公共医疗卫生论文范文

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篇1

第一，我国的医疗卫生体制改革于上世纪八十年代中期开始启动，其改革的基本走向是商业化和市场化。经过二十多年的卫生体制改革，取得了一定的成效，但也出现了一些问题。其问题主要表现在：

其一，医疗服务的公平性下降。医疗服务公平性的下降主要表现在两个方面：一是城乡之间、地区之间的卫生费用不平衡。占全国人口2/3的农村居民只拥有不到1/4的卫生费用，而占人口1/3的城镇居民享有3/4以上的卫生费用，而且农村居民占卫生费用的比例有逐年下降的趋势。东部地区的人均卫生费用明显高于中西部地区。二是医疗保障的可及性低。近八成农村人口和近五成城市人口――亦即全国近3/4的人口尚未参加各类医疗保险，在遭遇疾病风险的时候无法得到政府的扶助。

其二，群众“看病难、看病贵”问题日益严重。医疗体制改革以来，特别是二十世纪九十年代以来，我国的医疗服务价格的增长和卫生费用的增长极为迅速，大大超过了GDP和居民收入的增长幅度。据统计，从1989年到2001年，按当年价格计算，城镇居民人均收入增长了39.3%，而在同一时期，平均每一门诊诊疗费和日均住院费则分别增长了96.5%和99.8%。

其三，医疗卫生服务和卫生投入的绩效低下。有关卫生统计表明，虽然中国人口还在增长，但医疗机构的门诊量却在下降。2003年全国医院和卫生院门诊总量为20.96亿人次，比1993年减少了1.09亿人次。但同期城乡居民的两周患病率却从140.1%提高到143.0%。另据统计，2002年，卫生总费用占GDP的比重已经增至5.24%，2003年超过5.4%。但尽管如此，居民综合健康状况却没有明显的改善，在某些领域特别是公共卫生领域，一些卫生、健康指标甚至恶化。

其四，卫生资源的布局与结构不合理，资源浪费与短缺现象并存。我国的卫生资源约80%集中在城市，其中2/3又集中在大城市。大城市一些高精尖医疗设备的占有率已经达到或超过发达国家的水平，明显过剩。而医疗机构为了收回投资成本和追求高收益，随意对患者使用大型医疗设备，乱检查、重复检查的现象时有发生，加重了患者的负担。与此同时，市县以下公共卫生机构特别是一些农村的医疗卫生机构却缺乏一些基本的医疗设备和条件。

我国医疗卫生体制改革中一系列问题的出现，原因是复杂的、多方面的。但其主要原因在于：一是以商业化、市场化为走向的医疗卫生体制改革，违背了医疗卫生事业的基本规律，将市场经济的原则移植到具有公益性质的医疗卫生事业中来。二是政府对医疗卫生事业的管理责任缺失：如政府对医疗卫生事业的财政投入严重不足，卫生资源的配置极不合理，对医疗卫生机构缺乏有效地监管等。

二、要解决我国医疗卫生体制中的问题，既不能继续沿着完全市场化的方向继续走下去，也不能走回头路，退回到计划经济时代的医疗卫生体制。必须根据我国国情，在总结以往医疗卫生体制改革经验的基础上，通过深化改革，建立起具有中国特色的医疗卫生体制。

一是要明确医疗卫生的基本目标定位。中国是一个发展中国家，社会所能提供的医疗卫生资源是有限的，但社会成员对医疗卫生的需求几乎是无止境的，要解决这一矛盾，必须确立合理的医疗卫生的基本目标。要建立起覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务，使人人享有基本医疗卫生服务，不断提高全民健康水平。这是符合中国国情的科学的目标定位，坚持这一目标定位，对于促进社会公平和稳定，推动经济的进一步发展，具有十分重要的意义。

二是在医疗体制改革中坚持公平与效率相统一的原则。一般来说，在经济活动中，公平与效率是一对矛盾。坚持了公平，就会影响效率；讲究效率，就会有失公平。但两者不是绝对矛盾的，也有相统一的一面。如果经济活动的规则公平，制度完善，管理科学，是能够同时实现公平与效率的。计划经济时期，在我国整个经济发展水平相当低的情况下，通过有效的制度安排，中国用占GDP3%左右的卫生投入，大体上满足了所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，国民健康水平迅速提高，不少国民综合健康指标达到了中等收入国家的水平，绩效十分显著。因此，在我国未来的卫生体制改革中，应理直气壮地坚持公平与效率相统一的原则，不能片面地强调某一方面而忽视另一方面。

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关键词：和谐社会；医疗体制改革；构建

医疗卫生事业的和谐发展与社会和谐休戚相关，医疗卫生事业服务所有人群的生老病死，是关系人民群众切身利益的大众民生事业。正因为如此，医疗卫生事业在整个社会体系中有着举足轻重的作用，既代表了社会发展水平，也包含着科技进步，维系着社会基本关系，反映出社会根本制度。医疗卫生事业的和谐发展是社会和谐的缩影，是良好人际关系和社会高度发展的标志。但是，医患关系紧张，彼此缺乏信任，医疗纠纷增加，是当前一个十分突出的问题。

一、我国医疗卫生体制的现状及存在的问题

1.医保覆盖面低

2004年的调查显示：32.3%的城市居民，59.9%的小城镇居民，79.4%的农村居民没有任何医疗保障。这与政府的卫生经费投入不足有很大关系，我国投入的卫生经费占GDP的比例长期徘徊在0.4%～0.5%之间。2004年预算内卫生事业费和卫生基建投资为1274亿元，占GDP的0.9%，与上年持平，人均仅98元。可见，我国在公共卫生支出上的比例是与当前经济发展不协调的，医疗保障的发展落后于经济水平的发展，离建立起覆盖全体国民的，保障公民人人享有最低医疗保障还有很大差距。

2.医疗卫生资源配置不合理

（1）医疗卫生资源在地域之间的不平衡。我们来看两组数据，第一组：城市医院的病床数上世纪80年代平均35%现在为65%；第二组：农村乡镇的卫生从业人员上世纪70年代平均为350万人，到80年代降为250万人，现在更降为不到50万人。这两组数据表明去乡镇卫生医院看病的人在减少，乡镇卫生院在萎缩，医生在减少。即是说，医疗资源分配不公平，农村人口占全国人口的近70%，而公共卫生资源不足全国总量的30%。农村的卫生人才匮乏，基础设施落后，许多地方传染病、地方病危害严重，农民健康状况令人堪忧。

（2）医疗卫生资源在医疗卫生服务层级之间的配置不合理。合理的医疗资源结构应该是金字塔型，社区医院是根基，大型医院是塔尖。社区卫生服务提供最基本的医疗服务，小病进社区医院，大病和疑难病症才进大医院。而现在的情况是：本应该承担常见病和预防保健任务的社区医院冷冷清清，而大医院却人满为患，使得医疗资源结构呈现出倒金字塔型。这种不合理的医疗结构导致了各大医院不断扩大规模，争相重复购进大型医疗设备。而社区卫生服务由于资源短缺，导致服务能力低下，从而不能适应群众的卫生服务要求。公共资源分配不均，出现“门庭若市”与“门可罗雀”的现象。许多县、区医院甚至一些中小地市医院连续几天见不着病人，医院的发展受到了严重影响。而病人在中心城市大医院却半夜去排队都挂不上号，甚至出现了“专业号贩子”的令人匪夷所思的怪现象。

（3）医药费用过高看病贵是当前广大群众的普遍看法。2005年8月9日-11日，中国青年报对全国733名30岁以上公众调查显示：89.8%的人认为看病支出占家庭总收入的比例比10年前增加了，81.2%的人认为医院是营利机构而非公益性机构，导致“看病贵”的最主要原因是药费高。现在各大医院以药养医、以设备养医的情况已经成为了普遍现象，医院收入与药品销售收入之间有着紧密的联系。医生动不动就给病人开大处方拿药，大仪器检查。医院要生存，就必须自己找出路，这个出路主要就是药品、诊疗收费。在目前技术性收费不高的情况下，以药养医是普遍现象。医生收入与药品销售和仪器使用费挂钩，药价虚高现象屡禁不止。成本只有几十元的药品，经过定价、销售等环节到消费者手里可以高达几百元。近年来，药价虚高已成为群众反映最强烈的问题之一。尽管在政府主管部门的干预下，药品已经过多次降价，但降价的药品很快就不见了，过些日子换个包装又以新的品名、更高的价位出现了。

二、用科学发展观引领医疗卫生体制改革，构建和谐社会

1.充分发挥政府的主导作用。努力提高全民健康水平，促进社会和谐。各级政府要在发展地方经济的同时。加大对公共医疗卫生体制的财政投入。大力购置现代化医院所需仪器与设备。为医务人员提供必需的现代化医疗手段。

2.面向基层，进一步完善医疗服务体系［4］。特别是农村医疗卫生基础设施和能力建设。每年拿出专项资金，努力改善农村医疗卫生条件。提高医疗卫生服务质量。大力发展农村医疗服务体系和城市社区医疗服务体系，不仅是平衡卫生资源的分布，更重要的是有利于缓解老百姓“看病难”之苦。如果基层医疗机构、二级医院、三级医院都能明确分工，各司其职，一些多发病、常见病在基层就能解决。患者就不用“一窝蜂”地涌进大医院了，“票贩子”自然就会失去“立锥之地”。

3.全民覆盖，以各层次的医疗保障体系覆盖城乡居民。要加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式辅助，医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本医疗保险体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。从根本上解决“看病贵”的问题，在看病就医方面给广大群众吃一颗“定心丸”。

4.实现基本公共服务的均等化，使广大城乡居民都能享受公共卫生服务，公共卫生服务主要通过政府筹资，为城乡居民提供均等化的服务，建立健全城乡公共卫生服务体系，为城乡居民提供疾病防控、计划免疫、妇幼保健、健康教育等方面的基本公共卫生服务。从而实现“重治疗”向“重预防”的转变，坚持预防为主，努力提高全民健康水平。

5.公立医院要坚持以公益性为改革方向，坚持以人为本。各级公立医院要遵循公益性质和社会效益原则，坚持以人为本、以病人为中心，优化服务流程，规范用药检查和医疗行为，深化运行机制改革。特别是要摒弃只想赚钱的“趋利”行为，进一步促进医患和谐。

6.建立基本药物制度，减轻群众负担。要建立国家基本药物制度，实行招标定点生产或集中采购。进一步规范药品生产，保障基本药物的供应。同时还要尽量减少药品流通的中间环节，挤掉药价中的水分，保障群众的基本用药。药品监督管理和物价部门，要加大审批和监督力度，切断医生、医院与药品销售商之间的利益链条，以降低群众的药费负担。

7.加快医院内部管理的现代化建设，积极引进高素质人才，走优质、高效、低耗的质量效益型发展道路。实施绩效挂钩，建立以市场为导向的工资管理机制和以成本核算为基础的绩效工资制。要在公立医院广泛引入现代化企业管理机制，制定严格有效的绩效考核制度，向重点岗位、关键岗位、技术岗位以及一、二线倾斜，拉大岗位间的薪酬水平差别。激励广大员工节省卫生资源，增加经济效益。强化增收节支的现代化成本运行机制，既要提高医疗收入，又要降低医疗成本。

三、前景展望

1.进一步普及社区卫生服务

在国务院出台的《关于大力发展城市社区卫生服务的决定》中明确了城市社区卫生服务属于公益性事业单位的性质，提出了到2010年实现人人享有基本医疗和公共卫生服务的蓝图，并要求发展社区卫生服务的责任在地方，各级政府要建立对社区卫生服务稳定的投入机制。要普及社区卫生服务，要保证并维护社区卫生服务机构的公益性质。为了保证社区卫生服务的公益性，政府对社区医院充足、正确的投入是关键。加大政府对社区医院的投入，并不是说要将先进的设备，高级的房子投入给社区，而是说要加快社区医院全科医生的培养，加大基本医疗服务投入和预防保健的公共卫生服务投入。同时，各级地方政府也要积极承担起发展社区卫生服务的责任。各级政府应建立对社区卫生服务稳定的投入机制，调整卫生投入结构，新增城市卫生资源主要用于社区卫生服务。

2.继续推进新型农村合作医疗

首先，在推进新型农村合作医疗制度的过程中，要确保尽可能多的农民进入到该制度中来，针对仍有一些贫困地区农民因10元缴费而被拒之合作医疗之外的情况，国家应该在这些地区将10元的标准下调，国家则多一些补助。要使医疗卫生事业归位于“一定福利政策的社会公益事业”，为和谐社会建设奠定牢固的国民健康基础，最根本的一点，是要建立与市场化进程相适应的科学的宏观调控机制，使医疗卫生事业能够从正常渠道补充源头活水，消除后顾之忧，心无旁骛地执行救死扶伤的职责。

其次，在加大农村卫生事业经费的投入中，要确保卫生经费能确实让农民得到使用。这样的措施使得农民对医疗服务的可及性大大增强了，值得其他农村地区借鉴。建立基本药物制度，减轻群众负担。要建立国家基本药物制度，实行招标定点生产或集中采购。进一步规范药品生产，保障基本药物的供应。同时还要尽量减少药品流通的中间环节，挤掉药价中的水分，保障群众的基本用药。药品监督管理和物价部门，要加大审批和监督力度，切断医生、医院与药品销售商之间的利益链条，以降低群众的药费负担。

3.全面推进医药分开

首先，要调整医疗的服务价格，尤其要注意体现医务人员技术劳动的价值。但需要强调的是，医疗服务性收费的标准应该是逐步地在适宜的时候提高。只有当社区卫生服务得到较好地发展后，大医院提高技术性收费才是可行的。如果社区医院的服务没得到保障，而大医院提高的技术性收费又将会把许多人挡在医院门外，人民的看病问题仍是没有得到保障。

其次，在调整医疗服务价格的基础上切断医院收入与药品收入之间的关系。应该把医院的门诊病房改为药品零售企业，使之与医院外的药房一样独立核算，照章纳税。病人既可以凭处方在医院内的药房购药，也可以在医院外的药房购药。这样使医院内的药房与医院外的药房形成平等竞争，从而让医院药房药价高的情况好转。

最后，要辅之严格的监管体系。针对医生开大处方的现象，医院配有相应的药剂师对医生开出的处方进行复核，对于违反规定的医生要给予处罚。针对大医院争相引进大型医疗器械设备的情况，医疗监管体系应该注重进行医学技术评估，对高、精、尖技术设施要做到统筹规划，避免不顾需要和社会效益的只讲规模求数量的错误做法。

4.加强医疗卫生服务，提高人民健康水平

坚持公共医疗卫生的公益性质，深化医疗卫生体制改革，强化政府责任，严格监督管理，建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务。加强公共卫生体系建设，开展爱国卫生运动，发展妇幼卫生事业，加强医学研究，提高重大疾病预防控制能力和医疗救治能力。健全医疗卫生服务体系，重点加强农村三级卫生服务网络和以社区卫生服务为基础的新型城市卫生服务体系建设，落实经费保障措施。实施区域卫生发展规划，整合城乡医疗卫生资源，建立城乡医院对口支援、大医院和社区卫生机构双向转诊、高中级卫生技术人员定期到基层服务制度，加强农村医疗卫生人才培养。推进医疗机构属地化和全行业管理，理顺医药卫生行政管理体制，推行政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开。强化公立医院公共服务职能，加强医德医风建设，规范收支管理，纠正片面创收倾向。建立国家基本药物制度，整顿药品生产和流通秩序，保证群众基本用药。加强食品、药品、餐饮卫生监管，保障人民群众健康安全。严格医疗机构、技术准入和人员执业资格审核，引导社会资金依法创办医疗卫生机构，支持有资质人员依法开业，方便群众就医。大力扶持中医药和民族医药的发展。

参考文献：

［1］ 刘援朝，范亚飞，赵国华.和谐社会 民生为大［N］.光明日报，2009-3-30.

［2］ 高洁，李梦辉.我国社会保障存在的问题及对策思考［J］.北方经济，2007，（17）.

［3］ 毕景莉.中国社会保障制度发展及完善研究［D］.中国优秀硕士学位论文全文数据库，2008，（9）.

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在构建和谐社会、全面建设小康社会以及新农村建设的过程中，黑龙江省各级政府对农村公共产品的改善给予了前所未有的关注和支持，经过多年不懈的努力，黑龙江省农村公共产品供给状况得到了较大的改善，但由于历史原因，目前黑龙江省农村公共产品供给水平仍旧为低水平供给。

一、主要表现

（一）农村基础设施建设方面

黑龙江省是农业大省，农村基础设施建设滞后已经成为统筹城乡发展的难点所在。这是因为，黑龙江省农村地区地理条件复杂，乡镇政府财政经济实力较弱，虽然近年来中央与省级政府加大了对黑龙江省农村地区基础设施建设的投入力度，但是农村地区的基础设施仍远不能满足发展的需要。

（二）农村教育方面

黑龙江省大部分县（市）财政困难，上级增加的转移支付有的为增加和补发教师工资，有的贫困县甚至全年的财政收入尚不够为全县的教师开支用，而人员费逐年上升，公用费严重短缺。加之，农村义务教育“欠债太多”，各地区经济发展又极不平衡，很多县财政过于困难，所以“以县为主”的农村教育经费管理体制，无法保证农村义务教育条件的真正改善。

（三）农村卫生事业方面

黑龙江省农村实施税费改革后，村级预防保健经费没有列入县级财政预算，严重影响了村级预防保健等公共卫生服务的开展。虽然每年全省安排2.4亿元，对12万农村五保户基本做到了应保尽保；按照“低标准起步、广覆盖铺开”的原则，全省实行了农村医疗救助制度，但目前乡镇卫生院的经营状况基本为好中差各占三分之一。虽然目前黑龙江省新型农村合作医疗已经覆盖全省，但黑龙江农村医疗卫生事业仍旧存在着投入卫生事业经费不足、农村基础设施建设滞后、农村医疗卫生服务人员数量不足等问题。黑龙江省各级政府投入的卫生事业经费不足，资金运作效益不高，农村医疗卫生资金投入严重短缺，难以保证广大农民的卫生服务需求

（四）农村社会保障方面

在构建和谐社会和建设小康社会的过程中，随着农村低保工作的展开和逐步推进，农村社会保障显现出向城市社会保障体系对接的趋势。由于财力的限制，黑龙江省的许多农村地区和少数民族聚居区几乎没有建立农村社会保障。全省社会保障工作主要重点放在城镇，农村社会保障与城镇差距较大。目前黑龙江省农村社会保障工作仍是低水平的保障，农村社会保障覆盖面比较小。

（五）农村公共文化品方面

目前，黑龙江省乡镇和村一级基本无图书馆也无购书经费，农民喜爱的电影由于投入不足，能够让农民享受的大片、新片、好片电影几乎为零，农民喜闻乐见的戏剧演出也几乎为零，同样由于投入不足，能给农民提供公共文化产品为数太少。农村文化经营场所设施简陋，消费水平不高，决定了农村文化市场重在扶持和引导。与庞大的农村文化市场需求相比，从事文化工作的人员缺乏，特别是专业人才缺乏。原来有一定的影响力、取得一定的艺术成果的老同志现在大部分已退下来，而新毕业的大学文艺毕业生不愿到农村工作，农村文化建设后继乏人，严重制约农村公共供给。

二、主要现象

黑龙江省农村公共产品在供给过程中仍旧存在着总体不足、供给不均衡等现象，而且一些农民急需的公共产品供给偏少，一些对农民益处不大的公共产品却供给过剩，由于城乡二元体制和地域条件差异的制约，公共产品的供给还存在着较大不公平性，这些问题我们都不可忽视。

（一）总体供给不足

主要体现在财政用于农业的资金投入不足。虽然黑龙江省财政性支农支出的绝对量从2003年开始是逐年增加的，但2003年至2006年期间，财政支农支出占黑龙江省财政总支出的比例却呈现平稳趋势，基本稳定在3.4%左右，远远低于同期国家财政支农支出占财政支出比例。从2007年开始，黑龙江省财政支农支出统计口径有所变化，财政支农支出所列为农林水事务财政支出，所以与2006年相比有较大幅度的增长。2007年至2009年期间，黑龙江省财政支农支出总量上有大幅度增长，财政支农支出所占比例也稳步增长，可见政府加大了对农业投入，但与同期国家财政支农支出比例相比还有一定差距。

（二）结构失衡

现阶段黑龙江省农村公共产品供给不仅总量不足，而且由于黑龙江省农村公共产品供给采取的是自上而下的决策程序，因此结构失衡，难以提供农民真正需要的农村公共产品。首先，农民急需的公共产品供给不足，涉及农村可持续发展的公共产品供给严重短缺。农村的教育、社会保障、医疗生、环境保护等方面对提高农民素质和农村的可持续发展具有重大的意义。然而，在这方面黑龙江省农村的目前状况显现出明显的不足。黑龙江省的农村医疗保障普遍缺乏，农民是最大的自费医疗群体。平常的小病，农民们还可以勉强应付，但假如得了大病，许多家庭都因无法承受高昂的医药费而选择放弃治疗或治疗到中途被迫中止。农村环境污染问题日趋严重。

（三）供给的不公平性

在黑龙江省农村公共产品的供给过程中，由于城乡二元体制和各地农村地理条件差异的制约，公共产品的供给存在着较大不公平性。

城乡公共产品的供给有失公平。在黑龙江省内关于公共产品的供给，农村村民与城市居民享受着不同的待遇。一方面，城市居民享受着优越的市政设施条件，发达的交通、整洁的环境、低廉的基础教育、先进的医疗设施以及较健全的社会保障，而农村居民却与此无缘，农村的基础设施建设、教育、医疗卫生、社会保障等方面的供给均低于城市。另一方面，在农村公共产品供给条件远远低于城市的不平等状况下，农民为享用这些公共产品，除缴纳政府规定的使用费外，往往还需付出更多的代价，而城市居民则不需从税后收入中支付除使用费以外的更多的费用。

（四）供给效率低下

公共产品供给的效率要求是消费者的边际支付意愿之和等于生产单位公共产品的边际成本，否则，即为公共产品过剩或不足。由于信息的不对称、预算的不完整性和行政体制改革的滞后等问题的困扰，对于农村公共资源的使用过程，往往缺乏有效的监督机制。基层政府有一整套官僚机构来工作，一些部门片面强调部门工作的重要性，不切实际地要求各级政府层层对口设置机构，官僚机构也就越来越庞大，在县乡两级造成严重的机构重叠和人员超编，不仅占用了大量的财政资金，还必然出现人浮于事、互相推诿，办事效率低下。

（五）农村公共资源监督机制缺乏

首先，涉及农村公共产品供给的部门多、资金投入分散。在生产和提供农村公共产品的过程中，出于各自政绩和利益考虑，政府提供农村公共产品的中间环节较多，公共资金被层层“过滤”，公共产品被层层加价，往往导致农村公共资源和公共产品供给效率低下和增长无序。农村公共产品供给短缺增加了对农村公共资源的筹集需求，进一步提高了农村公共产品的供给成本，农民分摊公共产品成本的负担加重。其次，我国农村公共产品主要由政府自上而下提供，农民自身受文化知识以及公共资源信息缺乏等因素的限制，农民的权利意识淡薄，难以参与民主监督，也缺乏民主监督的能力，这使农村公共需求与供给难以实现最佳耦合，在农村公共资源的筹集、使用和管理上的监督作用难以得到充分发挥。再次，乡、村财务管理混乱，资金使用的非透明化使得一些管理人员有机可乘。假公济私，资金被滥用、挪用甚至贪污的现象比较普遍，暗箱操作突出等等，造成极大的浪费。

要改善黑龙江省农村公共产品供给现状，除了加大财政对农村公共产品的投入力度、增加农村公共产品的有效供给外，还需要建立适应社会、符合市场经济要求的统筹城乡的农村公共产品供给多元化模式。

参考文献：

[1]谢立群.以需求为导向的农村公共产品

供给模式研究[D]. 南昌：南昌大学硕士

学位论文，2010.

[2]孙永奇.我国农村公共产品供给模式创

新研究[D]. 长春：吉林大学大学硕士学

位论文，2007.

[3]陈定洋.中国农村公共产品供给制度变

迁研究[D]. 西安：西北农林科技大学硕

士学位论文，2009.

[4]王波.农村公共产品供给制度及其创新

研究[D]. 泰安：山东农业大学硕士学位

论文，2005.

[5]黄丽华.中国农村公共产品供给制度变

篇4

2009年，国务院常务会议审议并原则通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》（下文简称《意见》）以及《2009～2011年深化医药卫生体制改革实施方案》。《意见》中提到：“我国将加强医药卫生人才队伍建设，尽快实现基层医疗卫生机构都有合格的全科医生。”全科医生应提供预防、医疗、保健、健康教育、康复、计划生育指导六位一体的社区服务。目前我国的基本公共卫生服务包括公共卫生服务和基本医疗两大部分，其中公共卫生服务包括疾病预防控制、计划免疫、健康教育、卫生监督、妇幼保健、精神卫生、卫生应急、急救采血服务以及食品安全、职业病防治和安全饮水等12个领域。群众对全科医生服务的需求调查显示，95%的调查者要求，全科医生能对疾病的预防和促进机体健康等方面进行健康知识教育；96%的调查者要求，全科医生能进行传染病防治和预防接种及除四害的工作指导[4]。但我国现行的医学包括全科医生培养模式“传统的重疾病临床治疗轻疾病预防保健的思想严重”，因而造成注重疾病治疗，忽略融预防、治疗、保健、康复为一体的医疗卫生全程服务，对社区预防保健、社区护理、社区健康教育等课程不感兴趣，其相关知识和技能欠缺[5-6]。为提高基层全科医生公共卫生服务理论知识，国家出台了《国家基本公共卫生服务规范》，而就其实践能力的提高问题还有待进一步解决。目前我国的全科医学教育仍处于过渡期，完整的全科医学大学教育体系尚未形成，没有与之匹配的全科医学临床实习医院[7]。对于全科医学的公共卫生服务实践能力的教学实习方面的研究较少，我们希望通过本次的课程改革来弥补这方面的空缺，努力提高全科医学毕业生服务社区的能力，培养服务基层“下得去、留得住、用的上”的实用型全科医生。

2基于基层公共卫生服务岗位能力的课程内容改革

2.1课程改革目标

现代医学教育培养的临床医学(全科方向)学生应该满足基层民众对基本公共卫生服务的需求，满足基层医疗机构对从业人员应具有的基层卫生服务的岗位能力要求，满足卫生行政部门对基层卫生服务的要求，满足国家卫生事业发展的“十二五”规划，医药卫生人才的可持续发展，培养创新能力要求，并能在毕业后尽快通过国家执业医师(助理)考试，取得医师执业资格证书。

2.2课程内容改革目的与理念

临床医学开设的预防医学课程，多沿用的是预防医学专业课程体系中环境卫生学、职业卫生学、营养与食品卫生学、流行病学和卫生统计学五大学科课程的压缩版，知识缺乏整体性，强调理论知识，忽视应用型、创新型、科研型人才的培养，也忽视了和国家基本公共卫生服务规范相结合，毕业后难以在短时间内适应工作需要和自身职业发展需要，难以满足居民及国家对他们职业能力的需求。在课程内容改革过程中，应结合基层医疗机构卫生人员应具备的基本公共卫生服务能力、作为执业医师应具备的专业能力、卫生行政机关要求的卫生行政能力和自身职业可持续发展的基本知识素养，发挥预防医学的学校课程教学内容对学生未来职业生涯的社区科研、专业能力、社会服务能力的引领和储备作用。所以在教学内容的改革中要兼顾多方要素，摒弃过往只注重知识的传承，而忽视了由知识带来的受教育对象的知识、能力、思维模式等的全面发展，摒弃过往为工作而工作的态度，转化为工作是我的能力体现，推陈出新。

2.3课程内容改革实施思考

预防医学涵盖的的五大学科，看似一盘散沙，其实他们都紧紧围绕着“健康”这一主题。结合新时代公共卫生主题，在预防医学课程内容改革中应紧密结合临床医学、全科医学，以及强化学科内部知识间的兼容、渗透与连贯。既然他们都属于医学这个大的学科体系，他们之间就一定有着必然和千丝万缕的联系。在改革中，将内容可以分为六个模块，第一模块为现代健康观即绪论部分；第二模块为健康影响因素研究即原环境与健康；第三模块为健康研究的方法，主要涵盖医学统计和流行病学；第四模块为健康相关疾病的预防与控制原预防与控制。添加第五模块健康相关基层(社区)卫生服务，第六模块健康相关行政管理。通过合理整合和序化教学内容，使学生能强化现代健康观，并将预防医学观念、知识和技能贯穿到整个社区卫生服务、基层医疗服务、基层公共卫生服务和终身医疗服务（活动）中去。

2.4课程内容改革实施实例

将基本公共卫生服务中的各种职业能力融入预防医学教学中，是本次课程内容改革研究的重点之一，以基层慢性病高血压患者健康管理为例。第一部分学习认识三级预防的开展在高血压的预防、治疗和康复中的重要性；第二部分学习完后，总结和思考“高血压发生的危险因素（自然、职业、饮食、心理、社会、行为生活方式等），有哪些措施可以有效控制高血压、如何在社区开展高血压的三级预防”；第三部分是高血压的社区考核，指标计算方法、社区高血压调查报告、本地区的高血压流行病学研究；第四部分是高血压的社区控制干预（社区危险因素、干预方法、效果等）研究；第五部分是根据社区人群社会—心理—生物特点分析制定健康教育计划和实施方案、社区管理方法、分析社区服务能力和服务提供与服务需求，提出改进措施；第六部分是高血压防治相关政策、法规与卫生服务。课程学习最后，学生结合预防医学、临床医学和全科医学选择自己最感兴趣的健康与卫生问题，通过查阅论文、教师指导开展学术研究和/或论文撰写。

3结束语

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关键词：城市社区卫生服务；现状；政府职能

1 政府推动城市社区卫生服务建设的重要现实意义

社区卫生服务作为国家城市卫生服务体系的重要组成部分，与我国基本国情相适应，能有效减轻医疗费用给政府财政带来的压力，有利于构筑防控重大公共卫生事件的机制和防线，是满足居民基本医疗服务需求的最佳方式，在提供优质、价廉、方便、快捷、连续、综合的卫生服务方面具有很大的优势。因此，政府推动社区卫生服务建设发展具有重要现实意义[1]。

1.1是履行社会公共服务职能的必然要求 为广大人民群众提供优质的公共服务是政府义不容辞的责任。社区卫生服务提供的是最基本的公共卫生服务，这种特殊服务的宗旨是提高广大居民的健康水平。从社区卫生服务的性质考察，无论是属于公共产品的社区公共卫生，还是属于准公共产品的社区医疗，政府都应当重视从各个方面对其进行资金和政策的投入，这也是政府真正履行公共服务职能的必然要求。

1.2是合理配置医疗卫生资源、优化卫生服务结构的必然途径 现阶段民众享受不到高覆盖面、高质量医疗卫生服务的原因之一就是医疗卫生体制改革的失败以及医疗卫生资源配置的不合理。在大医院人满为患的同时，社区卫生服务机构却无人问津。长此以往，必将导致一种恶性循环，造成服务质量的下降、医患关系的紧张以及卫生资源的极度浪费。而社区卫生服务强调采用符合成本效益的适宜技术而不是昂贵技术，其预防疾病的成本远低于治疗成本，有利于扭转服务机构靠向患者收费赚取收入，希望患者越多越好的错误激励机制，有利于患者合理分流；发展社区卫生服务能避免大医院的重复建设和重复购置，从而减少政府的重复投资，使居民享用低医疗成本的服务，并可通过健康教育、预防保健，培养居民健康的生活方式，减少发病，从而能够有效地控制医药费用过快增长，减轻政府财政的压力。但是，完善卫生服务体系的结构、布局、功能，使医疗卫生资源的配置能够发挥其最大的效用，在很大程度依赖政府在其中起到的作用，合理地引导和发展社区卫生服务，可以使卫生服务资源得到合理的配置和优化，为患者提供更加优质高效的服务[2]。

1.3是政府工作"以人为本"、保证社会公正的重要体现[3] 在"科学发展观"的指导下，"以人为本"的理念应该贯穿于政府工作的方方面面。我国已经进入经济社会高速发展时期，然而医疗卫生服务问题已经成为制约经济社会发展的瓶颈。同时，考察我国的医疗卫生服务体系，"看病贵、看病难"的现象也已经成为制约我国居民健康水平的重大问题。社区卫生服务关注的是最广大人民群众最基本的健康问题。政府投入社区卫生服务建设彰显了其"以人为本"的工作理念，保证了社会的公平公正，同时也为经济社会的发展奠定了基础。

2 城市社区卫生服务与政府职能概述

2.1城市社区卫生服务的属性和分类[4-5]

2.1.1社区卫生服务的属性 明确界定社区卫生服务的属性是研究该领域政府职能的前提和基础。只有按照其内容的不同性质将社区卫生服务中纯公共产品、准公共产品和私人产品的性质及范围划分明确，才能进一步确定政府、集体、市场、个人在社区卫生服务领域中的相应责任，有利于进一步明确政府在其中应当承担的职能。从总体来说，社区卫生服务具有以下属性：①社区卫生服务提供者和消费者双方信息不对称，社区卫生服务的主动权掌握在全科医生手里；②社区卫生服务消费是基于维护生命健康权利的基本消费，需要社区从解决疾病向解决居民健康问题发展，不仅要求诊治常见病，而且要满足健康教育、康复保健等多方面的需求，预防性、干预性和公共卫生服务的比重逐步加大；③社区卫生服务需求增多，供给方式日趋多样化、个性化，社区卫生服务市场却是有限的。随着人们卫生观和卫生服务模式的转变以及社会发展和经济生活的提高，不同背景的社区和人群其需求层次也是不一样的，而在一个社区内开展卫生服务，其服务时间和范围、对象和病种是有限的，社区卫生服务机构供给的能力也是有限的，在某些方面存在一定的竞争性和排他性。④社区卫生服务提供的目标不是追求利润最大化，而是把公益性放在首位。在社区卫生服务领域中，卫生产品信息的不对称性可能直接导致"市场失灵"。主要表现为存在医生谋取"垄断利润"的可能，影响了医疗市场的公平，侵犯患者的利益。因此，要求政府必须干预，强化有计划的政策引导和制度保障。

2.1.2社区卫生服务的基本分类 我国社区卫生服务提供的是"六位一体"的综合性基层卫生服务，包括公共卫生服务和基本医疗卫生服务两部分。根据卫妇社发（2006）239 号"关于印发《城市社区卫生服务机构管理办法（试行）的通知"要求，社区卫生服务机构提供的公共卫生服务包括卫生信息管理、健康教育、慢性病预防控制、计划生育技术咨询指导等，并协助处置辖区内的突发公共卫生事件及政府卫生行政部门规定的其他公共卫生服务；提供的基本医疗卫生服务包括一般常见病诊疗护理、社区现场应急救护、家庭医疗服务、转诊服务等，以及政府卫生行政部门批准的其他适宜的医疗服务。按照这些内容，可以将社区卫生服务分为公共卫生服务、准公共卫生服务和私人卫生服务三类[6-7]：①公共卫生服务：具有公共产品特点，受益面大、具有明显社会效益和外部效应，主要用于防范和化解公共卫生风险，但个人不愿购买和私人机构不愿或难以提供的卫生服务。从经营的角度看，在自由市场经济条件下，作为个人对这类公共卫生服务的主动需求很小，供给者提供这类产品也不会获得理想的利润。同时，由于消费人数的增加一般不导致成本的增加，而且一经提供就有众多的人享受，所以从社会角度上考虑，公共卫生服务会产生很高的经济效率；然而，在市场机制下这种具有高经济效率和很强公益性的公共服务是没有人愿意主动提供的。这是医疗卫生服务领域中市场完全失灵的领域，自由市场机制并不能实现卫生资源的有效配置。主要包括卫生监督执法、重大疾病控制与预防、以及健康教育等[8]。②私人卫生服务：个体根据自己的健康需求、支付意愿和支付能力，要求社区卫生服务机构为其提供的特殊而非必需的卫生服务；受益者主要为个体，且不具有外部效应的卫生服务，可由个人、补充医疗保险、商业保险付费。比如，病因明确、疗效明显的急症就诊、外科手术等，有着价格弹性小、成本--效益好等特点，随着经济发展，可以逐步纳入准公共产品进行提供；而有的病种，价格弹性大，没有确切的治疗和防病效果，成本--效益差，就属于私人卫生服务。③准公共卫生服务：介于公共和私人卫生服务之间，具有明显社会效益和一定外部效应，但根据现阶段国家或各地区的财力和卫生资源状况，还不能完全由政府保障，需要由政府和个人共同承担的卫生服务。这类服务如果完全按照市场规则来配置资源，必然会出现市场失灵，不能完全依赖市场机制，也不宜完全采用市场提供方式。如果为数众多的低收入群体得不到这类应有的正常的服务，对公民健康、劳动力资源供给的潜在影响是不言而喻的，对于家庭、社会、国家都是一种损失，严重影响社会和国家的稳定，因此，对于这些具有"公"、"私"两种属性相结合的社会效益较高的公共产品，虽然它具有部分私人产品的性质，但由于是在社区这样一个特殊具体的环境下，涉及到广大居民的基本医疗服务，所以在很大程度上也具有公共产品的特质，宜归属于准公共产品的范畴。

2.2政府在社区卫生服务中的主要职能[9-11] 政府职能是，根据社会需求，政府在国家和社会管理中承担的职责和功能。从市场经济发展史来看，发达国家政府职能演变的规律是：从以经济为主逐步扩展到以社会性公共服务为主[12]。

在国外社区卫生服务发展中，宏观调控和信息服务是国外社区卫生服务中政府的主要职责。在西方市场经济国家，政府的主要职责在于制定"游戏"规则，加强宏观调控，提供信息服务。具体就是管执照、管规划、管考核、管监督；以及协调疾病基金或保险公司等医疗保险机构和医师协会的关系，做出最终裁判；此外政府还可以为居民提供有价值的信息，以利于患者更好地选择卫生服务。

而在我国，就目前的现状来看，由于社区卫生服务领域中存在市场失灵的现象，社区卫生服务又具有基础性、综合性、连续性、协调性、可及性、公平性、公益性等特点，从而决定了政府作为社会公共利益的代表，注定是社区卫生服务的领导者和主导者。因此，政府在社区卫生服务中所履行的职能主要体现在以下3个方面：①政府是建设者。城市社区卫生服务是卫生改革和发展的战略要点，是实施区域卫生规划的基础，是切实加强预防战略，增进健康的重要环节，在社区卫生服务的起步阶段，政府应成为卫生事业筹资主体、卫生机构建设主体和公共卫生服务的费用支付主体。②政府是组织者。社区卫生服务活动是由多种要素有机构成的复杂的运行系统，政府是这个系统高效公平运行的组织者和调控者。为实现这一职能，政府需要完成一系列的经济行为，包括将社区卫生服务纳入基本的医疗保障制度，保证其可持续发展，培育和完善社区卫生服务市场体系和运行机制，为系统运行提供良好的环境。③政府是管理者。政府通过政策、法规和行政力量对社区卫生服务实施管理。颁布与制定社区卫生服务发展规划与实施计划、社区卫生服务行业标准与社区卫生服务指标体系、社区卫生服务管理、监督与评估制度、社区卫生服务行业职业技术支撑与队伍建设等政策法规，把握其可操作性、稳定性、导向性原则[13]。

3 西山区社区卫生服务现状调查及结果分析

处于研究的需要，对西山区居民卫生服务需求与利用情况以及西山区社区卫生服务机构的基本情况进行了调查。

3.1资料与方法

3.1.1一般资料 采用非概率随机抽样方法，分别在前卫、福海、金碧、永昌、棕树营、西苑、马街、海口、碧鸡、团结10个街道办事处抽取1个总中心共10个社区卫生服务中心进行调查。而在每个办事处抽取 30个居民进行问卷调查。

3.1.2调查内容 ①西山区居民卫生服务需求与利用情况；②西山区社区卫生服务机构的基本情况

3.1.3方法

3.1.3.1 查阅相关资料 统计报表，年度总结等。

3.1.3.2 问卷调查 采用研究者自行设计的调查表，调查社区居民和前来社区卫生服务机构就诊的患者。 总共调查人数为300 人，回收有效调查表297 份，回收率 99%。

3.1.3.3 现场调查和访谈 对社区卫生服务机构的设置基本情况，资金投入和财务收支情况，医疗服务项目开展与提供情况以及人力资源配置等情况做了详细的调查。 调查社区卫生服务中心 10个。

3.1.4分析方法 问卷调查资料采用 EXCEL2000 建库。 另外，也对一些资料直接进行总结、归纳和分析。

3.2调查结果

3.2.1西山区卫生机构、床位、人员数和运营情况（含驻区省、市医疗机构） 截止2010年底。辖区内共有政府举办的非营利性医疗机176家，民办医院23家，个体医疗机构488家；辖区内医疗机构总床位数6505张，其中非营利性医疗机构设置床位数5388张，营利性医疗机构设置床位1117张。辖区内共有医务工作人员13220人，其中：执业医师7204人，护士3437人，药剂人员366人，管理人员563人，其他卫生技术人员623人，乡村医生135人，非卫生技术人员892人。全区共有社区卫生服务机构77个，其中社区卫生服务中心27个，服务站50个。公办38个，民办28个，国有企业转型11个，卫技人员1302名，执业医师172名（全科医师108名），，护理人员485名（全科护士67名）。

3.2.2西山区居民卫生需求和利用情况

3.2.2.1调查居民的就医可及性 在所调查的人口中， 有近 68%以上的居民最近的医疗点在 2 km以内，有11%左右的居民看病要到 4 km以外的地方；有接近 45%的居民可在 15 min内到达最近的医疗机构，有近 20%的居民前去就诊要耗时 30 min以上。综合上述两项指标可以看出，15min社区医疗服务圈：即居民从家中步行 15min均可到达一个社区卫生服务机构，享有方便、快捷的社区基本医疗和公共卫生服务构建规模尚未很好形成。

3.2.2.2居民医疗服务需求、利用及费用情况调查 在所调查人口中， 有70.4%的居民患病后都首选市区级及以上的医院就诊， 只有 27.3%的居民患病后选择社区卫生机构。 同时，还了解到其实有近 80%的患者的病因都是一些常见病、慢性病和康复治疗，完全可以在社区得到解决。 而患病的居民选择就诊单位的主要原因有三个，按比重大小分别是医疗技术好、离家近和价格便宜。由表3、表5可以看出，在这次调查的 297 名居民中， 只有81 名居民利用过社区医疗服务，占 27.3%，患者平均每次就诊费用约为 180 元。

3.2.2.3社区医疗服务满意度评价 在所调查的人口中，居民对社区医院最不满意的方面主要是技术水平差，普遍反映在社区医院看病不放心，担心误诊，耽误了治疗。 除此以外，也有部分居民反映社区医院有时会提供一些不必要的服务，导致医疗费偏高。

3.3西山区社区卫生服务机构的调查结果

3.3.1基本情况 所调查的社区卫生服务中心很多都是由原城区卫生院拆分或由部分中小型企业职工医院变身而来，成立时间都有十几年以上。但以卫生行政部门认可的时间为准，都是在 2006～2008年建立的。 10间社区医疗机构中，均有《医疗机构执业许可证》；均属于非营利性机构；由公立医院办的有2间，民营资本办的有 1间，由卫生院转型的有6间，由厂矿医务室办的1间。

3.3.2政府对社区卫生机构的资金投入和社区医疗机构的财务收支情况[14] 所调查的 10 所社区卫生服务机构的业务用房只有 6所为当地政府部分提供使用， 而其余的 4 所卫生机构的业务用房的资金来源全部是自筹。从区卫生局有关负责人了解到，2006～2008年，按城镇人口每年人均8元标准，由市级财政投入基本公共卫生服务经费。从2008年开始，按照农村人口每人年均6元标准，市级财政投入基本公共卫生服务经费，2009年开始，中央和省级财政增加基本公共卫生服务经费投入，增加到人均15元。到2011年达到25元，由各级财政共同承担。在所有被调查的社区卫生服务中心都不同程度的得到政府的财政补助，其中，政府提供财政补助最多的达到了 40余 万元，最少的也有 5万余元。 所调查的 10 个社区卫生服务机构在日常运作的过程中， 据卫生局报告统计，2012年我区社区医疗的财务收支情况为盈利。

3.3.3社区医疗服务机构的服务范围 所调查的社区医疗服务机构平均服务半径 3.1 km，最小服务半径为 0.6 km，最大服务半径为9.7km；平均服务人口49351人， 最少服务人口 26722 人， 最多服务人口为 99871人，服务人口在 4.00 万～5.00 万的较普遍，有 5 个，占 50%。

3.3.4所调查的社区卫生服务机构医疗项目的开展与提供情况 所调查的社区卫生服务机构运作以来，都是以开展常见病、多发病诊疗为主，而其它社区卫生服务功能开展不理想甚至没有开展，特别是作为社区卫生服务的"双向转诊"机制尚未真正建立，只有社区医院单方面向上转诊，而大医院的下转患者次数为零。

3.3.5社区医疗服务机构人力资源状况 在所调查的 10家社区卫生服务机构中，虽然全科医生配备都符合标准； 但每家都有不同程度的人员兼职情况，从而制约着社区卫生服务的发展和服务功能的开展。

总之，为了最大限度地节约医疗成本和医疗资源，从根本上缓解群众"看病贵、看病难"的问题，必须合理分工，各司其职，目前，政府虽然提出各医疗结构分级负责并努力推行，要求大医院发展高技术，负责疑难杂症，社区负责预防、保健、康复和基本医疗，以真正实现"小病进社区，大病到医院，康复回社区"的目的，但现实是，居民的医疗保健观念还存在滞后和误区，同时社区卫生服务机构自身建设也存在硬伤，理想和现实差距很大。一方面，居民对社区卫生服务了解不够深入，对社区医院所提供的服务认同度还不够高，担心被延误病情或误诊而难以放心托付。居民们往往无论大病小病都到大医院，导致大医院人满为患、门庭若市；虽然，社区卫生服务机构也做了大量的努力，也得到一些居民的认可，但社区医院在人群中的影响力和吸引力仍然十分微小。另一方面，由于主客观因素，社区卫生服务机构硬件、软件建设均存在一定问题，居民缺乏对机构的信任，直接导致社区卫生服务的利用率低下。随着人们经济和生活水平的提高，居民对医疗保健的要求也越来越高，如果社区卫生服务机构的卫生人员素质、软硬件设施、服务水平不能得到有效的质的提高，很难让居民放心就诊。

在调查中，充分反映出医疗安全问题与服务需求的矛盾。如患者在大医院配好的注射类药物，要求社区医院上门注射，其中部分药品为易于发生药物反应的生物制品、抗生素类药物等，社区医师出于医疗安全的考虑往往难于满足患者的要求，虽然经过解释大多数患者能够接受，但也有不少患者表示不满。在研究过程中也发现，社区卫生服务发展受许多因素的影响，而且相互交织，相互制约，如：由于区卫生公共服务的筹资机制不合理，而政府对社区卫生服务的投入分配不均，致使社区卫生服务中心的运行成本得不到合理的补偿，影响了社区卫生服务机构业务用房的改善、基本医疗设备的购买、人员的培训、职工工资与福利待遇的提高；进而又导致了社区卫生服务人员稳定性差、高素质人才难以引进、服务质量偏低、服务功能无法进一步拓宽、预防保健工作难以真正落实等一系列问题的产生，影响了社区卫生服务在社区居民中的声誉，导致居民满意度不高，最终减少了社区居民对社区卫生服务的利用。

以上调查的结果给我们的主要启示是：要实现社区卫生服务的和谐发展，健全和规范"六位一体"功能，除政府给予政策、财政等外部大力支持外，社区卫生服务机构还需苦练内功，增强自身软实力，提高服务质量，特别是培养大量具有优秀资质的卫生人员、拥有可靠的医疗设备和过硬的服务能力；还需要加强宣传引导，更新观念，提高居民对社区卫生服务的认识；还需要各级职能部门结合实际制定合理、有效、可行的规章制度，来规范社区卫生服务的运转。

4 西山区社区卫生服务发展过程中政府职能履行现状分析

4.1宣传引导机制的缺失导致社区医疗出现严重的"信任危机" 由于长期以来，对社区卫生服务机构以及"双向转诊制度"缺乏有效的广泛宣传，导致居民对社区卫生服务机构的信任度一直较低。

在本次调查当中，有近64%的居民在选择对社区卫生服务机构最担心的选项中都选择了"技术水平低"。在大医院人满为患的同时，社区卫生服务机构却无人问津，居民们通常只是感冒发烧的小病才到社区卫生服务机构就诊，或者先在大医院确诊后到社区医院进行治疗和后期康复。很多患者担心，社区卫生服务机构在设备、药物配备和医生的资质等方面都不如大医院，担忧在社区就诊会延误病情。一般而言，经济条件许可的情况下，居民们都希望能够到医疗条件好得多的大医院去就诊。

4.2政府对社区卫生服务机构考核兑现机制不合理、投入分配不均[15] 西山区在政府购买公共卫生服务中，主要采取的方式是每年对各社区卫生服务机构进行两次量化考核，然后根据考核结果兑现相关经费。但是，在考核过程中，区卫生局只对社区卫生服务机构的总中心进行考核，总中心又对所辖区域内的分中心和服务站进行交叉考核。这样一来，考核标准的把握程度就会出现不一致的情况，最终往往会因考核中的主观因素过多而导致政府兑现经费在各社区卫生服务机构中分配不均，多的可兑现到几十万，少的则只有几万甚至几千。调查表明，仅2012年的兑现款中，政府提供财政补助最多的达到了40余万元，最少的却只有 5万余元甚至几千元。

4.3西山区在城、郊两个区域的社区卫生服机构设置不均衡 据本次调查表明，西山区现有社区卫生服务机构共77家，其中城区7个办事处共61家，三个郊区办事处共16家。由表8可以看出，从服务人口来看，城区社区卫生服务机构设置多出5个百分点，即至少多设置了4家。而郊区社区卫生服务机构设置不足5个百分点，以城区为标准，即在郊区至少还需设置4家社区卫生服务机构；从服务区域来看，出现严重比例失调。这也是导致西山区尚未很好形成"15min社区医疗服务圈"的主要原因。出现上述现象的主要原因有2方面，①政府在社区卫生服务机构的布点布局上，未出台科学、合理的规划指导意见和相关政策文件；②政府卫生行政部门的引导有失偏颇，致使社会资本筹资举办方考虑经济效益问题而不愿到郊区投资[16]。

4.4政府对社区的管理和监督机制不健全 在调查中，许多居民反映社区卫生服务机构经常提供不必要的服务和医疗费用过高等问题。而同时，大多数社区卫生服务机构却认为运行资金不足，只能以开展基本医疗服务来维持日常开支，导致预防、保健、康复、健康教育、计生指导等社区卫生服务功能项目只能开展部分甚至不开展。 但从其财政收支状况来 100%的社区卫生服务机构都处于盈利状态，而他们的盈利基本上都来源于基本医疗服务。由此判断，居民所普遍反映的一些问题确实存在。这与政府对社区的管理监督机制不健全有很大关系。

目前政府对社区卫生服务机构的管理和监督手段主要是考核，但在实践中，只是把考核作为体现政府主管部门的权力体现方式，把考核指标的设定以及考核的操作作为平衡多方利益的重要手段，而没有真正把综合评价体系的设置与评价作为干预、引导社区卫生服务方向的指挥棒；考核内容及指标设置不尽科学，容易误导形式主义。同时，比较重视强调政府的投入与支持力度，但对如何细化内部运行规程以完善社区卫生服务功能、微观管理的合理度和科学性等缺乏系统的思考。比如对健康档案的管理，往往只重视健康档案建档率的指标考核，却忽视档案信息变更率，从而容易误导社区卫生服务机构重视表面文章，弱化服务实质，重建档，轻管理，出现健康档案从建档之日起就成了死档案的现象。同时，由于缺乏有力的监督和制衡措施，在一定程度上，转诊制度形同虚设，导致在城市两级医疗卫生机构之间，"小病在社区、大病进医院"的工作机制一直未真正形成[17]。

4.5政府缺乏吸引从事社区卫生服务的优秀人才的激励机制 本次调查表明虽然现在社区都在加强全科医师及其他人员的配备，但由于资金问题，全科医师除了工资以外不能享受其他福利和保障，再加上根据政府的规定补贴只针对岗位而不对人，以致退休后也不能享受应有的待遇，所以很难吸引优秀人才。

5 现阶段西山区社区卫生服务建设中政府职能实现的途径

5.1明确政府责任，强化管理和监督职能 要使社区卫生服务机构以及从业人员的行为符合居民的利益，明确政府责任，制定规则和严格监管非常重要。

5.1.1合理提出本地区城市社区卫生服务机构的规划布点的原则。重点以满足区域范围内群众的公共卫生服务和基本医疗卫生服务需求为原则，可以充分考虑结合城市的大小、原有卫生资源的设置、人口的密度、交通状况、居民的经济收入等来综合考虑。同时，也不能片面强调几分钟服务路程的要求，既体现工作的原则性，又要有相对的灵活性。

5.1.2用法律、经济、行政手段加强宏观管理，实现对社区卫生服务机构全行业的有效监管。对社区卫生服务机构实行动态管理，优胜劣汰。在准入方面，凡是申请建立社区卫生服务机构，必须要具有能够提供"六位一体"综合的能力；实行年检制度，对年度评估不合格的或受到行政处罚的社区卫生服务机构实行摘牌和取消医保定点单位资格等措施，直至取消举办者的资格；通过公开招标重新建站[18]。

5.1.3理顺服务价格体系。社区卫生服务内容非常广泛，有些项目如家庭护理、代请会诊等，按现行医疗收费标准难以套用，需要建立一套适合于社区卫生服务的价格体系。社区卫生服务是无偿服务和有偿服务的结合，疾病的诊治费、药品费等为个人提供的卫生服务，，应该实行非营利性的有偿服务，按照服务成本收费；而健康档案建立费用、健康教育、卫生保健、疾病预防等为公众提供的卫生服务应实行无偿服务，但也要按核定成本，通过政府购买的方式得到合理的补偿[19]。

5.1.4采取有效措施推进"双向转诊"制度。强调两级医疗卫生网络机构的责任。要将双向转诊制度的执行纳入两级机构的职责范围；建立合理的转诊机构和工作流程，双向转诊单位要制定双向转诊制度实施细则，明确服务流程，确保服务的连续性；强调对"双向转诊"情况的监管和考核，将"双向转诊" 工作纳入考核指标，与医疗机构负责人个人绩效考核挂钩[20]。

5.2加大宣传力度，增加居民的认同感 对于社区卫生服务的宣传，要让居民明确其定位、特色以及发展方向。 明确社区卫生服务和大医院在功能方面是不相同的，除了提供基本的医疗服务外，还提供居民的保健服务。因此，现阶段政府有一项非常重要的职能就是制定更多的惠民政策用来引导居民的就医方向，并且对我们所做的工作进行宣传，让更多的居民了解到在社区卫生服务中心就医的各项便民优惠政策，能够通过亲身体验真正感受到社区卫生服务带来的便捷与实惠[21]。

5.3加大政府财政投入，建立健全科学的补助机制 就目前情况来看，政府对社区卫生机构的房屋、设备、人员进行的大力投入并没有收到预期的效果， 居民没有得到切实的实惠，社区卫生机构的效率依旧低下。因此，有必要改变社区卫生投入的方向，在加大对社区硬件设施和人才投入的同时也重视对社区参保人群的投入。另外，政府卫生行政部门在对社区卫生服务机构进行量化考核时，提前培训好一批专业素质强、与各社区卫生服务机构无直接利益关系的考核专家组，由经过培训的专家组统一对各社区卫生服务机构进行考核。避免因考核标准把握不一致及人情关系影响最终的考核兑现经费。

5.4制定有效的激励机制，培养社区卫生服务人才 要解决好社区医疗人才的瓶颈问题，首先应该对社区医务人员继续进行专业化的培训，同时加强高等医学院校的全科医学、社区护理学科教育，积极为社区培训全科医师、护士，鼓励高等医学院校毕业生到社区卫生机构服务，完善全科医师、护士的任职资格制度。同时，采取物质奖励的方式激励医务人员下基层，如给在社区卫生中心服务的医务人员适当的补贴，并将根据实际情况对在社区工作的卫生技术人员职称晋升，给予适当倾斜。 再者，要加强人员和技术交流，有计划地组织社区卫生服务机构卫生技术人员到医院和预防保健机构进修学习、参加学术活动，提高社区卫生技术人员的素质和专业技术水平[22]。

6 结论

大力推进城市社区卫生服务建设和发展，是社会和谐发展赋予政府的重大政治责任。政治责任是指政府官员制定符合民意的公共政策并且推动其实施的职责，与公共权力密切相关。政府对健康负有不可推卸的政治责任，保证每个公民都享有最基本的健康保健，保证公民共享社会文明成果，是政府义不容辞的责任。近年来，我国的经济水平有了很大提高，但贫富差距进一步扩大，影响了健康的公平性和医疗服务利用的均衡性，由于区域间、各社会阶层间的收入和基本公共卫生都存在一定的差距，社会成员之间依靠自己的力量享受到的公共卫生和基本医疗卫生服务肯定存在差距，政府的政治责任就是要从政策上主导，建立公平的卫生服务体系，努力缩小这种差距，提高人居幸福指数，力求实现居民间基本医疗卫生服务的公平，保障公民健康公平。社区卫生服务中预防的功能是防控重大公共卫生事件的重点；而且，社区卫生服务机构可以发挥街道、群体、各社会团体、医务人员、家庭的优势，依托严密的组织网络结构，作出快速敏捷的反映，在控制传染病源，切断传播途径，保护易感人群方面构筑起三道防线；还可以建立有效的防范、治疗、保障机制，开展各种形式的宣传教育和健康促进活动。社区卫生服务作为公共卫生体系的基础环节，在疾病预防控制、突发公共卫生事件的医疗救治、卫生监督执法和公共卫生信息系统建设中发挥不可替代的重要作用。

总的来说，加强社区卫生工作，发展城市社区卫生服务，要求各级政府必须进一步解放思想，更新观念，深化改革，坚持政府主导、社会参与，加快整合卫生资源，建立健全社区卫生服务网络，加强社区卫生服务队伍建设，强化综合一体化服务，拓展社区卫生服务领域，完善社区卫生服务功能，坚持质量效益优先，提高社区卫生服务水平，努力为居民提供"低成本、广覆盖、高质量"的社区卫生服务，发挥其双重网底功能，最终实现"人人享有基本医疗卫生服务"的目标。

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[20]昆明市卫生局.昆明市发展社区卫生文件汇编[C].昆明：昆明市卫生局，2007.

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关键词：城市安全 城市居民安全评价指标体系

Abstract: in the urban construction and the practical level of evaluation of academic research level city there are many han to solve the need. Detailed analysis of the influence factors of city residents safe, focused on urban residents safety evaluation system, so as to provide reference for the city of safety management.

Key words: the city safe city residents safety evaluation index system

中图分类号：P633.6文献标识码：A 文章编号：

城市的发展经历了以安全为本的城市、以经济为本的城市、以人为本的城市三个阶段。古代人们，以城市安全为本，修筑城墙以抵御外来侵略；在以人为本的今天，人们对城市安全的要求不再是简单的抵御外来者，而是从广义的安全角度要求城市给予居民以安全感。

1、研究背景

我国近年来不断攀升的城市安全事故，其数量之大、伤亡人数之多、经济财产损失程度之深、影响范围之大更是社会关注的聚焦点。华东师范大学危机管理研究所所长陈洁华介绍，每年，我国因安全危机而造成的损失达5000亿元。近年来城市安全事故从出不穷。2008年春季，我国南方发生了50年不遇的罕见的雪灾天气。南方十多个省遭受了50年不遇的持续雨雪、冰冻等自然灾害，受灾人数过亿，并造成电力中断、水管爆裂，十多个机场、众多高速公路关闭，京广铁路主干线和诸多铁路路段及国道停运，导致人员和物资流动阻滞等连锁反应。民政部救灾司2月2日公布的此次雨雪受灾数字：农作物受灾7 200多公顷，直接经济损失530多亿元，因灾死亡60人，紧急转移安置175.9万人，倒塌房屋22.3万间，损害房屋86.2万间。今年，9月27日14时51分,上海地铁10号线发生追尾事故，造成271人受伤。近期城市电梯伤人事故，校车安全事故频发，城市居民没有安全保障和安全关的城市不仅无法带动国家综合实力的提升，甚至可能成为无可挽救的祸源。一串串触摸惊心的数字，带给城市居民诸多关于“我们的城市安全吗？我们安全吗？”的思考和拷问。因此，城市居民安全问题的研究探讨有很重要的现实意义。

2、相关定义的界定

人们对城市安全的要求既要求城市在自然灾害、社会突发事件等有效的抵御能力，并能在环境、社会、人身健康等方面保持一种动态均衡和协调发展，能为城市居民提供良好秩序、舒适生活空间和人身安全。即城市安全包括两方面内容：有效的抵御能力和城市居民生活秩序、空间和人身的安全。也就是说，城市安全应该包括对宏观方面的以城市灾害和抗灾防御能力为评价内容的城市公共安全；以及微观方面的以城市居民生活秩序、空间和人身的安全为评价内容的城市居民安全。

城市居民安全评价是以获得居民安全度的定量结果，为城市安全管理、规划提供量化依据为目标。评价中只考虑城市安全事故后果为居民人员伤亡造成影响的事故因素，不考虑对财产造成损失和环境造成破坏程度的事故因素。通过城市居民面临的危险性分析，选择合理的安全评价方法，建立城市居民安全评价体系和方法。而构建合理的城市居民安全指标体系是进行城市居民安全评价的基础。

3、城市居民安全指标体系的建立

3.1指标体系构建的原则

评价指标体系的确定是开展城市居民安全评价的基础和关键，评价指标的全面性与准确性会直接影响到评价结果的质量。所建立的评价指标体系必须能够反映城市安全现状的主要特征和基本情况，必须要以能反映整个系统的危险状态为目的。如果确定的因素太多，就会增加系统指标体系结构的复杂性和评价的高难度性，而且掩盖了关键因素的重要性：反之指标因素确定的过少，则评价过程太过简单粗糙，如此便很难全面地反映系统的客观情况。因此，设计指标体系时要具有科学性、系统性、资料的可获性、可衡量性、可操作性的原则。

3.2城市居民安全评价指标体系构建的意义

确定一个科学、全面、客观的评价指标体系是评价保证评价过程合理性、结果可靠性的关键。合理、科学地设计城市居民安全指标体系具有如下意义和作用：

（1）是客观评价城市居民安全现状和发展趋势；

（2）能准确认识城市居民安全的控制方向和方法；

（3）为科学分析城市居民安全的规律提供理论支持；

（4）为安全管理提供理论支持，为各级政府和社会提供安全科学决策的依据；

（5）是居民认识城市安全水平的标度。

3. 3评价指标体系设计思路

本文从对居民安全产生影响，即对城市居民衣、食、住、行、医安全五个方面进行分析、归纳建立城市居民安全评价指标，并从这五个方面安全出发将社会治安、生活保障、医疗卫生、经济状况、生态环境五个方面内容作为城市居民健康安全评价指标体系的一级指标。

（1）社会治安

社会治安是城市化进程中出现的社会问题，关切城市居民的生活质量，作为城市居民安全体系的一个重要方面，我们主要从刑事犯罪、治安管理两个指标来考察城市安全。危害城市社会治安秩序的主要破坏力指标这里不仅要从数量方面，而且要从性质方面对违法犯罪案件进行认真评估，这样才能较全面地评价社会治安状况。

刑事犯罪方面，犯罪率、刑事案件的立案率是判断社会治安状况好坏的“晴雨表”，是城市治安考核的重要指标。

治安管理方面，安全的城市监控覆盖率是强化城区安全防范建设，加强城区治安防范力量，有效防范重大案件发生的重要手段。而警力不足是目前我国城市治安的瓶颈之一，适当的警员配置率，合理的破案率从治安管理上体现了社会治安管理能力。

（2）城市生活保障

现代城市居民的衣、食、住、行都对交通、水、电、气、油等高度依赖。随着我国城市化进程的不断加快，城市发展的速度使得城市的生命线系统迅速饱和甚至超负荷运行，大大增加了城市脆弱性的同时给居民生活安全带来威胁。完善、稳定的生活供给系统是城市安全的标志，满足城市居民的气、热、水、电、信息、交通等的需要是城市居民安全的前提条件。本文从城市居民对生活的基本需求出发，查找相关指标，建立生活保障的相关指标。将现代生活要求的城市供电、供气、供水、交通、住房、食品的安全作为衡量生活保障安全的指标。在选择三级指标时，从供电、供气、供水、交通、住房、食品的供应数量和质量安全性指标

上反映生活保的安全性。

（3）医疗卫生

健全的医疗保障、合理的卫生防疫水平是城市居民对医疗卫生的基本要求。

拥有与城市人口相匹配的医生数量，足够的医疗保险投保率，宽广的疫情监控覆盖面、社区卫生服务机构覆盖率，病床数是为居民提供方便、快捷的就医前提。城市是人口的聚集区，传染病发生机率大于农村，传染病一旦爆发对城市居民造成身体上的创伤和心理上的恐慌。在城市医疗卫生上将甲乙类传染病发病率作为卫生防疫工作的重要衡量指标，是城市医疗卫生安全的重要指标。

（4）生态环境

生态环境它不仅包括各种自然要素的组合，还包括人类与自然要素间相互形成的各种生态关系的组合。城市作为一种典型的符合生态系统，其生态环境脆弱，如何改善生态质量、维护生态安全是城市发展面临的主要问题之一。生态环境对城市居民健康影响主要包括环境治理和生态建设两个方面。

环境治理方面，环境破坏对城市居民的居住环境包括水、气、声环境安全造成威胁，而水、气、声、渣各类废物的处理达标情况，都能极好地反映出城市污染控制的现状，以及当前的环境状态。生态建设方面，城区要保障足够的绿化覆盖率、公共绿地面积、好于二级的天数才能在维护城市生态系统合理运行的同时，保障居民对生态环境的需求。

（5）经济状况

经济状态不仅仅关系城市和国家的稳定和发展，更能直接反映居民经济状态。

经济富裕状态是城市安全程度的重要基础，也是城市居民安全的重要影响指标。本文在考虑城市居民经济状态指标时，从就业保险、收支状态、分配结构这三方面进行。

就业保险情况安全状态由城市失业率、失业保险率反映出来。正常收支是维持居民正常生活的前提条件，由人均GDP、城镇居民人均可支配收入、人均财政收入构成，是城市居民经济状况的反映指标。分配结构上主要从居民食品支出占生活支出的比例既恩格尔系数和反映经济财富分配状态的基尼系数体现。

根据指标体系的建立原则以及思路，结合专家意见，本文将城市居民安全评价指标体系分为四层。具体见表1。

表1 城市居民安全评价指标体系

目标层 准则层 要素层 指标层

城市居民安全

社会治安

刑事犯罪

犯罪率（%）D111

刑事案件立案率（%）D112

治安管理

重点部位安全监控覆盖率（%）D121

警员配置（1/万人）D122

生活保障

城市供电

人均供电量（度/月）D211

供电可靠性（%）D212

城市供气

燃气普及率（%）D221

暖气普及率（%）D222

城市供水

人均生活供水量（吨/月）D231

自来水普及率（%）D232

饮用水水质达标率（%）D233

城市交通

公交车配置（台/万人）D241

公共交通分担率（%）D242

城市道路面积（m2/人）D243

城市住房

人均住房建筑面积（m2/人）D251

危旧棚户房比例（%）D252

食品安全

食品抽检合格率（%）D261

口粮供求差率D271

医疗卫生

医疗保险

万人拥有医生数（1/万人）D311

医疗保险投保率（%）D312

卫生防疫

社区卫生服务机构覆盖率(%)D321

万人病床（1/万人）D322

甲乙类传染病发病率(%)D323

生态环境

环境治理

污水废水排放达标率（%）D411

废气排放达标率（%）D412

区域环境噪声平均值（分贝）D413

城镇生活垃圾无害化处理率（%） D414

工业固体废弃物处置利用率（%）D415

生态建设

城区绿化覆盖率（%）D421

人均公共绿地面积（m2）D422

达到及好于二级的天数（天/年）D423

经济状况

就业保险

城镇登记失业率（%）D511

失业保险率（%）D512

正常收支

人均GDP（元/人）D521

城镇居民人均可支配收入（元/人）D522

人均财政收入（元/人）D523

分配结构

恩格尔系数D531

基尼系数D532

4、结语

本论文通过对城市安全内容的分析，提出了城市安全包含了城市公共安全和城市居民安全两个方面内容，并通过对城市居民安全影响因素的分析，构建了城市居民安全评价指标体系，以期为城市安全管理提供理论支持，为社会的可持续发展做出一点贡献。

参 考 文 献

【1】童林旭.城市可持续发展的安全保障问题[J].．城市发展研究，1999，(6)：1―6．

【2】 吴庆洲.21世纪中国城市灾害及城市安全战略[J].规划师, 2002(1): 12.

【3】 郑杭生.中国转型时期的社会安全隐患与对策[J].中国人民大学学报, 2004(2):4.

【4】 高峰.宜居城市理论研究[D].兰州大学硕士研究生论文, 2005.

【5】 修春亮等.针对突发灾害:大城市的人居安全及其政策[J].人文地理，2003.18卷

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关键词：护理专业；大学英语；改革；教学

中图分类号：G642.0 文献标志码：A？摇 文章编号：1674-9324（2014）16-0042-02

随着我国医疗卫生事业的飞速发展，高素质的护理专业人才越来越受到各个医疗卫生机构的欢迎。平顶山学院于2008年经河南省教育厅批准，开设护理专业。目前为止，已有两届本科毕业生、三届专科毕业生步入工作岗位。就业是衡量一所学校办学水平的重要指标。观察招聘现场不难发现，用人单位对护理专业毕业生的理论基础、实际操作能力、自我更新能力等方面有着较高的要求。已进入用人单位的毕业生往往会出现后续工作能力不足的情况，究其原因，主要在于其实践能力不强，自我更新能力及沟通能力有限。这一情况也为我校护理专业的大学英语课程改革提供了目标与方向：培养具有坚实英语语言知识基础、较强自我更新能力、良好沟通能力的一专多能型人才。为实现这一培养目标，我校护理专业的大学英语课程应从以下几个方面做出调整。

一、明确课程定位

大学英语的课程定位是非英语专业学生的基础必修课之一，是高等教育的一个组成部分。它不仅是一门语言基础知识课程，也是拓宽知识、了解世界先进科技文化的素质教育课程。而我校护理专业的人才培养目标为培养适应平顶山地方经济社会发展需要，能够熟练掌握英语这一有效语言工具，具有较强自我更新能力以实现螺旋性上升的高级应用型职业人才。将大学英语课程与其专业发展特性相结合便可发现，该专业大学英语课程的定位应为基础必修课，但偏重英语工具性、英语语言沟通能力和综合运用能力的培养。

二、设定教学目标

培养学生的英语综合应用能力，特别是读写和听说能力，使英语成为其提高工作能力和科研能力的有效助力，同时增强语言沟通能力，提高综合文化素养，以适应地区社会经济发展和对外交流的需要。

三、完善课程设置

大学英语课程虽然只是护理专业学生在本科阶段的一门公共必修课，但由于如今医疗卫生工作对护理人员的综合素质要求较高，所以护理专业的学生应具备较高的较强的英语阅读能力和英语口头表达能力，以应对未来工作中可能会出现的英语工具需求和英语交际需求。因此，大学英语课程教学应与护理专业的专业课程相结合。

1.基础课程设置。本科一、二年级的大学英语课程属于基础英语课程，主要完成基础英语词汇、语法、语音、听说及写作能力的培养。在完成高中英语三年学习的基础上，进一步强化对英语阅读能力的锻炼与培养，以及英语听说能力的提高。开设的主要课程有大学英语读写教程和大学英语听说教程等。同时，开展网络自主学习以增强学生自主学习能力，辅以第二课堂时间活动强化学生的听说能力。应注意的是，由于护理专业的特殊性，医疗卫生科技词汇应从一年级第一学期就开始渗入。尽早开始专业词汇的阅读与理解，既可以帮助学生提高其专业技能，又可以使学生尽快具备查阅英语文献的能力。词汇的学习应注意深度和灵活度。英语词汇往往具有灵活多变的含义及词性变化，应尽量为学生解释清楚每一个词汇的准确含义，避免学生对其一知半解，混淆使用。基础阶段英语课程还应注重通识教育，使学生在提高知识技能能力的同时，具有较高的情商，以便更好地应对未来工作中可能会出现的重重困难。

2.专业课程设置。本科三、四年级的大学英语课程属于专业英语课程，主要完成大学英语课程与护理专业课程的相互融合及英语综合应用能力的提高。由于护理专业是药学、艺术、人体解剖学、病理学等相关课程均有关联的交叉学科，因此大学英语课程的设置也应注重多方面知识的培养。除了更加精深的词汇、语法和语音知识外，查阅英语文献能力的培养尤为重要。在第一课堂、第二课堂和网络学习平台的立体化学习模式下，学生应被给以尽可能多的资源来了解和学习英美国家医疗卫生的新发展与科研新动向，以及更多的相关场景帮助其提高其英语交流能力。只有在夯实英语语言能力的基础上准确灵活地使用英语语言工具，学生的英语综合应用能力才能得到真正意义上的提高。

3.实践课程设置。护理专业的学科特点要求学生具有较强的实践能力，因此大学英语课堂教学应更加注重学生实践能力的培养，其重点内容是培养其读写和听说能力。护理专业的大学英语读写课程旨在提高学生的英语阅读能力和写作能力。在融入医疗英语词汇的基础上，锻炼培养学生阅读英语文献的能力，以及专业论文的英语写作能力。在实际教学中，可将难度适中的医学研究成果论文（可节选）作为大学英语课堂的阅读材料。同时，教会学生运用各种工具查阅英语文献，并将医疗议题作为写作课程的主题，以培养其英文写作本专业论文的能力。护理专业的大学英语听说课程旨在提高学生的英语沟通能力，要将英语口语与护理专业要求结合起来。在实际教学中，可采取形式多变，灵活多样的课堂教学组织方式，总体应以实景模拟教学为主。实践教学对于护理专业的学生而言，其重要程度要高于理论教学。因此，尤其是在专业阶段，应着意引导学生积极参与实践教学，以取得较好的学习效果。

4.改变教学方法。恰当教学方法的选择对于良好教学效果的取得有着较大的影响。通过对近五届学生的观察发现，护理专业的学生大多思维严谨、踏实认真，有着较强的学习欲望与学习能力，对本专业相关事物接受较快。本着“因材施教”的原则，护理专业的大学英语课程也应采用恰当的教学方法，以适应该专业学生的学习习惯与需求。无论是大学英语读写教程还是听说教程，教师都可以将学生设为课堂教学任务的主要完成者。无论是词汇、语法还是对话练习，均可由固定人员的学习小组自主完成，教师从旁指导并对所给出的讲解进行点评。也可由各个小组间进行辨析，有较大分歧或困难时向教师求助。鉴于学生较强的学习能力和思维能力，教师还可进行任务型教学，布置各学习小组自行搜集医学各门类研究成果，尝试完成中英互译，并向全班解释成果价值与作用。在遇到难题时，都先由学生自行解决，可查找资料，也可互相求助。实在有困难时，教师再对其进行讲解。这样既调动了学生的课堂参与积极性，避免他们因忽视公共课而忽略英语学习，又可以使他们在自己发现并解决问题的过程中，更加透彻地掌握所学知识。另外，教师在制定具体计划和进行个别辅导的同时，要注意发现学生的个性差异。[1]

5.改革评价体系。传统的课程评价体系主要看学生的期末考试成绩。这一单一的评价方式不适应护理专业学生的学习。因为护理专业的大学英语课程加入了较多的实践教学，故而学生在各项实践活动中的表现应被列入期末总评的考察指标。虽然我校目前的大学英语课程期末总评中有20%是由学生的平时成绩构成，但是实践表现在平时成绩中所占的比例并不高，仅仅占其20%，也就是期末总评的4%。这一评价比例显然不适合护理专业的大学英语课程。考虑到该专业的特殊性，实践课程的学习评价应占到学生期末总评的30%。教师除了将学生每次参加实践活动的表现详加记录之外，还应鼓励学生参与高层次的与本专业相关的英语比赛，并对取得成绩的学生奖以更高的实践学习分数。对于部分不甚积极或不甚自信的学生，教师应以鼓励为主，发现其优点并加以发扬，在培养学生自信心的同时，对其施以辅导，使其能够积极参加到实践教学活动中来。作为客观的评价体系，教师应注意评价过程中的公平性与一致性。可在学期之初就向所有学生公布详细的评价指标与评价等级，并对不同等级的表现加以说明，使学生相信并认可该评价体系。评价体系可由公共外语教学部普本教研室和高职高专教研室统一制定，并交由担任护理专业大学英语课程的所有教师统一使用。这样才能保证该评价体系的可操作性、公平性与一致性。期末试卷是评价学生学习状况的重要手段。针对护理专业的学科特点，教师在命题时可将词汇、语法等英语语言知识与学科专业知识相结合，让学生用其掌握的英语语言知识回答关于学科专业知识的问题。这样的试卷不仅考察了学生的英语知识技能，也考察了他们的英语综合应用技能，体现了培养目标。

综上所述，就平顶山学院为例，护理专业的大学英语课程在明确课程定位与教学目标的基础上，通过合理的课程设置与评价体系，辅以恰当的教学手段，必能更好地实现人才培养目标，服务于地方经济建设与社会发展。

参考文献：

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全科医学不是内科学、外科学、妇产科学、儿科学，而是包括了内、外、妇、儿各科临床学科的医学。全科医学实践即全科医疗，以预防为先导，包括了公共卫生学；全科医疗对病人实施持续性医疗照顾，还包括了康复医学。全科医学的服务以家庭为单位、以社会为范畴，除了服务于病人外，还需服务于病人的家庭与社区里的健康人。全科医学不仅是生物学的医学，还是集合了生物医学、行为科学和社会学的一门综合性学科，也就是说全科医学除了关注生物学的人之外，还包括关注人的行为学以及社会给予人的影响。医学模式从生物学模式转化为生物－心理－社会模式，全科医学应运而生。这些都足以证明全科医学确实是一个很“全面”的医学学科。全科医生有其特定的专业技能一个医学生在医科学校里内、外、妇、儿、眼、耳鼻喉、皮肤、神经各科都学了。当他毕业之时他是不是一个全科医生了呢？答案是否定的，他们只是一个通科的医生。

犹如细胞学里的干细胞，依需要和可能分化为各种功能细胞。医科学校毕业的医生要经过各科的专业培训，才能成为一位心脏内科医生、泌尿外科医生、耳鼻喉科医生，同样也需要经过专业的培训，才能成为一个全科医生。可见全科医生并不是“什么病都会看”的通科医生。两者的差别在于：全科医生有其特定的专业技能。我以为这个“特定的专业技能”应包括两大类：一是应以尽可能简单的方法，尽可能地解决疾病的诊疗问题。医生可以进入病人家庭中实施医疗服务。所以在许多国家和地区是将全科医学称之为“家庭医学”。家庭医学的医生即家庭医生。他们固然可以在医院里、甚至在医学中心工作，但更多的是到病人家庭中服务。病人家中有CT机吗？病人家中有手术室吗？自然没有。这就要求家庭医生们有特定的能力，化繁为简，用最简单的方法来解决问题。当然也有简易的方法不能解决的问题。

那么家庭医生会主动转诊给适合的专科医生。另一个特定的专业技能叫做“可亲性的医疗照顾”。简易的方法自然比复杂的可亲，但更重要的是医生与病人之间感情上的可亲。医生理解他所服务的对象是人，一个生了病的或是并未生病的人，而且是一个有血有肉、有感情的人，是一个生活在一定社会环境中、有其特定社会背景的人。而绝不只是一个患病的器官或是一台待修理的机器。而病人或其家庭则是将医生看成是他们的朋友。由于家庭医学有这样鲜明的特点，所以家庭医学确实是一个特定的医学“专科”。政府和民众对全科医学的不同理解全科医学在我国起步较晚，但全科医学的方法、全科医生的技能适于第一线的医疗卫生服务。我国幅员广大、人口众多，要解决十几亿人口的基本医疗卫生服务问题，非发展全科医学莫属。我国的医疗卫生改革要解决看病难、看病贵的难题，关键也在于发展全科医学。

全科医生都进入病人的家庭了，何来看病难？全科医生尽可能应用相对简易的方法解决问题，看病自然不贵。世界各国欲建立惠及全民的医疗保险的，无不需要控制医疗费用的盲目、无限地增长，医保局、保险公司固可做出硬性的规定，但生命是宝贵的、疾病是复杂的，要能控制得恰到好处，则非以全科医生作“守门人”不可。我国政府对此十分理解，故十余年来大力提倡，使全科医学在我国得到了长足发展。不过由于历史的原因，我国民众对于全科医学、全科医生并不十分理解。提到全科医生，往往即刻联想到“赤脚医生”。在南方亦有称之为“万金油医生”或“红药水医生”的。反正认为这些医生看不了大病。其实，人一生中真正生大病的机会并不多，民众之所以有此等理解，我以为恐怕还是与我国现在对基层医疗卫生部门服务的医务人员缺少培训有关。我国过去的医学教育，基本上是生物医学教育。

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【论文摘要】中医药学是中华民族伟大的宝库，是千百年来传统医药知识的积累。社区医疗是我国卫生工作的重要任务之一，实践证明中医药学在社区医疗中起到了非常重要的作用。本文从中医药进人社区所面临的问题人手，进而对中医药社区人才不足的原因和中医药高等教育进行了探讨，指出只有加大对中医药人才的培养力度，提高并优化中医药人才的素质，才能更好的为社区医疗事业的发展作出贡献，更好的服务于社区群众。

1中医药在社区医疗卫生服务中的作用

中医药的优势符合社区医疗服务工作的要求，在社区医疗服务中大有可为。首先，中医药历史悠久，几千年来深人人心，尤其是中老年人，对中医药的接受性强、信任度高，在社区具有广泛的人群需求。其次，“天人合一”和“未病先防，有病防病，病后调理”的理念对社区开展常见病、多发病的防治和健康教育、心理咨询非常适宜。再次，针灸、推拿等中医诊疗技术简便易行、疗效迅速，而且安全、副作用小，方法灵活多样，无需大型医疗设备，具有“简、便、廉”等特点，容易在社区推广使用。

2中医药进社区存在的问题

中医药进社区在政策支持和管理机制方面存在许多问题，但最大的障碍是社区中医药全科医学人才的不足。社区缺乏中医全科医生，城市社区卫生服务机构则普遍缺少经过系统中医药理论培训的医护人员，有些医护人员虽经过了全科医学中医理论培训，但现有的知识结构远不能适应社区卫生服务岗位要求。那么解决这一问题的办法就是对中医药教育体制进行改革。

3社区医疗与中医药教育

中医药教育是中医药健康发展的重要环节，培养高层次的实用型中医药人才是中医药教育的根本目标，只有大力的推进中医药教育改革，才能解决社区医疗卫生服务中的困难，提高中医药服务在社区医疗服务中的质量。

3. 1现阶段中医药教育对社区卫生服务工作的制约

3. 1. 1培养目标缺乏战略性，课程设置不合理，影响了中医药人才进人社区医疗机构高等中医药院校的培养目标是“培养适合于21世纪的高等中医药人才”;中等中医药院校的培养目标是“服务于基层的中医药人才”。现阶段我国中医院校的教学资源配置已经完全可以满足我国中医药学的基础研究和临床的多层次要求。

3. 1. 2缺乏临床实践，无法满足社区医疗的需要中医药学是一门实践性很强的经验性医学。而现在的中医药教学中临床实践明显不足。表现在:①实习时间过少，而且大多数安排在大学四年级，课间实习很少，学生无法将学到的中医药学知识运用到实际诊疗中去，更无法达到融会贯通的程度;②带教老师少，而实习生多，或带教老师难以胜任，加之学生基础差、底子薄，很难完成教学实习任务。所以临床实践经验特别差;③参加社会实践机会少，学校提供的社会义诊机会少，接触患者的机会少。实践动手能力特别差。

3. 1. 3中医全科医学师资匾乏，教学基地不健全西医院校虽然也面临着师资匾乏问题，但因为有公共卫生和预防医学系，实现转型的难度不大。而中医教育则一直没有此类学科，缺少相应的师资。此外，由于我国开展社区卫生服务的时间很短，基础较差，大多数社区卫生服务机构规模小，技术力量薄弱，服务能力比较差。中医医院虽然已经加大了参与社区卫生服务力度，但仍处于探索阶段，经验不足，未能够承担临床全科医学带教任务，中医药全科医学教育教学基地不健全。

3. 2通过中医药教育解决社区医疗卫生活动中存在的问题

3. 2. 1中医药教育必须明确培养目标，进行学制改革培养面向社区的，留的住，用的上的，实用性中医药全科医学人才。大力发展全科医学，大胆进行学制改革，对一些专业性特别强的专业减少授课时间。授课应突出基础知识和基本技能的培养，要求学以致用，有一技之长。授课强调基本理论和知识创新，要求学贯中西，有创新意识，只有这样才能适应未来社区医疗卫生服务工作的需要。

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论文摘要：医学信息专业在我国还属年轻学科，涉及信息学、管理学与医学等广泛知识领域，专业在很多方面还处于摸索开拓阶段。文章通过分析目前医学信息专业存在的问题，对该专业的教学和学生能力的培养进行了探索，并就培养目标、专业特色、课程设置等几个方面提出了一些切实可行的建议。

医学信息专业是医学领域和计算机应用领域的交叉学科，其培养目标是：培养具备医药学基础知识、信息管理知识、计算机科学技术知识及应用能力、掌握卫生信息管理、医学信息处理与医疗决策支持系统设计思想和方法，具有团队协作能力的高级复合型人才[1]。毕业生的就业去向主要是医药卫生及其相关领域。大部分毕业生是在医院、医药研究机构、医药院校、医疗卫生相关的软件开发公司、国家各级医药卫生管理部门从事医疗卫生信息资源的管理、HIS和CIS的开发设计、维护、评价，少部分毕业生将从事计算机科学技术与医学的学科渗透研究。随着医院信息化进程的不断推进，对医学计算机人才培养提出了更高、更多要求。

1当前医学信息专业存在的问题

我校于1997年开始招收该专业本科生，是国内第一批开设该专业的医学院校之一，经过长期的摸索已经形成了一套较为完整和成熟的培养模式，但在教学中也发现了一些问题：如课程设置方面偏理论轻实践，培养方向与社会人才需求并不完全吻合；学生对专业特色认识不清，学习起来比较盲目，缺乏学习动力；学习依赖性强、老师教什么就学什么；实践操作少，动手能力差；数学底子薄弱；对教学实习效果重视不够等问题[2]。

2医学信息专业建设的几点建议

2.1课程设置当理论和实践并重，信息技术上着重体现"用"字

前面我们提到了我们的特色在于我们培养的是复合型人才。我们的学生要学医学、计算机和管理三个方面的知识，这就决定了如果我们课程设置的不合理，很可能会出现复合型人才培养中最容易出现的1+1

该专业的定位是信息技术如何为管理服务或管理如何应用信息技术，并在信息技术上着重体现"用"字。在专业刚开设的几年，由于受到各方面条件的制约，我们往往重理论轻实践，这使得我们的学生的动手能力很差，很难适应社会需求。无论是从事信息系统的开发还是从事信息资源管理都需要具备一定的程序设计能力，否则信息资源管理就形同"空中楼阁"。所以计算机课程在本专业中有着举足轻重的位置，尤其是程序类课程更是该专业的关键课程，程序类课程重在培养学生程序设计思路和方法。程序类主要包括5门课程：面向过程的程序设计(90)、数据结构和算法(72)、关系数据库管理系统(72)、面向对象的程序设计(54)、B/S(Browser/Server)模式的程序设计。此外，非程序类计算机课程主要包括：计算机公共技能(72)、计算机组成原理(54)、计算机网络(72)、软件工程（54）、操作系统（54）。其中计算机公共技能是指公众化的计算机知识与操作技能，主要包括PC的组装知识、Windows、Office、Internet、PhotoShop、Flash等[3，4]。我们的学生不但要懂原理，更应该运用所学去解决问题。加强实验课教学的投入，提高实验课教学的质量和效果，是提高学生动手能力、避免眼高手低的重要途径。

2.2通过辅修课程和讲座开拓学生专业视野

在现有专业课程的基础上，开设一些具有专业特色的辅修课程，例如：医学图像处理、PB程序设计、药物辅助设计、药物信息应用、CAD辅助设计、多媒体设计、医学数据挖掘、医学影像系统[4]，以及一些专业讲座，例如：远程医疗卫生、人工智能在医学中的应用、信息标准，安全及法律问题、医学伦理等。一方面丰富学生的课余生活提高学生的专业学习兴趣；另一方面也可以开拓一下学生的专业视野。

2.3引导学生课余时间自主学习 转贴于

由于课堂教学时数的限制，很多专业课程需要学生利用课余时间进行更深入的学习和实践。现在我们这个专业的学生在寝室里一般都购置了计算机，但大多同学都是用它来上网聊天、打游戏、看电影。作为专业教师应当将与课程相关的一些教学资料（如教学课件、操作视频资料、网络资料网址等）共享给学生，通过布置相关课后作业引导学生自主学习。可以通过让学生撰写论文、实验报告和课程设计的方式督促学生完成。这一方面可以丰富和弥补课堂教学的效果，提高学生的动手能力；另一方面可以培养学生的自主学习能力，提升专业学习的兴趣，使他们不再沉迷网络游戏、网上冲浪。

2.4强化数学课程

由于专业身处医学院校，种种原因使该专业学生所学的数学课程深度不够。这使他们在学习卫生统计等需要有数学底子的课程时感到困难，同时一些计算机专业课成绩不错的学生在报考计算机专业的研究生时感到信心不足。其实这个专业的学生在入校时都是理科生，如果能在前两年的基础课里强化数学课程对他们来说接受起来并不会很困难。

2.5让实习不再成为"形式"

这个专业的学生实习应该包括两个阶段：即在前两年医学基础课学完后大二下后半学期的两个月临床见习，以及大四上后半学期开始的为期半年的专业实习。实习是学生实践提高学生动手能力的重要教学环节，而很多时候我们的学生只是去医院帮医生换换药水，帮某个行政办公室拖拖地、接接电话。在见习期我们的学生应不同于临床专业的学生，我们实习的重点应该放在去了解医院管理流程、各个科室的工作流程和病人的就诊流程；在专业实习期间应尽量安排在各医疗卫生部门的信息科或是医药软件公司，熟悉医疗卫生部门信息科的日常工作，HIS系统的运行和维护，协助建立和维护医院网站等。

2.6加强对学生就业和考研的引导

随着高校扩招，在本科生的就业形势日趋严峻的大环境下，医学信息专业的学生也面临着前所未有的就业压力。因此，应当引导学生放弃非大医院信息科不去的旧思想，鼓励他们去卫生信息化建设还相对落后的农村县级医院，去一些大的医药软件公司。此外，鼓励他们报考研究生，由于国内本专业的硕士点很少，可鼓励学生报考卫生事业管理、公共卫生、计算机科学与技术等相近专业的研究生，并为他们提供帮助。

3结语

信息管理与信息系统专业的教学在国内所有高校中仍进一步探索，在医学院校中更是如此。在课程设置上应关注各级卫生管理部门和医院信息化建设对信息管理和技术类人才的需求状况，尽可能使该专业的毕业生与社会人才需求相吻合。加强学生动手能力的培养，激发学生的专业学习兴趣，提高学生的自主学习能力，只有这样才能使我们培养的学生更具竞争力。此外，各个医学院校为了办出专业特色，在培养目标和课程设置上大相径庭，甚至是这个专业的名称都没有得到统一，模糊了用人单位对该专业的认识和定位，不利于专业发展和毕业生分配。因此，有必要在医学院校展开一次讨论，尽可能统一认识，使该专业在培养目标和课程设置上保持大方向的一致性和小方向的灵活性，办出医学院校专业特色[3]。总之，医学信息专业虽然在国内还属于一个非常年轻的专业，但由于其独有的专业特色使得它必将是一个很有前景的专业。

参考文献：

[1]中华人民共和国教育部高等教育司.普通高等学校本科专业目录和专业介绍[M].北京:高等教育出版社，1998.

[2]李学征，谭定英，蔡逸仪.医学计算机专业教学中存在的问题与对策[J].中国科技信息，2005，14:263.