异常出现在肝昏迷、出血、继发肺部感染或大量腹腔积液压迫时,及时发现给予氧气吸入,并保持呼吸道通畅,并及时通知医生。同时观察呼吸的频率、节律、气味等。如闻到呼出的气体中有烂苹果样气味即肝臭,示病情危重。

3.4.5观察血压若血压明显下降,提示有大出血和休克的可能;若颅内压升高时血压有可能升高。

3.4.6观察瞳孔若出现瞳孔左右大小不等或不对称,注意有无肌肉抽搐或颤动,以便早期发现脑水肿症状,并通知医生及时抢救。

3.5准确记录出入量

观察液体平衡情况。每天摄入量少于2500ml,则营养不够,可影响康复,应及时通知医生。每天尿量少于500ml也应通知医生,以便做相应的处理。对使用利尿剂的患者,应观察利尿效果,准确记录24h排尿量。

3.6醋酸保留灌肠

采用食醋稀释后保留灌肠,使肠道酸化,可阻止氨的产生和吸收。对重症肝炎患者采用食醋保留灌肠疗效显著,本组病例中抢救成功的6例患者使用了此法,均获得满意的效果。在护理方面应注意[5]:先用0.9%的生理盐水500ml清洁灌肠。注意观察洗出大便的颜色、数量和性质。灌肠时注意肛管要光滑并加以石蜡油,灌肠的速度不能太快,以免因压力过大造成黏膜的损伤。0.5h后,用20ml食醋加0.9%的生理盐水100ml做保留灌肠。每日1～2次,应尽量争取长时间保留。并记录在肠道内保留的时间。

4讨论

重症肝炎发病急,病情凶险,并发症多,病死率高。临床上治疗比较棘手,在采取有效措施抢救治疗的同时,加强护理是提高抢救成功率,降低病死率的重要措施之一[6]。重型肝炎患者病情重,治疗时间长,费用高,心理负担重,常表现为紧张、恐惧、焦虑、易激动等不稳定心态。因此,在护理中应多给予精神安慰,耐心细致地做好思想工作,与患者建立良好的护患关系,经常进行有关疾病知识指导,帮助其消除心理障碍,并给予理解、关心、体贴,鼓励患者树立战胜疾病的信心[4]。护理人员必须增强责任心,具有扎实的基础和专业知识,重视疾病的观察与护理,积极有效地预防和治疗各种并发症,是提高存活率的关键。

[参考文献]

[1]池肇春.新编实用肝病学[M].北京:中国医药科技出版社,1996:116-120.

[2]黄晓专.上消化道出血急救护理中注意的问题[J].右江民族医学院学报,1999,21(2):353.

[3]聂国英.肝硬化并发上消化道出血的护理体会[J].福建医学杂志,1999,21(1):110.

[4]李继云,侯秋菊.重症肝炎患者的护理[J].包头医学,2002,26(2):88.

[5]赵富荣.重症肝炎的护理体会[J].护理探讨,2003,(2):70-71.

[6]李能云,周培凤,刘晓丽.血浆置换术治疗重症肝炎患者围手术期护理[J].齐鲁护理杂志,2005,11(2):150.

篇3

年俞光岩等总结北京口腔医院2055例腮腺肿瘤病例，其中69例为MPT(3.4%)，病人年龄24～80岁，平均年龄58岁，男女比例5.9/1。2009年徐杰等总结滨州医学院附属医院口腔颌面外科收治腮腺肿瘤705例，其中34例为MPT(4.8%)，病人年龄25～81岁，平均年龄58岁，男女比例为2.4∶1。病理类型为沃辛瘤(WT)及WT合并其他肿瘤的病例比例明显高于其他类型肿瘤。WT又称腺淋巴瘤，作为腮腺第二高发的肿瘤，好发于老年男性，发病率约占所有腮腺肿瘤中的15%～25%，这其中约20%WT是多发性的。对于WT的这种多发性特点，很多学者已经做过大量统计分析。目前，关于WT形成认可最多的假说是WT是由胚胎发育时期存在于腮腺导管内的淋巴结内的腮腺组织发生而来。在胚胎发育的早期阶段，腮腺腺体内上皮和淋巴组分之间尚未出现明确的界限。此时上皮细胞与唾液腺导管腺泡系统前体，可保持嵌入在淋巴组分内。这些淋巴组分将在未来构成腺体内淋巴结。在一系列包括吸烟在内的暂不明确的致瘤因素刺激后，这些上皮细胞包涵体将有可能会引起WT。而这种包涵体可能在双侧腮腺均存在，或存在超过一个。而其他病理类型的腮腺MPT多是以单独的个案出现，多数学者更倾向于认为这种情况的出现是巧合而不是联系。

2诊断方法

由于腮腺MPT的多灶性、多病理及多时性类型特点，完善而细致的术前检查十分关键。依靠病史及症状可以对腮腺肿瘤进行初步的良恶性的鉴别，但其局限性也是显而易见的。就腮腺MPT而言，了解肿瘤数量、部位、边界的情况尤为重要。因此，通过影像学手段如彩色多普勒超声检查、CT检查及磁共振成像(MRI)检查获得更多信息以指导治疗方法十分有必要。

2.1多普勒彩色超声检查超声波在软组织中传播时，由于组织的密度和特性差异而产生不同的回声，对软组织肿瘤和囊性的鉴别有帮助，通过连续多切面扫查腮腺，观测病变的大小、数量、形态、边界、包膜、内部回声、衰减特征，而且其能明确辨出淋巴结的皮质及髓质，区分淋巴结与肿瘤。另一方面费用低廉、安全无创、便于复查、动态追踪等优点在腮腺疾病诊断中发挥着重要作用。但B超对肿瘤还是缺乏特异性影像学表现，并且对深叶结构显示不够清晰。

2.2CT检查CT对头颈部各种类型组织结构都有很好的显示能力，可确定肿块大小、数量、形态、边界等，诊断困难病例可通过造影，突出血管、肌肉等与肿物的关系，判断肿物的范围、大小及性质，并能及时发现周围动静脉的受压情况和肿块存在的关系。正常腮腺组织密度较低，低于肌肉，但是却比脂肪组织高，而肿瘤组织为实质性，密度高于腮腺。一般认为，圆形、界限清楚，多为良性;分叶状或不规则，但分界清，多见于有局部侵蚀性良性肿瘤和生长较缓慢的低度恶性肿瘤;弥漫不规则，界限不清，多为恶性肿瘤。CT的问题主要在于单纯依靠CT片不能区别炎性肿块和肿瘤，无法直接显示出病变与面神经的关系等。

2.3MRI检查MRI其对软组织的病变显示性能优越，能清晰显示病变部位、范围和与重要神经血管关系，对肿瘤的治疗方案的选择很有价值，特别适用于腮腺深叶肿瘤。MRI具有良好的软组织分辨率及多参数的应用可获得丰富的诊断资料，能够提供如下信息:是否存在实体肿瘤，肿瘤的数量、位置、范围，常见腮腺良、恶性肿瘤的各自特点，肿瘤与神经、血管的关系。

2.4细针穿刺细胞学检查细针穿刺细胞学检查(FNAC)，因其价廉、快速、安全、诊断准确率高而被广泛用于头颈部肿块的术前诊断。何悦、吕炳建等分别对腮腺区肿块患者进行细胞学检查，诊断准确率超过85%.定性诊断准确率超过90%，并且均未出现人们所担心的肿瘤针道种植和扩散等严重并发症。因此，目前很多学者均建议FNAC列为常规检查，确定肿瘤性质，尽可能地对肿瘤进行鉴别，指导治疗方法的选择。

3治疗方法

良性MPT手术治疗为首选方式。Franzen＆Koegel主张切除全部或大部腮腺，在一定程度上降低了复发率，但是其弊端在于手术创伤大，术后面部凹陷畸形明显，发生面瘫和Frey综合征的概率大。俞光岩等主张肿瘤包膜外切除术或腮腺浅叶部分切除术更适合于大多数WT，因为大多数的WT定位于腮腺的尾部，同时多数淋巴结亦定位于腮腺的尾部，即腮腺腺体后缘和胸锁乳突肌的前缘的交界处。在这些淋巴结的显微镜检查中，时有发现微腺瘤或肿瘤细胞占据，故应切除位于腮腺尾部边界淋巴结，以防复发。对于非WT的其他腮腺肿瘤，外科手术是目前治疗腮腺肿瘤最为有效的手段，首次术式是否正确是影响手术效果的关键，因此临床应根据肿瘤的大小、位置及良恶性质确定手术术式和切除范围。对良性腮腺肿瘤，多数学者主张采用保全面神经的腮腺浅叶或全叶+肿瘤切除术，即位于浅叶则单纯切除浅叶，如位于深叶则须行全腺叶切除。由于良性腮腺肿瘤多为多形性腺瘤，一般包膜不完整，手术不彻底者容易复发。故行腮腺区域性切除、腺叶切除或腮腺全切除，可避免因残存或种植而引起的复发。目前，随着功能保留性外科的兴起，越来越多的学者倾向于对位于浅叶、直径不超过4.0cm的良性肿瘤，且其边界清楚者采用肿瘤+部分浅叶的区域性切除术，该术式创伤小，减少了面神经损伤和Frey综合征的发生率，保留了部分腮腺功能，且其复发率与传统术式相比并无明显的差异。但对体积较大以及源于深叶的肿瘤仍以传统术式为宜，以保证安全地切除边缘，防止复发。对于恶性腮腺肿瘤，则应尽可能采取腮腺全叶切除+术后放疗，如肿瘤已突破腺体被膜而出现局部广泛。浸润者则需行扩大切除术，扩大切除范围应依据术前影像资料和术中所见来决定，常常包括全腮腺、下颌深枝、颧弓和颧骨、耳廓及部分乳突等结构，以减少复发率，提高术后生存率。

4展望

篇4

风险级别以儿童和未成年人作为试验对象是否有充足的依据，主要考察试验期类别、试验背景和目的来确定。设计“涉及儿童临床试验伦理审查工作表”，分别从是否有充足的合理的依据和论证、风险级别、风险控制措施、知情同意书几个方面再次对15项临床试验项目进行评估。

2结果

2．1风险级别总体评价

2．1．1期类别。某院近年来儿科临床试验项目Ⅱ期5个、Ⅲ期8个、Ⅳ期项目2个。

2．1．2研究背景及目的。2个项目试验目的是更改剂型，在临床上有多年使用历史，更改剂型，降低不良反应;7个项目是进口药品注册临床试验;3个项目是3．1类新药(已在国外上市销售且未在国内上市销售的药品)临床试验:即已在国外上市，国内尚无同类药品上市的临床试验;3个项目已在国内上市，更改说明书，或进一步考察疗效及安全性。

2．1．3伦理初始审查决定。12个项目是同意;2012年和2013年审查的项目中有3个是做必要修正后同意的。

2．1．险级别。根据2．1．1、2．1．2和2．1．3可知:这15项临床试验用药均有前期临床验证的基础，风险级别总体较低，风险在可控的范围内，因此最终均通过了伦理审查。

2．2以儿童和未成年人作为试验对象的理由和风险最小化的考察15项临床试验均是儿童用药，以儿童作为受试者有充分的理由;15项临床试验开展儿科试验前均有充足的临床前研究数据，如不是未成年人特发性疾病的已经有成人临床研究的安全性数据。本中心儿科专业组研究团队成员水准较高，主要研究者为科主任，研究者均为中高级职称，研究护士由护士长牵头。研究团队资质符合要求，为临床试验的质量提供了基本的保障。

3方案设计可优化处探讨

3．1安慰剂对照组

受试者权益保护15项临床试验中，有5项以安慰剂为对照，占所有项目的1/3，且近年来以安慰剂为对照的试验项目比重逐渐增大。但安慰剂组的权益保护问题不容乐观。所以在试验方案中对安慰剂组受试者的权益保护存在可优化处。安慰剂组的补偿:由于安慰剂无药理活性，受试者服用安慰剂其正常的治疗必然受到影响，而受试者仍需花费时间、精力依从于方案要求进行相应的访视。一般可以考虑在揭盲后给予合理的补偿，提倡药物补偿。而80%的临床试验项目未提及安慰剂组受试者的补偿问题。辅助用药/可选择的其他治疗方法:某些疾病状态下，受试者的病情可能暂时加重，需要使用缓解症状的药物，一些设计比较周密的临床试验中，会免费提供部分缓解症状的药物给予受试者;或者在方案中告知若病情加重，或出现不良反应时的详细的处理措施。在调查中发现有20%的临床试验项目未写明在病情加重时提供缓解用药或提供详细的处理措施。退出标准不完善:为观察疗效指标，试验往往会要求受试者禁止使用影响疗效判断的药物。如“以安慰剂为对照，某糖浆治疗急性上呼吸道感染、急性支气管炎或急性肺炎所致咳嗽”的临床试验，治疗咳嗽的相关药物均为禁忌用药。对于安慰剂组受试者，若咳嗽加重，有可能得不得及时的治疗。为保护受试者，应在“退出标准”中明确，“若咳嗽加重，需要药物干预，应及时安排受试者退出，接受及时的治疗”。而方案中的退出标准较为模糊“研究者认为受试者不适宜继续参加研究的情况下，受试者需退出”，并未明确此条款。在本调研中，60%的项目方案未明确退出标准。

3．2优化给药方案

安全性低、不良反应较严重的药物使用应严格把握药物剂量，尤其婴幼儿、儿童用药，必要时需根据患者的年龄、体重设计给药方案。“评价某糖浆消除或缓解儿童急性上呼吸道感染症状”的临床试验，由于该糖浆包含马来酸氯苯那敏(有中枢抑制作用，过量会中毒)，方案中的给药方法是所有2～6岁受试者5ml/次，每日3次;临床上一般按体重给药，给药标准是:每公斤1mg/次。虽然试验中的给药方案更简单易于操作，对于体重较轻的患儿，氯苯那敏的剂量可能偏大。

3．3优化血液采集方案

由于儿童对疼痛和不适，对血的恐惧相对于成人更加敏感，在成人身上可轻易做到的操作，在儿童身上可能会造成更多的痛苦、心理压力及不适。如“右布洛芬口服混悬液治疗儿童感冒发热的解热疗效及安全性临床试验”，入选1～12岁儿童，需在48小时内抽血2次，且血液检查项目包括“血常规、血生化、C－反应蛋白等”，采血过于密集，采血量过大，对于低龄儿童易造成较大的不适和痛苦。建议可减少不必要的检查，或者通过优化检测技术减少采血量。

4儿童的知情同意书调研结果

4．1知情同意书要素评价

根据“药物临床试验伦理审查工作指导原则”列出知情同意书审查要素表，共10项，具体如下:

①研究目的;

②试验步骤;

③受试者参加试验不需要承担费用;

④可能的益处，包括研究对受试者本人的益处和研究对社会群体的益处;

⑤可能的风险，包括使用试验用药物或器械带来的不适和参加试验本身可能的风险;

⑥补偿或赔偿;

⑦受试者的权利告知(自愿、自由参加和退出、知情、同意);

⑧替代治疗方案;

⑨保护受试者隐私和数据机密性的措施;

⑩指定联系人和联系方式。以这10个要素为标准，对15项临床试验的知情同意书的完整性的考察。15项临床试验知情同意书告知要素基本齐全，基本都符合“指导原则”对于知情告知的要求，但也存在下列问题:

①仅有2项在知情同意书中告知“备选治疗”，只占了13．3%。“备选治疗”是知情同意书必备的告知要素，在伦理审查中却往往容易忽略。原因可能是一些疾病不存在疗效确切的治疗方法，或者是否存在有效的治疗措施在许多病种没有统一的认识。但是临床上常规处理方法应该告知。告知“备选治疗”其实是非常必要的，受试者了解了“备选治疗”，就能更理性地看待自己参加临床试验是否符合自身的利益，从而能更好的维护自主选择权利，尤其在安慰剂对照的试验中，需要确保受试者知道“备选治疗”，保证受试者自利的维护。

②有2份知情同意书对于损害赔偿未明确告知受试者，“如果发生与试验相关的损害，申办者会按照中国法律进行赔偿”;

③有3份知情同意书未告知伦理委员会的联系方式。

4．2知情同意的过程

药物临床试验伦理审查工作指导原则中对知情同意过程提出了明确的要求:对如何获得知情同意有详细的描述，包括明确由谁负责获取知情同意，以及签署知情同意书的规定;计划纳入不能表达知情同意者作为受试者时，利益充分正当，对如何获得知情同意或授权同意有详细说明;在研究中听取并答复受试者或其代表的疑问和意见的规定。15项知情同意书对于上述要求在知情同意书签字页基本有所体现:

①明确告知受试者:“您有充足的时间考虑，可以随时向医生咨询试验相关的问题”;“参加试验是自愿的”;“随时可以退出，医疗权益不受影响”;均设有受试者签字处和法定人签字处;并提醒“您的孩子如能做出同意/不同意参加研究的决定时，应尊重您孩子的意愿”。

②签字页均要求研究者签字并留联系方式。其中11个项目的知情同意书签字页处有研究者声明:“我确认已向受试者解释了本试验的详细情况，研究可能的风险和获益，并且回答了受试者所有提问。他/她已经阅读并保留了一份签署过的知情同意书副本。”然而，仍有4份知情同意书无上述研究者声明的内容。

4．3改进知情同意书内容及表达的建议

4．3．1提供未成年人版本的知情同意书。15项临床试验的知情同意书基本实现告知充分，语言基本符合一般大众的理解水平，且均要求研究者在知情过程中听取并答复受试者或其法定人的疑问和意见。然而，在15项临床试验中，有12项入选标准中包括了学龄儿童或青少年(年龄≥7岁)受试者，仅1个项目提供了儿童专用版本知情同意书，其余项目均只提供“法定人”版的知情同意书，不利于儿童充分的知情同意，此外，知情同意书还有在许多问题(具体分析见表3)。临床试验应取得在儿童能力范围内的同意，一般学龄儿童(7～10岁)，青少年(11～16岁)已经具备部分或完全的理解能力，应在试验之前获得他们的同意，必要时可制作不同儿童版本和青少年版本的知情同意书。

4．3．2简化试验过程的介绍。15个项目中仅有1个项目的知情同意书的试验过程以简明的流程图表示。临床试验过程对于无医药学背景的受试者来说往往过于专业，不易完全理解，试验过程介绍不清楚，往往会影响受试者的依从性。一些方案设计中往往有简明的流程图提醒研究者每次访视需要完成的事项，知情同意书可以参照制作更加简明的流程图，告知受试者访视的基本过程和注意事项，对于提高受试者对试验的理解和依从性可能会有事半功倍的效果。

4．3．3去除诱导性语言。有4个项目的知情同意书中存在诱导或广告性用语，如“某药治疗某疾病比市场上同类药品疗效作用好，不良反应轻，安全性良好”。作为未上市的药品，上述描述是不合规范的。

4．3．4对专业术语增加标注。知情同意书中常常会使用一些专业术语，如“随机”“双盲”“安慰剂”;“IL－4、IL－5”“IgE抗体”;“肝药酶诱导剂、抑制剂”，“CYP3A”，“β2受体激动剂”等，共6个项目存在此类问题。使用专业术语有时不可避免，但专业术语应该予以解释说明，英文术语应该给予中文注解，否则不利于受试者的理解和充分知情。

5总结

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1.1心理疏导护理措施由于骨结核和糖尿病都属于慢性疾病,患者很容易在患病期间产生悲观消极的情绪,致使病情的康复、身体的免疫机能受到不同程度的影响,此时,作为护理人员,要积极配合患者的康复治疗,即耐心的向患者讲解病情的病因和病况的主要治疗过程和手段,鼓励患者积极正面的面对病情,树立抗击病魔的自信心,同时对有的患者来说,他们往往担心的是结核会不会传染给自己的家属,针对这一点来说,护理人员要耐心的向患者及其家属讲解整个病因的产生,并以康复出院的人为例子,现身说法,使患者摆脱自卑、失落情绪的困扰,并且医护人员在与患者进行交谈时,要一直观察患者的一举一动,根据患者的肢体动作、面部表情来找到患者的失落点,随后对症下药,与患者交流沟通,使患者心情开朗。

1.2饮食护理措施在对患者进行饮食护理时,要考虑到患者虽然患有骨结核合并糖尿病,但不能只注意一种疾病的饮食护理,要兼顾两种疾病的病情,合理搭配饮食,适当增加糖类的摄入量,不要过于严苛,同时三餐的饮食搭配要合理,每餐尽量保证有富含蛋白质、纤维素、碳水化合物的食物出现,以此来增加患者对葡萄糖的慢吸收,增大胰岛素的释放量,同时要在饮食中增添牛奶、大虾等高蛋白食物,以此促进身体机能的新陈代谢,由于结核病有一定的中毒症状,故要鼓励患者每天保持一定的饮水量,促进毒素的排出,通过对患者在饮食方面的护理控制,来保证疾病的快速康复是有效的护理手段之一。

1.3用药护理措施护理人员要时刻观察患者的用药情况,观察患者是否出现后遗症或药物不良反应等现象,若发现异常,要及时和主治医生取得联系,尽量避免因为药物不良反应而产生的负面情况影响治疗的整个进程,但骨结核合并糖尿病的用药较为繁杂,同时服药后反应较为复杂,如患者在使用对氨基水杨酸制剂时,会由于药物的影响,而产生尿糖呈现假阳性的问题,而当患者服用利福平后,排出尿液会出现桔红色,使患者产生焦躁情绪,因此患者在服药过程中,护理人员要耐心的向患者讲解服药之后可能会出现的症状,尽量避免患者产生不良的思想负担。

1.4消毒护理措施由于结核病具有一定的传染性,患者在打喷嚏、咳嗽的时候,护理人员要指导患者使用双层纸巾,同时对于患者使用的餐具,要做到定期消毒或者使用一次性餐具,但一次性餐具在使用过后,要进行集中销毁,防止病菌的传播,同时患者居住的病房,也要定期进行消毒清扫,保持通风,减少病毒感染的可能性。

1.5康复治疗护理措施患者在康复出院后,护理人员要教会患者如何使用胰岛素等药物,并要叮嘱患者定期来医院进行复查,检测尿糖、肝功能、血糖等指标是否在标准值范围内,同时患者若发现任何异常,要及时与主治医生取得联系,最好做到每天一定时间的体育锻炼,提高肺活量,且要保证每天饮水量的合理摄入,提高免疫力。

2结果

在通过对本院收治的44例骨结核合并糖尿病进行一段时间的护理治理,患者的病情已基本维持稳定,同时患者也基本掌握了病情的主要缘由,能够自行检测血糖、血压,并能够坚持服药,定期来医院进行复查,护理治疗效果明显。

3小结

篇6

关键词：磨牙症

磨牙症，指睡眠时有习惯性磨牙或醒着时有无意识地磨牙习惯者。磨牙症可对患者的牙齿、牙列、牙周组织、口颌系统的肌肉组织以及颞颌关节造成损害。自上世纪初以来，国内外许多学者对其病因进行了大量的分析研究。所用方法各异，但由于其发病机制复杂，对其病因的认识一直存在争议，至今尚未明确。

1心理因素

根据弗洛伊德的心理分析理论，口腔具有表示紧张情绪的功能。磨牙症及其牙合习惯被认为是由紧张及其它精神压力引起的。故情绪紧张是磨牙症最常见的发病因素。当愤怒时，通过咬牙来表示受挫是人类的本能。由于精神压力是内部的、无意识的，故磨牙通常也是无意识的动作。有学者提出，当个体逃避潜意识的心理压力时，在梦中和睡眠时会出现磨牙。并认为磨牙是心理受挫折的一种表现。从精神心理角度讲，磨牙症代表一种情绪状况，特别是惧怕、生气、愤怒、敌对、抵触以及悲观及其它各种情绪，这些人从其潜意识中表现心理状况，所以是一种心理受挫和不满意的指征。

笔者对50个磨牙症患者和48个对照者进行调查，并进行比较，得出结果。结果表明：

（1）磨牙症者有较多的焦虑成分，同时表明磨牙症者将挫折转向内向，而非磨牙者趋向将挫折转向外向，某个物体或个人。

（2）磨牙症患者情绪更不稳定，显示出更注意琐碎的事情。

（3）夜间磨牙与白天的压力水平有关，白天的紧张程度减少可使夜间磨牙减少，同时也证明了环境心理压力可引起肌肉紧张增加。

总之，上述多种因素，特别是焦虑、紧张、压抑、情绪不稳定等心理因素，可能是磨牙症的重要因素之一。

2牙合因素

牙合因素与磨牙症的关系早就引起了学者的注意，而微小的牙合创伤和牙合缺陷将在神经质的个体中引起磨牙习惯，牙齿缺失、过长、不良修复体等均可引起磨牙习惯。在儿童，创伤、乳牙或恒牙的不完全萌出可引起磨牙症，在成人认为磨牙是由于牙合不完善引起的。当伴有精神紧张时，任何牙合干扰均是磨牙症的触发因素。

也有一些学者对牙合干扰与磨牙症之间的关系持怀疑态度，他们认为口颌系统在牙齿受到刺激后，通常的反应是开牙合而不是闭牙合。牙合干扰本身不会引起牙齿“无意识”地磨除有害干扰，所以认为牙合干扰不是磨牙症的病因因素。此观点也被试图通过调整牙合缓解磨牙症而未成功的试验所证实。研究指出，由于在睡眠中感觉功能降低，牙合干扰不会引起中枢的感觉输入。磨牙症似乎不是由于牙合干扰产生的信号输入引起的。因此认为，牙合因素是口腔健康的重要因素，但不是引起磨牙症的媒介。因此，对于牙合干扰与磨牙症之间的关系，目前仍有争议，有待进一步研究。

3中枢神经机制

早在1961年有学者实验研究了动物深麻醉下的神经机制，做了将中枢神经系统作为磨牙症机制的最初尝试。成功地通过电刺激兔子的大脑皮层颌骨运动区，引导出与磨牙运动类似的颌骨运动。指出皮质颌骨运动区一些部位脑细胞的不正常兴奋，是导致磨牙症的一个重要因素。

由于电子计算机技术的发展，使对磨牙症的研究更加客观。用微型发射传感器粘着在牙齿上，用于睡眠研究。以睡眠中的牙齿接触为信号，并做肌电活动记录。结果表明，肌电的高活动周期在所有人的整个睡眠周期中发生。睡眠中的牙齿接触与肌电的高活动期有关，且睡眠中的肌肉兴奋与快动与睡眠期有关。在睡眠中发生了3～4次，每次持续几分钟～1小时。因此认为，正常人及磨牙症患者在睡眠时的牙齿接触与试睡眠有关。

与磨牙症发生有关的唤醒刺激可能涉及皮质的颌骨运动区和穹窿回区。脑干的黑质纹状体系统的多巴胺贮存源负责唤起行为，而中枢网状结构中的去甲肾上腺素贮存源对脑电活动型的保持很重要。如果在从睡眠到清醒的转移过程中，黑质纹状系统中的多巴胺贮存源皮质的颌骨运动区给予一个有力的推动，磨牙症可随时发生。另一方面在唤起反应上，中脑网状结构中的去甲肾上腺素是把睡眠中大脑功能组织到一种正常状态。在某种情况下，其发动中心的正常功能强于黑质纹状体系统的唤起，磨牙症可能被抑制。另外，对患帕金森氏病的患者用左旋多巴胺进行治疗，引起的副作用最常见的就是磨牙症，停止或减小剂量，磨牙停止。以上证据支持磨牙症的中枢机制理论。

篇7

1.1一般资料

从我院药物临床试验机构办公室归档资料中检索2008年1月~2014年10月进行的药物临床试验40项，受试者病历1351例，门诊病历927例，住院病历424例。

1.2方法

对药物临床试验归档资料进行回顾性分析，记录药名、临床试验时间，分析各项目受试者招募方式、招募策略、招募完成率以及影响因素。对受试者尤其是脱落病例的资料进行总结，分析脱落的原因以及因受试者个人因素、治疗环境、疾病、药物因素等影响受试者依从和脱落的情况。

1.3统计学方法

所有数据输入SAS统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1国内与国际多中心临床试验招募情况比较

40项药物临床试验中，34项为国内申办方发起的临床试验，6项为国际多中心临床试验。国际多中心临床试验均完成预期的受试者招募计划，而国内项目中有88.2%项目完成招募计划，有11.8%项目延长招募期后仍未完成招募计划。招募方式均以我院患者数据库为主，除此之外，国际多中心均设计有招募广告等其他招募方式，16.7%对招募策略进行了描述，而国内项目20.5%设计有其他招募方式，均未描述招募策略。国际多中心项目均委托国内合同研究组织（CRO）承接，且针对各项目配备专职的临床研究协调员（CRC）。而国内项目只有38.2%委托CRO负责，只有17.6%项目配备CRC。

2.2受试者脱落原因分析

1351例受试者中，脱落受试者76例，总脱落率为5.63%。其中，国际多中心项目受试者152例，脱落9例，脱落率为5.92%；国内项目受试者1123例，脱落67例，脱落率为5.97%。对每例受试者的脱落原因进行分析，以失访和疗效欠佳为主要的脱落原因。

2.3受试者脱落影响

影响因素分析经分析发现，某些受试者个人因素、环境因素、疾病因素以及药物因素均对受试者脱落产生影响。受试者个人因素中，年龄和地理因素是影响脱落的主要因素，其中，年龄>65岁者、外地受试者的脱落率高于其他受试者（P<0.05）；环境因素中，门诊受试者的脱落率高于住院受试者（P<0.05）；疾病因素中，病情严重者的脱落率要高于病情较轻者（P<0.05）；药物因素中，口服药物的脱落率高于注射和吸入药物，发生不良反应受试者的脱落率高于其他受试者（P<0.05）。

3讨论

3.1受试者招募管理影响因素及其对策

3.1.1受试者招募管理影响因素分析

受试者招募是临床试验开展的第一步，其效果直接影响整个临床试验的进度和质量。本次调研发现，国际多中心临床试验招募质量优于国内项目，可能与其委托CRO承接项目、配备CRC专职参与招募、设置多样化招募方式等有关。CRO是通过合同研究形式对制药企业在药物研发过程中提供专业化服务的一种学术性或商业性的机构，CRO的参与可使临床试验专业化和高效率化。而国内临床试验基于经费等原因，大多数不委托CRO，申办方本身对临床试验的专业度不够，有些项目虽然设计了招募广告，但缺乏招募策略，许多只流于形式，在受试者招募工作中并未真正发挥作用，这些均影响国内项目的招募质量。制订并实施有针对性的受试者招募策略可提高招募效率及质量。具体步骤如下：第一步首先考虑适应证，预估目标适应证患者的招募难度。如糖尿病等慢性病的受试者招募相对比较容易；而发病率较低的危重、急性病的招募则相对比较困难。然后，应根据试验特点及招募难度，选择一种或多种招募方式以期招募到足够数量的受试者。传统的招募主要依靠本试验机构研究者的患者资源，广告或网络等其他招募方式也可利用。不同的招募方式各有利弊。如招募广告，具有较强针对性，但无法保证招募数量。而社区义诊专家咨询会，可在短时间内招募到大量患者，但针对性较弱。第三步，制订招募策略，即针对不同的招募方式，确定招募人员、场地、招募流程以及注意事项等。第四步，招募的实施。受试者的招募工作主要包括招募受试者、筛选合格的受试者和获得受试者的知情同意三个环节。研究者作为主要的招募人员，其与受试者的交流是招募成功的关键因素。

3.1.2受试者招募管理对策

为了提高受试者招募效率，针对招募管理的各个环节，我院采取了以下措施：

3.1.2.1优化试验方案要求

主要研究者必须参加方案讨论会并有相应的记录，主要就是积极参与试验方案的设计，对其科学性以及可操作性进行反复论证和必要的咨询，优化方案，尽可能减少随访频次，利于受试者的管理。如纳入排除标准过于严格容易导致受试者招募困难。

3.1.2.2接待潜在受试者

各专业设置专门的药物临床试验门诊招募窗口，张贴及发放药物临床试验的相关宣传资料。专业门诊处指定研究护士负责接待来访受试者或感兴趣的患者，由其引导至专科门诊室进行进一步的知情同意。或者利用专线电话对咨询患者进行疑问解答。

3.1.2.3发展潜在受试者

各专业科室设置专业秘书1名，专业研究护士1名。①建立患者数据库，对于临床患者，记录其病史、治疗史等，定期进行电话随访，指导其治疗，产生良好的医患关系，从而培养潜在的受试者。②建立受试者档案，对所有参加过临床试验的受试者建立专门数据库，记录受试者的一般信息、参与临床试验信息以及对临床试验的认同，对其参与的试验依从性进行评估并记录在案。一方面有助于研究者对受试者进行招募及筛选，另一方面也有助于避免职业试药人的纳入。③发展社区医院，各专业科室与有条件的社区医院建立协作关系，定期到社区开展健康讲座和义诊活动，通过不断的宣讲和沟通，使患者逐渐从当初的不理解和抵触转变成了积极参与和宣传。

3.1.2.4充分知情，提高招募质量及效率

启动培训时，应使研究者熟悉知情同意及纳入排除标准，以保证招募质量。为研究者制作纳入排除标准口袋卡，并配备专职的CRC，以协助研究者完成招募工作。

3.2受试者依从性管理影响因素及其对策

3.2.1受试者依从性管理影响因素

受试者的依从性是保证试验方案用药的关键因素，直接影响研究结果的真实性和可靠性。但受试者的依从性往往受到很多因素的影响，如受试者本身的因素、环境因素、疾病因素以及药物因素等。不依从或依从性差，常导致脱落的发生，从而引起结果偏倚。本次调研即以脱落病例为基础，寻找影响受试者依从性的因素。①受试者个人因素中，年龄大和外地受试者可能由于记忆力差或距离远而造成依从性低。但受试者文化程度和既往临床试验经历未发现与脱落有关，与以往结果有所出入，可能是本次调研试验项目数量有限，或者脱落与依从性差并不完全等同，有待以受试者的依从性为指标进行深入研究。②环境因素中，我院门诊受试者脱落率高于住院患者，主要原因可能是医护人员直接督导的缺失。③疾病因素中，病情较重的受试者脱落率较高，可能是患者对试验药物期望较大，若服药后症状无立即缓解或症状加重，就会对试验药物产生怀疑，从而抵触试验。但病情较轻的受试者也容易依从性差，如某些患者常自觉已康复而拒绝继续服药或回访。④药物因素中，不良反应未及时处理，易造成受试者对服药的抗拒心理，导致依从性差。另外，我院受试者中口服药物的脱落率最高，可能与其多为门诊受试者有关。

3.2.2受试者依从性管理对策

我院通过本次调研识别可能发生不依从的各种潜在因素，并对受试者进行了贯穿全过程的依从性管理，具体措施如下：

3.2.2.1重视试验早期受试者依从性管理

①筛选时进行依从性预评估：研究者应熟悉受试者脱落的常见因素，根据受试者的年龄、住址等基本信息，对其依从性进行初步评估，尽量选择依从性佳的受试者。②充分的知情同意：充分地获得知情同意可以帮助受试者正确理解临床试验的意义和目的，了解整个试验，增加受试者完成试验的信心，为后续访视的良好依从性提供保证。③入组后依从性教育跟进：对存在依从性高危因素的受试者，要重点加强受试者及其家属的交流，使其加强对药物和治疗的理解，明确表明依从性的重要性及其益处，并发动家属监督。

3.2.2.2重视试验进展各阶段的细节管理

①建立受试者联络表，登记固话、手机、住址等信息，确保与受试者建立有效的沟通方式，防止其因移居或更换手机造成的失访与脱落。②建立受试者随访卡，以其入组时间为基线制订访视时间表，由研究护士或CRC提醒受试者按时回访。对未按时随访者，及时电话追踪。对老年受试者及易忘事者注意增加提醒频次。③建立爱心贴，爱心贴上注明受试者参加试验概况、禁忌药物，以及研究者或CRC的联络方式，贴在受试者的常用病历上，一方面便于受试者在外院就诊时提醒医生避免使用试验禁用药物；另一方面，在研究者与受试者之间建立良性信息反馈途径，增强了受试者主动参与试验的热情，提高受试者依从性。④建立用药日记卡，主要针对门诊口服或吸入试验药物，以访视期为单位，要求受试者自行记录服药时间、药物剂量、不良反应和合并用药等，实现受试者的自我管理及自我监督。⑤坚持持续督导，每次访视时，与受试者一同点药，检查用药日记卡，了解受试者服药情况，既可检查受试者的依从性，又可强化依从性教育。

3.2.2.3重视配套的健康教育及咨询服务

①各专业利用壁报栏广泛开展健康教育，定期发放健康教育手册，普及疾病防护知识，向受试者及家属进行疾病知识、用药方法、注意事项和日常生活管理方面的宣教，提高受试者及家属对疾病及治疗的认知水平。针对特殊的用药群体，如老年受试者或理解能力差的受试者，应作为用药教育的重点。②提供咨询服务，受试者对于病情、治疗或试验药物存在的不理解或错误认识，研究者应及时解答，不仅可以在医患之间形成一个良好的信息反馈体系，而且可掌握患者病情的动态变化，使受试者在试验过程中感到安全、放心和被重视，预防不依从的发生。尤其是针对不良反应，研究者除了及时处理外，还必须详细解释，争取受试者的理解与合作，可减少不依从的发生。

3.3结论

篇8

关键词：瘢痕疙瘩手术切除放疗

各种原因造成的瘢痕疙瘩，病程长，呈持续性生长，痒痛不适，部分破溃经久不愈，严重影响患者的生活、外貌及肢体功能。一般增殖性瘢痕单纯手术切除后不易复发，而瘢痕疙瘩手术切除后易复发，压迫及局部用药亦无效，往往呈报复性增生。我科自2005年以来，对55例各种创伤后形成的瘢痕疙瘩应用手术切除联合术后放疗，效果满意，现报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料本组共55例，男35例，女20例，均为烧伤或外伤后瘢痕疙瘩增生1-30年，年龄18-65岁，平均42岁。瘢痕疙瘩多发生于胸部、肩部、耳垂部、四肢及面部，呈持续性生长，压迫及局部用药无效，部分患者单纯手术切除后迅速复发。

1.2手术方法依据瘢痕疙瘩大小、部位及功能选用不同的手术方法，瘢痕疙瘩范围不大者，切除瘢痕组织后，切口两侧皮下适当潜行分离，直接拉拢缝合；瘢痕疙瘩范围较大或位于功能部位者，可选用皮瓣转移术或皮肤软组织扩张术去除瘢痕组织。术前必须合理设计切口画线，术中彻底止血，以缝合后皮肤张力不大为原则，在手术过程中尽量不伤及皮缘、皮肤。

转移皮瓣范围较大者可放置负压引流，根据切口部位选用4-0或5-0可吸收线皮下间断缝合，美容针线间断缝合皮肤或皮内连续缝合，术区适当加压包扎，术前、术后适当应用抗生素预防感染。

1.3放射线治疗本方法多选用成年人（特殊部位可用电子线疗法），术后24小时内行放疗。（1）根据手术的部位，可选择50-100kv的X射线加ImmAI滤过板，或4-6Mev电子线；⑵选择适当厚度的铅皮、铅橡皮或低溶点铅板屏蔽周围的正常组织；⑶照射范围要将术区包全，四周扩大3-5mm；⑷手术切除的伤口一般应包括缝线的针孔；⑸关于单次量、分次方法和总剂量，方法很多，较常用的有：①每次2Gy,每周2-3次，总量16-20Gy；②每次3-5Gy，每日1次，总量15-20Gy；③每次8-10Gy，每周1次，总量20-24Gy；⑹也可采用192Ir模施源器治疗。

2治疗效果

本组55例瘢痕疙瘩患者通过手术切除联合术后放疗的治疗方法，切口均一期愈合，对合平整，术后跟踪随访一年，均无再次出现瘢痕疙瘩复发，随时间推移，切口逐渐淡化，外用抗瘢药物效果更佳。

3讨论

一般增生性瘢痕胶原纤维与瘢痕长轴平行，排列整齐，瘢痕与正常皮肤有移行段，增生病程一般为1-2年，早期压迫及局部用药多有效，手术切除后复发可能性小。而瘢痕疙瘩一般成纤维细胞很多，部分致密的胶原纤维排列呈旋涡状，皮肤与瘢痕界限清楚，病程长，呈持续性生长，压迫及局部用药多无效，手术切除后往往呈报复性复发增生，而彻底消除瘢痕疙瘩，务必在手术切口设计、组织的切开、分离及缝合时按照美容整形的手术原则进行，术后24小时内行放疗，通过放射线抑制纤维增生，减少新生的血管产生，从而抑制瘢痕增生，彻底消除瘢痕疙瘩。

参考文献

[1]王炜.整形外科学.浙江科学技术出版社.

篇9

1资料与方法

1.1一般资料选择我院2013年12月-2014年5月进行血液细胞检验的54例作为研究对象,男30例,女24例,年龄19～80岁,平均年龄(35.6±3.1)岁。54例的血型情况如下:O型11例,AB型19例,A型14例,B型10例。

1.2方法血液细胞检验样本均来源于静脉血,检验指标包括白细胞(WBC)、红细胞(RBC)、血小板(PLT)及血红蛋白(HGB)。(1)采集好血液检验样本后采用EDTA-K2抗凝剂以1∶5000及1∶10000两种比例进行稀释,其中1∶10000为检验中严格规定的稀释比,稀释后摇匀并进行检验。(2)将获取的54份血液样本分为20等份,其中10份放置于4～8℃的低温环境下,另外10份放置于室温环境下,室温为20～22℃。在采集好样本之后的0.5h、4.0h进行检验。

1.3观察指标对不同稀释比例下的血液细胞检验结果进行观察,并分析室温及低温条件下存放血液样本对细胞检验结果的影响。

1.4统计学方法利用统计软件SPSS20.0进行分析,计量资料以(x±s)表示,组间差异检验方法为t检验,如P<0.05,则说明两组数据存在显著性差异。

2结果

按照不同的比例对血液检验样本进行稀释后,发现样本中WBC、RBC、PLT、HGB水平均存在显著性差异(P<0.05)。在不同存放条件下的相同时间段检验血液样本后发现,样本中WBC、RBC、PLT、HGB水平同样具有统计学意义上的显著性差异(P<0.05)。不同稀释比例及不同存放条件下的血液细胞检验结果分别见表1、表2。

3讨论

由于临床医学中血液细胞检验的质量会受到多种因素的影响,因此为了能够有效控制血液检验质量,则应注重研究影响检验质量的因素[2]。就目前的情况而言,影响血液细胞检验质量的因素主要包括以下两种。(1)样本稀释比。由于直接采集的血液样本由血浆与血细胞组成,在血细胞计数分析方面会面临一定的困难,因此在利用分析仪对样本进行检验之前必须完成稀释工作。如在稀释的过程中没有控制好抗凝剂配制比例,将会影响到检验质量。目前血常规检查中规定,如在细胞检验时采用的试剂量管为2.0ml,则稀释比应为1∶10000,如稀释比大于或小于1∶10000,均会影响到检验质量。有研究指出,如稀释比例较高,将会引起样本中的细胞数过少,而当稀释比较低时会导致样本中的细胞出现重合缺损状况,这两种情况均会造成检验结果出现误差[3]。在本文中采用了1∶10000及1∶5000两种比例稀释血液样本,进行检验后发现不同稀释比例下血液WBC、RBC、PLT及HGB水平均存在显著性差异(P<0.05),因此可发现稀释比例会影响检验质量,与目前所得出的结论相符。为了有效管理血液细胞的临床检验质量,则应对稀释比进行严格控制。(2)样本存放条件。如将血液检验样本放置于室温条件下,则随着存放时间的增加,血液样本中的细胞形态会不断发生改变,必然会影响到检验质量[4]。本文在采集样本0.5h及4.0h后对存放于室温条件下的血液进行了检验,结果发现各项指标均存在显著性差异,再次证实了以上观点。此外,如将血液样本存放于低温环境下,细胞形态也会受到影响,因此在对存放时间相同而存放条件不同的样本进行检验时,检验结果会出现明显的差异,与本文所得的结论一致。有研究指出,当环境温度为18～22℃时,所得到的血液细胞检验结果较为准确,所以为了提高血液检验质量,则应在采集样本后及时在室温环境下完成检验工作,尽量缩短血液样本的存放时间。

篇10

草酸铂（oxaliplatin，L-OHP）是第3代铂类衍生物，化学名为左旋反式二氨环己烷草酸铂。临床研究证明L-OHP具有有效率高、安全范围广、副作用小、耐受性强等优点。现就其临床研究作一介绍。

临前研究L-OHP药理特性同其它铂类化合物，作用机制为L-OHP上铂原子嵌合于DNA内部两个相邻的鸟嘌呤或鸟嘌呤与腺嘌呤之间，并使其断裂［1］，从而阻断其复制和转录，比顺铂（DDP）更有效。L-OHP与DDP在抑制RNA和蛋白质合成方面作用机制相似。

体外实验证明，L-OHP对人和鼠肿瘤细胞株均有明显抑制作用，而且与DDP耐药细胞无交叉耐药。对DDP耐药的HT29结肠癌细胞株、A2780卵巢癌细胞株均有效。对人结肠癌、卵巢癌及黑色素瘤细胞系均有抗肿瘤活性，对氟尿嘧啶（5-FU）耐药的HT29和CaCO2结肠癌细胞系有效。在结肠癌细胞系HT29和CaCO2体外实验中，L-OHP与5-FU联合有协同作用，DDP与5-FU则无此作用。与其它细胞毒药物如CTX、DDP、CBDCA、拓扑特肯、吉西他滨和CPT-11等均有协同增效作用［2，3］。美国国立癌症研究所观察研究了DDP与L-OHP抗肿瘤活性，发现二者抗瘤谱不同，对DDP耐药肿瘤细胞仍有效，如L1210、LCD等［4］。利用小鼠进行药代动力学研究，发现小鼠注射L-OHP后，血浆铂的清除可分为快速分布期与缓慢期。注射24小时后，体内铂主要分布在脾、肾和结肠，其它组织含量相对较少。

在犬毒理学研究实验中，发现有轻度血液和消化系统毒性，大剂量有轻度肾功能障碍。常规推荐剂量则无肾毒性，其它毒性均不明显［5］。

二、期临床试验L-OHP药代动力学与DDP相似，采用二室模型描述，分布相迅速，排除相很慢，半衰期为24小时。给药3周后仍可测出残余铂，终末排出相很长。静脉注射L-OHP130mg／m22小时，血浆总铂峰值为5.1μg／ml。静脉滴注结束时50％的L-OHP与红细胞结合，50％仍游离于血浆中，在血浆中的L-OHP主要与血浆蛋白结合。L-OHP主要经肾排泄，给药后48小时排出45％，11天排出57％，粪便排出很少［6］。

extra等［7］于1990年进行了大规模Ⅰ期临床研究，44例进展期大肠癌病人共实施了116周期L-OHP化疗，其中很多曾化疗过。结果发现中度血液系统毒性，血小板减少与用药剂量相关。当L-OHP低于90mg／m2时无血小板下降，135mg／m2～150mg／m2时有13％发生，175mg／m2～200mg／m2时为28.5％。血小板减少总数低于WHO规定的Ⅱ度血小板数量。与血小板相似，中性粒细胞下降程度为Ⅰ、Ⅱ度，红细胞数变化不明显。少数病人出现恶心、呕吐，腹泻少见。一项在法国和日本进行的Ⅰ期临床研究，共175例，L-OHP血液系统毒性与Extra结果相似，且多为轻、中度，其它毒性则少见。

近期一项Ⅰ期临床研究正在进行［2］，应用L-OHP和CPT-11治疗26例进展期消化系癌，包括胃癌、大肠癌、胰腺癌、肝癌、胆道癌和食管癌。先静脉滴注L-OHP2小时，滴完1小时后再静脉滴注CPT-11，每3周1次，并逐渐增加用药剂量。早期发现毒副反应轻微，但可并发末梢感觉神经炎，其最终结果有待进一步观察。

l-OHP致末梢感觉神经炎为剂量限制性、蓄积性、可逆性外周神经障碍，主要表现为肢体麻木和感觉迟钝。发生于咽部及口角较少，受凉可诱发或加重病情。极个别病人发现肢体功能障碍，未见明显肝肾毒性，无毒性死亡病人。

三、期临床试验5-FU和亚叶酸钙（FA）是国内近年来治疗大肠癌的首选方案，国外则首选5-FU与干扰素。随着临床应用的不断深入，发现疗效虽较单药有一定提高，但仍不理想。自80年代L-OHP用于治疗大肠癌以来取得了很好的疗效，无论单药还是与5-FU联合，无论一线还是二线，无论对5-FU抗药还是对DDP抗药均显示了较高的疗效。

法国Becouarn等［8］进行了多中心临床Ⅱ期研究，研究对象为以往未治的转移性大肠癌38例，采用L-OHP单药治疗。其中原发于结肠30例、直肠8例，平均年龄67岁，一般情况较好，大多数病人存在1或2个转移灶。L-OHP130mg／m2静脉滴注，每3周1次。37例可评价疗效。其中部分缓解（PR）10例，有效率27％，与作为一线治疗的5-FU和FA疗效相媲美。稳定病人38％。中位缓解时间4.2个月，1年生存率53％，中位生存时间12个月余。副作用完全可以耐受，个别病人血液系统毒性Ⅲ度，13％的病人并发Ⅲ度末梢感觉神经炎，主要表现为肢体末端感觉障碍和麻木。

machouer等［9］观察了经组织学证实的109例大肠腺癌，应用L-OHP二线治疗。所有病人以往均应用过5-FU并对其产生抗药性，病人一般情况好。L-OHP130mg／m2静脉滴注，每3周1次。所有病人分为A、B两组，总有效率10％左右，两组稳定病人分别是31％和42％，中位生存时间分别是8.5个月和10个月。末梢神经炎发病率Ⅲ级34％、Ⅳ级11％。Lévi等应用5-FU、FA和L-OHP治疗转移性大肠癌也取得了相似的疗效，且毒副作用少见。由Faivre等［10］和Diéras等［11］应用L-OHP联合治疗复发性和进展期卵巢癌也取得了60％以上有效率，未发现严重毒副反应和治疗相关性疾病。

近期由EORTC发起的临床Ⅱ期试验正在进行，研究对象为对铂类有抗药性的进展期卵巢癌病人，主要是将L-OHP与紫杉醇疗效进行对比，预计年底完成。另外，还有很多研究课题正在实施，其临床疗效和副反应结果人们将拭目以待。

四、期临床试验

现今国外治疗大肠癌最新方案为L-OHP与5-FU、FA联合。1997年由Giacchetti等［12］进行了200例大肠癌病人Ⅲ期临床研究，所有病人随机分为两组（每组100例）。两组病人均应用5-FU每天700mg／m2，FA每天300mg／m2，连续静脉滴注5天。B组病人于第1天加用L-OHP125mg／m2，静脉滴注，A组无效病人也加用L-OHP。两组病人一般情况相似，中位年龄61岁，所有病人均完成预期治疗。B组病人包括A组无效加用L-OHP者有效率达34％，而A组仅为12％，前者是后者的3倍（P＜0.001＝。接受L-OHP治疗者缓解时间平均增加3.7个月，但两组生存时间相似，分别是19.4个月和17.6个月，主要与A组一线无效加用L-OHP有关。更为重要的是B组21例、A组17例化疗后实施了治愈性外科手术，A组17例中有5例是加用L-OHP者，具体体现了L-OHP治疗大肠癌的重要性。从副作用看，单用5-FU和FA组毒副作用小，加用L-OHP主要副作用为腹泻，可能与5-FU和L-OHP两药蓄积有关。

1997年Misset等［13］将L-OHP与CTX和DDP与CTX进行了对照研究，主要观察2种方案的安全性、疗效和缓解时间等。共182例随机分为两组，CTX用量相同，均为1000mg／m2，L-OHP130mg／m2，DDP100mg／m2，每3周重复1次，均治疗6周期。两组病人分别接受450周期化疗，均安全、可行，近90％的病例L-OHP按计划量实施。因血液毒性，DDP降低到原计划量的85.7％，CTX也减少到原计划量的85％，应用L-OHP组只减到90.5％。尽管疗效相似，但应用L-OHP组耐受性明显优于DDP组。DDP组血液毒性是L-OHP组的2倍（140∶70，P＝0.01）。L-OHP可并发末梢神经炎，但无肾、耳毒性。

有关L-OHP的很多研究正在进行，包括治疗非霍奇金淋巴瘤、转移性乳腺癌、小细胞肺癌等，虽然未定论，但早期观察已初露锋芒。将要开展的Ⅲ期试验有L-OHP单药或L-OHP与5-FU联合治疗前列腺癌和胃癌［2］。

结语

综上所述不难看出，L-OHP具有有效率高、安全、广谱、化疗指数高等优点，对大肠癌和卵巢癌均有较高疗效，对其它肿瘤也有确切疗效，对DDP或5-FU抗药者仍有效，与其它化疗药如5-FU、CTX、DDP等有协同增效作用。临床研究发现，对于大肠癌和卵巢癌L-OHP无论单药还是联合用药，无论是一线还是二线治疗均表现出高度活性，而且毒副作用轻微，病人耐受性好。但可并发末梢神经炎，此毒性为剂量限制性、蓄积性、可逆性外周神经功能障碍。虽然已取得了有关L-OHP不少成功的经验，但仍需广大临床肿瘤学家继续探索，进一步观察L-OHP治疗其它肿瘤的疗效、毒副作用和巨大潜力。

参考文献

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